Chubilleau Catherine La santé environnementale : comment létudier ? Un exemple : lagriculture Réunion publique - Agriculture et santé 1 er décembre 2010

Chubilleau Catherine

La santé environnementale : comment l’étudier ?

Un exemple : l’agriculture

Réunion publique - Agriculture et santé 1er décembre 2010

1. définitions

2. méthodes d’étude des liens entre santé et environnement

3. études des liens entre santé et agriculture

4. discussion

5. bibliographie

Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010

I. Définitions


et ses déterminants

•intérieurs :

âge, sexe, génétique...

•extérieurs :

environnement = tout le reste

selon l’OMS

la santé« état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité »

selon l’OMS


Santé et environnement :des notions complexes et multiples

notre environnement, selon l’OMS Europe + accidents

+ violences

notre environnement, selon l’OCDE

travail exclu

environnement = milieux de vie

naturel, domestique et professionnel

notre environnement, selon le Plan national santé environnement

la santé individuelle

d’un individu


la santé publique

d’une population

bien-être physique, mental et social

la santé individuelle

individus


santé publique : une notion complexe et multiple

la santé publique

= population

bien-être physique, mental et social

Quels sont les objetifs de la santé publique ?

Selon l’OMS (1985) :

1. assurer l’égalité de santé en réduisant les disparités sanitaires entre pays ou entre catégories socioprofessionnelles,

2. ajouter de la santé à la vie en donnant aux individus les moyens d’une plénitude physique et psychique optimale,

3. ajouter de la santé à la vie en diminuant la morbidité et l’incapacité,

4. ajouter des années à la vie en luttant contre la mort prématurée, en allongeant l’espérance de vie.

in Santé publique. Lévy A. Cazaban M. Duffour J. Jourdan R. Masson.1995


Quelles actions sur les déterminants de santé ?

Quelques observations :situation socio-économique et santé

• en 1991-1999 : l’espérance de vie (EV) à 35 ansespérance de vie d’un cadre = espérance de vie d’un ouvrier + 7 ansespérance de vie d’une cadre = espérance de vie d’une ouvrière + 3 ans

• en 1990-1996 : taux de mortalité prématurée (avant 65 ans)mortalité homme sans diplôme = 2,5 fois celle si études supérieuresmortalité femme sans diplôme = 1,9 celle si études supérieures


2. Méthodes d’étude des liens entre santé et environnement


Quels types d’étude en santé environnementale ?

• études sociologiques

• études épidémiologiques

• évaluations des risques sanitaires


Critères de choix

• définitions de temps, lieu et personne où ? quand ? qui ? quoi ?

• objectifs• résultats attendus• moyens et données disponibles• ...


des personnes exposéesâge, sexe, habitat, famille, handicap,

niveau socio-économique, profession, travail,vie en collectivité, comportements à risque,

climat, eau, air, alimentation, sols, bruit,catastrophes naturelles, accidents industriels et technologiques...

des malades qui s’ignorent

des malades qui se soignent eux-mêmes

traitement

des malades qui meurent

diagnostic biologique

dépistages individuels et organisés...

surveillance et observationde l’environnement et de la qualité des milieux, des comportements, des conditions de travail...

médecine scolaire, médecine universitaire,médecine du travail...

pharmacies familiales, pharmacies...

laboratoires d’analyses médicales et d’anatomopathologie privés et publics, centres

nationaux de référence...

états civils, CépiDC...

médecins libéraux et hospitaliers,spécialistes et généralistes,

SOS médecins, Samu, urgences, pompiers...médecins du travail, médecins scolaires,

registres de maladies...

populations

diagnostic clinique

pharmacies, paramédicaux,assurance maladie, mutuelles...

sources d’information

des malades qui consultent,

un diagnostic posé, des traitements

prescrits

des malades handicapés, avec des complications,

en fin de vie...

Quel type d’étude de santé environnementale ?

Des études de santé publique• études sociologiques : qualitatives ou quantitatives

• études épidémiologiques– expérimentales– descriptives– étiologiques– évaluatives

• évaluation des risques sanitaires


a. Les études épidémiologiques


Qu’est-ce que l’épidémiologie ?

1. « l’étude de la dynamique des phénomènes de santé dans les populations dans le but de mettre en évidence les facteurs qui les déterminent ainsi que le rôle de ces facteurs et de mettre en œuvre les mesures de correction appropriées. »

Selon D. Schwarz, in Santé publique. Sous la dir. de G. Brücker et D. Fassin. Ellipses. 1989

2. « l’étude de la distribution et des déterminants des problèmes de santé dans les populations humaines. »

Selon MacMahon et Fugh, in Épidémiologie d’intervention. Dabis F. Drücker J. Moren A. Arnette. 1994


Pourquoi l’épidémiologie ?

Objectifs de l’épidémiologie :

• mesurer, observer, surveiller, décrire épidémiologie descriptive

• comparer, analyser épidémiologie expérimentale épidémiologie étiologique

pour agir : prévenir ou guérir


Qu’attend-on de l’épidémiologie ?

la mise en évidence d’une éventuelle relation de cause à effet

• épidémiologie descriptive : formule des hypothèses de causalité

• épidémiologie étiologique : teste ces hypothèses

• épidémiologie expérimentale : appréhende la relation causale

l’épidémiologie est une démarche scientifique d’étude de la santé et de ses déterminants


Quelles études épidémiologiques ?

• études étiologiques• cohorte• cas-témoins• transversales

• études descriptives• études des variations selon les caractéristiques des personnes• variations géographiques et temporelles• études écologiques• investigations d’agrégats

in Environnement et santé publique, fondements et pratiques. Gérin. Gosselin. Cordier. Viau. Quénel. Dewailly. Tec & Doc – Edisem. 2003.


Quels temps d’étude ?

exposition ou comportement

maladie

temps

longitudinale rétrospective

longitudinale prospective

transversale


Quelles situations d’étude ?

E

temps

non E M

M

non M

non M

E

non EM

non ME

non E

cas témoin

cohorte / exposé non exposé


épidémiologie descriptive

• permet d’observer l’existence de liens entre deux critères• ne permet jamais de conclure à une causalité• peut permettre d’établir des hypothèses étiologiques• maîtrise nécessaire des biais et critères de confusion possibles


• études de variations selon les caractéristiques des personnes• études de variations géographiques et temporelles• études écologiques• investigations d’agrégats spatio-temporels

étude des variations géographiques et temporelles

• variation de l’incidence de maladies, expositions, comportements...• selon des critères géographiques ou temporels• sur des données individuelles

exemples : étude des liens entre asthme infantile et pollution de l’air...


études écologiques

études d’observation menées à l’échelle de groupes d’individus

exemple : étude des liens entre territoires et mortalité

investigations d’agrégats spatio-temporels

analyse de situations inhabituelles : trop de cas, trop forte exposition...

exemple : investigation de cas groupés de salmonelloses, de cancers...


• sert à mesurer un lien entre deux critères• permet de mettre en évidence un éventuel lien de causalité• maîtrise nécessaire des biais et critères de confusion possibles

épidémiologie étiologique


• enquêtes de cohorte• enquêtes cas témoins• enquêtes transversales

épidémiologie expérimentale

• essai clinique randomisé• essai préventif• essai communautaire

exemple : dosages de pesticides sur des vêtements de protection dans leurs conditions d’utilisation professionnelle

situation idéale !


Comparaison des types d’études épidémiologiques


champ d’application écologique transversale cas témoin de cohorte

investigation d’effet sanitaire rare ++++ - +++++ -

investigation d’exposition rare ++ - - +++++

étude d’effets multiples liés à une cause + ++ - +++++

étude d’expositions et déterminants multiples ++ ++ ++++ +++

mesure d’une relation temporelle entre exposition et effet ++ - +a +++++

mesure directe de l’incidence - - +b +++++

investigation d’effets sanitaires avec de longues périodes de latence - - +++ +c/-

Source : enHealth Council 2002.+ à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; cc : si cohorte rétrospective ou historique.

b. L’évaluation des risques sanitaires


méthode d’évaluation des risques sanitaires

4 étapes classiques

1.identification des dangers2.estimation des relations dose / réponse3.évaluation des expositions4.caractérisation du risque sanitaire

étude à partir de scénarios d’exposition du lien entre exposition et maladie


paramètres considérés• milieux : eau, air, sol• voies d’exposition : cutanée, digestive, respiratoire• âge et poids (surface corporelle) des individus• variabilité et susceptibilité individuelles non prises en compte

scénario d’exposition

observation animale transposée à l’homme

caractérisation du risque sanitaire

relation dose réponse


critères d’application

• relation causale connue• traitement séparé des effets éventuellement multiples de l’exposition• relation dose effet connue• exposition connue

• toujours expliquer les résultats et les hypothèses, la variabilité• préciser les incertitudes : manque de connaissances, variabilité...• nombreuses approximations mais aide à décision

interprétation d’une ERS


c. Les principaux liens connus entre santé et environnement


• chimique : métaux lourds (plomb, mercure, cadmium...), dioxines, oxydes d’azote, halogénés, soufrés, pesticides et phytosanitaires...

• physique : rayonnements, bruit, champs électromagnétiques, températures, climat...

• biologique : virus, bactéries, parasites, prions... par contamination directe ou indirecte (air, eau, aliment, vecteur)


Par nature de l’exposition

Par vecteur• air• eau• sol (et aliments)

Par voie• respiratoire• cutanée et muqueuse• digestive

Par lieu• domicile, extérieur• école, collectivité,

hôpital, institution médicale...

• milieu professionnel• ...

• tabac, amiante, agent orange, rayonnements ionisants et cancers• dioxines des UIOM et cancers• soleil et mélanomes• oxydes d’azote atmosphériques et asthme• bruit et troubles psychiques• températures extrêmes et déshydratation ou hypothermie• légionelles et légionellose• leptospires et leptospirose• virus, bactéries, parasites et toxi-infections alimentaires collectives• ...


Principaux risques liés à l’environnement connus

3. Santé et agriculture


végétauxanimaux

sol

air

eaux superficielles

eaux souterraines

aliments

volatilisation, aérosolisation

vent

ruissellement

percolation

pluie, neige, brouillard...+

eaux de consommation


ExempleComment étudier les liens entre santé et nitrates ?

Quelle période, quel territoire ?

Quelle population d’étude ?

Quelle maladie ? Quelles données disponibles ?

Quelle exposition ? Quelles données disponibles ?

Quelles méthodes d’étude ?


En 2010 ? En Poitou-Charentes ?

Les enfants de moins d’un an ?

La méthémoglobinémie ? Passages aux urgences pédiatriques ?

L’eau du biberon ? Quantités déclarées d’eau du robinet utilisées ? Mesures de nitrates dans l’eau de consommation ?

Cas témoin ? Cohorte rétrospective ou prospective ?











Source : enHealth Council 2002.+ à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.

ExempleComment étudier les liens entre santé et pesticides ?








Les hommes adultes ?

Le cancer de la prostate ? La mortalité par cancer de la prostate ?

L’alimentation ? Données de consommation ? Mesures de pesticides dans les aliments ?

Cohorte ? Cas témoin ?












ExempleComment étudier les liens entre santé et pesticides ?








Les adultes ?

Myélome ? La mortalité par myélome ?

Exposition aux pesticides utilisés en agriculture ? Occupation agricole du sol ?

Cas témoin ? Peut-être étude écologique ?












Autres exemples

Quels impacts sur la santé de :

• la culture de tabac en Limagne Noire (Auvergne) ?

• la culture de maïs au Togo ?

• la culture de coca en Colombie ?

• la culture de pavot en Afghanistan ?


4. Discussion


Pourquoi étudier la santé des populations ?

étudier et mieux connaître :•sa morbidité, sa mortalité,•leur dynamique, leur évolution, tant géographiques qu’au cours du temps,•les facteurs les déterminant, leurs rôles respectifs...

pour mise en œuvre d’actions de santé publique appropriées

dans le cadre sanitaire et social de vie de cette population.


• un même toxique peut avoir plusieurs effets sanitaires

• un même effet sanitaire peut avoir plusieurs origines toxiques

• des facteurs tiers peuvent modifier l’effet d’un toxique dans un sens ou dans un autre…

• les données sanitaires ne sont pas toujours accessibles

• les données environnementales non plus

• sauf pour le tabac, l’alcool, l’amiante… les populations touchées sont nombreuses et les risques encourus sont faibles et souvent méconnus


Limites des connaissances en santé environnementale

Faibles doses : une forte difficulté en santé environnementale

dose

dose

effectif de population

risque sanitaire


Liens entre santé et environnement : difficiles à apprécier scientifiquement.

Observations, ainsi que limites : difficiles à appréhender pour une appréciation juste de la situation.

Enjeux politiques et économiques des problèmes de santé environnementale :

dépassent largement le champ de la santé publique.

Caractéristiques de la santé environnementale


• Statistique épidémiologie. Ancelle. Maloine. 2002.

• Epidémiologie d’intervention. Dabis, Drücker, Moren. Arnette. 1992.

• Environnement et santé publique. Fondements pratiques. Gérin, Gosselin, Cordier, Viau, Quénel, Dewailly. Tec & Doc et Edisem. Canada. 2003.

• Santé publique. Lévy, Cazaban, Duffour, Jourdan. Masson. 1995.

• Santé publique. Sous la direction de Brücker et Fassin. Ellipses. 1989.

• A consulter : les sites Internet de l’Institut de veille sanitaire, de l’ANSES, de l’Inéris, de l’INRA, Agritox, Furêtox, de l’OMS, de l’US EPA... et de l’ORS Poitou-Charentes !


5. Bibliographie

« Epidemiology is fun and if it is not fun, it is not epidemiology. »

Michael Gregg, épidémiologiste, XXe siècle


Je vous remercie de votre attention.

Documents

Chubilleau Catherine La santé environnementale : comment létudier ? Un exemple : lagriculture Réunion publique - Agriculture et santé 1 er décembre 2010