1

CIROZA HEPATICA

Definitie ( criterii histopatologice):

Proces difuz caracterizat de:

•fibroza hepatica progresiva +

•distorsionarea arhitecturii hepatice prin:

• formarea de noduli

• pierderea organizarii lobulare normale

modificari vasculare

2

Indiferent de cauzele lor cirozele hepatice asociaza diferite manifestari de insuficienta hepatocelulara cu sindromul de hipertensiune portala.

5

Factorii etiologici ai cirozei hepatice

1.virale ( B, C, D)

2.alcoolice ( toxic – nutritionale)

3.autoimuneprincipalele etiologii in Tarile in curs de

dezvoltare

6

4.afecţiuni primitiv biliare

• afecţiuni colestatice intrahepatice1. ciroza biliară primitivă

2. colangita sclerozantă primitivă

3. fibroza chistică

4. afecţiuni biliare ereditare pediatrice

• obstrucţia biliară extrahepatică cronică

7

5. boli metabolice• hemocromatoza

• boala Wilson

• deficit de α1 antitripsină

• glicogenoza tip IV

• galactozemie

• tirozinemie ereditară

• abetalipoproteinemia

• porfiria

8

6. medicamentoase• Metotrexat

• Amiodarona

7.afectări vasculare hepatice

• sindrom Budd-Chiari

• boala venoocluzivă

• insuficienţa cardiacă dreaptă severă (ciroza cardiacă)

• pericardită constrictivă

9

8. alte boli• sarcoidoză

• boli inflamatorii intestinale

9.steatohepatitele non-alcoolice• cauza frecventa de CH in Tarile Vestice

10. cirozele criptogenice• diagnostic de excludere

• frecvent, stadiul final de progresie al steatohepatitei nonalcoolice

10

MorfopatologieAspect macroscopichepatomegalie ( noduli de regenerare)stadii avansate fibroza extinsa ficat mic

Suprafata este neregulata, nodularaciroze micronodulare( prototip: alcoolica) ciroze macronodulare (prototip: postnecrotica

cauzata de virusurile hepatitice)ciroze mixte ( evolutie: micron. macron.)

Consistenta ficatului este dura si marginea inferioara ascutita

11

Aspect microscopic

Fibroza extinsa = hiperplazie de tesut conjunctiv interlobular si intralobular

invadeaza si distorsioneaza profund spatiul port si uneori deseneaza adevarate septuri.punti fibroase porto-portale, centro-portale si centro-centrale. separa parenchimul in “insule” microscopice nodulii de regenerare

12

Hepatopatia etanolica metabolizarea intrahepatica a alcoolului:

alcool acetaldehida acetatalcool dehidrogenaza aldehid dehidrogenaza

• modificarea filamentelor citoscheletului • formarea unui material fibrilar eozinofilic

• corpi Mallory-Denk• hialin Mallory• hialin alcoolic

13

Corpii Mallory mai pot fi intalniti in :

ciroza biliara primitiva diabetul zaharat boala Wilson obezitate by-pass intestinal.

14

Hepatita etanolica

metabolizarea intrahepatica a alcoolului acumularea intracelulară de lipide:

1.steatoza hepatica

2.necroza hepatocelulara

3.infiltrat inflamator acut cu PMN

4.hialin Mallory

caracteristici histologice ale hepatitei alcoolice

15

Ciroza biliara primitivaCaracteristici microscopice:inflamaţia portalănecroza colangiocitelor la nivelul ductelor biliare mici şi medii

stadiul I: termenul anatomopatologic este colangita distructiva nesupurativa cronica:

infiltrat inflamator dens cu PMN, limfocite si plasmocite, localizat initial in spatiul port;

distructia ductelor mici biliare, staza biliara si proliferare fibroasa usoara.

.

16

Ciroza biliara primitiva

stadiul II infiltrat inflamator in spatiul port si periportal

granuloame periductale si foliculi limfatici fibroza portala difuza

ductele se reduc ca numar ducte biliare de neoformatie

17

stadiul III: scaderea drastica de ducte interlobulare expansiunea fibrozei periportale care deseneaza

septuri cu afectarea majora a parenchimului hepatic

stadiul IV: aspectul micro-sau maronodular al cirozei.

19

Tablou clinic

Ciroza are o perioada lunga asimptomatica, latenta.

In termeni medicali comuni in prima faza ciroza este compensata pentru ca mai apoi sa apara elemente de decompensare care fac ca tabloul clinic sa devina evident.

20

Ciroza compensata

Practic simptomele in aceasta faza pot fi absente sau de intensitate dispeptica.

asimptomatici= 30-40%

21

La examenul fizic : stelute vasculare circulatie colaterala pe flancuri hepatomegalie cu marginea inferioara ascutita, dura decelarea unei splenomegalii de obicei moderate

22

23

Ciroza decompensata

Cele mai multe din simptomele unei ciroze sunt legate de hipertensiunea portala.

In mod normal presiunea in vena porta este 5-10 mm Hg.

25

Clasificarea HTPPrehepatica

Tromboza de vena porta (infectii, pancreatita, ciroza, hematologice, traumatisme abd)

Tromboza se vena splenica Splenomegalia masiva (Sd. Banti)

Hepatica Presinusoidala Schistosomiaza Fibroza hepatica congenitala Sinudoidala Ciroza Hepatita alcoolica Postsinusoidala Sd .venoocluziv

Posthepatica

Sd. Budd-Chiari Membrane pe VCI Cauze cardiace (Cardiomiopatia restrictiva, Pericardita constrictiva, IC congestiva)

95%

26

Manifestari de hipertensiune portala:

Se poate remarca dezvoltarea circulatiei colaterale pe flancurile abdomenului sau in zona periombilicala.

prezenta hemoroizilorvaricelor esofagiene si gastrice

splenomegalia insotita de leuco-trombopenie sindromul ascitic si encefalopatia.

28

Sindromul ascito-edematos Realizeaza asa numita decompensare vasculara a cirozei. Ascita

decelabila clinic ~la peste 1 l. voluminoasa si abdomenul devine in tensiune chiar

dureros.

O hernie ombilicala poate deveni evidenta. Edemele periferice nu sunt un fenomen constant sunt de obicei reduse , sunt albe , pufoase.

NO – oxid nitric

30

.

Ascita - mecanism de producere:

retentie hidrosalina

hipoalbuminemie

hipertensiunea in sistemul limfatic

Edemele periferice sunt in special determinate de hipoproteinemie si retentia de apa si sare.

31

Tratamentul ascitei

•Incepe cu restrictia de sare: 2-4 g/zi.

•Medicamentul de electie este spironolactona care se incepe cu o doza de 100 mg zi. Monitorizarea eliminarii lichidului de ascita se face prin masurarea diurezei si a curbei ponderale.Daca tratamentul este insuficient dozele de spironolactona se cresc treptat pana la 400 mg zi. Daca la acesta doza rezultatul nu este semnificativ se adauga furosemid 40-160 mg zi.Ascita in tensiune necesita paracenteza de 3-6 l

32

Exista posibilitatea ca schemele de tratament diuretic folosite maximal sa nu aiba efect si atunci ascita este refractara la tratament.

Ascitele rezistente la tratament mai beneficiaza de o restrictie de aport lichidian: 1500 ml /zi

De asemenea utilizarea shunturilor peritoneo-venoase si a TIPS-urilor reprezinta o practica eficienta in ascitele rezistente la tratament.

33

Albumina este costisitoare, are efecte fugace si rezultate discutabile.

Se utilizeaza mai ales cand se efectueaza paracenteze semnificative - urmate de perfuzarea de albumina pentru refacerea echivalentului pierdut la paracenteza ( 8 g albumina 20% la 1 litru de ascita extras)

34

Sindromul icteric Este de obiecei un icter mixt cu ambele componente ale bilirubinei marite.

Celula hepatica are o inabilitate initial in ce priveste excretia iar in stadii tardive si in conjugarea bilirubinei.

35

Sindromul hemoragipar Se manifesta prin epistaxis, gingivoragii, purpura.Doua cauze sunt majore:

trombocitopenia – rezultata a consumului exagerat al plachetelor in splina fapt concomitent sindromului de hipertensiune portala.

insuficienta productiei factorilor de coagulare sintetizati in ficat.

Asa cum se cunoaste toti factorii de coagulare , exceptand factorul VIII sunt sintetizati in ficat.

36

Tratamentul tulburarilor de coagulare

Tulburarile de coagulare severe se trateaza prin transfuzia de plasma proaspata care aduce toti factorii coagularii.

Trombocitopeniile sunt rareori o cauza in sine de hemoragie. Ca urmare necesitatea de transfuzie de masa trombocitara este de exceptie: interventii chirurgicale, hemoragii cerebrale. Efectele transfuziei cu masa trombocitara sunt fugace constituind , pe langa costurile ridicate, un argument in plus pentru utilizarea ei doar in situatii bine argumentate.

37

Manifestarile endocrine

Datorita in pricipal incapacitatii de metabolizare a hormonilor estrogeni apar manifestari cutanate si la niv fanerelor datorate hiperestrogenismului: stelutele vasculare eritemul palmarcarminatia buzelor scaderea parului axilar si pubian ginecomastia.

Angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogata cutanata de culoare rosie deschis care dispar la vitropresiune.

38

DenutritiaDesi nu este marker specific starea de nutritie are o mare valoare prognostica.

Factorii care contribuie la aparitia starii hipoanabolice sunt:

anorexia malabsorbtia nutrientelor cauzate de edemul intestinal si scaderea debitului biliarscaderea capacitatii metabolice a ficatului prezenta dezechilibrelor hormonale(insulina , glucagon, hormoni tiroidieni)

39

Evaluarea paraclinica a pacientului cirotic.

I . Testele de sinteza hepatica.

1. Albumina serica este un indicator relativ fidel al functiei celulei hepatice .Scaderea severa a albuminei serice sugereaza o disfunctie hepatocitara importanta – dar paralelismul nu este total. Albumina serica este dependenta si de:

statusul nutritional calitatea absorbtiei proteice la niv intestinal pierderile renale.

40

2. Nivelul seric al colesterolului este un alt indicator important ce evalueaza functia de sinteza hepatica. Cea mai mare parte a colesterolului este endogen si se produce in ficat.

3. Factorii de coagulare

41

II. Sindromul de citoliza hepatica.

hepatopatie alcoolica: AST/ALT >2

( de Ritis)majoritatea hepatopatiilor cronice: AST/ALT <1evolutia către CH raportul se inversează: AST/ALT >1

42

III. Sindromul excretobiliar.

1. bilirubina totala, directa, indirecta

2. gammaglutamiltranspeptidaza

3. fosfataza alcalina In cirozele cu ev obisnuita icterul are la baza cresterea nivelului seric de bilirubina; cresterea este modesta maximum la 7-8 mg%.

Cresteri peste acest nivel sugereaza un factor supraadaugat - fie o colestaza( intre care cea mai frecventa este cea produsa de ingestia recenta de alcool) fie un proces hepatitic- coinfectia cu virus delta, medicamente etc. .

43

IV. Teste de activitate mezenchimala. Un grup de investigatii mult mai putin utilizat ca in trecut. Testele Tymol si Mac Lagan practic au fost excluse din screening din cauza nespecificitatii lor.Nivelul imunoglobulinelor serice este determinarea cea mai importanta . Clasic nivelul gamma globulinelor este foarte crescut , determinand inversarea raportului cu albumina , relizand uneori pe hartia de electroforeza blocul beta - gamma . Prezenta unui titru inalt al gamma globulinelor nu are ca explicatie intotdeauna activitatea cirozei ci mai degraba invazia sistemului circulator cu antigene intestinale care prin sangele de shunt ajung in SRH si ii determina hiperactivitatea.

Clasificarea Child PughClasificarea Child Pugh

CHILD A – 5-6 puncte, supravieţuire 1 an-82%, 10 ani-25%CHILD B - 7-9 puncteCHILD C - > 10 puncte, supravieţuire 1 an-42%, 10 ani-0%

45

V. Alte teste de laborator

teste pentru diagnosticul etiologic

teste de screening şi diagnostic pentru carcinomul hepatocelular:

alfa-fetoproteina la 6 luni .

teste ce pot evalua complicatiile: sd. hepatorenal: creatinina, ionogramaencefalopatie hepatica: amoniemie

46

Explorarea imagisticaECO abdominala

repetata la 6 luni

Endoscopia digestiva superioaraCT/ RMN

Punctionarea lichidului de ascita/ lichidului pleural.Biopsia hepatica

FibroscanFibrotest

48

Forme clinico- etiologice de ciroza hepatica

Ciroza alcoolica (ciroza Laennec)

Ciroza alcoolica este una din entitatile de boala produse prin ingestia de alcool:

ficatul gras alcoolic( steatoza hepatica) hepatita etanolica ciroza etanolica.

ciroza micronodulara, in care procesul fibrotic este difuz si omogen .

49

Consumul de alcool necesar aparitiei cirozei este foarte variabil. Un consum cu risc inalt pentru ciroza este un consum zilnic de peste 200 g alcool pur timp de 10 ani. Riscul cel mai inalt este determinat de cantitatea ingestiei si de caracterul zilnic al consumuluiTipul de alcool este mai putin important

50

Numai 10-15 % din marii alcoolici dezvolta ciroza hepatica, aceasta sugerand cu putere ca exista o predispozitie metabolica de a dezvolta boala.

Femeile dezvolta boala la cantitati de 4-5 ori mai mici decat barbatii; faptul se datoreaza activitatii mai reduse a alcooldehidrogenazei gastrice ce permite o metabolizare hepatica a unor cantitati mai mari de substrat.

Steatoza hepatica este o entitate perfect reversibila odata cu incetarea ingestiei.

51

Clinica cirozei etanolice

perioada lunga latenta, cvasiasimptomatica: 5 -15 ani simptomatologia poate fi frusta.

Atunci cand consumul de alcool continua tabloul clinic al cirozei si al hepatitei etanolice se intrica.

In aceasta situatie icterul este mult mai exprimat decat in mod obisnuit - adesea sub o forma colestatica - ce necesita diagnostic diferential cu diverse cauze de obstructie a cailor biliare.

52

Hepatita etanolica Caracteristici de laborator:

leucocitoza cu nivel crescut seric al PMNnivelul inalt al TGO in raport cu TGPMacrocitoza (MCV)prezenta colestazei cu predominanta bilirubinei directe si titrul inalt la GGT - ca marker al consumului de etanol.

53

PrognosticAtunci cand se renunta la alcool prognosticul este mai bun decat in alte forme etiologice de ciroza.

Scorul Maddrey are valoare prognostică ȋn cazul hepatopatiei etanolice. El se calculează după formula: 4,6 x (diferenţa ȋntre timpul de protrombină al

pacinetului şi control) + bilirubina serică

scor peste 32 mortalitate ȋn cursul spitalizării de 50%

54

Ciroza postnecroticaEtiologia:

hepatita cronica VHB 20-30 ani: 20% CHhepatita cronica VHC 20-30 ani: 20-30% CH

In plus infectia cu VHB este raspunzatoare in cea mai mare masura de dezvoltarea carcinomului hepatocelular.

.

55

Ciroza biliara primitivaSe caracterizeaza prin procese inflamatorii

cronice localizate la nivelul canalelor biliare mici intrahepatice. Initial se dezvolta ca si colangita distructiva nesupurativa cronica si apoi ca ciroza biliara.

Cauza. Neclara.

Mecanismul de producere pare sa fie imun.

Boala este asociata cu numeroase boli autoimune: sindr CREST( acronim de la calcinoza, fen Raynaud, dismotilitate esofagiana, sclerodactilia , telangiectazia.), sd. sicca, tiroidita autoimuna.

56

Ciroza biliara primitiva

ClinicaAsimptomatici - majoritatea

1.fatigabilitatea extremă–cel mai frecvent simptom la prezentare

2.pruritul este prezent la momentul diagnosticului ȋn 50% din cazuri şi poate fi debilitant

3.icterul - pruritul apărut ȋnaintea icterului indică o formă severă de boală

4.durerile osoase - explicate prin prezenţa osteopeniei/osteoporozei.

5.xantelasme/ xantoame

57

La peste 90% din cazuri se deceleaza autoanticorpi antimitocondriali circulanti.

Cel mai important autoantigen descoperit in CBP este PDC-E2 care apartine complexului piruvat dehidrogenazelor ( mitocondrii).

CB primitiva se mai caracterizeaza printr-un nivel seric ridicat de Ig M.

Tratament: UDCA (13-15 mg/kgc) efect pe lez. histologice şi profilul biochimic/ nu vindeca boala

58

COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE

1. SINDROMUL HEPATORENALSindromul hepatorenal (SHR) este o formă de insuficienţă renală funcţională ce apare la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă ȋn lipsa unei patologii renale identificabile.

Substratul patogenic este vasoconstricţia arterială renală susţinută ce acompaniază vasodilataţia sistemică din ciroza hepatică.

Rinichii sunt morfologici intacti; analiza urinei, urografia si biopsia renala sunt normale.

Astfel de rinichi au putut fi transplantati cu succes si au functionat normal

Factori de risc• Se poate dezvolta spontan.

• Poate fi precipitat de :-infectii: PBS (apare la 30% din PBS)

-hepatita acuta alcoolica

-scaderea abrupta a volumului intravascular:-paracenteze evacuatorii fara administrare de albumina

-hemoragia gastrointestinala

-exces de diuretice

-diaree severa

Diagnosticul actual Criteriile revizuite pentru diagnostic• Ciroza cu ascita• Creatinina serica >1.5 mg/dl • Absenta hipovolemiei definita ca neameliorarea functiei renale timp

de 2 zile dupa retragerea diureticelor si administrarea de albumina 1g/kgc/zi( folosita pentru expansionarea volumului, preferata solutiilor saline)

• Absenta socului• Fara administrare curenta de nefrotoxice:AINS, aminoglicozide• Absenta bolii parenchimatoase renale definita ca proteinurie <0.5 g/zi,

fara microhematurie si ecografie normala

Vechea clasificare: criteriile minore nu mai sunt necesare:• Volum urinar< 500 mL/zi • Sodiul urinar< 10 mEq/L • Sodiul seric mai mic de 130 mEq/L

Tipuri de SHR

Tipul I - reprezintă o formă acută, rapid progresivă de IRA în care creatinina serica creşte peste 2.5 mg/dl în decurs de mai putin de 2 săptămâni

- se dezvoltă în strânsă conexiune cu un eveniment precipitant, cel mai frecvent infecţii bacteriene sau hepatita alcoolica

- in absenţa transplantului hepatic, durata medie de supravieţuire a pacienţilor cu SHR tip 1 este de aproximativ 2 săptămâni

Tipul II - formă cronică moderată şi lent progresivă de insuficienţă renală

- creatinina între 1.5 şi 2.5 mg/dl - instalare lentă, în decurs de câteva săptămâni - apare în mod caracteristic la pacienţii cu ascită refractară - supravieţuirea medie fără transplant este de aproximativ 6 luni

63

TRATAMENT

Singurul tratament care creste supravietuirea la pacientii cu

sindrom hepatorenal este transplantul hepatic intrucat permite atat vindecarea bolii hepatice cat si a disfunctiei renale.

Scor MELD•Creatinina•Bilirubina•INR

Mortalitatea perioperatorie: asociata insuficientei renale

Medicatia- punte catre transplantSHR1:Vasoconstrictoarele - vasoconstrictie in patul splahnic dilatat si cresterea TA

1. TERLIPRESINA / OCTREOTID2. asociaza cu ALBUMINA - efect de expansiune

plasmatica3. MIDODRIN

•durata tratamentului: 14 zile•eficienta: reversie in SHR tip 1: 40-50% din cazuriSHR2: TIPSHemodializa: fara eficienta

65

2. ENCEFALOPATIA HEPATICAinclude manifestarile neuropsihiatrice si modificarile testelor psihometrice la pacienti cu insuficienta hepatica la care s-au exclus alte psihopatii.

Mecanisme: neurotoxine cu origine enterala favorizeaza transmitere GABAergica (inhibitorie)

AmoniaculFalsii neurotransmitatori ( amine)inh. SNC

Compusi benzodiazepin-like Benzodiazepine naturale stim. recept. GABA inhib. SNC

Edem astrocitar (hipoNa) stim. GABA

67

68

Factori care precipita EH.Hemoragia gastrointestinala Infectia( in special peritonita bacteriana spontana)Aportul proteic excesivConstipatiaHiponatremieStari de deshidratare

AzotemiaDiureza excesiva/ Diaree severaParacenteze volume mari

Utilizarea de sedativeInjurii hepatice ( alcool, infectii virale, medicamente)TIPS/ Shunturile operatorii

69

Clinica. Cea mai frecventa situatie este encefalopatia cvasiasimptomatica care se manifesta prin alterarea testelor psihometrice, prezenta flapping tremorului, bradilalie, bradipsihie, tulburari de somn – dar cu pastrarea perfecta a starii de constienta si a functiilor cognitive. In forme mai severe de EP pot apare letagia, ataxia, disartria, tulburari de vorbire, alterarea memoriei, dezorientare, rigiditate, coma. Tulburarile motorii merg de la flapping tremor/ asterixis, la aparitia de reflexe anormale, nistagmus, convulsii, ataxie.

Criteriile West Haven de stadializare a EH

71

Diagnostic diferentialLeziuni intracraniene organice

Hemoragia intracraniana/AVC

Tumori/ hipertensiune intracraniana

Infectii SNC

Traumatisme cerebrale

Alte encefalopatii metaboliceHiperglicemia/ Hipoglicemia

Tulburari hidroelectrolitice (hiposodemie)

Acidoza

Uremie

Manifestari legate de consumul de etanolSevrajul la intreruperea alcoolului/ delirium tremens

Intoxicatia cu alcool

Encefalopatia Wernicke

Excesul de sedative/ hipnotice

Psihoze

72

TRATAMENTUL EH1.identificarea şi corectarea factorilor precipitanţi

2.măsuri de reducere a producţiei şi absorbţiei neurotoxinelor enterale

1. dizaharide non-absorbabile (Lactuloză/Lactilol) - tratamentul de elecţie

• acidifierea conţinutului enteral ( transforma flora de putrefactie in flora de fermentatie)

• scăderea timpului de tranzit intestinal

2. antibioterapia

• neomicin (1 g de 4 ori pe zi)– oto- şi nefrotoxicitate

• metronidazol (250 mg de 2 ori pe zi), quinolone

• Rifaximin NORMIX (550 mg de 2 ori pe zi)

3. diete hipoproteice pe perioada scurta (<72 ore).

73

Pe termen scurt , cu o efcienta discutabila, este utilizarea de flumazenil (Anexate) un antidot de

benzodiazepine

74

3.CANCERUL HEPATIC PRIMITIV

60-90 % din cazurile cu cancer hepatocelular se dezvolta pe o ciroza preexistenta.

Ciroza hepatica - indiferent de cauza - reprezinta un factor de risc pentru cancerul hepatic dar ciroza postnecrotica cu virus C sau B reprezinta factorul de risc cel mai inalt:

cirozele VHB: riscul CHC = 50% ciroza VHC: risc CHC= 20 %

cirozele etanolice: risc CHC= 10-15%

75

Clinica CHC

CHC trebuie intotdeauna suspectat atunci cand :o ciroza stabila pana in acel moment, se decompenseaza sever fara o cauza explicabila. prezenta unei stari febrile prelungite dezvoltarea accelerata a unei hepatomegalii aparitia de dureri abdominale rebele in hipocondrul drept – eventual iradiate in umar si scadere dezvoltarea unei ascite hemoragice agravarea recenta a aunui sindrom icteric semnificativ – reprezinta situatii de suspiciune pt. aparitia unui CHC.

76

Diagnosticul

etapa de obiectivare pe cale imagistica ecografie abdominala CT ficat

determinarea titrului alfa1 fetoproteinei

biopsia ghidata eco/ CT

77

4. TROMBOZA DE VENA PORTAFactori favorizanti – 70% din cazuri

Ciroza hepatica/carcinomul hepatocelularPancreatita acuta/pancreatita cronica/cancr pancreaticInfectii intraabdominale ( colecistita, apendicita, abces hepatic)Sindroame mieloproliferative/hemoglobinuria paroxistica nocturnaTrombofilii congenitale (deficitul de proteina C si S, mutatia factor V Leiden).

78

Manifestari clinice

Cel mai frecvent: TVP cronica - silentioasa. Mai rar: TVP acuta: durere abdominala - determinata de congestia venoasa.Alteori se poate manifesta printr-o decompensare ascitica severa sau o hematemeza prin efractie de varice eso-gastrice

79

Ex imagistice. Ecografie Doppler vena portaCT abdomen superior cu contrast i.v.

TratamentIn TVP acuta ce survine ca fen singular se incearca tratament anticoagulant. In TVP cronica sau TVP asociata altei conditii netratabile tratmentul anticoagulant nu da rezultate.

Ce este important de retinut este ca tromboza de vena porta nu constituie o contarindicatie pentru transplantul hepatic..

80

5. PERITONITA BACTERIANA SPONTANA

Diagnosticul PBS trebuie sa se bazeze pe numarul de celule PMN in lichidul de ascita.

Astfel, un numar de peste 250 PMN/mm3 este sugestiv pentru PBS si necesita initierea tratamentului empiric antibiotic.

81

CLINICA PBSMajoritatea pacientilor: durere abdominala, febra, ileus dinamic/diareeLa alti pacienti dezvoltarea PBS poate fi clinic manifesta prin alterarea functiei hepatice- atunci cand apare encefalopatie sau prin alterarea functiei renale.

PBS poate fi si asimptomatica Paracenteza diagnostica trebuie facuta la internarea in spital la toti pacientii cu ascita pentru investigarea prezentei PBS, chiar si la ciroticii cu ascita si internati pentru alte motive decit ascita.

82

FACTORI DE RISC PENTRU PBS Unul din factorii de risc cei mai importanti in dezvoltarea PBS este prezenta unei concentratii scazute a proteinelor in lichidul de ascita - sub 1g%

Explicatia este data de faptul ca atunci cand proteinele sunt scazute capacitatea de opsonizate a lichidului de ascita - si implicit capacitatea de aparare - este foarte scazuta

Prezenta hemoragiei digestive – impune profilaxia antibiotica a PBS

Istoric de PBS – recurenta la 1 an: 70%•Profilaxia antibiotica continua•Includere pe lista de transplant

83

TIPURI DE INFECTIE A LICHIDULUI DE ASCITA1.PBS: PMN≥250/mm3 + un singur germene in culturi

2.ascita neutrocitară şi culturi negative: PMN≥250/mm3 + culturile negative

• vicii de tehnică ȋn realizarea culturilor

• mortalitate~ PBS tratament identic

3.bacterascita monomicrobiană non-neutrocitară: PMN < 250/mm3 + un singur germene in culturi

• colonizarea lichidului de la un focar extraperitoneal ( ex. urinar, pulmonar)

• daca simptome prezente tratament

4.peritonita bacteriană secundară: PMN ≥ 250/mm3 + izolare mai multi germeni in culturi

• peritonitele secundare perforaţiilor de organ cavitar

• tratament chirurgical

84

Culturile in infectiile lichidului de ascita

Folosind metode de cultura conventionale, culturile din lichidul de ascita sunt negative la 60% dintre pacientii cu manifestari clinice sugestive pentru PBS sau cu un numar crescut de PMN in l.a.

La cei cu PBS dovedita hemoculturile sunt pozitive in 40-50% din cazuri

La o treime din pacientii cu PBS si culturi negative din lichid de ascita -hemoculturile sunt pozitive - si astfel se poate obtine

sensibilitatea la antibiotice.

.

85

Urmatoarele tipuri de bacterii au fost implicate in PBS:

E.Coli 43%Klebsiella pneumoniae 8%Streptococus pneumoniae 8%

86

Peritonita bacteriana spontana versus secundara

Un numar mic dintre pacienti cu semne clinice de infectie a lichidului de ascita au peritonita bacteriana secundara perforarii sau inflamatiei acute a organelor intraperitoneale, infectiilor de perete abdominal sau procedurilor chirurgicale anterioare.

Cu exceptia ultimelor 2 cauze in care se poate stabili exact natura infectiei peritoneale, diagnosticul diferential intre PBS si PB secundara este dificil.

87

Diferentierea este importanata deoarece peritonita secundara nu se rezolva decit daca este tratata chirurgical.

In acelasi timp terapia chirurgicala inadecvata determina deteriorarea statusului clinic al pacinetilor cirotici cu PBS.

88

Date suplimentare ce pot indica

o peritonita secundara:

A) nici un raspuns la terapia antibiotica- adica nu scade nr de PMN in ziua a 2 a de tratament antibiotic

B) izolarea din l.a a mai mult de un organism

C) prezenta a cel putin 2 din urmatoarele: nivelul glucozei< 50mg/dl; concentratia proteinelor> 1g%, LDH ascita>LDH seric

Aceste criterii se pare ca sint sensibile in detectarea peritonitei secundare, dar specificitatea este scazuta.

89

TRATAMENTUL PBS

Terapia antibiotica empirica trebuie initiata imediat ce s-a stabilit dg. de PBS, fara cunoasterea anterioara a agentilor determinanti si a susceptibilitatii in vitro.

Terapia initiala empirica va acoperi spectrul bacteriilor gram negative aerobe din familia enterobacteriaceelor si Streptococcus.

90

A. Se vor folosi in antibioterapia empirica initiala:•cefalosporine de generatia a 3-a

• de electie: Cefotaxim 2g/8 ore, 5 zile

• Ceftriaxone•Ampicilina-Sulbactam 2 g/1 g la 8 ore•Quinolone: Ofloxacin 400 mg/12 ore.•se vor evita aminoglicozidele ca antibiotice de prima linie.

B. Asociat cu albumina 1,5 g/kg la momentul diagnosticului PBS şi 1 g/kg în ziua a treia de antibioterapie – la pacienti cu :•creatinină serică > 1 mg%, uree > 30 mg% sau bilirubinemie>4 mg%. •se obtine scaderea mortalitatii

91

Aprecierea raspunsului la tratamentRepetarea paracentezei in ziua a doua de antibioterapie:

raspuns la tratament = scadere PMN cu peste 25% din valoarea initiala

Rezolvarea infectiei este asociata cu disparitia simptomelor sistemice si locale de infectie, reducerea PMN sub 250/mm3, leucocite normale si culturi negative din LA.Vindecarea PBS se realizeaza la 90% din pacientii tratati dupa standarde.

92

Daca se considera esec al tratamentului, se va modifica tratamentul antibiotic conform susceptibilitatii in vitro a bacteriilor isolate la pacientii cu culturi positive, si empiric la cei cu culturi negative.

In fiecare caz de esec al terapiei antibiotice se va lua in considerare posibilitatea unei peritonite secundare.

93

Supravietuirea dupa PBS

Mortalitatea dupa un episod de PBS este de 30-50% la 1 an.

Recurenta PBS la 1 an dupa un prim episod: 70%

Toti cei ce au avut un episod de PBS sunt candidati pentru transplant hepatic.

Administrarea continua de Norfloxacin 400 mg/zi este recomandata la cirotici dupa un episod de PBS.

94

Ruptura ombilicului.Este o complicatie frecventa mai ales in fazele avansate ale cirozei cand starea de nutritie si troficitatea peretelui abdominal este precara. Factorul favorizant cel mai imortant este prezenta ascitei in tensiune. Cand se produce ruptura in paralel cu pierderea ascitei poate apare si o hemoragie semnificativa si mai apoi infectia secundara a lichidului de ascita. Conditia beneficiaza de tratament chirurgical

95

Hemoragia intraperitonealaEste una din complicatiile mai rare ale cirozei hepatice. Mecanismele sunt diverse:

ruptura spontana a unui vas venos perforatia accidentala a unui vas in timpul punctionarii lichidului de ascita ruptura unui nodul hepatic Hemoragia intraperitoneala poate apare la un pacient cunoscut cu ascita sau nu. Nu intotdeauna simptomatologia este exprimata.

96

Se poate remarca : o marire de volum a abdomenului , aparitia unei anemii, agravarea unui icter. In situatii mai severe poate apare tabloul de anemie posthemoragica Dat fiind faptul ca simptomele nu sunt totdeauna clare este necesar ca: orice bolnav cu ascita sa fie punctionat la internare;de asemenea cand un cirotic are semne de hemoragie dar care nu se exprima ca hematemeza, melena etc trenuie vazut daca acesta hemoragie nu se produce itraperitoneal.

97

Tratamentul vizeaza ameliorarea factorilor coagularii, sustinerea hemodinamica.

Daca hemoragia continua si ascita este franc hemoragica o evaluare chirurgicala se impune

98

Prinicipii generale de management al cirozelor hepatice

Tratamentul cirozei hepatice intentioneaza sa actioneze in 3 momente ale bolii

Evolutia hepatita cronica cirozaLa ciroza odata constituita stoparea proceselor de alterare structuralaPrevenirea si tratamentul complicatiilor.

99

Odata constituita ciroza hepatica s-au incercat utilizarea de medicamente care inceraca sa opreasca procesul de agravare - colchicina , cortizoni, D penicilamina - dar fara rezultate.

100

Hepatoprotectoare

Desi sunt multi ani de cand studiile au dovedit ineficienta lor hepatoprotectoarele sunt dintre cele mai utilizate medicamnte in hepatita cronica si ciroza. Silimarina, Essentiale, LIV 52, preparatele cu metionina - nu si-au dovedit eficienta. De asemenea preparatele cu arginina, acid glutamic, sau aminoacizi injectabili - de asemenea fara relevanta in studiile de eficacitate clinic

101

Tratamentul igienico-dietetic

Restrictia de sare si alcool sunt cele mai importante masuri.

De asemenea reducerea tranzitorie a aportului de proteine - mai ales cele de calitate inferioara - este foarte importanta mai ales cand sunt si fenomene de encefalopatie hepatoportala.

Transplantul hepaticTransplantul hepaticCea mai frecventa indicatie : hepatopatia HCV Transplant cadaveric (ortotopic)/Transplant cu donator in viata;Scor MELD >15 – prag minim; Imunosupresoare

CiclosporinaMycofenolat mofetilSirolimusTacrolimusAzatioprine

Complicatii: rejet grefei (acut si cronic), infectii (P.carinii, CMV), boli limfoproliferative post transplant