1

Chronic Idiopathic Constipation

Prof.Sutep Gonlachanvitปญหาทองผกเรอรงเปนปญหาทพบไดบอย

จากขอมลทางระบาดวทยาพบอาการทองผกไดแตกตาง

กนตามภมภาคตงแตรอยละ 0.7 ถงรอยละ 79 จากขอมล

ในประเทศสหรฐอเมรกาพบวารอยละ 16 ของประชากร

มปญหาทองผก โดย 1 ใน 3 เกดขนในผทอายมากกวา 60 ป

พบในเพศหญงมากกวาเพศชายประมาณ 1.5 เทา ขอมล

ในประเทศไทยพบวาประมาณรอยละ 24 ของประชากร

มการรายงานวาตนเองมอาการทองผก และจากขอมล

การศกษาในหลายประเทศในทวปเอเชยพบวามผปวย

ทเขารบการรกษาในคลนกโรคทางเดนอาหารรอยละ 14.7

มปญหาทองผก การวนจฉยโรคทองผกอาศยเกณฑ

การวนจฉยตาม Rome IV criteria (ภาพท 1)

วตถประสงค

1. เพอใหทราบถงแนวทางการวนจฉยและการจดแบง

กลมโรคในผปวยทมอาการทองผกเรอรง

2. เพอใหทราบถงแนวทางการรกษาทองผกเรอรง

3. เพอใหทราบถงกลไกการออกฤทธ

ประสทธภาพและขอบงชในการใชยา

lubiprostone ในการรกษาทองผก

เรอรง

ไดรบอนญาตจาก ศ.น.พ. Chronic Idiopathic Constipation:

Current and Future เรยบเรยงโดย ผศ.นพ.ภรพงศ กจด�ำรงธรรม

หนวยระบบทางเดนอาหาร ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

รหส 3-3220-000-9301/181001

Speaker:

Prof.Sutep GonlachanvitCenter of Excellence on Neurogastroenterology and Motility, Division of Gastroenterology, Faculty of Medicine,Chulalongkorn University

Moderator & Speaker:

Assoc.Prof.Somchai LeelakusolvongDivision of Gastroenterology, Department of Medicine, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University

2

โดยอาการของทองผก ไดแก- มจ�านวนครงของการถายอจจาระ (spontaneous bowel movement) นอยกวา 3 ครงตอสปดาห- ตองใชแรงเบงในการขบถายอจจาระมากกวารอยละ 25 ของจ�านวนครงการถายอจจาระทงหมด- มอจจาระเปนกอนแขงมากกวารอยละ 25 ของจ�านวนครงการถายอจจาระทงหมด- มความรสกวาเบงอจจาระออกไมหมด (incomplete evacuation) มากกวารอยละ 25 ของจ�านวนครงการถาย

อจจาระทงหมด- มความรสกวามการอดกนบรเวณทวารหนกเวลาถายอจจาระมากกวารอยละ 25 ของจ�านวนครงการถาย

อจจาระทงหมด- มการใช manual maneuver (เชน การใชนวลวงในทวารหนก) เพอชวยในการถายอจจาระมากกวารอยละ 25

ของจ�านวนครงการถายอจจาระทงหมดโดยตาม Rome IV criteria ตองมอาการอยางนอย 2 ขอตามทกลาวมาขางตน และไมเขาเกณฑการวนจฉยโรค

irritable bowel syndrome ใน Rome IV criteria ไดมการจ�าแนกทองผกเรอรงเปน 3 กลม ไดแก functional constipation, functional defecatory disorder และ opioid induced constipation

การตรวจการท�างานของล�าไสใหญและทวารหนกโดยวธ colonic transit test และ anorectal manometry จะชวยใหสามารถจ�าแนกผปวยทมอาการทองผกทไมทราบสาเหตออกไดเปน 3 กลม คอ กลมทมการเคลอนไหวของล�าไสใหญชาลง (slow transit constipation), กลมทมการท�างานไมประสานกนของล�าไสใหญและหรดทวารหนกท�าใหมปญหาในการเบงอจจาระ (anorectal dysfunction หรอ anorectal dyssynergia) และกลมทไมพบความผดปกตทง 2 อยาง (normal transit constipation) ซงในกลมทายสดนสวนหนงมกเปนโรคล�าไสแปรปรวนทยงไมไดรบการวนจฉย จากขอมลการศกษาทโรงพยาบาลจฬาลงกรณพบวาผปวยทมปญหาทองผกเรอรงทตอบสนองไมดตอการใหยาระบาย เมอไดรบการตรวจพเศษเพมเตม รอยละ 47 เปน normal transit constipation, รอยละ 29 เปน anorectal dysfunction, รอยละ 13 เปน slow transit constipation และรอยละ 11 มปญหาทง anorectal dysfunction รวมกบ slow transit constipation จากขอมลดงกลาวจะเหนวามถงรอยละ 40 ของผปวยทมปญหา anorectal dysfunction ซงมกตอบสนองไมดตอยาระบาย แตสามารถรกษาใหดขนไดโดยวธ biofeedback เพอฝกควบคมการท�างานของล�าไสใหญและหรดทวารหนกใหท�างานประสานกน ผปวยทมปญหา anorectal dysfunction มกมอาการของการเบงอจจาระยาก อจจาระแขง รสกวาถายอจจาระออกไมหมด หรอรสกวามการอดกนบรเวณทวารหนกเวลาเบงอจจาระ และในบางรายตองใชนวลวงเพอชวยในการขบถายอจจาระ ซงสาเหตดงกลาวนนเกดจากการหดตวของหรดทวารหนกในขณะเบงอจจาระ ซงในภาวะปกตควรมการคลายตวของหรดน การตรวจพเศษเพมเตมในผปวยทองผกเรอรงตามแนวทางของ American Gastroenterology Association แสดงดงภาพท 2

1

3

จากขอมลการศกษาทโรงพยาบาลจฬาลงกรณพบวาการรกษาโดยวธ biofeedback ในผปวย anorectal dysfunction ไดผลตอบสนองดประมาณรอยละ 60 โดยผปวยทตอบสนองดทกรายสามารถหยดการใชยาระบายได และยงพบวาในกลมทแมยงไมตอบสนองดตอการรกษาดวยวธ biofeedback กสามารถลดปรมาณการใชยาระบายไดเชนกน

ในการประเมนผลกระทบของทองผกเรอรงตอผปวยพบวามผลทงในการรบกวนคณภาพชวตและเพมคาใชจายในการรกษาพยาบาล ขอมลการศกษาในหลายประเทศของทวปเอเชยพบวาผปวยทมปญหาทองผกเรอรงทเขารบการรกษาในคลนกโรคทางเดนอาหารนนมเพยงรอยละ 36 ทพงพอใจตอผลการรกษา และรอยละ 50 ของกลมดงกลาวเหนวาการรกษาทไดรบนนยงไมมประสทธภาพดพอ ในเวชปฏบตแพทยควรใหความสนใจกบอาการของผปวยกลมนวารบกวนชวตประจ�าวนมากนอยเพยงใด และในผปวยหลายรายทอาการไมไดรบกวนชวตประจ�าวนอาจไมจ�าเปนตองไดรบการรกษาดวยยา แตควรไดรบค�าแนะน�าและ reassuarance อยางเหมาะสมเพอลดความกงวลของผปวย

Current Management of Chronic Idiopathic Constipation

Assoc.Prof.Somchai Leelakusolvong การรกษาอาการทองผกขนกบความรนแรงของอาการซงมสวนชวยในการพจารณาใหยา โดยพบวาในรายทอาการไมมากสามารถเรมการรกษาดวยยาในกลม bulk forming agent, fiber หรอ stool softener ในรายทมอาการปานกลางสามารถใหการรกษาดวยยาในกลม osmotic laxative และ/หรอ stimulant laxative จาก systematic review และ meta-analysis ของการใช fiber ในการรกษาทองผกเรอรงพบวา fiber โดยเฉพาะ psyllium ไดประโยชนในการรกษาอาการทองผก โดยควรเรมใหในขนาดต�า ๆ กอนแลวคอย ๆ เพมขนาดการใชเพอลดผลขางเคยง เชน อาการทองอด แนนทอง หรอรสกมแกสในทางเดนอาหาร ซงในคนไทยพบวามกจะใชไดสงสดโดยเฉลยประมาณ 10-15 กรมตอวน ในผปวยทไมตอบสนองตอการให fiber ควรใหยากลม osmotic laxative (เชน lactulose, polyethylene glycol [PEG]) และ/หรอ stimulant laxative (เชน senna, bisacodyl) โดยพบวาสวนใหญผปวยทตอบสนองตอยาดงกลาวมกจะเปนผปวยทมทองผกไมรนแรง ดงนน จะเหนวาผปวยทมอาการรนแรงยงคงตองการการรกษาเพมเตม ซงในระยะเวลา 10 กวาปทผานมามการพฒนายาในกลมใหม ๆ เพอชวยรกษาอาการทองผก ไดแก ยาในกลม opioid antagonists (เชน methylnaltrexone bromide), chloride channel activators (เชน lubiprostone), serotonergic enterokinetic agents (เชน prucalopride) และ guanylate cyclase stimulants (เชน linaclotide) (ภาพท 3) Lubiprostone เปนยาในกลม chloride channel activator มกลไกในการออกฤทธคอ กระตน chloride channel แลวท�าใหมการเพมขนของ fluid secretion ในล�าไส ท�าใหอจจาระนมขนและกระตนการเคลอนไหวของล�าไส (ภาพท 4)

2

4

มขอมลการศกษาทางคลนกโดยใช lubiprostone 24 ไมโครกรม วนละ 2 ครงในผปวย chronic idiopathic constipation พบวาสามารถเพมความถของ spontaneous bowel movement ไดอยางมนยส�าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบยาหลอกตงแตหลงไดรบยา 1 สปดาห (ภาพท 5) โดยเพมขนในระดบ 5.89 ครง/สปดาห และมนยส�าคญทางสถตจนถง 4 สปดาห

4

3

5

5

ผลขางเคยงจากการใชยานคอ อาการคลนไส ซงมรายงานพบไดถงรอยละ 29 เมอเปรยบเทยบกบรอยละ 3 จากการไดรบยาหลอก แตสามารถลดผลขางเคยงดงกลาวไดโดยการรบประทานยาพรอมกบการรบประทานอาหาร ซงพบวาอาการคลนไสจะลดลงมากและเปนเพยงชวคราว การศกษาในผปวย irritable bowel syndrome with constipation (IBS-C) โดยใช lubiprostone 8 ไมโครกรม วนละ 2 ครง พบวามอตราการตอบสนองตอการรกษาสงกวาการไดรบยาหลอกอยางมนยส�าคญทางสถตตงแตหลงไดรบการรกษา 2 เดอน ซงพบวามอาการคลนไสจากการใชยารอยละ 8 เทยบกบรอยละ 4 ในกลมทไดรบยาหลอก ซงเปนผลจากการใชขนาดยาต�ากวาการศกษาใน chronic idiopathic constipation การศกษาในผปวย opioid induced constipation (OIC) โดยใช lubiprostone 24 ไมโครกรม วนละ 2 ครง พบวาความถของ spontaneous bowel movement เพมขนมากกวากลมทไดรบยาหลอกอยางมนยส�าคญทางสถตหลงไดรบการรกษา 8 สปดาห และมอตราการตอบสนองตอการรกษาเพมขนประมาณรอยละ 10 เมอเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก โดยสรป lubiprostone มขอบงชในการใชรกษาผปวยทงในกลม chronic idiopathic constipation, irritable bowel syndrome with constipation และ opioid induced constipation โดยมขนาดยาทใชดงภาพท 6 โดยแนะน�าใหรบประทานพรอมกบอาหารเพอปองกนอาการคลนไสจากยา

Linaclotide เปนยาทมผลกระตน guanylate cyclase type-C receptor ท�าใหมการเพมขนของ cGMP ซงสงผล กระตนการหลง chloride, bicarbonate และน�าเขามาในล�าไส ท�าใหอจจาระนมขนและเพมการขบถายอจจาระ ขอมลจาก systematic review พบวา linaclotide ใหประโยชนในการรกษาทองผก การใชยา sodium phosphate วนละ 20 มลลลตรสามารถเพมความถของการถายอจจาระไดอยางนอย 1 ครงตอสปดาห แตตองระมดระวงการใชในผสงอายเนองจากอาจมผลขางเคยงตอการท�างานของไตได ยาในกลมใหม ๆ เชน elobixibat ซงเปน ileal bile acid transporter inhibitor พบวาการใชยานในขนาดวนละ 10 มลลกรมสามารถเพมความถของ spontaneous bowel movement ไดอยางมนยส�าคญทางสถตหลงการรกษา 1 สปดาหเมอเทยบกบยาหลอก ส�าหรบการใช probiotic นน จาก systematic review พบวาสามารถชวยลด whole gut transit time เพมความถของการถายอจจาระและเพมความนมของอจจาระได แตผลดงกลาวจะมความแตกตางกนตาม specific strain ของ probiotic ส�าหรบยา prucalopride ซงเปน serotonergic enterokinetic agent พบวาจากขอมลการศกษาทวเคราะหจาก 6 randomized controlled trials นน การให prucalopride ใหประสทธภาพทดในการรกษาทองผกเรอรง โดยอาจพบผลขางเคยงคอ อาการคลนไสหรอปวดศรษะไดประมาณรอยละ 10 โดยสรป การรกษาทองผกควรเปน stepwise approach โดยควรเรมตนจาก lifestyle modification และเรมยาในกลม fiber กอน ถาไมไดผลจงพจารณาการใหยาในกลม osmotic laxatives, stimulant laxatives, enterokinetic หรอ chloride channel activator ตามล�าดบตอไป แตหากผปวยมภาวะ anorectal dysfunction ควรพจารณาการรกษาโดยวธ biofeedback

6

TH/LUB/2018-00018

6

1. ตาม Rome IV criteria ผปวยทมทองผกเรอรงมจ�านวนครงการขบถายอจจาระ (spontaneous bowel

movement) นอยกวากครงตอสปดาห

A. 3 ครง B. 4 ครง

C. 5 ครง D. 6 ครง

E. 7 ครง

2. ขอใดจดเปนอาการของทองผก

A. ตองใชแรงเบงในการขบถายอจจาระมากกวารอยละ 25 ของจ�านวนครงการถายอจจาระทงหมด

B. มอจจาระเปนกอนแขงมากกวารอยละ 25 ของจ�านวนครงการถายอจจาระทงหมด

C. มความรสกวาเบงอจจาระออกไมหมด (incomplete evacuation) มากกวารอยละ 25 ของจ�านวนครง

การถายอจจาระทงหมด

D. มการใช manual maneuver (เชน การใชนวลวงในทวารหนก) เพอชวยในการถายอจจาระมากกวารอยละ 25

ของจ�านวนครงการถายอจจาระทงหมด

E. ถกทกขอ

3. ผปวยทมอาการทองผกเรอรงทไมทราบสาเหตเมอไดรบการตรวจพเศษเพมเตม พบวาเปนกลมใดมากทสด

A. Normal transit constipation

B. Anorectal dysfunction

C. Slow transit constipation

D. Opioid induced constipation

E. Colon cancer

4. ผปวยทมอาการทองผกทมอาการไมมากควรเรมใหการรกษาดวยยาในกลมใด

A. Osmotic laxatives B. Stimulant laxatives

C. Bulk forming agent หรอ fiber D. Prucalopride

E. Lubiprostone

5. ขอใดคอผลขางเคยงทพบบอยจากการใชยาในกลม bulk forming agent หรอ fiber ในปรมาณมากเกนไป

A. คลนไส อาเจยน B. ปวดศรษะ

C. เวยนศรษะ D. ทองอด มลมในทางเดนอาหาร

E. ออนเพลย

7

6. Lubiprostone จดเปนยาในกลมใด

A. Osmotic laxative

B. Serotonergic enterokinetic agent

C. Chloride channel activator

D. Guanylate cyclase type-C receptor stimulant

E. Ileal bile acid transporter inhibitor

7. Lubiprostone มขอบงชในการใชรกษาผปวยโรคใด

A. Chronic idiopathic constipation

B. Opioid induced constipation

C. Irritable bowel syndrome with constipation

D. Irritable bowel syndrome with diarrhea

E. ขอ A, B, C

8. ขนาดยาทเหมาะสมของยา lubiprostone ในการใชรกษา Irritable bowel syndrome with constipation

คอเทาใด

A. 4 ไมโครกรม วนละ 2 ครง

B. 8 ไมโครกรม วนละ 2 ครง

C. 12 ไมโครกรม วนละ 2 ครง

D. 16 ไมโครกรม วนละ 2 ครง

E. 24 ไมโครกรม วนละ 2 ครง

9. วธการใดทสามารถลดอาการคลนไสจากการใชยา lubiprostone ได

A. รบประทานยากอนอาหาร

B. รบประทานยาพรอมกบอาหาร

C. รบประทานยาหลงอาหาร

D. รบประทานยากอนนอน

E. รบประทานยาระหวางมออาหาร

10. ผปวยทองผกเรอรงจาก anorectal dysfunction หรอ anorectal dyssynergia ควรไดรบการรกษาดวยวธใด

A. High dose of stimulant laxatives B. Lubiprostone

C. Linaclotide D. Biofeedback

E. Surgery

8

ใหขดเครองหมาย หรอ หนาขอทถกตองทสดเพยงคำตอบเดยว✓ ✗

ชอ..........................................................................นามสกล................................................................................อาย....................ป..........

สาขา.......................................................ร.พ. ..............................................................................................................................................

ร.พ.รฐบาล ร.พ.เอกชน คลนก อนๆ................................................................................ทอยเลขท.................................

หม....................ซอย..........................................อาคาร..............................................................ชนท..........................................................

แขวง/ตำบล..................................................เขต/อำเภอ........................................................จงหวด..........................................................

รหสไปรษณย..............โทรศพท..........................โทรสาร............................มอถอ.................................E-mail..........................................

เลขทใบประกอบวชาชพนพ. พญ. ว

ก ร ะ ด า ษ ค ำ ต อ บ

หมายเหต แพทยผตอบ 1 ชดมาตรฐาน จะตองตอบถก 6 ใน 10 ขอ จะไดรบ 2 หนวยกตชวโมง ในกรณ 1 ชด ม 10 ขอ

โปรด!! สงกระดาษคำตอบของทานมาท

ขอเสนอแนะในการจดทำ CME ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

บรษท วงการแพทย พลส มเดย จำกด (ศนยขอมล CME) ภายใน 3 เดอน 71/16 ถ.บรมราชชนน แขวงอรณอมรนทร เขตบางกอกนอย กทม. 10700 โทร. 0-2435-8111, 0-2435-8444 แฟกซ 0-2423-2286

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3-3220-000-9301/181001

Chronic Idiopathic Constipation: Current and Future

Chronic Idiopathic Constipation:

Current and Future