Chuyên đề Thoát vị bẹn

CHUYÊN ĐỀTHOÁT VỊ BẸNTổ 5 – Lớp Y09A

1. Lê Thị Minh Hương

2. Nguyễn Thiện Luân

3. Tạ Hồng Phúc

4. Nguyễn Hồ Thành

5. Bùi Quang Tùng

GVHD: BS. Lê Huy Lưu

Mục tiêu

• Giải phẫu vùng bẹn

• Các khái niệm trong thoát vị bẹn

• Tiếp cận chẩn đoán

• Nguyên tắc điều trị

• Các phương pháp phẫu thuật

• Tiên lượng

GIẢIPHẪUVÙNGBẸN

• “No disease of the human body, belonging to the province of the surgeon, requires in its treatment a better combination of accurate anatomical knowledge with surgical skill than Hernia in all its varieties.”

- Sir Astley Paston Cooper (1768 – 1841)

TỪ NGOÀI VÀO TRONG1. Da

2. Lớp Camper (mỡ)

3. Lớp Scarpa (màng)

4. Cơ chéo bụng ngoài (External oblique muscle)

5. Cơ chéo bụng trong (Internal oblique muscle)

6. Cơ ngang bụng (Transverse muscle)

7. Mạc ngang (Transversalis fascia)

8. Khoang trước phúc mạc (preperitoneal space)

9. Phúc mạc thành (parietal peritoneum)

Đường cung DouglasArcuate line of Douglas

Netter’s Atlas of Human Anatomy, 5th Edition

Netter’s Atlas of Human Anatomy, 5th Edition

Aclands DVD Atlas of Human Anatomy


• Khớp mu• Mào xương mu• Củ mu• Đường lược• Ngành trên

xương mu


Củ muPubic tubercle

• Khối xương tròn• Tận cùng mào xương mu (pubic crest)• Cách đường giữa 2 – 3 cm

Essentials of Abdominal Wall Hernias

Củ muPubic tubercle

• Dây chằng bẹn

• Liềm bẹn

• Cơ bìu

• Cơ thẳng bụng


• Dây chằng bẹn: Gai chậu trước trên -> Củ mu

Dải chậu muIliopubic tract – Dây chằng Thomson

• Sự dày lên của mạc ngang

• Mào chậu + Gai chậu trước trên

• Qua lỗ bẹn sâu, bó mạch đùi

• Ngành trên xương mu

Atlas of Anatomy 2nd

Dải chậu muIliopubic tract

• Nằm sau, song song dây chằng bẹn

• Trước dây chằng Cooper

• Ngăn cách lỗ bẹn sâu – lỗ đùi


Dây chằng gian hốInterfoveolar ligament – Hesselbach’s ligament

• Dây chằng giả• Sự dày lên của mạc ngang• Bờ trong lỗ bẹn sâu• Trước bó mạch thượng vị

dưới• Cơ ngang bụng – dây chằng

bẹn


Liềm bẹn (gân kết hợp)Inguinal falx (Conjoint tendon)Dây chằng Helen

• Kết hợp:• Cơ chéo bụng trong• Cơ ngang bụng• Cân cơ ngang bụng


• Mào xương mu• Đường lược• Lá trước bao cơ thẳng

bụng• Dây chằng gian hố


• Nâng đỡ thành bụng trước (lỗ bẹn nông)

• Có thể gắn vào dây chằng Cooper

Dây chằng khuyếtLacunar ligament – Gimbernat’s ligament

• Phần thấp của dây chằng bẹn

• Đường lược xương mu

• Củ mu• Bờ trong ống đùi

Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)Iliopectineal/Pectineal ligament

• Sợi dây chằng khuyết• Màng xương và mạc của ngành

lên xương mu• Cân:

• Cơ chéo bụng trong• Cơ ngang bụng• Cơ lược

• Liềm bẹn

• Bờ sau ống đùi

Dây chằng bẹn phản chiếuReflected part of inguinal ligamentColles’ ligament

• Trụ ngoài của lỗ bẹn nông• Trước liềm bẹn• Sau cơ chéo bụng ngoài

Bó mạch thượng vị dướiInferior epigastric vessels

Gray's Atlas of Anatomy, 2e

Lỗ bẹn sâuInternal/deep inguinal ring

• Mạc ngang

• Hình xoan (chữ U)

• 1.5cm trên trung điểm nếp bẹn (mid inguinal point)

Clinically Oriented Anatomy 7th

Lỗ bẹn nôngExternal/superficial inguinal ring

• Chỗ khuyết của cân cơ chéo ngoài

• Hình tam giác

• 1cm trên và ngoài củ mu

Lỗ bẹn nôngExternal/superficial inguinal ring



TAM GIÁC HESSELBACHTam giác bẹn

Clinical Anatomy A Case Study Approach

Thoát vị trực tiếp: hố bẹn trong > hố trên BQ


LỖ CƠ LƯỢCMyopectineal orifice

• Fruchaud postulated that the anterior abdominal wall has an area that is inherently weak, and that this area is genetically determined. As such, hernias are part of human nature, or as he stated, "a healthy man is, unknown to himself, a hernia bearer".

http://clinanat.com/mtd/175-hernia


Netter's Surgical Anatomy and Approaches


• Bờ trên: Các sợi cung của cơ chéo bụng trong + Cơ ngang bụng

• Bờ dưới: Đường lược xương mu.

• Bờ trong: Cơ thẳng bụng

• Bờ ngoài: Cơ thắt lưng – chậu


Netter's Surgical Anatomy and Approaches

ỐNG BẸNInguinal canal

• Thành trước: Cân cơ chéo bụng ngoài (external oblique aponeurosis)

• Thành sau: Mạc ngang (transversalis fascia) + Cân cơ ngang bụng (transversus abdominis muscle)

• Thành dưới: Dây chằng bẹn + Dây chằng khuyết (lacunar ligament)

• Thành trên: Các sợi cung của cơ chéo bụng trong




Crash Course Anatomy 4th


Thành phần trong ống bẹn• Nam

• Thừng tinh• TK chậu bẹn (một phần)

• Nữ• Dây chằng tròn• TK chậu bẹn

CÁC KHÁI NIỆMTRONG THOÁT VỊ BẸN

Thành phần khối thoát vị

• Túi thoát vị

• Thành phần bên trong túi thoát vị

• Bao túi thoát vị

Túi thoát vị

• Túi của phúc mạc

• Chứa tạng thoát vị

Túi thoát vị

• Miệng túi

• Cổ túi

• Thân túi

• Đáy túi


Cổ túi thoát vị• Nơi túi thoát vị đi qua chỗ yếu của thành bụng

• Cổ túi hẹp -> dễ nghẹt• Thoát vị đùi, cạnh rốn, gián tiếp.

• Cổ túi rộng -> ít nghẹt• Thoát vị trực tiếp.

Túi thoát vị

• Đầu túi

• Cổ túi

• Vai túi• Tách khỏi mạc ngang => Mesh


Thành phần túi thoát vị• Mạc nối (omentocele)• Ruột (enterocele)• 1 thành ruột (Richter’s hernia)

• Thoát vị đùi, thoát vị lỗ trocar…• Không gây tắc ruột• Hoại tử -> thủng -> viêm phúc mạc

• Một phần bàng quang (cystocele)

• Buồng trứng/vòi trứng

Thành phần túi thoát vị• Túi thừa Meckel (Littre’s hernia)• Dịch màng bụng• Ruột thừa (Appendicocele – Amyand’s hernia)

Bao túi thoát vị

Gián tiếp Trực tiếpPhúc mạc Phúc mạc

Lớp mỡ trước phúc mạc Mạc ngang

Mạc tinh trong (Internal spermatic fascia) – Mạc ngang (lỗ bẹn nông)

Gân kết hợp

Mạc cơ và cơ bìu- Cơ ngang bụng + cơ chéo bụng trong

Cân cơ chéo bụng ngoài

Mạc tinh ngoài (External spermatic fascia) – Cân cơ chéo bụng ngoài

Lớp mạc nông

Lớp mạc nông Da

Da


CÁC TÌNH TRẠNG THOÁT VỊThoát vị đơn thuần

Thoát vị kẹt

Thoát vị nghẹt

Thoát vị trượt

Thoát vị bẹn đơn thuầnReducible hernia

• Đẩy lên được (reducible)

• Ho -> khối thoát vị chạy ra thêm (expansile impulse)

• Ruột / Mạc nối

Thoát vị kẹtIrreducible hernia

• Không đẩy lên được

• Không biến chứng

• Sẽ dẫn đến thoát vị nghẹt

Thoát vị kẹtIrreducible hernia

• Dính túi thoát vị với các thành phần bên trong

• Dính các thành phần bên trong với nhau

• Dính phần này với phần kia của túi thoát vị

• Thoát vị trượt

• Hẹp cổ túi thoát vị (do xơ hóa/dùng đai liên tục)

Taxis• BN nằm ngửa

• Đùi bên thoát vị gấp, khép, xoay trong

• Thoát vị bẹn bên (P):• Tay (P) giữ nhẹ nhàng và bóp từ từ vào đáy túi thoát vị (fundus)• Tay (T) hướng túi thoát vị vào ống bẹn

Taxis

Dùng lực quá mạnh khi taxis• Tổn thương thành ruột

• Vỡ ruột

• Toàn bộ khối ruột đang nghẹt bị đẩy lênÞ tiếp tục nghẹt bên trong ổ bụng

(reduction en mass)

Thoát vị nghẹtStrangulated hernia

• Tắc nghẽn mạch máu

• Thoát vị gián tiếp: thường nghẹt• Thoát vị trực tiếp: ít nghẹt• Thoát vị đùi: nghẹt gấp 10 lần thoát vị bẹn

• Thiếu máu, hoại tử: trong vòng 6 giờ

Thoát vị nghẹtmà không tắc ruột?

• Mạc nối lớn

• Richter’s hernia

• Littre’s hernia

Thoát vị trượt

PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN

• Mức độ• Vị trí• Thành phần

PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN• Mức độ

• Hoàn toàn• Không hoàn toàn

Bubonocele: đóng tới lỗ bẹn nôngFunicular: đóng trên mào tinh



• Vị trí• Trực tiếp (mắc phải)• Gián tiếp (bẩm sinh)


PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN• Gián tiếp > Trực tiếp• Gián tiếp: thường ở trẻ em, bên (P)

• Trực tiếp:• Nữ << Nam• Tăng áp lực ổ bụng• Cổ túi thoát vị rộng• Ít nghẹt


• Thành phần• Enterocele• Omentocele• Cystocele


CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ BẸN

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

• Có thoát vị hay không?• Vị trí: Gián tiếp, trực tiếp hay đùi?• Biến chứng kẹt hay nghẹt không• Yếu tố thuận lợi đi kèm

Các hình thái lâm sàng

• Không có khối phồng• Khối phồng xuất hiện khi BN đứng, ho, phình bụng hay

vận động mạnh• Khối phồng thường trực ở vùng bẹn -> kẹt• Khối phồng đau vùng bẹn -> nghẹt

Có thoát vị hay không?

Các chẩn đoán phân biệt

• Dãn tĩnh mạch thừng tinh• Tràn dịch tinh mạc• U • Viêm cấp, xoắn tinh hoàn với thoát vị nghẹt




Vị trí

• Vị trí:• Kích thước:• Hình dạng:• Màu sắc:• Nhiệt độ:• Bề mặt:• Mật độ:• Thành phần:

Vị trí

Thoát vị bẹn GT

Thoát vị bẹn TT

Thoát vị đùi

Xuất hiện khi ho rặn

Trên nếp bẹn

Như GT

Dưới nếp bẹn

Dài thon Thường tròn Tròn hoặc bầu dục

Có thể xuống bìu Gần như không Không

Lỗ bẹn nông rộng không Không

Chạm đầu ngón tay

Chạm bên ngón

Không

Chặn lỗ bẹn sâu TV (-)

Chặn lỗ bẹn sâu TV (+)

Không ảnh hưởng

Nghiệm pháp Zeiman: Ngón trỏ

Ngón giữa Ngón áp út

Vị trí

Nghiệm pháp Zieman

Vị trí

Nghiệm pháp chạm ngón

Vị trí

Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu

Vị trí

Thoát vị bẹn GT

Thoát vị bẹn TT

Thoát vị đùi

Xuất hiện khi ho rặn

Trên nếp bẹn

Như GT

Dưới nếp bẹn

Dài thon Thường tròn Tròn hoặc bầu dục

Có thể xuống bìu Gần như không Không

Lỗ bẹn nông rộng không Không

Chạm đầu ngón tay

Chạm bên ngón

Không

Chặn lỗ bẹn sâu TV (-)

Chặn lỗ bẹn sâu TV (+)

Không ảnh hưởng

Nghiệm pháp Zeiman: Ngón trỏ

Ngón giữa Ngón áp út

Vị trí

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Bệnh sử, tiền căn:• Khối phồng (+) khi ho, rặn, nâng vật nặng.• Tình cờ.• Cảm giác co kéo, đau lan xuống bìu

• Khám lâm sàng:• Khối phồng vùng bẹn khi đứng hoặc ho, rặn• Nằm/dùng tay đẩy vào => biến mất• Nghiệm pháp chạm ngón• Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu• Nghiệm pháp Zieman

BIẾN CHỨNG

• Chấn thương thoát vị

• Thoát vị kẹt

• Thoát vị nghẹt

Các yếu tố thuận lợi trên BN

Sự gia tăng áp lực trong ổ bụng liên tục trong thời gian dài:• Táo bón• Bí tiểu• Ho kéo dài• Báng bụng

CẬN LÂM SÀNG

Ultrasonography

MRI

• Chẩn đoán được các bệnh lý khác

(viêm, u)

• Có thể thực hiện trên nhiều mặt phẳng

• Khảo sát động học trong lúc gắng sức.

• Độ nhạy 94.5%

• Độ đặc hiệu 96.3%

Herniography

• Tiêm chất cản quang vào khoang phúc mạc

• Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98-100% ở các

thoát vị tắc nghẽn

• Biến chứng 0-4.3%

• Dị ứng thuốc cản quang

• Thủng ruột

• Tụ máu thành bụng

• Đau

ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ• Điều trị toàn diện• Mục đích phẫu thuật

• Loại bỏ hoặc bít túi thoát vị• Tạo hình thành bụng

Chỉ định phẫu thuật• Cấp cứu (4-6h)

• Nghẹt

• Chương trình• Có triệu chứng rõ• Nữ

Theo dõi

Ít/không có triệu chứngMổ khi có triệu chứng, biến chứng

Đánh giá trước mổ• Mổ cấp cứu/chương trình? Lựa chọn phương pháp mổ?• Tình trạng nội khoa• Nguy cơ tái phát sau mổ?

Yếu tố nguy cơ tái phát• Phương pháp phẫu thuật• Biến chứng: thoát vị nghẹt• Các yếu tố của bệnh nhân: giới tính, hút thuốc, tuổi, đái

tháo đường,…• Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Các phương pháp mổ

Tạo hình vùng bẹn đùi bằng mô tự thân• Khâu hẹp lỗ bẹn sâu• Tạo hình thành bụng sử dụng dây chằng bẹn• Tạo hình thành bụng sử dụng dây chằng cooper• Kỹ thuật khác: dùng cơ vùng đùi chèn vào lỗ cơ lược, kĩ

thuật Zimmerman, dùng cân đùi

Tạo hình vùng bẹn đùi bằng mảnh ghép nhân tạo• Phẫu thuật mở đặt mảnh ghép• Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép

A. TẠO HÌNH VÙNG BẸN BẰNG MẢNH GHÉP TỰ THÂN• Sử dụng dây chằng bẹn: Basini, Shouldice• Dây chằng cooper: Mcvay

Bassini (3.6%)• Dùng 3 lớp

- cơ chéo bụng trong

- cơ ngang bụng

- mạc ngang

Khâu vào dây chằng bẹn

Schwartz’s Principles of Surgery , 10th Edition

Atlas of General Surgery

Shouldice (<1%) • Khâu 4 lớp

- Lớp 1+2: gấp đôi mạc ngang- Lớp 3+4: cơ ngang bụng, chéo trong khâu vào dây chằng bẹn

Schwartz’s Principles of Surgery, 10th

Edition

Atlas of General Surgery

Mc Vay (2-15%)

• Khâu vào dây chằng cooper

• Khâu mũi chuyển: gân kết hợp,dây chằng cooper, bao mạch đùi, dây chằng bẹn

• Khâu vào dây chằng bẹn

B. Tạo hình vùng bẹn bằng mảnh ghép nhân tạo

Kĩ thuật Rutkow (dùng nút chặn)

Kỹ thuật lichstenstein

Kĩ thuật dung mảnh ghép đôi

Ưu nhược điểm

Ưu điểm Nhược điểm

Ít đau hơnÍt tái phát hơnTạo lớp cân chắc hơn

Mắc tiềnDễ nhiễm trùng

Yêu cầu của 1 mảnh ghép nhân tạo• Không biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch mô• Trơ về mặt hoá học• Không gây phản ứng viêm và phản ứng loại bỏ mảnh

ghép• Không gây ung thư• Không gây dị ứng hoặc quá cảm• Chịu được lực căng cơ học• Có thể tạo hình dạng mong muốn• Có thể tiệt trùng được

Kĩ thuật Lichtenstein • Dùng tấm lưới kích thước

7x15cm

• Các cạnh của tấm lưới được khâu vào dây chằng bẹn và cơ chéo bụng trên

Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition

Rutkow (1%)

• Dùng mảnh nút chận hình dù mở chèn vào lỗ bẹn sâu hoặc sàn bẹn.

• Đặt thêm 1 mảnh ghép phẳng ôm thừng tinh

Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition

Mảnh ghép đôi• Đặt mảnh ghép 2 phía:

• Sau mạc ngang• Trước cơ chéo bụng trong

• Củng cố cho khía cạnh trước và sau của thành bụng

Master techniques in surgery: Hernia

PHẪU THUẬT NỘI SOI

Có 2 phương pháp mổ- kỹ thuật mổ xuyên qua ổ bụng (TAPP)- Kỹ thuật mổ ngoài phúc mạc (TEP)

Ưu điểm• Thời gian phục hồi nhanh hơn• Giảm đau sau mổ• Vận động sau mổ sớm hơn

Chống chỉ định tương đối• Không chịu được gây mê toàn thân• Phẫu thuật vùng chậu trước đó• Thoát vị kẹt hoặc nghẹt• Thoát vị lớn xuống bìu• Tràn dịch ổ bụng

Total Extraperitoneal ApproachTransabdominal

preperitoneal approach

European hernia society guideline on treatment of inguinal hernia in Adult 2009

Biến chứng sau mổ TVB• Sớm:

• Tụ máu, tụ dịch• Nhiễm trùng

• Muộn:• Tái phát• Đau do thần kinh

• Ít gặp:• Tổn thương bàng quang• Tổn thương tinh hoàn• Tổn thương ống dẫn tinh

Tiên lượng• TV không biến chứng nhìn chung tốt• TV nghẹt cần chẩn đoán và xử lý kịp thời, mổ trễ khi có

hoại tử ruột có thể tử vong

Tài liệu tham khảo

• Uptodate.com• Essentials of Abdominal Wall Hernias• Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition• Master Techniques in Surgery: Hernia• Maingot's Abdominal Operations 12th Edition• European hernia society guideline on treatment of inguinal

hernia in Adult, 2009

Documents

Chuyên đề Thoát vị bẹn