Chromanie przestankowe - cz. II - fizjoterapeutom.pl II.pdf · dochodzi do nawrotu dolegliwos´ci, a badania z ran- ... i leczenie stopy cukrzycowej. Wytyczne mie˛dzynaro-dowej grupy

Chromanie przestankowe – cz. IIWytyczne TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)

wg Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section B: intermittent claudicationEuropean Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2000; 19: S66–S114

Strategia ogólna i leczeniepodstawowe w chromaniuprzestankowym

Strategia ogólna

Chromanie przestankowe – cz. IINajwazniejszym problemem u chorych z chro-maniem przestankowym nie jest ograniczenie cho-dzenia, lecz zagrozenie niebezpiecznymi, czasamismiertelnymi powikłaniami sercowo-naczyniowy-mi, nawet jesli nie maja oni objawów z innych ło-zysk tetniczych. Ryzyko zgonu z powodu powikłanmiazdzycy jest u nich 2–4 razy wieksze niz u do-branych pod katem płci i wieku osób bez chroma-nia przestankowego. Dlatego w postepowaniu napierwszy plan wysuwa sie zwalczanie czynnikówryzyka miazdzycy i zapobieganie jej powikłaniom.Choremu trzeba wyjasnic znaczenie tych działani to, ze nie maja one na celu wydłuzenia dystansuchromania. Nalezy zwrócic uwage głównie na teczynniki ryzyka, których wyeliminowanie istotniezmniejsza czestosc powikłan i zgonów, na przykładna palenie tytoniu. Porad dotyczacych tego, jaki innych czynników ryzyka (np. otyłosci) powinnosie udzielac podczas kazdego spotkania z chorym.Poza tym nalezy zlecic choremu przewlekłe lecze-nie przeciwpłytkowe, zazwyczaj kwasem acety-losalicylowym (ASA) w małej dawce.

Nastepnie nalezy zapewnic chorego, ze chodze-nie az do wywołania bólu nie tylko nie jest szkodli-we, ale z czasem spowoduje wydłuzenie dystansuchodzenia bez bólu (dystansu chromania). Regu-larne chodzenie jest korzystne zarówno dla kon-czyn dolnych, jak i całego łozyska tetniczego, po-przez wpływ na proces miazdzycowy. Wiekszoscchorych z chromaniem przestankowym wymaga

wyzej wymienionych interwencji, czyli zwalczaniaczynników ryzyka, leczenia przeciwpłytkowegoi regularnych cwiczen fizycznych, a przy obecnymstanie wiedzy do nich zazwyczaj ogranicza sie całepostepowanie terapeutyczne (rys. 1). U nielicznychchorych, u których dochodzi do nasilenia chroma-nia, rozwaza sie angioplastyke lub leczenie opera-cyjne. Rzadko uposledzenie sprawnosci choregojest tak duze, ze decyzje o leczeniu inwazyjnym po-dejmuje sie juz przy pierwszej wizycie, nie czekajacna wynik leczenia zachowawczego. Decyzja o wy-konaniu badania obrazowego dostarczajacegoszczegółowych danych anatomicznych zalezy od te-go, czy zaproponowałoby sie choremu leczenie in-wazyjne, gdyby morfologia uwidocznionych zmianw tetnicach kwalifikowała go do angioplastyki luboperacji.

Moment interwencji wybiera sie zarówno zewzgledu na stopien uposledzenia sprawnosci pa-cjenta, jak i na zagrozenia zwiazane z leczenieminwazyjnym oraz spodziewany odległy efekt inter-wencji. Stopien uposledzenia czynnosci powinnosie oceniac nie tylko na podstawie dystansu chro-mania, ale równiez potrzeb zyciowych chorego. Naprzykład mozna kierowac do leczenia inwazyjnegochorego z długim dystansem chromania (np. 500m), jesli chromanie przeszkadza mu w wykonywa-niu zawodu, takiego jak robotnik budowlany. I od-wrotnie, krótki dystans nie musi oznaczac koniecz-nosci leczenia inwazyjnego, jesli chory jest na eme-ryturze i wiekszosc czasu spedza w domu. Ryzykozwiazane z leczeniem inwazyjnym znacznie zmala-ło po wprowadzeniu angioplastyki przezskórnej(percutaneous transluminal angioplasty – PTA).Obecnie powikłania PTA sa w wiekszosci przypad-ków drobne i nie wymagaja leczenia operacyjnego.Powikłania w miejscu wkłucia do tetnicy sa zwyklełagodne (np. krwiak w pachwinie), choc sporadycz-

Chromanie przestankowe – cz. II 69

Rys. 1. Algorytm postepowania w chromaniu przestankowym

70

MEDYCYNA PRAKTYCZNA 6/2002

nie zdarzaja sie grozne (np. krwiak zaotrzewno-wy). Czestosc powikłan w miejscu wykonywaniaplastyki wynosi 1–7% i jest to głównie ostre za-mkniecie tetnicy. W wielu takich przypadkach sto-suje sie z dobrym skutkiem leczenie trombolitycz-ne lub stenty, dzieki czemu rzadko konieczna jestpilna operacja z powodu zagrozenia konczyny.

Embolizacja obwodowa zdarza sie nie czesciejniz w 5% PTA. W wiekszosci przypadków przebie-ga bezobjawowo, a jesli stanowi problem kliniczny,mozna zastosowac leczenie trombolityczne.

Mimo ze powikłania sa zwykle niegrozne, przypodejmowaniu decyzji o sposobie leczenia trzebao nich pamietac, zwłaszcza ze po PTA dosc czestodochodzi do nawrotu dolegliwosci, a badania z ran-domizacja i długim okresem obserwacji, w tymprzeprowadzone ostatnio badania uwzgledniajaceocene jakosci zycia, nie wykazały przewagi PTAnad rehabilitacja ruchowa.

Ryzyko i koszt PTA wzrastaja wraz ze złozono-scia zmian naczyniowych. Podejmujac decyzje o wy-konaniu zabiegu rewaskularyzacyjnego, nalezywiec uwzglednic objawy oraz wyniki nieinwazyj-nych badan diagnostycznych (p. cz. I, Med. Prakt.5/2002, s. 77–98 – przyp. red.). Obraz angiogra-ficzny moze wskazywac duze prawdopodobienstwopowodzenia PTA albo przeciwnie, ze szansa uzy-skania dobrego efektu PTA jest niewielka i skutecz-ne moze byc tylko leczenie operacyjne. W takichprzypadkach lepszym rozwiazaniem bywa odro-czenie operacji do momentu nasilenia objawów.

Jesli chory poddany PTA wraca z objawami re-stenozy, powinno sie rozwazyc powtórne wykona-nie PTA z tych samych wskazan co przy pierwszymzabiegu. U czesci tych chorych udaje sie dzieki po-wtórnej PTA osiagnac dobry efekt odległy.

Jesli w badaniu obrazowym stwierdzi sie zmia-ne nienadajaca sie do PTA lub gdyby zabieg ten byłniebezpieczny, mozna rozwazyc operacje rekonstru-kcyjna. Zagrozenia zwiazane z leczeniem operacyj-nym sa znacznie wieksze niz w przypadku PTA; do-tyczy to nie tylko smiertelnosci, ale równiez innychpowaznych powikłan oraz czasu powrotu chorego donormalnej aktywnosci zyciowej. Z tego powodu przypodejmowaniu decyzji o operacji wieksze znaczeniema ocena stanu ogólnego chorego.

Do tego, aby opisane powyzej podejscie było ma-ksymalnie bezpieczne i skuteczne, konieczna jestwspółpraca specjalistów w dziedzinie angiologii,kardiologii, radiologii i chirurgii naczyniowej.W wielu osrodkach wykonuje sie arteriografiediagnostyczna, po której od razu przystepuje sie doPTA, jesli jest ona wskazana. Czesc osrodków pre-feruje oddzielenie diagnostyki i leczenia inwazyj-


nego. Decyzje w tym zakresie wymagaja wiedzyi doswiadczenia, i dlatego w razie potrzeby wartozasiegnac opinii specjalistów.

Wskazania do leczenia inwazyjnegow chromaniu przestankowym

Zalecenie: Zanim choremu z chromaniemprzestankowym zaoferuje sie leczenie inwazyjne– przezskórne lub operacyjne – nalezy wziac poduwage:

1) spodziewana lub obserwowana niedosta-teczna skutecznosc rehabilitacji ruchowej i mo-dyfikacji czynników ryzyka;

2) stopien niesprawnosci – niemoznosc wyko-nywania pracy zawodowej lub innych czynnoscio duzym znaczeniu dla chorego;

3) obecnosc innych chorób, które ograniczały-by wydolnosc wysiłkowa chorego nawet przy wy-dłuzonym dystansie chromania (np. dławicapiersiowa lub przewlekła choroba płuc);

4) spodziewany przebieg naturalny chorobyi rokowanie;

5) morfologie zmian – zabieg inwazyjny powi-nien byc bezpieczny, a prawdopodobienstwo dobre-go wyniku, doraznego i odległego, powinno bycduze.

Obecnie rozwija sie metody farmakologicznegoleczenia chromania przestankowego, majace na ce-lu poprawe czynnosciowa (wydłuzenie dystansuchromania). Polegaja one na stymulacji angiogene-zy, poprawie metabolizmu miesni szkieletowychoraz modulacji czynnosci płytek krwi i sródbłonkanaczyniowego.

Leczenie podstawowe

Modyfikacja czynników ryzyka

Do czynników ryzyka miazdzycy tetnic obwodo-wych, które mozna usunac, naleza (w kolejnosciwaznosci): palenie tytoniu, otyłosc, cukrzyca, hiper-lipidemia, nadcisnienie tetnicze i hiperhomocy-steinemia.

Palenie tytoniu zwieksza ryzyko rozwojumiazdzycy tetnic obwodowych 2–3-krotnie, a cho-rzy na miazdzyce, którzy nadal pala, sa bardziejzagrozeni postepem choroby oraz wystapieniemzawału serca, udaru mózgu i zgonem. Dlatego za-przestanie palenia tytoniu stanowi podstawowaskładowa leczenia chorych z chromaniem prze-

stankowym (leczenie uzaleznienia od tytoniu –p. Med. Prakt. 4/2002, supl. – przyp. red.).

Zaprzestanie palenia tytoniu u chorychna miazdzyce tetnic obwodowych

Zalecenie: Wszystkim chorym na miazdzycetetnic obwodowych powinno sie zdecydowaniezalecac zaprzestanie palenia tytoniu. Szansauzyskania trwałego niepalenia jest wieksza, gdychory bierze udział w specjalnym programie le-czenia uzaleznienia od tytoniu.

Otyłosc. Dystans chromania moze byc bezpo-srednio zwiazany z masa ciała chorego. Otyli cho-rzy z chromaniem przestankowym odnosza bezpo-srednia korzysc z redukcji masy ciała, polegajacana wydłuzeniu dystansu chromania. Poza tym oty-łosc jest znanym czynnikiem ryzyka incydentówsercowo-naczyniowych, zarówno smiertelnych, jaki niezakonczonych zgonem.

Cukrzyca. Cukrzyca jest silnym czynnikiemryzyka rozwoju i postepu miazdzycy tetnic kon-czyn dolnych. W badaniu UKPDS (United King-dom Prospective Diabetes Study) intensywna kon-trola glikemii zmniejszyła ryzyko powikłan naczy-niowych u chorych na cukrzyce typu 2 (p. Med.Prakt. 11/98, s. 60 i 64 – przyp. red.), ale obserwo-wane korzysci nie dotyczyły ryzyka rozwoju miaz-dzycy tetnic konczyn dolnych. Tak wiec sama in-tensywna kontrola glikemii nie wystarcza, abyuchronic chorego na cukrzyce przed tym powikła-niem. Podkresla to znaczenie usuniecia innychczynników ryzyka – palenia tytoniu, nadcisnieniatetniczego i hiperlipidemii.

Kontrola cukrzycy u chorych na miaz-dzyce tetnic obwodowych

Zalecenie: U chorych na cukrzyce i miazdzycetetnic obwodowych nalezy dazyc do normalizacjiglikemii. Stezenie glukozy na czczo powinno wy-nosic 80–120 mg/dl, a po posiłku <180 mg/dl; od-setek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) powinienwynosic <7% (według aktualnego stanowiska Eu-ropean Diabetes Policy Group [p. Med. Prakt.10/99, supl., s. 16] kontrola cukrzycy jest opty-malna, gdy glikemia na czczo wynosi ≤110 mg/dl[6,1 mmol/l], w 2 h po posiłku ≤135 mg/dl [7,5mmol/l], a odsetek HbA1c ≤6,5% – przyp. red.)

Chorzy na cukrzyce sa szczególnie zagrozenirozwojem owrzodzen stóp, gdyz zmianom naczy-

72 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 6/2002

niowym towarzyszy neuropatia. Dlatego nalezy po-uczyc chorego i jego rodzine o koniecznosci regu-larnego badania stóp i noszenia odpowiedniegoobuwia oraz o celowosci konsultacji w specjalistycz-nej poradni stopy cukrzycowej (p. „Profilaktykai leczenie stopy cukrzycowej. Wytyczne miedzynaro-dowej grupy ekspertów”, Med. Prakt. 7-8/2001,s. 97–114 – przyp. red.).

Pielegnacja stóp u chorych na cukrzyceze współistniejaca miazdzyca tetnic obwo-dowych

Zalecenie: W celu zmniejszenia zagrozeniapowikłaniami cukrzycy w obrebie stóp wszy-stkich chorych na cukrzyce ze współistniejacamiazdzyca tetnic obwodowych powinno sie zapo-znac z zasadami pielegnacji stóp i regularniebadac pod katem stopy cukrzycowej.

Hiperlipidemia. Głównymi lipidowymi czyn-nikami ryzyka miazdzycy tetnic obwodowych sa:zwiekszone stezenie cholesterolu frakcji LDL i tri-glicerydów oraz małe stezenie cholesterolu frakcjiHDL. Niezaleznym czynnikiem ryzyka miazdzycytetnic obwodowych jest takze zwiekszone stezenielipoproteiny (a); niestety nie ma swoistego leczeniapozwalajacego je obnizyc i trzeba agresywnie le-czyc nieprawidłowosci w zakresie innych frakcji li-pidowych. Analiza w podgrupie badania 4S (Scan-dinavian Simvastatin Survival Study) wykazała,ze leczenie hipolipemizujace z uzyciem simwasta-tyny zmniejsza o 38% ryzyko rozwoju lub nasileniachromania przestankowego.

Według aktualnych zalecen National Choleste-rol Education Program (p. takze „Profilaktyka cho-roby niedokrwiennej serca. Rekomendacje KomisjiProfilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicz-nego”, Med. Prakt. 12/2000, s. 13–28 – przyp. red.)powinno sie oznaczyc profil lipidowy osoczau wszystkich chorych na miazdzyce tetnic obwodo-wych. W razie stwierdzenia hiperlipidemii nalezyw pierwszej kolejnosci zalecic modyfikacje diety.Postepowanie to moze byc skuteczne w leczeniuhipertriglicerydemii, która przyczynia sie do poste-pu choroby. Celem leczenia jest osiagniecie steze-nia cholesterolu LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l),co zwykle wymaga zastosowania farmakoterapii.U chorych z małym stezeniem cholesterolu HDLnalezy rozwazyc leczenie niacyna. Chorzy z małymstezeniem cholesterolu HDL i hipertrigliceryde-mia, u których modyfikacja diety okazała sie nie-skuteczna, powinni otrzymac lek z grupy fibratów.


Aby ocenic wpływ leczenia hipolipemizujacego nasmiertelnosc sercowo-naczyniowa i postep miaz-dzycy tetnic konczyn dolnych, trzeba przeprowa-dzic dalsze badania w tej grupie chorych.

Leczenie zaburzen lipidowych u cho-rych na miazdzyce tetnic obwodowych

Zalecenie: Ze wzgledu na czeste współistnie-nie zmian w tetnicach wiencowych i na podobneczynniki ryzyka miazdzycy tetnic wiencowychi tetnic obwodowych, chorzy na miazdzyce,u których stezenie cholesterolu LDL przekracza125 mg/dl, wymagaja leczenia hipolipemizujace-go. W pierwszej kolejnosci nalezy zalecic modyfi-kacje diety. Jesli to okaze sie nieskuteczne, tj. je-sli stezenie cholesterolu LDL nie zmniejszy siedo <100 mg/dl, nalezy zastosowac leczenie far-makologiczne.

Nadcisnienie tetnicze. Wpływ leczenia nad-cisnienia tetniczego na przebieg naturalny miaz-dzycy tetnic obwodowych nie został zbadany. Ce-lem leczenia hipotensyjnego u chorego z chroma-niem przestankowym jest zapobieganie zawałowiserca, udarowi mózgu i smierci z przyczyn serco-wo-naczyniowych. Cel ten nalezy osiagnac, poste-pujac zgodnie z zaleceniami zawartymi w VI ra-porcie Joint National Committee (JNC VI; p. Med.Prakt. 2/98, s. 11–51 i 3/98, s. 11–33 – przyp. red.).Trzeba jednak zdawac sobie sprawe z tego, zeznaczne obnizenie cisnienia tetniczego moze spo-wodowac nasilenie chromania. Mimo to chorzy po-winni rozumiec, ze wiekszym zagrozeniem jest dlanich niekontrolowane nadcisnienie tetnicze nizchromanie przestankowe. Nalezy tez pamietac, zenadcisnienie tetnicze moze byc spowodowanemiazdzyca tetnic nerkowych, zwłaszcza w grupiechorych z chromaniem przestankowym. Z tego po-wodu trzeba u nich szczególnie dokładnie monito-rowac stezenie kreatyniny w surowicy. Zasady le-czenia farmakologicznego u chorych na miazdzycetetnic obwodowych sa takie same, jak u innychchorych. Nie ma przekonujacych dowodów na to, zeβ-blokery maja niekorzystny wpływ na chromanieprzestankowe o niewielkim lub srednim nasileniu.

Leczenie nadcisnienia tetniczego u cho-rych z chromaniem przestankowym

Zalecenie: Nadcisnienie tetnicze u chorychz chromaniem przestankowym nalezy leczyczgodnie z wytycznymi JNC VI.

Stany nadkrzepliwosci krwi nalezy diagno-zowac (p. cz. I, Med. Prakt. 5/2002, s. 88 i 89 –przyp. red.) i w razie potrzeby leczyc. Jedynym do-stepnym sposobem leczenia jest stosowanie doust-nego antykoagulantu (w Polsce acenokumarolu –przyp. red.).

Stany nadkrzepliwosci krwi u chorychz chromaniem przestankowym

Zalecenie: U chorych z chromaniem przestan-kowym, nadkrzepliwoscia krwi i potwierdzonazakrzepica tetnicza lub zylna nalezy stosowacdoustny antykoagulant.

Hiperhomocysteinemia. Ostatnio opubliko-wano szereg badan wykazujacych silny zwiazekmiedzy zwiekszonym stezeniem homocysteinyw osoczu a miazdzyca tetnic obwodowych. Hiper-homocysteinemia moze byc istotnym czynnikiemryzyka miazdzycy u chorych w wieku <50 latz chromaniem przestankowym. Leczenie kwasemfoliowym, witamina B12 i witamina B6 skuteczniezmniejsza stezenie homocysteiny w osoczu, ale niewiadomo czy ma korzystny wpływ na miazdzycetetnic obwodowych. Nie mozna wiec zalecic takiegopostepowania, chyba ze chory ma objawy klinicznei potwierdzony niedobór kwasu foliowego lub wita-miny B12.

Leczenie przeciwpłytkowe

Przeglad 189 badan z grupa kontrolna ocenia-jacych wtórna prewencje incydentów sercowo-na-czyniowych u ponad 100 000 chorych, przeprowa-dzony przez Antiplatelet Trialists Collaboration,wykazał zmniejszenie o 25% łacznego ryzyka za-wału serca (zakonczonego lub niezakonczonegozgonem), udaru mózgu i zgonu z przyczyn naczy-niowych. Do analizy właczono niespełna 4000 cho-rych na miazdzyce tetnic obwodowych (uczestni-czacych w 28 badaniach). W tej grupie korzysciz leczenia były takie same, jak w całej badanej po-pulacji, ale statystycznie nieistotne z powodu ma-łej liczebnosci grupy. Korzystny efekt utrzymywałsie przez co najmniej 3 lata, był taki sam dla róz-nych dawek ASA w przedziale 75–350 mg/d. W ba-daniu Physician’s Health Study stosowanie ASAw małej dawce zmniejszyło ryzyko operacji tetnicobwodowych o 54% w porównaniu z placebo. Nale-zy zaznaczyc, ze stosowanie ASA w wiekszychdawkach (>325 mg/d) czesto wywołuje objawy nie-pozadane ze strony przewodu pokarmowego.



Wykazano, ze tiklopidyna w porównaniu z pla-cebo zmniejsza o 29% ryzyko zawału serca (zakon-czonego lub niezakonczonego zgonem) i udaru móz-gu. Klopidogrel podobnie jak tiklopidyna blokujeaktywacje płytek przez ADP. W badaniu CAPRI,w którym wzieło udział 19 185 chorych na chorobesercowo-naczyniowa, w tym 6452 chorych na miaz-dzyce tetnic obwodowych, porównano efekt lecze-nia ASA w małej dawce i klopidogrelem; obserwa-cja trwała 1–3 lat. W podgrupie chorych na miaz-dzyce tetnic obwodowych wzgledne zmniejszenieryzyka niedokrwiennego udaru mózgu, zawałuserca i zgonu z przyczyn naczyniowych, zwiazaneze stosowaniem klopidogrelu wyniosło 23,8%, aleprzedział ufnosci był szeroki (8,9–36%), a podgru-pa niejednorodna (obejmowała zarówno chorychz chromaniem przestankowym, jak i po zabiegachrewaskularyzacyjnych). W celu okreslenia rolitych nowych, silnie działajacych (ale tez drozszych)leków przeciwpłytkowych w leczeniu chorych namiazdzyce tetnic obwodowych konieczne sa dalszebadania.

Leczenie przeciwpłytkowe w miazdzycytetnic obwodowych

Zalecenie: W celu zmniejszenia ryzyka powi-kłan miazdzycy i zgonu z przyczyn naczynio-wych wszyscy chorzy na miazdzyce tetnic obwo-dowych (z objawami i bez objawów) powinniprzyjmowac ASA w małej dawce lub inny lekprzeciwpłytkowy (jesli nie ma przeciwwskazan).

Rehabilitacja ruchowa

Dowiedziono, ze wdrozenie programu rehabili-tacyjnego u chorych z chromaniem przestanko-wym prowadzi do klinicznie istotnej poprawy. Za-lecany wysiłek moze miec rózne natezenie – odnormalnego chodzenia do nadzorowanego, dozowa-nego wysiłku na biezni ruchomej. W badaniachprospektywnych oceniajacych efekty nadzorowa-nej rehabilitacji ruchowej stosowanej przez co naj-mniej 3 miesiace obserwowano wydłuzenie dystan-su chromania przestankowego oraz zmniejszenienatezenia bólu w czasie wysiłku. Opublikowanaostatnio metaanaliza tych badan objeła równiezbadania obserwacyjne i wykazała, ze dzieki reha-bilitacji ruchowej dystans pokonywany do chwilipojawienia sie bólu (oceniany na biezni ruchomej)wzrasta o 179%, a dystans do momentu, gdy chorymusi sie z powodu bólu zatrzymac – o 122% (p.Med. Prakt. 9/96, s. 50 – przyp. red.). Znaczne na-tezenie bólu w trakcie sesji treningowych oraz

kontynuowanie programu rehabilitacyjnego przezco najmniej 6 miesiecy wiaze sie z duzym pra-wdopodobienstwem uzyskania poprawy. Wykaza-no tez, ze cwiczenie na biezni jest skuteczniejsze odcwiczen siłowych i kombinacji róznych form tre-ningu. Na koniec nalezy podkreslic, ze rehabilita-cja ruchowa nie niesie praktycznie zadnych zagro-zen. W licznych badaniach stwierdzano poprawew zakresie maksymalnej wydolnosci wysiłkoweji zuzycia tlenu. Zmiany te maja istotne znaczenie,gdyz pozwalaja chorym wykonywac czynnoscio wiekszej intensywnosci, takie jak chodzenie poschodach czy prace ogrodowe, których wczesniejnie byli w stanie wykonac. Ponadto przy okreslo-nym, submaksymalnym obciazeniu wysiłkiem cho-rzy, którzy przeszli program rehabilitacyjny, majamniejsza czestotliwosc rytmu serca, wentylacjei mniejsze zuzycie tlenu. Zmiany te moga sie przy-czyniac do tego, ze chorzy pokonuja wiekszy dys-tans do chwili, gdy ból zmusza ich do zatrzyma-nia sie.

Do oceny efektów rehabilitacji ruchowej uzywa-no takze kwestionariuszy, takich jak SF-36 i WIQ,i wykazano, ze nadzorowana rehabilitacja rucho-wa powoduje wydłuzenie dystansu chromaniai umozliwia szybsze chodzenie przy mniejszym na-tezeniu bólu.

Rehabilitacja ruchowa moze równiez korzystniewpłynac na czynniki ryzyka miazdzycy. Waznyproblem stanowi akceptacja tej formy leczeniaprzez chorego i faktyczne wykonywanie cwiczen.Wielu chorych nie moze wykonywac cwiczen, naprzykład z powodu ciezkiej choroby wiencowej,choroby zwyrodnieniowej stawów lub zaburzenneurologicznych. W razie niedostepnosci nadzoro-wanego programu rehabilitacyjnego nalezy zalecicchoremu samodzielne wykonywanie cwiczen.

Sesje treningowe, trwajace około godziny, odby-waja sie zazwyczaj 3 razy w tygodniu przez 3–6miesiecy. W trakcie kazdej sesji pacjent na prze-mian chodzi na biezni ruchomej i odpoczywa. Wy-siłek sie przerywa, gdy pojawi sie ból o niewielkimlub srednim natezeniu (oceniany na 3 lub 4 punktyw skali punktowej 1–5); pacjent odpoczywa, az bólustapi. Poczatkowe obciazenie wysiłkiem uzalez-nia sie od wyniku próby na biezni ruchomej, wyko-nanej przed rozpoczeciem programu rehabilitacyj-nego – intensywnosc wysiłku ustala sie na pozio-mie, przy którym wystapiło chromanie. Jesli przydanym obciazeniu wysiłkiem pacjent jest w stanieisc przez co najmniej 10 minut bez bólu o srednimnatezeniu, stopniowo w czasie kolejnych sesji zwie-ksza sie predkosc marszu lub nachylenie biezni.Jesli pacjent moze juz isc z predkoscia 3,2 km/h,



zaleca sie raczej zwiekszenie nachylenia biezni,a nie predkosci marszu. Dodatkowym celem pro-gramu rehabilitacyjnego jest zwiekszenie pred-kosci marszu do prawidłowej 4,8 km/h (chorzyz miazdzyca tetnic konczyn dolnych sa w staniechodzic z predkoscia przecietnie 2,4–3,2 km/h).

Dotychczas nie poznano mechanizmu poprawyzdolnosci chodzenia uzyskiwanej dzieki cwicze-niom fizycznym. Wydaje sie mało prawdopodobne,by dochodziło do rozwoju krazenia obocznego, gdyzpo wysiłku nie obserwuje sie wzrostu cisnien mie-rzonych na poziomie kostek ani istotnego zwiek-szenia przepływu krwi w konczynie. Nawet jeslirejestruje sie pewna poprawe parametrów hemo-dynamicznych, to ich korelacja z wydłuzeniemdystansu chromania jest słaba. Innym wytłuma-czeniem moze byc sprawniejszy metabolizmw miesniach i zmiana sposobu chodzenia z wiek-szym zaangazowaniem miesni proksymalnych,które nie sa niedokrwione.

Podsumowujac: z licznych badan wynika, zeu chorych z chromaniem przestankowym cwicze-nia fizyczne pozwalaja chodzic dalej i szybciej bezbólu oraz poprawiaja ogólna wydolnosc wysiłkowa.Najskuteczniejsze sa nadzorowane programy reha-bilitacyjne trwajace 3–6 miesiecy. Aby nie zaprze-pascic odniesionych korzysci, chorzy musza konty-nuowac cwiczenia pod nadzorem lub samodzielnie.

Rehabilitacja ruchowa u chorych z chro-maniem przestankowym

Zalecenie: Cwiczenia fizyczne (najlepiej w for-mie nadzorowanego programu rehabilitacyjnego)nalezy zawsze traktowac jako składowa leczeniachorych z chromaniem przestankowym.

Farmakologiczne leczenieobjawowe chromaniaprzestankowego

U chorych z chromaniem przestankowym leczysie przede wszystkim choroby współistniejace (np.nadcisnienie tetnicze), stosuje leki modyfikujaceczynniki ryzyka (np. hiperlipidemie) i zapobiegapowikłaniom zakrzepowym miazdzycy (np. stosu-jac leki przeciwpłytkowe). Zaden z dostepnych le-ków nie zmniejsza chromania na tyle skutecznie,aby mógł byc zalecany do powszechnego stosowa-nia w celu zmniejszenia dolegliwosci. Niemniejjednak promuje sie rózne leki jako wydłuzajace

dystans chromania; zostana one omówione w tymrozdziale. Leki te nie powinny zastepowac cwiczenfizycznych i innych modyfikacji stylu zycia opisa-nych w poprzednim rozdziale, natomiast znajdujazastosowanie u chorych, u których leczenie inwa-zyjne nie jest wskazane, a takze u chorych, którzynie moga lub nie chca wykonywac cwiczen fizycz-nych lub nie odniesli zadowalajacych korzysciz rehabilitacji ruchowej.

Leki o udowodnionym, choc niewielkimkorzystnym wpływie na chromanieprzestankowe

Pentoksyfilina

Pentoksyfilina zwieksza odkształcalnosc ery-trocytów, zmniejsza stezenie fibrynogenu w osoczui agregacje płytek oraz – jak wykazano – wydłuzadystans chromania u chorych na miazdzyce tetnickonczyn dolnych. W pierwszych badaniach z grupakontrolna lek ten, w porównaniu z placebo, powo-dował wydłuzenie dystansu chromania (intermit-tent claudication distance – ICD) o 22% oraz dystan-su do wystapienia bólu o natezeniu zmuszajacymchorego do zatrzymania sie (absolute claudicationdistance – ACD) o 12%. Ta odsetkowa poprawaw zakresie ICD i ACD była jednak wyrazona jakosrednia róznica miedzy 2. i 24. tygodniem leczenia.Rzeczywista róznica w ACD, w porównaniu z pla-cebo, po 6 miesiacach leczenia wyniosła 18%, alenie była statystycznie istotna. W nowszym bada-niu potwierdzono ten wynik, uzyskujac popraweo 21% w porównaniu z placebo (p = 0,09). Badanieto wykazało, ze lepsze wyniki osiaga sie u chorychz chromaniem od ponad roku i ze wskaznikiem ko-stkowo-ramiennym ponizej 0,8. W dotychczasprzeprowadzonych badaniach klinicznych nie uzy-wano jednak kwestionariuszy wypełnianych przezchorych do oceny skutecznosci pentoksyfiliny, dla-tego rzeczywiste korzysci kliniczne ze stosowanialeku nie zostały w pełni okreslone.

Naftydrofuryl

Lek ten stosuje sie w leczeniu chromania prze-stankowego od ponad 20 lat (w Polsce nie jest do-stepny – przyp. red.). Jest on antagonista receptoraserotoninowego i moze poprawiac metabolizm tle-nowy w niedotlenionych tkankach, oraz prawdopo-dobnie zmniejsza agregacje płytek i rulonizacjeerytrocytów. W 4 badaniach z grupa kontrolna naf-tydrofuryl skuteczniej niz placebo wydłuzał dys-



tans chromania, natomiast kolejne badanie niewykazało znamiennej róznicy miedzy chorymi le-czonymi naftydrofurylem i chorymi otrzymujacy-mi placebo (w ostatnio opublikowanym badaniu[Int. Angiol., 2001; 20: 58] wykazano skutecznoscnaftydrofurylu, w porównaniu z placebo, w lecze-niu objawowym chromania przestankowego –przyp. red.).

Buflomedil

Lek ten wykazuje działanie α1- i α2-adrenolity-czne. Stwierdzono, ze zmniejsza skurcz naczyn,ma takze pewien wpływ na płytki, odkształcalnoscerytrocytów oraz słabe własciwosci antagonistywapnia. Buflomedil stosuje sie w leczeniu chroma-nia przestankowego w niektórych krajach od prze-szło 10 lat. W dwóch badaniach przeprowadzonychponad 10 lat temu na stosunkowo małych grupachchorych stwierdzono znamiennie wieksza poprawew zakresie ACD w grupie leczonej buflomedilemniz w grupie placebo. (Autorzy przegladu syste-matycznego dokonanego w ramach Cochrane Col-laboration [The Cochrane Library, Issue 2, 2002.Oxford: Uptade Software] uznali, ze nie ma dosta-tecznie przekonujacych dowodów skutecznosci bu-flomedilu w leczeniu chromania przestankowego –przyp. red.)

Cilostazol

Cilostazol jest inhibitorem fosfodiesterazy III,majacym własciwosci naczyniorozszerzajace i prze-ciwpłytkowe(w Polsce nie jest dostepny – przyp.red.). Pierwsze opublikowane badanie z podwójnieslepa próba wykazało wydłuzenie ACD o 47%w grupie chorych leczonych cilostazolem, w porów-naniu z poprawa o 13% w grupie placebo. W bada-niu tym leczenie cilostazolem było równie skutecz-ne we wszystkich podgrupach, wyodrebnionych zewzgledu na wiek, palenie tytoniu, płec, rase i wy-stepowanie cukrzycy. Przewage cilostazolu nadplacebo wykazano takze, oceniajac wpływ leczeniana jakosc zycia za pomoca kwestionariusza SF-36.Objawami ubocznymi były ból i zawroty głowy, bie-gunka. Pózniejsze wieloosrodkowe badania z ran-domizacja równiez wykazały poprawe w zakresieICD i ACD u chorych leczonych cilostazolem w po-równaniu z placebo (w niedawno przeprowadzo-nym badaniu cilostazol znamiennie skuteczniej nizpentoksyfilina i placebo wydłuzał dystans chroma-nia przestankowego [Am. J. Med., 2000; 109: 523] –przyp. red.)

Leki o co najmniej minimalnym korzystnymwpływie na chromanie przestankowe

Leki przeciwpłytkowe

ASA i inne leki przeciwpłytkowe odgrywajaistotna role w długofalowym leczeniu miazdzycytetnic obwodowych. Miazdzyca bowiem czesto obej-muje jednoczesnie kilka łozysk naczyniowych i lekite zmniejszaja ryzyko incydentów sercowo-naczy-niowych. Zadne z badan nie wykazało jednak ko-rzystnego wpływu ASA na chromanie przestanko-we. Natomiast w dwóch badaniach z randomizacjatiklopidyna zmniejszała chromanie przestankowei zwiekszała wydolnosc wysiłkowa w porównaniuz placebo.

Leki rozszerzajace naczynia

Leki rozszerzajace tetnice były pierwsza grupaleków zastosowanych w leczeniu chromania prze-stankowego. Do grupy tej naleza leki hamujaceukład współczulny (α-blokery), leki bezposredniorozszerzajace naczynia (papaweryna), agonisci re-ceptora adrenergicznego β2 (nylidryna), blokerykanałów wapniowych (nifedypina) i inhibitorykonwertazy angiotensyny. W badaniach z rando-mizacja nie wykazano jednak ich skutecznosci. Po-dano kilka teoretycznych powodów wyjasniaja-cych, dlaczego leki te sa nieskuteczne w leczeniuchromania przestankowego. Przede wszystkim na-czynia w obszarze niedokrwionym sa juz maksy-malnie rozszerzone, dlatego leki naczynioroz-kurczajace powoduja jedynie efekt podkradaniapoprzez rozszerzenie naczyn w tkankach prawidło-wo ukrwionych (głównie w miesniach proksymal-nych), co zmniejsza napływ krwi do miesni zaopa-trywanych przez zwezone tetnice.

Ketanseryna

Ketanseryna jest wybiórczym antagonista re-ceptora serotoninowego. Lek ten zmniejsza lepkosckrwi, a ponadto działa naczyniorozszerzajaco i prze-ciwpłytkowo. W badaniach z grupa kontrolna ke-tanseryna okazała sie jednak nieskuteczna w le-czeniu chromania przestankowego.

Werapamil

W jednym badaniu oceniono wpływ antagonistywapnia – werapamilu na chromanie przestanko-we. Mimo ze leczenie trwało jedynie 2 tygodnie


i mozna miec zastrzezenia do metodyki badania,w grupie leczonej werapamilem uzyskano zna-miennie dłuzszy ACD w porównaniu z grupa pla-cebo.

Hemodylucja izowolemiczna

W leczeniu chromania przestankowego zaleca-no hemodylucje izowolemiczna, nawet jesli chorynie miał czerwienicy. W ten sposób niewatpliwiezmniejsza sie lepkosc krwi, ale nie wiadomo czyzwiekszony przepływ krwi kompensuje zmniejszo-na zdolnosc przenoszenia tlenu. W jednym bada-niu z podwójnie slepa próba stwierdzono skutecz-nosc hemodylucji z uzyciem dekstranu, w porów-naniu z placebo, w wybranych grupach chorych.

Aminofilina

Lek ten blokuje receptory adenozynowe i przezto moze ograniczac rozszerzenie naczyn pod wpły-wem wysiłku fizycznego. Teoretycznie efekt tenchroni przed podkradaniem krwi z niedokrwio-nych miesni szkieletowych. W jednym badaniuaminofilina podana dozylnie chorym z chromaniemprzestankowym powodowała uzyskanie lepszegowyniku w próbie na biezni ruchowej.

Witamina E

Od 1953 roku opublikowano 5 badan z rando-mizacja oceniajacych przydatnosc witaminy Ew leczeniu chromania przestankowego. Choc ichwyniki sa czesciowo zachecajace, to nie ma przeko-nujacych danych, aby zalecic rutynowe stosowaniewitaminy E u chorych z chromaniem przestanko-wym.

Defibrotyd

Defibrotyd jest polidezoksynukleotydem, któryma własciwosci przeciwkrzepliwe i hemoreologicz-ne (w Polsce nie jest dostepny – przyp. red.). Ww 1994 roku przeprowadzono metaanalize obejmu-jaca 10 badan z grupa kontrolna, w których łacznie406 chorych z chromaniem przestankowym otrzy-mywało przez 60–280 dni defibrotyd w dawce 400–800 mg/d, a 337 – placebo. U chorych leczonych de-fibrotydem, w porównaniu z placebo, obserwowanobezwzgledne wydłuzenie ACD o 73 m (95% CI: 35–111 m).

Inne leki działajace na naczynia

W leczeniu chromania przestankowego poleca-no tez inne leki, takie jak cynaryzyna, cyklandelat,pochodne kwasu nikotynowego, preparaty Ginkgobiloba i izoksupryna. Nie ma jednak jednoznacz-nych dowodów naukowych na skutecznosc którego-kolwiek z nich.

Farmakologiczne leczenie objawowechromania przestankowego

Zalecenie: Chociaz niektóre badania z grupakontrolna wykazały skutecznosc pentoksyfiliny,naftydrofurylu, buflomedilu, a ostatnio tez cilo-stazolu w wydłuzeniu dystansu chromania prze-stankowego, to przecietna poprawa była niewielka.Poniewaz u czesci chorych korzysci były wieksze,mozna podjac próbe krótkotrwałego leczenia któ-ryms z tych leków i kontynuowac je w razie uzy-skania dobrego efektu. Ostatnie badania klinicz-ne wykazały wieksza skutecznosc cilostazolu,który wydłuza dystans chromania i poprawia ja-kosc, co moze uzasadniac szerszej stosowanie te-go leku. Obecnie nie ma jednak wystarczajacychdanych, aby zalecic rutynowe stosowanie u kaz-dego chorego z chromaniem przestankowym le-ków majacych zmniejszac dolegliwosci.

Leki o potencjalnie korzystnym wpływie na chromanie przestankowe, ale niewystarczajaco przebadane

Karnityna

U chorych na miazdzyce tetnic obwodowych wy-stepuje nie tylko uposledzenie napływu krwi tetni-czej do konczyn, ale takze nieprawidłowosci meta-boliczne w miesniach szkieletowych, na przykładw zakresie przemian karnityny. Zaobserwowano,ze w przewlekłym niedokrwieniu konczyn docho-dzi do nagromadzenia w miesniach acylokarnityn(posrednich metabolitów utleniania), co sie wiazez uposledzeniem tolerancji wysiłku. Na tej podsta-wie wysunieto hipoteze, ze podawanie chorym kar-nityny powinno poprawic metabolizm niedokrwio-nych miesni. W badaniu II fazy przeprowadzonymna małych grupach chorych karnityna i propiony-lo-l-karnityna zwiekszały wydolnosc wysiłkowai zmniejszały chromanie. Wieksze badania II fazypotwierdziły korzystne działanie propionylo-l-kar-nityny, a optymalna dawka wynosiła 2 g/d. Sku-tecznosc i bezpieczenstwo propionylo-l-karnityny


ocenia sie w 3 trwajacych wieloosrodkowych bada-niach klinicznych III fazy (w ostatnio opublikowa-nym badaniu [Am. J. Med., 2001; 110: 616] wyka-zano skutecznosc propionylo-l-karnityny, w porów-naniu z placebo, w leczeniu objawowym chromaniaprzestankowego – przyp. red.).

Prostaglandyny

Prostaglandyny oceniano w wielu badaniachklinicznych poswieconych leczeniu krytycznegoniedokrwienia konczyn dolnych. Dozylne stosowa-nie tych leków u chorych wymagajacych leczeniaprzewlekłego jest niepraktyczne, dlatego opraco-wano niedawno preparaty doustne, bardziej nada-jace sie dla chorych z chromaniem przestanko-wym. Obecnie trwaja liczne badania kliniczneIII fazy majace wyjasnic przydatnosc doustnychpreparatów prostaglandyn w leczeniu chromaniaprzestankowego (niedawno potwierdzono skutecz-nosc beraprostu, doustnego analogu prostacykliny,w leczeniu objawowym chromania przestankowego[Circulation, 2000; 102: 426] – przyp. red.)

Naczyniowy czynnik wzrostu sródbłonka

Naczyniowy czynnik wzrostu sródbłonka(VEGF) i zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów(bFGF) maja działanie mitogenne i powodujaw modelach eksperymentalnych niedokrwienia ob-wodowego powstawania naczyn krazenia oboczne-go. Obecnie trwaja pierwsze badania kliniczneI i II fazy majace ustalic, czy te czynniki wzrostuznajda zastosowanie u chorych z chromaniemprzestankowym i ciezkim niedokrwieniem konczyndolnych.

Inne nowe leki

L-arginina jest aminokwasem, który u chorychna miazdzyce zwieksza wytwarzanie tlenku azotui zalezne od sródbłonka rozszerzenie naczyn. W kil-ku małych badaniach uzyskano poprawe w zakre-sie ICD i ACD u chorych otrzymujacych L-argini-ne, ale obserwacje te wymagaja potwierdzeniaw badaniach z udziałem wiekszej liczby chorych.

Zabiegi wewnatrznaczyniowew chromaniu przestankowym

Leczenie inwazyjne – wewnatrznaczyniowe luboperacyjne – jest wskazane jedynie u czesci cho-rych z chromaniem przestankowym, u którychrehabilitacja ruchowa nie przyniosła poprawy. Za-biegi wewnatrznaczyniowe inne niz przezskórnaangioplastyka balonowa (PTA) i wszczepienie stentuznajduja zastosowanie u nielicznych chorych z chro-maniem i dlatego nie zostały uwzglednione w tychwytycznych. Ponizej przedstawiono miejsce PTAi wszczepiania stentów w leczeniu chorych z chro-maniem przestankowym i zmianami zarostowymiw odcinku aortalno-biodrowym, udowo-podkolano-wym lub na obu tych poziomach jednoczesnie.

Leczenie trombolityczne znajduje zastosowanieu czesci chorych, u których wystapiło niedokrwie-nie konczyny na skutek powstania zakrzepu. Zostałoono omówione w rozdziałach poswieconych ostre-mu i krytycznemu niedokrwieniu konczyn dolnych(p. Med. Prakt. 7-8/2002 i 9/2002 – przyp. red.).

Przy wyborze sposobu leczenia najwieksze zna-czenie ma stopien uposledzenia sprawnosci chore-go, natomiast na decyzje o wykonaniu PTA wpły-waja przede wszystkim spodziewane korzysci bli-skie i odległe. U chorych z chromaniem przestan-kowym konieczne jest okreslenie roli PTA w lecze-niu zwezen powyzej i ponizej wiezadła pachwino-wego, w zaleznosci od morfologii zmian. Trudnojednak sformułowac kategoryczne zalecenia, po-niewaz postepowanie w danym przypadku zalezyod wielu czynników, w tym od mozliwosci osrodka.

Zmiany zwezeniowe podzielono na 4 typy: dwaskrajne – A, w którym leczeniem z wyboru jestPTA, i D, w których leczeniem z wyboru jest opera-cja, a pomiedzy nimi typy B i C, w których nie mazdecydowanie preferowanej metody leczenia inwa-zyjnego. W przypadku zmian typu B czesciej wyko-nuje sie PTA niz w zmianach typu C, w których ra-czej stosuje sie leczenie operacyjne.

PTA w odcinku aortalno-biodrowym

PTA na ogół wykonuje sie w przypadku zmianogniskowych, na przykład w dystalnym odcinkuaorty brzusznej, w tetnicach biodrowych wspól-nych i tetnicach biodrowych zewnetrznych. Jeslizmiany sa rozsiane, rozległe, długoodcinkowe, zło-zone, wielopoziomowe lub wieloogniskowe albo cał-kowicie zamykaja podnerkowy odcinek aorty brzu-sznej i tetnice biodrowe, leczeniem z wyboru jestoperacja.


Klasyfikacja morfologiczna zmian w tet-nicach biodrowych

Zmiany TASC typu A w tetnicach biodro-wych:

1. Pojedyncze zwezenie długosci <3 cm w ob-rebie tetnicy biodrowej wspólnej lub tetnicy bio-drowej zewnetrznej (jedno- lub obustronne)

Zmiany TASC typu B w tetnicach biodro-wych:

2. Pojedyncze zwezenie o długosci 3–10 cmnieprzechodzace na tetnice udowa wspólna

3. Dwa zwezenia o długosci <5 cm w tetnicybiodrowej wspólnej i(lub) tetnicy biodrowej zew-netrznej nieprzechodzace na tetnice udowawspólna

4. Jednostronne zamkniecie tetnicy biodrowejwspólnej

Zmiany TASC typu C w tetnicach biodro-wych:

5. Obustronne zwezenie o długosci 5–10 cmw tetnicy biodrowej wspólnej i(lub) tetnicy bio-drowej zewnetrznej nieprzechodzace na tetniceudowa wspólna

6. Jednostronna niedroznosc tetnicy biodro-wej zewnetrznej nieprzechodzaca na tetnice udo-wa wspólna

7. Jednostronne zwezenie tetnicy biodrowej ze-wnetrznej przechodzace na tetnice udowawspólna

8. Obustronna niedroznosc tetnicy biodrowejwspólnej

Zmiany TASC typu D w tetnicach biodro-wych:

9. Rozlane, wielopoziomowe, jednostronnezwezenia w tetnicach: biodrowej wspólnej, bio-drowej zewnetrznej i udowej wspólnej (o długo-sci zazwyczaj >10 cm)

10. Jednostronna niedroznosc tetnicy biodro-wej wspólnej i tetnicy biodrowej zewnetrznej

11. Obustronna niedroznosc tetnicy biodrowejzewnetrznej

12. Rozlane zmiany w aorcie i obu tetnicachbiodrowych

13. Zwezenia tetnic biodrowych u choregoz tetniakiem aorty brzusznej lub innymi zmiana-mi wymagajacymi operacji aorty lub tetnic biodro-wych

Leczenie z wyboru zmian TASC typuA i D w odcinku aortalno-biodrowym

Zalecenie: PTA jest leczeniem z wyboru w zmia-nach typu A, a leczenie operacyjne – w zmianachtypu D (rys. 2).

Potrzeba wiecej danych, aby sformułowac jed-noznaczne zalecenia dotyczace optymalnego lecze-nia w zmianach typu B i C w odcinku aortalno-bio-drowym. Cardiovascular and Interventional Ra-diological Society of Europe (CIRSE) prezentuje tuodmienny poglad, ze obecnie w przypadku zmiantypu B i C czesciej wykonuje sie PTA, chociaz niema dowodów naukowych przewagi PTA nad lecze-

Rys. 2. Preferowane metody leczenia inwazyjnego w zakre-sie tetnic biodrowych w zaleznosci od typu zmian. (PTA –przezskórna angioplastyka wewnatrznaczyniowa)* Za mało danych, by sformułowac jednoznaczne zalecenie.


niem operacyjnym i potrzeba wiecej danych, byjednoznacznie okreslic zalecenia dotyczace opty-malnego sposobu leczenia.

Powodzenie techniczne i wstepne powodzeniekliniczne PTA zwezen tetnic biodrowych we wszy-stkich doniesieniach przekracza 90%, a w przy-padku zwezen ogniskowych tetnic biodrowych siega100%. Za pomoca PTA, z dodatkowym leczeniemfibrynolitycznym lub bez, uzyskuje sie rekanaliza-cje w niedroznosci tetnicy biodrowej wspólnej lubzewnetrznej w 80–85% przypadków. Czestosc odle-głych droznosci po PTA u chorych z chromaniemprzestankowym wynosi 80% po roku i 60% po 5 la-tach od zabiegu. Jesli udaje sie zrekanalizowacniedrozna tetnice biodrowa, to odległe wyniki droz-nosci sa podobne, jak po PTA wykonanej z powoduzwezenia tetnicy, ale czestosc powikłan jest wie-ksza (6% vs 3,6%). Lepszych wyników mozna siespodziewac w przypadku zmian w tetnicach bio-drowych wspólnych niz biodrowych zewnetrznych,w zwezeniach krótkich niz długoodcinkowych,u chorych z dobrym odpływem krwi i w chromaniuprzestankowym niz w ostrym lub krytycznym nie-dokrwieniu konczyny.

Wyniki PTA w odcinku aortalno-biodrowym salepsze niz w odcinku udowo-podkolanowym.Na podstawie analizy pismiennictwa Rutherfordi Durham wykreslili krzywe droznosci po PTA w od-cinku biodrowym i udowo-podkolanowym. W po-równaniu z PTA w odcinku biodrowym odsetki nie-powodzen w odcinku udowo-podkolanowym bezpo-srednio po PTA i po roku od zabiegu były dwukrot-nie wieksze (odpowiednio: 16% vs 8% i 20% vs10%), natomiast czestosc odległych niepowodzenbyła podobna (3%/rok). Odsetki droznosci 5-letnichwyniosły odpowiednio: 52 i 70%. Becker i wsp.w analizie 2697 przypadków z pismiennictwa,wsród których 79% stanowili chorzy z chromaniemprzestankowym, podali podobny odsetek droznosci5-letnich (72%). Czestosc droznosci po 3 latach wyno-si około 80%, jesli PTA wykonuje sie z powodu zwe-zenia, i 60%, jesli PTA wykonuje sie z powodu nie-droznosci tetnicy biodrowej. Około 20% wynosirówniez róznica wyników PTA w tetnicach biodro-wych wspólnych i biodrowych zewnetrznych. Jakwidac lokalizacja i typ zmian znaczaco wpływajana wyniki PTA, która u chorych z chromaniemprzestankowym powinna byc zarezerwowana dlabardziej „korzystnych” zmian. Wybiórcze wszcze-pianie stentów zapewne poprawia wyniki, nato-miast nie wykazano, aby wszczepianie stentóww przypadkach zmian bardziej rozległych popra-wiało wyniki, a jest drozsze.

Stenty w odcinku aortalno-biodrowym

Wskazania do wszczepienia stentu do tetnicybiodrowej, powszechnie uznane w praktyce klini-cznej, obejmuja:– niedostateczny efekt hemodynamiczny PTA (fot.)

na skutek sprezystego odbicia, wyrazony gra-dientem cisnienia przez zwezenie;

– rozległe rozwarstwienie sciany powodujacezwezenie swiatła tetnicy;

– leczenie przewlekłej niedroznosci;– objawowe owrzodzenie tetnicy biodrowej;– restenoze po wczesniejszej PTA;– zmiany złozone, w których pierwotne wszczepie-

nie stentu (tzn. bez wczesniejszej anioplastyki balo-nowej – przyp. tłum.) moze dawac lepsze wyniki.Stenty umozliwiaja skuteczne przeciwdziałanie

zjawisku sprezystego odbicia, leczenie rozwar-stwien po angioplatyce balonowej oraz poprawiajaodległe wyniki PTA. Poza tym pozwalaja skutecz-niej leczyc zmiany TASC typu C i D w rozwidleniuaorty i tetnic biodrowych u wybranych chorych.Bezposrednie i odległe korzysci kliniczne ze sten-towania tetnic biodrowych zaleza od lokalizacjizmian naczyniowych. W przypadku zmian typu IIIwedług klasyfikacji Brewstera (tj. zmian wielopo-ziomowych, z zajeciem tetnic ponizej wiezadła pa-chwinowego – przyp. tłum.) korzysci sa bardziejprzewidywalne, a powikłania i smiertelnosc – wiek-sze niz w przypadku zmian typu I lub II (tj. ogni-skowych zmian w aorcie i tetnicach biodrowych lubw tetnicach biodrowych wspólnych [typ I] albow zmianach w tetnicach biodrowych zewnetrznych[typ II] – przyp. tłum.)

Znaczenie stentowania w przypadkach po-zostałego gradientu cisnienia, rozwarstwie-nia lub sprezystego odbicia

Zalecenie: Stentowanie poprawia bezposredniewyniki techniczne i bliskie wyniki kliniczne w przy-padkach, w których po angioplastyce pozostajegradient cisnienia, rozwarstwienie lub dochodzi donawrotu zwezenia wskutek sprezystego odbicia.

PTA w odcinku udowo-podkolanowym

U wybranych chorych z chromaniem przestan-kowym i zmianami w odcinku udowo-podkolano-wym mozna rozwazyc wykonanie PTA, ale przy po-dejmowaniu decyzji trzeba uwzglednic dodatkoweczynniki. Na przykład u chorych ze zmianamiw odcinku udowo-podkolanowym, zmianami poni-zej kolana i zmianami wielopoziomowymi czesciej


niz u chorych z izolowanymi zmianami w odcinkuaortalno-biodrowym współistnieja zmiany w tetni-cach wiencowych, dlatego moze miec u nich zna-czenie zachowanie zyły odpiszczelowej do pomosto-wania tetnic wiencowych. Zmiany w odcinku udo-wo-podkolanowym sklasyfikowano pod katem op-tymalnej metody leczenia, podobnie jak zmianyw odcinku aortalno-biodrowym.

Klasyfikacja morfologiczna zmian w od-cinku udowo-podkolanowym

Zmiany TASC typu A w odcinku udowo-podkolanowym:

1. Pojedyncze zwezenie o długosci <3 cm (jed-no- lub obustronne)

Zmiany TASC typu B w odcinku udowo-pod-kolanowym:

2. Pojedyncze zwezenie o długosci 3–10 cmnieobejmujace dystalnego odcinka tetnicy podko-lanowej*

3. Silnie uwapnione zwezenia o długosci <3 cm

4. Liczne zmiany (zwezenia lub niedroznosci),zadna nie dłuzsza niz 3 cm

5. Pojedyncze lub mnogie zmiany przy brakuciagłosci tetnic ponizej kolana (PTA w celu po-prawienia napływu przed operacja wszczepieniapomostów do tetnic na obwodzie)

Zmiany TASC typu C w odcinku udowo-pod-kolanowym

A B

C D

Fot. Kobieta l. 42, z chromaniem przestankowym o dystansie 80 m. A – angiogram dystalnego odcinka aorty brzusznej i tetnicbiodrowych wspólnych; widoczne krytyczne zwezenie poczatkowego odcinka lewej tetnicy biodrowej wspólnej oraz niedroznoscprawej tetnicy biodrowej wspólnej. B – stan po udroznieniu prawej tetnicy biodrowej wspólnej; obie tetnice biodrowe wspólnesa krytycznie zwezone. C – plastyka balonowa tetnic biodrowych wspólnych metoda „kissing baloons”. D – stan po wszczepieniustentów do tetnic biodrowych; w poczatkowych odcinkach tetnic biodrowych wspólnych widoczne sa stenty. (od red. Med. Prakt.)


6. Pojedyncze zwezenie lub niedroznosco długosci >5 cm*

7. Liczne zwezenia lub niedroznosci, kazdao długosci 3–5 cm, z nasilonymi zwapnieniamilub bez

Zmiany TASC typu D w odcinku udowo-podkolanowym:

8. Całkowita niedroznosc tetnicy udowejwspólnej lub tetnicy udowej powierzchownej albocałkowita niedroznosc tetnicy podkolanoweji proksymalnego odcinka trójpodziału

* CIRSE prezentuje odmienna opinie:Zmiany typu B w odcinku udowo-podkolanowym2. Pojedyncze zwezenie lub niedroznosc o długosci 3–10 cm, nieobejmujace dystalnego odcinka tetnicy pod-kolanowejZmiany typu C w odcinku udowo-podkolanowym6. Pojedyncze zwezenie lub niedroznosc o długosci>10 cmPrzyczyna róznicy pogladów: Mniejszy odsetekodległych powodzen klinicznych w leczeniu długichzwezen lub niedroznosci za pomoca PTA byłzwiazany z czestymi niepowodzeniami technicznymizabiegów. Obecnie, dzieki udoskonaleniu cewnikówi prowadników, uzyskuje sie lepsze wyniki.Nie ma badan porównujacych PTA z leczeniemoperacyjnym u chorych ze zmianami w odcinkuudowo-podkolanowym o długosci 4–10 cm.

Leczenie z wyboru zmian TASC typuA i D w odcinku udowo-podkolanowym

Zalecenie: PTA jest leczeniem z wyboru w zmia-nach typu A, a leczenie operacyjne w zmianachtypu D (rys. 3).

Potrzeba wiecej danych, aby sformułowac jed-noznaczne zalecenia dotyczace optymalnego lecze-nia w zmianach typu B i C w odcinku udowo-pod-kolanowym.

Stenty w odcinku udowo-podkolanowym

Najwieksze trudnosci w PTA w odcinku udowo-podkolanowym sprawiaja zwezenia ekscentryczne,długoodcinkowe i niedroznosci oraz zwezeniaspowodowane przerostem włóknistomiesniowymw zespoleniach pomostu z własna tetnica chorego.PTA tych zmian moze sie nie udac w zwiazku zesprezystym odbiciem. Przyczyna niepowodzeniabywa równiez rozległe rozwarstwienie, utrudniaja-ce przepływ krwi. Nawrotom zwezenia wskuteksprezystego odbicia lub rozwarstwienia sciany tet-

nicy zapobiega sie, wszczepiajac stent. Niestety,dosc czesto dochodzi do restenozy spowodowanejprzerostem włóknistomiesniowym w ciagu 3–9 mie-siecy po zabiegu.

Stenty rozprezane na balonie, wszczepianew odcinku udowo-podkolanowym moga ulegac za-cisnieciu w nastepstwie urazu lub ucisku przezmiesnie w obrebie kanału przywodzicieli. Z tego po-wodu wydaje sie, ze lepiej w tym odcinku wszcze-piac stenty samorozprezalne.

Doswiadczenie ze stentowaniem tetnic ponizejwiezadła pachwinowego jest ograniczone. Wydajesie, ze wszczepienie stentu jest wskazane jedyniew przypadkach niepowodzenia angioplastyki balo-nowej spowodowanego rozwarstwieniem lub istot-nym odbiciem sprezystym.

Rys. 3. Preferowane metody leczenia inwazyjnego w odcinkuudowo-podkolanowym w zaleznosci od typu zmian* Za mało danych, by sformułowac jednoznaczne zalecenie.


Stentowanie zmian w odcinku udowo-podkolanowym

Zalecenie: Wszczepianie stentów w odcinkuudowo-podkolanowym jako leczenie pierwszegowyboru u chorych z chromaniem przestanko-wym lub krytycznym niedokrwieniem konczyndolnych jest niewskazane. Stenty moga miecznaczenie w doraznym leczeniu niepowodzen lubpowikłan angioplastyki balonowej.

PTA tetnic ponizej kolana

W przeciwienstwie do zmian w odcinkach aor-talno-biodrowym i udowo-podkolanowym, w przy-padku zmian zlokalizowanych ponizej kolana le-czenie inwazyjne stosuje sie zazwyczaj dopierowtedy, gdy wystapi ostre lub krytyczne niedo-krwienie konczyny.

Potrzeba wiecej danych, aby jednoznacznie okre-slic miejsce PTA ponizej kolana w celu poprawy odpły-wu (run-off) u chorych z chromaniem przestankowym.

Powikłania zabiegówwewnatrznaczyniowych

Do powikłan zabiegów wewnatrznaczyniowychzalicza sie powikłania zwiazane z angiografia diag-nostyczna, fibrynoliza, angioplastyka balonowai stentowaniem.

Powikłania mozna podzielic na powazne (powo-dujace nieplanowane zwiekszenie zakresu opiekinad chorym, przedłuzona hospitalizacje, trwałeskutki uboczne lub zgon) i łagodne. Becker i wsp.dokonali przegladu powikłan 4662 zabiegów PTA.Powazne powikłania wystapiły w 5,6% przypad-ków, w 2,5% konieczna była operacja, w 0,2% am-putowano konczyne, a 0,2% chorych zmarło. Powi-kłania łagodne wystapiły w 4,6% przypadków.W pózniej przeprowadzonej obserwacji prospe-ktywnej Matsi i Manninen odnotowali podobnaczestosc powikłan – 10,5%, z czego w 2% koniecznabyła interwencja chirurgiczna; połowe wszystkichpowikłan stanowiły powikłania powazne.

Wewnatrznaczyniowe leczenie powikłan PTAjest skuteczne w 75% przypadków. Najczesciej zda-rza sie zamkniecie naczynia przez zakrzep lub za-tor, krwiak w miejscu nakłucia tetnicy i tetniakrzekomy. Rzadziej wystepuja powikłania w miej-scu poddanym angioplastyce – zakrzepica, rozwar-stwienie, przebicie lub zamkniecie tetnicy. Cze-stosc powaznych powikłan PTA w odcinku biodro-wym wynosi 3%, podobnie jak w odcinku udowo-podkolanowym.

Leczenie operacyjne chromaniaprzestankowego

Jednoznacznym wskazaniem do leczenia opera-cyjnego jest krytyczne niedokrwienie konczyn dol-nych (ból spoczynkowy, martwica tkanek), nato-miast operacja jest bardzo rzadko konieczna w le-czeniu chorych z chromaniem przestankowym;w wiekszosci przypadków nalezy najpierw zastoso-wac inne sposoby leczenia.

W przypadku zmian ograniczonych do odcinka aor-talno-biodrowego zalecana operacja jest wszczepie-nie pomostu aortalno-udowego (zazwyczaj dwu-stronnego) lub endarterektomia. Zespolenia omija-jace tetnic proksymalnych u chorych z chromaniemprzestankowym cechuje duzy odsetek pierwotnejdroznosci (80–90%) oraz niewielka smiertelnosci czestosc innych powikłan (bliska 1%), jesli do ope-racji kwalifikuje sie odpowiednio wybranych cho-rych i uzywa odpowiednich materiałów. U fizycz-nie aktywnych chorych nalezacych do grupy małe-go ryzyka powikłan, u których nie mozna wykonacPTA z wszczepieniem stentu, warto wiec rozwazycwykonanie operacji.

Rozległe zmiany w tetnicach ponizej pachwinywymagajace wszczepienia pomostu do tetnic poni-zej kolana lub do tetnicy podkolanowej, ze współ-istniejacymi zmianami w tetnicach dystalnych(czyli z uposledzonym odpływem krwi na obwód),ale wywołujace jedynie chromanie przestankowe,bardzo rzadko wymagaja leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne chromania prze-stankowego

Zalecenia: Chorym z nasilonym chromaniem przestanko-

wym powinno sie proponowac leczenie operacyjnejedynie wówczas, gdy zalecane metody leczenia za-chowawczego okazały sie nieskuteczne lub niemogły byc zastosowane z istotnych powodów.

Jesli operacje wykonuje sie z powodu chroma-nia przestankowego nalezy wybrac taki rodzajzabiegu, który daje długotrwały, dobry efekt kli-niczny przy małym ryzyku powikłan.

W razie wskazan operacja jest leczeniemz wyboru w zmianach typu D, ale moze byc za-stosowana równiez w zmianach typu B i C.

Opracował dr med. Marek Krzanowski


Documents

Chromanie przestankowe - cz. II - fizjoterapeutom.pl II.pdf · dochodzi do nawrotu dolegliwos´ci, a badania z ran- ... i leczenie stopy cukrzycowej. Wytyczne mie˛dzynaro-dowej grupy