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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secret aria de Atenção à Saúde Departamen to de Ações Programáticas Estratégicas Brasília – DF 2006 Saúde do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada Série A. Nor mas e Manuais T écnicos 4 Atenção à Saúde dos Trabalhadores Expostos ao Chumbo Metálico

chumbo metalico

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  • MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

    Departamento de Aes Programticas Estratgicas

    Braslia DF2006

    Sade do TrabalhadorProtocolos de Complexidade Diferenciada

    Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

    4

    Ateno Sade dosTrabalhadores

    Expostos ao Chumbo Metlico

  • 2006 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvsO contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

    Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

    Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares

    Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Aes Programticas Estratgicasrea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 60370058-900, Braslia DFTels. : (61) 3315-2610Fax: (61) 3226-6406E-mail : [email protected] page: http://www.saude.gov.br/trabalhador

    Organizao da Srie Sade do Trabalhador:Elizabeth Costa DiasMarco Antnio Gomes PrezMaria da Graa Luderitz Hoefel

    Texto:Andra Maria Silveira

    Colaborao:Csar Augusto Patta Cezar BenolielCludia Maria Castelo Branco Albinati Ely da Silva Mascarenhas Jos Luciano Cortez de Lira

    Fluxograma:Cludio Giuliano da Costa

    Ficha Catalogrfi ca

    Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.

    Ateno sade dos trabalhadores expostos ao chumbo metlico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006.

    48 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 4. Protocolos de Com-plexidade Diferenciada)

    ISBN 85-334-1145-6

    1. Chumbo 2. Cuidados integrais de sade. 3. Programa de sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie.

    NLM W 84.5

    Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0449

    Ttulos para indexao:Em ingls: Attention to the Health of the Lead-exposed Workers Em espanhol: Atencin a la Salud de los Trabajadores Expuestos al Plomo Metlico

    EDITORA MSDocumentao e InformaoSIA, trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040, Braslia DFTels. : (61) 3233-1774/2020Fax: (61) 3233-9558Home page: http://www.saude.gov.br/editoraE-mail: [email protected]

    Equipe Editorial:Normalizao: Juliane de Sousa

    Reviso: Mara Pamplona e Vnia LucasCapa, projeto grfico: Fabiano Bastos

    Diagramao: Marcus Monici

    Impresso no Brasil / Printed in Brazil

  • SUMRIO

    Apresentao, 51 Introduo, 7 2 Objetivos, 93 Metodologia, 104 Epidemiologia, 115 Toxicologia do chumbo, 136 Procedimentos considerados, 14

    6.1 Diagnstico ocupacional da exposio ao metal, 146.2 Diagnstico clnico-laboratorial, 15

    6.2.1 Diagnstico clnico, 156.2.2 Diagnstico laboratorial, 21

    6.3 Notificao, 227 Novos biomarcadores, 238 Tratamento, 309 reveno, 32Referncias bibliogrficas, 35Anexos, 41

    Anexo A Recomendaes para coleta de amostra biolgica e dosagem de biomarcadores, 41

    Anexo B Alternativas de esquema teraputico, 43Anexo C Fluxograma, 47

  • 5APRESENTAO

    A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamenta-da pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a sade do trabalhador.

    Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avan-ado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a rea comeam a ser implementadas.

    Tais diretrizes so:

    Ateno Integral Sade dos Trabalhadores;

    Articulao Intra e Intersetoriais;

    Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador;

    Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas;

    Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos;

    Participao da Comunidade na Gesto das Aes em Sade do Trabalhador.

    Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Aten-o Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em rede de servios sentinela (BRASIL, 2004)1.

    -------------------------------1 Os agravos sade relacionados ao trabalho de notifi cao compulsria que constam na Portaria n. 777/04 so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a ma-teriais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), Leses por Esforos Repetitivos (LER) e Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho.

  • 6Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos com-preendidos entre o primeiro atendimento at a notificao, esta srie de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes e parmetros para seu diagnstico, tratamento e preveno.

    Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumen-to para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, con-tribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por conseguinte, para a garantia de seu direito sade.

    Ministrio da Sade

    rea Tcnica de Sade do Trabalhador

  • 71 INTRODUO

    O chumbo constitui um metal abundante na crosta terrestre estan-do amplamente distribudo e sendo encontrado livre e em associao com outros elementos. Seu nmero atmico 82, seu peso atmico 207,21 e seu ponto de fuso 337C. O metal comea a emitir vapo-res a 550C, entrando em ebulio ao atingir cerca de 1.740C. Em as-sociao com outros elementos, origina compostos como: sulfato de chumbo, arsenato de chumbo, dixido de chumbo, chumbo-tetraeti-la, chumbo tetrametila, litargirio, zarco, alvaiade entre outros (COR-DEIRO; LIMA FILHO, 1995). Suas fontes naturais incluem as emisses vulcnicas, o intemperismo geoqumico e as emisses provenientes do mar. Entretanto, devido intensa utilizao do metal pelos homens nos ltimos sculos a mensurao do contedo de chumbo provenien-te de fontes naturais tornou-se difcil (QUITRIO, 2001).

    O baixo ponto de fuso, a ductibilidade e a facilidade de formar ligas justificam a ampla utilizao do chumbo, desde a antigidade, para fa-bricao de utenslios domsticos, armas e adornos, tendo provocado inmeros casos de intoxicaes ocupacionais e ambientais. Os riscos sade decorrentes da exposio ocupacional ou ambiental ao chumbo foram descritos h mais de 2000 anos. No entanto, a partir da revo-luo industrial no sculo XVIII que a utilizao do metal atinge gran-de escala e as concentraes de chumbo atmosfrico passam a crescer paulatinamente, assim como a concentrao do metal no sangue dos expostos (PALOLIELO, 1996; MOREIRA, F.; MOREIRA, J., 2004).

    O chumbo no apresenta nenhuma funo fisiolgica conhecida so-bre o organismo de seres humanos e animais. Os processos fisiolgi-cos de absoro, distribuio, armazenamento e eliminao do metal so influenciados por fatores endgenos (constituio gentica, fato-res antropomtricos, estado de sade) e fatores exgenos, tais como carga de trabalho, exposio simultnea a outras substncias, drogas, lcool e fumo (MOREIRA, F.; MOREIRA, J., 2004).

  • 8Nos pases desenvolvidos a ocorrncia de casos de intoxicaes ocupa-cionais pelo chumbo (saturnismo) vem se tornando cada vez menos freqente e grande investimento tem sido feito na identificao de efeitos sade decorrentes da exposio a baixas concentraes nos ambientes de trabalho e no meio ambiente, muitas das quais conside-radas seguras pelas legislaes de segurana e medicina do trabalho. No Brasil no existem registros ou estimativas confiveis do nmero de indivduos expostos ocupacional e ambientalmente ao metal, embo-ra a literatura especializada venha apontando grupos de trabalhado-res intoxicados principalmente entre os envolvidos na produo, re-forma e reciclagem de baterias automotivas (OKADA, 1997; SANTOS, 1993; STAUDINGER, 1998; SILVEIRA; MARINE, 1991). Cresce ainda a preocupao com os agravos sade decorrentes de exposies am-bientais ao metal.

  • 92 OBJETIVOS

    Este protocolo tem por objetivo oferecer recomendaes de procedi-mentos, ferramentas e parmetros clnicos e laboratoriais cuja obser-vncia seja indicada com a finalidade de realizar o diagnstico, trata-mento e preveno das intoxicaes ocupacionais por chumbo, tam-bm conhecidas por saturnismo. Este protocolo destina-se aos profis-sionais de sade, envolvidos no cuidado bsico, secundrio e tercirio de assistncia sade. As populaes-alvo deste protocolo so os indi-vduos que entram em contato com o chumbo metlico nas suas ativi-dades de trabalho.

  • 10

    3 METODOLOGIA

    As recomendaes de condutas clnicas, laboratoriais e administrati-vas constantes deste protocolo foram fundamentadas na reviso da li-teratura especializada constante de: livros, textos clssicos de medici-na do trabalho e sade do trabalhador, consulta a peridicos nacionais e internacionais indexados de lngua portuguesa e inglesa. Foram ainda consultados protocolos de ateno sade de trabalhadores expostos a chumbo, preconizados por agncias pblicas de sade de outros pa-ses e disponibilizados na Web e realizada consulta por e-mail aos Cen-tros de Referncia em Sade do Trabalhador existentes no Brasil, com experincia na abordagem de trabalhadores intoxicados por chumbo.

  • 11

    4 EPIDEMIOLOGIA

    Estima-se que o chumbo seja utilizado em mais de 200 processos in-dustriais diferentes com destaque para a produo de acumuladores eltricos. Este segmento abriga alm de grandes empresas com me-lhor controle das condies ambientais de trabalho, pequenas empre-sas, muitas das quais instaladas em regies residenciais, e funcionan-do margem da legislao trabalhista, ambiental e de sade. No nosso meio, os homens constituem a maior parte dos atingidos pela intoxica-o pelo chumbo dada a natureza das atividades que utilizam o metal (empregam predominantemente o sexo masculino). No Brasil, alm dos casos relacionados produo e reforma de baterias automoti-vas tem sido relatados casos entre trabalhadores da indstria de pls-tico (PVC) (SILVEIRA; MARINE, 1991; MATOS, et al., 2003; DEMAR-CHI, et al., 1999; MENEZES; DSOUZA; VENKATESH, 2003; RIGOTTO, 1989), entre trabalhadores que usam rebolos contendo chumbo para lapidao de pedras preciosas, instruo e aprendizado de tiro (SILVEI-RA; MARINE, 1991), reparao de radiadores de carro, reciclagem de baterias automotivas, reduo de minrios ricos em ouro para obten-o deste, entre outros. O quadro 1 apresenta as principais atividades ocupa cionais que expem os trabalhadores ao risco de intoxicao.

  • 12

    Quadro 1 Principais atividades profissionais e fontes de exposi-o ambiental ao chumbo metlico

    - Exposies ocupacionais a poeiras e fumos de chumbo- Extrao, concentrao e refino de minrios contendo chumbo- Fundio de chumbo- Produo, reforma e reciclagem de acumuladores eltricos- Fabricao e tmpera de ao chumbo- Fundies de lato e bronze- Reparo de radiadores de carro- Manuseio de sucatas de chumbo- Instruo e prtica de tiro- Produo de cermicas- Jateamento de tintas antigas base de chumbo- Soldas base de chumbo- Produo de cristais- Uso de rebolos contendo chumbo- Corte a maarico de chapas de chumbo ou pin-

    tadas com tintas base de chumbo- Demolio, queima, corte ao maarico de

    materiais revestidos de tintas contendo chumbo - Demolio de instalaes antigas com fornos de chumbo- Produo de pigmentos contendo chumbo- Operaes de lixamento/polimento de ma-

    teriais contendo chumbo

    Exposies no-ocupacionais ao chumbo metlico- Residncia nas vizinhanas de empresas que ma-

    nuseiam ou manusearam chumbo- Uso de medicaes que contm chumbo- Utilizao de vasilhames de estanho contendo chumbo- Presena de projteis de arma de fogo no organismo- Ingesto acidental de gua ou alimentos contendo chumbo- Ingesto de gua contaminada com chumbo- Contato com solo contaminado com pes-

    ticidas contendo chumboFonte: LANDRIGAN (1994); OCCUPATIONAL SAFETY ADMINISTRATION (1993); SILVEIRA (1991); RAMIREZ (1986); BEDRIKOW (1985); LAX (1996); BARSAN (1996).

  • 13

    5 TOXICOLOGIA DO CHUMBO

    Uma vez que o chumbo entre em contato com o organismo, o mes-mo no sofre metabolizao, sendo complexado por macromolcu-las, diretamente absorvido, distribudo e excretado. As vias de conta-minao podem ser a inalao de fumos e poeiras (mais importante do ponto de vista ocupacional) e a ingesto. Apenas as formas orga-nificadas do metal podem ser absorvidas via cutnea (ALVES; TERRA, 1983). O chumbo bem absorvido por inalao e at 16% do chumbo ingerido por adultos pode ser absorvido. Em crianas, o percentual ab-sorvido atravs da via digestiva de 50%. Uma vez absorvido, o chum-bo distribudo para o sangue, onde tem meia-vida de 37 dias, para os tecidos moles, onde a meia-vida de 40 dias, e nos ossos, para os com meia-vida de 27 anos, constituindo este o maior depsito corporal do metal armazenando 90 a 95% do chumbo presente no corpo (MOREI-RA, F.; MOREIRA, J., 2004).

  • 14

    6 PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS

    6.1 Diagnstico ocupacional da exposio ao metalO diagnstico de certeza da intoxicao por chumbo realizado com base em um conjunto de informaes que considerem: evidncias de exposio ocupacional ao metal, evidncias laboratoriais de exposio e efeitos biolgicos associados exposio ao chumbo, sinais e sinto-mas compatveis com o saturnismo.

    Quadro 2 Informaes a serem colhidas na anamnese ocupacional

    Item Detalhamento

    Processo de trabalho

    Matrias-primas utilizadasProdutos intermediriosProdutos finaisFerramentas e equipamentos utilizados

    Organizao do trabalho

    Jornada diria e semanalPausasHoras extrasRitmo de trabalhoProdutividadeForma de remunerao

    Ambiente de trabalho

    Instalaes Tipo de construoP-direitoVentilao Iluminao

    Forma de limpeza do ambiente de trabalho

    Varrio Aspirao Lavagem com gua

    continua

  • 15

    Presena EPC ExaustoresEnclausuramento de atividades que utilizam chumbo.

    Presena de EPI Uniformes, luvas, mscaras, botas, protetores auriculares (tipo, forma de uso, manuteno, freqncia da troca de filtros no caso das mscaras).

    Conforto e higiene

    Presena de refeitrios fora da rea de produo, oferta de gua potvel, escaninhos duplos, instalaes sanitrias com vaso sanitrio, chuveiros.

    Ateno sade

    Realizao de Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) e Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA) pelo empregador.Presena de Comisso Interna de Preveno a Acidentes (Cipa) na empresa.Oferta de convnios privados de sade.

    Dados epidemiolgicos e relativos ao meio ambiente

    Relato de casos de colegas de trabalho ou moradores das vizinhanas da empresa com intoxicao por chumbo.Tratamento de efluentes pela empresa.

    Fonte: DIAS (2001); RIGOTTO (1989, 1991, 1994).

    6.2 Diagnstico clnico-laboratorial

    6.2.1 Diagnstico clnico

    O chumbo metlico compromete vrios sistemas fisiolgicos. Clinica-mente os mais sensveis so o sistema nervoso central, o hematopoi-tico, o renal, o gastrointestinal, o cardiovascular, o musculoesqueltico e o reprodutor. Existe uma grande variao na susceptibilidade indivi-dual, mas os sintomas clnicos em adultos podem se manifestar a par-tir de concentraes sangneas de chumbo de 25g/dl. De uma forma

    continuao

  • 16

    geral, o leque de sintomas, e a severidade dos mesmos aumenta com o crescimento da concentrao sangnea de chumbo (OCCUPATIO-NAL HEALTH BRANCH, 2001; LANDRIGAN, 1994; ALESSIO, 1981).

    Os sintomas iniciais so freqentemente sutis e inespecficos envolven-do o sistema nervoso (fadiga, irritabilidade, distrbios do sono, cefa-lia, dificuldades de concentrao, reduo da libido), gastrointesti-nais (clicas abdominais inespecficas de fraca intensidade, anorexia, nusea, constipao intestinal, diarria) e dor em membros inferiores. As manifestaes clnicas evoluem de forma insidiosa e muitas vezes trabalhadores com evidncias laboratoriais inequvocas de exposio apresentam-se assintomticos. Quadros crnicos de maior gravidade manifestam-se por meio de nefropatia com gota (reduo da elimina-o de uratos) e insuficincia renal crnica, encefalopatia crnica com alteraes cognitivas e de humor, e neuropatia perifrica. Intoxicaes agudas decorrentes de exposies intensas por perodos curtos so ex-cepcionais. Habitualmente, os quadros agudos surgem no curso de in-toxicaes crnicas e se caracterizam por encefalopatia aguda (confu-so mental, cefalia, vertigens e tremores aos quais se seguem convul-ses, delrio e coma), neuropatia perifrica grave com paralisia de ms-culos cuja inervao foi fortemente atingida (geralmente o nervo ra-dial). Os quadros agudos podem cursar ainda com clicas abdominais difusas de forte intensidade (muitas vezes acompanhadas de consti-pao intestinal, hipertenso arterial, ausncia de leucocitose ou alte-raes no exame do abdome e excepcionalmente febre). Este ltimo quadro, tambm chamado de clica saturnina constitui uma impor-tante forma de manifestao da intoxicao. So relatados ainda qua-dros de nefropatia aguda com tubulopatia proximal com aminoacidu-ria, fosfatria e glicosuria (sndrome de Fanconi) (ALESSIO, 1981).

    Tm sido apontadas alteraes de sistemas fisiolgicos na vigncia de nveis sanguneos de chumbo anteriormente considerados seguros. Desta forma, foi detectada a elevao da presso arterial sangnea com nveis de chumbo no sangue Pb(s) em torno de 14g/dl, redu-es no clearance de creatinina com nveis de Pb(s) de 10,4 g/dl. Re-dues subclnicas na velocidade de conduo nervosa perifrica tm

  • 17

    sido identificadas com nveis de chumbo em torno de 30g/dl no san-gue. Trabalhadores portadores de nveis de chumbo no sangue entre 30 e 50g/dl tm ainda manifestado, em testes neurocomportamen-tais, efeitos adversos no humor e na coordenao visual-motora (RE-PKO; CORUM, 1984; PASTERNAK, 1989).

    Reduo na hemoglobina detectada a partir de 50 g/dl no sangue e alteraes na morfologia e contagem numrica de espermatozides com nveis de 40g/dl. Em mulheres o chumbo pode atravessar a bar-reira placentria ocasionando danos ao desenvolvimento cognitivo do feto, efeito este que pode ser agravado por exposies ps-natais ao metal (WEIZAECKER, 2003) motivo pela qual mulheres em idade fr-til so desaconselhadas a engravidar enquanto os nveis de chumbo es-tiverem acima de 20 g/dl no sangue (LANDRIGAN, 1989). O chumbo est ainda presente no leite materno (GODINHO et al., 2001). O qua-dro 2 apresenta os efeitos adversos do chumbo inorgnico sobre crian-as e adultos observados nos mais baixos nveis de concentrao do metal no sangue e o quadro 3 os sintomas mais freqentemente asso-ciados intoxicao segundo a gravidade da mesma. Alm dos sinto-mas apresentados no quadro so tambm descritos: dficits auditivos principalmente quando associado exposio ocupacional ao rudo (JACOB; ALVARENGA; MORATA, 2002; ALVARENGA, et al., 2003), ti-nitus, gosto metlico na boca, palpitaes, vertigens, perda de mem-ria, alucinaes, incoordenao motora, ataxia, distrbios de marcha, dificuldades de subir escadas, reduo da fora muscular nas mos e membros inferiores, palidez cutnea, histria de infertilidade, disfun-o ertil, anormalidades menstruais, abortos, partos prematuros, hi-pertenso arterial, gota (OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH AD-MINISTRATION, 1993; DIAS, 2001; SILVA; MORAES, 1987; ALBIANO, 1999). Com relao carcinogenicidade, o chumbo est classificado no grupo 2 do International Agency for Research on Cancer IARC/Orga-nizao Mundial da Sade, ou seja um provvel carcingeno para hu-manos (INTERNATIONAL..., 2005).

    O quadro 4 sumariza os quadros clnicos que podem decorrer de expo-sies elevadas a chumbo metlico conforme Portaria n. 1.339, de 18 de novembro de 1999, do Ministrio da Sade, que estabelece a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho.

  • 18

    Quadro 3 Efeitos adversos do chumbo inorgnico sobre crianas e adultos segundo as concentraes sangneas do metal

    Crianas Chumbo no sangue - g/dl Adultos

    150

    100

    50

    40

    30

    20

    10

    Morte

    EncefalopatiaNefropatiaAnemia franca

    Clica

    da sntese de hemoglobina

    Metabolismo da vit. D

    da velocidade de conduo nervosa

    da protoporfirina eritrocitria Metabolismo da vit. D (?)

    Comprometimento do desenvolvimento

    do consciente de inteligncia da audio do crescimento

    Transferncia placentria

    Encefalopatia

    Anemia

    Reduo da longevidade

    da sntese da hemoglobina

    Neuropatia perifricaInfertilidade em homensNefropatiaClica abdominal

    da presso sistlica da acuidade auditiva

    protoporfirina eritrocitria (homens)

    da protoporfirina eritrocitria (mulheres)

    Hipertenso arterial (?)

    Fonte: Adaptado de STAUDINGER; ROTH (1998).

  • 19

    Quadro 4 Sintomas e sinais mais freqentemente associados into xi cao por chumbo segundo a gravidade da intoxicao

    Leve Moderada Grave

    Mialgia

    Irritabilidade

    Parestesias

    Fadiga leve

    Dor abdominal intermitente

    Letargia

    Cefalia

    Vmitos

    Nuseas

    Fadiga severa

    Dor abdominal difusa e freqente

    Perda de peso

    Reduo da libido

    Constipao intestinal

    Tremores

    Mialgias, parestesia, artralgia

    Labilidade emocional

    Difi culdades de concen-trao

    Encefalopatia

    Neuropatia motora

    Convulses

    Coma

    Clica abdominal aguda

    Linha gengival de Burton

    Nefropatia

    Fonte: OCCUPATIONAL HEALTH BRANCH (2001); ALESSIO. (1981).

  • 20

    Quadro 5 Classificao da sintomatologia segundo o tempo de evoluo da doena

    Sintomas PrecocesSintomas Agudos

    e SubagudosSintomas Crnicos

    Diminuio do apetite

    Dispepsia

    Dor abdominal de localizao variada

    Palidez cutnea

    Gastroduodenite

    Constipao intestinal

    Clica saturnina

    Hipertenso arterial

    Encefalopatia

    Paralisia de nervos perifricos

    Poliria isostenrica

    Artralgia/mialgia

    Encefalopatia crnica

    Neuropatia perifrica

    AdinamiaFonte: ALESSIO (1991); SILVEIRA (1991); RIGOTTO (1994).

    Quadro 6 Doenas causalmente relacionadas exposio ao chumbo metlico nos termos da Portaria n. 1.339 de 18/11/1999, do Ministrio da Sade (BRASIL, 1999)

    Doena CID 10

    Outras anemias devidas a transtornos enzimticosAnemia sideroblstica secundria a toxinasHipotireoidismo devido a substncias exgenasOutros transtornos mentais decorrentes de leso e disfuno cerebrais e de doena fsicaPolineuropatia devida a outros agentes txicosEncefalopatia txica agudaEncefalopatia txica crnicaHipertenso arterialArritmias cardacasClica do chumboGota induzida pelo chumboNefropatia tbulo-intersticial induzida por metais pesadosInsuficincia renal crnicaInfertilidade masculinaEfeitos txicos agudos

    D55.8D 64.2

    E03.-F06.-

    G52.2G92.1G92.2

    I10.-I49.-

    K59.8M10.1N14.3

    N17N46

    T56.0

  • 21

    6.2.2 Diagnstico laboratorial

    No Brasil, o diagnstico laboratorial da intoxicao por chumbo para fins prticos tem se utilizado historicamente dos parmetros defini-dos pelo Ministrio do Trabalho no Anexo II da Norma Regulamen-tadora n. 7, a qual estabelece os ndices Biolgicos Mximos Permi-tidos (IBPM) para o chumbo no sangue Pb(s), para o ALA urinrio ALA(U) e para a zincoprotoporfirina ZPP. Pesquisas ao redor do mundo tm identificado efeitos biolgicos e manifestaes clnicas as-sociados a baixas concentraes sangneas do metal (MOREIRA, F. ; MOREIRA, J., 2004; CORDEIRO; LIMA FILHO, 1995; CORDEIRO; LIMA FILHO; SALGADO, 1996a, 1996b, 1996c, 1996d; ARAJO; PIVETTA; MOREIRA, 1999; JACOB; ALVARENGA; MORATA, 2002; GONICK; BEHARI, 2002; LIN; TAN; HO; YU, 2002; KAUFMANN; STAES; MATTE, 2003; GIDLOW, 2004). Estes achados tm levado os servios de assis-tncia sade a condutas mais rigorosas e cuidadosas no tocante a pa-rmetros para o diagnstico da intoxicao e indicao de afastamen-to da exposio.

    Para diagnstico da intoxicao por chumbo podem ser realizados os seguintes exames:

    1) Indicadores de Exposio: Estimam de forma indireta o grau de exposio ao chumbo. Esto neste grupo a dosa-gem de chumbo no sangue Pb(s) e a dosagem de san-gue na urina Pb(U). O limite superior de normalidade legal de 40g/dl e o ndice Biolgico Mximo Permiti-do (IBPM) de 60g/dl para o chumbo no sangue que o parmetro mais utilizado no Brasil.

    2) Indicadores de Efeito Biolgico: Estes testes revelam al-teraes orgnicas resultantes da ao direta ou indireta do chumbo na via metablica da sntese do heme. Estes testes abrangem:

    a) Dosagem da zinco-protoporfi rina/ZPP comea a au-mentar com plumbemia em torno de 17 g % .Tem boa correlao com a plumbemia e ALA(U), e constitui

  • 22

    uma alterao metablica persistente, permanecendo elevada mesmo depois que os demais parmetros bio-qumicos se normalizaram. Este fato de grande im-portncia para os estudos retrospectivos da exposio. A ZPP est aumentada em casos de anemia ferropriva e mesmo em dietas pobres em ferro. O valor de refern-cia de 40g/dl e o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP) de 100g/dl.

    b) Determinao do cido delta aminolevulnico na uri-na (ALA-u) Sua concentrao urinria comea a se relacionar com a plumbemia a partir de 40g de Pb/dl no sangue. Com o afastamento da exposio, os nveis de ALA-u diminuem e voltam aos valores normais de forma relativamente rpida. Este indicador pode estar aumentado tambm nas anemias de origem heptica e porfi rias. Seu valor de referncia at 4,5 mg/g de creatinina e o seu IBMP = 10mg/g de creatinina.

    6.3 NotificaoToda intoxicao ocupacional por Pb passvel de notificao com-pulsria pelo SUS, segundo parmetros da Portaria GM/MS/777, de 28 de abril de 2004.

    Toda intoxicao ocupacional por Pb deve ser comunicada Previdn-cia social, por meio de abertura de Comunicao de Acidente de Tra-balho (CAT).

  • 23

    7 NOVOS BIOMARCADORES

    A busca de biomarcadores que sinalizem efeitos danosos da exposio ao chumbo o mais precocemente possvel e a reduo dos valores permiti-dos de Pb no sangue nos pases desenvolvidos tm levado a busca de ou-tros indicadores. Dentre eles, citamos o Raio X fluorescente (RXF), a piri-midina-5-nucleotidade eritrocitria, a medida da relao entre istopos estveis de chumbo, e a dosagem de atividade da enzima delta ALA-desi-dratase. Estes indicadores entretanto, tem sua utilizao em larga escala limitada pelas dificuldades analticas e/ou o alto custo (LEITE, [199-?]).

    Das provas citadas, os mais facilmente obtidos no nosso meio so as do-sagem de chumbo no sangue por espectofotometria de absoro atmi-ca e a dosagem de ALA(U). Estudos apontam ainda a utilidade da realiza-o de testes neurocomportamentais (PASTERNAK, 1989), quando dis-ponveis, para diagnstico precoce de alteraes cognitivas e de humor. Esto indicados ainda exames laboratoriais que permitem a avaliao de alteraes clnicas freqentemente associadas com exposio ao chumbo como hemograma, urina rotina, clearance de creatinina, uria, cido ri-co. Espermograma e teste de gravidez tambm podem ser realizados des-de que haja indicao clnica ou demanda do trabalhador.

  • 24

    Quadro 7 Avaliao mdica laboratorial e condutas indicadas segun do a categoria da exposio ao chumbo metlico e status toxicolgico das ltimas dosagens de chumbo (ATENO BSICA, CUIDADO SECUNDRIO, CUIDADO TERCIRIO)

    Categoria da Exposi-

    o/ Forma de apre-sentao clnica-la-boratorial

    Avaliao Mdica

    Avaliao Laboratorial

    Conduta

    Trabalha-dores com sintomato-logia aguda sugestiva de intoxicao por chum-bo (clica abdominal saturnnica, encefalopa-tia aguda, paralisia de nervos pe-rifricos).

    Histria ocupa-cional volta-da para as condi es de exposio ao chumbo. Exa-me clnico mi-nucioso. Enca-minhamento para Servio de Urgncia/Emergncia.

    No Servio de Urgncia/Emergncia deve ser reali-zada avaliao laboratorial completa * , acrescida de outros exames complemen-tares e avalia-es por espe-cialistas que a evoluo do caso indicar.

    Esclarecimento do trabalhador e sua famlia quanto ori-gem e formas de evoluo poss-veis do quadro clnico. Manter paciente hidra-tado, e com especial mo-nitorizao da presso arterial e funo renal. Avaliar quelao com EDTA. Alta com encaminha-mento para o Centro de Refe-rncia em Sade do Trabalhador.

    continua

  • 25

    Trabalhado-res com his-tria de expo-sio atual ou pregressa ao chumbo sem sintomas.

    Histria ocupa-cional voltada para as condi-es de exposi-o ao chumbo. Exame clnico minucioso.

    Pb(S), ALA(U), ZPP *Repetir exames semestralmen-te caso persista a exposio.

    Orientaes edu-cativas. Caso as dosagens de chumbo se apre-sentem altera-das observar as recomendaes sugeridas nas li-nhas abaixo se-gundo o valor de Pb(s) atingido.

    ltima do-sagem de chumbo menor que 9g/dl.

    Avaliao mdi-ca simplificada. (Valor de Pb(s) encontrado em no expostos).

    Pb(s), ALA(U), semestrais caso persista a ex-posio.**

    Orientaes educativas.

    ltima do-sagem de chumbo entre 10 e 40g/dl as-sintomtico.

    Histria ocupa-cional voltada para as condi-es de exposi-o ao chumbo. Os valores en-contrados so considerados aceitveis para indivduos com exposio de longa durao.

    Avaliao labo-ratorial comple-ta para saturnis-mo. Quaisquer outros testes laboratoriais jul-gados necess-rios pelo mdi-co assistente em vista do caso es-pecfico. Pb(s), ALA(U), semes-trais caso persis-ta a exposio.

    Orientaes educativas.

    continuao

    continua

  • 26

    ltima do-sagem de chumbo entre 10 e 40g/dl sin-tomtico.

    Histria clni-co-ocupacio-nal. Exame cl-nico minucio-so. Os valores encontrados so considera-dos aceitveis para indivduos com exposio de longa du-rao, embora se deva consi-derar efeitos decorrentes da maior suscep-tibilidade indi-vidual. Cuida-dosa avaliao do diagnstico diferencial.

    Avaliao la-boratorial completa acrescida de outros exames complemen-tares julgados necessrios pelo mdi-co assistente. Pb(s), ALA(U), semestrais caso persista a exposio.

    Orientaes educativas. No-tificao do em-pregador, da vi-gilncia sade do trabalhador existente. Ava-liar afastamento da exposio.

    ltima do-sagem de chumbo no sangue igual ou maior que 40g/dl e menor que 60g/dl com pa-ciente assin-tomtico.

    Histria cl-nico-ocupa-cional. Exa-me clnico minucioso.

    Avaliao la-boratorial completa acrescida de outros exames complemen-tares julgados necessrios pelo mdico assistente. Re-petir Pb(S), ALA(U) a cada dois meses at obter dois testes con-secutivos de Pb(S) abaixo de 40g/dl.

    Orientaes educativas. No-tificao do empregador, da vigilncia sa-de do trabalha-dor e do sindica-to da categoria quando existen-te. Recomendar afastamento da exposio ao chumbo

    continuao

    continua

  • 27

    ltima do-sagem de chumbo no sangue igual ou maior que 40g/dl e menor que 60g/dl com pacien-te apresen-tando sin-tomatologia sugestiva da doena.

    Encaminhar paciente para Centro de Refe-rncia em Sa-de do Traba-lhador (CRST).

    No CRST deve ser realizada a avaliao labo-ratorial com-pleta acresci-da de outros exames com-plementares julgados ne-cessrios pelo mdico assis-tente. Repetir Pb(S), ALA(U) a cada dois meses at ob-ter dois testes consecutivos de Pb(S) abai-xo de 40g/dl.

    Orientaes educativas. No-tificao do empregador, da vigilncia sade e do sin-dicato da cate-goria quando existente. Indicar afastamento da exposio e se necessrio afas-tamento do tra-balho ao qual o paciente s deve retornar com Pb(s) abaixo de 40ug/dl e pre-ferencialmente em atividades no expostas ao chumbo. Caso isto no seja possvel o uso de EPI mandatrio.

    continuao

    continua

  • 28

    Dosagem isolada de chumbo no sangue igual ou superior a 60g/dl ou mdia de Pb(s) nas trs ltimas dosagens superior a 50g/dl nos ltimos seis meses com paciente as-sintomtico.

    Encaminhar paciente para Centro de Refe-rncia em Sa-de do Traba-lhador (CRST).

    No CRST deve ser realizada avaliao labo-ratorial acres-cida de outros exames com-plementares julgados ne-cessrios pelo mdico assis-tente. Repetir Pb(S), ALA(U) a cada dois meses at ob-ter dois testes consecutivos de Pb(S) abai-xo de 40g/dl .

    Orientaes educativas. No-tificao do empregador, da vigilncia sade e do sin-dicato da cate-goria quando existente. Emitir Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) quando for o caso. Indicar afastamento da exposio e ava-liar necessidade de afastamento do trabalho.

    continua

    continuao

  • 29

    Dosagem isolada de chumbo no sangue igual ou superior a 60g/ com paciente sintomtico.

    Encaminhar paciente para Centro de Refe-rncia em Sa-de do Traba-lhador (CRST).

    No CRST deve ser realizada avaliao labo-ratorial com-pleta acresci-da de outros exames com-plementares julgados ne-cessrios pelo mdico assis-tente. Repetir Pb(S), ALA(U) mensalmente at obter dois testes con-secutivos de Pb(S) abaixo de 40g/dl .

    Orientaes edu-cativas. Notifica-o do emprega-dor, da vigilncia sade e do sindi-cato da categoria quando existente. Emisso da Comu-nicao de Aci-dente de Trabalho (CAT) quando for o caso. Indicar afastamento da exposio e ava-liar necessidade de afastamento do trabalho. Na vigncia de qua-dros graves e de seqelas encami-nhar para a reabili-tao profissional da Previdncia Social contra-in-dicando de forma absoluta retorno a atividades em que exista possi-bilidade de expo-sio ao chumbo. Avaliar necessi-dade de quelao com EDTA. Caso a mesma esteja indicada, enca-minhar para uni-dade de sade qualificada para a realizao deste procedimento.

    Fonte: Adaptado de STAUDINGER (1998); OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION (1993); DEPARTAMENT OF LABOR AND INDUSTRIES (2001); DEPARTMENT... (2004); MINISTRY OF LABOUR ONTRIO (2002); OCCUPATIONAL HEALTH BRANCH (2001); VORK (2001); ARAJO (1999); CALDEIRA (2000); HIPKINS (1998); RIGOTTO (1989, 1991).*Avaliao laboratorial completa para Saturnismo: hemograma, uria, creatinina, cido rico, urina rotina, clearance de creatinina. Caso pertinentes podem ainda ser solicitados teste de gravidez e espermograma.** A dosagem de zincoprotoporfirina constitui um bom indicador de efeito da exposio ao chumbo, mas nem sempre disponvel. Neste caso pode-se acompanhar a evoluo dos casos pela dosagem de chumbo no sangue e do ala urinrio.

    continuao

  • 30

    8 TRATAMENTO

    A medida mais importante no tratamento da intoxicao por chumbo a interrupo da exposio ao metal. Em adultos, a quelao deve ser reservada para casos com evidentes manifestaes clnicas ou sinais de toxicidade. A terapia quelante primariamente reduz o chumbo no san-gue e tecidos moles tais como fgado e rins, mas geralmente no remo-ve os grandes reservatrios corporais presentes nos ossos. Em pacien-tes com grandes estoques sseos de chumbo que so quelados, o ree-quilbrio entre compartimentos pode levar a liberao de chumbo dos ossos para o sangue e outros tecidos moles ocasionando um efeito re-bote com aumento do Pb(s) aps queda inicial do mesmo (SILVEIRA; MARINE, 1991).

    No existem esquemas teraputicos amplamente consensuados para o tratamento quelante nos casos de intoxicao por chumbo. A deciso quanto ao incio da terapia realizada em bases individuais levando-se em considerao a gravidade dos sintomas e das alteraes laborato-riais. A droga mais utilizada em nosso meio para quelao o cido eti-lenodiaminotetrcetico (EDTA), cujos potenciais efeitos colaterais jus-tificam sua utilizao apenas quando puder resultar em evidentes be-nefcios para os trabalhadores. Entretanto, a quelao tem sido associa-da reduo da mortalidade e melhoria dos sintomas. Ensaios clnicos controlados comprovando a eficcia do tratamento ainda no foram realizados e as recomendaes de uso do quelante tm sido largamen-te empricas (DEPARTMENT OF LABOR INDUSTRIES, 2001; OCCUPA-TIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION, 1993; DEPART-MENT OF LABOR AND INDUSTRIES, 2001; MINISTRY OF LABOUR, 2003). O cido dimercaptosuccinico (DMSA) teve seu uso em crian-as aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, mas tem sido crescentemente utilizado em adultos (KRANTZ; DOREVITCH, 2004). No Brasil, no temos relatos documentados na li-teratura de utilizao da droga no tratamento de saturnismo.

  • 31

    O teste de quelao propedutica, utilizado desde a dcada de 1960 para medir a carga corporal de chumbo no tem demonstrado constituir um preditor confivel de efeitos sobre a sade de exposies remotas ou de longo prazo ou indicador de grandes quantidades de chumbo no san-gue, uma vez que, o chumbo quelado e eliminado na urina reflete pou-co a carga corporal total do metal. A realizao da quelao propeduti-ca em outros pases do mundo tem sido restrita a centros mdicos auto-rizados. A propedutica mais promissora na indicao dos depsitos s-seos de chumbo o Rx fluorescente (RXF), ainda no facilmente dispon-vel no Brasil.

    A indicao de quelao de pacientes que permanecem expostos ao chumbo ou a quelao com finalidades profilticas est contra-indica-da do ponto de vista tcnico e tico. Esquemas teraputicos de quela-o do chumbo so apresentados no anexo B.

  • 32

    9 PREVENO

    As medidas de primeira linha na preveno das exposies a chumbo esto no plano da preveno primria, ou seja, trata-se de medidas que buscam eliminar ou reduzir a exposio excessiva. Estas medidas so obtidas por meio de tcnicas de engenharia, utilizao de equipamen-to de proteo individual (quando os equipamentos de proteo co-letiva no forem suficientes ou na fase de implantao dos mesmos), e boas prticas nos locais de trabalho.

    Um nico caso de exposio ocupacional excessiva aponta a possi-bilidade da existncia de outros trabalhadores acometidos e indica a necessidade de melhorias no ambiente de trabalho. Estas podem ser orientadas, sugeridas ou mesmo exigidas por agentes pblicos respon-sveis pela vigilncia nos ambientes de trabalho, os quais devem ser no-tificados da existncia de casos de exposio excessiva ao chumbo. O quadro 5 sumariza as principais medidas de preveno primria da ex-posio ao chumbo metlico.

  • 33

    Quadro 8 Principais medidas de preveno primria da exposi-o excessiva ao chumbo metlico

    Medidas de engenharia Substituio do chumbo por outros agentes menos txicos. Isolamento das operaes que utilizam chumbo. Enclausuramento das operaes que utilizam chumbo. Instalao de sistema de exausto. Adequado tratamento de efluentes.

    Uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) Uso de mscaras de filtro qumico. Uso de luvas. Uso de uniformes que devem ser lavados pela empresa (evitar

    o carreamento de chumbo para o espao domiciliar).Boas prticas de trabalho

    Manuteno da limpeza da rea de trabalho por via mida (evitar varrio).

    Adequada deposio de rejeitos contendo chumbo. Evitar consumo de bebidas, alimentos e tabagismo no local

    de trabalho. Proteger depsitos de gua para consumo da possibilidade

    de contaminao pelo chumbo. Informao dos trabalhadores quanto aos riscos decorrentes

    da exposio, manifestaes da intoxicao por chumbo, e formas de preveno da absoro do metal.

    Informao aos trabalhadores dos resultados de exames toxicolgicos.

    Divulgao dos resultados das avaliaes ambientais.

  • 34

    Quadro 9 Fontes na web com maiores informaes sobre a exposio excessiva e a intoxicao por chumbo

    Legislao trabalhista brasileira Center for Disease Control Regulamentao da Occupational Safety Hygiene Association (USA) Regulamentao da Environmetal Protection Agency EPA (USA)National Institute of Occupational and Safety Health NIOSH (USA)

  • 35

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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    STAUDINGER, K. C; ROTH, V. Occupational lead poisoning. American Family Physician, [S. l.], 1998.

    STAPLETLON, R. M. Lead is a silent hazard. New York: Walker and Company, 1994.

    VORK, K. L. et al. Prevention of lead poisoning in construction workers: a new public health approach. American Journal/Industrial Medicine, [S. l.], v. 39, p. 243-253, 2001.

    WEIZAECKER, K. Lead toxicity during pregnancy. Prim. Care Update Ob./Gyns., [S. l.], v. 10, n. 6, p. 304-308, 2003.

  • 41

    ANEXOS

    Anexo A Recomendaes para coleta de amostra biolgi-ca e dosagem de biomarcadores

    BIOMARCADOR: Chumbo (Pb-S)

    AMOSTRA: Sangue

    FINALIDADE: Avaliao da exposio a compostos inorgnicos de chumbo

    1) COLETA O momento da coleta no crtico. Volume de 5ml de sangue heparinizado, colhido em tubo

    vacutainer com baixo teor de metais.

    2) CONSERVAO Sob refrigerao, por at cinco dias.3) PERODO DE TEMPO ENTRE A COLETA E O ENVIO

    DAS AMOSTRAS AO LABORATRIO As amostras devidamente coletadas e armazenadas de-

    vero ser enviadas ao laboratrio num perodo mximo de dois dias aps a coleta.

    4) MTODO Espectofotometria de absoro atmica com forno de

    Grafite (ETAAS)

    5) V.R.: At 40g/dL

    6) I.BM.P.: 60g/dL

  • 42

    BIOMARCADOR: cido Delta Aminolevulnico (ALA-u)

    AMOSTRA: Urina

    FINALIDADE: Avaliao da exposio aos compostos inorgnicos de Chumbo .

    1) COLETA:

    O momento da coleta no crtico, desde que os traba-lhadores estejam expostos h mais de quatro semanas e no tenham fi cado fora da exposio por mais de dois dias.

    Volume: 20mL2) CONSERVAO:

    Sob refrigerao e ao abrigo da luz, por at trs dias.3) PERODO DE TEMPO ENTRE A COLETA E O ENVIO

    DAS AMOSTRAS AO LABORATRIOAs amostras devidamente coletadas e armazenadas deve-ro ser enviadas ao LATO* num perodo mximo de um dia aps a coleta.

    4) MTODO:Espectrofotometria UV/visvel

    5) V.R.: 4,5 mg/g creatinina

    6) I.B.M.P.: 10 mg/g creatinina

    * LATO/FAFAR Manual de Coleta do Laboratrio de Toxicologia Ocupacional da Faculdade de Farmcia /UFMG, 2004. 20 p.

  • 43

    Anexo B Alternativas de esquema teraputico

    Alternativa 1

    PROTOCOLO DE QUELAO NAS INTOXICAES POR CHUMBO

    (com sintomatologia aguda e crnica)

    CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES

    FACULDADE DE CINCIAS MDICAS HC UNICAMP

    Droga utilizada: Edetato Clcico Dissdico (EDTACaNa2) ou Versena-to de Clcio, por via parenteral. No usamos essa droga por via oral.

    1. Esquema EV Primeiro ciclo de tratamento sempre em regime de in-ternao visando avaliar possveis reaes adversas (raras).

    1. Dose: 1g/dia, independente do peso do paciente (diludo em soro fisiolgico em 4 horas), por perodo de 3 a 5 dias.

    2. Controle rigoroso de ingesta lquida e diurese.

    3. Controle da funo renal e eletrlitos.

    4. Reavaliao clnica e laboratorial em 15 dias, no mnimo.

    5. Se for necessrio um novo ciclo de tratamento quelante, a droga poder ser administrada por via IM.

    Apresentao Comercial (medicao formulada):

    Versenato de Clcio 500mg/10ml

    Versenato de Clcio 1g/10ml

    2. Esquema IM:1. Indicar esse esquema por via IM sempre aps um primeiro

    ciclo EV no qual no ouve ocorrncia de reaes adver sas.

    300mg/dia IM, em ambulatrio, por cinco dias. reavaliao clnica e laboratorial aps 15 dias, no mnimo.

  • 44

    Apresentao Comercial: Versenato de Clcio 300mg/3ml - medica-o formulada.

    Aguardar pelo menos 15 dias para iniciar novos ciclos de quelao IM.

    Contato para maiores informaes: (19) 239-7555/239-7154/239-3128

    Alternativa 2

    PROTOCOLO DE QUELAO NAS INTOXICAES POR CHUMBO

    (Intoxicao crnica)

    CENTRO DE REFERNCIA ESTADUAL EM SADE DO TRABALHADOR DE MINAS GERAIS Cerest/MG

    HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

    Droga utilizada: Versenato de Clcio, por via parenteral.

    Esquema : Endovenoso em unidade de semi-internao (leito dia) de hospital geral.

    1. Dose: 1g/dia, independente do peso do paciente (diludo em 500ml de soro fisiolgico em 2 a 4 horas dependen-do da funo renal do paciente). Ciclos de trs dias, que podem ser repetidos em intervalos de 15 dias. O pacien-te permanece na unidade de semi-internao por aproxi-madamente oito horas.

    2. Controle de ingesta lquida e diurese.

    3. Controle da funo renal e de eletrlitos.

    4. Dosagem de chumbo urinrio Pb(u), aps cada dia de administrao da droga em amostra colhida da urina eli-minada nas seis horas que se seguem ao incio da admi-nistrao da droga quelante. Solicitao de urina rotina em laboratrio de urgncia aps cada dia de utilizao da droga.

  • 45

    Critrios para indicao da quelao:

    Avaliao de riscos/benefcios caso a caso. As principais variveis consideradas para indicao de

    tratamento so:

    9 Afastamento da exposio ao metal no se quela in-divduos que mantm exposio ocupacional ou am-biental ao chumbo.

    9 Existncia de sintomas e sinais clnicos de intoxicao, associados a nveis elevados dos indicadores de exposi-o e indicadores de efeito biolgico do metal.

    9 Integridade da funo renal A droga utilizada nefro-txica e deve ter sua utilizao rigorosamente avaliada em trabalhadores com comprometimento da funo renal pelo metal ou outras causas.

    Critrios de alta de tratamento medicamentoso

    Melhora dos sinais e sintomas e dos indicadores toxicolgicos.

    Reduo dos nveis de Pb(u) ps quelao Efeitos colaterais do tratamento: Raros (mioartralgia, ce-

    falia, anorexia, nusea, vmitos, polaciria, dermatose di-fusa, elevao da presso arterial, diminuio do zinco, co-bre e vitamina B12 plasmtica, casos agudos de clica sa-turnina e encefalopatia, reao febril, calcinose em local onde ocorre extravasamento de EDTA durante a adminis-trao).

    Apresentao Comercial (medicao formulada):

    Versenato de Clcio 500mg/10ml

    Versenato de Clcio 1g/10ml

  • 46

    Observaes:

    1) Em pacientes com seqelas renais, neurolgicas e neurocompor-tamentais da intoxicao por chumbo deve-se contra indicar cate-goricamente qualquer atividade na qual exista risco de re-exposio ao metal. No caso de trabalhadores cobertos pelo Instituto Nacio-nal do Seguro Social (INSS), deve-se encaminhar os mesmos para os Servios de Reabilitao Profissional.

    2) Lembrar que a eliminao espontnea do chumbo ocorre por via urinria e que o afastamento da exposio ao chumbo pode ser a nica medida teraputica indicada, principalmente nos casos assin-tomticos e oligossintomticos.

    3) O Cerest/MG no recebe casos de intoxicao aguda ou de agudiza-o da intoxicao crnica, no possuindo protocolo especfico para tratamento destes casos.

    Contato para mais informaes: (31) 3248-9564 ou [email protected]

  • 47

    Intoxicao por Chumbo Metlico

    Trabalhador com intoxicao aguda

    por chumbo

    Histria clnica -ocupacional

    e exame fsico

    (clica abdominal intensa, encefalopatia

    aguda, paralisia de nervos perifricos, com

    histria de exposio ao chumbo metlico)

    Encaminharpara servio de

    urgncia /emergncia

    Manter paciente hidratado,

    monitorizao da presso arterial e

    funo renal

    Avaliar quelao com EDTA

    Emisso de CAT e encaminhamento

    para percia mdica, quando

    for o caso

    Notificar empregador,

    sindicato e Sinan

    Realizar vigilncia no ambiente de

    trabalho

    Encaminhar para servio especializado ,

    aps resoluo do quadro agudo

    Orientar o paciente sobre intoxicao

    por chumbo e formas de preveno

    Trabalhador exposto ao chumbo

    Qual valor da ltima dosagem de chumbo no

    sangue ?

    DesconhecidaMenor que

    9g/dl

    Realizar Pb(s) e Ala(u)

    Entre 10 e 40g/dl

    assintomtico

    Entre 10 e 40g/dl

    sintomtico

    Entre 40 e 60g/dl

    assintomtico

    Avaliaoe conduta no

    Servio Especializado

    Realizar avaliao laboratorial completa (1)

    Realizar avaliao laboratorial completa

    Histria clnica -ocupacional

    e exame fsico

    OBS : 1) Avaliao completa : Pb(S), ALA(U), hemograma, uria, creatinina, cido rico, urina rotina, clearance de creatinina. ZPP se possvel.2) Servio especializado : Servio de complexidade Secundria ou terciria (Exemplo: CEREST Centro de Referncia em Sade do Trabalhador)

    Afastamento da exposio ou

    trabalho e indicao do uso de EDTA quando

    necessrio

    1) Entre 40 e 60g/dl sintomtico ou

    2) Superior a 60 ug/dl ou3) Mdia dos ltimos trs testes maior que 50 ug/dl

    Realizar Pb(s) e Ala(u) semestral caso persista a

    exposio

    Realizar Pb(s) e Ala(u) semestral caso persista a

    exposio

    Realizar avaliao

    laboratorial completa

    Realizar Pb(s) e Ala(u) semestral caso persista a

    exposio

    Realizar avaliao

    laboratorial completa

    Notificar empregador e vigilncia em sade. Avaliar afastamento da

    exposio.

    Realizar avaliao

    laboratorial completa

    Realizar Pb(s) e Ala(u) a cada 2 meses, at obter

    2 testes consecutivos menores ou

    iguais a 40 ug/dl

    Retorno ao trabalho em funo no

    exposta ao Pb ou protegido, e com Pb(s) menor ou igual a 40 ug/dl

    Notificar empregador e vigilncia em sade. Avaliar afastamento da

    exposio.

    Anexo C Fluxograma

  • A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:

    http://www.saude.gov.br/bvs

    O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:

    http://www.saude.gov.br/editora

    EDITORA MSCoordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE

    MINISTRIO DA SADE(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)

    SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558

    E-mail: [email protected] page: http://www.saude.gov.br/editora

    Braslia DF, dezembro de 2006OS 0449/2006

    SUMRIOApresentao1 Introduo2 Objetivos3 Metodologia4 Epidemiologia5 Toxicologia do chumbo6 Procedimentos considerados6.1 Diagnstico ocupacional da exposio ao metal6.2 Diagnstico clnico-laboratorial6.2.1 Diagnstico clnico6.2.2 Diagnstico laboratorial

    6.3 Notificao

    7 Novos biomarcadores8 Tratamento9 revenoReferncias bibliogrficasAnexosAnexo A Recomendaes para coleta de amostrabiolgica e dosagem de biomarcadoresAnexo B Alternativas de esquema teraputicoAnexo C Fluxograma