505

Choroby wewnętrzne

Embed Size (px)

DESCRIPTION

http://www.google.pl/

Citation preview

Chorobywewn trzne

Autorzy

Prof. dr hab. med. Wojciech P dichoraz r n. med. Iwona

Jakubowska-Ku miuk Dr n. med. AlinaKacprzak-Wiatr Mgr piel. Klaraazarowicz

Piel. specj. Jadwiga Szczech

Chorobywewn trzne

Podr cznik dla szkó medycznych

pod redakcj prof. dr. hab. med.Wojciecha P dicha

Warszawa 1992 Pa stwowy Zak adWydawnictw Lekarskich

© Copyright by Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1989, 1990, 1992

Redaktor Teresa Le skaRedaktor techniczny Franciszka Wyszomirska

Korektor Emilia Sypia ska

Tytu dotowany przez Ministra Edukacji Narodowej

ISBN 83-200-1665-7

.Pa stwowy Zak ad Wydawnictw LekarskichWarszawa 1992 r.

Wydanie III. Nak ad 19900+100 egz.Ark. wyd. 32,8; ark. druk. 31,5.

Cieszy ska Drukarnia WydawniczaZam. nr 1435

Przedmowa do wydania trzeciego

Post py medycyny, dotycz ce przede wszystkim metod diagnozowaniaoraz metod leczenia, nie omijaj oczywi cie problemów zwi zanych zprac piel gniarki. Zw aszcza pogl dy na proces piel gnowania ulegajcoraz wi kszemu u ci leniu i stopniowo toruj sobie drog do praktykipiel gniarskiej.Praca piel gniarki na oddziale chorób wewn trznych szpitala wymagaod niej sta ego aktualizowania wiadomo ci, dostosowywania ich dobie cych pogl dów i wymogów praktyki medycznej, zapoznawaniasi z coraz bardziej nowoczesn i skomplikowan aparaturdiagnostyczn , uzupe niania wiadomo ci dotycz cych nowych leków.Trzecie wydanie podr cznika chorób wewn trznych jest wynikiemstara autorów, aby uzupe ni tre ksi ki o nowe informacje,wynikaj ce z post pu wiedzy medycznej. Pozostawiaj c nie zmienionyuk ad podr cznika autorzy w znacznym stopniu przeredagowali rozdziapo wi cony procesowi piel gnowania oraz wprowadzili liczneuzupe nienia w tre wszystkich rozdzia ów klinicznych.Zmiany te nie przekre laj przydatno ci poprzednich wyda

podr cznika. Mog one z powodzeniem s piel gniarkom w ichcodziennej pracy zawodowej. Natomiast w nauczaniu choróbwewn trznych w szko ach piel gniarskich konieczne jest pos ugiwanie sinowym wydaniem podr cznika, aby przekazywa przysz ym m odympiel gniarkom takie wiadomo ci, które nosz znamiona nowoczesnejmedycyny. Przecie te wiadomo ci b im s y przez wiele latpracy zawodowej.

Wiedza jest podstawowym wymogiem etyki zawodowej."

W. P dich

Spis tre ci

1 WPROWADZENIE DO NAUKI O CHOROBACH WEWN TRZNYCH . 152 ROLA PIEL GNIARKI NA ODDZIALE CHORÓB WEWN TRZNYCH . 18

3 PROCES PIEL GNOWANIA ....................................................................... 26Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... 27Planowanie.................................................................................................. 31Realizacja.................................................................................................... 33Ocena wyników......................................................................................... 35Dokumentacja procesu piel gnowania.......................................................... 36Literatura uzupe niaj ca ............................................................................. 40

4 CHOROBY UK ADU POKARMOWEGO . ............................................... 41

Anatomia i fizjologia narz du trawienia............................................................. 41Klinika chorób uk adu pokarmowego ................................................................ 44

Choroby jamy ustnej.................................................................................... 44Choroby prze yku ........................................................................................ 45

Zapalenie prze yku ................................................................................ 45ylaki prze yku .................................................................................... 45

Rak prze yku.......................................................................................... 47Choroby dka i dwunastnicy.................................................................... 47

Zapalenie b ony luzowej dka........................................................... 47Choroba wrzodowa dka.................................................................... 49Choroba wrzodowa dwunastnicy ........................................................... 52Powik ania choroby wrzodowej dka i dwunastnicy............................ 54Rak dka......................................................................................... 57

Choroby jelit ............................................................................................... 58Ostre zapalenie jelit................................................................................ 58Przewlek e zapalenie jelit ....................................................................... 59Wrzodziej ce zapalenie jelita grubego .................................................... 59Rak jelita grubego.................................................................................. 61

Choroby paso ytnicze przewodu pokarmowego............................................ 62Zaka enie lambli jelitow ..................................................................... 62

7

Zaka enie tasiemcami........................................................................... 63Zaka enie w niem kr tym................................................................... 65Zaka enie owsikiem ludzkim ................................................................. 66Zaka enie glist ludzk .......................................................................... 67

Choroby w troby i dróg ciowych ............................................................ 67Wirusowe zapalenie w troby.................................................................. 67Marsko w troby................................................................................ 70Kamica ciowa ................................................................................... 72Zapalenie p cherzyka ciowego .......................................................... 75

Choroby trzustki ......................................................................................... 77Ostre zapalenie trzustki .......................................................................... 77Przewlek e zapalenie trzustki ................................................................. 78Rak trzustki ......................................................................................... 79

Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu trawienia........................ 80Rozpoznanie piel gniarskie ......................................................................... 80

Wywiad................................................................................................. 80Obserwacja chorego............................................................................... 80Analiza dokumentów ........................................................................... 87

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja........................................................ 88Opis przypadków........................................................................................ 95

Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze......................................................... 100

5. CHOROBY UK ADU DOKREWNEGO I PRZEMUNY MATERII . 111

Anatomia i fizjologia uk adu dokrewnego ......................................................... 111Klinika chorób uk adu dokrewnego................................................................... 118

Choroby uk adu podwzgorzowo-przysadkowego......................................... 118Przysadkowy wzrost olbrzymi i akromegalia .......................................... 118Kar owato przysadkowo-podwzgórzowa ........................................... 119Niedoczynno przedniego p ata przysadki............................................. 120Jad owstr t psychiczny .......................................................................... 122Moczówka prosta................................................................................. 122

Choroby gruczo u tarczowego...................................................................... 123Wole ...................................................................................................... 123Nadczynno gruczo u tarczowego ......................................................... 124Niedoczynno gruczo u tarczowego....................................................... 128Zapalenie gruczo u tarczowego ............................................................... 130

Choroby gruczo ów przytarczycznych .......................................................... 131Niedoczynno gruczo ów przytarczycznych........................................... 131Nadczynno gruczo ów przytarczycznych.............................................. 132

Choroby kory nadnerczy ............................................................................. 132Nadczynno kory nadnerczy.................................................................. 132Niedoczynno kory nadnerczy............................................................... 135

Choroby rdzenia nadnerczy.......................................................................... 137Guz chromoch onny rdzenia nadnerczy................................................... 137

Cukrzyca ..................................................................................................... 138

Oty ........................................................................................................ 147Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu dokrewnego i przemianymaterii .............................................................................................................. 149

Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... 149Wywiad ................................................................................................. 149Obserwacja chorego ............................................................................... 150Analiza dokumentów............................................................................ 154

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ........................................................ 154Opisy przypadków.......................................................... ........................ 160

Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze ........................................................ 165

6. CHOROBY NARZ DU RUCHU................................................................... 171

Anatomia i fizjologia narz du ruchu ................................................................. 171Klinika chorób narz du ruchu............................................................................ 172

Choroby stawów.......................................................................................... 172Choroba reumatyczna............................................................................. 172Reumatoidalne zapalenie stawów ........................................................... 175Zesztywniaj ce zapalenie stawów kr gos upa.......................................... 178Inne kolagenozy dotycz ce stawów ........................................................ 179Choroba zwyrodnieniowa stawów........................................................... 180Dnawe zapalenie stawów........................................................................ 181

Choroby tkanek oko ostawowych............................................................... 183. Reumatyzm tkanek mi kkich .................................................................. 183

Rumie guzowaty ................................................................................ 183Choroby ko ci ............................................................................................. 184

Osteoporoza........................................................................................... 184Osteomalacja ......................................................................................... 185Inne choroby ko ci ................................................................................. 186

Elementy procesu piel gnowania w chorobach narz du ruchu............................ 186Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... 186

Wywiad ................................................................................................. 186Obserwacja chorego ............................................................................... 187Analiza dokumentów............................................................................ 192

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ........................................................ 193Opis przypadku ......................................................................................... 200

Badania diagnostyczne..................................................................................... 202Zabiegi lecznicze ............................................................................................. 204

7. CHOROBY UK ADU KR ENIA ................................................................ 205

Anatomia i fizjologia uk adu kr enia................................................................ 205Klinika chorób uk adu kr enia ......................................................................... 206

Zapalne choroby serca ................................................................................. 206Zapalenie wsierdzia................................................................................ 206Zapalenie mi nia sercowego.................................................................. 209

9

Zapalenie osierdzia................................................................................ 210Nabyte wady serca..................................................................................... 211

Zw enie lewego uj cia ylnego ............................................................. 212Niedomykalno zastawki dwudzielnej ................................................... 213Zw enie uj cia aorty ............................................................................. 214Niedomykalno zastawki aorty ............................................................. 215

Wrodzone wady serca ................................................................................. 216Wady serca bezsinicze........................................................................... 217Wady serca okresowo sinicze.................................................................. 217Wady serca ze sta sinic ....................................................................... 218

Niezapalne choroby serca............................................................................. 219Choroba wie cowa................................................................................ 219Zawa mi nia sercowego ....................................................................... 222Zwyrodnienie mi nia sercowego ......................................................... 228

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa............................................................... 228Zaburzenia rytmu serca........................................................................... 229Zaburzenia przewodnictwa serca........................................................... 234

Nadci nienie t tnicze ................................................................................... 236Nadci nienie pierwotne .......................................................................... 236Nadci nienie wtórne, czyli objawowe...................................................... 238

Niewydolno kr enia ................................................................................ 239Niewydolno kr enia pochodzenia sercowego...................................... 239Niewydolno kr enia pochodzenia naczyniowego ................................ 247

Choroby naczy obwodowych.................................................................... 248Mia yca t tnic .................................................................................... 248Zator t tniczy......................................................................................... 251Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy krwiono nych .......................... 251Choroba Raynauda................................................................................. 252Zakrzepowe zapalenie ....................................................................... 252

Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu kr enia.......................... 254Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... 254

Wywiad ................................................................................................. 254Obserwacja chorego ............................................................................... 255Analiza dokumentów............................................................................ 262

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ........................................................ 263Opisy przypadków..................................................................................... 268

Badania diagnostyczne..................................................................................... 273

8. CHOROBY UK ADU ODDECHOWEGO........................................................ 280

Anatomia i fizjologia uk adu oddechowego ....................................................... 280Klinika chorób uk adu oddechowego................................................................. 282

Choroby oskrzeli ......................................................................................... 282Ostre zapalenie oskrzeli.......................................................................... 282Ostry nie yt oskrzelików........................................................................ 283Przewlek y nie yt oskrzeli ...................................................................... 284

10

Rozstrzenie oskrzeli ............................................................................... 286Dychawica oskrzelowa........................................................................... 288

Choroby p uc.............................................................................................. 291Zapalenie p uc........................................................................................ 291Ropie p uca......................................................................................... 294Rozedma p uc........................................................................................ 295

Niewydolno oddechowa ........................................................................... 297Przewlek y zespó serca p ucnego ........................................................... 299

Choroby op ucnej ........................................................................................ 300Zapalenie op ucnej ................................................................................ 300Ropniak op ucnej ................................................................................... 302Odma op ucnowa ................................................................................... 303

Nowotwory p uc.......................................................................................... 304Rak oskrzelowy p uc............................................................................ 304Przerzuty innych nowotworów do p uc ................................................... 305

Gru lica p uc.............................................................................................. 306Grzybice p uc.............................................................................................. 311

Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu oddechowego .... 312Rozpoznanie piel gniarskie ......................................................................... 312

Wywiad ................................................................................................. 312Obserwacja chorego............................................................................... 313Analiza dokumentów............................................................................ 318

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja........................................................ 319Opis przypadku ............................................................................ 323

Badania diagnostyczne..................................................................................... 325

9. CHOROBY UK ADU MOCZOWEGO ............................................................ 331

Anatomia i fizjologia nerek i dróg moczowych .................................................. 331Klinika chorób uk adu moczowego ................................................................... 332

Choroby dróg moczowych........................................................................... 332Zapalenie p cherza i dróg moczowych.................................................... 332Kamica moczowa................................................................................... 333

Zapalenie nerek ......................................................................................... 335Odmiedniczkowe zapalenie nerek.......................................................... 335

buszkowe zapalenie nerek................................................................. 337Niewydolno nerek.................................................................................... 340

Ostra niewydolno nerek....................................................................... 340Przewlek a niewydolno nerek.............................................................. 342

Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu moczowego .... 345Rozpoznanie piel gniarskie ......................................................................... 345

Wywiad ................................................................................................. 345Obserwacja chorego............................................................................... 346Analiza dokumentów ........................................................................... 348

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja........................................................ 351

11

Opis przypadku ......................................................................................... 356Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze......................................................... 359

Badania diagnostyczne ........................................................................... 359Zabiegi lecznicze w nefrologii................................................................. 362

10. CHOROBY UK ADU KRWIOTWÓRCZEGO . . ............................... 365Anatomia i fizjologia uk adu krwiotwórczego.................................................... 365Klinika chorób uk adu krwiotwórczego ............................................................. 367

Niedokrwisto ........................................................................................... 367Niedokrwisto z niedoboru elaza......................................................... 368Niedokrwisto z niedoboru witaminy B12 .............................................. 369Niedokrwisto z nadmiernego rozpadu erytrocytów ....... 371Niedokrwisto pokrwotoczna.............................................................. 371Niedokrwisto z niedostatecznego wytwarzania erytrocytów .... 372

Czerwienica................................................................................................. 373Agranulocytoza ........................................................................................... 373Bia aczka szpikowa.................................................................................... 374

Ostra bia aczka szpikowa................................................................... . 374Przewlek a bia aczka szpikowa............................................................... 376

Ch oniaki z liwe....................................................................................... 376Przewlek a bia aczka limfatyczna ......................................................... 377Ziarnica z liwa.................................................................................... 377Szpiczak mnogi.................................................................................... 379

Skazy krwotoczne ....................................................................................... 380Skazy p ytkowe ................................................................................... 380Skazy osoczowe.................................................................................... 381Skazy naczyniowe ............................................................................... 384

Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu krwiotwórczego . . . 385Rozpoznanie piel gniarskie ......................................................................... 385

Wywiad................................................................................................. 385Obserwacja chorego............................................................................... 386Analiza dokumentów ........................................................................... 389

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ....................................................... 392Opis przypadku......................................................................................... 396

Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze......................................................... 398Badania diagnostyczne w chorobach uk adu krwiotwórczego .... 398

Stosowanie krwi i preparatów krwiopochodnych.......................................... 401

11. ZATRUCIA ..................................................................................................... 408

Klinika zatru ................................................................................................... 412Zatrucia rodkami nasennymi ...................................................................... 412Zatrucia morfin i preparatami opium.......................................................... 414Zatrucia tlenkiem w gla .............................................................................. 414Zatrucia alkoholem etylowym i metylowym................................................. 416Zatrucia rodkami ochrony ro lin ................................................................ 417

12

Zatrucia w glowodorami chlorowanymi.................................................. 417Zatrucia zwi zkami fosforoorganicznymi................................................ 418

Zatrucia grzybami........................................................................................ 419Inne zatrucia.............................................................................................. 420Zatrucia metalami ci kimi.......................................................................... 421

Elementy procesu piel gnowania w ostrych zatruciach....................................... 422Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... 422

Wywiad ................................................................................................ 422Obserwacja chorego .............................................................................. 423Analiza dokumentów........................................................................... 425

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ................................................ . 426Badania diagnostyczne................................................................................... 434

12. STANY ZAGRO ENIA YCIA ..................................................................... 437

Reanimacja....................................................................................................... 437Reanimacja oddechowa ............................................................................... 438Reanimacja kr eniowa ............................................................................... 439

Intensywna opieka internistyczna ...................................................................... 440Organizacja intensywnej opieki internistycznej............................................. 440

Intensywna opieka kardiologiczna .......................................................... 445Intensywna opieka pulmonologiczna....................................................... 446Intensywna opieka w stanach d ugotrwa ej utraty przytomno ci . . . 448

13. CHOROBY WEWN TRZNE LUDZI STARYCH ........................................ 455

Biologia cz owieka starego .......................................................................... 456Patologia cz owieka starego ......................................................................... 459Proces piel gnowania .................................................................................. 460

Leczenie szpitalne cz owieka starego ...................................................... 462Wypisywanie cz owieka starego do domu ............................................... 466Opieka terminalna ................................................................................ 466

14. CHOROBY USZU, GARD A, NOSA I OCZU.............................................. 468

CHOROBY USZU......................................................................................... 468Anatomia i fizjologia ucha ................................................................................ 468Klinika narz du s uchu...................................................................................... 470

Czop woskowinowy .................................................................................... 470Zapalenie ucha rodkowego ......................................................................... 471

uchota starcza .......................................................................................... 473Otoskleroza ................................................................................................. 474Zaburzenia równowagi................................................................................. 475

CHOROBY GARD A...................................................................................... 476Anatomia i fizjologia gard a .............................................................................. 476Klinika chorób gard a...................................................................................... 478

Ostre zapalenie migda ków podniebiennych ................................................. 478

13

Przewlek e zapalenie migda ków podniebiennych ........................................ 479Ropie oko omigda kowy............................................................................ 480Zapalenie krtani ......................................................................................... 480Obrz k krtani .............................................................................................. 481

CHOROBY NOSA......................................................................................... 482Anatomia i fizjologia nosa ................................................................................ 482Klinika chorób nosa.......................................................................................... 483

Ostry nie yt nosa......................................................................................... 483Katar sienny.............................................................................................. 484Krwawienia z nosa ..................................................................................... 484Czyrak przedsionka nosa............................................................................. 484Zapalenie zatok przynosowych .................................................................... 485

CHOROBY OCZU.......................................................................................... 486Anatomia i fizjologia oka.................................................................................. 486Klinika chorób oczu ......................................................................................... 489

Zapalenie spojówek.................................................................................... 489Za ma ........................................................................................................ 490Jaskra ........................ ................................................................................ 492

Odwarstwienie siatkówki .......................................................................... 493Zez............................................................................................................. 494Wady wzroku ............................................................................................. 495

15. INFORMACJE I INFORMATYKA ............................................................... 497Informacje dotycz ce chorego .......................................................................... 497

Wspó praca z pracowniami pomocniczymi............................................. 498Informacje statystyczne............................................................................... 502Informatyka................................................................................................ 503

1. Wprowadzenie do nauki ochorobach wewn trznych

Nauka o chorobach, ich rozpoznawaniu i leczeniu rozwija a si powolinieomal od zarania dziejów ludzko ci. Pocz tkowo opiera a si jedynie naobserwacji objawów chorobowych oraz zwi zków mi dzy stosowanymleczeniem a przebiegiem choroby. By to okres medycyny empirycznej.Dopiero w XVIII wieku rozpocz si okres, w którym w medycyniezastosowano teoretyczne przes anki naukowe. Zacz to bada przyczynychorób (etiologia), mechanizmy procesów chorobowych (patogeneza),zmiany anatomiczne i czynno ciowe spowodowane chorob (patomor-fologia i patofizjologia) oraz mechanizmy dzia ania leków (farmakodyna-mika). Medycyna odby a d ug drog od znachorstwa do nauki. Post p wtej dziedzinie nie zawsze nast powa jednakowo równomiernie. Istnia ybowiem okresy intensywnego rozwoju medycyny oraz okresy stagnacji, wktórych przez kilkaset lat nie zachodzi y adne zmiany. Ksi ka medycznawydana np. w XV w. by a oparta na pogl dach panuj cych niezmiennie odtysi ca lat i pozostawa a aktualna przez nast pne dwa stulecia. Dopieroostatnie dwie cie lat naszej cywilizacji przynios o dynamiczny rozwójnauki i ogromny post p. Obecnie yjemy w okresie, w którym ka dedziesi ciolecie stanowi niemal prze om w pogl dach, a ogromna liczbabada naukowych zmusza do sta ego aktualizowania naszej wiedzy iunowocze niania post powania. Podr cznik wydany przed 20 laty jestobecnie przestarza y, a ksi ka pisana dzi mo e sta si nieu yteczna zalat kilkana cie. Ta sytuacja zmusza do sta ego uzupe niania wiadomo cizawodowych, nie tylko w szkole, ale i po jej uko czeniu.

Historia i rozwój medycyny to przede wszystkim historia i rozwójdiagnostyki, czyli rozpoznawania chorób. Ju w czasach staro ytnychistnia y opisy chorób i ich objawów, chocia podzia i nazwy schorze by y

15

inne ni obecnie. Lekarze nie znaj c przyczyn i mechanizmów chorób nieodró niali choroby od jej objawów. Tote wszystkie choroby gor czkowenazywano po prostu gor czk ifebris), dodaj c odpowiednie przymiotniki,zale nie od jej przebiegu. Choroby, w których wyst powa y obrz ki(anasarca), nazywano puchlin wodn , bez wzgl du na ich przyczyn imechanizm. Nazwa taczka (icterus) by a okre leniem choroby, a niejedynie objawu.

Tak e metody diagnostyczne rozwija y si powoli. Przez wiele stulecibadanie lekarskie ogranicza o si do ogl dania (pbductió) i dotykania(palpatio) chorego. Trudno jest nam uwierzy , e powszechnie dzistosowane opukiwanie (percussio) zosta o wprowadzone dopiero na prze-omie XVIII i XIX wieku, a os uchiwaniem {auscultatió) pos si po

raz pierwszy Laennec w 1819 r. Wielki polski lekarz J drzej niadecki w1830 r. nie zna jeszcze, a w ka dym razie nie stosowa tych metod.Natomiast w 1891 r. W adys aw Biega ski wyda znakomity na owe czasypodr cznik Diagnostyka ró niczkowa", w pe ni wykorzystuj c wszystkiewspó czesne sobie metody diagnostyczne. W ci gu tych 60 lat medycynawiatowa, a z ni i medycyna polska, zrobi y siedmiomilowy krok

naprzód.Odkrycia w dziedzinie fizyki i chemii spowodowa y szybki rozwój

nowych metod diagnozowania. Jeszcze w XVIII w. lekarz bada moczpos uguj c si wzrokiem, w chem i smakiem. W 100 lat pó niej istnia a juanalityka lekarska i mikrobiologia. Obecnie nie mo na wyobrazi sobiediagnostyki bez bada biochemicznych, bez radiologii i elektrokardio-grafii. Nowoczesne metody bada pozwalaj wnikn w struktur wn trzakomórki, oceni zmiany zachodz ce w moleku ach bia kowych, zmierzypotencja y bioelektryczne wybranych okolic mózgu.

Ca y post p techniczny zosta zaprz gni ty" w s medycyny.Pos ugujemy si zdobyczami cybernetyki i elektroniki, np. laserem, czyultrad wi kami i izotopami. Sprawne r ce lekarza i wra liwe sercepiel gniarki nie wystarczaj ju do uprawiania medycyny. Bez wyposa e-nia w nowoczesn i stale modernizowan aparatur nie mo na mówi owspó czesnej diagnostyce i terapii. Z kolei nie posiadaj c rozleg ej wiedzynie mo na si t aparatur pos .

Leczenie internistyczne jest w zasadzie leczeniem zachowawczym, tzn.leczeniem niezabiegowym. Polega przede wszystkim na stosowaniu rod-ków farmakologicznych (farmakoterapia) oraz diety (dietoterapia). Wokresie zdrowienia stosuje si tak e zabiegi fizyczne (fizykoterapia),

16

gimnastyk lecznicz (kinezyterapia) oraz leczenie k pielami (balneotera-pia).

Leczenie internistyczne by o tradycyjnie bardzo ostro ne, nie zwi zanez ryzykiem. Odwieczna zasada primum non nocere (przede wszystkim nieszkodzi ) stanowi a has o programowe terapii internistycznej. Lecz post pnauk cis ych i w tej dziedzinie przyniós zmiany. Obecnie w leczeniuchorób wewn trznych stosujemy wiele leków silnie dzia aj cych, któreradykalnie wp ywaj na zmian rodowiska wewn trznego ustroju i mog

przy niew ciwym stosowaniu wywiera niepo dane wp ywyuboczne. Stosujemy wiele zabiegów terapeutycznych ingeruj cych w pod-stawowe procesy yciowe, np. kardiostymulacj elektroniczn . Pos uguje-my si te agresywnymi metodami diagnostycznymi (np. cewnikowanieserca), zwi zanymi z pewnym ryzykiem dla chorego. Ten stan rzeczy stawiaprzed wszystkimi pracownikami s by zdrowia dwa podstawowe zadaniadla zapewnienia bezpiecze stwa chorym: posiadanie du ej wiedzy i sta agotowo . Ka dy lekarz i ka da piel gniarka musz stale pog bia swojewiadomo ci teoretyczne i umiej tno ci praktyczne, aby w sytuacjachzagra aj cych yciu chorego umie szybko i skutecznie ratowa pacjenta.Wiedza jest podstawowym wymogiem etyki zawodowej.

Rozwój wspó czesnej medycyny zmieni te w sposób zasadniczy rol ipozycj zawodow piel gniarki.

Zadania piel gniarki, tak jak je widzia a Florence Nightingale, polega yna wykonywaniu prostych zabiegów piel gnacyjnych, zlece lekarskich iniesieniu ulgi w fizycznych i moralnych cierpieniach. Idea y FlorenceNightingale nie straci y na warto ci, ale oto do medycyny wkroczy anowoczesna technika. Piel gniarka obs uguje dzi skomplikowane aparatyelektroniczne, prowadzi reanimacj , a przede wszystkim patrzy nie tylkona chorego, ale i na monitory rejestruj ce istotne dla ycia parametry,wskazuj ce na stany nag ego zagro enia. Ma ona te znacznie wi ksze ibardziej samodzielne zadania wynikaj ce z procesu piel gnowania.

W ten sposób piel gniarka z biernego wykonawcy zlece sta a siwiadomym i pe nowarto ciowym partnerem lekarza. Partnerstwo to

zobowi zuje. Oczywi cie zobowi zuje obie strony.2 Choroby wewn trzne

2. Rola piel gniarki na oddzialechorób wewn trznych

W historii szpitalnictwa oddzia chorób wewn trznych jest najstarszymoddzia em, wiadcz cym podstawowe us ugi lecznicze. Rozwój naukmedycznych przyczyni si do rozszerzenia dzia alno ci leczniczej tegooddzia u i wyodr bnienia si oddzia ów specjalistycznych, np. kardiologii,gastrologii, hematologii, endokrynologii, reumatologii i innych. Podziataki u atwia organizacj pracy na oddziale, zapewnia chorym opieklekarzy specjalistów i umo liwia przeprowadzenie bada dodatkowych izabiegów specjalistycznych, dzi ki wyposa eniu w odpowiedni sprz t iaparatur . Ogólne zasady opieki nad chorym na wszystkich oddzia achspecjalistycznych s takie same, gdy organizm stanowi niepodzielnca , z której nie mo na wyodr bni i leczy jednego narz du, powsta ebowiem w nim zmiany chorobowe wiod do zaburzenia czynno ci innychnarz dów" (Hutner*).

Na oddziale chorób wewn trznych chorzy s leczeni zachowawczo, aokres pobytu chorego dzieli si na trzy podokresy:

1) ustalenie rozpoznania,2) leczenie,3) rehabilitacja.Okres zwi zany z ustaleniem rozpoznania jest dla chorego najtrudniej-

szy ze wzgl du na niepokój zwi zany z niepewno ci o stan zdrowia,sprawy rodzinne i prac zawodow , l k spowodowany now sytuacj inieznanym otoczeniem oraz niedogodno ciami, a nawet cierpieniemzwi zanym z wykonywaniem bada diagnostycznych.

* Rachela Hutner: Piel gniarstwo specjalistyczne. PZWL, Warszawa, 1976.

18

Metody diagnostyczne stosowane na oddziale chorób wewn trznych sstale doskonalone. Wprowadzane s nowe, cz sto bardzo z one i trudnetechnicznie sposoby badania, wymagaj ce wysoce specjalistycznej apara-tury. Z tego wzgl du oddzia y chorób wewn trznych w coraz szerszymstopniu korzystaj z us ug pracowni pomocniczych. Nak ada to na personelpiel gniarski dodatkowe obowi zki, zwi zane z transportem chorych lubprzysy aniem materia u do bada .

Wybór metody leczenia zale y przede wszystkim od przyczyny chorobyi rodzaju zmian chorobowych. Wyró niamy leczenie objawowe, zmniej-szaj ce cierpienie i zapobiegaj ce objawom zagra aj cym yciu chorego,oraz leczenie przyczynowe, maj ce na celu likwidowanie przyczyn cho-roby i uregulowanie czynno ci ustroju.

Na oddziale chorób wewn trznych stosuje si wiele ró norodnychmetod leczenia, w których piel gniarki spe niaj rol pomocniczo-wyko-nawcz . Leczenie spoczynkowe polega na ograniczeniu wysi ków fizycz-nych przez zalecenie choremu bezwzgl dnego le enia lub cz ciowegoprzebywania w ku oraz zapewnieniu spokoju psychicznego. Ta metodaterapeutyczna ma na celu stworzenie organizmowi lepszych warunków dowalki z chorob . Rola piel gniarki w leczeniu spoczynkowym polega nastworzeniu warunków zpewniaj cych choremu wygod , bezpiecze stwo ispokój oraz na zaspokajaniu jego podstawowych potrzeb yciowych.

Leczenie dietetyczne ma na celu oszcz dzanie chorego narz du, dostar-czenie organizmowi niezb dnych sk adników od ywczych oraz utrzymanierównowagi wodnej, elektrolitowej i energetycznej. W niektórych schorze-niach przewodu pokarmowego i chorobach przemiany materii leczeniedietetyczne stosuje si jako podstawow metod , u innych chorych jakometod pomocnicz . Leczenie t metod polega na ograniczeniu sk ad-ników pokarmowych, szkodliwych dl? chorego narz du lub zapewnieniupoda y sk adników, na które ustrój ma wi ksze zapotrzebowanie w choro-bie.

Rola piel gniarki w leczeniu dietetycznym polega na zapewnieniuchoremu w ciwego jako ciowo i ilo ciowo po ywienia, posi ków smacz-nych, ciep ych i estetycznie podanych. W zaleconej diecie nale y w miarmo no ci bra pod uwag zwyczaje ywieniowe pacjenta. W realizacjizalece dietetycznych piel gniarka powinna wspó pracowa z dietetyczkoraz dba o to, aby cljorzy spo ywali w ca ci przeznaczone dla nichpokarmy. Rozdaj c posi ki chorym na oddziale, piel gniarka powinnapami ta , aby w pierwszej kolejno ci poda je chorym na dietach

19

specjalnych. Diety normalne trzeba podawa na ko cu. Nale y pami ta otym, e potrawy dietetyczne szybko stygn z powodu zmniejszonej ilo ci, aodgrzewane staj si niesmaczne. Ponadto widok zabronionych potrawodbiera ch do jedzenia potraw dozwolonych.

Piel gniarka karmi ci ko chorych i niedo nych powoli i bez po-piechu, gdy mo e to odebra im ch do jedzenia. Je eli chory nie ma

apetytu, nale y karmienie rozpocz od drugiego dania i potrawy najbar-dziej dla niego warto ciowej. U chorych pozostaj cych na diecie g odów-kowej lub p ynnej nale y zwróci szczególn uwag na piel gnacj jamyustnej, poniewa te rodzaje diet przyczyniaj si do powstawania w niejzmian zapalnych wskutek zmniejszonego wydzielania liny oraz brakumechanicznego oczyszczania j zyka i b on luzowych. Ten temat b dzieszerzej omówiony w rod . 4.

ówn form terapii prowadzonej na oddziale chorób wewn trznychjest leczenie farmakologiczne, do którego zalicza si podawanie lekówpochodzenia ro linnego, chemicznego lub biologicznego, hormonów i wi-tamin oraz krwi i preparatów krwiopochodnych. Podstaw podania lekujest pisemne zalecenie lekarskie zapisane w indywidualnej karcie zlecelekarskich. Lekarz zleca rodek leczniczy, okre la jego dawk , sposób,drog i czas podania. Zadaniem piel gniarki jest dok adne zapoznanie si zto samo ci i dawk leku, sprawne i o czasie wykonanie zlecenia orazwnikliwa obserwacja reakcji pacjenta na wprowadzany lek. Ponadtopowinna odnotowa wykonanie zlecenia. Podaj c lek nale y dok adnieporówna dawk zaznaczon na tabletce, ampu ce, fiolce lub czopku zdawk przepisan przez lekarza. Leki w p ynie odmierzane s na gramy,

ki lub krople. Szczgólnie dok adnie i uwa nie nale y dawkowa leki wkroplach. Przestrzeganie czasu podania leku umo liwia utrzymywanie jegoodpowiedniego st enia w organizmie (np. w wypadku antybiotyków).Piel gniarka zawsze, a szczególnie przy stosowaniu leku nowego, powinnaupewni si co do sposobu podawania zalecanego rodka, czemu s y np.prospekt do czony do opakowania fabrycznego.

Leki powinny by na oddziale przechowywane w oryginalnych opako-waniach, aby mo na by o sprawdzi ich rodzaj, seri oraz dat wa no ci.Przesypywanie leków do jednakowych pojemników jest niezgodne z obo-wi zuj cymi przepisami.

Podany rodek chory powinien za w obecno ci piel gniarki. Je eliodmawia on przyj cia leku, nale y wyja ni przyczyn , omówi t sytuacjw raporcie i zawiadomi lekarza.

20

Wa nym zadaniem piel gniarki jest obserwacja reakcji chorego napodawany lek ze wzgl du na toksyczno niektórych rodków, uczulenia nanie oraz kumulowanie si , czyli gromadzenie leków w organizmie, co mo ewywo niepo dane objawy przedawkowania. Objawy nietolerancji lubobjawy toksyczne mog wyst pi nagle, po rozpocz ciu przyjmowanialeku, lub dopiero po jego d szym stosowaniu. Znajomo farmakologiioraz do wiadczenie zawodowe u atwiaj piel gniarce w ciw ocendzia ania leku lub reakcji niepo danych.

Szczegó y dotycz ce leczenia farmakologicznego zostan szerzej omó-wione w rozdzia ach po wi conych poszczególnym chorobom.

Leczenie internistyczne nie zawsze ogranicza si do metod zachowaw-czych", czasami wykonuje si pewne zabiegi lecznicze, np. nak ucieop ucnej czy osierdzia, dializa otrzewnowa lub pozaustrojowa itp. Piel g-niarka asystuje przy tych zabiegach leczniczych oraz obserwuje chorego pozabiegu. Pomocniczymi metodami leczniczymi s : fizykoterapia, bal-neoterapia oraz rehabilitacja. Fizykoterapia polega na wykonywaniuzabiegów fizycznych: nagrzewa , ok adów, na wietla , pobudzania pr -dem elektrycznym itp. Zabiegi fizykoterapeutyczne s wykonywane przeztechników fizykoterapii, cho niektóre z zabiegów, np. ok ady roz-grzewaj ce, zimne zawijania, na wietlania promieniami podczerwonymi(lampa Sollux), mo e robi piel gniarka. Balneoterapia, czyli leczenie

pielami, jest rzadko prowadzona w szpitalu i nale y zasadniczo doleczenia uzdrowiskowego.

Rehabilitacja ruchowa, zwana tak e usprawnianiem leczniczym, polegana stosowaniu odpowiednio dawkowanego ruchu pod postaci wiczeusprawniaj cych. Zasadniczo rehabilitacja jest prowadzona przez tech-ników rehabilitacji, jednak i piel gniarki bior udzia w jej realizacji. Z tegowzgl du w rozdzia ach po wi conych opisowi klinicznemu chorób zwraca-my uwag na elementy rehabilitacji.

Na oddziale szpitalnym piel gniarka jest cz onkiem zespo u zapobiega-cego chorobom i lecz cego je. W stosunku do chorego sprawuje opiek

w sposób ci y i bezpo redni. Powinna wi c mie postaw twórcz , zna irozumie cel swego dzia ania, doskonali metody pracy i umiej tno ciwykonywania zabiegów leczniczych oraz czynno ci piel gnacyjnych.

Wed ug okre lenia przyj tego na I Krajowej Konferencji Piel gniarstwaw 1977 r., piel gniarka na oddziale szpitalnym pe ni nast puj ce role: a)instrumentaln , b) piel gnacyjno-opieku cz , c) ekspresyjn , d) wy-chowawcz , e) administracyjn .

21

Rola instrumentalna obejmuje dzia anie zgodne z planem leczeniaustalonym przez lekarza. Polega ono na wykonywaniu zabiegów technicz-nych zwi zanych z diagnozowaniem i leczeniem, mianowicie przygotowa-nie pacjentów i aparatury do bada , wykonywanie wstrzykni , podawanieleków, pomoc przy wykonywaniu zabiegów i bada przez lekarza,pobieranie materia u do bada diagnostycznych. Piel gniarka powinnazrozumie cel i istot stosowanego zabiegu lub leku, dobrze zna technikwykonywania zabiegów i dzia sprawnie. U atwia to prac , a w wieluprzypadkach zmniejsza ból i wysi ek chorego, przyczynia si do utrwaleniazaufania pacjenta.

Nale y uprzedzi chorego o ewentualnej bolesno ci zabiegu, o ob-jawach, jakie mog wyst pi podczas lub po zabiegu czy po podaniu leku,np. objawy wyst puj ce podczas do ylnego wstrzykni cia preparatówwapniowych.

Prac nad chorym nale y indywidualizowa w zale no ci od warunków,w jakich odbywa si zabieg, i od stanu chorego. Piel gniarka powinna znaniebezpiecze stwa gro ce pacjentowi w czasie wykonywania zabiegu iumiej tnie post powa w razie ich wyst pienia.

Wymaga si zachowania odpowiedniej postawy wobec chorego. Jejpodstaw powinno by rozumienie prze pacjenta, zwi zanych z wyko-nywaniem zabiegu, badania lub podania leku.

Rola instrumentalna obejmuje tak e czynno ci zwi zane z rozpoz-nawaniem choroby. Piel gniarka powiadamia chorego o maj cym siodby badaniu, poucza o sposobie przygotowania do niego i zachowaniu wtrakcie. Warunkiem uzyskania miarodajnych wyników jest wspó dzia aniechorego z piel gniark podczas pobierania przez ni materia u do badanialub wykonywania prób czynno ciowych. W przypadku gdy pacjentsamodzielnie pobiera materia do badania (np. mocz, ka , plwocin ),nale y przygotowa mu odpowiednie do tego celu naczynia oraz dok adniepoinformowa o sposobie wykonania (np. wyja ni , e przed pobraniemplwociny nale y wyp uka jam ustn agodnym rodkiemdezynfekuj cym, przygotowanym przez piel gniark , oraz e nie nale yodpluwa liny, lecz tre odkrztuszon podczas kaszlu).

Szczególnie dok adnych informacji nale y udzieli przy wykonywaniuprób czynno ciowych. Du e znaczenie w prawid owym przeprowadzeniupróby ma u wiadomienie chorego o celowo ci i konieczno ci zaleconegobadania dla diagnostyki i leczenia jego choroby.

22

Rola piel gnacyjno-opieku cza to samodzielna dzia alno piel gniarkioparta na prawid owo rozpoznanych potrzebach chorego. Rozumiana jestjako pe na i trafna charakterystyka aktualnego stanu pacjenta, w którejnale y uwzgl dni stan fizyczny chorego z g ównymi objawami chorobo-wymi, stan psychiczny i sytuacj spo eczn . Omawiana rola obejmujegrupy czynno ci piel gnacyjnych, do których zrealizowania piel gniarkama pe ne kompetencje. Wykonuje je na podstawie rozpoznania piel gniar-skiego, ustalonych potrzeb i planu opieki piel gnacyjnej. Jest to szerzejomówione w rozdz. 3.

Rola ekspresyjna, polegaj ca na emocjonalnym oddzia ywaniu nachorego, obejmuje dzia ania maj ce na celu zmniejszenie napi i stresów,których przyczyn jest choroba lub proces leczenia. Choroba powoduje nietylko zaburzenia stanu fizycznego, ale w du ym stopniu i emocjonalnego.Zaburzenia w sferze emocji to g ównie stany l kowe, depresyjne,zaburzenia poczucia to samo ci. Mog te wyst powa przej ciowe za a-mania funkcji adaptacyjnych osobowo ci. Adaptacje do sytuacji chorobyto konieczno zaakceptowania siebie w roli chorego i pacjenta.

Choroba wywiera ujemny wp yw na osobowo pacjenta i na jegostosunek do otaczaj cej go rzeczywisto ci. Najbardziej niekorzystniewp ywaj na stan psychiczny schorzenia przewlek e lub o niepomy lnymprzebiegu. U chorego mo e wytworzy si postawa zoboj tnienia wobecchoroby, personelu lecz cego oraz rodziny lub przeciwnie postawaagresji, kiedy pacjent domaga si bezwzgl dnego zaspokojenia wszelkichjego potrzeb. Mog te pojawi si objawy sztucznej weso ci, pozorniedobrego nastroju i udawania przed sob i innymi, e wszystko jest wporz dku, gdy w rzeczywisto ci jest to jedynie forma maskowania l kuprzed chorob i przysz ci . Cz st form zachowania si pacjenta jestwytworzenie postawy l kowo-wycofuj cej si . Chory obawia si po-dejmowania trudniejszych decyzji, nie zgadza si na wykonanie zabiegówdiagnostycznych lub terapeutycznych.

W pe nieniu roli ekspresyjnej przez piel gniark szczególnie wa ne jest,rozumienie sytuacji pacjenta oraz takie dzia ania techniczno-zabiegowe,piel gnacyjne, opieku cze i wychowawcze, aby chory odczuwa rzeczywistezainteresowanie, trosk i yczliwo . Oddzia ywanie ekspresyjne totworzenie serdecznej atmosfery, w której pacjent odczuwa wi psychicznz piel gniark .

Szczególn uwag nale y zwróci na zapewnienie choremu poczuciabezpiecze stwa, zwalczanie l ku i u atwienie przystosowania do warunków

23

choroby i oddzia u. Pe nienie roli ekspresyjnej to tak e umiej tne s uchaniepacjenta, rozmowa z nim, cz sta obecno przy chorym oraz zaspokajaniepotrzeb psychospo ecznych.

Rola wychowawcza polega na oddzia ywaniu na pacjenta i jego rodowis-ko w celu kszta towania prawid owych zachowa , warunkuj cych stanjego zdrowia. Wychowanie zdrowotne zwi ksza skuteczno piel gnowa-nia, a pacjent staje si pe noprawnym partnerem w prowadzeniu procesupiel gnacji.

Tre ci wychowania zdrowotnego jest g ównie higiena ycia, pracy,wypoczynku, ywienia, podstawowe wskazania higieny i piel gnowaniachorego oraz wskazówki dotycz ce wspó pracy z lekarzem w zwalczaniuchoroby. W okresie pobytu pacjenta na oddziale szpitalnym wzrasta jegozainteresowanie w asnym zdrowiem oraz zapotrzebowanie na okre loneinformacje i wiadomo ci dotycz ce powrotu do zdrowia.

W procesie wychowania zdrowotnego piel gniarka powinna tworzysytuacj zach caj chorego do samodzielnego dokszta cania si (np.podsuwaj c mu odpowiedni lektur ), dba o ci oddzia ywawychowawczych i ich przyst pno oraz przystosowywa formy swojegodzia ania do poziomu umys owego i rodowiska pacjenta. Piel gniarkamo e te wp yn na zachowanie chorego chwal c jego w ciwe po-st powanie oraz wyra aj c w taktowny sposób dezaprobat w przypadkuzachowania nagannego.

Wa nym elementem oddzia uj cym wychowawczo jest racjonalne urz -dzenie oddzia u szpitalnego, utrzymanie go we wzorowym stanie higienicz-no-sanitarnym, w asny przyk ad post powania i wygl du piel gniarki, orazjej autorytet. Zasady wychowania zdrowotnego mo na realizowa przezstosowanie ró norodnych metod, np. indywidualne rozmowy, pogadanki,stosowanie rodków audiowizualnych itp.

Rola administracyjna polega na wykonywaniu czynno ci zwi zanych zzarz dzaniem, g ównie organizowaniem pracy na oddziale, planowaniem,koordynowaniem i kontrolowaniem. Obejmuje prowadzenie dokumentacji,za atwianie spraw administracyjnych oraz prace maj ce na celuzaopatrzenie oddzia u i jego prawid owe funkcjonowanie od stronygospodarczej. Zadaniem wynikaj cym z pe nienia tej roli jest tak eorganizowanie pracy i rodowiska szpitalnego, aby w mo liwie najwi k-szym stopniu uzyska korzystny przebieg leczenia i zdrowienia chorych.Chodzi tu g ównie o organizacj pracy w asnej piel gniarki oraz umiej t-no wspó pracy z lekarzem. Zakres obowi zków wzrasta proporcjonalnie

24

do funkcji, jak pe ni piel gniarka w hierarchii zawodowej (np. piel gniar-ka odcinkowa ma znacznie mniej pracy administracyjnej ni piel gniarkaoddzia owa).

Rol administracyjn w zakresie dokumentowania przebiegu leczeniapiel gniarka realizuje g ównie poprzez wykonywanie nast puj cych czyn-no ci:

sprawdzanie i aktualizownie kart zlece ,przyjmowanie i zapisywanie zlece lekarskich (poza sal chorych),pisanie raportów,zapisywanie terminów konsultacji lekarskich i bada ,zak adanie kart gor czkowych,opracowywanie zapotrzebowa na leki, bielizn , rodki czysto ci,opracowywanie zapotrzebowa ywno ciowych. Zaopatrzenie

oddzia u wi e si ze sprawdzaniem stanu ilo ciowegoi jako ciowego wyposa enia w sprz t medyczny, materia opatrunkowy,leki, bielizn , materia y biurowe, rodki dezynfekcyjne i czysto ciowe,uzupe nianie braków na poszczególnych odcinkach itp.

Planowanie i koordynowanie pracy to g ównie przygotowanieharmonogramów pracy personelu podleg ego, uzgadnianie terminówbada diagnostycznych i leczniczych, nadzór nad prawid owo ci i ter-minowo ci wykonania zlece lekarskich, interwencje w sprawie naprawurz dze i sprz tu, nadzór nad przestrzeganiem przepisów wynikaj cych zkodeksu i regulaminu oddzia u, podzia dzia roboczych.

Wa nym ogniwem dzia alno ci administracyjnej jest zbieranie i przeka-zywanie informacji, obejmuj ce raporty piel gniarskie, wydawanie i przyj-mowanie zlece , zebrania i szkolenia wewn trzoddzia owe, bie ce ocenia-nie personelu podleg ego.

Zale nie od struktury organizacyjnej oddzia u pewne funkcje adminis-tracyjne s zastrze one dla piel gniarki oddzia owej lub przekazane dowykonania innym piel gniarkom.

Wdro enie nowych zasad procesu piel gnowania nak ada na piel g-niarki nowe obowi zki, dotycz ce zarówno zakresu zada , jak i zakresudokumentacji. Zostanie to szerzej omówione w nast pnym rozdziale.

3. Proces piel gnowania

Opieka piel gnacyjna powinna polega na dzia aniu piel gniarskim,najbardziej wskazanym i skutecznym w danej chorobie i stanie chorego.Piel gniarka ma takie mo liwo ci, gdy jest na oddziale najbli ej chorego,zna rozwój choroby, okresy poprawy i pogorszenia oraz jego stanpsychiczny. Szczegó owa analiza stanu zdrowia i podatno ci na stosowanerodki piel gnacyjne warunkuje skuteczn opiek .

Piel gnowanie chorego opiera si na realizacji zada procesu piel g-nowania". Okre lenie proces piel gnowania" jest u ywane w odniesieniudo ca ci post powania piel gniarskiego, obejmuj cego rozpoznaniepotrzeb chorego i wynikaj cych st d problemów piel gnacyjnych, za-planowanie w ciwych dzia i technik piel gnacji, realizacj tych zadaoraz ocen uzyskanych wyników. Jest to wi c proces z ony, wymagaj cyodpowiedniej wiedzy i systematycznego post powania, odej cia od mecha-nicznych czynno ci piel gnacyjnych i bardziej osobistego potraktowaniaka dego pacjenta.

W sk ad procesu piel gnowania wchodzi pewna liczba operacji my -lowych, które prowadz do interwencji piel gniarskiej. Podstaw dzia ania

Ryc. 3.1. Elementy procesu piel gnowania chorego.

26

piel gnacyjnego jest rozpoznanie sytuacji pacjenta i ustalenie celów opiekipiel gniarskiej. Aby osi gn wyznaczone cele, piel gniarka podejmujeokre lone decyzje dotycz ce post powania piel gnacyjnego, kieruj c si

asn ocen i wiedz .W pracy z chorym metod rozwi zywania problemów stosuj tak e

lekarze. Nale y jednak zwróci uwag , e lekarze zasadniczo identyfikujproblemy medyczne z diagnozowaniem i leczeniem choroby. Natomiast wprocesie piel gnowania o rodkiem zainteresowania i dzia piel gniarskichjest sam pacjent.

Proces piel gnowania przebiega w czterech etapach przedstawionych naryc. 3.1. Jak podkre la Gili Garret*, nie s to kolejne stadia oddzielonewyra nie od siebie, a raczej cztery dynamiczne cz ci stale rozwijaj cej sica ci". Ich kolejna realizacja zapewnia rozwi zywanie problemówpiel gnacyjnych zgodnie z zasadami organizacji pracy piel gniarskiej.

I etap: rozpoznanie piel gniarskie (zbieranie informacji, analiza da-nych, ocena potrzeb i identyfikacja problemów);

II etap: planowanie (okre lenie celów oraz ich priorytetów, planpost powania piel gniarskiego);

III etap: realizacja (realizacja czynno ci piel gniarskich, obserwacjachorego, bie ca korekta planu post powania);

IV etap: ocena (ocena wyników podj tych dzia , analiza przyczyndzia nieskutecznych, ewentualne wnioski dotycz ce dalszego post po-wania piel gniarskiego).

Proces piel gnowania wymaga od piel gniarki przede wszystkim okre -lenia problemów piel gnacyjnych, co daje jej mo liwo kszta towaniarodowiska terapeutycznego, a nie tylko wykonywania czynno ci in-

strumentalnych. Nowoczesne podej cie do procesu piel gnowania wymagape nienia przez piel gniark roli ekspresyjnej, podejmowania samodziel-nego dzia ania i partnerstwa z lekarzem w zespole terapeutycznym.

Rozpoznanie piel gniarskie

Pierwszym etapem procesu piel gnowania jest rozpoznanie piel gniars-kie (diagnoza piel gniarska), które warunkuje prawid owy przebieg proce-

* GUI Garret: Health need of the elderly. McMillan Press, London 1983.

27

su piel gnowania. Teresa Ch tnik* traktuje diagnoz piel gniarsk jako:rozpoznanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych pacjenta, stanowi -

cych problem piel gniarski, dokonane na podstawie danych o pacjencieotrzymanych ze wszystkich dost pnych róde ". Natomiast Zofia Butrym iwsp.** problem diagnozy piel gniarskiej rozpatruj przede wszystkim wkategoriach problemów piel gnacyjnych. Definiuj one problem jakookre lone zagro enie, a tak e dolegliwo ci odczuwane przez pacjenta,

trudno ci, jakie napotyka pacjent". Rozpatrywanie diagnozy piel gniars-kiej w kategorii problemów jest szczególnie u yteczne u chorych z okre -lonymi dolegliwo ciami i objawami chorobowymi (np. duszno , obrz ki,

k, izolacja spo eczna).Te dwa podej cia do diagnozy piel gniarskiej, pozornie sprzeczne, w

rzeczywisto ci dope niaj si . Znajomo potrzeb jest bowiem kierun-kowskazem dla okre lenia problemów.

Literatura piel gniarska proponuje wiele podzia ów klasyfikuj tychpotrzeby chorego oraz problemy piel gnacyjne.

Najpopularniejsz klasyfikacj potrzeb jest systematyka podana przezA. M. Manslova. Uwzgl dnia ona szeroki zakres potrzeb s cychosobowo ci cz owieka i jego miejsce w spo ecze stwie. Potrzeby biologicz-ne w podziale Manslova stanowi jedynie ma y fragment zagadnienia.Dlatego te do celów diagnostyki piel gniarskiej bardziej przydatny jestprosty podzia na potrzeby: biologiczne (np. potrzeba zaspokojenia g odu,potrzeba dost pu powietrza), psychiczne (np. potrzeba bezpiecze stwa,potrzeba zachowania godno ci osobistej) oraz spo eczne (np. potrzebakontaktów z rodzin ). Piel gniarka ustalaj ca rozpoznanie piel gniarskiepowinna zwróci uwag nie tylko na potrzeby biologiczne, ale tak e napotrzeby psychiczne i spo eczne, poniewa wp ywaj one w du ej mierze nazachowanie chorego i jego wspó prac z zespo em lecz cym.

Problemy piel gnacyjne, wi ce si najcz ciej z okre lonymi po-trzebami, mo na tak e podzieli na biologiczne, psychiczne i spo eczne,jednak proponuje si tak e klasyfikacj problemów wg ich wa no ci(g ówne i poboczne), wed ug pilno ci rozwi zania (dora ne i przewlek e)lub w inny sposób. Do klasyfikacji problemów nale y zastosowa takisystem kryteriów, który najlepiej zapewni ich ca ciowe rozpoznanie i

atwi okre lenie celów. W pierwszej kolejno ci powinny by rozpa-

* Teresa Ch tnik: Piel gniarstwo rodowiskowe. PZWL, Warszawa 1974. **Zofia Butrym i wsp: Diagnoza piel gniarska. CMDNSSM, Warszawa 1990.

28

trywane problemy zagra aj ce yciu, godno ci i zaburzaj ce osobowochorego. Problemy mog by tak e sugerowane przez pacjenta lub jegoopiekunów. Ich hierarchia mo e ulec zmianie zale nie od tego, czy choryjest leczony w szpitalu, czy w warunkach domowych.

Tak wi c diagnoza piel gniarska ró ni si w sposób zasadniczy oddiagnozy lekarskiej. Rozpoznanie lekarskie zmierza do ustalenia rodzajuchoroby, oceny jej przyczyn i zaawansowania, stwierdzenia choróbwspó istniej cych i powik , aby na podstawie tych danych ustaliwskazania do odpowiedniej terapii. Rozpoznanie piel gniarskie ma na celuustalenie rodzaju potrzeb opieku czych i zdrowotnych oraz okre lenieproblemów, do których dochodzi si poprzez wyci ganie wniosków zezgromadzonych informacji o pacjencie. Rozpoznanie lekarskie niekiedymo e zmienia si w czasie przebiegu choroby, jednak ambicj lekarza jest,aby rozpoznanie pocz tkowe okaza o si zgodne z rozpoznaniem ostatecz-nym. [Natomiast rozpoznanie piel gniarskie ma charakter dynamiczny,zmienia si wjiare przebiegu choroby i zdrowienia, poniewa stanpacjenta, a wi c i problemy, znul:nl^ lsig^^asigjeczenia.

Rozpoznanie piel gniarskie powstaje w wyniku uporz dkowanegopost powania, które sk ada si z kilku etapów:

1) zebranie informacji ze wszystkich dost pnych róde ,2) zinterpretowanie zebranych informacji,3) okre lenie potrzeb chorego i problemów piel gnacyjnych na pod-

stawie zebranych informacji,4) ustalenie priorytetów potrzeb i problemów.Najwa niejsze metody diagnostyki piel gniarskiej to wywiad i obserwa-

cja chorego. We wspó czesnej medycynie jest to nie tylko obserwacjabezpo rednia, ale tak e prowadzona za pomoc aparatury pomiarowej.Zebrane wiadomo ci uzupe nia si analiz dokumentów posiadanych przezchorego (np. karty informacyjne i inne dowody leczenia). Wymienionemetody indywidualizuje si w stosunku do ka dego chorego, a uzyskaneinformacje nale y uzupe nia danymi uzyskanymi przez innych cz onkówzespo u terapeutycznego. Trzeba d do tego, aby rozpoznanie piel g-niarskie czy o si z rozpoznaniem lekarskim, a proces piel gnowania zprocesem leczenia.

Wywiad dostarcza informacji o chorym, o jego stosunku do w asnejchoroby, faktu hospitalizacji, metod leczenia, planów yciowych orazsytuacji rodzinnej i spo eczno-zawodowej. Zbieraj c po raz pierwszyinformacje metod wywiadu, nale y poinformowa pacjenta o celu

29

wywiadu, aby by on wiadomy, e podawane przez niego informacje bodpowiednio wykorzystane w planowaniu opieki. W przeciwnym raziepacjent b dzie podejrzliwy co do intencji zbieranego wywiadu i b dzieuchyla si od podawania prawdziwych i szczerych informacji.

Je li chory zosta przyj ty do szpitala ze wskaza nagl cych, nale ywywiad piel gniarski zbiera stopniowo, pocz tkowo ograniczaj c si donajwa niejszych informacji, aby nie m czy pacjenta. Wskazane jest, abyw tym okresie uzupe ni wywiad od rodziny i opiekunów. W miarpoprawy stanu chorego w nast pnych dniach uzupe nia si wywiadpiel gniarski, stale go aktualizuj c. Uzupe niaj cy wywiad nale y zbieraprzy okazji np. wykonywania zabiegów. Piel gniarka powinna mieumiej tno zadawania otwartych pyta , które sprowokuj pacjenta dodawania wyczerpuj cych odpowiedzi.

Inn cenn umiej tno ci jest gztuka s uchania: nie tylko tego co mówi,ale i co chce ukry osoba mówi ca. W rozmowie nale y u ywa przyst p-nych s ów, zrozumia ych dla chorego, unika pyta kr puj cych lubsugeruj cych negatywn ocen . ród em informacji jest tak e rozmowa zrodzin pacjenta, z lekarzem izby przyj oraz informacje przekazaneprzez lekarza bezpo rednio opiekuj cego si chorym.

Uzupe niaj cym ród em informacji jest analiza dokumetów: kartygor czkowej, wyników bada diagnostycznych, indywidualnej karty zle-ce , posiadanych przez chorego kart informacyjnych. Kontakt z rodzinpacjenta u atwia uzupe nienie tych dokumentów.

Po zebraniu informacji i ich w ciwej interpretacji piel gniarka powin-na okre li problemy piel gnacyjne oraz ustali ich hierarchi .

W warunkach szpitalnych wszystkie problemy piel gnacyjne s realizo-wane przez piel gniark . Hierarchia problemów zale y wi c przedewszystkim od stanu klinicznego pacjenta, intensywno ci leczenia orazmo liwo ci technicznych szpitala. Natomiast w w*arunkach leczenia domo-wego cz zada piel gnacyjnych mo e by realizowana przez samegopacjenta (samoopieka), przez jego rodzin lub opiekunów (opieka nie-profesjonalna), wreszcie przez odwiedzaj go piel gniark (opiekaprofesjonalna). W tych warunkach hierarchia problemów musi uwzgl d-nia nie tylko stan zdrowia, ale tak e sytuacj rodowiskow , kwalifikacjeosób opiekuj cych si oraz mo liwo korzystania z pomocy fachowegopersonelu medycznego. W warunkach domowych rozpoznanie piel gniars-kie powinno wi c zmierza do w ciwego zorganizowania danej opiekipiel gnacyjnej przez ca y zespó osób opiekuj cych si chorym.

30

Wa nym elementem diagnozy piel gniarskiej jest obserwacja chorego.Obserwowanie chorego oraz spostrzeganie wszystkich zmian zachodz -cych w jego stanie zdrowia jest istotn tre ci pracy piel gniarki. Pozwalaono na bie ce uzupe nianie i aktualizowanie rozpoznania piel gniars-kiego. Powinno ono zawsze by : szybkie, dok adne, dyskretne, obiektywnei po czone z umiej tno ci selekcji objawów oraz prawid ow ich ocen .Jego warto zale y od wiedzy i do wiadczenia piel gniarki. Obserwowaniechorego powinno stanowi samodzieln prac piel gniarki, wynikaj ca zjej zainteresowa i realizowan niezale nie od zlece lekarskich.

Zadania diagnostyczne piel gniarki nie ograniczaj si do rozpoznaniapiel gniarskiego,. Uczestniczy ona tak e w lekarskich badaniach diagnos-tycznych, pomaga w przeprowadzeniu badania przedmiotowego, pobiera iwysy a materia do analiz laboratoryjnych, przygotowuje chorych dozabiegów diagnostycznych i kontroluje ich realizacj . Obserwacja piel g-niarska jest uzupe niaj cym ród em informacji dla lekarza. Kwalifikacjepiel gniarki w tym zakresie, jej spostrzegawczo i sumienno s wa nymiatutami w procesie rozpoznawania i leczenia.

Planowanie

Nast pnym etapem procesu piel gnowania jest planowanie opiekipiel gniarskiej nad pacjentem i wdro enie tego planu do praktyki. Planpowinien wynika ze szczegó owej analizy rozpoznania piel gniarskiegooraz ustalonych priorytetów. Na podstawie tych danych piel gniarkaokre la cele post powania piel gniarskiego oraz rodki prowadz ce doosi gni cia tych celów. Plan post powania powinien by sporz dzony wformie pisemnej, musi dokumentowa zgromadzone informacje orazprecyzowa poszczególne cele, rodki niezb dne do realizacji celów orazkolejno planowanego post powania.

Cele powinny by okre lone w formie cis ej, poddaj cej si kontroli,jasno sprecyzowane. Nale y te okre li przypuszczalny termin realizacjiposzczególnych celów.

Literatura piel gniarska definiuje cel jako opis po danego stanufizycznego, psychicznego lub sytuacji spo ecznej, zakresu, w jakim oczeki-wane jest jego zaistnienie, i osoby, której dotyczy, natomiast w dzia aniupraktycznym oznacza to udokumentowanie po danych wyników zabie-gów piel gniarskich w planie opieki piel gniarskiej".

31

Cele mo na sklasyfikowa jako bezpo rednie, po rednie lub odleg e.Najbardziej dok adnie mo na okre li cele bezpo rednie (np. nawodnieniechorego). Inna klasyfikacja uwzgl dnia cele ogólne, dotycz ce ca cipotrzeb zdrowotnych i wytyczaj ce ogólny kierunek opieki, oraz celeszczegó owe, odnosz ce si do poszczególnych zabiegów piel gniarskich.

Ka dy cel powinien wynika tylko z jednej przes anki (np. z przes anki,e chory bezwiednie oddaje mocz, wynika cel: zapobiec zanieczyszczaniu

si chorego, co mo e by osi gni te przez za enie cewnika do p cherzamoczowego).

Okre lenie, a zw aszcza realizacja celów, wymagaj aktywnej wspó -pracy piel gniarki z chorym, niekiedy tak e z jego rodzin . Zach ta doudzia u pacjenta w planowaniu opieki jest wyrazem szacunku dla jego prawdo okre lenia w asnych potrzeb oraz wp ywu na sposób ich zaspokajania.Niekiedy s potrzebne decyzje kompromisowe (np. w sprawie ograniczeniapalenia papierosów). cis a wspó praca z rodzin pacjenta jest nieodzownaw przypadku chorych ob nie, chorych z ograniczonym kontaktem, aprzede wszystkim w okresie wypisywania chorego ze szpitala i or-ganizowania leczenia domowego.

Wybór metod post powania nale y do piel gniarki, jednak powinienpozostawa w zasadniczej zgodno ci z planem leczenia ustalonym przezlekarza. Nale y planowa zabiegi najodpowiedniejsze do zaakceptowaniaprzez chorego i jego rodzin , a jednocze nie najbardziej skuteczne i naj-mniej dotkliwe.

Plan post powania piel gniarskiego powinien by wynikiem wspó pracyca ego zespo u piel gniarskiego. Z tego te wzgl du powinien by sporz -dzony w formie pisemnej, z udokumentowaniem zgromadzonych danychdotycz cych cHorego oraz sprecyzowaniem kolejno ci planowanego po-st powania. Zapisy dotycz ce celów, planowanych zabiegów i ich realizacjioraz wyników post powania powinny ci le czy si ze sob i da w tensposób ca kowity obraz opieki. Plan powinien by prosty, przejrzysty,atwy do adaptacji, modyfikacji i poszerzenia. W ka dej chwili piel gniarka

powinna wiedzie , które potrzeby zosta y zaspokojone i które celeosi gni to.

32

Realizacja

Trzecim etapem procesu piel gnowania jest realizacja opieki piel gniars-kiej. Wed ug opinii wiatowej Organizacji Zdrowia etap ten nale yrozumie jako .. przeprowadzenie okre lonych zabiegów ukierunkowa-nych na osi gni cie okre lonych celów". Zabiegi te obejmuj wszystko to,co piel gniarka wykonuje dla piel gnowanego przy nim i z nim, abyrealizowa cele opieki cznie z dokumentacj poszczególnych zabiegóww planie opieki piel gniarskiej" (WHO-EURO 1981).

W tym etapie adaptuje si plan opieki do dzia praktycznych.Piel gniarka stosuje ró ne metody w pracy z chorym np. s uchaniepacjenta, wykonywanie czynno ci piel gnacyjnych. Wymagana jest tak eod niej techniczna umiej tno wykonywania zabiegów leczniczych, ob-

ugi aparatury diagnostycznej i kontroluj cej stan pacjenta.Podstaw do realizowania opieki piel gniarskiej s dwa pierwsze etapy.

Realizacja tej opieki prowadzona jest przez ró ne osoby, a jej cizapewnia planowanie i w ciwe dokumentowanie dzia .

Na etapie planowania powinny zapa decyzje, jak i kto ma sprawowaopiek . Odpowiedzialno za wyniki ponosi profesjonalna piel gniarka.Prawid ow realizacj warunkuje atmosfera wspó dzia ania i kooperacji.Przydzielaj c czynno ci piel gniarskie do wykonania nale y uwzgl dnido wiadczenia piel gniarek i innych osób, a tak e indywidualne cechychorego i piel gniarki.

W realizacji opieki wa ne jest aktywne uczestnictwo chorego lub jegorodziny. W czenie rodziny w opiek stanowi przygotowanie do kon-tynuowania opieki, gdyby by o to konieczne po wypisaniu chorego zeszpitala.

Nale y systematycznie zbiera informacje o reakcji chorego na wykony-wane czynno ci piel gniarki i ewentualnych post pach lub zjawiskachujemnych w sytuacji chorego. Ka da obserwacja powinna by odnotowanai uwzgl dniona w pracy z chorym. Informacje o realizacji opieki powinnyjasno oddawa stan chorego, bezpo rednio czy si z rozpoznanpotrzeb oraz zgadza si z celami opieki ustalonymi wcze niej.

Zastosowanie planu opieki w dzia aniu to sprawdzenie wcze niejustalonych teoretycznych za . Podobnie jak na etapie gromadzeniainformacji o pacjencie piel gniarka korzysta a z danych zawartych w doku-mentacji lekarskiej, tak i w fazie realizacji opieki powinna uwzgl dniawskazówki i polecenia lekarskie dotycz ce problemów zdrowotnych

3 Choroby wewn trzne 33

pacjenta. Szczególn uwag musi zwróci na zlecenia lekarskie dotycz cepodawania leków, wykonywania bada , zabiegów leczniczych itp.

Piel gnuj c pacjenta zgodnie z zasadami procesu piel gnowania piel g-niarka opiera si na indywidualnym planie opieki, a wspó uczestnicz c wprocesie leczenia na zleceniach lekarskich, które musz by uwzgl d-nione w planie realizowanym przez piel gniark .

Wyró nia si nast puj ce czynno ci piel gniarskie zwi zane z piel gnacjbezpo redni na oddziale chorób wewn trznych:

1. Czynno ci zwi zane z utrzymaniem higieny osobistej chorego i jegonajbli szego otoczenia: piel, toaleta cia a, toaleta jamy ustnej, mycie r k,podmywanie, mycie g owy, golenie, obcinanie paznokci, nacieranie i masaskóry, zmiana bielizny osobistej i po cielowej, s anie ka, wietrzenie sali,ocieplanie termoforami lub poduszk elektryczn , toaleta po miertna itp.

2. Czynno ci zwi zane z ywieniem i wydalaniem: rozdawanie posi kówi pomoc w ich spo ywaniu, karmienie doustne i przez zg bnik, podawanie

ynów mi dzy posi kami, cewnikowanie p cherza moczowego, lewatywa,zak adanie rurki odbytniczej, podawanie i zabieranie basenu, prowadzeniepacjenta do toalety, wymiana pojemnika na mocz u osób z za onymcewnikiem itp.

3. Czynno ci zwi zane z pozycj i ruchem pacjenta: zmiana pozycjipacjenta w ku, stosowanie udogodnie , sadzanie na fotel lub wózek,wiczenia g bokiego oddychania, wiczenia aktywnego ruchu, pionizowa-

nie, spacerowanie, zabezpieczenie pacjenta przed urazem w ku itp.4. Czynno ci zwi zane z diagnozowaniem i jego dokumentacja: wa enie

i mierzenie wzrostu, pomiar cz sto ci t tna i oddechu, mierzenie ci nieniatniczego, pobieranie materia u do bada , próby uczuleniowe, udzia w

wizycie lekarskiej i w specjalistycznych badaniach diagnostycznych,prowadzenie terminarza bada i konsultacji, pisanie raportu, przyjmowaniei zapisywanie zlece lekarskich na sali chorych itp.

5. Czynno ci terapeutyczne: podawanie leków drog doustn , wewstrzykni ciach i wlewach kroplowych, zmiana opatrunku, wykonywanieok adów, na wietla i inhalacji, stosowanie tlenu, wymiana zg bników,piel gnacja odle yn, odsysanie tre ci z dka lub dróg oddechowych,przygotowanie do przetocze krwi lub innych zabiegów terapeutycznych,w stanach zagro enia wykonywanie czynno ci reanimacyjnych.

6. Czynno ci po czone z nawi zywaniem kontaktu z chorym: zbieraniewywiadu, zapoznanie pacjenta z oddzia em i regulaminem oddzia u,rozmowy z chorym i rodzin , nauczanie i demonstrowanie czynno ci

34

piel gnacyjnych i leczniczych (np. podawanie insuliny), szerzenie o wiatyzdrowotnej, organizacja wolnego czasu chorego, wypisywanie pacjenta zoddzia u.

Realizuj c plan opieki piel gniarka powinna wspó pracowa z pacjen-tem, informowa go o swoich zamierzeniach. Istotn rol w praktycznejrealizacji planu opieki odgrywa dokumentacja, w której powinny byprzedstawione wykonywane czynno ci piel gnacyjne. Dokumentacja gwa-rantuje zachowanie ci ci opieki przy zmieniaj cej si obsadzie piel g-niarskiej.

Ocena wyników

Poniewa proces indywidualnej opieki ma charakter dynamiczny,konieczne jest sta e aktualizowanie oceny post powania piel gniarskiego,rozpoznanie potrzeb, czynno ci piel gnacyjnych, zakre lanych celów iosi gni tych wyników oraz adaptacja planów do zmieniaj cej si sytuacjichorego.

Celem ostatniego etapu procesu piel gnowania jest ocena skuteczno ciopieki piel gniarskiej, którego nast pstwem mo e by zmiana koncepcjipiel gnowania. Piel gniarka powinna odpowiedzie sobie na pytanie, czyjest pewna, e wykonywana przez ni opieka wp yn a na popraw stanuzdrowia lub wyzdrowienie pacjenta. Podstawowym celem oceniania jestustalenie, czy opieka piel gnacyjna by a prawid owa, czy doprowadzi a dozaspokojenia rozpoznanej potrzeby. Nale y pami ta , e ocenianie od-grywaj ce decyduj rol w ko cowej fazie procesu powinno dotyczywszystkich etapów procesu piel gnowania. Warunkuje to wychwycenie wpor b dów i niedoci gni w opiece piel gnacyjnej. Wnikliwa ocenawp ywa na podniesienie jako ci wiadczonej opieki. W etapie tym piel g-niarka powinna udzieli sobie odpowiedzi na wiele pyta , np.:

1) czy realizowany cel piel gnowania zosta osi gni ty?2) czy cel nie zosta okre lony na zbyt niskim lub wysokim poziomie?3) czy zastosowane sposoby piel gnowania by y skuteczne?4) czy prawid owy by dobór osób sprawuj cych opiek ?5) jakie zjawiska ujemne wyst pi y w toku piel gnowania?6) jaka jest opinia pacjenta o przebiegu i wynikach piel gnowania? Wprocesie oceny nale y pos ugiwa si nie tylko danymi obiektywnymi,

lecz tak e subiektywnymi, np. wysokie u enie, zalecane w zapaleniu p uc,

3* 35

mo e okaza si dla chorego niewygodne, co nie sprzyja oczywi ciepoprawie samopoczucia.

Pacjent i jego rodzina, wprowadzeni w planowanie, wspólnie z piel g-niark powinni uczestniczy w ocenie uzyskanych wyników, której przed-miotem s zarówno problemy nowo powsta e jak i te, które nie zosta yrozwi zane. Nale y stara si wyja ni przyczyn niepowodze oraz ustalinowe, bardziej skuteczne rodki piel gnacyjne, a tak e zach ca pacjentado wspó pracy i realizacji celów.

Problemy nie rozwi zane powinny by ponownie rozwa one, abyprzekona si , czy podstawowe cele zosta y w ciwie zidentyfikowaneoraz czy nie powsta y dodatkowe czynniki utrudniaj ce realizacj celów.Mo e to prowadzi do zmiany planu lub metod post powania. Wówczaspiel gniarka ma nast puj ce mo liwo ci:

1) zmieni cel, utrzymuj c ten sam sposób piel gnowania,2) zmieni sposób piel gnowania, utrzymuj c ten sam cel,3) zmieni cel i sposób piel gnowania,4) zmieni dane oceniaj ce oraz utrzyma cel i sposób piel gnowania nie

zmienione.Wynik procesu piel gnowania pacjenta na oddziale chorób wewn trz-

nych zale y nie tylko od piel gniarki, ale od wielu innych czynników, m.in.organizacji pracy na oddziale, liczby personelu, jego kwalifikacji, wyposa-enia w sprz t i leki, poziomu opieki piel gniarskiej, doboru indywidual-

nego post powania piel gnacyjnego stosownie do stanu pacjenta, ter-minowo ci wykonywanych zabiegów, metod ich wykonywania, dyscyplinypracy, znajomo ci aktualnego stanu zdrowia pacjenta itp.

Ka da piel gniarka, a szczególnie pracuj ca na oddziale szpitalnym, jestzobowi zana do poszukiwania w procesie piel gnacji coraz lepszychrozwi za , stosowania skuteczniejszych metod pracy, wyeliminowania zopieki nad chorym rutyny i nieuzasadnionych nawyków.

Dokumentacja procesu piel gnowania

Prawid owa realizacja wszystkich etapów procesu piel gnowania wyma-ga prowadzenia cis ej dokumentacji, która pozwala na obiektywn ocenstopnia prawid owo ci rozpoznania problemów i skuteczno ci post powa-nia piel gniarskiego. W dotychczasowej tradycji piel gniarka nie prowa-dzi a na oddziale szpitalnym samodzielnej dokumentacji lub ogranicza a

36

Tabela 3.1 Wzór wywiadu

piel gniarskiego (wg A. Marriner w modyfikacji)

Cz I. Dane personalne (nazwisko, wiek, adres, stan cywilny).Cz II. Rozpoznanie lekarskie (rozpoznanie w dniu przyj cia, przyczyna hospitalizacji,

ówne dolegliwo ci). Cz III. Poprzednie leczenie (czy by hospitalizowany, kiedy,gdzie, jakie choroby przeby ,

czy leczy si z powodu przewlek ych chorób itp.).Cz IV. Aktywno dnia codziennego:

1. Mycie (czy myje si samodzielnie, czy myje si codziennie).2. by (czy ma szczoteczk do z bów, czy myje z by codziennie, czy jest pod kontrol

dentysty).3. piel (jak cz sto si k pie, czy wymaga pomocy przy k pieli, inne problemy zwi -

zane z utrzymaniem higieny osobistej).4. Paznokcie, (piel gnacja r k, piel gnacja nóg).5. Oddawanie stolca (czy ma regularne wypró nienia, zaparcia, biegunki, czy stosuje

leki czyszcz ce).6. Oddawanie moczu (jak cz sto, wygl d moczu, trudno ci przy oddawaniu moczu, nie-

trzymanie moczu).7. Od ywianie (czy jada regularnie, pora posi ków, ulubione potrawy, czy jest na

specjalnej diecie, czy ma uczulenia pokarmowe).8. Aktywno ruchowa (czy jest sprawny fizycznie, ewentualne ograniczenia ruchów:

pora enia, bóle, zmiany stawowe, czy stosuje gimnastyk , spacery, pracuje fizycznie).9. Wypoczynek (o której godzinie wstaje, o której godzinie k adzie si , sen: czy atwo

zasypia, czy ma niespokojne sny, czy stosuje rodki nasenne).10. Upodobania (sposób sp dzania wolnego czasu, ulubione zaj cia, u ywki: alkohol,

papierosy, kawa, jak cz sto, w jakich ilo ciach).Cz V. Stan psychiczny (w zakresie dost pnym piel gniarce):

1. Kontakt psychiczny z chorym: dobry, ograniczony, bez kontaktu.2. Nastrój: pobudzenie, depresja, dra liwo .3. Inne uchwytne zmiany psychiczne.

Cz VI. Stan fizyczny (w zakresie dost pnym piel gniarce):

1. Od ywianie (oty y, wyniszczony itp.).2. Wygl d skóry (obrz ki, blado , taczka itp.).3. Wzrok, s uch.4. Duszno (u enie w ku, wyd enie oddechu, sinica).5. Inne uchwytne zmiany.

Cz VII. Sytuacja spo eczno-ekonomiczna (zawód, rodzaj pracy, warunki pracy: ha as,zadymienie itp., je li na rencie, to od kiedy, z jakiego powodu, wykszta cenie, standardmieszkaniowy i materialny itp.).

Cz VIII. Dodatkowe informacje (uzyskane od chorego, czy od rodziny lub innych osób,dane z dokumentów).

37

si do pisemnego sprawozdania z pe nionego dy uru. Jednak zmianapogl dów w zakresie zada piel gniarki, uwidoczniona najlepiej w zasa-dach procesu piel gnowania, uzasadnia postulat odst pienia od dotych-czasowej tradycji i wprowadzenia typowego dokumentu, obrazuj cegoopiek piel gniarsk nad poszczególnymi chorymi. Tym dokumentem maby historia piel gniarska (lub historia piel gnowania", poniewa nieustalono arbitralnie polskiego t umaczenia angielskiej nazwy: nursinghistory form").

Historia piel gnowania jest to dokument przypominaj cy lekarskhistori choroby, jednak dotyczy innych zagadnie i s y do rozpoz-nawania problemów piel gnacyjnych, ustalenia celów i notowania przebie-gu dzia alno ci piel gniarskiej. Tak wi c wed ug najnowszych zasad pobytchorego w szpitalu powinien by odnotowany w dwóch dokumentach:historii choroby prowadzonej przez lekarza i historii piel gnowaniaprowadzonej przez piel gniark . Nale y d do tego, aby oba tedokumenty wzajemnie si uzupe nia y, poniewa nie zaproponowanodotychczas wspólnej historii lekarsko-piel gniarskiej. Praca piel gniarkipoza szpitalem, zw aszcza w domu przewlekle lub ob nie chorego,powinna tak e by udokumentowana w postaci historii piel gnowania,cho rodzaj problemów i ich rozwi zania s odmienne.

Historia piel gniarska powinna by za ona przy rozpoczynaniuprocesu piel gnowania, tj. w pierwszym dniu hospitalizacji. W nast pnychdniach historia jest uzupe niana bie cymi informacjami. W polskimszpitalnictwie nie ma jeszcze ustalonego wzoru historii piel gniarskiej. Ztego wzgl du w tab. 3.1 podajemy przyk ad zaczerpni ty z pi miennictwaangloj zycznego. Formularz historii piel gniarskiej, poza danymi per-sonalnymi, precyzuje kilka grup zagadnie , nieodzownych do ustaleniapotrzeb chorego i wynikaj cych z nich problemów piel gnacyjnych.Zakres tych informacji zasadniczo ró ni si od informacji zawartych wlekarskiej historii choroby.

Po za eniu historii piel gniarskiej i przeprowadzeniu rozpoznaniapiel gniarskiego przyst puje si do ustalenia celów oraz sposobu ichrealizacji. Ta cz procesu piel gnowania wymaga innego sposobudokumentowania. Przedstawiamy taki przyk ad w tab. 3.2. Pod po-szczególnymi datami, a niekiedy nawet z rozbiciem na godziny, piel gniar-ka notuje problemy i wynikaj ce z nich cele oraz plan post powaniapiel gnacyjnego, wyznaczaj c konkretne czynno ci, a po ich wykonaniu

przeprowadzaj c ocen .

38

Tabela 3.2

Karta opieki piel gnacyjnej(przyk ad problemu i jego rozwi zanie)

Data Problem Cel dzia-ania

Realizacja celu(dzia anie piel gniarskie)

Ocena

24.XI. Odwodnie- Nawodnie- 1. Kontrola masy cia a i ilo- Skóra bardziej

nie po kil- nie ci dobowej moczu spr ysta, lu-kudniowej 2. Podanie do ylne 2000 ml zówki jamy ust-biegunce ynu wg zlece lekarza 3.

Nawodnienie doustne 1000 mlynu 800 kleik 200 ml

1000 woda mineralna 200 ml 1200 kompot 200ml 1800 herbata - 200 ml2000 kleik 200 ml

nej wilgotne

25.XI. Jak wy ej Jak wy ej 1. 1000 ml p ynów do ylniewg zlece lekarza2. Nawodnieniedoustne 1000 ml 800

kleik 200 ml1000 kisiel 200 ml1200 woda mineralna 200 ml1600 kompot 200 ml2000 zupamleczna 200 ml

Diureza dobowa1200 ml

26.XI. Kontrola masy cia a Uzyskano zwi -kszenie masycia a o 1,5 kg

30.XI. Planowane Przygoto- 1. Wyja niono choremu, na Pacjent przygo-badanie en- wanie pa- czym polega rektoskopia towany do rek-doskopowe cjenta do oraz e nie jest to badanie toskopiidolnego od- rektosko- bolesnecinka jelita pii: 2. Wieczorem i rano wyko- Badanie zniósgrubego 1) psychi

czne2) fizyczne

nano lewatyw przeczysz-czaj

dobrze

39

W cz ci podr cznika opisuj cej klinik chorób podajemy przyk adyprzypadków chorobowych wraz z elementami procesu piel gnowania.Przyk ady pomog w przyswojeniu nowych tendencji. Z tego samegowzgl du uwa amy za celowe podanie kilku pozycji pi miennictwa, w któ-rym piel gniarki znajd szczegó owe wyja nienie zasad procesu piel g-nowania.

Literatura uzupe niaj ca

Butrym Z. i in: Diagnoza piel gniarska. CMDNSSM, Warszawa 1990.Gór jek J.: Etapy procesu piel gnowania. Piel gniarka i Po na, 1981, nr 6.Górajek J.: Proces piel gnowania rozpoznanie potrzeb opieku czych. Piel gniarka i

Po na, 1981, nr 7.Górajek J.: Planowanie opieki piel gniarskiej nad pacjentem. Piel gniarka i Po na, 1981,

nr 8.Gójarek J.: Proces piel gnowania realizacja planu opieki. Piel gniarka i Po na, 1981,

nr 9.Górajek J.: Proces piel gnowania ocena dzia . Piel gniarka i Po na, 1981, nr

10 11.Górajek J.: Dokumentacja w procesie piel gnowania. Piel gniarka i Po na, 1982, nr2.

Hunt P., Sendell B.: Piel gniarstwo doros ych z okre lonymi zaburzeniami fizjologicznymi.PZWL, Warszawa 1990.

Marriner A.: The nursing process. London 1983.Skibska B., Majkowska B.: Teoretyczne podstawy procesu piel gnowania. Piel gniarka i

Po na, 1982, nr 6.

4. Choroby uk adu pokarmowego

Anatomia i fizjologia narz du trawienia

Uk ad trawienny sk ada si z przewodu pokarmowego oraz wspó -pracuj cych z nim dwóch du ych gruczo ów trawiennych: w troby i trzus-tki.

Przewód pokarmowy zaczyna si jam ustn , w której znajduj si uj ciaprzewodów gruczo ów linowych przyusznych, pod uchwowych i pod-

zykowych. Jama ustna graniczy przez uki podniebienne z gard em, którenast pnie przechodzi w prze yk. Prze yk le y w tylnym ródpiersiu klatkipiersiowej, mi dzy kr gos upem a tchawic . Po skrzy owaniu z lewymoskrzelem przylega do worka osierdziowego i uk ada si jakby na lewymprzedsionku serca. Na wysoko ci XI kr gu piersiowego prze yk przedo-staje si przez rozwór przepony do jamy brzusznej i czy si z dkiemw miejscu zwanym wpustem.

dek le y w nadbrzuszu rodkowym i przy badaniu mo na gowymaca w do ku podsercowym. W obr bie dka wyró niamy: wpust,dno, trzon oraz od wiernik, który oddziela dek od dwunastnicy.Dwunastnica jest pierwszym odcinkiemy'e//ta cienkiego. W niej znajduje siuj cie przewodu ciowego wspólnego i przewodu trzustkowego. Dalszeodcinki jelita cienkiego to: jelito czcze i jelito kr te, które przechodzi wjelito grube. Jelito grube rozpoczyna si k tnic , po on po prawejstronie podbrzusza, z odchodz cym od niej wyrostkiem robaczkowym,nast pnie ukowato okr a od góry jam brzuszn (st d nazwa: okr nica)i w lewym podbrzuszu przechodzi w okr nic esowat , a nast pnieodbytnic . Przewód pokarmowy ko czy si odbytem, zamykanym przezdwa okr ne mi nie zwieracze: wewn trzny i zewn trzny. Budowa odbytu usposabia do powstawania ylaków zwanych guzkami krwaw-nicowymi.

41

ównym zadaniem przewodu pokarmowego jest fizykochemicznaprzeróbka i wch anianie pokarmów. W jamie ustnej odbywa si mechanicz-na obróbka k sa pokarmu. Wydzielana przez gruczo y linowe do jamyustnej lina zawiera enzym amylaz linow , która rozk ada skrobi nadwucukry. W dku rozpoczyna si trawienie bia ek. Istotnym sk ad-nikiem soku dkowego jest kwas solny oraz enzymy: pepsyna i katep-syna rozk adaj ce bia ko. dek wydziela w ci gu doby ok. 2,5 1 soku

dkowego. Ruchy perystaltyczne z dka przesuwaj wymieszanpapk pokarmow do jelita cienkiego, gdzie odbywaj si : dalsze trawieniebia ek, t uszczów i w glowodanów oraz procesy wch aniania amino-kwasów, cukrów prostych, kwasów t uszczowych i wody. Bia ka, którychtrawienie zaczyna si w dku, poddane s dalszemu procesowi trawieniaprzez enzymy trypsyn i chymotrypsyn , zawarte w soku trzustkowym.Rozk adane s one na aminokwasy i w tej postaci wch aniane. T uszcze semulgowane przez i hydrolizowane pod wp ywem lipazy trzustkowej.Trawienie w glowodanów, zapocz tkowane w jamie ustnej, jest kon-tynuowane przez amylaz trzustkow .

Ten z ony proces mechanicznego i chemicznego przetwarzania pokar-mów oraz wch aniania produktów trawienia odbywa si pod kontroluk adu nerwowego autonomicznego oraz szeregu hormonów wydziela-nych w przewodzie pokarmowym. Dzi ki temu mo liwe jest sprawnefunkcjonowanie uk adu trawienia, niezale nie od rodzaju pokarmów i poryprzyjmowania posi ków.

troba jest g ównym narz dem mi szowym zwi zanym z przewodempokarmowym i odgrywaj cym istotn rol w procesach trawienia i prze-miany materii. Zbudowana jest z dwóch rodzajów komórek: hepatocytów,stanowi cych w ciwe komórki w trobowe, oraz komórek gwia dzistychKupfera, które nale do uk adu makrofagów. Komórki w troboweuk adaj si w zraziki, w których centrum przebiega a rodkowa,natomiast na obrze ach znajduj si odga zienia t tnicy w trobowej, ywrotnej i przewodów ciowych. Budowa zrazikowa wynika ze szczegól-nej struktury unaczynienia troby. Krew ylna z narz dów jamy brzusznejdop ywa do w troby przez wrotn , która dziel c si na coraz mniejszega zki dochodzi przez y mi dzyzrazikowe do sieci naczy w oso-watych, po czonych bezpo rednio z komórkami mi szu w troby. Krewylna, od obwodu zrazika, sp ywa do y rodkowej, a nast pnie do coraz

szerszych rozga zie w trobowych, które odprowadzaj krew do yównej dolnej. Ponadto a wrotna z g ówn doln czy si przez

42

y prze ykowe, przyp pkowe oraz y pow ok jamy brzusznej. W trobaod ywiana jest przez krew t tnicz z rozga zie t tnicy w trobowej. Takieunaczynienie w troby sprawia, e wszystkie zwi zki chemiczne wch oni tew przewodzie pokarmowym dostaj si najpierw do w troby, a dopiero poprzenikni ciu przez ni do ogólnoustrojowego uk adu naczy krwio-no nych.

troba odgrywa rol najwi kszego o rodka metabolicznego w orga-nizmie. Zadania jej polegaj na:

1) udziale w syntezie, katabolizmie i magazynowaniu w glowodanów,bia ek i t uszczów,

2) detoksykacji, czyli rozk adaniu truj cych zwi zków chemicznych,3) udziale w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej,4) udziale w gospodarce pierwiastkami ladowymi,5) produkcji ci.W uk adzie siateczkowo- ródb onkowym w troby dochodzi do prze-

miany hemoglobiny, uzyskanej z rozpadu erytrocytów, do bilirubiny, któraobok kwasów ciowych, cholesterolu, lipidów jest jednym z g ównychsk adników ci. z komórek w trobowych jest wydzielana przezprzewody ciowe w przestrzeniach wrotnych do dróg ciowych, anast pnie do dwunastnicy. W dwunastnicy i jelicie cienkim bilirubina jestdalej przetwarzana; wp ywa ona na brunatne zabarwienie stolca. Barwniki

ciowe (urobilinogen), wydzielane z moczem, powoduj jego tezabarwienie.

cherzyk ciowy jest zbiornikiem ci, który zabezpiecza stosownydo potrzeb dop yw ci do dwunastnicy. W troba stale produkuje ,która przez przewód w trobowy i przewód p cherzykowy przedostaje sido p cherzyka ciowego i tu jest zag szczana (ryc. 4.1). W prawid owym

cherzyku mie ci si 20 70 ml ci. Pod wp ywem skurczu p cherzyka przedostaje si przez przewód ciowy wspólny i brodawk dwunast-

nicz do dwunastnicy. W troba produkuje od 500 do 1500 ml ci nadob .

Trzustka jest gruczo em zbudowanym z dwóch ró nych cz ci: egzo-krynnej, czyli zewn trzwydzielniczej, która sk ada si ze zrazików produ-kuj cych enzymy trwienne wydzielane do dwunastnicy, oraz endokrynnej,czyli wewn trzwydzielniczej, któr stanowi wyspy trzustkowe (Langer-hansa) wytwarzaj ce insulin i glukagon.

Cz egzokrynna trzustki wydziela sok trzustkowy, zawieraj cy na-st puj ce enzymy trawienne: amylaz , która hydrolizuje dwucukry do

Ryc. 4.1. Budowa dróg ciowych: 1 przewody ciowe w trobowe, 2 przewódtrobowy wspólny, 3 przewód p cherzykowy, 4 przewód trzustkowy, 5 przewód

ciowy wspólny, 6 dwunastnica, 7 p cherzyk ciowy.

cukrów prostych, lipaz , która hydrolizuje t uszcze, oraz kilka enzymówhydrolizuj cych peptydy do aminokwasów, mianowicie trypsyn , chymo-trypsyn i inne. Ponadto trzustka produkuje enzym kalikrein , rozlu -niaj mi nie g adkie i powoduj spadek ci nienia t tniczego. Wy-dzielanie egzokrynne trzustki regulowane jest przez wp yw nerwów,kwa no soku dkowego oraz hormony: sekretyn i cholecystokini-n -pankreozymin .

Klinika chorób uk adu pokarmowego

Choroby jamy ustnej

Jama ustna i gard o, jako pocz tek przewodu pokarmowego, stanowimiejsce, w którym mog objawia si procesy chorobowe tocz ce si wdalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Zmiany chorobowe w jamieustnej mog te by wyrazem stanów chorobowych innych uk adów, np.uk adu krwiotwórczego.

Dawniej przypisywano du e znaczenie diagnostyczne wygl dowi j zy-ka. W istocie ob ony" j zyk, pokryty bia o-szarym nalotem, nie mawi kszego znaczenia i cz sto jest po prostu nast pstwem spo ywaniami kkich, rozgotowanych pokarmów, które nie mog mechanicznie

44

oczy ci b ony luzowej j zyka. S jednak choroby, w których j zykprzybiera charakterystyczny wygl d. W p onicy staje si malinowy, wniektórych awitaminozach ywoczerwony. Blady j zyk, o wyg adzonej,jakby polerowanej powierzchni, wyst puje w niedokrwisto ci z liwej.Czarny nalot mo e si pojawia po d szym leczeniu antybiotykami, jakoobjaw grzybicy. Owrzodzenia brzegów j zyka, cz sto bardzo bolesne,mog by wywo ane urazem (np. niewygodn protez ), awitaminoz ,niektórymi chorobami krwi. Niebolesne, twarde owrzodzenie najcz ciejokazuje si rakiem j zyka. Wysuszenie j zyka, warg i b on luzowych jamyustnej jest objawem odwodnienia.

Schorzeniem sprawiaj cym przykre dolegliwo ci jest wrzodziej ce zapa-lenie jamy ustnej {stomatitis ulcerosa). ona luzowa jamy ustnej jestzaczerwieniona i rozpulchniona, na wewn trznej cianie policzków i pod-niebieniu powstaj owrzodzenia pokryte tymi nalotami. Wrzodziej cezapalenie jamy ustnej przebiega z gor czk , linotokiem oraz powi k-szeniem w ów ch onnych pod uchwowych.

W leczeniu zapale jest skuteczne podawanie antybiotyków ogólnie imiejscowo oraz stosowanie p ynów dzia aj cych przeciwzapalnie ci ga-

co (rumianek, sza wia).Podobne zmiany mog by jednym z pierwszych objawów ostrej

bia aczki szpikowej lub agranulocytozy, cho w tej ostatniej owrzodzenia anergiczne, bez zmian zapalnych na brzegach owrzodze .

Choroby prze yku

Zapalenie prze yku {oesophagiti )

Mo e by wywo ane gor cymi pokarmami, substancjami dra ni cymi(np. st one kwasy lub ugi), zarzucaniem do prze yku soku dkowego,owrzodzeniem prze yku. Objawem domiuj cym jest bolesno przy po y-kaniu pokarmów, zw aszcza du ych i le pogryzionych k sów.

Leczenie zale y od przyczyny zapalenia.

ylaki prze yku (yarices oesophagei)

Powstaj one przy rozszerzeniu w tkance pod luzowej prze yku.ówn przyczyn tworzenia si ylaków jest nadci nienie w yle wrotnej,

spowodowane najcz ciej marsko ci w troby. ylaki prze yku mogprzez wiele lat nie dawa adnych objawów klinicznych. Niekiedy jednakstaj si przyczyn obfitych krwawie z przewodu pokarmowego. Krwoto-ki te mog przebiega bardzo dramatycznie i stanowi cz sto przyczynzgonu.

Krwotok z ylaków wymaga terapii bardzo aktywnej. Zak ada sizg bnik Sengstakena o dwu balonach, które po wprowadzeniu zg bnikawype nia si powietrzem. Pierwszy, do d ugi, balon wype nia prze yk iuciska na krwawi ce naczynie ylne. Drugi musi si znale poni ejwpustu, stabilizuj c ca y cewnik. Ko cówka cewnika ma otwory, przezktóre mo na odsysa krew, p uka dek i podawa leki (ryc. 4.2).

Ryc. 4.2. Zg bnik Sengstakena za ony do prze yku i dka.

Konieczne jest szybkie uzupe nienie utraconej krwi oraz podanie lekówwzmagaj cych krzepliwo krwi. W specjalistycznych klinikach i naoddzia ach gastrologii stosuje si tak e endoskopow obliteracj ylakówprze yku, tj. zamkni cie wiat a ylaka w czasie wykonywania wzier-nikowania prze yku (ezofagoskopia).

46

Rak prze yku (carcinoma oesophagef)

Schorzenie ma etiologi nieznan , nale y jednak podkre li wielkieznaczenie alkoholu i nikotyny w powstawaniu i przy pieszaniu rozwojuchoroby. Najcz ciej choruj m czy ni po 60 r .

Objawy kliniczne m\Q od wielko ci nowotworu i stopnia zw eniaprze yku. Pocz tkowo s nietypowe: niesmak, zmiana upodoba pokar-mowych, niech do niektórych potraw, czasami bóle za mostkiem (nale yje ró nicowa z niewydolno ci naczy wie cowych serca), uporczywaczkawka (wskutek podra nienia nerwu przeponowego), brak aknienia,chudni cie. Nast pnie wyst puj zaburzenia po ykania, pocz tkowo jedy-nie pokarmów sta ych, potem tak e p ynnych. Rzadko wyst puje uczuciecia a obcego w prze yku. W pó niejszym okresie wyst puje niedokrwisto ,objawy odwodnienia wskutek zaburze po ykania, niedobory bia ek. Wokresie ko cowym, przy skrajnym wyniszczeniu i odwodnieniu mogwyst powa krwawienia z prze yku pod postaci wymiotów zawieraj cychwie skrzep krew.

Rozpoznanie ustala si na podstawie objawów klinicznych, badaniaradiologicznego oraz ezofagoskopii i pobrania wycinka do badaniahistopatologicznego.

Leczenie jest wy cznie chirurgiczne, a rokowanie z e. Jedynie 5%chorych prze ywa okres pi cioletni.

Choroby dka i dwunastnicy

Zapalenie b ony luzowej dka (gastritis)

Ostre zapalenie b ony luzowej dka jest najcz ciej wywo ane przezdy dietetyczne: pokarmy trudno strawne, le przygotowane lub nie-

wie e, ostre przyprawy w du ych ilo ciach, obfite posi ki, alkohol.Cz stym czynnikiem chorobotwórczym s równie bakterie, szczególnie zgrupy Salmonella. Choroba wyst puje cz sto u ludzi od ywiaj cych sinieregularnie i nieprawid owo oraz u osób z zaburzeniami wydzielniczymi

dka, bardziej wra liwych na wp yw czynników chorobotwórczych.Choroba zaczyna si nagle bólem w nadbrzuszu oraz nudno ciami i

obfitymi wymiotami, pocz tkowo tre ci pokarmow , a nast pnie tre ciynn . Niekiedy pojawia si biegunka ze wzd ciami i uczuciem roz-

47

pierania w nadbrzuszu. Objawy te doprowadzaj do utraty wody i elektro-litów. Poniewa chory traci z wymiotami przede wszystkim elektrolityzawarte w soku dkowym, dochodzi do utraty potasu, chloru i wody.Natomiast biegunka doprowadza do utraty sodu. Odwodnienie i dyselek-trolitemia niekiedy s przyczynami bardzo ci kiego stanu, przebiegaj ce-go z zapa ci . Ostry nie yt dka zwykle trwa kilka dni i zostajewyleczony. Niebezpieczny jest u niemowl t i starców.

Leczenie w stanach lekkich mo e by prowadzone w domu, w ci szychzaburzeniach wodno-elektrolitowych chory wymaga umieszczenia w szpi-talu. Krótko po spo yciu pokarmu b cego przyczyn choroby wskazanejest p ukanie dka, w pó niejszym okresie raczej jelita grubego. Przezok. 3 dni chory powinien pozostawa na diecie cis ej, z zagwarantowaniemodpowiedniej ilo ci p ynów. Na pocz tku mo e to by gorzka herbata, a wpó niejszym okresie ciep e osolone p yny lub roztwory elektrolitowe.

W ci szych przypadkach przez pierwsze dwie doby stosuje si od-ywianie pozajelitowe: p yny wieloelektrolitowe i roztwory glukozy w ilo-ci 2 31 na dob , rozszerzaj c w nast pnych dniach diet w zale no ci od

stanu chorego. Ponadto stosuje si leki os aniaj ce i zoboj tniaj ce(Alugastrin, Gelatum Aluminii phosphorici), leki rozkurczaj ce (No-Spa)oraz antycholinergiczne, które zmniejszaj wydzielanie soków trawien-nych (Spasmophen, Scopolan). W przypadku ostrego zapalenia luzówki

dka wywo anego zaka eniem bakteryjnym wskazane jest zastosowanieodpowiednich antybiotyków.

W niektórych przypadkach ostrego zapalenia luzówki dka badaniegastroskopowe wykazuje szczególne zmiany anatomiczne: nad erki lu-zówki lub wybroczyny krwotoczne. W nad erkowym zapaleniu dka{gastritis erosiva) stosuje si leki o dzia aniu cytoprotekcyjnym, tj. os ania-

cym komórki luzówki, oraz leki blokuj ce receptory histaminowe H2, aprzez to ograniczaj ce wydzielanie kwasu solnego. Leki te zostanomówione przy leczeniu choroby wrzodowej. W krwotocznym zapaleniu

dka {gastritis haemorrhagica) mog wyst pi kliniczne objawy krwa-wienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stosuje si od ywianiepozajelitowe, leki hamuj ce krwawienie (Cyklonamina, kwas epsilon--aminokapronowy EACA), do dkowo mo na podawa roztworygastrotrombiny. Przy obfitszym krwawieniu mo e zaistnie koniecznoprzetaczania krwi.

Przewlek e zapalenie b ony luzowej dka jest najcz ciej spowodowa-ne b dami w higienie ywienia, które polegaj na nieprawid owym

48

od ywianiu si , spo ywaniu pokarmów za gor cych lub za zimnych,paleniu tytoniu, nadu ywaniu alkoholu lub leków dra ni cych b onluzow (np. aspiryny). Przewlek e zapalenie mo e równie wyst powa

w przebiegu chorób ogólnoustrojowych (np. w mocznicy).Do objawów klinicznych nale : os abienie, brak aknienia, uczucie

ci aru w nadbrzuszu, zgaga, nudno ci, wymioty, biegunki, pieczeniezyka oraz chudni cie. Do rozpoznania przewlek ego zapalenia dka

niezb dne jest badanie gastroskopowe i badanie histologiczne pobranegowycinka oraz okre lenie zdolno ci wydzielniczej dka za pomocbadania tre ci dkowej.

Leczenie polega przede wszystkim na uregulowaniu trybu ycia orazsposobu od ywiania si . Rodzaj diety zale y od wydzielania soku d-kowego i osobniczej tolerancji pokarmów. Zasady od ywiania zostanszerzej opisane przy omawianiu procesu piel gnowania. Leczenie far-makologiczne tak e zale y od rodzaju nie ytu i stopnia wydzielania sokówtrawiennych.

W zanikowym zapaleniu luzówki dka wyst puje nadmierna wra liwoony luzowej na bod ce. Dlatego te w leczeniu bardzo istotne jest

stosowanie leków os aniaj cych (preparaty bizmutu lub glinu). W raziewyst powania bólów stosuje si leki rozkurczaj ce i antycholinergiczne,natomiast nie wolno podawa salicylanów, pochodnych indometacyny iinnych leków przeciwreumatycznych, które dzia aj silnie dra ni co naluzówk dka. W tpliwy wydaje si tradycyjny zwyczaj stosowania

abych roztworów kwasu solnego w niedokwa nym nie ycie dka. Naogó stosowane dawki s zbyt ma e, aby zast pi " niedostateczne

wydzielanie dkowe, natomiast mog poprzez dra nienie wra liwejluzówki spowodowa zaostrzenie dolegliwo ci dkowych. Wnadkwa nym nie ycie b ony luzowej dka znajduj zastosowanie lekizmniejszaj ce wydzielanie soku dkowego. Zostan one omówione

przy leczeniu choroby wrzodowej.

Choroba wrzodow dka {morbus ulcerosus ventriculi)

Wrzód dka jest to ubytek w cianie dka, obejmuj cy b ony:mi niow i luzow oraz tkank pod luzow . Wyst puje on najcz ciej nakrzywi nie mniejszej, rzadziej na tylnej cianie dka, a najrzadziej wokolicy przedod wiernikowej i podwpustowej. Wrzód jest jedyniemiejscowym objawem choroby wrzodowej, która jest chorob ogólno-

4 Choroby wewn trzne 49

ustrojow , zwi zan w du ym stopniu z wp ywami cywilizacyjnymi,wyst puj znacznie cz ciej u m czyzn ni u kobiet.

Przyczyn choroby wrzodowej jest brak równowagi mi dzy czynnikamiuszkadzaj cymi b on luzow dka a czynnikami chroni cymi j .Nadmierne wydzielanie kwasu solnego, palenie papierosów, dra ni cywp yw niew ciwych pokarmów oraz niektórych leków (np. Polopiryny),zaburzenia ukrwienia b ony luzowej dka oraz stresy nerwowe sczynnikami usposabiaj cymi do powstawania owrzodzenia b ony luzowejtego narz du. G ównymi czynnikami ochronnymi s : luz produkowanyprzez b on luzow , wewn trz dkowe czynniki alkalizuj ce orazczynniki cytoprotekcyjne, tj. czynniki biologiczne chroni ce komórkiprzed szkodliwymi wp ywami. Przewaga czynników dra ni cych nadczynnikami ochronnymi prowadzi do powstawania owrzodzenia b onyluzowej dka. Natomiast uregulowany tryb ycia, w ciwe od ywia-

nie si , unikanie palenia tytoniu zapobiegaj wyst pieniu schorzenia.Charakterystycznym objawem choroby wrzodowej dka jest ból w

nadbrzuszu, wyra nie zale ny od przyjmowania posi ków. Owrzodzenie wokolicy wpustu powoduje bóle bezpo rednio po spo yciu pokarmów, zaumiejscowione w trzonie dka powoduje wyst pienie bólu w ok. 30min. po jedzeniu. Czasami obserwuje si okresowe zaostrzanie sidolegliwo ci bólowych wiosn i jesieni . Chorzy cz sto skar si nauczucie pieczenia i palenia w do ku podsercowym oraz zaparcie stolca. Wokresach zaostrze lub po b dach dietetycznych mog pojawia sinudno ci i wymioty. Mimo prawid owego aknienia dochodzi do zmniej-szenia masy cia a, poniewa chorzy ograniczaj jedzenie z obawy przedwyst pieniem bólów. Charakterystycznym objawem jest z a tolerancjaniektórych pokarmów, szczególnie pokarmów kwa nych, roso u, owoców,wina, kawy. Dobrze tolerowane s zwykle pokarmy mleczne i nabia owe.

Rozpoznanie choroby wrzodowej dka opiera si na wywiadzie istwierdzeniu bolesno ci uciskowej w nadbrzuszu oraz potwierdzeniu tegorozpoznania za pomoc gastroskopii lub badania radiologicznego. Gast-roskopia, czyli wziernikowanie dka, umo liwia obejrzenie wn trza

dka, ocen wielko ci, miejsca wyst pienia i wygl du niszy wrzodowejoraz pobrania wycinków b ony luzowej do badania histopatologicznego.Badanie radiologiczne z u yciem rodka cieniuj cego barytowego tak epozwala na ustalenie umiejscowienia i wielko ci wrzodu, jednak sprzypadki, w których nie udaje si uwidoczni niszy wrzodowej za pomoctego badania.

50

czenie choroby wrzodowej dka polega przede wszystkim nazmianie dotychczasowych warunków ycia. W niektórych przypadkachnie wystarcza okresowe zwolnienie chorobowe, lecz konieczna staje siizolacja chorego od warunków domowych. Wówczas powinien on bypo ony w szpitalu. Nale y stara si zapewni mu spokój oraz dostatecz-

ilo snu. Dlatego prawie zawsze w chorobie wrzodowej dka istniejewskazanie do stosowania leków uspokajaj cych i nasennych.

Bardzo wa nym sk adnikiem leczenia jest stosowanie odpowiedniej die-ty. Ma ona spe nia trzy zasadnicze zadania: a) nie pobudza wydzielaniasoku dkowego, b) dzia leczniczo na ju istniej ce zmiany w dkuoraz c) zapobiega utracie masy cia a./W okresie zaostrzenia chorobystosuje si diet z ograniczeniami, w której nale y podawa du e ilo cimleka i potraw mlecznych oraz kasz. Chorzy odczuwaj ulg po s odkiejmietance, jajach gotowanych na mi kko, bia ym, nieco suchym pieczywie.

Wskazane jest, by posi ki dostarczane choremu by y dobrane nie tylkopod wzgl dem jako ci, ale równie sposobu przygotowania. Powinny oneby rozdrobnione, o odpowiedniej temperaturze, nie dra ni ce, podawanecz sto, w ma ych ilo ciach. Przeciwwskazane s ostre przyprawy, wywaryz mi sa i ko ci, mocna kawa i herbata, surowe owoce i jarzyny pod postacisurówek, a przede wszystkim bezwgzl dnie papierosy i alkohol. Dietastosowana mi dzy zaostrzeniami powinna zapobiega kolejnym nawrotomi zaostrzeniom choroby wrzodowej.

Leczenie farmakologiczne choroby wrzodowej dka ma na celuochron b ony luzowej dka przed dzia aniem czynników dra ni cych,zmniejszenie wydzielania dkowego oraz pobudzenie regeneracji b onyluzowej. Rol ochronn spe niaj przede wszystkim leki os aniaj -co-

alkalizuj ce (Alugastrin, Alusal, Gelatum aluminii phosphorici, Geal-cid,Magnosil). Nale y je podawa doustnie mi dzy posi kami, 4 6 razydziennie.

Leki bezpo rednio hamuj ce wydzielanie dkowe okre lamy mianemleków przeciwwrzodowych". Nale do tej grupy rodki antycholiner-giczne (Atropina, Spasmophen, Buscopan, Gastrozepin) oraz leki hamuj -ce receptory histaminowe H2 w luzówce dka: cymetydyna (Altramet,Tagamet) i rani ty dyna (Zantac, Ranigast).

Ponadto w leczeniu choroby wrzodowej znalaz y zastosowanie prepara-ty dzia aj ce miejscowo, poprzez tworzenie po cze ze sk adnikami b onyluzowej w obr bie niszy wrzodowej. Zapobiegaj one mechanicznie

dzia aniu czynników dra ni cych. Do tej grupy leków nale y De-Nol

51

(Ventrisol) i Sucralfat (Venter). Istotne znaczenie przypisuje si równielekom o dzia aniu cytoprotekcyjnym (np. Urogastron), które przy pieszajgojenie si niszy wrzodowej. Straci y na znaczeniu stosowane dawniejrutynowo leki uspokajaj ce: zupe nie zarzucono stosowanie soli bromo-wych, w mniejszym stopniu s stosowane leki z grupy Meprobamatu iDiazepamu (np. Relanium).

Istotnym problemem w leczeniu choroby wrzodowej jest post powaniezapobiegaj ce nawrotom. nale y przede wszystkim do usuni ciaczynników chorobotwórczych, powoduj cych zaostrzenie choroby wrzo-dowej. Przestrzeganie zalece dietetycznych oraz prowadzenie higienicz-nego trybu ycia, unikanie konfliktów w domu i w pracy, zaprzestaniepalenia papierosów wyd aj okresy remisji. W przypadkach niepowo-dzenia w leczeniu zachowawczym, przy podejrzeniu nowotworu oraz wniektórych powik aniach choroby wrzodowej wskazane jest leczeniechirurgiczne.

Choroba wrzodowa dwunastnicy {morbus ulcerosus duodeni)

Choroba wrzodowa dwunastnicy wyst puje kilkakrotnie cz ciej niowrzodzenie dka, szczególnie cz sto u osób nara onych na konflikty,nieregularn prac , niehigieniczny tryb ycia i nieregularne od ywianie sioraz u osób pal cych papierosy i nadu ywaj cych alkoholu. Czynnikiemusposabiaj cym do wyst pienia choroby wrzodowej dwunastnicy jestnadkwa no tre ci dkowej. Choroba wrzodowa dwunastnicy najcz -ciej wyst puje u ludzi w rednim wieku, wielokrotnie cz ciej u m czyznni u kobiet. Istota wrzodu i jego okre lenie anatomopatologicznepozostaj takie same jak w chorobie wrzodowej dka. Nisza wrzodowawyst puje najcz ciej w opuszce dwunastnicy.

Obraz kliniczny choroby wrzodowej dwunastnicy jest bardzo typowy.ównym objawem jest ból w nadbrzuszu, na prawo od linii rodkowej, na

wysoko ci p pka. Bóle wyst puj na czczo, nad ranem (bóle g odowe),ust puj bezpo rednio po zjedzeniu i powracaj po up ywie ok. 2 h. Bóle

odowe s spowodowane przechodzeniem do dwunastnicy du ej ilo cikwa nego soku dkowego, który dra ni nisz wrzodow w opuszcedwunastnicy. Spo ycie pokarmu, który wi e kwas solny, powodujechwilowe ust pienie dolegliwo ci. Sezonowo wyst powania zaostrze wchorobie wrzodowej dwunastnicy jest bardziej sta a ni w chorobiewrzodowej dka.

52

Rozpoznanie choroby wrzodowej dwunastnicy opiera si na typowymwywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz na badaniach dodatkowych. Wtre ci dkowej stwierdza si nadkwa no , która jest podstawow

ciwo ci warunkuj powstawanie wrzodu na opuszce dwunastnicy.Badaniem radiologicznym stwierdza si nisz wrzodow ró nej wielko ci io ró nym po eniu w opuszce dwunastnicy. Istnienie owrzodzenia mo natak e stwierdzi za pomoc endoskopii.

Leczenie choroby wrzodowej dwunastnicy polega na post powaniuprofilaktycznym oraz na leczeniu wrzodu w okresie zaostrze . Post powa-nie profilaktyczne polega na normalizacji ycia w domu i w pracy, naumiej tnym organizowaniu odpoczynku, regularnym od ywianiu si ,stosowaniu odpowiednich ogranicze dietetycznych. Leczenie zaostrzeniapolega na odizolowaniu chorego od pracy, po eniu do ka. Je eli choryma dobre warunki i spokój, mo e przebywa w domu, je eli nie, topowinien by skierowany do szpitala. Drugim koniecznym zaleceniem jeststosowanie diety, w pierwszym okresie bardziej ograniczonej, nast pnienieco rozszerzonej, której podstaw s : mleko, kasze, produkty nabia owe.Posi ki powinny by odpowiednio przygotowane; nale y unika ostrychprzypraw, pokarmów s odkich, kwa nych, dra ni cych oraz zwi kszaj -cych wydzielanie, takich jak wywary z mi sa i jarzyn. W nast pnymokresie rozszerza si diet i podaje wi cej jarzyn, mi sa i wie ych owoców.Posi ki powinny by podawane cz sto, co najmniej 5 razy w ci gu dnia, wma ych ilo ciach. Istotny jest zakaz palenia papierosów. Nikotynazwi ksza wydzielanie soku dkowego i dra ni wrzód, dzia a wi c jakczynnik wrzodotwórczy i nasilaj cy zaostrzenia.

Leczenie farmakologiczne opiera si na podobnych zasadach jak wchorobie wrzodowej dka, przy czym szczególnie istotne jest podawanieleków zmniejszaj cych nadmiern sekrecj dka (Tagamet). Stosuje sitak e leki neutralizuj ce i os aniaj ce, szczególnie wówczas, gdynadmierne wydzielanie soku dkowego prowadzi do wspó istnienia zchorob wrzodow dwunastnicy zapalenia b ony luzowej dka.Odleg e wyniki leczenia nie zawsze s dobre. Przy corocznych nawrotachdochodzi do zmian bliznowatych, zw aj cych od wiernik. Tote chorobadwunastnicy, trwaj ca kilka lat z nawrotami, stanowi wskazanie doleczenia chirurgicznego.

53

Powik ania choroby wrzodowej dka idwunastnicy

Powik ania choroby wrzodowej nale y podzieli na powik ania ostre iprzewlek e. Do powik ostrych nale y krwawienie z wrzodu orazprzedziurawienie wrzodu, powik ania przewlek e to przede wszystkimzw enie od wiernika oraz przemiana nowotworowa wrzodu.

Krwawienie z wrzodu (ulcus sanguinan ) stanowi powik anie ok. 15%przypadków choroby wrzodowej, po 50 r . cz sto wyst powania krwa-wie wyra nie wzrasta. Do krwotoku dochodzi, gdy owrzodzenie uszkodzician naczynia krwiono nego. Krwawieniu towarzysz objawy ogólne

pod postaci szybko narastaj cego os abienia, duszno ci, przyspieszonejczynno ci serca oraz spadku ci nienia t tniczego. Pojawiaj si wtedywymioty tre ci fusowat , przypominaj wygl dem fusy z kawy. Wy-mioty fusowate spowodowane s zmian hemoglobiny na brunatnhematyn w kwa nym rodowisku soku dkowego. Po kilku godzinachwyst puj czarne smoliste stolce. Zwykle bezpo rednio po krwawieniu,jeszcze przed wyst pieniem wymiotów, ust puj bóle wrzodowe.

Leczenie tego powik ania polega w zasadzie na wykonaniu zabieguchirurgicznego. Czasami, w wypadku braku zgody na zabieg lub w przypa-dku istnienia przeciwwskaza do operacji, prowadzi si leczenie za-chowawcze. W pierwszej dobie krwawienia chory powinien przebywa w

ku, nie podaje si mu adnego po ywienia. Do dka zak ada sizg bnik, odsysa tre dkow oraz podaje roztwór Gastrotrombiny,która dzia a miejscowo przeciwkrwotocznie. Stosuje si wlewy kroplowe

ynów krwiozast pczych wraz z lekami hamuj cymi wydzielanie d-kowe (np. Tagamet). W przypadku obfitszego krwawienia przetacza sikrew. Z tego wzgl du w ka dym przypadku krwawienia z wrzodu nale yju na pocz tku obserwacji oznaczy grup krwi pacjenta. Celowe jestwykonanie gastroskopii w okresie krwawienia, aby oceni lokalizacjwrzodu i ewentualne wskazania do leczenia zabiegowego.

Po ust pieniu krwawienia, gdy z dka uzyskuje si ju sok dkowybez domieszki tre ci fusowatej, mo na rozpocz karmienie zimnyminapojami (np. ch odnym mlekiem), stosuj c jednocze nie leki os aniaj ce

on luzow dka oraz leki hamuj ce wydzielanie kwasu solnego(Tagamet). Spadek ci nienia t tniczego, utrzymywanie si przy pieszenia

tna lub fusowatych wymiotów i smolistych stolców wskazuje na dalszekrwawienie z wrzodu i jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej.

54

Przedziurawienie wrzodu (ulcus ruptum) zdarza si w 2 5% przypad-ków. Dolegliwo ci zaczynaj si gwa townie silnym, przeszywaj cymbólem w nadbrzuszu. Przy obmacywaniu stwierdza si obron mi niow ,tj. deskowato twarde napi cie mi ni brzucha w miejscu perforacji. Choryjest blady, t tno ma przyspieszone. Po kilku godzinach pojawiaj siobjawy zapalenia otrzewnej. Rysy twarzy chorego zaostrzaj si , ci nieniespada, t tno staje si nitkowate.

Rozpoznanie opiera si na nag ym wyst pieniu charakterystycznegozespo u objawów. Aby potwierdzi rozpoznanie, wykonuje si zdj cie rtgjamy brzusznej w pozycji stoj cej: pod ukiem przepony, mi dzy przepona w trob stwierdza si obecno powietrza.

Przedziurawienie jest bezwzgl dnym wskazaniem do leczenia chirurgicz-nego, które polega na resekcji dka lub, w razie ci kiego stanu chorego,na zeszyciu p kni tego wrzodu. Je eli chory nie zgadza si na leczeniechirurgiczne lub stan jego jest bardzo ci ki, a tak e gdy przedziurawieniejest rozpoznane po kilku dniach, musimy ograniczy si do post powaniazachowawczego: cis a g odówka, sta e odsysanie przez zg bnik tre ci

dkowej, uzupe nianie do ylnych p ynów elektrolitowych o odpowied-nim sk adzie, podawanie atropiny i antybiotyków. Leczenie zachowawczema jednak znikome szanse powodzenia i jest ostateczno ci .

Zw enie od wiernika {stenosis pylori) jest spowodowane zbliznowace-niem wrzodu po onego w okolicy od wiernika. Utrudnia ono przecho-dzenie tre ci pokarmowej z dka do dwunastnicy. Spo ywany pokarmzalega w dku i powoduje jego rozci ganie (rozstrze dka).Pojawiaj si t pe, gniot ce bóle nadbrzusza, a nast pnie wymioty. S one

Ryc. 4.3. Schemat obrazu dka w badaniu rentgenowskim: a obraz prawid owy, bowrzodzenie dka, c rak dka, d zw enie od wiernika.

55

bardzo obfite, nie poprzedzone nudno ciami, wyst puj co kilkana ciegodzin i zawieraj nadtrawione pokarmy pochodz ce z kilku posi ków.Bezpo rednio po nich chory odczuwa ulg . Na skutek obfitych wymiotówmo e szybko dochodzi do odwodnienia, wyniszczenia oraz zaburzeelektrolitowych.

Badaniem przedmiotowym stwierdza si , widoczne przez pow okibrzuszne, ywe ruchy perystaltyczne (tzw. stawianie si ) dka. Zw enieod wiernika mo na wykaza za pomoc badania rtg. Bezpo rednio przedprze wietleniem konieczne jest usuni cie przez zg bnik zalegaj cej tre cii wyp ukanie dka, aby radiolog móg nape ni go kontrastujzawiesin (ryc. 4.3).

Leczenie zw enia od wiernika polega na chirurgicznym wyci ciuod wiernika wraz z cz ci rozszerzonego dka oraz wykonaniuzespolenia dkowo-jelitowego.

Leczenie operacyjne choroby wrzodowej i jej powik najcz ciejprzynosi korzystne wyniki. Polega ono na cz ciowym wyci ciu dka iwykonaniu po czenia mi dzy dkiem i jelitem cienkim. Jednak wpewnym odsetku przypadków mog po operacji pojawia si dolegliwo cizwi zane z now sytuacj anatomiczn , wytworzon przez zabiegoperacyjny. Takie stany nazywamy zespo ami poresekcyjnymi. onezwi zane przyczynowo ze zmniejszeniem aparatu wydzielniczego dkai pogorszeniem trawienia, zmniejszeniem pojemno ci dka oraz zmie-nion drog przechodzenia pokarmów z dka do jelit przez po czenia(anastomozy) dkowo-jelitowe.

Tabela 4.1 Ró nicowanie chorobywrzodowej dka i dwunastnicy

Choroba wrzodowa

dka dwunastnicy

Wyst powanie bólów /2 h po posi ku na czczo i 2 h po posi ku(bóle g odowe)

Umiejscowienie bólów do ek podsercowy okolica p pkaSezonowo nietypowa wyra na: wiosna, jesieKwa no tre ci dkowej niecharakterystyczna znaczna nadkwa noNajcz stsze powik ania krwawienie z wrzodu zw enie od wiernikaNiebezpiecze stwo zrakowacenia istnieje nie istnieje

56

Aby atwiej mo na by o zapami ta wiadomo ci dotycz ce chorobywrzodowej, w tab. 4.1 przedstawiono najwa niejsze cechy ró nicuj ceobjawy kliniczne choroby wrzodowej dka i dwunastnicy.

Rak dka (carcinoma ventriculi)

Rak jest najcz stszym nowotworem dka. Wyst puje cz ciej u m -czyzn ni u kobiet, g ównie po 50 r . Etiologia choroby nie jest znana,pewne znaczenie ma czynnik genetyczny oraz sposób od ywiania si .Przewlek e choroby dka ze zmianami struktury bony luzowej przypu-szczalnie odgrywaj rol w powstawaniu i rozwoju procesu nowotworowe-go.

Pierwsze objawy raka dka nie s charakterystyczne. Pojawia siuczucie niesmaku, z e samopoczucie, os abienie, niech do niektórychpokarmów (np. mi sa), utrata aknienia. W nast pnym okresie wyst pujbóle w nadbrzuszu, szczególnie po jedzeniu, uczucie pe no ci w dkuoraz nudno ci, a w miar zmniejszania si dro no ci kana u dka tak e wymioty. W tym czasie chory chudnie, mog pojawia sikrwawienia z dka, doprowadzaj ce do niedokrwisto ci i utraty si .

Ryc. 4.4 Gastroskopia, przeprowadzana przez lekarza w asy cie piel gniarki.

57

Pojawiaj si przerzuty raka w innych narz dach i dolegliwo ci z nimizwi zane, np. taczka w przerzutach do w troby, wodobrzuszne w rako-wato ci otrzewnej.

Rak dka rozpoznawany jest najcz ciej na podstawie badaniaradiologicznego, które wykazuje ubytki cienia w miejscu wzrostu guza orazusztywnienie ciany dka spowodowane naciekiem nowotworowym (p.ryc. 4.3). Niestety, typowe objawy radiologiczne pojawiaj si do pó no.Najwi ksz mo liwo wczesnego rozpoznania raka dka daje badaniegastroskopowe. Za pomoc gastroskopu mo na nie tylko obejrze nacieknowotworowy, ale tak e pobra wycinek do badania histopatologicznego,który decyduje o rozpoznaniu. Badanie tre ci dkowej ma znaczeniepomocnicze. Stwierdzenie niedokrwisto ci lub bezkwa no ci potwierdzarozpoznanie. Prawie we wszystkich przypadkach raka dka stwierdzasi krew utajon w stolcu, poniewa zwykle na powierzchni guza powstajzmiany martwicze, z których s czy si krew.

Leczenie raka dka jest jedynie operacyjne. Niestety, tylko 5%chorych prze ywa 5 lat, poniewa rozpoznanie jest na ogó ustalane zbytpó no. D szy okres prze ycia by by mo liwy wówczas, gdyby nowo-twory by y operowane w bardzo wczesnym okresie, kiedy daj niecharak-terystyczne objawy (i rzadko s rozpoznawane).

Choroby jelit

Ostre zapalenie jelit {enterocolitis acuta)

Choroba cz sto towarzyszy ostremu zapaleniu dka, ma równiepodobn etiologi . Spowodowana jest b dem dietetycznym, zjedzeniempokarmu nie wie ego lub zaka onego bakteriami (najcz ciej z grupySalmonella i Shigella). Ostre zapalenie jelit powstaje tak e w przebieguostrych zatru , np. rt ci , arsenem, rzadziej w wyniku uczulenia naniektóre sk adniki pokarmowe.

Ostre zapalenie objawia si bolesno ci ca ego brzucha, biegunk ,wymiotami, niekiedy tak e podwy szon temperatur cia a. Stolce srozwolnione, wodniste lub luzowate, zale nie od etiologii mog bycuchn ce lub bezwonne, mog zawiera nie strawione resztki pokarmówlub krew. Uporczywe biegunki doprowadzaj do znacznego odwodnienia idyselektrolitemii (utrata niektórych elektrolitów).

58

Leczenie tej, w zasadzie banalnej, choroby polega przede wszystkim nazastosowaniu w ciwej diety z odpowiedni zawarto ci p ynów i solikuchennej. Szczególne znaczenie ma dieta w biegunkach obfitych, gdychory traci du e ilo ci wody, elektrolitów i substancji od ywczych. Wbiegunkach ostrych wskazana jest dieta pektynowa, sk adaj ca si z papekmarchwiowych lub jab kowych, bogatych w potas. Pektyny zwalniajperystaltyk jelit, os aniaj b on luzow , os abiaj wydzielanie luzu.Zmniejszaj c ograniczenia dietetyczne podaje si dobrze osolone kleiki,rozgotowane kasze, sok z czarnych jagód, kisiele i galaretki owocowe,suchary, lane kluseczki. Je li poprawa utrzymuje si , nale y rozszerzydiet o gotowan rozdrobnion ciel cin , gotowane ryby, chud szynk ,ziemniaki puree, czerwone wino wytrawne.

Ze rodków farmakologicznych stosowane s leki ci gaj ce (np.Tanalbina), os aniaj ce i adsorbuj ce (Carbo medicinalis), a w raziegor czki Sulfoguanidyna lub antybiotyki. W przypadkach du ego od-wodnienia mo e by konieczne stosowanie kroplowych wlewów p ynówzawieraj cych elektrolity (p yn wieloelektrolitowy, p yn Ringera).

Przewlek e zapalenie jelit (enteroco/i /s chronica)

Jest ono najcz ciej wynikiem ostrego zapalenia jelit, a mo e tak erozwin si pod wp ywem d ugotrwale dzia aj cych czynników uszkadza-

cych przewód pokarmowy (np. powtarzaj ce si nieprawid owo ciod ywiania, nawracaj ce zaka enia bakteryjne, przewlek e zatrucia). Cho-roba objawia si sk onno ci do biegunek, nietolerancj niektórychpokarmów, wzd ciami, powolnym zmniejszaniem masy cia a. Leczeniepolega przede wszystkim na uregulowaniu diety i usuni ciu czynnikówszkodliwych. rodki farmakologiczne maj znaczenie pomocnicze. Ka dy

d dietetyczny mo e spowodowa nawrót objawów i zniweczy wynikiwielotygodniowego leczenia.

Wrzodziej ce zapalenie jelita grubego{colitis ulcerosa)

Choroba jest szczególn postaci zapalenia jelit wyró niaj sikrwotocznymi i wrzodziej cymi zmianami b ony luzowej jelita grubego.

Etiologia choroby nie jest w pe ni wyja niona. Podkre la si rolprzebytych zaka przewodu pokarmowego oraz mechanizmów im-

59

munologicznych. Obecnie chorob traktuje si jako schorzenie z autoag-resji, w którym zaka enie bakteryjne odgrywa jedynie rol czynnikauruchamiaj cego reakcj immunologiczn . Choroba trwa przez wiele lat,przebiega rzutami kolejnych zaostrze , stopniowo pogarsza stan chorego,prowadz c do odbia czenia organizmu i wyniszczenia. Znacznie rzadziejwyst puje posta ostra, piorunuj ca, która mo e doprowadzi w krótkimczasie do zgonu.

W przewlek ym wrzodziej cym zapaleniu jelita grubego proces zapalnyobejmuje najcz ciej ca okr nic , okr nic esowat i odbytnic . Chorzyskar si na bóle ca ego brzucha oraz lu ne, kilkakrotnie w ci gu dobyoddawane stolce z domieszk krwi i luzu. Choroba mo e przebiega zokresami zaostrze i utajenia. W badaniu rektroskopowym, które w tejchorobie jest zasadnicz metod diagnostyczn , stwierdza si ywoczer-won , obrz kni i atwo krwawi b on luzow , z licznymi p askimikrwawi cymi owrzodzeniami. Obrazowo okre la si , e luzówka p aczekrwawymi zami". Post puje niedokrwisto , niedobia czenie i powolnyubytek masy cia a. Choroba trwa przez wiele lat.

Rzadsze jest ostre toksyczne zapalenie wrzodziej ce, o ci kim burzliwymprzebiegu i niepomy lnym rokowaniu. Mo e wyst powa od pocz tku jakoschorzenie ostre, lub te stanowi zaostrzenie w przebiegu przewlek ychpostaci zapalenia jelita grubego. Choroba objawia si wysok gor czk ,znacznym wzrostem liczby krwinek bia ych oraz zaburzeniami kr enia.Zwi ksza si liczba rzadkich stolców z krwi i luzem, wyst pujzaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Pojawia si toksyczne roz-szerzenie jelita grubego, obraz choroby jest podobny do niedro no ci jelit.

W chorobie tej, szczególnie w okresie zaostrze lub w postaci o przebiegupiorunuj cym, zdarzaj si powik ania w postaci perforacji jelita grubego,krwotoku, zapalenia otrzewnej lub niedro no ci pora ennej jelita. Wy-st puj te zaburzenia ogólnoustrojowe: niedobory bia kowe, niedokrwis-to , niedobory elektrolitowe, które prowadz do uszkodzenia narz dówmi szowych (w troba, nerki).

Leczenie mo e by zachowawcze lub chirurgiczne. W czasie zaostrzewskazane jest umieszczenie chorego w szpitalu, aby mo na by o odizolo-wa go od wstrz sów psychicznych i fizycznych.

Wrzodziej ce zapalenie jelita grubego wymaga szczególnego post powa-nia dietetycznego, poniewa cz sto u tych chorych wspó istnieje niedobórmasy cia a, niedobia czenie i ogólny ci ki stan chorego. Dieta musi byoszcz dzaj ca, ale bogatoenergetyczna, wynosz ca ok. 14000 kJ

60

(3500 kcal) dziennie, oraz bogatobia kowa, w której poda bia ka prze-kracza 1 g/kg masy cia a. Bia ko powinno by podawane w formie atwoprzyswajalnej. Ze wzgl du na wskazane ograniczenie fermentacji nale yzmniejszy poda mleka. Z diety wy cza si zupe nie pokarmy zawiera-

ce du o b onnika, np. kapust , ogórki, dyni , groch, fasol i grzyby, tak edliny, konserwy, suszone i niedojrza e owoce oraz kaw , alkohol i ostre

przyprawy. W ci kich przypadkach stosuje si diety bezresztkowe, zwanepopularnie diet kosmonautów".

Zalecane s leki rozkurczaj ce i przeciwzapalne, które podaje si ogólniei miejscowo w postaci wlewek doodbytniczych, np. Salazopyrin, steroido-we leki przeciwzapalne. W przypadku niedokrwisto ci i niedobia czeniaprzetacza si krew. Uzupe nia si w miar potrzeb witaminy i elektrolity.Na leczenie operacyjne nale y decydowa si w przypadkach powik , wrazie braku efektów leczenia zachowawczego oraz w postaci ostrej.Operacja polega na usuni ciu jelita grubego.

Chorob o podobnej etiologii i przebiegu jest choroba Le niowskie-go-Crohna {ileitis regionalis). Jest to przewlek e, nieswoiste zapalenienajcz ciej ko cowego odcinka jelita cienkiego, niekiedy obejmuj ce tak einne cz ci przewodu pokarmowego. Choroba dotyczy najcz ciej ludzi

odych, charakteryzuje si d ugotrwa ym przebiegiem z okresami zaos-trze , biegunek i stanów gor czkowych. Nacieki zapalne obejmuj cagrubo ciany jelita, co usposabia do powstawania zw , przetokmi dzyjelitowych i zrostów. Choroba prowadzi do post puj cego wynisz-czenia. Leczenie jest podobne do wrzodziej cego zapalenia jelita grubego,jednak mniej skuteczne. Rokowanie jest niepomy lne.

Rak jelita grubego (carcinoma co/on/s)

Rak jelita grubego mo e wyst powa w ró nych miejscach: najcz ciej,bo w 50%, umiejscawia si w odbytnicy, 25% w okr nicy esowatej, winnych miejscach pojawia si rzadziej. Nowotwór najcz ciej wyst puje uosób starszych. Jego wzrost w pierwszym okresie obejmuje b ony: luzowi mi niow oraz tkank pod luzow jelita, w drugim okresie zmiananowotworowa przekracza cian jelita i szerzy si na otoczenie, w trzecimokresie stwierdza si przerzuty w w ach ch onnych lub innych narz dach.

Objawy kliniczne zale od umiejscowienia procesu nowotworowego,jego zaawansowania oraz rodzaju rozrostu. Je eli guz umiejscowiony jest

61

w wy szym odcinku jelita grubego, a wi c w okr nicy wst puj cej ipoprzecznej, objawy s niecharakterystyczne: uczucie pe no ci, biegunkina przemian z zaparciem. Guz w ni szym odcinku jelita grubego powodujezaparcia, stolce cienkie, uformowane jak o ówki. Rak odbytu powodujesta e uczucie parcia na stolec: po defekacji chory ma uczucie niepe negowypró nienia i po chwili ponownie odczuwa potrzeb oddania stolca.

Rozpoznanie raka jelita grubego jest w wi kszo ci przypadków atwe.Raka odbytu stwierdza si badaniem palcem przez odbytnic (badanie perrectum). Raka odbytnicy widzi si w rektroskopie. Raki po one wy ejmo na stwierdzi badaniem radiologicznym po podaniu rodka cieniuj ce-go w lewatywie lub za pomoc wziernikowania jelita grubego (kolono-skopii).

Leczenie polega na wykonaniu zabiegu chirurgicznego. Wyniki s dodobre, poniewa raki jelita grubego rosn powoli i pó no daj przerzuty.

Choroby paso ytnicze przewodu pokarmowego

Paso yty s to organizmy jedno- lub wielokomórkowe, które yj wustroju innego zwierz cia i wykorzystuj go dla swego ycia. Obecnopaso ytów w przewodzie pokarmowym powoduje: a) wykorzystywanieprzez paso yty pewnych sk adników pokarmowych ywiciela, b) za-truwanie ustroju ywiciela produktami przemiany materii paso ytów, c)uszkadzanie narz dów mi szowych ywiciela, d) powstawanie zakabakteryjnych w miejscu uszkodzenia narz du, e) dzia anie alergizuj ce naustrój ywiciela. Dlatego w nie w ka dym przypadku stwierdzeniaobecno ci paso ytów nale y doprowadzi do ich zniszczenia lub doopuszczenia przez nie przewodu pokarmowego.

Z paso ytów ludzkich omówione zostan te, które najcz ciej wyst puju ludzi naszej rasy, w naszej szeroko ci geograficznej. Paso yty powodujdolegliwo ci miejscowe z przewodu pokarmowego oraz dolegliwo ciogólne. Rozpoznanie opiera si na stwierdzeniu w stolcu lub innymmateriale obecno ci paso ytów lub ich jaj, widocznych pod mikroskopem.

Zaka enie lambli jelitow (lambliasi )

Zaka enie spowodowane jest przez wiciowca lambli jelitow .Paso yt ten doprowadza do powstawania zmian zapalnych w dwunastnicy,

62

jelicie cienkim oraz drogach ciowych. Zaka enie nast puje drogpokarmow przez picie wody i spo ywanie pokarmów zaka onych cystamilamblii. W dwunastnicy lamblie wydostaj si z cyst i rozmna aj .Przenosicielami materia u zaka onego s muchy, szczury i myszy orazzaka eni ludzie. Zaka enie lambliami w Polsce jest bardzo cz ste, szczegól-nie w ród dzieci.

Chorzy skar si na bóle w prawym pod ebrzu, nudno ci, sk onno ci dowymiotów, zaparcia. Mog wyst powa objawy neurowegetatywne pozauk adem pokarmowym (ko atanie serca, bóle g owy, stany rozdra nienia).Jedynie cz osób zaka onych lambli odczuwa dolegliwo ci.

Rozpoznanie ustala si na podstawie stwierdzenia cyst lamblii w kalealbo ywych poruszaj cych si lamblii w wie o oddanym stolcu lub wie ouzyskanej ci. Lamblie ruszaj ce si s atwe do rozpoznania, natomiastw materiale ch odnym trac zdolno poruszania si i s trudniejsze doidentyfikacji.

Leczenie powinno polega na stosowaniu takich leków, które dzia ajzarówno na formy ywe, jak i przetrwalnikowe (cysty). Obecnie powszech-nie stosuje si Metronidazol, w dawce 2 3 razy po 1 tabl. 0,25 g, pomi dzyposi kami przez 7 dni. Po tej kuracji ponownie wykonuje si badaniemateria u i w razie stwierdzenia lamblii powtarza si kuracj . Metronidazolnie dzia a niestety na cysty. Nie powinno si stosowa leczenia tymrodkiem w ci y, chorobach krwi, chorobach o rodkowego uk adu

nerwowego.W zaka eniu lambliami stosowa tak e mo na Tynidazol (Tynidazolum

tabl. 0,5 g). Doros ym podaje si jednorazowo dawk 2,0 g (tj. 4 tabl.).Leczenie jest wygodne ze wzgl du na podawanie tylko jednej dawki leku,jednak skuteczno Tynidazolu jest mniejsza ni Metronidazolu.

Zaka enie tasiemcami (taeniasis)

Tasiemce s to robaki p askie, które paso ytuj w jelicie cienkim. WPolsce wyst puje 6 gatunków tasiemca maj cych znaczenie kliniczne.

Tasiemiec nieuzbrojony, czyli bydl cy lub wo owy. Gospodarzem ostate-cznym jest cz owiek, u którego w jelicie tasiemiec rozwija si . ywicielempo rednim jest byd o, w którego ciele usadawiaj si zarodki prze-obra aj ce si w larw . Po zjedzeniu przez cz owieka zaka onego mi saotoczka larwy zostaje strawiona w dku, a g ówka dostaje si do jelitacienkiego, gdzie tasiemiec w ci gu 2 3 miesi cy osi ga dojrza .

63

Zap odnione jajeczka s wydalane z ka em z przewodu pokarmowego istanowi ród o zaka enia dla byd a.

Tasiemiec uzbrojony, zwany wi skim lub samotnym. Cz owiek zaka asi nim jedz c surowe lub niedogotowane mi so wini lub dzika z ywymi

grami tasiemca. Jego jaja zawarte w ludzkim kale s z kolei materia emzaka aj cym dla zwierz t, u których z jelit przedostaje si on do tkanek.Tasiemiec uzbrojony charakteryzuje si tym, e ma g ówk zaopatrzon wdwa wie ce haczyków, którymi przytwierdza si do ciany jelit. Paso yt tenjest dla cz owieka dodatkowo niebezpieczny wówczas, gdy jego jaja przywstecznych ruchach robaczkowych dostan si do dka, gdzie ichotoczka ulega rozpuszczeniu. Zarodki tasiemca przebijaj si wówczasprzez ciany naczy , cz owiek staje si ich po rednim nosicielem i wówczaspowstaje stan, który okre lamy nazw w grzycy. W gry mog umiejs-cawia si w ró nych narz dach, uszkadzaj c je.

Bruzdog owiec szeroki lub tasiemiec rybi. ród em zaka enia s rybyzjadane w stanie surowym, niedogotowane lub s abo w dzone. Ma on

ówk , któr przytwierdza si do ciany jelita. yje w przewodziepokarmowym gospodarza d ugo. Jaja z ka em ludzkim dostaj si dowody, gdzie przez 3 5 tygodni dojrzewaj , a nast pnie s zjadane przezryby, w których tkance mi niowej rozwijaj si .

Tasiemiec kar owaty yje w jelicie cienkim, a cz owiek jest dla niegogospodarzem po rednim i ostatecznym. Paso yt ma g ówk z jednymrz dem haczyków. W 19 dni od zaka enia w kale pojawiaj si jajapaso yta, które s zjadane z pokarmami zanieczyszczonymi. Umiejs-cawiaj si one w kosmkach jelita cienkiego i tam dokonuje si ich dalszyrozwój. Po wypadni ciu z kosmka jelita cienkiego larwa przytwierdza sido jelita za pomoc haczyków i przekszta ca si w doros ego tasiemca.Tasiemiec ten jest niedu y, jednak w jelicie mog przebywa znaczne ilo ciosobników i z tego powodu powodowa znaczne szkody.

Objawy zaka enia tasiemcami s podobne, mimo du ych ró nic w bio-logii i yciu tasiemców. Dolegliwo ci zale g ównie od stopnia uszkodze-nia b ony luzowej jelita cienkiego. W trzy miesi ce od zaka eniatasiemcem pojawiaj si zaburzenia pod postaci zapar lub biegunek,

odowych bólów brzucha i bólów g owy. Przez ca y czas w stolcu swydalane cz ony tasiemca. Pojawia si eozynofilia, mog wyst powaokresowe pokrzywki skórne. Chory odczuwa apetyt na potrawy pikantne,ostre; mo e pojawia si czkawka i linotok. W przypadku zaka enia

64

bruzdog owcem szerokim zmniejsza si kwa no tre ci' dkowej i mo erozwija si niedokrwisto megaloblastyczna.

Leczenie polega na stosowaniu preparatów Cestodin lub Yomesan.Cestodin podaje si przez 5 dni 3 razy dziennie po 1 tabl. Nie stosuje sirodków przeczyszczaj cych. Yomesan stosuje si przez 2 dni 2 razy

dziennie po 2 tabl.Zaka enie tasiemcem b blowcowym (echinococcus). Chorob u cz owie-

ka wywo uje posta larwalna tasiemca b blowcowego, którego nosicielemjest pies, a cz owiek po rednikiem. Larwy tasiemca z dwunastnicy cz owie-ka dostaj si do naczy krwiono nych, którymi przechodz do w trobylub do p uc, gdzie osiedlaj si i tworz cysty. Dolegliwo ci nosiciela zaleod umiejscowienia. Je eli cysta umiejscowi si w mózgu, objawy jejrozrostu i ucisku s gro ne dla ycia.

Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza.

Zaka enie w niem kr tym (w nica trichinosis)

nie kr te wyst puj w surowym mi sie wini lub dzika. W mi niachtych zwierz t znajduj si ywe otorbione larwy w ni. Po przedostaniu silarw do przewodu pokarmowego cz owieka paso yty osiedlaj si w kosm-kach jelita cienkiego. Dojrza e w nie, uwolnione z otoczki, w jeliciedokonuj zap odnienia, po czym same gin . Samice sk adaj zap odnionejajeczka w s siedztwie naczy ch onnych jelita cienkiego i te gin . Larwyprzedostaj si do krwiobiegu i umiejscawiaj w ró nych mi niachszkieletowych.

Objawy kliniczne spowodowane przede wszystkim reakcj alergicznna zaka enie larwami. Pierwszy okres uczulenia spowodowany jestdostawaniem si larw do jelit. W okresie osiedlania si larw w mi niachpojawiaj si obrz ki twarzy, bóle mi ni i eozynofilia we krwi. Reakcjecz owieka zale od ilo ci larw oraz od osobniczej odczynowo ci alergicz-nej. Po otorbieniu larwa mo e d ugo, poniewa na drodze osmozypobiera niezb dne dla ycia substancje oraz wydala produkty alergizuj ce.

Rozpoznanie zaka enia w nic u atwia zbiorowe wyst pienie objawówu grupy osób zaka onych. Je eli inwazja by a liczna, objawy chorobowewyst puj szybko, niekiedy w kilka godzin po spo yciu zaka onego mi sa.Pojawiaj si : gor czka, nudno ci i wymioty oraz biegunka. Nast pniepojawiaj si obrz ki na twarzy i powiekach, a w drówka larw do mi nipowoduje bóle mi niowe. Nale y pami ta , e serce jako mi sie po-

5 Choroby wewn trzne 65

przecznie pr kowany mo e by równie miejscem wyst pienia larw. Wprzebiegu choroby mo e doj do zaburze neurologicznych i psychicz-nych. U osób z ma wra liwo ci objawy mog by minimalne i nie budzpodejrzenia zaka enia.

We w nicy ostrej stosuje si tiabendazol w tabletkach, który dzia askutecznie na formy dojrza e w nicy i na larwy usadowione w mi niach.Lek ten stosuje si w dawce 25 50 mg/kg masy cia a na dob w 1 h pospo yciu pokarmu. Inne leki to: jodek dwutiazaniny oraz pochodnepiperazyny. Dzia aj one jedynie na w nie znajduj ce si w jelicie i z tegowzgl du mog tylko zmniejsza inwazj larw. Ponadto stosowane skortykosteroidy w celu hamowania odczynów zapalnych oraz t umieniaodczynów alergicznych.

Zaka enie owsikiem ludzkim (owsica enterobiosi )

Chorob wywo uje ma y, ob y robak, dla którego cz owiek jest jedynymnosicielem. Zaka enie to w Polsce jest bardzo pospolite, szczególnie w róddzieci. Robaki obojga p ci yj w jelicie cienkim, samica sk ada jaja wzewn trznej cz ci odbytu cz owieka. Jaja, dzi ki temu, e s bardzolepkie, przyczepiaj si do bielizny oraz r k nosiciela. Mo e wobec tegodochodzi do powtórnego zaka enia, kiedy chory przenosi jaja paso yta zodbytu do jamy ustnej, ale równie same paso yty mog rozwija si wwietle jelita. Obecno owsików prowadzi przede wszystkim do

uporczywego wi du okolicy odbytu. Objawy ogólne, które nie sspowodowane dzia aniem miejscowym owsików, polegaj na niedokrwis-to ci, ogólnym wyczerpaniu, wzmo onej pobudliwo ci nerwowej, utracieaknienia.

Leczenie powinno polega nie tylko na stosowaniu rodków farmakolo-gicznych, ale równie zalece higienicznych. Podstawowe znaczenie w za-pobieganiu zaka eniu owsikami ma zasada mycia r k przed ka dymjedzeniem oraz po wyj ciu z toalety. Ten nawyk trzeba wyrabia ju uma ych dzieci. Chory powinien cz sto my okolice odbytu, codzienniezmienia bielizn osobist oraz codziennie wieczorem prasowa gor cymelazkiem prze cierad o. Do leków zalecanych nale y Antivermina, stoso-

wana u dzieci w dawce 30 70 mg/kg masy cia a w trzech kuracjach po 7dni z przerwami siedmiodniowymi. Doros ym podaje si 600 mg na dob wdwie godziny po jedzeniu, w trzech pi ciodniowych cyklach z przerwamidziesi cio-, czternastodniowymi.

66

Post pem w leczeniu owsicy jest Combantrin (Pyrantelum) podawany wjednorazowej dawce, która u dzieci wynosi 10 mg/kg masy cia a ( l

tabl. na 10 kg masy cia a), natomiast u doros ych 4 tabl. jednorazowo. Wa nejest, aby przeprowadzi równocze nie leczenie wszystkich osóbmieszkaj cych w jednym mieszkaniu, dzieci z jednego przedszkola itp.,poniewa zaka enie dotyczy z regu y wielu osób z tego samego rodowiska.

Zaka enie glist ludzk (glistnica ascaridiasi )

Choroba jest wywo ana zaka eniem jajami glisty ludzkiej. Jaja wraz zka em dostaj si do ziemi, gdzie mog wegetowa do 1,5 roku.Najcz ciej dochodzi do zaka enia przy jedzeniu surowych jarzyn z polanawo onego ludzkimi odchodami. W jelicie z jajeczek wykluwaj si larwy,które przedostaj si do naczy krwiono nych, stamt d do w troby ikr enia p ucnego. Rosn ce larwy rozrywaj naczynia krwiono ne p uc iprzechodz przez oskrzela i tchawic do jamy ustnej. Po ponownymprzedostaniu si do przewodu pokarmowego rozwijaj si w formiedojrza ych robaków. W zale no ci od w drówki robaka mog powstawaobjawy ze strony ró nych narz dów, w których larwy powoduj odczynyzapalne, np.: w okresie w drówki larw przez p uca mo e powstawazapalenie p uc lub pojawiaj si w p ucach nacieki eozynofilowe. Objawyspowodowane s dzia aniem alergicznym i toksycznym robaków lubmiejscowym wp ywem dra ni cym. Mog zdarza si przypadki niedro -no ci przewodu pokarmowego lub przewodów ciowych z powoduzaczopowania glistami.

Leczenie glistnicy polega na stosowaniu u doros ych nast puj cychpreparatów i dawek: Antivermin 3 razy dziennie po 2 tabl. przez 7 dni lubCombantrin w jednorazowej dawce 4 tabl. Glistnica jest zaka eniemwyra nie spowodowanym niew ciw higien r k, niedostatecznym my-ciem owoców i jarzyn.

Choroby w troby i dróg ciowych

Wirusowe zapalenie w troby {hepatitis virusa/is)

Wirusowe zapalenie w troby wyst puje w kilku postaciach, zale nie odrodzaju wirusa. Zaka enie wirusem typu A wywo uje nagminne zapalenie

troby (hepatitis epidemica). Do zaka enia dochodzi drog pokarmow

5* 67

przez picie zaka onej wody lub spo ywanie pokarmów zanieczyszczonychwirusem. Materia em szczególnie zaka nym jest ka chorego (chorobabrudnych r k). Zaka enia mog wyst powa epidemicznie, szczególnie wrodowiskach zaniedbanych higienicznie. Okres wyl gania wynosi 20 40

dni. Zaka enie wirusem typu B wywo uje wszczepienne zapalenie w troby(hepatitis inoculatd). Do zaka enia dochodzi drog pozajelitow w wynikuprzetaczania zaka onej krwi, u ywania zaka onych narz dzichirurgicznych, strzykawek, zestawów do dializ itp. Okres wyl ganiawynosi 60 160 dni. Zaka enie wirusem typu non-A non-B nast pujezasadniczo drog pozajelitow , ale tak e drog p ciow oraz pokarmow .Okres wyl gania wynosi 14 180 dni, a wi c objawy mog wyst pi nawetw kilka miesi cy po zaka eniu.

Sposób szerzenia si choroby wyznacza post powanie profilaktyczne.Mycie r k przed jedzeniem, mycie owoców, higiena otoczenia zapobiegajwyst powaniu nagminnego zapalenia w troby. cis e stosowanie si doprzepisów okre laj cych prawid ow sterylizacj narz dzi chirurgicznych,pos ugiwanie si strzykawkami do jednorazowego u ytku i jednorazowymizestawami do wlewów kroplowych pozwala na unikni cie wszczepien-nego zapalenia w troby. Tu trzeba zaznaczy , e tradycyjny sposóbsterylizacji narz dzi przez gotowanie w wodzie nie niszczy wirusa zapalenia

troby.Wirusowe zapalenie w troby rozpoczyna si objawami grypowymi":

uczuciem ogólnego rozbicia, bólami stawowymi, lub te objawami ostregonie ytu dkowo-jelitowego. Po kilku dniach objawy te ust puj , apojawia si os abienie mi niowe, nudno ci i wymioty, narastaj ca apatiaoraz wzd cia i t pe bóle w prawym pod ebrzu. Wyst puje za ceniebia kówek, luzówek jamy ustnej, nast pnie za cenie skóry, czyli tacz-ka (icterus). Mocz staje si ciemny, barwy mocnej herbaty. Okres taczkitrwa ok. dwóch tygodni, po czym w wi kszo ci przypadków nast pujestopniowe zdrowienie, które trwa przez kilka tygodni.

Objawem ci szego uszkodzenia w troby mo e by przed aj ca sitaczka, wyst pienie skazy krwotocznej, rzadziej zaburzenia wiadomo-

ci, a nawet pi czka. Ci ki przebieg choroby wyst puje cz ciej w zaka e-niu wirusem typu B. W tej postaci cz ciej te obserwuje si marsko

troby jako zej cie taczki. Przebycie zaka enia wirusem typu B uspo-sabia do rozwoju pierwotnego raka w troby.

Wirusowe zapalenie w troby mo e te przebiega bez taczki, z nie-pe nymi objawami choroby. Je eli w rodowisku pacjenta wyst powa y

68

pe noobjawowe przypadki wirusowego zapalenia w troby, nale y podej-rzewa zaka enie wirusem taczki i przeprowadzi odpowiednie badaniadiagnostyczne.

W postaci pe noobjawowej rozpoznanie opiera si na wywiadzie epide-miologicznym, stwierdzeniu powi kszenia w troby i taczki typu mi -szowego, oraz znacznego wzrostu aktywno ci enzymów A1AT i AspAT wsurowicy krwi. Potwierdzeniem zaka enia wirusem taczki jest uzys-kanie dodatnich odczynów serologicznych ze swoistymi antygenami.

W odpowiedzi na zaka enie wirusem typu A powstaj przeciwcia a wklasie bia ek surowicy IgM i IgA, wykrywane w okresie zdrowienia. Wirustypu B sk ada si z 3 antygenów: HBs, HBc i HBe. Przeciwcia askierowane przeciw tym antygenom pojawiaj si w surowicy krwi wró nych okresach choroby i maj znaczenie rozpoznawcze i rokownicze.Dotychczas nie wykryto znaczników immunologicznych wirusa non-Anon-B. W rutynowej diagnostyce wykonuje si badanie na obecno wekrwi chorego antygenu HBs i przeciwcia anty-HBs. Oznaczenia innychantygenów wykonywane s w specjalistycznych pracowniach diagnostycz-nych.

Leczenie wirusowego zapalenia w troby rozpoczyna si od izolowaniachorego z jego dotychczasowego rodowiska. W Polsce istnieje obowi zekhospitalizacji chorych z wirusowym zapaleniem w troby na oddzia achzaka nych. Stosuje si leczenie spoczynkowe, dietetyczne i farmakologicz-ne. W diecie nale y zapewni choremu dowóz wszystkich sk adnikówpokarmowych, ograniczaj c jedynie poda t uszczów do 20 g na dob orazeliminuj c pokarmy trudno strawne, wzdymaj ce oraz przyrz dzane na

uszczu. Szczegó y zostan podane przy omawianiu procesu piel g-nowania. Ograniczenia dietetyczne, pocz tkowo bardzo rygorystyczne, sstopniowo agodzone, jednak ograniczenie t uszczów, szczególnie sma o-nych, i alkoholu musi by przestrzegane nawet po kilkunastu miesi cachod przebycia wirusowego zapalenia w troby.

Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu witamin, szczególniegrupy witamin B oraz witaminy C, w razie objawów skazy krwotocznejtak e witaminy K. W przypadku o ci kim przebiegu stosuje si kortyko-steroidy (Encorton, deksametazon) oraz rodki os aniaj ce mi sz w troby.Pewne znaczenie przypisuje si preparatowi o nazwie Catergan, któryskraca okres antygenemii i obni a st enie bilirubiny w surowicy krwi.Stosuje si tak e preparaty o dzia aniu immunomodulacyjnym, czylireguluj cym odpowied odporno ciow ustroju na zaka enie wirusem.

69

Chorego nale y odizolowa oraz dba maksymalnie o jego higienosobist i higien otoczenia. Wszelkie wstrzykni cia, przetaczania p ynówitp. wykonuje si wy cznie sprz tem jednorazowego u ytku, którynast pnie powinien by wyja awiany i niszczony. W krajach, w którychca kowicie zrezygnowano ze stosowania sprz tu wielorazowego u ytku,uzyskano znaczne zmniejszenie si zapadalno ci na zaka enie wirusemtypu B.

Du e nadzieje na przysz niesie ze sob rozwój immunoprofilaktykibiernej i czynnej. Opiera si ona na stwierdzeniu, e obecno w ustrojuprzeciwcia anty-HBs chroni przed zaka eniem wirusem typu B. Im-munoprofilaktyka bierna polega na podawaniu gotowych przeciwcia anty-HBs, w przypadku gdy dosz o do kontaktu z wirusem typu B (np. przyuk uciu si zaka on ig w czasie wykonywania iniekcji u chorego na

taczk zaka typu B). Immunoprofilaktyka czynna polega na stoso-waniu szczepionki zawieraj cej antygen HBs. Szczepionka podana osobiezdrowej powoduje powstanie przeciwcia anty-HBs chroni cych przedzaka eniem wirusem typu B.

Marsko w troby {cirrhosis hepati )

Marsko ci okre lamy stan uszkodzenia mi szu w troby, przebiegaj -cy z martwic komórek w trobowych i wtórnym rozrostem tkanki cznejoraz naczy krwiono nych. Przyczyn marsko ci w troby jest dzia anieró norodnych czynników uszkadzaj cych komórki w trobowe. Mog toby przewlek e zatrucia (np. alkoholizm), d ugo trwaj ce niedoborypokarmowe (zw aszcza dieta ubogobia kowa i bogatot uszczowa), prze-wlek e procesy zapalne mi szu w trobowego (np. w przebiegu wirusowe-go zapalenia w troby), d ugotrwa y zastój ci (np. wskutek zapaleniadróg ciowych wewn trzw trobowych), zaburzenia metaboliczne (tzw.choroby spichrzania prowadz ce do odk adania si w w trobie z ogówmetabolicznych). Marsko w troby mo e te wyst powa samoistnie, bezustalonej przyczyny, niekiedy z jednoczesnym powi kszeniem ledziony.

Objawy marsko ci w troby zale od rodzaju zmian anatomicznych.Ogl daj c stwierdzamy: rumie d oni i stóp, bia e paznokcie, zajady w

cikach ust, wyg adzony, czerwony j zyk (tzw. j zyk lakierowany),poszerzone naczynia pow ok jamy brzusznej wiadcz ce o obecno cikr enia obocznego oraz paj czki naczyniowe na skórze tu owia. Zawszestwierdza si upo ledzenie funkcji w troby, przejawiaj ce si przede

70

wszystkim zaburzeniami w wytwarzaniu bia ek. Typowe dla marsko citroby jest zmniejszenie st enia bia ek w surowicy krwi, z jednoczesnym

wzrostem odsetka gamma-globulin. Utrudnienie odp ywu ci prowadzido taczki, natomiast utrudnienie dop ywu krwi z dorzecza y wrotnejdo w troby objawia si wodobrzuszem, czyli gromadzeniem si wolnego

ynu w jamie otrzewnej (p. ryc. 4.1). Zatrzymywanie w ustroju toksycz-nych produktów przemiany materii, które mog by zmetabolizowane w

trobie, staje si przyczyn uszkodzenia mózgu, kwasicy metabolicznej,wreszcie pi czki. Innym powa nym nast pstwem jest skaza krwotoczna,spowodowana niedostatkiem protrombiny i innych osoczowych czynnikówkrzepni cia krwi oraz toksycznym uszkodzeniem naczy krwiono nych.

Marsko w troby mo e tak e powodowa krwotoki z ylaków prze y-ku. ylaki powstaj w wyniku wytworzenia si kr enia obocznego wwarunkach zastoju krwi w dorzeczu y wrotnej. Krwotok z ylakówprze yku jest zwykle bardzo obfity i mo e prowadzi do mierci zeskrwawienia lub prowokowa wyst pienie pi czki w trobowej. pi czka

trobowa mo e równie by spowodowana mechanicznym upustemdu ej ilo ci p ynu z jamy brzusznej lub podawaniem leków zawieraj cychzwi zki amonowe albo maj cych dzia anie zakwaszaj ce. Z tego tewzgl du w marsko ci w troby nale y bardzo ostro nie stosowa leczeniefarmakologiczne. pi czka w trobowa wiadczy o ci kim uszkodzeniumi szu w troby, najcz ciej jest nieodwracalna i prowadzi do mierci.

Chorych z marsko ci w troby obowi zuje ograniczenie wysi kówfizycznych oraz bezwzgl dny zakaz spo ywania alkoholu.

Leczenie marsko ci w troby to przede wszystkim zachowanie w ciwejdiety. Dopóki nie wyst pi objawy retencji amoniaku w ustroju, podabia ka-powinna wynosi ok. 1,5 g/kg masy cia a. Niedo ywienie nale ywyrównywa w ciw diet , a w razie potrzeby lekami anabolizuj cymi,takimi jak: Metanabol, Durabolin. Obowi zuje równie uzupe nianieniedoborów witamin, szczególnie witaminy B i C. Przewodnieniu zapobie-ga si stosuj c diet bezsoln , leki moczop dne lub albuminy do ylnie. Wprzypadku wyst pienia skazy krwotocznej trzeba podawa wie krew,plazm oraz leki uszczelniaj ce naczynia, np. Rutinoscorbin, preparatywapnia. W krwotoku z prze yku zak ada si zg bnik Sengstakena i za jegopomoc uciska ylaki w celu opanowania krwotoku. Nale y te jaknajszybciej usun krew z jelit. Przez zg bnik Sengstakena p ucze si

dek i podaje leki oczyszczaj ce (p. ryc. 4.2).

Niektóre postacie nadci nienia wrotnego leczy si operacyjnie, wykonu-c po czenia naczyniowe mi dzy kr eniem wrotnym i ami kr enia

du ego.Marsko w troby rozwija si powoli i ma przewlek y, najcz ciej

wieloletni przebieg. Rokowanie jest niepomy lne. Chorzy umieraj z po-wodu krwotoku z ylaków prze yku, skazy krwotocznej lub pi czki.

Kamica ciowa {cholelithiasis)

Kamica ciowa jest chorob p cherzyka ciowego i dróg ciowych,polegaj na odk adaniu si z ogów o ró nej budowie. W sk ad kamieni

ciowych wchodzi najcz ciej cholesterol, wap i bilirubina. Do czyn-ników usposabiaj cych do powstawania kamieni ciowych nale przedewszystkim zaka enie dróg ciowych oraz zastój lub zwolniony odp yw

ci z tych przewodów. Nie bez znaczenia pozostaj czynniki o uwarun-kowaniu genetycznym. Cz ciej choruj kobiety, zw aszcza wieloródki iosoby oty e.

Sama obecno kamieni w p cherzyku ciowym mo e nie powodowaadnych dolegliwo ci. Niejednokrotnie stwierdza si kamic zupe nie

przypadkowo. Jednak najcz ciej kamicy ciowej towarzysz charak-terystyczne dolegliwo ci pod postaci napadów kolki ciowej, tj. silnychbólów w okolicy prawego pod ebrza. Ból jest spowodowany wzrostemci nienia w drogach ciowych i p cherzyku na skutek zaklinowania sikamienia, skurczu zwieracza ba ki w trobowo-trzustkowej (Oddiego) lubprzesuwania si kamienia przez drogi ciowe. Ból promieniuje do prawejopatki oraz do prawej piersi, jest gwa towny i rozpieraj cy. Kolce

towarzysz wzd cia i zaparcia stolca, czasami nudno ci oraz gorzkiewymioty, cz sto ciowe, które jednak nie przynosz ulgi. Kolka ciowazwykle wyst puje po b dzie dietetycznym, po pokarmach obfitych,wzdymaj cych, jak: groch, fasola, kapusta, lub t ustych i sma onych, jak:topiony t uszcz, sosy, sma one ryby i mi so. W czasie napadu kolkistwierdza si wzd ty bolesny brzuch, badaniem palpacyjnym niekiedywyczuwa si p cherzyk ciowy. Nale y podkre li , e w czasie kolki

ciowej nie powik anej stanem zapalnym nie stwierdza si objawówotrzewnowych, gor czki ani zwi kszenia liczby leukocytów we krwi. Ponapadzie mo e wyst pi przej ciowo ciemniejsze zabarwienie moczu,spowodowane zaburzeniem odp ywu ci do dwunastnicy. Je eli kamie ,przesuwaj cy si z p cherzyka ciowego do dróg ciowych utkwi

72

w przewodzie ciowym wspólnym (por. ryc. 4.1), spowoduje zamkni ciedrogi odp ywu ci i wyst pienie taczki mechanicznej, która powinnaby leczona chirurgicznie.

Rozpoznanie kamicy ciowej ustala si na podstawie powtarzaj cychsi dolegliwo ci kolkowych, badania tre ci dwunastniczej, ultrasonografiioraz badania radiologicznego dróg ciowych. Ultrasonografia, polegaj -ca na wykorzystaniu echa odbitych ultrad wi ków, wykazuje kamienie wdrogach ciowych i w p cherzyku ciowym. Badanie ultrasono-graficzne (USG) sta o si podstawowym badaniem diagnostycznym w roz-poznawaniu kamicy ciowej, odsuwaj c na dalszy plan badanie radio-logiczne, zwane cholecystografi . Cholecystografia polega na wype nieniudróg ciowych i p cherzyka ciowego rodkiem cieniuj cym, podanymdoustnie lub do ylnie, i uwidocznieniu w ten sposób p cherzyka i przewo-dów wyprowadzaj cych . Metoda ta nie tylko uwidacznia z ogi wdrogach ciowych, ale tak e informuje o sprawno ci czynno ciowej

cherzyka ciowego (ryc. 4.5).

Ryc. 4.5. Schemat obrazu rtg dróg ciowych (cholangiografi ): obraz prawid owy,b pojedynczy kamie w p cherzyku ciowym, c liczne z ogi w p cherzyku ciowym

oraz poszerzenie przewodu ciowego wspólnego.

Leczenie kamicy dróg ciowych jest w zasadzie zabiegowe. Dora nienapad kolki przerywa si lekami rozkurczaj cymi (Atropina, Buscopan,Papaweryna) oraz lekami przeciwbólowymi. W przypadku gdy z ogi szlokalizowane w obr bie przewodu ciowego wspólnego, maj marednic oraz gdy istnieje znaczne ryzyko operacyjne, przeprowadza si

zabieg papilotomii endoskopowej. Polega on na naci ciu zwieraczabrodawki dwunastniczej specjaln p tl wprowadzon pod kontrolendoskopu, a nast pnie usuni ciu z ogów. W wi kszo ci przypadkówusuni cie kamieni przeprowadza si za pomoc zabiegu operacyjnego,polegaj cego na usuni ciu p cherzyka ciowego (cholecystectomid).

Omawiaj c temat kamicy ciowej, chcemy nieco rozszerzy zakreswiadomo ci dotycz cych taczek, mimo e jest to objaw wyst puj cytak e w innych chorobach, nie tylko przewodu pokarmowego. taczka(icterus) jest wyrazem nagromadzenia si w surowicy krwi zwi kszonejilo ci bilirubiny i objawia si tym zabarwieniem skóry, b on luzowychjamy ustnej i bia kówek ga ek ocznych. Mechanizm taczki mo e byró ny. Bilirubina powstaje z hemoglobiny uwolnionej z rozpad ycherytrocytów. Jest ona wychwytywana przez komórki w trobowe i wydala-na do ci, a z ni do dwunastnicy. W przypadku nadmiernego rozpadukrwinek czerwonych i nadprodukcji bilirubiny w troba nie zd y jejprzetworzy i wydali . Wyst puje wówczas taczka przedw trobowa,czyli hemolityczna. Wyrazem uszkodzenia komórek w troby jest taczkawewn rzw trobowa, czyli mi szowa (np. w nagminnym zapaleniu w tro-by). taczka pozaw trobowa, zwana inaczej cholestatyczn lub mecha-niczn , wyst puje wskutek ucisku lub zatkania przewodów ciowych (np.w kamicy dróg ciowych, w raku g owy trzustki). W rzadkich przypad-kach za cenie skóry mo e by spowodowane nie taczk , lecz przyj-mowaniem leków zawieraj cych te barwniki (np. Atebryna) lub spo y-waniem du ej ilo ci marchwi (karoten). W tabeli 4.2 zawarto podstawoweparametry dost pne w badaniu piel gniarskim, umo liwiaj ce ró nicowa-nie zasadniczych typów taczek.

Tabela 4.2Ró nicowanie taczek

taczka przed- taczka taczka poza-trobowa trobowa trobowa

(hemolityczna) (mi szowa) (mechaniczna)Wywiad wspó istniej ca niedo- wirusowe zapalenie kamica dróg cio-

krwisto , troby, wych,okresowe nawroty marsko w troby, napady bólów kolko-

taczki zatrucie grzybami wychwyj tkowo nie po-przedzona bólem

Barwa skóry blado ta(woskowa)

topomara czowa tozielonkawa

Barwa stolca bardzo ciemny prawid owy jasno ty (stolcegliniaste)

Barwa moczu prawid owy ciemny ciemny

74

Zagateate p cherzyka zoYctowego (c ofecyst/t/ )

Choroba przebiega ostro lub przewlekle.Ostre zapalenie p cherzyka ciowego rozwija si cz sto na tle kamicyciowej, ale mo e te powstawa z powodu zaka enia bakteryjnego.

Zaczyna si silnym bólem w prawym pod ebrzu, w przypadku kamicymo e zaczyna si kolk ciow . Bólowi towarzyszy podwy szonatemperatura cia a z dreszczami, hiperleukocytoza oraz przy pieszenieodczynu opadania krwinek czerwonych. Stwierdza si objawy ostregobrzucha", ze wzmo onym napi ciem pow ok i obron mi niow , niekiedydelikatnym obmacywaniem stwierdza si w prawym pod ebrzu wyczuwal-ny, bolesny, napi ty p cherzyk ciowy (wodniak lub ropniak p cherzyka

ciowego). Polski lekarz Che mo ski zauwa charakterystyczny objaw:lekkie uderzenie w okolic prawego uku ebrowego wywo uje silny ból tejokolicy.

Ostre zapalenie p cherzyka ciowego najcz ciej wymaga leczeniachirurgicznego we wczesnym okresie choroby. Z tego wzgl du chorzypowinni by kierowani na oddzia chirurgiczny. W przypadku leczeniazachowawczego du e znaczenie ma post powanie dietetyczne. W okresienapadu bólu polega ono na ca kowitym zakazie jedzenia przez okrestrwania bólu i przez ok. 6 h po bólu. Po ust pieniu kolki podaje si oboj tne

yny bez cukru, a w nast pnych dniach ostro nie rozszerza diet .Szczegó owe informacje zosta y podane w cz ci rozdzia u omawiaj cejproces piel gnowania. Oprócz diety stosuje si leczenie farmakologiczne:leki rozkurczaj ce, przeciwbólowe i antybiotyki. Tylko w lekkich po-staciach uzyskuje si cofni cie objawów klinicznych i wyleczenie, ci szeprzewa nie wymagaj leczenia operacyjnego.

Przewlek e zapalenie p cherzyka ciowego przebiega jako procestowarzysz cy kamicy ciowej, lub te jako wynik zaka enia bakteryjnegoalbo paso ytniczego (np. w lambliazie). Cz ciej wyst puje u kobiet,zw aszcza oty ych, oraz w okresie przekwitania. Je eli przewlek e zapalenietowarzyszy kamicy, objawia si napadami kolki; je eli istnieje bez kamicy,wówczas chory skar y si na rozpieranie lub gniecenie w prawympod ebrzu, wzd cia, niesmak, odbijanie i uczucie goryczy w ustach,zaparcia stolca, czasami nudno ci i wymioty. Dolegliwo ci nasilaj si pospo yciu pokarmów trudno strawnych, szczególnie t ustych. Stan przed-miotowy jest ma o charakterystyczny, niekiedy stwierdza si bolesno wprawym pod ebrzu.

75

W rozpoznaniu przewlek ego stanu zapalnego zasadnicz warto mazg bnikowanie dwunastnicy i badanie radiologicznie dróg ciowych.Zg bnikowaniem mo na stwierdzi nierytmiczne wydalanie ci z p che-rzyka ciowego, a w badaniu mikroskopowym tre ci dwunastniczej pasma luzu, skupienia leukocytów oraz inne patologiczne sk adniki, np.lamblie jelitowe. Przeprowadza si tak e badanie mikroskopowe, w celuokre lenia rodzaju bakterii i ich wra liwo ci na antybiotyki. Badaniemradiologicznym (cholecystografia, cholangiografi do ylna icholangiografi dwunastnicza) mo na oceni sprawno czynno ciow

cherzyka, obecno z ogów oraz zw enie lub poszerzenie dróg -ciowych.

Nieco odr bn postaci jest przewlek e zapalenie przewodów ciowych.Towarzyszy najcz ciej przewlek emu zapaleniu p cherzyka ciowego, apolega na obj ciu procesem zapalnym równie dróg ciowych, zutrudnieniem odp ywu ci z przewodów ciowych. Zapalenie dróg

ciowych najcz ciej przebiega w postaci przewlek ej, okresowo zaost-rzaj cej si .

W okresie zaostrzenia wyst puj : gor czka, dreszcze, bóle w prawympod ebrzu z uczuciem rozpierania, wzd cia, nudno ci i wymioty, za -cenie skóry. Ta posta mo e pojawia si w okresie pooperacyjnym, gdy wprzewodzie ciowym pozosta kamie utrudniaj cy odp yw ci ipodtrzymuj cy zaka enie.

W postaci przewlek ej utrzymuj si dolegliwo ci bólowe, wzd cia iupo ledzenie aknienia. Z regu y stwierdza si powi kszenie w troby,mog wyst powa nawracaj ce stany podgor czkowe.

Leczenie zachowawcze przewlek ego zapalenia p cherzyka ciowego idróg ciowych polega na sta ym stosowaniu diety oszcz dzaj cej zograniczeniem t uszczów; w przypadkach z nadwag tak e diety ma o-energetycznej. W okresie mi dzy napadami jedzenie powinno u atwiaodp yw ci, regulowa kwa no dka oraz stan od ywienia. Pokarmypowinny by rozdrobnione, gotowane, a nie sma one ani pieczone.Przeciwwskazane s wszelkie potrawy wzdymaj ce. Podaje si leki -ciop dne (np. Raphacholin) oraz dezynfekuj ce drogi ciowe. Wskazanejest picie odpowiednich wód mineralnych oraz leczenie uzdrowiskowe. Wokresie zaostrze stosuje si antybiotyki, rodki rozkurczaj ce, wilgotneok ady na okolic prawego pod ebrza. W przypadkach opornych naleczenie zachowawcze oraz przy wspó istniej cej kamicy chorego kwalifi-kuje si do leczenia operacyjnego.

76

Choroby trzustki

Ostre zapalenie trzustki {pancreatitis acuta)

Wyst puje najcz ciej mi dzy 40 a 60 r ., ale zdarza si tak e u osóbstarszych. Jest to choroba ci ka, cz sto ko cz ca si zgonem. Proceszapalny tocz cy si w trzustce mo e powodowa zmiany anatomiczne oró nym stopniu zaawansowania, od agodnej postaci obrz kowej, poprzezzapalenie krwotoczne i ropne, a do najci szej postaci ostrej martwicytrzustki. Najcz stsz przyczyn ostrego zapalenia trzustki s zmianychorobowe w drogach ciowych, zaka enie bakteryjne i wirusowe orazalkoholizm. Cz ciej choruj kobiety, zw aszcza oty e.

Choroba rozpoczyna si nagle, przewa nie po obfitym i t ustym posi kulub po alkoholu. Wyst puje nag y ból w nadbrzuszu, promieniuj cy w lewolub do kr gos upa. Ból jest niezwykle silny, mo na go porówna z bólemw przedziurawieniu dka lub w niedro no ci jelit. Wyst puj nudno ci iobfite, chlustaj ce wymioty tre ci dkow , nie przynosz ce ulgichoremu. Mog pojawi si trudno ci w oddawaniu gazów, a nawetpora enna niedro no jelit. Mimo tych powa nych objawów brzuch jestmi kki, bez obrony mi niowej. W przypadkach o ci kim przebiegudochodzi do szybko pog biaj cego si wstrz su. Spadek ci nienia wewstrz sie wywo anym ostr martwic trzustki jest zwykle oporny na lekipodwy szaj ce ci nienie t tnicze. Na skutek utrzymuj cego si wstrz sumo e zosta zatrzymana filtracja nerkowa, co prowadzi do ostrej niewy-dolno ci nerek. Nawet w przypadkach zako czonych wyleczeniem pozo-staj trwa e uszkodzenia trzustki.

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki opiera si na obrazie klinicznymoraz na wynikach bada laboratoryjnych. Podstawowe znaczenie diagnos-tyczne ma stwierdzenie zwi kszonej aktywno ci diastazy we krwi i w mo-czu. Wi e si to z przedostaniem si enzymów trawiennych z uszkodzonejtrzustki do krwi. Zwykle stwierdza si te wzrost liczby krwinek bia ych wekrwi oraz zaburzenia st enia elektrolitów w surowicy.

Leczenie musi by szybkie i zdecydowane. Bezwzgl dnie konieczna jesthospitalizacja, nawet przy do dobrym stanie ogólnym chorego i nieznacz-nych objawach miejscowych. W pierwszym dniu stosuje si ca kowitcis g odówk , nie podaj c nawet oboj tnych p ynów do picia. Do

dka zak ada si zg bnik, którym regularnie trzeba odsysa tredkow , dok adnie kontroluj c ilo uzyskanego soku dkowego.

77

Wykonuje si g bokie lewatywy, aby maksymalnie odbarczy przewódpokarmowy.

Post powanie farmakologiczne nale y rozpoczyna od opanowaniawstrz su. Choremu podaje si silne leki przeciwbólowe, do ylnie p ynykrwiozast pcze oraz wieloelektrolitowe. Kilka razy w ci gu doby podajesi atropin lub jej pochodne, w celu zahamowania wydzielania enzymówtrwiennych trzustki. Aby zwalczy zaka enie, stosuje si antybiotyki oszerokim zakresie dzia ania. Spo ród p ynów stosowanych w infuzjachdo ylnych powinno si poda wieloelektrolitowy p yn dkowy w dawceodpowiadaj cej ilo ci odessanego soku dkowego. Konieczne jestbezwzgl dne przestrzeganie cis ej g odówki, kontrola bilansu wodnego,oznaczanie elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej oraz aktywno cidiastazy we krwi i moczu.

W nast pnych dniach stopniowo i bardzo ostro nie wprowadza sikarmienie doustne. Pocz tkowo jest to dieta wy cznie w glowodanowa,potem w glowodanowo-bia kowa. Stopniowo redukuje si leczenie far-makologiczne.

W razie wyst pienia taczki, powik ropnych w trzustce lubobjawów otrzewnowych zachodzi konieczno leczenia chirurgicznego.

Przewlek e zapalenie trzustki (pancreatitis chronica)

Proces zapalny najcz ciej ma od pocz tku charakter przewlek y iwspó istnieje z przewlek ymi chorobami dróg ciowych, a nadewszystko z kamic ciow . Czynnikami usposabiaj cymi do wyst pieniai utrzymywania si przewlek ego zapalenia trzustki s : alkoholizm, nie-

ciwy sposób od ywiania si , szczególnie niedobory bia kowe, orazpowtarzaj ce si zaka enia dróg ciowych.

Najcz ciej wyst puj dolegliwo ci jest ból w nadbrzuszu, pojawiaj -cy si po jedzeniu, silniejszy po pokarmach thistych, trudno strawnych.Mi dzy posi kami chory mo e nie odczuwa dolegliwo ci. G ówne objawyprzewlek ego zapalenia trzustki uzale nione s od niewydolno ci egzo-krynnej trzustki, tzn. od niedostatecznego wydzielania enzymów trawien-nych. Pokarmy s niewystarczaj co trawione, w stolcu pojawiaj si niestrawione resztki pokarmowe (np. kuleczki t uszczu lub w ókna mi sne).Stolce s lu ne, cuchn ce, pieniste. Powstaj ró nego rodzaju niedobory,szczególnie witamin rozpuszczalnych w t uszczach, takich jak: witaminy A,E, D, K. Stosunkowo naj atwiej przyswajane s w glowodany.

78

Rozpoznanie przewlek ego zapalenia trzustki opiera si na obrazieklinicznym, na stwierdzeniu obecno ci nie strawionych resztek pokarmóww stolcu, na wynikach biochemicznych prób trzustkowych, przede wszyst-kim testu sekretynowo-pankreozyminowego, badania ultrasonograficz-nego trzustki oraz na specjalistycznych badaniach radiologicznych (od-dwunastnicza wsteczna cholangiopankreatografia).

Leczenie przewlek ego zapalenia trzustki, w przypadkach ujawnienia siniewydolno ci wydzielniczej, polega na substytucji, czyli doustnym poda-waniu preparatów zawieraj cych enzymy trzustkowe (Pancreatinum). Lekite powinno si przyjmowa w czasie jedzenia. Leczenie samego procesuzapalnego sprowadza si do stosowania rodków rozkurczaj cych orazdok adnego leczenia chorób dróg ciowych, operowaniu kamicy

ciowej itp. Konieczne jest wieloletnie przestrzeganie w ciwej diety,obowi zuje zakaz picia alkoholu. Wskazane jest równie leczenie uzdrowi-skowe w sanatoriach nastawionych na leczenie przewlek ych zapaletrzustki.

Rak trzustki {carcinoma pancreatis)

Rak trzustki wyst puje cz ciej u m czyzn ni u kobiet, raczej wpó niejszych okresach ycia. Ze wzgl du na pozaotrzewnowe po enietrzustki pocz tkowe objawy choroby s nietypowe, trudne do interpretacjilub wr cz nie wyst puj . W okresie pó niejszym objawy zale odumiejscowienia nowotworu, który mo e pierwotnie obejmowa g ow ,trzon lub ogon trzustki. Rak g owy trzustki mo na do szybko rozpoznaz tego powodu, e nowotwór doprowadza do powi kszenia trzustki iucisku na przewody ciowe, co powoduje wyst pienie taczkimechanicznej oraz wodniaka p cherzyka ciowego (tzw. objaw Cour-voisiera).

Do objawów raka trzonu trzustki nale przede wszystkim bardzo silnebóle w g bi nadbrzusza, opasuj ce, wyra nie zmniejszaj ce si w pozycjipochylenia tu owia. Chorzy odruchowo zwijaj si w k bek" lubprzyjmuj pozycj kolanowo- okciow z plecami uniesionymi ku górze izgi tym tu owiem. Przyczyn bólów jest ucisk guza trzustki na splotynerwowe przykr gos upowe (splot s oneczny). Pozycja w pochyleniuzmniejsza ucisk splotów przez guz i w ten sposób os abia bóle. Rak ogonatrzustki powoduje zniszczenie du ej ilo ci wysp trzustkowych (Langerhan-sa) i mo e prowadzi do wyst pienia cukrzycy. Bez wzgl du na umiejs-

79

cowienie rak trzustki charakteryzuje si szybkim wzrostem, szybkimwyst powaniem przerzutów i char actwem. Rokowanie jest z e.

Leczenie operacyjne musi by przeprowadzone dostatecznie wcze nie,ale wobec trudnej diagnostyki jest zwykle spó nione. Leczeniezachowawcze ma jedynie charakter objawowy. Choroba szybko ko czy sizgonem.

Elementy procesu piel gnowania wchorobach uk adu trawienia

Rozpoznanie piel gniarskie

Wywiad

Chorego z dolegliwo ciami ze strony przewodu pokarmowego nale ydok adnie wypyta o warunki bytowe, dotychczasowe nawyki i zwyczajeywieniowe, tryb ycia, upodobania smakowe, liczb i czas spo ywanych

posi ków. Powinno si tak e dowiedzie o miejsce spo ywania posi ków(dom, sto ówka, restauracja, miejsca przygodne), czy od ywia si regular-nie, o sta ej porze i w tym samym miejscu, jak cz sto pije alkohol i w jakichilo ciach, czy pali papierosy, pije kaw , u ywa ostrych przypraw. Nast p-nie ustala si , czy istnieje zwi zek mi dzy dolegliwo ciami a por i rodza-jem posi ku, czy pewne okre lone potrawy (np. sma one, t uste, kwa ne)wywo uj wi ksze dolegliwo ci, czy pacjent unika pewnych potraw, czystosuje jak diet . Nale y równie zwróci uwag na to, czy chory nie yjew nadmiernym napi ciu nerwowym w domu lub pracy, jaki ma zawód orazdowiedzie si o przebyte choroby, ewentualnie zabiegi operacyjne, stanuz bienia.

Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)

Obserwuj c chorego nale y oczywi cie zwraca uwag na wiele objawówogólnych, istotnych w ka dej chorobie (np. nastrój psychiczny, tem-peratura cia a, stan ogólny), a szczególnie starannie nale y obserwowaobecno lub pojawianie si objawów charakterystycznych dla choróbnarz du trawienia. Tym objawom po wi cimy teraz nieco uwagi.

80

Ból jest cz stym i bardzo istotnym objawem w chorobach narz dutrawienia. Przedmiotem obserwacji piel gniarskiej jest obecno bólu, jegocharakter, promieniowanie, zwi zek czasowy z posi kami, zachowanie sichorego w okresie nasilenia bólu. Ból i jego cechy przynosz wa neinformacje diagnostyczne, u atwiaj ce rozpoznanie i ocen przebieguchoroby. Z tego powodu nie powinno si go zwalcza za pomoc rodkówprzeciwbólowych, zanim nie zostanie on w ciwie rozpoznany.

Ból pojawia si w wielu chorobach uk adu pokarmowego i zale nie odrodzaju choroby wyst puje w ró nych miejscach. W prawym pod ebrzuwyst puj przede wszystkim bóle spowodowane chorobami p cherzyka

ciowego i dróg ciowych. Promieniuj zwykle do góry i do prawejopatki, maj charakter gniecenia lub rozpierania albo kolki, zwykle po

dach dietetycznych. Bóle w prawym pod ebrzu mog by tak espowodowane schorzeniami prawej nerki i moczowodu, ale wtedy wy-st puj bardziej od ty u, w okolicy l wiowej i promieniuj do do u. Wnadbrzuszu rodkowym umiejscawiaj si bóle dka, np. wynikaj ce zchoroby wrzodowej. W ich ró nicowaniu nale y uwzgl dni miejsce orazcharakterystyczny zwi zek czasowy bólu z przyjmowanym pokarmem. Wlewym pod ebrzu i ródbrzuszu wyst puj bóle spowodowane ostrymi iprzewlek ymi chorobami trzustki. Promieniuj one w lewo i do ty u, mogby opasuj ce, zwykle bardzo silne. Bóle w ródbrzuszu i podbrzuszuspowodowane s najcz ciej procesem chorobowym w jelicie cienkim. Wostrym zapaleniu jelit maj charakter bólów kurczowych. W prawym dolebiodrowym wyst puj najcz ciej bóle spowodowane zapaleniem wyrostkarobaczkowego. U kobiet bóle w jednym lub w obu do ach biodrowych,zwi zane z okresem cyklu miesi czkowego, s pochodzenia jajnikowego.Nie zawsze wiadcz o stanie chorobowym (np. bóle owulacyjnewyst puj ce w po owie cyklu mi dzy miesi czkami). Bóle w rodkowympodbrzuszu pojawiaj si w zwi zku ze zmianami w p cherzu moczowymlub w ko cowym odcinku jelita grubego. Bóle p cherzowe najcz ciejwyst puj lub nasilaj si w czasie oddawania lub po oddaniu moczu,natomiast w chorobach ko cowej cz ci przewodu pokarmowego bólemaj zwi zek z oddawaniem stolca. Rozlane bóle ca ego brzuchawyst puj w zapaleniu otrzewnej.

Niekiedy choroby przewodu pokarmowego mog powodowa bóle pozajam brzuszn . Bóle w klatce piersiowej mog by m.in. wywo anechorobami prze yku lub cz ci wpustowej dka. Wyst puj one zamostkiem, maj charakter piek cy, mog nasuwa podejrzenie bólów

6 Choroby wewn trzne 81

sercowych. Ich cech charakterystyczn jest zwi zek z po ykaniem lubnasilanie si w pozycji sk onu. Niekiedy towarzyszy im uczucie utrud-nionego po ykania.

Drug wa cech bólu jest promieniowanie. Ból mo e by umiejs-cowiony w jednym miejscu i nie promieniowa , ale cz sto ma tendencje dorozchodzenia si w okre lonym kierunku. Bóle p cherzyka ciowegomog promieniowa pod praw opatk , bóle trzustki maj cz stocharakter opasuj cy, promieniuj c od p pka w obie strony a do pleców.Bóle w zapaleniu wyrostka robaczkowego mog promieniowa do prawejnogi.

Nast pn cech bólu jest jego zwi zek z funkcj przewodu pokarmowego.Chodzi tu zarówno o zwi zek z por przyjmowania posi ków, jak i ozwi zek z rodzajem potraw. Bóle mog te by zwi zane z oddawaniemstolca.

Ponadto zwykle okre la si rodzaj bólu, czyli sposób jego odczuwania:aby, redni lub bardzo silny, pozostaj cy na granicy wytrzyma ci. Ból

mo e by te ostry lub t py, rozpieraj cy, piek cy lub gniot cy. Poniewaró ne jednostki chorobowe charakteryzuj si nieco innymi cechami bólu,ta informacja mo e pomóc w ustaleniu przyczyny dolegliwo ci bólowych.

Wymioty cz stym objawem w chorobach uk adu trawienia. Przed-miotem obserwacji piel gniarskiej powinna by tre wymiocin, zwi zekczasowy wymiotów z przyjmowanymi posi kami, wyst powanie nudno citowarzysz cych wymiotom.

Wymioty mog mie ró etiologi , zwi zan zreszt nie tylko zchorobami przewodu pokarmowego. Aby ustali przyczyn wymiotów,nale y okre li kilka ich cech: rodzaj tre ci, któr chory wymiotuje,zwi zek czasowy wymiotów z jedzeniem lub brak tego zwi zku oraz to czywymioty s poprzedzone nudno ciami, czy te nie. Rodzaj tre ci wymiotnejinformuje nas, z którego odcinka przewodu pokarmowego pochodzi.Upo ledzenie dro no ci prze yku powoduje wymioty tre ci pokarmownie zmienion , poniewa jeszcze nie mia a ona kontaktu z sokiem

dkowym, nie jest rozpocz te trawienie, nie ma kwa nej woni. Wymiotypochodz ce z prze yku zwykle przynosz ulg i nie s poprzedzonenudno ciami. Je eli tre pokarmowa do d ugo zalega w rozszerzonymprze yku, mo e ulec zmianom gnilnym. Wymioty z dka s poprze-dzone nudno ciami, mog wyst powa szybko po jedzeniu i wówczaszawieraj pokarmy nie strawione, ale zmieszane z kwasem dkowym imaj ce przez to kwa wo . W przypadku niedro no ci od wiernika

82

tre pokarmowa d ugo zalega w dku, wymioty wyst puj d ugo pospo yciu posi ku, s obfite, tre ich jest nadtrawion , cuchn ca, zawieraj -ca pokarmy z kilku posi ków. W krwawieniu z dka wyst puj wymiotyfusowate, ciemn tre ci przypominaj fusy z kawy.

Wymioty w chorobach dróg ciowych maj zwykle sporo tre cidwunastniczej zawieraj cej , s poprzedzone nudno ciami. Wymioty

ci mog równie wyst powa w zespole poresekcyjnym, ale s wtedyobfite i nie poprzedzone nudno ciami. W przypadku niedro no ci przewo-du pokarmowego pojawiaj si wymioty ci , rzadk tre ci jelitow , lubte w zaawansowanej niedro no ci jelita grubego wymioty tre cika ow . W ostrym zapaleniu trzustki wyst puj obfite, uporczywe wymio-ty, które nie przynosz choremu ulgi.

Wymioty innego pochodzenia, nie zwi zane z chorobmi uk adu trawien-nego, wyst puj w niektórych chorobach o rodkowego uk adu nerwowego(np. w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych), w zatruciach zewn trz-pochodnych (np. metalami ci kimi) lub zatruciach wewn trzpochodnych(np. w mocznicy). Zwykle s to wymioty uporczywe, czasami bardzoobfite, chlustaj ce sokiem dkowym lub sokiem z domieszk ci;mo e im towarzyszy linotok.

Zaburzenia po ykania (dysphagia) mog dotyczy trudno ci przesuwaniasa pokarmowego z jamy ustnej do pocz tkowego odcinka prze yku lub

utrudnionego przechodzenia pokarmu wzd prze yku. Chory skar y sina trudno ci w przesuwaniu pokarmu z ust do gard a, krztuszenie si ,kaszel, zwracanie pokarmu przez nos, ruchy wymiotne, drapanie w gardle,uczucie zatrzymania si " pokarmu, rozpieranie, gniecenie za mostkiemlub w miejscu, w którym dochodzi do utrudnienia przechodzenia pokarmu.Przyczynami utrudnionego przechodzenia pokarmu z jamy ustnej i gard ado prze yku mog by zmiany zapalne, nowotwory, urazy jamy ustnej orazniektóre choroby neurologiczne, np. zespó opuszkowy. Upo ledzenieprzesuwania si pokarmu przez prze yk jest spowodowane zmianamiurazowymi, zapalnymi, nowotworami prze yku, zanikami mi ni prze yku,upo ledzeniem unerwienia prze yku oraz zmianami tocz cymi si wnarz dach s siednich, np.: guzy ródpiersia, powi kszenie lewegoprzedsionka serca, przepuklina rozworu prze ykowego.

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest objawem wielu chorób uk adutrawienia. Wyró niamy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokar-mowego, czyli prze yku, dka i dwunastnicy, i z dolnego odcinkaprzewodu pokarmowego. Najcz stszymi przyczynami krwawie z górnego

83

odcinka przewodu pokarmowego : choroba wrzodowa i nowotworydka oraz dwunastnicy, a tak e ylaki prze yku. Objawem krwawienia

górnego odcinka s wymioty fusowate, zawieraj ce czarn grudkowattre przypominaj fusy z kawy. W przypadku obfitego krwawienia z

dka wymiotom fusowatym towarzyszy przy pieszenie t tna, obni enieci nienia t tniczego, skóra staje si blada lub bladoszara, pokryta zimnym,lepkim potem.

W krwawieniu z ylaków prze yku, które z regu y jest bardzo obfite,wyst puj chlustaj ce wymioty skrzep i pó ynn ciemn krwi i chorymo e wykrwawi si w ci gu kilkunastu minut. Nast pnego dnia pokrwawieniu zwykle pojawiaj si stolce smoliste, zawieraj ce jednolit trebarwy smo y. Niekiedy s one jedynym objawem krwawienia, bez poprze-dzaj cych wymiotów. Natomiast niewielkie krwawienie, nawet d ugo-trwa e, nie objawia si zmian zabarwienia stolca. Obecno krwi w kalewykrywa si wtedy za pomoc prób laboratoryjnych. Nawet niewielkie, aleutrzymuj ce si lub powtarzaj ce si krwawienia mog prowadzi doznacznej niedokrwisto ci.

Przyczynami krwawie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego :zapalenia jelit, nowotwory, uchy ki, ylaki odbytu i inne. W celu dok ad-nego ustalenia ród a krwawienia istotne s informacje o wygl dzie stolca.Powinna na to zwróci uwag piel gniarka. W krwawieniu z jelitacienkiego stolec jest równomiernie przemieszany z krwi , mo e by nawetsmolisty. W krwawieniu z jelita grubego skrzepni ta krew znajduje si nastolcu, cz sto pomieszana ze luzem. Je eli krwawienie wyst puje w od-bycie (np. krwawi ce guzki krwawnicowe), stolec jest powleczony wiekrwi , a po defekacji dochodzi jeszcze do wydalania krwi.

W obserwacji stolca nale y tak e zwróci uwag na jego konsystencj ,cz sto oddawania, barw , wo , zawarto sk adników patologicznych.Jest to szczególnie wa ne w przypadku wyst pienia biegunki, która jestspowodowana przy pieszeniem pasa u jelitowego lub przechodzeniem dowiat a jelit nadmiernej ilo ci p ynu tkankowego, jak to ma miejsce w

ostrych schorzeniach zapalnych. W poszczególnych cz ciach jelitapowstaj charakterystyczne cechy stolca, mo na wi c obserwuj c stolecokre li pochodzenie biegunki. Biegunka spowodowana chorobami jelitacienkiego charakteryzuje si stolcem o konsystencji lu nej papki, jestkwa na, zawiera kwasy t uszczowe i flor bakteryjn . Biegunki pochodz cez okr nicy powoduj stolce papkowate, brunatne, o gnilnym zapachu iodczynie zasadowym, z mo liw domieszk luzu. Obfita zawarto

84

w stolcu luzu i krwi wiadczy o zmianach w okr nicy esowatej lubodbytnicy.

Przyczyny biegunek mog by ró ne. Najcz stsz przyczyn s zaka eniabakteryjne czerwonk , durem brzusznym, paradurem lub innymi bak-teriami, np. gronkowcami w przebiegu zaka enia pokarmowego. Cechcharakterystyczn tych biegunek jest towarzysz ca im podwy szonatemperatura cia a oraz domieszka krwi, luzu lub ropy w stolcu. Zewzgl dów diagnostycznych i epidemiologicznych takiego chorego nale yumie ci w szpitalu i izolowa . Drugim rodzajem s biegunki wyst puj cejako objaw zaburze metabolicznych (np. nadczynno tarczycy, chorobaAddisona). Biegunki te charakteryzuje brak innych objawów wiadcz cycho chorobie przewodu pokarmowego, zaburzenia metaboliczne orazust pienie po wyleczeniu choroby podstawowej. Mog one by objawemzatrucia (sole metali ci kich, arszenik, niektóre alkaloidy). Cz stotowarzyszy im zapa lub objawy uszkodzenia o rodkowego uk adunerwowego i innych narz dów. W nerwicy, w stanach napiemocjonalnych równie mog pojawia si biegunki, zwykle wodniste,napadowe i niebolesne. Biegunki wyst puj te w wyniku przyjmowaniaantybiotyków i zmiany flory bakteryjnej oraz w wyniku stosowania lekówdra ni cych cian jelita, np. rodków przeczyszczaj cych. Biegunkiprzewlek e najcz ciej s spowodowane zmianami chorobowymi jelit lubtrzustki. Ich diagnostyka powinna si opiera na szczegó owym badaniustolca oraz przewodu pokarmowego.

Przeciwie stwem biegunki s zaparcia, które spowodowane s wolnymprzechodzeniem tre ci pokarmowej przez przewód pokarmowy lub prze-

onym zaleganiem stolca w odbytnicy. Przyczyny zapar mog byró norodne. Istnieje wrodzona wada rozwojowa w postaci tzw. olbrzymiejokr nicy; zaparcia obserwuje si wówczas od dzieci stwa, nasilaj si onestopniowo i doprowadzaj do stanu, w którym chory oddaje stolec raz nakilkana cie dni w ogromnych ilo ciach. Wadliwa dieta zawieraj ca niewiel-

ilo b onnika mo e powodowa nadmiernie suche, trudne do wydaleniastolce. Zmiany organiczne (np. nowotwory) w jelicie grubym lub

siednich narz dach, powoduj ce ucisk na jelita lub zmniejszenie wiat ajelita, utrudniaj równie wydalanie stolca nadmiernie d ugo zalegaj cegow jelitach. Do uporczywych zapar doprowadza te niedoczynnotarczycy, niektóre zatrucia, np. opium, stany nieprzytomno ci oraz stanyzapalne w jamie otrzewnej powoduj ce atoni jelit. Cz sto u ludzi wstarszym wieku wyst puj zaparcia jako wynik zmniejszonej ruchliwo ci,

85

zanikowych zmian w jelicie i wadliwego od ywiania si . Na óg paleniatytoniu i przyjmowanie leków spazmolitycznych wiedzie te do po-wstawania przewlek ych zapar . Wreszcie sam sposób wypró niania mo esta si przyczyn przewlek ych zapar . D ugie przesiadywanie przydefekacji z gazet lub ksi usposabia do rozleniwienia mi ni bior cychudzia w tym akcie. Taki mechanizm zapar nazywamy zaparciaminawykowymi. Przewlek e zaparcia mog powodowa z kolei utrataknienia, uczucie ci aru w brzuchu i niesmaku, bóle g owy, przy-

gn bienie. Dolegliwo ci te udaje si usun przez odpowiedni, higienicznytryb ycia i w ciwe ywienie oraz przestrzeganie pewnej rytmiczno cidobowej w oddawaniu stolca.

Inne objawy wyst puj rzadziej i maj mniejsze znaczenie w obserwacjipiel gniarskiej.

Wzd cia pojawiaj si przy wzmo onych procesach gnilnych lub fermen-tacyjnych w przewodzie pokarmowym, spowodowanych zmianami choro-bowymi lub niew ciw diet , zawieraj pokarmy rozdymaj ce (np.fasola, groch, razowy chleb, du e ilo ci cukru). Wzd ciom towarzyszyzwi kszone oddawanie gazów, co jest sytuacj prawid ow . Natomiastwzd cia z zatrzymaniem gazów wskazuj na niedro no jelit, spowodowa-

mechanicznym utrudnieniem przechodzenia tre ci (np. w skr cie jelit)lub pora eniem ruchów robaczkowych (niedro no pora enna, np. wzapaleniu otrzewnej). Zatrzymanie gazów jest gro nym objawem, októrym nale y powiadomi lekarza.

W chorobach uk adu pokarmowego mog wyst powa zmiany nasileniaaknienia i pragnienia. W chorobach przebiegaj cych z niedokwasnosci

tre ci dkowej, z nudno ciami lub wymiotami obserwuje si zmniej-szenie aknienia, a nawet wstr t do jedzenia. W raku dka mo ewyst pi wstr t do spo ywania pokarmów mi snych. Zwi kszenie ak-nienia nie jest charakterystyczne dla chorób przewodu pokarmowego.Pragnienie picia wyst puje u osób wyniszczonych, po obfitych wymiotachlub biegunkach, u osób gor czkuj cych i jest objawem odwodnienia. Temustanowi mo e tak e towarzyszy os abienie si y mi niowej lub wy-st powanie skurczów ydek jako wyraz zaburze elektrolitowych. Uzupe -nienie wody i elektrolitów usuwa te dolegliwo ci.

Do cz stymi objawami s zgaga i odbijanie. Pojawiaj si w zapaleniuony luzowej dka, w chorobie wrzodowej, w chorobach prze yku.

Odbijania kwa ne mog wskazywa na nadmiar kwasów dkowych.Odbijanie o smaku zepsutych jaj wyst puje w zw eniu od wiernika, gdy

86

zalegaj cy w dku pokarm gnije; odbijania cuchn ce pojawiaj si tak ew raku prze yku.

Czkawka najcz ciej pojawia si po zbyt szybkim jedzeniu suchychpokarmów, bez popijania p ynami. Mo e te wyst powa u osób ner-wowych pod wp ywem emocji. Niekiedy uporczywa czkawka jest objawemrozstrzeni dka lub zapalenia otrzewnej, mocznicy lub guza ródpiersia.

Analiza dokumentów

W swojej pracy piel gniarka pos uguje si ustalonymi dokumentami. Snimi przede wszystkim: karta gor czkowa, karta zlece lekarskich, wynikibada dodatkowych.

W karcie gor czkowej piel gniarka odnotowuje temperatur , t tno,mas cia a i wzrost pacjenta, cz sto i jako stolców. Zwykle zapisuje wniej tak e warto ci nienia t tniczego oraz stosowane leki lub wykonanezabiegi. W chorobach przewodu pokarmowego nale y szczególnie uwa niei regularnie kontrolowa mas cia a oraz cz sto i jako stolca. Zwraca-my uwag , e pacjenci niech tnie udzielaj informacji dotycz cych od-dawania stolca, uwa aj c to za temat kr puj cy. Piel gniarka w sposóbtaktowny powinna uzyska wiarygodne informacje na ten temat.

Karta zlece lekarskich jest jedynym urz dowym dokumentem o ustalo-nym leczeniu farmakologicznym oraz zleconych zabiegach leczniczych.Dlatego te powinna by starannie przechowywana i codziennie kon-trolowana pod wzgl dem zgodno ci z wykonywanymi zleceniami. Jedno-cze nie karta zlece stanowi dla piel gniarki uzupe niaj informacj natemat zmian w stanie chorego i u atwia jej organizowanie opieki piel gniar-skiej.

Wyniki bada dodatkowych (np. bada laboratoryjnych, radiologicznychitp.) s w zasadzie przeznaczone dla lekarza i s mu do ustaleniadalszego post powania diagnostycznego i leczniczego. Jednak piel gniarkapowinna tak e zainteresowa si wynikami tych bada , zw aszcza je elizostan one dostarczone w godzinach po udniowych, gdy nie ma lekarzabezpo rednio opiekuj cego si chorym. Niektóre z wyników powinnywzbudzi szczególn uwag piel gniarki, a nawet spowodowa interwencju lekarza dy urnego (np. ma e warto ci st enia hemoglobiny i eryt-rocytów mog by objawem krwawienia z przewodu pokarmowego,zwi kszenie liczby krwinek bia ych mo e wskazywa na rozwijanie siostrego procesu zapalnego).

87

Wyniki bada dodatkowych mog te by wskazówk u atwiajokre lenie potrzeb chorego. I tak zwi kszenie aktywno ci diastazy w suro-wicy mo e wskazywa na potrzeb ogranicze dietetycznych, dodatniwynik badania ka u na obecno krwi wskazuje na konieczno bezpo red-niej kontroli wygl du stolca itp.

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja

W chorobach uk adu trawiennego najwa niejszymi problemami, którepowinny by uwzgl dnione w planie post powania piel gniarskiego, s :

ciwe od ywianie, zapewnienie prawid owego i intymnego za atwianiapotrzeb fizjologicznych oraz utrzymanie higieny.

Leczenie dietetyczne polega na stosowaniu w ciwego od ywiania,stosownie do rodzaju choroby i stanu pacjenta. W stanach ostrych jest tonajcz ciej g odówka lub dieta cis a, stopniowo rozszerzana w miarzdrowienia. W chorobach przewlek ych ograniczenia dietetyczne zale odrodzaju choroby.

Piel gniarka powinna dopilnowa , aby chory otrzymywa posi ki zgodneze zlecon diet i o w ciwym sk adzie, ciep e i wie e. Pacjenta nale yprzyzwyczai do regularnego spo ywania posi ków, o tej samej porze i we

ciwych warunkach. Wyrobienie nawyków dietetycznych, a tak enawyków estetycznych zwi zanych ze spo ywaniem posi ków, ma wa neznaczenie lecznicze i wychowawcze. Z tego wzgl du jest istotne, aby chorzychodz cy spo ywali posi ki przy stolikach na sali chorych lub w wy-dzielonych jadalniach. Chory powinien otrzyma komplet sztu ców,serwetk do nakrycia sto u oraz serwetki papierowe do otarcia ust.Wyrobienie nawyku mycia r k przed jedzeniem ma tak e wa ne znaczenieprofilaktyczne, zw aszcza w chorobach zaka nych i paso ytniczych.Pacjenci le cy powinni by karmieni przez piel gniark powoli, cierpliwiei tak, aby ich nie m czy . Poniewa karmienie ob nie chorych odbywa sizwykle po rozdaniu posi ków osobom chodz cym, zdarza si , e ci najci ejchorzy jedz pokarmy zbytnio przestudzone. Piel gniarka powinna takiejedzenie podgrza przed karmieniem chorego. Wreszcie nale y zwróciuwag , aby osoby odwiedzaj ce nie przynosi y choremu pokarmównieodpowiednich, a nawet wr cz szkodliwych. Z tym wi e si dzia alno

wiatowa w zakresie dietetyki. Pacjent powinien w okresie pobytu wszpitalu zapozna si z zasadami diety w ciwej w jego chorobie oraz ze

88

sposobem przyrz dzania odpowiednich posi ków. Dotyczy to w niemniejszym stopniu rodziny chorego. Najbli sz rodzin nale y u wiadomio istocie choroby oraz koniecznych ograniczeniach dietetycznych. Powin-no si wyra nie powiedzie , jakie pokarmy mo e pacjent otrzymywa zdomu, a jakie s bezwzgl dnie zakazane. Piel gniarka powinna przy tym wsposób taktowny i nie budz cy konfliktów kontrolowa rzeczy przyno-szone choremu z domu i zwraca te produkty, które s dla niegoniew ciwe.

Ze wzgl du na ró nice diet w poszczególnych chorobach narz dutrawienia omówimy szerzej niektóre ze sposobów w ciwego ywienia.

W ostrym nie ycie dka: przez pierwsze 1 2 dni nie podaje sichoremu adnych pokarmów, zaspokajaj c pragnienie nie s odzonymi

ynami. Je eli chory wymiotuje, istnieje konieczno uzupe nienia utraco-nych p ynów i elektrolitów drog wlewów kroplowych. Po okresie

odówki podaje si kleik ry owy lub owsiany, pocz tkowo bez dodatkumas a. Stopniowo diet rozszerza si , dodaj c mas o, potem tko. Wnast pnych dniach wprowadza si stopniowo kaszki, suchary, przecieranejarzyny, twaróg, gotowane mi so.

W przewlek ym zapaleniu b ony luzowej dka ograniczenia dietetycz-ne zale od stopnia wydzielania soku dkowego oraz od indywidualnejtolerancji pokarmów. W nie ycie niedokwa nym, ze zmniejszon produk-cj kwasu solnego, stosuje si pokarmy atwo strawne, ale pobudzaj ce fazpsychiczn wydzielania. Powinny wi c by to pokarmy smacznie przy-rz dzane i estetycznie podane. W tej diecie trzeba wystrzega si t uszczów(szczególnie margaryny) i pokarmów wzdymaj cych. Ze wzgl du naniedobór bakteriobójczego kwasu solnego wymagana jest bezwzgl dnaczysto przy przygotowywaniu pokarmów.

W stanach nadkwa no ci stosuje si pokarmy, które nie pobudzajdka do wydzielania i wi kwas solny. Do pokarmów takich nale :

chleb, mas o, mietana, mleko, potrawy zbo owe, ry oraz niektóre owoce.Znacznie bardziej pobudzaj wydzielanie pokarmy, które zawieraj duilo bia ka, ni te, które zawieraj w glowodany lub t uszcze.

W chorobie wrzodowej dka i dwunastnicy pokarmy spo ywane przezchorego powinny wi za nadmiar kwasu solnego w dku i w nieznacz-nym stopniu pobudza wydzielanie soku dkowego. Pokarmy do-zwolone: mleko, twaróg, mietanka, wie e mas o, kasze, bia e pieczywo,kompoty owocowe, galaretki, soki owocowe ma o s odkie, bia e gotowanemi so. Nie wolno podawa : mi sa pieczonego, sma onego, t ustego,

89

konserw mi snych, chleba razowego, roso u i wywarów mi snych, ostrychprzypraw, mocnej kawy i herbaty, napojów alkoholowych. Powik aniachoroby wrzodowej wymagaj odpowiednich zaostrze dietetycznych, cozosta o omówione w cz ci klinicznej.

Odpowiedniej diety wymagaj tak e chorzy z ostrym i przewlek ymzapaleniem jelit, a szczególnie z wrzodziej cym zapaleniem jelita grubego.Szczegó y zosta y podane w opisach klinicznych tych chorób.

W ostrym okresie wirusowego zapalenia w troby dieta ma donios e,niekiedy wr cz rozstrzygaj ce znaczenie w dalszym losie chorego. Pocz t-kowo stosuje si wy cznie diet w glowodanow : s odzon herbat ,sucharki, bu pszenn , ry , nast pnie kasze, wie y twaro ek, lanekluseczki na bia ku kurzym, delikatne gatunki makaronu, galaretkiowocowe. Po kilku dniach diet rozszerza si o posi ki bia kowe w postacichudego, gotowanego i rozdrobnionego mi sa drobiu oraz jarzyn i owo-ców. Po up ywie ok. 2 tygodni, zale nie od stanu klinicznego, w cza si dodiety t uszcze w postaci mas a i oliwy, ca ych jaj, nast pnie chudych w dlin.Diet z ograniczeniem t uszczów, pokarmów pieczonych i sma onych orazalkoholu stosuje si przez co najmniej rok.

W kamicy ciowej oraz zapaleniu p cherzyka ciowego dieta zale y odokresu choroby. W czasie napadu ostrego bólu kolkowego nie podaje sipokarmów ani napojów. Po ust pieniu bólu stosuje si p ynn diet

glowodanow (os odzona herbata, kompoty, soki owocowe, kleik).yny powinny by ciep e, podawane cz sto w ma ych ilo ciach, aby nie

powodowa y przepe nienia dka i nie prowokowa y wymiotów. Poust pieniu ostrego okresu choroby mo na rozszerzy diet , podaj csuchary, lane kluseczki, twaro ek, nast pnie gotowane chude mi so.

W okresie mi dzy zaostrzeniami choroby nale y stale ograniczapokarmy t uste, wzdymaj ce. Przeciwwskazane s t uste gatunki mi sa iryb, smalec, s onina, boczek, konserwy mi sne, margaryna, mietana. letolerowane s : groch, fasola, kapusta, kalafiory, ogórki, cebula, a z owo-ców gruszki, agrest, porzeczki. Chory powinien ogranicza w diecie wie epieczywo, jaja, ostre przyprawy, kakao.

W zapaleniu trzustki dieta zale y tak e od okresu choroby. Ostrezapalenie trzustki wymaga niezwykle rygorystycznego przestrzeganiaogranicze dietetycznych. Pocz tkowo (nawet przez kilka dni) stosuje sibezwzgl dn g odówk , a nawet odsysa si tre dkow , aby niepobudza trzustki do wydzielania enzymów. Nast pnie pozwala sichoremu pi ostudzone ciep e napoje, podaje kleiki bez dodatku mas a,

90

galaretki, sucharki, such bu . Stopniowo wprowadza si diet zawiera-atwe do przyswojenia bia ka: jajka na mi kko, chude gotowane ryby,

twaro ek, nast pnie bia e mi so z drobiu. Wprowadzenie do diety t uszczujest mo liwe dopiero po ust pieniu ostrego okresu zapalenia. Podaje siwtedy surowe mas o, s odk mietank , nast pnie oliw .

W przewlek ym zapaleniu trzustki ograniczenia dietetyczne s podobnedo stosowanych w chorobach dróg ciowych, jednak dotycz równiepotraw z mi sa wo owego i wieprzowego. Ogranicza si tak e warzywa iowoce bogate w b onnik.

Ko cz c temat leczenia dietetycznego chorób uk adu trawienia mo naprzytoczy za Kierstem nast puj ce zalecenia po yteczne w leczeniu tychchorób:

t) posi ki nale y spo ywa cz sto, ale w ma ych ilo ciach,-2) je regularnie w jednakowych porach,3) w czasie jedzenia nie spieszy si ,4) przed rozpocz ciem jedzenia nieco odpocz ,-5) nie je pokarmów trudno strawnych, zw aszcza wieczorem,6) w czasie jedzenia nie denerwowa si , nie czyta ,7) potrawy powinny by urozmaicone, estetycznie podane i smaczne,8) podczas jedzenia pi umiarkowanie,9) dba o dostateczn ilo snu,

10) regularnie kontrolowa uz bienie u stomatologa.Te zalecenia powinny by omówione z chorymi w ramach o wiaty

zdrowotnej.W procesie piel gnowania nale y uwzgl dni w szczególnym stopniu

problem zachowania czysto ci. Jest to istotne zw aszcza w odniesieniu dochorych zanieczyszczaj cych si , z wymiotami lub biegunk , do chorychob nie lub z ograniczon wiadomo ci , pozostaj cych stale w ku.

U chorych stale przebywaj cych w ku nale y szczególnie dba oczysto skóry, aby zapobiega odparzeniom i odle ynom oraz zapewniim dobre samopoczucie. U osób starszych, ze skór uszcz si , opróczmycia skór nale y nat uszcza . W wirusowym zapaleniu w troby, w -taczce mechanicznej oraz w marsko ci w troby cz sto chory odczuwauporczywe i przykre sw dzenie skóry. Mo na je zmniejszy przemywaj cskór octem aromatycznym (1 ka sto owa na 1 1 ciep ej wody) lubalkoholowym roztworem mentolu albo wykonuj c k piele z otr b. Choryze sw dzeniem skóry musi mie troskliwie myte r ce i obcinane paznokcie,aby nie drapa skóry i nie spowodowa jej zaka enia.

91

Higiena r k, wa na w ka dym wypadku, ma te szczególne znaczenie uosób z paso ytami przewodu pokarmowego, poniewa brudne r cepowoduj samozaka enie si jajami paso ytów, obecnymi w kale i napo cieli chorego.

Wa nym elementem jest ciwa piel gnacja jamy ustnej. Nale ywyrabia i kontrolowa nawyk codziennego mycia z bów rano i przedsnem. Piel gniarka mo e taktownie zapyta , czy pacjent ma szczoteczk do

bów lub czy nie chce, aby mu kupi szczoteczk i past . Spraw myciabów mo na te omówi w pogadankach zbiorowych w ramach o wiaty

zdrowotnej.Szczególnej uwagi wymaga piel gnacja jamy ustnej chorych pozos-

taj cych na diecie cis ej lub p ynnej, poniewa wtedy brak ju samoistnegomechanicznego oczyszczania j zyka i jamy ustnej jedzonymi pokarmami.Jam ustn nale y przemywa kilka razy dziennie roztworem boraksu zgliceryn lub roztworem gencjany. Po wymiotach zawsze nale y wyp ukajam ustn , aby usun resztki wymiocin i z agodzi niesmak. Do p ukaniajamy ustnej mo na zastosowa roztwór nadmanganianu potasu, 3%roztwór wody utlenionej, napar z rumianku lub gotowe p ynydezynfekuj ce.

U osób le cych i zanieczyszczaj cych si lub u osób z uporczywymibiegunkami wa nym elementem zachowania czysto ci jest toaleta krocza ipo ladków, która powinna by wykonywana po ka dym oddaniu stolca.Piel gniarka powinna tak e dba o czysto po cieli i bielizny osobistej,szczególnie u chorych z taczk , krwawieniem z przewodu pokar-mowego, wymiotami lub biegunk . Zaplamion bielizn nale y bezzw ocz-nie wymieni , nie tylko ze wzgl dów sanitarnych, ale tak e ze wzgl dówpsychologicznych i dla wygody chorego.

Zarówno w przypadku wolnych stolców, jak i w zaparciach piel gniarkapowinna:

1) kontrolowa czysto i jako stolców,2) zorientowa si , jaka jest przyczyna zaburze oddawania stolca,3) pomóc choremu w korzystaniu z ubikacji, basenu,4) dba o higien chorego i otoczenia w zwi zku z aktem defekacji,5) przestrzega w ciwych zalece dietetycznych i kontrolowa pokar-

my spo ywane przez chorego lub przynoszone przez rodzin ,6) przestrzega regularnego czasu przyjmowania posi ków,7) stosowa w ciwe leki (zapieraj ce, przeczyszczaj ce) uzgodnione z

lekarzem,

92

8) prowadzi dzia alno o wiatow , wdra aj c chorego do zasadhigieny prawid owego od ywiania.

Zaburzenia w oddawaniu stolca, szczególnie biegunka, nietrzymaniestolca lub zaburzenia zwi zane z zaopatrzeniem sztucznego odbytu mog by przyczyn du ych problemów psychicznych pacjenta. Chorzy sskr powani obecno ci innych pacjentów na sali w czasie oddawaniastolca (u chorych ob nie le cych) lub nie wiadomego zanieczyszczaniasi stolcem. Mog nie nad do toalety w przypadku cz stych lu nychstolców, zanieczyszcza bielizn osobist lub po cielow . Wszystkie teprzypad ci, niemi e i kr puj ce dla chorego, nale y traktowa z wyrozu-mia ci , bez zniecierpliwienia, nie okazuj c choremu niech ci ani tymbardziej obrzydzenia. Jednocze nie w planach post powania piel gnacyj-nego nale y uwzgl dni takie elementy opieki piel gniarskiej, któremog yby zapobiec zanieczyszczaniu si pacjenta lub zwi kszy intymnoza atwiania potrzeb fizjologicznych (separatka, zas anianie parawanemitp).

Do wa nych problemów piel gnacyjnych w chorobach uk adu pokar-mowego nale y zapewnienie choremu spokoju fizycznego i psychicznegooraz opanowania bólu. Je eli warunki lokalowe na to pozwalaj , nale ypacjentowi wybra odpowiedni sal i odpowiednich wspó mieszka ców.Chory na cis ej diecie nie powinien le obok pacjenta, który mo e jebez ogranicze , a w dodatku od rodziny otrzymuje smaczne pokarmy.Pacjent wymiotuj cy powinien by odseperowany od innych lub przynaj-mniej os oni ty parawanem. Chorzy z owrzodzeniem dka lub dwunast-nicy powinni przebywa wspólnie z lekko chorymi, w salach o pogodnymnastroju, w otoczeniu, które u atwia oderwanie si od po piechu codzien-nego ycia. Chorzy cierpi cy z powodu bólów powinni otrzymywa rodkiprzeciwbólowe, jednak zawsze nale y to uzgodni z lekarzem, aby przezzlikwidowanie bólu nie zatrze charakterystycznych objawów choroby inie utrudnia diagnostyki. Piel gniarka powinna pami ta , e troskliwo ,dobre s owo, u miech mog wp ywa bardziej koj co ni leki i u atwichoremu znoszenie cierpie . Bóle mo na agodzi stosuj c pewne zabiegifizyczne. I tak w napadzie kolki ciowej zmniejszenie bólów osi ga siza pomoc gor cych ok adów na okolic prawego pod ebrza. Natomiast wostrym zapaleniu p cherzyka ciowego, o podobnych dolegliwo ciachbólowych, w ciwym post powaniem jest stosowanie zimnych ok adówna okolic p cherzyka ciowego; ok ady gor ce mog nasilidolegliwo ci i zaostrzy stan zapalny.

93

Wa spraw jest fizyczne i psychiczne przygotowanie chorego do badadiagnostycznych. Piel gniarka powinna wyt umaczy choremu, na czympolega zasada badania, zw aszcza gdy chodzi o badanie radiologiczne,zg bnikowanie oraz endoskopi . Pacjent u wiadomiony atwiej zniesieniedogodno ci zwi zane z badaniem, a wspó praca chorego z osobamiwykonuj cymi badanie wp ywa korzystnie na wiarygodno uzyskanychwyników.

Du e znaczenie psychoterapeutyczne maj dla chorego ciwe kontak-ty z rodzin . Cz onkowie rodziny powinni by pouczeni przez lekarza lubpiel gniark o istocie choroby, w ciwym post powaniu leczniczym orazograniczeniach dietetycznych. Nale y, co ju wy ej wspominali my, tak-townie kontrolowa rodzaj produktów ywno ciowych przynoszonychprzez rodzin choremu i w razie potrzeby ograniczy je. Chwile odwiedzinrodziny u chorego mo na tak e wykorzysta jako okazj do propagowania

wiaty zdrowotnej.Chcemy w tym miejscu zwróci uwag na problem opieki terminalnej, tj.

opieki nad nieuleczalnie chorymi, którzy do mierci przebywaj w szpitalulub pod sta domow opiek piel gniarsk . Wprawdzie dotyczy to nietylko chorych ze schorzeniami uk adu pokarmowego, lecz tak e z innymichorobami, uwa amy jednak, e ju w pierwszym rozdziale klinicznymnale y zapozna si z tym problemem. Opieka nad nieuleczalnie chorym(np. z uogólnionym procesem nowotworowym) powinna by staranna ibardzo troskliwa. Piel gniarki nie mog zapomina o koniecznym w ichzawodzie samarytanizmie. Ze wzgl du na chorego i jego otoczenie, a tak eze wzgl du na w asne poczucie godno ci i dobrze spe nionego obowi zku,piel gniarka powinna okazywa wiele troski i przyja ni ka demu ci koczy nieuleczalnie choremu. Powinna go wyró ni spo ród innych, aby nieodczuwa swojej beznadziejnej sytuacji. Szczególnie nale y stara si , abychory nie cierpia i nie odmawia mu rodków przeciwbólowych, uspoka-jaj cych i nasennych. Trzeba te pami ta , aby w godzinie umierania chorynie zostawa sam, w pustym pokoju, lecz aby piel gniarka by a przy nim doko ca.

94

Opis przypadków

Ni ej przedstawiamy opisy kilku przypadków chorób uk adu pokar-mowego, które s przyk adem realizacji procesu piel gnowania. W podob-ny sposób mo na analizowa przypadki chorobowe, z którymi uczennicestykaj si na oddziale szpitalnym w czasie zaj dydaktycznych.

Przypadek 1

czyzna w wieku 36 lat zosta przyj ty do szpitala z podejrzeniem krwawienia zprzewodu pokarmowego. Przed dwoma laty leczy si w poradni gaslrologicznej z powoduchoroby wrzodowej dka. Od tej pory nie przyjmowa leków, nie stosowa te diety.Uwa , e jest wyleczony. Pali 25 papierosów dziennie, alkohol pija rzadko, od ywia sinieregularnie z powodu cz stych wyjazdów w teren. Z zawodu jest instruktorem rolnym.

Od trzech tygodni odczuwa bóle i pieczenie w nadbrzuszu oraz zgag . Bóle nasila y sikilkana cie minut po spo yciu posi ku i ust powa y po godzinie. W dniu poprzedzaj cymhospitalizacj bóle ust pi y, natomiast chory poczu silne os abienie, mia nudno ci i uczuciepe no ci w dku. Rano przy wykonywaniu toalety zemdla , co spowodowa o wezwaniekaretki pogotowia i przewiezienie do szpitala.

W izbie przyj wymiotowa ciemn tre ci o wygl dzie fusowatym. Temperatura cia a36°C, t tno 100/min, RR 13,3/8,0 kPa (100/60 mm Hg), masa cia a 68 kg, wzrost 180 cm.

Diagnoza lekarska: krwawienie z wrzodu dka.

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowaniaRozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Pacjent we wstrz -sie hipowolemicz-nym. Nie wyrówna-ny stan kr enia.

Obserwacjachorego zezwróceniemszczególnejuwagi naobjawy kar-dynalne iwyst pieniemasywniej-szego krwo-toku. Prze-toczeniekrwi i p y-nów krwio-zast pczych.

Pacjenta u ono bezpiecznie wku, za ono kart kontroln

pomiaru RR, t tna i temperatury kontrola co 1 h. Obserwuje si

zabarwienie skóry i zachowaniesi chorego. Sta a opieka nadpacjentem. Pobrano krew naoznaczenie grupy, Rh i próbzgodno ci krzy owej i morfolo-gi . Pod czono kroplówk z p y-nami krwiozast pczymi i lekami.Po otrzymaniu krwi transfuzja wgobowi zuj cych zasad.

Uzyskano poprawstanu kr enia krwi,parametry yciowenie odbiegaj odnormy. 500 ml krwiprzetoczono bez uje-mnych objawów zestrony organizmu,pow oki skórne za-ró owi y si .

cd. zestaw. 1Rozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Chory niespokojny, Zapewnie- Choremu zapewniono sta y nad- Pacjent spokojniej-

odczuwa zagro enie nie poczu- zór personelu, obserwacj i in- szy o swój los.ycia. cia bezpie- terwencj przy zmianach para-

cze stwa. metrów yciowych. W czasie roz-mowy przekonano pacjenta, estan zagro enia ycia z kachwil ulega zmniejszeniu.

Pacjent wymiotuje Zmniejsze- Obecno piel gniarki przy cho- Co 1 h odsysa sitre ci fusowat . nie nieprzy- rym i pomoc w czasie wymio- tre fusowat w du-Krwawienie z gór- jemnych do- tów, zapewnienie miski nerko- ej ilo ci. Nudno cinego odcinka prze- legliwo ci watej i ligniny, p ukanie jamy ust pi y.wodu pokarmowe- zwi zanych ustnej p ynem dezynfekuj cym.go utrzymuje si . z wymiota- Uprzedzenie pacjenta o plano-

mi. Opró - wanym zabiegu i wspó praca znienie zale- chorym przy zak adaniu zg b-gaj cej tre- nika. Za enie karty kontrolnejci z d- odsysanej tre ci: godz., ilo , bar-

ka przez za- wa. Przez zg bnik podaje si ga-enie zg -

bnika.strotrombin .

Pacjent jest skr po- Zapewnie- Chory oddaje stolec do basenu. Pacjent oddaje sto-wany faktem cz s- nie swobo- W celu zmniejszenia kr puj cej lec bez skr powa-tych wypró nie . dnej defeka- sytuacji w czasie defekacji odizo- nia. Objawy krwa-

cji. Obser- lowano ko chorego parawa- wienia utrzymuj si ,wacja stol- nami i wietrzono sal . Po ka do- stolec barwy smo-ca. razowym wypró nieniu ocena listej, konsystencji

barwy, konsystencji i ilo ci odda- papkowatej, w du-wanego stolca. ej ilo ci, cuchn cy.

Chory sam nie jest Utrzymanie Wykonano toalet cia a z pod- Chory ma uczuciew stanie zachowa chorego i mywaniem, zmieniono po ciel wie ci.czysto ci. otoczenia i bielizn osobist . Skór pleców

w czysto ci. i po ladków natarto spirytusem.Uporz dkowano szafk przy -kow i rzeczy pacjenta.

Zlecono wykonanie 1. Przeko- 1. Przeprowadzono rozmow z Pacjent wyrazi zgo-badania endoskopo- nanie cho- chorym i wyja niono potrze- na badanie. Ga-wego dka i dwu- rego o ko- wykonania badania. Wy- stroskopi wykona-nastnicy. Pacjent nie nieczno ci umaczono, na czym polega no bez wi kszychwyra a zgody na ba- badania. badanie endoskopowe. problemów. Objawydanie. 2. Przygo- 2. Odessano tre dka i usu- krwawienia ust pu-

towanie fi- ni to zg bnik. Przy badaniu . Pacjenta pozosta-zyczne do towarzyszy choremu lekarz le- wiono do dalszegogastrosko- cz cy. leczenia zachowaw-pii. czego.

W czasie kilkudniowej hospitalizacji stan zdrowia pacjenta stopniowo poprawia si .Objawy krwawienia ust pi y. Chory przyjmowa leki zlecone przez lekarza. Czu si silniejszy,próbowa wstawa z ka.

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowaniaPacjent nie zna za-sad leczenia dietety-cznego w chorobiewrzodowej.Pacjent w okresiezdrowienia. Potrze-ba edukacji w kie-runku wyeliminowa-nia na ogów.

Pouczeniepacjenta ozasadachstosowaniadiety.

wiado-mienie cho-rego o szko-dliwo ci pa-lenia tytoniu,cz stegopicia kawy imocnejherbaty.

Chory otrzymuje diet wrzodo .W czasie rozmowy z chorymzapoznano go z zasadami dietyoraz sposobem przyrz dzaniaposi ków. Omówiono ten temattak e z rodzin chorego. Do-starczono broszur na temat y-wienia w chorobach przewodupokarmowego.Wyja niono choremu niekorzy-stny wp yw nikotyny na orga-nizm, a szczególnie na b on lu-zow dka. W czasie rozmowynak aniano pacjenta do wyelimi-nowania u ywek z jad ospisu. Za-lecono herbaty zio owe.

Pacjent zrozumiasens leczenia diete-tycznego w swojejchorobie.Pacjent nie pali naczczo, próbuje ogra-niczy palenie do 5papierosów dziennie,nie pije kawy.

Podczas dwutygodniowego pobytu na oddziale wewn trznym stan zdrowia choregoznacznie si poprawi . Pacjent bogatszy we w asne do wiadczenia i uzyskane informacje co dodalszego leczenia przygotowa si do opuszczenia szpitala. Zalecono mu systematycznkontrol w poradni gastroenterologicznej.

Przypadek 2

42-letni m czyzna zosta przyj ty do szpitala z silnymi bólami w jamie brzusznej,chlustaj cymi wymiotami, ko ataniem serca i uczuciem ogólnego os abienia. Dolegliwo ci tewyst pi y w kilka godzin po zjedzeniu obfitego i ci ko strawnego posi ku oraz wypiciuniewielkiej ilo ci alkoholu. Objawy chorobowe pacjent zaobserwowa po raz pierwszy, do tejpory by zdrowy. Od ywia si nieregularnie, nie zwraca te uwagi na dobór spo ywanychposi ków. Pali 20 papierosów dziennie, alkohol pi cz sto w niewielkich ilo ciach. Pracujefizycznie, jest onaty, ma dwoje dzieci w wieku szkolnym. Mieszka w mie cie, warunkimieszkaniowe dobre.

W dniu przyj cia do szpitala masa.cia a wynosi a 82 kg, wzrost 176 cm, temperatura cia a37,8°C, t tno 100/min, RR13,3/8,0 kPa (100/60 mm Hg).

Diagnoza lekarska: ostre zapalenie trzustki.

7 Choroby wewn trzne 97

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania

Rozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Silne bóle Zmniejsze- 1. Chorego u ono wygodnie enie na boku z

brzucha. nie bólu w pozycji najkorzystniejszej podkurczonymi no-przez dla zniesienia bólu. gami zmniejszy o na-1) wygodne 2. Podano leki przeciwbólowe pi cie mi ni brzu-

enie pozajelitowo. Obserwuje si cha. Bóle brzucha2) podanie reakcj chorego na dzia anie wyst puj nadal, aleleków prze- leków. o zmniejszonym na-ciwbólo-wych.

sileniu.

Wyst pi y chlustaj - 1. Za e- 1. Wyja niono choremu konie- Zg bnik za onoce wymioty. Zale- nie zg bni- czno za enia zg bnika. bez wi kszych pro-cono za enie zg - ka przez nos Przygotowano zestaw do zg - blemów. Odsysa sibnika do dka. 2. Ewakua- bnikowania, przy wspó pracy du e ilo ci tre ci o-

cja zalega- z pacjentem zg bnik za ono dkowej. Opró nie-cej tre ci. przez nos. nie dka z zale-

2. Ilo , barw i domieszki w od- gaj cej tre ci powo-sysanej tre ci notuje si w kar- duje ust pienie wy-cie kontrolnej. Odsysa si co miotów i kontrol1 h. poda y ilo ci p y-

nów we wlewachkroplowych.

Pacjent odczuwa Utrzymanie Wykonano toalet ca ego cia a Stosowane zabiegibóle pleców, poci higieny cia- ze zmian bielizny osobistej i po- pozwalaj zwi kszysi . a. Zapew- cielowej. W przerwach mi dzy komfort przebywa-

nienie wy- wlewami kroplowymi stosuje si nia w ku.gody. zmian pozycji cia a, nacieranie i

oklepywanie pleców oraz gim-nastyk oddechow po uprzednimwywietrzeniu sali.

Chory odczuwa par- atwienie Prowokacja mikcji poprzez u o- Pacjent odda moczcie na mocz, nie mo- wydalania enie chorego w pozycji siedz - w niewielkiej ilo cie odda moczu do moczu. cej z opuszczonymi nogami i od- barwy ciemno tej.

kaczki. kr cenie wody w kranie.Dolegliwo ci zwi - Zmniejsze- Na noc usuni to zg bnik. Zasto- Odczuwane piecze-zane z obecno ci nie dolegli- sowano p ukanie jamy ustnej nie i sucho zmniej-zg bnika w nosie. wo ci. i nosowej roztworem rodka de- szy y si . Rano na-

zynfekuj cego, luzówki nawil- le y za zg b-ono parafin . Zabiegi powtarza

si 2 razy dziennie.nik ponownie.

98Podczas kilkudniowego pobytu na oddziale stan zdrowia pacjenta wyra nie poprawi si .

Zmniejszy y si bóle, samopoczucie chorego sta o si lepsze. Usuni to zg bnik z dka,wprowadzono diet kleikow , a nast pnie w glowodanow . Niektóre leki podawano nadaldrog pozajelitow . Pacjent wstawa z ka, chocia by os abiony. Temperatura cia a37,2°C, t tno 80/min, RR 10,7/16,0 kPa (80/120 mm Hg), stolce w normie, oddawa ok. 31 moczu na dob .

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania

Pacjent niepokoi sio los rodziny.Pacjent nie jest prze-konany co do konie-czno ci ograniczedietetycznych.Przed zachorowa-niem pacjent prowa-dzi nieunormowa-ny tryb ycia. Nas-

pi a koniecznozmiany sposobu y-cia.

Zapewnieniekontaktu zrodzin .

wiado-mienie cho-rego o po-trzebie sto-sowaniadiety.Pedagogi-zacja pa-cjenta w celuwyelimi-nowanianadu ywaniaalkoholu.

Umo liwiono codzienne odwie-dziny ony chorego w godzi-nach popo udniowych.W obecno ci ony pacjenta prze-prowadzono rozmow :a) wyja niono istot i przyczy

ny choroby zwi zane z bdami dietetycznymi,

b) omówiono szkodliwo ci niektórych pokarmów i unikanie ich w po ywieniu.

W czasie rozmów z chorymzwrócono szczególn uwag naszkodliwo nadu ywania alko-holu. Wyja niono zasady w ci-wego trybu ycia w jego choro-bie.

Wizyty ony wp y-waj korzystnie nasamopoczucie cho-rego.Pacjent wykaza za-interesowanie oma-wianym tematem.

ona przyswoi a za-sady przygotowy-wania posi ków. Na-le y nadal konty-nuowa omówienieproblemów leczeniadietetycznego.Pacjent wydaje siprzekonany o s usz-no ci zmiany trybuycia.

W czasie kilku nast pnych dni stan zdrowia pacjenta znacznie si poprawi .Samopoczucie mia dobre, czu si silniejszy, bólów nie odczuwa . Otrzymywa diet

glowodano-wo-bia kow . Parametry yciowe w normie. Chorego przygotowano dowypisania ze szpitala z zaleceniem dalszego leczenia w poradni gastroenterologicznej.

99

Badania diagnostyczne i zabiegi leczniczePiel gniarka wspó czesna bierze bardzo aktywny udzia w procesie

rozpoznawania, obserwacji i leczenia chorego. Jej udzia w procesiediagnostycznym powinien by wiadomy. Musi ona nie tylko orientowasi , w jaki sposób wykonuje si badanie, ale równie rozumie znaczeniewyników tych bada .

Istnieje grupa bada okre lonych jako badania podstawowe, które swykonywane rutynowo u ka dego pacjenta przyj tego do szpitala. Do tejgrupy bada zazwyczaj zalicza si odczyn opadania krwinek czerwonych,morfologi krwi, ogólne badanie moczu, odczyn Wassermanna orazbadanie radiologiczne klatki piersiowej. Badania podstawowe maj na celuwst pn ocen stanu zdrowia oraz wykluczenie chorób o znaczeniuspo ecznym, np. gru licy i ki y.

Ka dy dzia chorób wewn trznych pos uguje si wieloma badaniamispecjalistycznymi, które s do dok adniejszej diagnostyki okre lonychgrup chorób. Liczba i rodzaj bada specjalistycznych stale si zmieniajpod wp ywem pog biania si wiedzy lekarskiej i post pu technicznego. Wka dym rozdziale klinicznym b dziemy omawia najwa niejsze badaniaspecjalistyczne, a je li to b dzie potrzebne, tak e niektóre internistycznezabiegi lecznicze.

Znaczenie bada pomocniczych w diagnostyce gastrologicznej jestbardzo du e. Omówimy te badania w nast puj cej kolejno ci: a) badaniawydzielin i wydalin (tre dkowa, dwunastnicza, badanie ka u i wymio-cin), b) badania biochemiczne, c) badania ultrasonograficzne, d) badaniaendoskopowe, e) badania histologiczne, f) badania radiologiczne, g)badania bakteriologiczne.

Badania podstawowe (OB, morfologia krwi, badanie moczu) majpomocnicze znaczenie w diagnostyce chorób przewodu pokarmowego. Wró nych ostrych stanach zapalnych (np. ostre zapalenie p cherzyka

ciowego) wzrasta liczba bia ych krwinek we krwi obwodowej (hiper-leukocytoza). W tych samych stanach odczyn opadania krwinek czer-wonych jest przyspieszony (OB = odczyn Biernackiego). PrzyspieszenieOB obserwuje si tak e w chorobach nowotworowych oraz w marsko ci

troby.Liczba krwinek czerwonych mo e si zmniejsza przede wszystkim w

krwotokach z przewodu pokarmowego. W ostrym krwotoku, mimo utratykrwi, w pierwszym okresie obraz morfologiczny nie pogarsza si ,

100

poniewa krew zostaje zag szczona. Nast pnie, na skutek uruchomieniaczynników obronnych, ustrój usi uje utrzyma dostateczn ilo p ynu wnaczyniach krwiono nych i krew ulega rozcie czeniu. Zmniejsza sist enie hematokrytu oraz ilo hemoglobiny, a tak e liczba krwinekczerwonych (erytrocytów). W przewlek ym krwawieniu z przewodu pokar-mowego rozwija si niedokrwisto z niedoboru elaza. Zmniejsza siliczba erytrocytów, które przy tym s ubogie w hemoglobin . Podobnaniedokrwisto powstaje w wyniku procesów nowotworowych w prze-wodzie pokarmowym. Natomiast w przypadku przewlek ego zanikowegozapalenia b ony luzowej dka lub zaka enia niektórymi paso ytami(np. bruzdog owcem szerokim) mo e wyst pi niedokrwistomegaloblastyczna. W przypadku paso ytów przewodu pokarmowego wekrwi mo e te znacznie wzrosn odsetek krwinek kwasoch onnych(eozynofilia).

Badanie wydzielin i wydalin z przewodu pokarmowego. Sok dkowy jestprodukowany w ilo ci 1500 3000 ml na dob . Zawiera on ok. 99% wodyoraz elektrolity: potas, sód, chlor (jako kwas solny). W sk ad soku

dkowego wchodz te zwi zki wielocz steczkowe: enzymy, peptydy imukopolisacharydy. Wydzielanie kwasu solnego zmniejsza si z wiekiem.

dek zg bnikuje si w celu uzyskania soku dkowego do badania,karmienia chorego przez zg bnik, odessania nieprawid owej tre ci d-ka lub usuni cia po kni tych trucizn. Zg bnik zak ada si w pozycjisiedz cej. Choremu nale y wyt umaczy , e odruchy wymiotne w czasiewprowadzania zg bnika s naturalne i e on sam mo e je opanowa przez

bokie oddychanie. Je eli w czasie zak adania zg bnika chory zaczniekaszle , nale y zg bnik wycofa , poniewa najprawdopodobniej dosta sido tchawicy. Zg bnik dkowy wprowadza si na g boko ok. 50 cm istrzykawk próbnie aspiruje tre .

Badanie sekrecji dka polega na podaniu rodka pobudzaj cegowydzielanie i nast pnie pobieraniu w okre lonych odst pach czasu tre ci

dkowej do badania. Do niedawna stosowano s abe bod ce wydziel-nicze pod postaci roztworu kofeiny lub niadania próbnego. Ostatniopopularne jest badanie sekrecji dka metod Kaya, z zastosowaniemsilnych bod ców, pobudzaj cych maksymalnie sekrecj dka. S to:histamina lub pentagastryna. Badanie wydzielania dkowego metodKaya prowadzi si w nast puj cy sposób. Po za eniu zg bnika do

dka odsysa si tre przez 10 min w celu opró nienia dka.Nast pnie przez 1 h odsysamy tre ciow , zbieraj c j do jednego

101

naczynia. Mierzy si ilo zebranej tre ci i pobiera si z niej 20 ml dooznaczenia sekrecji podstawowej (BAO). Nast pnie podaje si podskórniePentagastryn w odpowiedniej dawce, przeliczonej na 1 kg masy cia a.Przez nast pn godzin odsysa si bez przerwy tre dkow do 4kolejnych probówek zmienianych co 15 min. Mierzy si jej ilo wka dym okresie 15-minutowym i posy a do badania po 20 ml tre ci zka dej porcji, w celu oznaczenia maksymalnej sekrecji (MAO). Laborato-rium analityczne oznacza st enie kwasu solnego w milimolach na 1 litroraz zawarto kwasu solnego w milimolach na 1 h. U osób zdrowychwydzielanie podstawowe (BAO) wynosi 50 100 ml soku dkowego,

30 mmol/HCl/1 1 i 0 5 mmol/HCl/1 h, za wydzielanie maksymalne(MAO) wynosi 20 250 ml soku dkowego na godzin , 60 100mmol/HCl/1 1 i 5 25 mmol/HCl/1 h.

Badanie tre ci dwunastniczej ma na celu uzyskanie informacji na tematwydzielania i zmian w soku trzustkowym i ci oraz ocen czynno ci

cherzyka ciowego. D ugi zg bnik zako czony metalow oliwkzak adamy do dka. Nast pnie uk adamy chorego na prawym boku zuniesionymi biodrami i polecamy mu powoli po yka zg bnik. W tensposób metalowa oliwka zg bnika atwiej wchodzi przez od wiernik dodwunastnicy. Przez zg bnik zaczyna wycieka jasna pochodz ca zprzewodu ciowego wspólnego ( A). Nast pnie podaje si choremulek przez zg bnik wyzwalaj cy bodziec obkurczaj cy p cherzyk (np.roztwór 30% siarczanu magnezu). Powinno si otrzyma ciemn , zag sz-czon B, pochodz z p cherzyka ciowego. Ostatnia frakcja cipo opró nieniu p cherzyka pochodzi z przewodu w trobowego, ma barwjasno i okre lana jest jako C. W ten sposób uzyskuje siinformacje o sposobie wydalania ci przez p cherzyk i drogi ciowe, apo rednio o pojemno ci p cherzyka. Badaniem mikroskopowym po-szukuje si leukocytów, których obecno , zw aszcza w skupiskach oraz w

aczkach luzu, wiadczy o stanie zapalnym dróg ciowych. W zaka-eniu lambli jelitow mo na w ciep ej ci znale ywe, poruszaj ce si

lamblie. Wykonuje si te badanie bakteriologiczne ci pobranej dosterylnych probówek. Obecno w tre ci B i C kryszta ów bilirubinianuwapnia lub kryszta ów cholesterolu przemawia za kamic dróg -ciowych.

Brak ci B mo e wiadczy o niedro no ci przewodu p cherzyko-wego. Nieuzyskanie adnej frakcji ci, po wykluczeniu b dów tech-nicznych, mo e by objawem niedro no ci przewodu ciowego wspól-

102

lego. Oczywi cie w takich przypadkach musi wspó istnie taczkanechaniczna.

Do dwunastnicy wydzielany jest równie sok trzustkowy, zawieraj cyjnzymy trawienne. Aby oceni wydolno trzustki, wykonuje si testpobudzania trzustki za pomoc sekretyny. Do dka i dwunastnicywprowadza si dwuprzewodowy zg bnik, przez który jednym przewodemodsysa si stale tre dkow , a drugim pobiera si próbki cizawieraj cej sok trzustkowy. Ocenia si wydzielanie trzustki przed stymu-lacj oraz po do ylnym lub kroplowym podaniu sekretyny. W pobranejtre ci oznacza si zawarto wodorow glanów oraz aktywno enzymówtrawiennych. Trzeba pami ta , aby pobrany materia by szybko dostar-czony do laboratorium, poniewa wodorow glany szybko ulatniaj si ztre ci dwunastniczej.

Do badania wydalin przewodu pokarmowego nale y te badanie ka u.Barwa stolca zale y g ównie od rodzaju pokarmów i patologicznychsk adników pojawiaj cych si w stolcu na skutek choroby. Prawid owystolec ma barw ciemn . Przy diecie mlecznej barwa jest jasnobr zowa,przy diecie mi snej ciemnobrunatna; t usta dieta powoduje stolce te.Stolce czarne mog by objawem krwawienia z górnych odcinkówprzewodu pokarmowego, ale wyst puj te przy stosowaniu bizmutu,elaza itp. W zatkaniu dróg ciowych stolec ma barw gliny. Zawartowie ej krwi w stolcu wiadczy o krwawieniach z odbytu. Równomiernie

czerwona barwa stolca mo e by spowodowana krwawieniem z jelitagrubego (np. w czerwonce), ale tak e po zjedzeniu kolorowych pokarmów(np. buraków). Tote zawsze oceniaj c barw stolca trzeba wyja ni , jakiepokarmy chory spo ywa w ostatnich dniach i jakie przyjmowa leki.

Laboratorium analityczne oznacza w stolcu obecno krwi utajonejladowe krwawienia niewidoczne go ym okiem), barwników ciowych,

resztek nie strawionych pokarmów oraz paso ytów i ich jaj. Wa neznaczenie ma badanie bakteriologiczne stolca, szczególnie przy podej-rzeniu chorób zaka nych przewodu pokarmowego.

Przedmiotem badania mo e by tak e traktowana jako wydzielina trewymiotna. Szczególne znaczenie ma badanie toksykologiczne tre ci d-kowej w przypadkach zatru . Ponadto badanie tre ci wymiocin mo e byprzydatne w ustaleniu niedro no ci dka lub od wiernika oraz krwa-wienia z dka.

Badania biochemiczne. Podstawowym badaniem w chorobach w trobyjest oznaczanie st enia bilirubiny w surowicy krwi oraz stopnia jej

103

przemian biochemicznych. Prawid owe st enie bilirubiny w surowicy nieprzekracza 10 mg na 11. Krew na badanie powinna by pobrana na czczo iprzechowywana w ciemno ci i ch odzie. Barwniki ciowe oznacza sitak e w moczu. Zawarto bilirubiny i urobilinogenu w moczu zmienia siznamiennie dla ró nych postaci taczek.

Badaniem niemal rutynowym jest okre lenie zawarto ci bia ek surowicykrwi oraz ich frakcji. Na zawarto bia ek wp ywa stan od ywienia,czynno w troby oraz choroby, które mog zaburza produkcj lubzwi ksza utrat bia ek. Prawid owe st enie bia ek surowicy wynosi 6080 g/l (6 8 g%), w tym albuminy stanowi 35 55 g/l (3,5 5,5 g%).Poszczególne frakcje bia ek zachowuj si znamiennie dla pewnych stanówchorobowych. Frakcja albuminowa zmniejsza si w stanach niedo ywie-nia, w zaburzeniach wch aniania jelitowego, niewydolno ci w troby inowotworach. Zwi kszenie zawarto ci globulin alfa nast puje w ostrychstanach zapalnych, a globulin gamma w przewlek ych zapaleniach, ajeszcze bardziej w marsko ci w troby.

W przewlek ym uszkodzeniu w troby zmniejsza si zawarto fib-rynogenu i protrombiny, co mo e prowadzi do skazy krwotocznej.Produktem przemiany bia ek jest amoniak, który u osób zdrowych w

trobie zostaje przerobiony na mocznik. W uszkodzeniu mi szutroby zwi ksza si st enie amoniaku, a os abia si synteza mocznika.Wa grup bada biochemicznych jest oznaczenie aktywno ci nie-

których enzymów w surowicy krwi. Aktywno diastazy zwi ksza si wostrym zapaleniu trzustki, w mniejszym stopniu tak e w perforacji

dka, natomiast zmniejsza si w przewlek ym zapaleniu trzustki.Fosfataza zasadowa jest produktem m.in. komórek w trobowych wydala-nym do dróg ciowych. Tote w taczce mechanicznej, gdy odp yw

ci do dwunastnicy jest upo ledzony, zwi ksza si aktywno fosfatazyzasadowej w surowicy. W uszkodzeniu w troby wzrasta tak e aktywnoaminotransferazy alaninowej (AlAT), dawniej zwanej transaminaz glu-taminowo-pirogronow (GPT), aminotransferazy asparaginianowej(AspAT), dawniej zwanej transaminaz glutaminowoszczawiowooctow(GOT) oraz dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Krew na badanieenzymologiczne pobiera si do suchej probówki w ilo ci ok. 4 ml bezadnych dodatków.

Badanie ultrasonograficzne (ultrasonografia USG). Nowe mo liwo cidiagnostyki nieinwazyjnej wnios o do medycyny zastosowanie fal ultra-

wi kowych. Fale ultrad wi kowe s przenoszone przez o rodki o ró nej

104

sto ci, z ró pr dko ci , co umo liwia uwidocznienie granic po-szczególnych narz dów na ekranie oscyloskopu. Badania ultrasonogra-ficzne znalaz y zastosowanie w diagnostyce nowotworów (szczególnie

troby i trzustki), kamicy p cherzyka ciowego i dróg ciowych orazinnych zmian chorobowych przewodu pokarmowego. Chory kierowany nabadanie USG jamy brzusznej powinien by na czczo; gazy z jegoprzewodu pokarmowego musz by odprowadzone. Badanie USG stanowiobecnie bardzo wa metod diagnostyczn , która w wielu przypadkachzast puje badanie radiologiczne, a przy tym jest zupe nie bezpieczne.

Badanie endoskopowe. Badanie endoskopowe, czyli wziernikowe, polegana wprowadzeniu aparatu optycznego do wn trza narz du i ogl daniu jegostanu anatomicznego i czynno ciowego. W przewodzie pokarmowym donarz dów, które mo na bada przez wziernik, nale : prze yk, dek,dwunastnica oraz jelito grube. Wziernikowanie tych narz dów odbywa simetod bezkrwaw , poniewa maj one naturalne otwory. Mo na równiewziernikowa jam otrzewnow (laparoskopia), wprowadzaj c wziernikprzez naci te pow oki brzuszne. Wielki post p techniczny, który dokonasi w ostatnich latach w zakresie budowy aparatury endoskopowej,spowodowa popularyzacj tej metody diagnostycznej i rozszerzy wskaza-nia do tego badania.

Wziernikowanie prze yku (ezofagoskopia) jest przydatne w diagnostyceuchy ków prze yku, nowotworów, zmian bliznowatych po oparzeniu orazzaburzeniach po ykania. W celach leczniczych wykorzystuje si ezofago-skopi do usuwania cia obcych.

Badania wziernikowe dka i dwunastnicy, czyli gastroskopia i duode-noskopia, maj podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu chorób dka idwunastnicy i pozwalaj na rozstrzygni cie w tpliwo ci, czy mamy doczynienia jedynie z owrzodzeniem, czy mo e zmiany maj charakternowotworowy. Za pomoc gastroskopii ocenia si stan anatomiczny b onyluzowej dka, ustala ród o krwawienia oraz pobiera wycinki do

badania histopatologicznego.Badanie rektoskopowe, technicznie najprostsze, polega na wprowadze-

niu sztywnego wziernika do odbytnicy i okr nicy esowatej. Wziernikwprowadza si do odbytnicy po uprzednim dok adnym obejrzeniu okolicyodbytu i po badaniu palcem odbytnicy. W dniu poprzedzaj cym badaniewykonuje si lewatyw czyszcz , któr nale y powtórzy na 3 h przedbadaniem. Natomiast nie nale y robi lewatywy bezpo rednio przed

105

badaniem. Tradycyjne badanie rektoskopem sztywnym pozwala oceniko cowe 30 cm przewodu pokarmowego. Mi kkie fiberoskopy doodbyt-nicze (tzw. kolonoskopy) pozwalaj na obejrzenie ca ego jelita grubego.Badanie kolonoskopowe wymaga odpowiedniego przygotowania pacjenta,który w dniach poprzedzaj cych badanie powinien pozostawa na dieciebezresztkowej", tj. diecie ograniczaj cej produkcj ka u, a w dniu badaniapowinien mie wykonan g bok lewatyw czyszcz . Kolono-skopiapozwala na obejrzenie i pobranie wycinków z tych cz ci jelita grubego,które le poza zasi giem rektoskopu (k tnica, okr nica wst puj ca,poprzeczna i zst puj ca).

Badanie histologiczne i cytologiczne. Badanie histologiczne polega namikroskopowej ocenie skrawków tkanek, pobranych w czasie badaniaendoskopowego albo operacji lub za pomoc biopsji. Biopsja polega nanak uciu narz du specjaln ig , tak zbudowan , e zostaje w niej skrawektkanki nak uwanego narz du. Za pomoc biopsji pobiera si tkankinarz dów mi szowych: w troby, ledziony, nerek, w ów ch onnych.

Badanie cytologiczne polega na ocenie pojedynczych komórek uzys-kanych z p ynów ustrojowych, z wydzielin i wydalin lub bezpo rednio zbadanego narz du (np. pop uczyny z dka). Pobranie materia u dobadania cytologicznego, jego przechowywanie i konserwacja musz bybardzo staranne, je eli maj przynie wiarygodne wyniki bada . Poza

ciw metod pobierania wa ne s informacje o chorym za czone domateria u przesy anego do laboratorium. Istniej specjalne druki, które siwype nia; powinny one zawiera informacje prawdziwe i przemy lane.

Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego. Przewód pokarmowymo e by od prze yku a do odbytnicy zbadany za pomoc promienirentgenowskich, po wype nieniu rodkiem kontrastuj cym. Jako rodkakontrastuj cego u ywa si zawiesiny siarczanu baru, który nie rozpuszczasi w wodzie, nie wch ania si z przewodu pokarmowego i nie powodujeadnych niepo danych nast pstw.

Do badania prze yku ywa si zawiesiny rodka kontrastuj cego okonsystencji g stej mietany. Chory nie musi by do tego badaniaspecjalnie przygotowany, ale powinien by na czczo. Po podaniu ykuzawiesiny barytowej ledzi si na ekranie rentgenowskim jej drog przezprze yk i wpust dka. Badanie radiologiczne s y do wykrywaniaowrzodze , nowotworów, uchy ków, ylaków i zw prze yku.

Badanie radiologiczne dka wykonuje si u ywaj c zawiesiny baryto-wej rzadszej ni w badaniu prze yku. W dniu przed badaniem chory nie

106

otrzymuje kolacji i nie je niadania w dniu badania. Je eli poprzedniostwierdzono u niego zaleganie tre ci dkowej, to przed badaniem nale yza do dka zg bnik i odessa zalegaj tre . Badanie radio-logiczne jest cenn metod rozpoznawania zmian nowotworowych, uchy -ków i owrzodze . Wrzód dka w obrazie radiologicznym przedstawiasi jako dodatek cieniowy, poniewa do niszy wrzodowej dostaje si rodekkontrastuj cy i wype nia j . Guz nowotworowy powoduje ubytki cienia

dka oraz sztywno nacieczonej ciany. Badaniem radiologicznymmo na tak e stwierdzi zw enie od wiernika (p. ryc. 4.3).

W diagnostyce jelit cienkich badanie radiologiczne ma mniejsze znacze-nie. rodek kontrastuj cy podaje si doustnie w kilku porcjach, a nast pniewielokrotnie obserwuje si na ekranie jego przesuwanie przez jelita.Badanie trwa kilka godzin i chory jest kilkakrotnie wzywany do pracowniradiologicznej.

Jelita grube bada si po podaniu rodka kontrastuj cego we wlewiedoodbytniczym. Na 24 h przed badaniem nale y da choremu diet p ynnz du ilo ci oboj tnych p ynów do picia. Wieczorem poprzedzaj cymbadanie podaje mu si rodek przeczyszczaj cy lub wykonuje lewatyw .Natomiast nie mo na wykonywa oczyszczaj cej lewatywy rano w dniubadania. Doodbytniczy wlew zawiesiny barytowej wykonuje si w praco-wni radiologicznej. Badanie rtg jelita grubego pozwala na stwierdzeniestanów zapalnych, uchy ków, zw organicznych i czynno ciowych,polipów i nowotworów.

Badanie radiologiczne ma tak e zastosowanie w diagnostyce drógciowych. Mo e ono nie tylko dostarcza informacji o stanie anatomicz-

nym dróg ciowych, lecz równie o stanie czynno ciowym w troby i drógciowych. Badania radiologiczne wykonywane s za pomoc rodków

kontrastuj cych jodowych podawanych doustnie (cholecystografia kon-densacyjna) lub do ylnie (cholangiografi wydzielnicza).

Podstawowe znaczenie diagnostyczne ma cholecystografia kondensacyj-na. W przeddzie badania wieczorem podaje si doustnie rodek cieniuj cy(np. Cistobil), który wch ania si w jelitach i dostaje przez kr enie wrotnedo w troby. Z w troby zostaje on wydalony z ci , dostaje si do

cherzyka ciowego i tam ulega zag szczeniu. Na zdj ciu radiologicz-nym uwidacznia si zakontrastowany p cherzyk. Po wykonaniu pierw-szego zdj cia podaje si niadanie sk adaj ce si z 2 jajek lub oliwy, poktórym p cherzyk obkurcza si , a wydala do dwunastnicy. Nawykonanym w tym czasie zdj ciu nale y oceni zdolno kurczenia si

107

cherzyka i dro no przewodów ciowych. Cholecystografia mo euwidoczni obecno kamieni ciowych w prze yku, pod postaci cieniujemnych (z ogi impregnowane solami wapnia).

Drug form badania radiologicznego dróg ciowych jest cholangiografi wydzielnicza. Do ylnie podaje si 20 ml rodka cieniuj cegojodowego, Bilipoliny. rodek ten zostaje szybko wch oni ty przez w trobi wydzielony wraz z ci . Po 30 min uwidaczniaj si przewody ciowewewn trz- i zewn trzw trobowe, a po 60 min p cherzyk ciowy. Badanieze rodkiem cieniuj cym do ylnym powinno by wykonywane ostro nie,poniewa mog wyst pi przypadki nadwra liwo ci na i niebezpiecznepowik ania. Niektórzy zalecaj podawanie w do ylnym wlewie kroplowym, co poprawia tolerancj rodka cieniuj cego oraz zwi ksza wartodiagnostyczn tego badania. {j

Zwracamy uwag , e rodek cieniuj cy stosowany do cholangiografiizawiera jod. W przypadku uczulenia na ten pierwiastek mog wyst piniepo dane objawy alergiczne (wysypka skórna, zwana jodzic ), a nawetwstrz s anafilaktyczny zagra aj cy yciu. Dlatego przed podaniem prepa-ratów jodowych, zw aszcza do ylnych, piel gniarka powinna zapytachorego, czy mia ju wykonywane podobne badania, jak je znosi oraz czynie jest uczulony na preparaty jodowe. Ta sama zasada odnosi si dopodawania rodka cieniuj cego przy wykonywaniu urografii (kontrastowebadanie nerek) i angiografii (kontrastowe badanie naczy krwiono nych).

W wyspecjalizowanych o rodkach gastrologicznych wykonuje si tak etzw. wsteczn oddwunastnicz cholangiopankreatografi endoskopow .Pod kontrol duodenoskopu wprowadza si cewnik do dwunastnicy, anast pnie do przewodu ciowego wspólnego i wstrzykuje si rodekcieniuj cy bezpo rednio do dróg ciowych. Ta metoda badania znakomi-cie uwidacznia nie tylko przewody ciowe, ale tak e przewody wydziel-nicze trzustki. Oddwunastnicz cholangiografi mo na wykona równiew czasie zabiegu operacyjnego. Oddaje ona cenne us ugi w oceniedro no ci przewodów ciowych i mo liwo ci usuwania kamieni z dróg

ciowych w czasie operacji.Badanie bakteriologiczne. W diagnostyce gastrologicznej cz sto korzysta

si z bada bakteriologicznych. Rutynowo wykonuje si posiewy z ci wka dym przypadku zg bnikowania dwunastnicy. Natomiast tre dka,silnie kwa na, jest ja owa i nie wymaga badania bakteriologicznego.Wyj tek stanowi rzadkie przypadki ropnego zapalenia b ony luzowej

dka, kiedy to tre dkowa nie zawiera kwasu solnego i jest

108

zaka ona bakteriami ropnymi. Cz sto te wykonuje si badanie bakterio-logiczne stolca. Ma ono szczególne znaczenie w chorobach zaka nychprzewodu pokarmowego oraz w badaniu nosicielstwa.

Do szczególnego zapami tania.1. Objawy raka prze yku:

a) niesmak, upo ledzenie aknienia,b) zmiana upodoba pokarmowych,c) zaburzenia po ykania (dysfagia),d) bóle za mostkiem (nie zawsze),e) uporczywa czkawka (nie zawsze),f) chudni cie, niedobory bia kowe,g) odwodnienie,h) niedokrwisto , krwawienia z prze yku.

2. Grupy leków stosowanych w leczeniu choroby wrzodowej:a) leki hamuj ce wydzielanie dkowe:

cymetydyna (np.Tagamet), ranitydyna (np. Ranigast)atropina (np. Atropinum sulfur., Spasmophen)

b) leki neutralizuj ce kwas solny i os aniaj ce b on luzow dka:

sole glinu (np. Alusal, Alugastrin, Gelatum Alum. phosphor.,Venter)sole bizmutu, wapnia, magnezu (np. Vikalina, Hagnosil,De-Nol)rodki ro linne (np. nasiona lnu)

c) leki pobudzaj ce regeneracj b ony luzowej dka(np. Urogastron)

d) leki uspokajaj ce, np. Meprobamat, Relanium3. Powik ania choroby wrzodowej:

a) ostre:krwawienie z wrzoduprzedziurawienie wrzodu

b) przewlek e:zw enie od wiernikaprzemiana nowotworowa wrzodu

c) zespo y poresekcyjne

109

4. Objawy ostrego zapalenia p cherzyka ciowego:a) silny ból w prawym pod ebrzu,b) gor czka, dreszcze,c) wzmo one napi cie pow ok brzusznych,d) dodatni objaw Che mo skiego,e) nudno ci, wymioty,f) zwi kszona liczba krwinek bia ych we krwi.

5. Objawy ostrego zapalenia trzustki:a) bóle nadbrzusza promieniuj ce w lewo,b) nudno ci, obfite wymioty,c) wzd cia, trudno ci w oddawaniu gazów,d) spadek ci nienia t tniczego, niekiedy przechodz cy we wstrz s,e) wzmo ona aktywno diastazy we krwi i moczu.

6. Dora ne post powanie piel gniarskie w ostrym zapaleniu trzustki:a) enie chorego w ku,b) cis a g odówka,c) sta e odsysanie tre ci dkowej przez zg bnik,d) boka lewatywa,e) leczenie farmakologiczne wed ug zlece lekarza,f) pozajelitowe uzupe nianie utraconych p ynów i elektrolitów.

5. Choroby uk adu dokrewnego i przemianymaterii

Anatomia i fizjologia uk adu dokrewnego

Poj cie hormonu jako czynnika reguluj cego procesy biologiczne wpro-wadzi znakomity fizjolog Claud Bernard w 1855 r., a wi c ponad 100 lattemu. Hormony s produkowane przez gruczo y dokrewne, czyli gruczo ywydzielania wewn trznego. Nazwa ta mówi, e produkt gruczo u jestwydzielany z komórek gruczo owych bezpo rednio do krwi. Hormonywp ywaj na przepuszczalno b on komórkowych lub na przebieg proce-sów enzymatycznych w komórkach i na tej drodze oddzia uj na funkcjposzczególnych narz dów. Ka dy hormon dzia a w swoisty, charakterys-tyczny sposób.

Wydzielanie hormonów oraz równowaga hormonalna ustroju s regulo-wane za pomoc mechanizmu sprz zwrotnych. Uk ad samoreguluj cysk ada si z trzech cz onów: podwzgórza (w o rodkowym uk adzienerwowym), przedniego p ata przysadki i obwodowego gruczo u dokrew-nego. Wydzielanie wi kszo ci gruczo ów dokrewnych jest regulowanetakim w nie z onym mechanizmem sprz enia zwrotnego, odr bnegodla ka dego hormonu. St enie hormonu w surowicy krwi jest w nie znanybli ej sposób odczytywane" przez o rodki uk adu nerwowego, mieszcz cesi w podwzgórzu, i wp ywa na wydzielanie przez podwzgórze tzw.czynników uwalniania, które z kolei pobudzaj produkcj hormonówtropowych przedniego p ata przysadki. Hormony tropowe wywierajwp yw pobudzaj cy na wytwarzanie poszczególnych hormonów w gruczo-ach obwodowych (np. w gruczole tarczowym, gruczo ach p ciowych,

nadnerczach). W ten sposób utrzymywane jest fizjologiczne i stosowne dopotrzeb st enie poszczególnych hormonów w surowicy krwi. Zwi kszenie

111

st enia hormonu powoduje automatycznie zahamowanie jego wytwarza-nia, za zmniejszenie st enia zwi ksza wydzielanie hormonu w odpowied-nim gruczole dokrewnym. Na ryc. 5.1 przedstawiono ten mechanizm naprzyk adzie wydzielania hormonów gruczo u tarczowego (tarczycy).

Gruczotarczowy

Ryc. 5.1. Schemat regulacji wydzielania hormonów gruczo u tarczowego (tarczycy): hor-mony T3 i T4 przez ujemne sprz enie zwrotne reguluj wydzielanie czynnika uwalniania

TRH oraz hormonu tyreotropowego przysadki TSH, natomiast TSH przez dodatniesprz enie zwrotne pobudza wydzielanie T3 i T4 przez tarczyc .

Przysadka le y wewn trz czaszki w zag bieniu ko ci klinowej, zwanymsiod em tureckim. Sk ada si z dwóch cz ci: przedniej, zwanej cz cigruczo ow (adenohypophysis), i tylnej, zwanej cz ci nerwow (neuro-hypophysi ).

Przedni p at przysadki produkuje kilka hormonów tropowych: hormonadrenokortykotropowy (ACTH), hormon tyreotropowy (TSH), hormonygonadotropowe oraz dwa hormony dzia aj ce bezpo rednio na tkanki:prolaktyn , pobudzaj produkcj mleka, i hormon wzrostu.

Pod wp ywem podwzgórzowego czynnika uwalniania (CRF) komórkiprzysadki uwalniaj hormon adrenokortykotropowy (ACTH), który na-tychmiast pobudza cz korow nadnerczy do produkcji hormonównadnerczowych. Wydzielanie przez kor nadnerczy kortyzolu powoduje,

112

przez sprz enie zwrotne, zahamowanie wydzielania czynnika uwalnianiai ACTH.

W analogiczny sposób podwzgórzowy czynnik uwalniania TRF powo-duje wytwarzanie i uwalnianie z przedniego p ata przysadki hormonutyreotropowego (TSH), który pobudza gruczo tarczowy do produkcjityroksyny i trijodotyroniny. St enie hormonów tarczycy w surowicy krwijest regulatorem wydzielania TRF i TSH na drodze sprz enia zwrotnego.

Z innej grupy komórek gruczo owej cz ci przysadki pod wp ywemodpowiedniego czynnika uwalniania wydziela si hormon luteinizuj cy(IM). Hormon ten dzia a u kobiet na jajniki, reguluj c owulacj , p kni cie

cherzyka Graafa, powstanie cia ka tego i wytwarzanie progesteronu,za u m czyzn powoduje produkcj testosteronu przez komórki ródmi -szowe j der. Pod wp ywem innego czynnika uwalniania wydzielany jest wprzysadce hormon folikulostymulina (FSH), pobudzaj cy u kobietdojrzewanie komórki jajowej w p cherzyku Graafa, a u m czyzn sper-matogenez , czyli produkcj plemników. Powstawanie hormonów gona-dotropowych odbywa si u m czyzn stale, u kobiet cyklicznie zeszczytem w okresie jajeczkowania. Wydzielanie hormonów gonadotropo-wych jest odwrotnie proporcjonalne do ilo ci hormonów p ciowych, a wi cjest ich du o po kastracji lub po wyga ni ciu czynno ci gruczo ów

ciowych, tj. po okresie przekwitania.Przedni p at przysadki produkuje te hormony nietropowe, które wywie-

raj bezpo redni wp yw na odpowiednie tkanki organizmu. S to: prolak-tyna i somatotropina. Prolaktyna pobudza gruczo y piersiowe do produkcjimleka po zako czeniu ci y. Somatotropina jest hormonem wzrostu,pobudza wzrost ko ci, wp ywa te pobudzaj co na syntez bia ek w or-ganizmie oraz opó nia wnikanie glukozy do wn trza komórek (przez cousposabia do wyst powania cukrzycy).

Zupe nie innego rodzaju rol pe ni tylny p at przysadki. Jest on jedyniemiejscem magazynowania neurowydzieliny produkowanej przez j drapodwzgórza i zawieraj cej dwa hormony: wazopresyn , czyli hormonantydiuretyczny (ADH), oraz oksytocyna. Wazopresyna powoduje zmniej-szenie ilo ci moczu (dzia anie antydiuretyczne) poprzez wp yw na cewkidalsze nerek oraz podwy szenie ci nienia t tniczego wskutek skurczunaczy t tniczych (dzia anie wazokonstrykcyjne). Oksytocyna jest hor-monem wywo uj cym skurcz macicy w okresie porodu.

Gruczo tarczowy, czyli tarczyca, sk ada si z dwu p atów bocznych,po czonych cie ni ; le y poni ej krtani, pó pier cieniem obejmuj c tcha-

8 Choroby wewn trzne 113

wice. Mi sz tarczycy tworz p cherzyki zbudowane z komórek, którezmieniaj wielko w zale no ci od swojej czynno ciowej aktywno ci iwydzielaj hormony, magazynowane wewn trz p cherzyków w postacikoloidu. Hormony tarczycy s to jodowane aminokwasy.;

Jod zawarty w wodzie i w po ywieniu jest wch aniany w jelicie cienkim,gdzie pod wp ywem enzymu zostaje przekszta cony w jodki i w tej postaciwychwytywany z krwi przez tarczyc . W tarczycy odbywa si jodowanieaminokwasów tyrozyny i w ten sposób powstaj dwa hormony tarczycy:tyroksyna i trijodotyronina. W koloidzie hormony pozostaj w po czeniuz bia kiem pod postaci tyreoglobulin i w miar potrzeby s pobierane dokrwi. Tyroksyna jest hormonem dzia aj cym powoli, ale d ugo, natomiasttrijodotyronina w tkankach i w komórkach dzia a znacznie szybciej.Hormony tarczycy przyspieszaj ogóln przemian materii oraz metabo-lizm wewn trzkomórkowy, zwi kszaj znacznie zu ycie tlenu przez tkanki,pobudzaj wzrost i dojrzewanie komórek oraz ró nicowanie tkanek. Podwp ywem hormonu tyreotropowego przysadki (TSH) wzrasta wychwyty-wanie jodu przez tarczyc , zwi ksza si masa gruczo u oraz przyspiesza siuwalnianie z p cherzyków hormonów tarczycy.

Gruczo y przytarczyczne (przytarczyce), cztery ma e gruczo y le ce poobu stronach tarczycy, wydzielaj parathormon, który powoduje zwi k-szenie st enia wapnia, a zmniejszenie zawarto ci fosforanów w surowicykrwi oraz zwi kszenie ilo ci fosforanów wydalanych z moczem. Hormonprzy tarczyc wywiera wp yw na ko ciec, nerki i przewód pokarmowy. Dotego dzia ania niezb dna jest witamina D. Wydzielanie hormonu przy tar-czyc nie odbywa si pod wp ywem hormonu tropowego przysadki, ale jestzwrotnie sprz one ze st eniem wapnia zjonizowanego w przestrzenipozakomórkowej. Drugim hormonem reguluj cym gospodark wapnio-wo-fosforanow jest kalcytonina, produkowana przez komórki oko op -cherzykowe tarczycy. Zmniejsza ona st enie wapnia w surowicy, pod jejwp ywem zmniejsza si te ilo wapnia przenikaj cego z uk adu kostnegodo krwi. Jest ona hormonem o dzia aniu przeciwstawnym do dzia aniaparathormonu.

Nadnercza ma ymi trójk tnymi gruczo ami po onymi na szczyciegórnych biegunów nerek. Sk adaj si z istoty korowej i rdzennej.

Kora nadnerczy produkuje trzy grupy hormonów: glukokortykoidy,mineralokortykoidy i androgeny. Czynno ci kory nadnerczy kierujehormon adrenokortykotropowy (ACTH), produkowany przez przedni p atprzysadki.

114

ównym glukokortykoidem jest kortyzol, który stanowi 80% hor-monów wytwarzanych przez kor nadnerczy. Kortyzol dzia a fizjologicz-nie w nast puj cy sposób:

1) bierze udzia w regulacji sprz enia zwrotnego mi dzy przysadk ikor nadnerczy,

2) jest najwa niejszym hormonem w zespole adaptacyjnym po dzia aniustresu, a niedobór kortyzolu powoduje hipotoni , hipotermi i hipo-glikemi ,

3) powoduje neoglikogenez , tj. powstawanie w glowodanów z amino-kwasów rozpad ych bia ek, i zwi ksza mobilizacj glikogenu w w trobie,

4) zatrzymuje wod w ustroju i mo e powodowa powstanie obrz ków,5) dzia a przeciwzapalnie i przeciwbólowo,6) hamuje wytwarzanie przeciwcia i przez to zmniejsza odporno

ustroju,7) zmniejsza liczb krwinek kwasoch onnych we krwi,8) zwi ksza wydzielanie soku dkowego i ci i mo e przez to

wp yn na zaostrzenie choroby wrzodowej.ównym mineralokortykoidem jest aldosteron. Wydzielanie aldostero-

nu nie jest regulowane przez przysadk , lecz bezpo rednio uzale nione odobj to ci wody oraz st enia potasu i sodu w surowicy. Aldosteronpowoduje wzrost resorpcji zwrotnej sodu w cewkach dalszych nerek, przezco powoduje zatrzymywanie w organizmie sodu i wody, a jednocze niezwi kszone wydalanie potasu. Kora nadnerczy wytwarza tak e hormony

ciowe (androgeny nadnerczowe), które w wypadku nadmiernego wy-dzielania powoduj u kobiet zbyt obfite ow osienie i cechy maskulinizacji.

Istota rdzenna nadnerczy ma zupe nie odmienn budow i funkcj . Jestzbudowana z komórek chromoch onnych i nale y czynno ciowo do uk adunerwowego wspó czulnego. Komórki chromoch onne produkujadrenalin i noradrenalin . Wydzielanie tych hormonów do krwi nast pujepod wp ywem pobudzenia uk adu wspó czulnego.

Adrenalina wp ywa na rozdzia krwi i powoduje silniejsze ukrwieniepracuj cych narz dów, mobilizuj c krew z zapasowych przestrzeni, nato-miast zw a naczynia w narz dach spoczywaj cych. W sercu pobudzawytwarzanie i przewodzenie bod ców, przyspiesza czynno serca,podnosi ci nienie t tnicze. Ponadto uruchamia glikogen z w troby i przezto zwi ksza st enie glukozy we krwi. Uruchamia te t uszcz zmagazynów t uszczowych, co zwi ksza zawarto kwasów t uszczowych wsurowicy krwi.

8* 115

Noradrenalina podwy sza ci nienie skurczowe i rozkurczowe poprzezzwi kszanie skurczu drobnych t tniczek obwodowych, natomiast nieprzyspiesza czynno ci serca.

Trzustka oprócz wydzielania do dwunastnicy enzymów trawiennych, cozosta o omówione w rozdz. 4, dzia a tak e wewn trzwydzielniczo. Wyspe-cjalizowane grupy komórek, zwane wyspami trzustkowymi (Langerhan-sa), produkuj hormony reguluj ce gospodark w glowodanow . W ko-mórkach beta powstaje g ówny hormon reguluj cy gospodark w g-lowodanow , mianowicie insulina. Jej niedobór wywo uje cukrzyc . In-sulina wp ywa na transport w glowodanów z przestrzeni pozakomórkowejdo wn trza komórek, zwi ksza zu ycie glukozy w komórkach, zwi kszasyntez i magazynowanie glikogenu w w trobie i mi niach. Wida z tego,e dzi ki dzia aniu insuliny zmniejsza si zawarto glukozy we krwi.

Natomiast zmniejszenie produkcji insuliny w wyspach Langerhansaprowadzi do zjawiska przeciwnego, przejawiaj cego si wzrostem st eniacukru we krwi, z powodu zmniejszonego magazynowania w w trobie ioddawania przez w trob cukru do krwi oraz zmniejszenia transportucukru do wn trza komórek. Insulina wywiera tak e wp yw na gospodark

uszczow (zwi kszone wytwarzanie t uszczów w komórkach t uszczo-wych) oraz na gospodark bia kow (zwi kszony transport aminokwasówdo komórek i wzrost syntezy bia ek).

Drugim hormonem bior cym udzia w regulacji gospodarki w glowoda-nowej jest glukagon, wydzielany przez komórki alfa. W wyniku jegodzia ania dochodzi do pobudzenia lipolizy, glikogenolizy oraz glikoneoge-nezy, co doprowadza do zwi kszenia st enia glukozy we krwi. W wyspachtrzustkowych (Langerhansa) produkowana jest tak e somatostatyna. Tetrzy hormony tworz w obr bie wysp trzustkowych uk ady wzajemnychsprz zwrotnych, które reguluj gospodark w glowodanow i po-zwalaj na sprawne utrzymywanie sta ego st enia glukozy we krwi.

Gruczo y p ciowe, czyli gonady, maj odmienne budowy i czynno ci,zale nie od p ci. Pierwotnie dwup ciowe zal ki gonad samoistnie roz-wijaj si w skie gonady p ciowe, czyli w jajniki u osobników p ci

skiej. Produkcja hormonów skich w jajnikach jest sprz onazwrotnie z gonadotropin przysadkow . Jajniki produkuj estrogeny iprogesteron. Estrogeny warunkuj rozwój wewn trznych i zewn trznychkobiecych narz dów p ciowych. Wp ywaj one równie na wi zaniekortykosteroidów we krwi. Progesteron ma wp yw na rozwój gruczo ówmlecznych oraz dzia a na przemian materii.

116

Od 12 do 14 r . lub wcze niej, wzmaga si gonadotropowa czynnoprzedniego p ata przysadki i pobudza dojrzewanie w jajnikach p cherzy-ków Graafa. W ten sposób dochodzi do pierwszej miesi czki. Od tej porypowtarzaj si cyklicznie okresy dojrzewania p cherzyków, owulacji,wytwarzania si cia ka tego w jajniku i krwawienia miesi czkowego. WI okresie cyklu dochodzi do wzrostu produkcji estrogenów i wzrostu

cherzyka Graafa. Estrogeny hamuj FSH, przez co zwi ksza siwydzielanie LH i rozpoczyna si synteza progesteronu. Nast puje doj-rzewanie p cherzyka i przemiana b ony luzowej macicy w celu przygoto-wania jej do zagnie enia si jaja. Nast puje faza owulacji. Dalsze losyprzemian uzale nione s od zap odnienia jaja. Cykl przemian trwaprzeci tnie 28 dni.

skimi gruczo ami p ciowymi s j dra, zbudowane z dwóch rodzajówtkanki: z kanalików nasieniotwórczych, w których powstaj plemniki, orazz komórek ródmi szowych Leydiga, produkuj cych androgeny, czyli

skie hormony p ciowe. Przedni p at przysadki wydziela hormon luteini-zuj cy LH, który u m czyzn pobudza produkcj androgenów w komór-kach Leydiga. Testosteron zwrotnie hamuje wydzielanie LH. Drugihormon gonadotropowy przysadki folikulostymulina (FSH) u m czyznwp ywa pobudzaj co na produkcj plemników, w mniejszym stopniuzwi kszaj c wydzielanie androgenów. Mi dzy gonadami a przysadkistnieje sprz enie zwrotne. Po wytrzebieniu w moczu wzrasta zawartogonadotropin.

Testosteron, hormon o budowie steroidowej, jest g ównym androgenem,którego ilo znacznie wzrasta w okresie dojrzewania p ciowego. Hormonpobudza wzrost cia a, ale równie przyspiesza zrastanie si nasad z trzonemko ci, powoduj c w wyniku zako czenie wzrastania. Ostatecznie kszta -tuj si zewn trzne i wewn trzne cechy p ciowe. Pod wp ywem tegohormonu pojawia si mutacja g osu, w ciwy m ski porost w osów,zmienia si k t chrz stki tarczowatej i powstaje jab ko Adama", zwi kszasi te wydzielanie gruczo ów ojowych, a na skórze pojawia si tr dzik

odzie czy. Kszta tuj si m skie cechy charakteru z wi ksz inicjatyw ,agresywno ci i pewno ci siebie, rozbudza si pop d p ciowy.

117

Klinika chorób uk adu dokrewnego Choroby

uk adu podwzgórzowo-przysadkowego

Przysadkowy wzrost olbrzymi i akromegali

Hormon wzrostu somatotropina (STH) produkowany jest przezkomórki kwasoch onne przedniego p ata przysadki. Nadczynno tychkomórek, a szczególnie ich guzowaty rozrost, prowadzi do nadmiaruhormonu wzrostu. Je eli nadmierne wydzielanie somatotropiny ma miejscew dzieci stwie, przed uko czeniem wzrostu ko ca, dochodzi do przy-spieszenia równomiernego wzrostu ca ego cia a. Nadmiernie wysokiwzrost, przekraczaj cy 190 cm u m czyzn i 180 cm u kobiet, nosi nazwgigantyzmu przysadkowego. Najwy szy m czyzna, odnotowany w ksi -dze rekordów Guinnessa, mierzy 2,72 m. Cz sto gigantyzmowi towarzyszyniskie ci nienie t tnicze, sk onno do omdle , zmniejszona odporno nazaka enia, niedorozwój p ciowy. Osoby z gigantyzmem s szczup e, oastenicznej, raczej w ej budowie cia a. Leczenie polega na przy-spieszeniu dojrzewania p ciowego, co wp ywa hamuj co na dalszy wzrost.

Je eli nadmierne wydzielanie somatotropiny wyst pi w okresie pozako czonym wzro cie ko ca, wówczas przerostowi ulegaj jedynieobwodowe cz ci cia a. Stan taki nazywamy akromegali . Powi kszaj si

ce, stopy, nos, bródka, uki brwiowe, uszy, j zyk oraz narz dy wewn trz-ne: w troba, ledziona, serce.

Przyczyn akromegalii jest zwykle guz przysadki. Rozrost guza powo-duje niszczenie kostnego yska przysadki, zwanego siod em tureckim, como na stwierdzi na profilowym zdj ciu rtg czaszki oraz, bardziejdok adnie, za pomoc tomografii komputerowej. Guz cz sto uciska naskrzy owanie nerwów wzrokowych i mo e doprowadzi do utraty wzroku.Chorzy skar si na bóle g owy, wzmo on potliwo , wzmo oneaknienie i pragnienie, zwi kszanie si masy cia a. Do bardzo cz stych

objawów towarzysz cych nale y cukrzyca, wymagaj ca leczenia du ymidawkami insuliny, poniewa somatotropina jest antagonist insuliny.Choroba jest uci liwa dla pacjenta tak e z tego powodu, e zmieniaj cy siwygl d twarzy budzi powszechne zainteresowanie, a nawet strach otocze-nia (ryc. 5.2). Z powodu rozrostu guza i ewentualnych przerzutów orazprzerostu narz dów wewn trznych, a szczególnie serca, dochodzi domierci.

118

Ryc. 5.2. Akromegalia. Charakterystyczne rysy twarzy. Na skroni zaznaczono pole na wiet-lania przysadki promieniami rtg

Swoistym badaniem potwierdzaj cym rozpoznanie jest stwierdzeniepodwy szonego st enia hormonu wzrostu (STH) w surowicy krwi.

Leczenie polega na wyci ciu operacyjnym guza przysadki, na wietleniuprzysadki promieniami rtg lub wszczepieniu do przysadki izotopówpromieniotwórczych. Leczeniem wspomagaj cym jest podawanie bromo-kryptyny (Parlodel). Po usuni ciu lub zniszczeniu przysadki cechy ak-romegalii nie cofaj si , zostaje jedynie zahamowany dalszy rozwójchoroby.

Kar owato przysadkowo -pod wzgórzowa

Anomalie uk adu podwzgórzowo-przysadkowego, urazy porodowe orazzaburzenia genetyczne mog powodowa ca kowite lub cz cioweniedobory somatotropiny. Powstaje w takich przypadkach kar owato ,która u m czyzn charakteryzuje si wzrostem poni ej 145 cm, u kobietponi ej 135 cm. Najni sza kobieta odnotowana w ksi dze rekordówGuinnessa mia a wzrost 61 cm. Kar owato przysadkowa charakteryzuje

119

si prawid owymi proporcjami budowy cia a, opó niony jest rozwójciowy, rozwój umys owy jest prawid owy i odpowiada kalendarzowemu

wiekowi chorego. Skóra ma cechy skóry starczej i dzieci cej równocze nie,jest sucha i zimna na obwodzie, jak u ludzi starszych, a elastyczna inieow osiona jak u dzieci. Kar owato przysadkow zwykle rozpoz-najemy po uko czeniu 3 r . W rodowiskach zaniedbanych dopieromoment zapisania do szko y zwraca uwag na niedobór wzrostu.

W diagnostyce nale y wykona nale ne pomiary przekonuj ce o niedo-borze wzrostu oraz skontrolowa stan siod a tureckiego i oznaczywydzielanie somatotropiny i gonadotropin.

Leczenie w por podj te mo e przynie efekty. Stosuje si hormonwzrostu, czyli somatotropin oraz gonadotropin , w zwi zku z towarzy-sz cym niedorozwojem p ciowym.

Rzadsze s inne rodzaje kar owato ci, nie zwi zane z niedoboremsomatotropiny. Przyk adem mo e by kar owato chondrodystroficzna,spowodowana wczesnym zako czeniem wzrostu ko czyn, przy prawid-owo przebiegaj cym wzro cie tu owia, co powoduje charakterystyczny,

dziwaczny wygl d tych osób.

Niedoczynno przedniego p ata przysadki(zespó Simmondsa-Sheehana)

Przedni p at przysadki mo e zosta uszkodzony lub zniszczony przezproces nowotworowy, proces zapalny o mechanizmie immunologicznymlub co jest szczególnie cz ste zakrzepic t tnicy od ywiaj cej przedni

at przysadki, w nast pstwie krwotoku lub wstrz su porodowego. Dlategoniedoczynno przysadki wyst puje znacznie cz ciej u kobiet. Wprzypadku zniszczenia 90% przedniego p ata przysadki zanika w pierwszejkolejno ci jej czynno gonadotropowa, nast pnie tyreotropowa, a wko cu adrenokortykotropowa. Zmienia si usposobienie, chorzy staj sipowolni, atwo si m cz , unikaj wysi ku. Zanika ow osienie podpachami, na wzgórku onowym i na g owie. Os abia si te pop d p ciowy.Narastaj objawy niedoczynno ci gonad, nast pnie gruczo u tarczowego inadnerczy. Pocz tkowo ze wzgl du na niedoczynno tarczycy nast pujezwi kszenie masy cia a, w pó niejszym okresie dochodzi do wychudzenia,które w najci szych przypadkach przybiera posta skrajnego wynisz-czenia przysadkowego. Taki w nie przypadek po raz pierwszy zosta

120

opisany przez polskiego lekarza Gli skiego i z tego wzgl du wyniszczenieprzysadkowe nazywamy w Polsce zespo em Glinskiego-Simmondsa (ryc.5.3).

Rozpoznanie niedoczynno ci przysadki opiera si na wykazaniu zanikudzia ania wielu gruczo ów dokrewnych zale nych od regulacji przezhormony tropowe przysadki z jednoczesnym obni eniem st enia hor-monów tropowych przysadki w surowicy krwi.

Ryc. 5.3. Zespó Glinskiego-Simmondsa: 22-letnia kobieta, wzrost 173 cm, masa cia a 39,7 kg.

Leczenie polega na substytucyjnym podawaniu hormonów gruczo ówobwodowych, przede wszystkim kortykosteroidów, hormonów tarczycy ihormonów p ciowych.

121

Jad owstr t psychiczny (anorexia nervosa)

Zespo em chorobowym przypominaj cym niedoczynno przysadki jestjad owstr t psychiczny. Zaburzenie to wyst puje najcz ciej u dziewcz tmi dzy 17 a 25 r ., inteligentnych, ale zamkni tych w sobie. Chorobaobjawia si zaburzeniami ródmózgowia, doprowadzaj cymi do zanikuinstynktu aknienia. Chorzy odmawiaj przyjmowania pokarmów, a nie-ch do jedzenia jest nie do prze amania. Jad owstr t psychiczny najcz ciejjest sprowokowany urazami psychicznymi. Ograniczenie przyjmowaniaposi ków mo e czy si z nawykiem prowokowania wymiotów, lub teprzyjmowaniem pokarmów noc . Zwykle dochodzi do du ego wychudze-nia ze spadkiem ci nienia t tniczego i zahamowaniem miesi czek. Nie manatomiast objawów niewydolno ci przysadki. Choroba mo e doprowadzido mierci z wyniszczenia, albo te , pod wp ywem konsekwentnej psycho-terapii, cofa si . Czasami wyniszczenie psychogenne mo e przej w innposta zaburze aknienia, przebiegaj z oty ci .

Moczówka prosta (diabetes insipidu )

Choroba jest spowodowana brakiem hormonu antydiuretycznego(ADH), który jest wydzielany w podwzgórzu i magazynowany w cz cinerwowej przysadki. Hormon ten wp ywa na komórki cewek dalszychnerek. Brak hormonu antydiuretycznego nie pozwala na wch anianiezwrotne wody w tej cz ci nefronu. Konsekwencj tych zaburze jest utratazdolno ci zag szczania moczu. Wyst puje znaczne zwi kszenie ilo cimoczu (wielomocz), nawet do kilkunastu litrów na dob . Mocz jestbezbarwny, przypomina wygl dem i woni czyst wod , jego g stowzgl dna (ci ar gatunkowy) obni a si poni ej 1,003. Jednocze niewyst puje wzmo one pragnienie (polydypsjd), chory wypija tyle wody, ilewydala moczu. Uczucie pragnienia jest tak nieprzeparte, e w sytuacjachkrytycznych chory jest gotów wypi nawet w asny mocz. Je eli zmusi obysi go do wstrzymania si od picia, to przy utrzymuj cym si wielomoczudosz oby do odwodnienia, hipowolemii, utraty przytomno ci i drgawek.

Moczówka prosta powstaje najcz ciej wskutek uszkodzenia ródmóz-gowia. Mo e to by choroba samoistna, o nieznanej etiologii i taknajcz ciej widujemy u dzieci. Mo e te by nast pstwem procesówchorobowych, takich jak: guzy mózgu, urazy mózgu, stany po zapaleniumózgu, je eli uszkodz one okolice j dra nadwzrokowego oraz p czkanadwzrokowo-przysadkowego w ródmózgowiu.

122

Rozpoznanie moczowki prostej opiera si na stwierdzeniu znacznegowielomoczu o ma ej g sto ci wzgl dnej moczu, który nie ust puje popodawaniu hipertonicznego roztworu NaCl, natomiast normalizuje si naokres kilkunastu godzin po podaniu wazopresyny.

Leczenie ma charakter substytucyjny, tzn. polega na zast pieniu braku-cego hormonu antydiuretycznego wazopresyn podawan parenteralnie

lub do wdychania w aerozolu. Wazopresyn jest polipeptydem, nie mo ewi c by stosowana doustnie, poniewa zosta aby strawiona w przewodziepokarmowym. Post pem w leczeniu moczowki prostej jest zastosowaniesyntetycznego analogu wazopresyny DDAVP (preparat Adiuretin), poda-wanego do nosa 2 razy dziennie po 1 kropli. Taka ma a i wygodna dostosowania dawka pokrywa dzienne zapotrzebowanie organizmu nawazopresyn . Syntetyczna wazopresyn w tak ma ej dawce nie powodujewzrostu ci nienia t tniczego. W niektórych przypadkach zmniejszeniepolidypsji i wielomoczu uzyskuje si za pomoc leków przeciwcukrzyco-wych doustnych lub tiazydowych leków moczop dnych, które u chorych zmoczówk prost wywieraj paradoksalny wp yw antydiuretyczny.

Choroby gruczo u tarczowego (tarczycy)

Wole (struma)

Wolem nazywamy powi kszenie tarczycy. Mo e ono przebiega z nad-czynno ci lub niedoczynno ci tarczycy, lub te z prawid owym wy-dzielaniem hormonów. To ostatnie nazywamy wolem eutyreotycznym.

Wole proste (struma simplex) jest to przerost gruczo u tarczowegospowodowany niedoborem jodu. Wyst puje endemicznie, najcz ciejw okolicach podgórskich, gdzie zawarto jodu w wodzie jest mniejsza.Rzadziej wole proste jest zwi zane z zawarto ci w pokarmach czynnikówwolotwórczych, tj. zwi zków chemicznych, które zmniejszaj wychwyty-wanie jodu i po rednio powoduj przerost tarczycy.

Gruczo tarczowy jest powi kszony równomiernie, g adki, o prawidowej konsystencji. Du e powi kszenie tarczycy mo e powodowa ucisk na

tchawic . Wole z.niedoboru jodu, pojawiaj ce si we wczesnym dzieci stwie, prowadzi do upo ledzenia rozwoju fizycznego i psychicznego. Takichpostaci w Polsce obecnie nie widuje si . Wole proste u osób doros ych niepowoduje wi kszych zaburze , poniewa wytwarzanie tyroksyny przezpowi kszon tarczyc jest wystarczaj ce.

123

ciwie prowadzona akcja profilaktyczna, polegaj ca na dodawaniujodku potasu do soli kuchennej, zapobiega^powstawaniu wola endemicz-nego.

Leczniczo stosuje si doustnie wyci gi z tarczycy.Wole m odzie cze {struma jwenilis). Zwi kszone zapotrzebowanie na

tyroksyn w okresie dojrzewania p ciowego mo e prowadzi do przerostutarczycy pobudzanej nadmiernym wydzielaniem TSH przez przysadk .Jest to posta wola cz sto w Polsce wyst puj ca. W niektórych okolicachniewielkie powi kszenie tarczycy u kilkunastoletnich dziewcz t spotyka siniemal powszechnie. Nie stanowi oby to problemu, gdyby przerostowitarczycy nie towarzyszy y inne objawy, wiadcz ce o niedoborze hor-monów tarczycy. Zwykle u tych m odych dziewcz t obserwuje si spowol-nienie psychiczne, gorsze wyniki w nauce i gorsze kontakty w domu. Skórajest sucha, a okcie i kolana stale sprawiaj wra enie brudnych, copowoduje konflikty z matk lub nauczycielk , które uwa aj , e dziew-czyna po prostu nie myje si . Przemiana materii os abia si , co prowadzi dozwi kszenia masy cia a.

Leczenie polega na kilkumiesi cznym doustnym podawaniu suchychprzetworów tarczycy (Thyreoideum 0,06 i 0,2) oraz kierowaniu chorych wokresie letnim do miejscowo ci nadmorskich bogatych w jod.

Wole guzkowe (struma nodosd) pojawia si najcz ciej w wynikuprocesów zapalnych tocz cych si w gruczole tarczowym. Powstaj guzkizbudowane z tkanki gruczo owej o ró nym stopniu zw óknienia, od-dzielone otoczk cznotkankow od pozosta ego mi szu tarczycy. Woleguzkowe wyst puje najcz ciej u m odych kobiet po zapaleniach odognis-kowych, w okresach ci y lub w zaburzeniach hormonalnych. Cz sto guzkiw okresie przekwitania zaczynaj wykazywa cechy nadczynno ci.

Nadczynno gruczo u tarczowego (hyperthyreosis)

Nadczynno tarczycy polega na zwi kszonym wydzielaniu hormonówtarczycowych, spowodowanym nadmiernym pobudzeniem gruczo u przezczynniki tyreotropowe lub jego samoistnym gruczolakowatym przerostem.Spotykamy dwa podstawowe rodzaje nadczynno ci tarczycy.

Wole guzkowe nadczynne (gruczolak toksyczny) wyst puje najcz cieju kobiet, szczególnie po okresie przekwitania, rzadziej u m czyzn.Przewa nie dotyczy osób, u których w poprzednich latach istnia o woleguzkowe eutyreotyczne, tzn. nie wykazuj ce cech nadczynno ci. Z nie

124

wyja nionych przyczyn dochodzi do nadmiernej produkcji hormonówtarczycy w obr bie guzków, które nabieraj cech autonomicznych", tj.wydzielaj zwi kszone ilo ci hormonów tarczycowych mimo zahamowa-nia przedniego p ata przysadki przez nadmiar tyroksyny.

Nadczynno tarczycy objawia si ko ataniem serca, uczuciem gor ca,zwi kszon pobudliwo ci nerwow , chudni ciem. W badaniu stwierdzasi powi kszon nierównomiernie tarczyc , w obr bie której wyczuwa sitwarde guzki ró nej wielko ci. Chory jest niespokojny, nadmiernie ruch-liwy, wyst puje drobnofaliste dr enie r k. Skóra staje si g adka, ciep a.Czynno serca zostaje przyspieszona, podwy sza si ci nienie t tniczeskurczowe, a obni a ci nienie rozkurczowe, przez co amplituda ci nieniawzrasta. Mog wyst pi zaburzenia rytmu serca, szczególnie migotanieprzedsionków. U niektórych osób wyst puje uczucie zm czenia i os abieniasi y mi niowej, co mo e nawet utrudnia chodzenie. Mimo to odruchyci gniste i okostnowe s wzmo one. Przyspiesza si perystaltyka jelit,

mog wyst powa biegunki. Poniewa zwi ksza si przemiana materii,chory, mimo wzmo onego aknienia, chudnie.

Rozpoznanie opiera si na opisanych wy ej objawach klinicznych orazna stwierdzeniu zwi kszonego st enia hormonów gruczo u tarczowego wsurowicy krwi i zwi kszonego wychwytu jodu radioaktywnego przeztarczyc . To ostatnie badanie nosi nazw scyntygrafii tarczycy.

Leczenie gruczolaka toksycznego polega na podaniu leków hamuj cychdzia anie tarczycy (Methylthiouracilum, Metizol), a po uzyskaniu poprawy

na operacyjnym usuni ciu zmienionej gruczolakowato cz ci tarczycy.Choroba Gravesa-Basedowa jest szczególn postaci nadczynno ci tar-

czycy, w której oprócz objawów zwi kszonego wytwarzania hormonówtarczycowych pojawiaj si objawy oczne w postaci wytrzeszczu.

Przyczyna choroby nie jest w pe ni wyja niona. W ogranizmie choregostwierdza si obecno nieprawid owego bia ka odporno ciowego, którewywiera wp yw przypominaj cy dzia anie TSH. Pod wp ywem tegoczynnika tarczyca równomiernie przerasta, zwi ksza si wytwarzaniehormonów tarczycowych oraz wyst puj kliniczne objawy nadczynno citego gruczo u. Natomiast wydzielanie TSH przez przedni p at przysadkijest zahamowane wskutek zwi kszenia st enia hormonów tarczycy w su-rowicy krwi. Równocze nie wyst puj swoiste objawy oczne w postaciwytrzeszczu ga ek ocznych, najcz ciej symetrycznego, w obojgu oczach,rzadziej jednostronnego. Mechanizm powstawania wytrzeszczu nie jest

125

jasny. Nie wiadomo, czy jest on powodowany przez ten sam czynnik, którypobudza tarczyc . Choroba Gravesa-Basedowa wyst puje najcz ciej u

odych kobiet, rzadziej u m czyzn i u osób starszyc i.Objawy nadczynno ci s podobne jak w gruczolaku toksycznym, przy

czym tarczyca jest równomiernie powi kszona. Wole jest mi kkie i prze-krwione, przyk adaj c d do tarczycy wyczuwa si mrucz cy szmerprzep ywaj cej krwi (buczenie tarczycowe). W wygl dzie chorego najbar-dziej zwraca uwag wytrzeszcz ga ek ocznych (ryc. 5.4). Trzeba podkre li ,e wytrzeszcz mo e utrzymywa si nawet po wyrównaniu czynno ci

tarczycy. Objawem swoistym dla choroby Gravesa-Basedowa jest tak etzw. obrz k przedgoleniowy.

Ryc. 5.4. Twarz w zaburzeniach czynno ci gruczo u tarczowego: u niedoczynnotarczycy, b nadczynno tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa).

St enie hormonów tarczycy w surowicy krwi jest zwi kszone, natomiastbadanie scyntygraficzne wykazuje wzmo one, ale równomierne w ca ejtarczycy, wychwytywanie jodu radioaktywnego. Zmniejsza si st eniecholesterolu w surowicy. Charakterystycznie zachowuje si krzywa glike-

126

miczna po doustnym podaniu glukozy: pocz tkowo stromo wznosi si kugórze, a nast pnie ostro spada poni ej prawid owego poziomu.

Leczenie powinno by prowadzone w warunkach spokoju, pocz tkowow szpitalu lub w oderwaniu od rodowiska pracy. W zasadzie jest onozachowawcze i polega na stosowaniu tyreostatyków, czyli leków hamuj -cych wytwarzanie hormonów tarczycy, uniemo liwiaj cych wi zanie tyro-zyny z jodem w tarczycy. Do leków takich nale : metylotiouracyl(Methylthiouracilum, tabl. 100 g) i tiamazol (Metizol, tabl. 5 mg). Stosujesi je doustnie przez wiele miesi cy, w dawkach zmieniaj cych si zale nieod stopnia nadczynno ci tarczycy (pocz tkowo dawki du e, nast pniestopniowo coraz mniejsze). W czasie leczenia tyreostatykami nale ykontrolowa liczb krwinek bia ych we krwi, poniewa atwo mo e dojdo agranulocytozy. W razie zmniejszenia liczby leukocytów nale y zmniej-szy dawk lub przerwa stosowanie leków przeciwtarczycowych, nato-miast poda du e ilo ci witaminy C i B6. Poza lekami przeciwtarczycowymistosowane jest leczenie wspomagaj ce rodkami zwalniaj cymi hemo-dynamik kr enia (leki blokuj ce zako czenia beta-adrenergiczne, np.Propranolol) oraz rodkami uspokajaj cymi.

Prawid owo przebiegaj ce leczenie choroby Gravesa-Basedowa powin-no trwa ok. pó tora roku. Dopiero po tak d ugim okresie stosowaniatyreostatyków mo na uzna chorob za wyleczon . Nawrót objawównadczynno ci tarczycy jest wskazaniem do ponownego d ugotrwa egoleczenia. U osób starszych czasami nale y zdecydowa si na leczeniejodem promieniotwórczym. W chorobie Gravesa-Basedowa rzadko za-chodzi potrzeba leczenia chirurgicznego.

Prze om tarczycowy (crisis thyreotoxica) jest to nag e nasilenie sinadczynno ci gruczo u z gro nymi objawami ze strony uk adu kr enia. Wpatologii tarczycy wyró niamy dwa obrazy prze omu spowodowaneodmienn etiopatogenez .

Zaawansowana, nie leczona nadczynno tarczycy sama mo e sta siprzyczyn prze omu, powoduj c tak wielkie zatrucie hormonami tarczycy,e ustrój nie jest w stanie utrzyma homeostazy rodowiska wewn trznego.

Bezpo rednim czynnikiem wyzwalaj cym prze om tarczycowy mo e byzabieg wykonany w nie rozpoznanej i nie leczonej nadczynno ci tarczycy,np. usuni cie z ba, przerwanie ci y lub inny zabieg chirurgiczny, a tak ewzruszenie i emocje. Objawy nadczynno ci tarczycy gwa townie nasilajsi , zwykle pojawia si gor czka do 40°C, chory obficie si poci, jest silniepobudzony psychicznie i ruchowo. Czynno serca jest znacznie przy-

127

spieszona, ci nienie podwy szone. W nast pnym okresie pojawia sios abienie, adynamia mi niowa i zapa . Stan taki cz sto ko czy simierci .

Chory w prze omie tarczycowym wymaga u enia w oddzielnym,izolowanym pokoju, w którym nie s ycha , co dzieje si na oddziale. Wpokoju powinna by niska temperatura - w zimie uchyli trzeba okno, wlecie w czamy wentylatory. Nale y mu zapewni du wilgotnopowietrza. Aby zmniejszy temperatur cia a, stosuje si zimne i wilgotnezawijania. Z leków podaje si rodki neuroleptoanalgetyczne lub mieszan-

lityczn zawieraj dolantyn kilka razy na dob . Tyreostatyki podajesi w pe nych dawkach. Stosuje si te leki uspokajaj ce, zwalniaj ceczynno serca, nasercowe, a w razie utraty du ej ilo ci wody przetacza

yny wieloelektrolitowe.Inny rodzaj prze omu tarczycowego wyst puje po chirurgicznym usuni -

ciu tarczycy przed osi gni ciem pe nej eutyreozy. Obraz kliniczny jestpodobny, cho etiopatogeneza inna. Tarczyca zostaje usuni ta, nie chodziwi c o dzia anie hormonów tarczycy, lecz o gwa towne odblokowanieuk adu podwzgórzowo-przysadkowego i pojawienie si objawów ze stronytego uk adu. Dlatego te w prze omie chirurgicznym efekt leczniczy osi gasi po zastosowaniu tyroksyny lub innych preparatów jodu, rodkówblokuj cych uk ad adrenergiczny beta (np. Propranolol) oraz du ychdawek kortykosteroidów. Prze om ten obecnie jest rzadko obserwowany.Najcz ciej jest on wynikiem z ej wspó pracy internisty i chirurga orazniew ciwego przygotowania chorego do operacji.

Niedoczynno gruczo u tarczowego {hypothyreosis)

Niedoczynno tarczycy mo e by spowodowana niedorozwojem alboró nego stopnia uszkodzeniem gruczo u, lub te niewydolno ci przysadkiz niedoborem hormonu tyreotropowego.

Do najci szych form niedoczynno ci tarczycy nale : wrodzony braktarczycy {athyreosis) lub wrodzona niedoczynno tarczycy {hypothyreosislmgenita). Dziecko z zaburzeniami rozwoju tego gruczo u zwykle w onie

matki rozwija si prawid owo, poniewa tarczyca matki wydziela prawid-owe ilo ci hormonu. Ju w kilka dni po urodzeniu pojawiaj si pierwsze

objawy niedoczynno ci tarczycy. Zahamowany zostaje zarówno rozwójfizyczny, jak i psychiczny. Dziecko nie ro nie, pó niej zaczyna wstawa ichodzi , nie mówi. Dochodzi do kar owato ci i kretynizmu tarczycowego.

128

Osoby takie maj budow kr , ze znacznym niedoborem wzrostu, duow osadzon na krótkiej szyi, obrz e wargi i du y mi sisty j zyk, nie

mieszcz cy si w ustach, a twarz o wygl dzie g upkowatym, odra aj cobrzydkim. Ich rozwój umys owy jest zahamowany. Konsekwentne leczenieprzetworami tarczycy, rozpocz te wcze niej, przynosi popraw .

Najcz ciej obserwowan postaci niedoczynno ci tarczycy jest obrz kluzowaty (myxoedema). Jest on najcz ciej spowodowany pozapalnym

zanikiem gruczo u tarczowego, mo e by te nast pstwem zbyt rozleg egooperacyjnego usuni cia tarczycy lub d ugiego stosowania leków tyreo-statycznych, wreszcie mo e powsta w nast pstwie leczenia jodem radioak-tywnym. Rozwija si powoli, objawy kliniczne narastaj stopniowo. Chorystaje si spowolnia y psychicznie i fizycznie, atwo si m czy, skar y si nasta e uczucie zimna, zaparcia oraz stopniowy przyrost masy cia a. Skórastaje si gruba, sucha, woskowa. W okresie rozwini tego obrz ku luzako-watego pojawiaj si charakterystyczne zmiany rysów twarzy: znaczneobrz ki powiek i warg oraz obwis policzków. W osy s suche, matowei wypadaj . Oddechy staj si wolne, czynno serca równie , temperaturacia a jest niska, niskie s te warto ci ci nienia t tniczego. Zmienia sibarwa g osu, który staje si niski i ochryp y. Wszelkie procesy psychicznei fizyczne przebiegaj powoli. Charakterystyczny jest sposób mówienia, zmow spowolnia a, skandowan . Cz sto sama rozmowa z chorym i jegowygl d pozwalaj na rozpoznanie niedoczynno ci tarczycy (p. ryc. 5.4).

St enie hormonów tarczycy w surowicy krwi zmniejsza si , testyradioizotopowe wykazuj zmniejszone wychwytywanie jodu radioaktyw-nego przez tarczyc . St enie cholesterolu w surowicy zwi ksza si .

Leczenie polega na zast pczym podawaniu hormonów tarczycy (np.Eltroxin tabl. po 50 lub 100 mg). Stosowane dotychczas preparaty suszonejtarczycy (Thyreoideum) zosta y wycofane jako ma o skuteczne w porów-naniu z czystymi hormonami tarczycy. Dawki leków i taktyka po-st powania zale od ci ko ci niedoczynno ci tarczycy oraz od wiekupacjenta. U osób starszych pocz tkowe dawki preparatów tarczycypowinny by ma e, a dopiero gdy organizm przyzwyczai si do substytucji,dawk mo na zwi kszy . W niedoczynno ci tarczycy szybciej rozwija simia yca, szczególnie t tnic wie cowych serca, tote podanie du ychdawek przetworów tarczycy mo e doprowadzi do ostrej niewydolno ciwie cowej.

Do wtórnej niedoczynno ci tarczycy zwykle dochodzi w przebieguzespo ów niedoczynno ci przysadkowo-podwzgórzowej typu Simmond-

9 Choroby wewn trzne 129

sa-Sheehana. Na skutek zniszczenia cz ci gruczo owej przysadki wy-st puje niedobór hormonu tyreotropowego i wtórna niedoczynno tar-czycy. W tych przypadkach nie dochodzi do tak g bokich objawówniedoczynno ci, jak w obrz ku luzowatym. Leczenie jest takie same ipolega na doustnym podawaniu przetworów tarczycy.

W tab. 5.1 podano najwa niejsze objawy nadczynno ci i niedoczynno citarczycy, co u atwi ró nicowanie tych stanów chorobowych.

Tabela 5.1

Ró nicowanie zaburze czynno ci tarczycyNadczynno

Objawy Niedoczynnowole guzkowe

chorobaGraves-Basedowa

Wole guzowate adkie ró nie

Wytrzeszcz ga ekocznych me tak meCzynno serca przyspieszona przyspieszona wolnaSkóra adka adka, aksamitna szorstka, pogrubia aRuchy przyspieszone przyspieszone spowolnia ePobudliwo nerwowa zwi kszona zwi kszona os abionaT3,T4 zwi kszone zwi kszone zmniejszone

Zapalenie gruczo u tarczowego (thyreo/ditis)

Istniej ró ne, o odmiennej etiologii i obrazie klinicznym, postaciezapalenia tarczycy. Stanowi one problem specjalistyczny i nie b szerzejomawiane. Zapalenia tarczycy najcz ciej s spowodowane powstawaniemw organizmie swoistych autoprzeciwcia , które niszcz tkank gruczo u idoprowadzaj do jego niedoczynno ci.

130

Choroby gruczo ów przytarczycznych (przytarczyc)

Niedoczynno gruczo ów przytarczycznych(hypoparathyreoidismu )

Pierwotna, czyli samoistna, niedoczynno przytarczyc nale y do rzad-ko ci, wtórna najcz ciej jest spowodowana wyci ciem przytarczyc w cza-sie operacji tarczycy. Niedobór hormonu przytarczyc powoduje ogranicze-nie wydalania fosforanów z moczem i zwi kszenie ich st enia we krwi orazzmniejszenie st enia wapnia we krwi, a odk adanie si go w ko ciach.

Klinicznym objawem os abienia aktywno ci wapnia w surowicy jestyczka {tetanid). Pojawia si nadwra liwo nerwowo-mi niowa, mro-

wienia, dr twienia oraz kurcze grup mi niowych. Mog pojawia sinapady t yczki, z charakterystycznym uk adaniem si palców r k w tzw.

po nika (ryc. 5.5). Toniczne kurcze mi ni mog si uogólnia iprzypominaj wtedy napad padaczki, jednak chory nigdy nie traciprzytomno ci. Skurcz mi ni g adkich oskrzeli mo e przypomina napaddychawicy oskrzelowej, a d ugotrwa y skurcz g ni bywa nawet przyczynmierci z uduszenia. Gro nym przewlek ym powik aniem choroby jest

za ma.

Ryc. 5.5. U enie r ki w napadzie t yczki ka po nika".

Rozpoznanie ustala si na podstawie charakterystycznych napadówyczkowych oraz typowych zmian elektrolitowych, dotycz cych go-

spodarki wapniowo-fosforanowej. Charakterystyczne jest pojawienie sipatologicznych odruchów: objawu Chvostka (skurcz mi nia okr nego

131

ust po uderzeniu m otkiem neurologicznym w k cik wargowy) i objawuTrousseau (uk adanie si palców w po nika" po ucisni ciu naczyylnych ramienia). Ten ostatni objaw mo e wyst pi np. w czasie

wykonywania zastrzyku do ylnego, pod wp ywem ucisku opask gumow .Dora ne leczenie napadu t yczki polega na do ylnym wstrzykni ciu soliwapnia (Calcium chloratum, Calcium gluconicum). W ci kiej i prze-wlek ej t yczce podaje si podskórnie parathormon w dawce 50 150 j.m.co 12 h. D ugotrwa e leczenie niedoczynno ci przytarczyc polega napodawaniu witaminy D2 lub D3 oraz stosowaniu diety bogatowapniowej iubogofosforowej (ograniczenie mleka, tka jaj). Doustnie stosuje siAlusal, który zmniejsza wch anianie jelitowe fosforanów.

Nadczynno gruczo ów przytarczycznych{hyperparathyreoidismus)

Choroba najcz ciej jest spowodowana gruczolakiem przytarczyc, nie-kiedy nawet gruczolakami mnogimi. Pierwotna nadczynno gruczo ówprzytarczycznych polega na zwi kszeniu st enia wapnia w surowicy,wyp ukiwaniu wapnia z ko ci i odk adaniu go w tkankach mi kkich. Docz stych objawów nale bóle kostne, demineralizacja ko ci i z amaniako ci. Do objawów zwi zanych z du ym st eniem wapnia w surowicynale y te utrata aknienia, zaparcia stolca oraz zaburzenia psychiczne,najcz ciej pod postaci depresji. Cz sto wyst puje kamica nerkowa lubodk adanie si soli wapnia w mi szu nerkowym (nephrocalcinosis),prowadz ce do przewlek ej niewydolno ci nerek.

Leczenie pierwotnej niewydolno ci przytarczyc polega na operacyjnymwyci ciu gruczolaka lub na usuni ciu po owy gruczo ów.

Cz ciej spotyka si wtórn nadczynno przytarczyc, która mo e sipojawia jako powik anie np. w przewlek ych chorobach nerek. W tychprzypadkach leczenie dotyczy przede wszystkim choroby podstawowej.

Choroby kory nadnerczy

Nadczynno kory nadnerczy (zespó Cushinga)

Zespó Cushinga polega na nadmiernym wytwarzaniu hormonównadnerczowych spowodowanym przerostem lub nowotworem kory nad-nerczy. We krwi wzrasta st enie kortyzolu, zwi ksza si równie wielo-

132

krotnie wydalanie z moczem 17-OHCS oraz innych metabolitów gluko-kortykoidów. Zwi kszenie st enia kortyzolu we krwi, z podobnymiobjawami klinicznymi, mo e by te spowodowane gruczolakiem zasado-ch onnym przedniego p ata przysadki, wydzielaj cym nadmierne ilo ciACTH, co z kolei powoduje nadmierne wytwarzanie kortyzolu przez kornadnerczy. Zespó Cushinga mo e si pojawi równie pod wp ywem

ugotrwa ego leczniczego stosowania du ych dawek kortykosteroidów(Encorton, Hydrocortison). Mówimy wtedy, e zespó ma pochodzeniejatrogenne, tzn. spowodowane stosowaniem leków.

Najbardziej rzucaj cym si w oczy objawem zespo u Cushinga jestoty o szczególnych cechach. Polega ona na gromadzeniu si t uszczu

ównie na twarzy i tu owiu, natomiast ko czyny dolne i górne pozostajdrobne i szczup e. Twarz jest okr a, ksi ycowata, policzki przekrwione.Na karku t uszcz gromadzi si w formie bawolego" garbu. Brzuch, wobeczaniku mi ni, tworzy fartuszek zwisaj cy na udach. Stwierdza si zanikmi ni po ladkowych z ot uszczeniem obr czy ko czyny dolnej (pasabiodrowego). Na biodrach i brzuchu pojawiaj si czerwone rozst pyskórne. Mimo pe nokrwisto ci i oty ci chorzy skar si na os abienie iszybkie nu enie si mi ni. Je eli równocze nie wzmaga si wydzielanieandrogenów nadnerczowych, co jest cz stym zjawiskiem, u kobiet pojawiasi hirsutyzm, czyli m ski typ ow osienia nad górn warg , na bródce,przedniej powierzchni klatki piersiowej, brzuchu i wzgórku onowym,zahamowane zostaje miesi czkowanie. Na skutek zaburze bia kowychzr bu kostnego powstaje osteoporoza. Pojawia si nadci nienie t tnicze. Wpewnym odsetku przypadków wyst puje cukrzyca, wywo ana nadmiaremglikokortykoidów (tzw. cukrzyca steroidowa). Mog te wyst powazmiany psychiczne pod postaci depresji lub nadmiernie wzmo onegosamopoczucia. Zespó Cushinga wyst puje cz ciej u kobiet (ryc. 5.6).

Rozpoznanie zespo u Cushinga opiera si na stwierdzeniu charakterys-tycznych objawów klinicznych oraz wykazaniu za pomoc bada bio-chemicznych wzmo onego wydzielania steroidów nadnerczowych, nieza-le nego od wp ywu przysadki. W tym celu oznacza si dobowe wydalaniez moczem steroidów nadnerczowych przed i po podaniu ACTH orazst enie kortyzolu w surowicy krwi. Obecno gruczolaka kory nadnerczymo na uwidoczni za pomoc tomografii komputerowej.

Leczenie zespo u Cushinga, spowodowanego guzem nadnerczy, polegana jednostronnym lub obustronnym wyci ciu nadnerczy {adrenalectomia)

133

Ryc. 5.6. Choroba Cushinga spowodowana guzem nadnerczy: a przed leczeniem, bw kilka miesi cy po usuni ciu guza.

z nast pczym leczeniem substytucyjnym hormonami kory nadnerczy, abyzabezpieczy chorego przed objawami niewydolno ci nadnerczy. Jatrogen-ny zespó Cushinga wywo any d ugim stosowaniem kortykosteroidów mijasam po zaprzestaniu podawania leków, jednak odstawienie kortyko-steroidów musi odbywa si stopniowo i ostro nie. Trzeba pami ta , e wniektórych chorobach (np. bia aczce, toczniu rumieniowatym trzewnym)jatrogenny zespó Cushinga jest mniejszym z em" i nie stanowi powodudo przerwania kortykoterapii.

Istniej tak e inne, rzadziej wyst puj ce zespo y nadczynno ci korynadnerczy. U ma ych dziewczynek mog one spowodowa nieprawid owyrozwój zewn trznych narz dów p ciowych, imituj cych p m sk (oboj-nactwo rzekome). Je eli guz nadnerczy produkuje w nadmiarze jedynie

134

androgeny (m skie hormony p ciowe), mo e u ch opców powodowaprzedwczesne dojrzewanie p ciowe, a u dziewcz t objawy wirylizacji (niski

os, rn ski typ ow osienia onowego, zanik sutków, ow osienie na twarzy,brak miesi czki). W tych przypadkach leczenie polega na operacyjnymusuni ciu guza nadnercza.

Inne zaburzenia wywo uje gruczolak kory nadnerczy produkuj cy wy -cznie aldosteron. Wyst puje wtedy tzw. zespó Conna, objawiaj cy sinadmiernym wydalaniem potasu z moczem, zmniejszeniem st enia potasuw surowicy krwi, wzmo onym zatrzymywaniem sodu. Zaburzenia tepowoduj : nadci nienie t tnicze, wzmo one pragnienie, zatrzymywaniewody w organizmie i obrz ki, os abienie si y mi ni.

Diagnostyka guza produkuj cego aldosteron polega na wykazaniuzwi kszonego wydalania aldosteronu oraz s abej aktywno ci reninowejosocza.

Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza, po czym cofaj siwszystkie objawy.

Niedoczynno kory nadnerczy (choroba Addisona)

Choroba Addisona, w dawnym polskim pi miennictwie lekarskim zwanacisawic od brunatnego zabarwienia skóry, jest chorob powsta na skutekpowolnego niszczenia kory nadnerczy przez ró ne czynniki chorobowe.Przed laty do g ównych przyczyn tej choroby nale a gru lica, a obecnieprocesy immunologiczne, które doprowadzaj do niszczenia tkankigruczo owej nadnerczy i ustania jej czynno ci hormonalnej polegaj cej nazahamowaniu wydzielania mineralokortykoidów, glukokortykoi-dów iandrogenów. Nie hamowana przysadka wydziela zwi kszon ilo ACTH ihormon melanoforowy, który pobudza produkcj melaniny, brunatnegobarwnika skóry. Tote najbardziej rzucaj cym si objawem jest brunatnecisawe" zabarwienie skóry, szczególnie w miejscach nara onych na ucisk,

w bliznach, pod pachami, w okolicy narz du rodnego oraz w liniachoniowych. Ciemne plamy pojawiaj si równie na b onach luzowych

jamy ustnej. Objawy te zosta y ju w 1855 r. opisane przez Addisona,który zauwa tak e znaczne os abienie si y mi niowej u tych chorych.Obecnie wiemy, e adynamina mi niowa jest spowodowana zaburzeniamigospodarki mineralnej, bia kowej i w glowodanowej. Obni a si tak eci nienie t tnicze, chorzy skar si na utrat aknienia, nudno ci iwymioty. Pojawiaj si zaparcia lub biegunki. Chorzy s

135

apatyczni, sk onni do depresji, trac odporno na obci enia fizyczne ipsychiczne. Badaniem laboratoryjnym stwierdza si zwi kszenie st eniapotasu i zmniejszenie st enia kortyzolu w surowicy krwi oraz zmniejszeniewydalania z moczem 17-OHCS. Podanie ACTH nie powoduje zwi kszeniawydzielania glukokortykoidów, poniewa niszczona kora nadnerczy niereaguje na hormon adrenokortykotropowy przysadki.

Niedoczynno kory nadnerczy mo e by tak e wtórnym nast pstwemuszkodzenia przedniego p ata przysadki, a przez to zmniejszenia wy-dzielania ACTH. Zwykle towarzyszy temu niedoczynno jeszcze innychgruczo ów dokrewnych.

Leczenie pierwotnej niedoczynno ci kory nadnerczy, czyli chorobyAddisona, polega na substytucyjnym podawaniu hormonów kory nadner-czy: glukokortykoidów i mineralokortykoidów. Najwygodniej jest stoso-wa kortyzol (Cortisol, tabl. 0,025) dwa razy dziennie po pó tabl.,poniewa lek ten czy cechy gluko- i mineralokortykoidów. W raziepotrzeby uzupe nia si mineralokortykoidy podaj c doustnie Cortinef wdawce 0,1 mg co drugi dzie lub Dezoksykortykosteron w iniekcjachdomi niowych po 5 10 mg raz w tygodniu. Pojawienie si obrz ków jestwskazaniem do zmniejszenia dawki tych leków.

W przypadkach wtórnej niedoczynno ci kory nadnerczy, spowodowanejuszkodzeniem przysadki, leczenie polega na podawaniu wstrzyknidomi niowych ACTH w dawce 25 mg jeden raz w tygodniu orazsubstytucji kortyzolu w tabletkach.

Nale y pami ta , e w chorobie Addisona chory przez ca e ycie musiotrzymywa hormony kory nadnerczy. Leczenia substytucyjnego niewolno przerywa . Wszelkie sytuacje stresowe (np. ostre zaka enie, opera-cja itp.) s wskazaniem do podwy szenia dawki Enkortonu, a nie do jegoodstawienia. Przerwanie leczenia grozi wyst pieniem prze omu nadner-czowego.

Prze om nadnerczowy jest to ostre nasilenie niewydolno ci kory nadner-czy, które mo e wyst pi w nie leczonej chorobie Addisona, lub nawet wchorobie leczonej, pod wp ywem czynników stresowych, takich jak: ostrezaka enie, zabieg operacyjny, du y wysi ek fizyczny itp. Jest to powik aniegro ce mierci .

Prze om objawia si wybitnym os abieniem si y mi niowej, frustracjpsychiczn , spadkiem ci nienia t tniczego, obni eniem temperatury cia a.Wyst puje hipoglikemia i zwi kszona wra liwo na insulin . W ko -cowym okresie dochodzi do zapa ci i pi czki. St enie potasu w surowicy

136

zwi ksza si , co powoduje pora enie ruchów perystaltycznych jelit orazstwarza niebezpiecze stwo nag ego zatrzymania czynno ci serca.

Leczenie musi by prowadzone w warunkach intensywnego nadzoru.Konieczna jest sta a opieka piel gniarska oraz ochrona przed ozi bieniem inieprzerwana kontrola ci nienia i EKG. Chory powinien otrzymywaodpowiednio du o p ynów, a tak e do ylnie hydrokortyzon w dawce ok.500 mg na dob , domi niowo dezoksykortykosteron, a tak e p ynyinfuzyjne zawieraj ce chlorek sodu, glukoz i witamin C. Po wyprowadze-niu z prze omu kontynuuje si d ugotrwa e leczenie substytucyjne zapomoc kortyzolu i dezoksykortykosteronu.

Choroby rdzenia nadnerczy

Guz chromoch onny rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma)

Guz chromoch onny mo e by jednostronny lub obustronny. Powodujeon nadmierne wytwarzanie adrenaliny i noradrenaliny, co prowadzi donapadowego wyst powania zwy ek ci nienia t tniczego (prze omy nadci -nieniowe), spowodowanego nag ym napadowym uwolnieniem du ej ilo cikatecholamin. Pojawiaj si silne bóle g owy, uczucie l ku, bóle wie coweserca. Skóra staje si blada, t tno przyspieszone, wzrasta ci nienie t tnicze.Niekiedy pojawiaj si inne objawy wegetatywne: pocenie si , nudno ci,szum w g owie. Na pocz tku napadu zmniejsza si ilo ci moczu, ponapadzie wyst puje wielomocz, który trwa kilka godzin. Na ogó napado-wy wzrost ci nienia trwa kilkadziesi t minut i samoistnie ust puje. Przy

ej trwaj cej zwy ce ci nienia mo e doj do ostrej niewydolno cikr enia pod postaci obrz ku p uc.

W celu potwierdzenia rozpoznania oznacza si wydalanie z moczemmetabolitów adrenaliny (np. kwasu wanilinomigda owego) oraz prze-prowadza si próby czynno ciowe, polegaj ce na prowokowaniu zwy kici nienia lub spadku ci nienia za pomoc swoistych leków. Wreszcie nale yustali umiejscowienie guza za pomoc bada radiologicznych, ultrasono-graficznych lub tomografii komputerowej.

Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza nadnercza.

137

Cukrzyca (diabetes mef /tus)

Komórki beta wysp trzustkowych (Langerhansa) wydzielaj do krwiinsulin , hormon reguluj cy gospodark w glowodanow . Niedobór tegohormonu wywo uje cukrzyc , która jest przewlek chorob przemianymaterii, przebiegaj z pierwotnymi zaburzeniami gospodarki w glowo-danowej oraz wtórnymi zaburzeniami przemiany t uszczów i bia ek.

Niedobór insuliny mo e by spowodowany niedostatecznym wytwarza-niem insuliny przez trzustk , nadmiernym jej zu yciem lub upo ledzonymwykorzystaniem insuliny przez tkanki. Wp yw insuliny na komórki mo eby s abszy, nawet mimo prawid owej produkcji insuliny, z powoduwzrostu zawarto ci hormonów dzia aj cych antagonistycznie, takich, jak:hormon wzrostu, produkowany przez przysadk , glukagon, wydzielanyprzez trzustk , oraz glukokortykosteroidy, wydzielane przez kor nadner-czy. Mówimy wtedy o wzgl dnym niedoborze insuliny.

Etiologia cukrzycy nie jest jednolita. Czynnikiem istotnym jest dziedzi-czenie. Stwierdzono, e cukrzyca znacznie cz ciej wyst puje w ródcz onków tych rodzin, w których ju wyst powa y przypadki cukrzycy.Cz sto bezpo redni przyczyn ujawniaj cukrzyc u dzieci i osób

odych s choroby zaka ne, szczególnie zaka enia wirusowe. Cukrzycaosób doros ych kojarzy si cz sto z chorobami dróg ciowych i trzustkioraz oty ci , 70 80% chorych w wieku dojrza ym ma nadwag .Choroba cz ciej wyst puje u kobiet ni u m czyzn. Cz sto jej wy-st powania wzrasta wraz z wiekiem.

Bior c pod uwag przyczyny i przebieg wyodr bnia s dwie zasadniczepostacie cukrzycy:

Cukrzyca typu I, czyli insulinozale na, jest spowodowana rzeczywistymbezwzgl dnym niedoborem insuliny na skutek uszkodzenia komórek beta jwysp Langerhansa. Ta posta cukrzycy wyst puje przede wszystkim udzieci i osób m odych, charakteryzuje si do ci kim przebiegiem isk onno ci do kwasicy ketonowej. Leczenie wymaga bezwzgl dnie sta egostosowania insuliny.

Cukrzyca typu II, czyli insulinoniezale na, wyst puje najcz ciej u osóbstarszych, z oty ci lub innymi zaburzeniami metabolicznymi. Wy-dzielanie insuliny przez trzustk jest u tych osób najcz ciej prawid owe, aniekiedy nawet wzmo one. Natomiast zaburzone zostaje oddzia ywanietkanek na ten hormon. Zmniejszona wra liwo na insulin oraz wp ywczynników antagonistycznych wobec insuliny prowadzi do zaburze

138

przemiany w glowodanowej, ujawniaj cych si klinicznie jako cukrzyca.Cukrzyc typu II leczy si za pomoc diety i doustnych leków przeciwcu-krzycowych. Jednak po kilku latach choroby wydolno trzustki na ogópogarsza si i zachodzi konieczno podawania insuliny.

Ponadto wyst puj tak e inne postacie cukrzycy skojarzonej z pewnymichorobami, np. przewlek ym zapaleniem trzustki, nadczynno ci korynadnerczy lub innymi endokrynopatiami. Cukrzyca wyst puje tak e pooperacyjnym usuni ciu trzustki (np. z powodu raka) i ta posta wymagaoczywi cie zast pczego stosowania insuliny.

Przed wyst pieniem objawów cukrzycy mo e przez wiele miesi cy, anawet lat istnie nieprawid owa tolerancja glukozy, która wiadczy ozaburzonej gospodarce w glowodanowej, jednak nie powoduje jeszczeadnych objawów klinicznych. Rozpoznanie tego stanu jest mo liwe

jedynie na podstawie bada biochemicznych.Objawy kliniczne cukrzycy jawnej rozwijaj si na tle g ównego objawu,

jakim jest zwi kszenie st enia cukru we krwi (hiperglikemia), spowodo-wane niedoborem insuliny. Glukoza nie przetransportowana przez b onkomórkow do wn trza komórek gromadzi si we krwi. Hiperglikemiapowoduje z kolei nast pne objawy: cukromocz i wielomocz. Cukromoczpojawia si po przekroczeniu progu nerkowego dla glukozy, tj. st enia ok.8,33 mmol/1 (150 mg%) cukru we krwi. Wielomocz wynosi zwykle kilkalitrów moczu na dob i powoduje wzrost pragnienia, wysychanie b onluzowych i skóry, mo e te prowadzi do odwodnienia ustroju.

Je eli cukrzyca nie zostanie rozpoznana i w ciwie leczona, pog biajsi coraz bardziej zaburzenia przemiany w glowodanów, zwi ksza siprzecukrzenie krwi oraz utrata cukru z moczem, nast pnie dochodzi doznacznych zaburze gospodarki t uszczowej. Powstaj w nadmiarzeketokwasy: aceton, kwas acetooctowy i kwas beta-oksymas owy. Do-prowadza to do kwasicy metabolicznej oraz uruchomienia mechanizmówwyrównawczych, powoduj cych wydalanie zwi zków ketonowych przeznerki, zwi kszone wytwarzanie amoniaku w nerkach oraz przy pieszenieoddechu (tzw. oddech Kussmaula) w celu zwi kszenia wydalania dwutlen-ku w gla*. W wyniku wydalania zwi zków ketonowych przez nerki wmoczu pojawia si aceton, który jest jednym ze wska ników wyst pieniakwasicy ketonowej w cukrzycy. Zapach acetonu mo na tak e wyczu woddechu chorego. Pog biaj ca si kwasica doprowadza do pi czkicukrzycowej. B dzie ona szerzej omówiona w dalszej cz ci rozdzia u.

Chory ze wie " cukrzyc zg asza si po raz pierwszy do lekarza

139

najcz ciej z powodu wzmo onego pragnienia i wielomoczu. W cukrzycyI typu, szczególnie u dzieci i osób m odych, pocz tek cukrzycy mo e bytak gwa towny, e chory trafia od razu do szpitala w stanie pi czkikwasiczej. Natomiast cukrzyca II typu ma pocz tek skryty i jest poprze-dzona d ugim okresem upo ledzonej tolerancji w glowodanów.

W cukrzycy typu I na skutek nasilonych zaburze przemiany w -glowodanów, t uszczów i bia ek dochodzi do chudni cia, niedorozwojufizycznego oraz do st uszczenia i powi kszenia w troby. Po kilkuletnimokresie choroby rozwijaj si patologiczne zmiany w drobnych naczyniachkrwiono nych (mikroangiopatia). Dotycz one w pierwszej kolejno cinaczy siatkówki oka oraz t tniczek k buszków nerkowych i mogdoprowadzi do znacznego upo ledzenia wzroku oraz niewydolno cinerek.

Cukrzyca typu II wyst puje u osób doros ych lub starszych, rozwija sistopniowo, skrycie, a na pierwszy plan mog wysuwa si objawynieswoiste, takie jak: czyrakowato , os abienie, parestezje ko czyn, ukobiet za wi d sromu. W cukrzycy osób starych dochodzi doprzyspieszonego rozwoju mia ycy, która cz sto doprowadza do niedro -no ci t tnic, zgorzeli palców, rozmi kania mózgu, nadci nienia i innychpowik mia ycowych.

Rozpoznanie cukrzycy opiera si na charakterystycznym zespole ob-jawów oraz na stwierdzeniu cukromoczu i hiperglikemii. W przypadkach,w których nie wyst puj wszystkie objawy, rozstrzygaj ce znaczeniediagnostyczne ma badanie tzw. krzywej glikemii, tj. wykonanie szereguoznacze st enia cukru we krwi przed i po doustnym lub do ylnympodaniu glukozy.

Leczenie cukrzycy, która jest chorob przewlek i nieuleczaln , musiby prowadzone regularnie, starannie, stosownie do aktualnego stanuklinicznego, do ko ca ycia. Zasada leczenia polega na prowadzeniu

ciwego trybu ycia oraz na stosowaniu odpowiedniej diety i odpowied-nich rodków farmakologicznych. W cukrzycy I typu jest to insulina, wcukrzycy II typu doustne leki przeciwcukrzycowe.

Leczenie cukrzycy insulinozale nej (I typu ) jest przede wszystkimleczeniem substytucyjnym, czyli polega na podawaniu brakuj cego hor-monu, którym jest insulina. Poniewa jest to hormon bia kowy, musi bypodawany pozajelitowo, gdy podany doustnie zosta by strawiony w prze-wodzie pokarmowym. Insulin podaje si we wstrzykni ciach podskór-nych, a w wyj tkowych sytuacjach w kroplowym wlewie do ylnym.

140

Stosuje si ró ne rodzaje insulin. Preparaty insuliny mo na podzieli natrzy grupy, w zale no ci od d ugo ci dzia ania. Pierwsza grupa to insulinadzia aj ca krótko, 3 8 h. Nale do tej grupy: insulina krystaliczna,insulina maxirapid oraz insulina semilente i insulina neutralna. W grupiedrugiej, o dzia aniu po rednim (14 18 h), znajduje si insulina len te, którajest mieszanin insuliny krótko dzia aj cej i d ugo dzia aj cej. Trzeciagrupa to insuliny o dzia aniu przed onym na okres 30 36 h. Do tejgrupy nale przede wszystkim insulina cynkowo-protaminowa, insulinaultralente oraz insulina izofanowa S i izofanowa B (tab. 5.2).

Tabela 5.2 D ugo dzia ania

preparatów insuliny (produkcji Polfa)Rodzajinsuliny

Dzia anie Okresdzia ania(wh)

Szczytdzia ania

(wh)

Insulinum (krystaliczna) krótkie 8 2-4

Insulinum-Solutioneutralis krótkie 6 1,5 4Insulinum Maxirapid krótkie 6 1-4Insulinum Semilente krótkie 12 14 8Insulinum Len te rednie 18 22 12

Insulinum ultralente ugie 30 36 12 18Insulinnm protaminatumcum Zinco ugie 30 36 12 18Insulinum isophanicum-S(wieprzowa) ugie 20 24 12Insulinum isophanicum-B(wo owa) ugie 20 24 12

Insulina zawarta w preparatach jest naturalnym hormonem uzyskanym zwieprzowych lub wo owych trzustek m odych zwierz t lub hormonemludzkim uzyskanym za pomoc in ynierii genetycznej.

Spo ród insulin zwierz cych najbardziej podobna do ludzkiej jestinsulina wieprzowa. Mimo to, poniewa insulina jest bia kiem i ma

ciwo ci antygenu, mo e doj do wytworzenia przeciwcia . Pojawia siwówczas oporno na insulin i konieczno zwi kszenia jej dawek.Równie stopie czysto ci insuliny (domieszka proinsuliny i form po red-

141

nich) wp ywa na jej antygenowo . W zwi zku z tym produkowane sinsuliny egzogenne (zwierz ce) chromatograficznie oczyszczone, mono-komponentne, rzadkoantygenowe oraz ludzkie (te ostatnie produkowaneza pomoc in ynierii genetycznej).

Tabela 5.3 przedstawia rodzaje insulin firm: Hoechst. Eli Lilly, NovoNordisk z podzia em na krótko, rednio i d ugo dzia aj ce.

Tabela 5.3 Dugo dzia aniapreparatów insuliny (produkcji zagranicznej)

Rodzajinsuliny

Dzia aniekrótkie

Dzia anierednie

Dzia anieugie

Insuliny chromato-graficznie oczysz-czone

Insulin S Komb-Insulin S MaxirapidCHO-S SemilenteCHO-S

Depot-Insulin S

Lente CHO-S

Long Insulin S HGInsulin S UltralenteCHO-S

Insuliny monokom-ponentne

Actrapid MCSemilente MCRapitard MCVelosulin

Monotard MCLente MCInsulatard (NPH)Mixtrad

Ultralente MC

Insuliny ludzkie Humulin RHumulin M2-4Actrapid HM

Humulin NHumulin MlMonotard HM

Humulin LHumulin UActraphane HM

S wieprzowa, R wo owa, CHO chromatograficznie oczyszczona, MC mono-komponentna, NPH izofanowa, HM humanizowana.

Bardzo cz sto stosuje si równocze nie insuliny o ró nej d ugo cidzia ania, cz c je w jednej strzykawce. Jednak nie wszystkie rodzajeinsulin mog by ze sob czone, poniewa zachodzi mi dzy niminiekorzystna interakcja. Preparaty stosowane w po czeniu (w jednejstrzykawce) powinny spe nia nast puj ce warunki:

1) pochodzi od tego samego producenta,2) mie jednakowe pH roztworu,3) pochodzi od tego samego gatunku zwierz cia,4) mie ten sam stopie czysto ci (CHO-S, MC itd.),5) powinny by wstrzykiwane w ci gu 5 min po ich zmieszaniu ze sob .

142

Wielko dobowej dawki insuliny zale y od rodzaju cukrzycy i stanuchorego. Natomiast pora podawania insuliny zale y od rozk adu posi ków.Z regu y pierwsz dawk podaje si rano przed niadaniem. W cukrzycy oagodnym przebiegu mo e wystarczy jedno wstrzykni cie mieszaniny

insulin krótko i d ugo dzia aj cych. W ci szych postaciach cukrzycypodaje si dodatkow dawk insuliny przed obiadem lub przed kolacj . Wokresach ostrych powik zwykle przechodzi si na leczenie insulinkrystaliczn , podawan wielokrotnie w ci gu doby. W ostatnich latachwprowadza si now . metod ci ego podawania male kich dawekinsuliny, wstrzykiwanej za pomoc specjalnego aparatu o elektronicznymsterowaniu. By mo e oka e si ona metod przysz ci.

W leczeniu cukrzycy insulinoniezale nej (typu II) zasadnicze znaczeniema stosowanie w ciwej diety, za doustne leki przeciwcukrzycowedzia aj wspomagaj co, u atwiaj c wykorzystanie insuliny endogennej,wytwarzanej przez trzustk chorego.

Dysponujemy dwiema grupami doustnych leków przeciwcukrzycowych.Pochodne sulfonylomocznika to: Diabetol, Chlorpropamid i Euclamin.Leki te pobudzaj komórki beta wysp trzustkowych do wydzielaniainsuliny. Dawkowanie leków zale y od zaawansowania cukrzycy. Leki sprzeciwwskazane w ci y skojarzonej z cukrzyc . Do drugiej grupy leków,pochodnych biguanidu, nale Phenformin i Metformin. Mechanizmdzia ania biguanidów polega prawdopodobnie na hamowaniu wch aniania

glowodanów w jelitach, hamowaniu glikogenezy oraz by mo e wzmac-nianiu dzia ania insuliny. Biguanidy stosuje si przede wszystkim w cuk-rzycy skojarzonej z oty ci .

Leczenie dietetyczne ma istotne znaczenie w ka dej postaci cukrzycy,jednak ró ni si w cukrzycy I i II typu. W cukrzycy insulinozale nej (typu I),wyst puj cej w m odszym wieku, nale y dostarczy choremu pe nowarto -ciow diet , która b dzie pokrywa jego zapotrzebowanie energetyczne, au osób m odych tak e dostarczy odpowiednio du ej ilo ci bia ka.Przyjmuje si orientacyjnie, e w cukrzycy dobrze wyrównanej na ka de419 nale nych kJ (100 kcal) podaje si : 11 g w glowodanów (= 44 kcal), 5g bia ka (=20 kcal) i 4 g t uszczów ( = 3 6 kcal). Nale y wykluczy lubznacznie ograniczy cukry proste. W okresie kwasicy do minimumogranicza si t uszcze, a na ich miejsce podaje wielocukry: kasze, potrawy

czne. U m odzie y trzeba zwi kszy zawarto bia ka w diecie.W cukrzycy insulinoniezale nej (II typu) stosuje si przede wszystkim

ograniczenia energetyczne, aby nie obci chorego nadmiarem po ywie-

143

nia; ogranicza si t uszcze, proste w glowodany oraz ogóln ilo energii,podaje natomiast wielocukry, owoce, jarzyny. Chory musi si przy-zwyczai do uczucia niedosytu oraz do picia nie s odzonych napojów.

W piel gnowaniu chorych na cukrzyc przed piel gniark stoj szczegól-ne zadania. Cukrzycy towarzyszy zmniejszona odporno na zaka enia,zw aszcza ropne. Tote nale y nie tylko przestrzega dba ci o higienosobist chorego i higienie otoczenia, ale tak e regularnie kontrolowastan skóry (czyraki, przeczosy, odle yny) i stan uz bienia oraz prowadzirozmowy z chorym na temat znaczenia zachowania higieny. Poniewacukrzyca jest chorob nieuleczaln , wymagaj ogranicze dietetycznych,regularnego trybu ycia i w wielu przypadkach codziennego wstrzykiwaniainsuliny, chorzy musz zaakceptowa istnienie tej przykrej choroby orazwyrobi w sobie nawyki u atwiaj ce ycie z cukrzyc i jej prawid oweleczenie. Niejednokrotnie chory prze ywa znaczny kryzys psychiczny postwierdzeniu u niego cukrzycy. Zadaniem piel gniarki jest obserwowaniestanu psychicznego pacjenta, rozmawianie z nim o sposobach przy-stosowania si do choroby, stawianie przyk adu innych podobnychpacjentów oraz prowadzenie szkolenia w zakresie sposobu wykonywaniainiekcji insuliny. Pacjent powinien zosta tak e przekonany o konieczno cisystematycznej kontroli oraz o niebezpiecze stwach wynikaj cych z zanie-dbania lub lekcewa enia choroby.

W cukrzycy mog zdarzy si stany bezpo rednio zagra aj ce yciuchorego. Do stanów takich zaliczamy hipoglikemi , czyli stan niedocuk-rzenia, pi czk kwasicz , czyli cukrzycow , oraz inne rzadsze postaciepi czki.

pi czka hipoglikemiczna. W przebiegu cukrzycy mo e doj do stanówniedocukrzenia krwi. Najcz stsz przyczyn jest przedawkowanie insuliny,niezjedzenie w ciwego posi ku po podaniu insuliny, lub te zbyt du ywysi ek fizyczny po wstrzykni ciu leku. Objawy kliniczne uzale nione sod wielko ci niedocukrzenia. Objawami wst pnymi hipoglikemii s :uczucie g odu, pocenie si , przy pieszenie czynno ci serca, dr enie r k iogólny niepokój. Je eli w tym okresie chory zje nieco cukru, wypije mocnoos odzon herbat lub otrzyma do ylny zastrzyk glukozy, objawy hipo-glikemii mog ust pi . Gdy stan umiarkowanej hipoglikemii utrzymuje siprzez czas d szy, mog pojawia si bóle g owy, stany l kowe, a nawetzaburzenia psychiczne.

Nag a i znaczna hipoglikemia doprowadza do pi czki hipoglikemicz-nej. Utrata przytomno ci nast puje szybko, w ci gu kilkunastu minut.

144

Chory jest nieprzytomny, ma rozszerzone renice, wzmo one napi ciemi ni, niekiedy wyst puj drgawki. Skóra jest ró owa, zlana obficiepotem. Stan hipoglikemii przerywa si do ylnym podawaniem glukozy wodpowiednio du ej dawce, a do obudzenia pacjenta. Je eli hipo-glikemia,a zw aszcza pi czka hipoglikemiczna, wyst pi w sytuacji, w którejniemo liwe jest zapewnienie pomocy lekarza, to piel gniarka powinnasamodzielnie rozpozna hipoglikemi , rozpocz podawanie glukozy iprzerwa stan hipoglikemiczny.

pi czka cukrzycowa, czyli ketonowa. Jest nast pstwem niewyrównaniacukrzycy i wyst pienia kwasicy metabolicznej, spowodowanej nagroma-dzeniem si ketokwasów. Wyst puje g ównie w cukrzycy typu I, a w cuk-rzycy II typu wyj tkowo. Kwasica cukrzycowa ketonowa jest najcz ciejwywo ana niew ciwym leczeniem cukrzycy, stosowaniem zbyt ma ychw stosunku do zapotrzebowania dawek insuliny, b dów dietetycznych,powik infekcyjnych lub zaburze ze strony przewodu pokarmowego.Niedobór insuliny powoduje narastaj hiperglikemi , zwi ksza siwielomocz i pragnienie. Dochodzi do odwodnienia, skóra i b ony luzowewysychaj . Pojawia si przy pieszony g boki oddech (tzw. oddech Kus-smaula) z wyczuwalnym zapachem acetonu, przypominaj cym zapachsuszonych jab ek. renice s w skie, napi cie mi ni zmniejszone, ci nienie

tnicze niskie. We krwi stwierdza si znaczne st enie cukru, zmniejszeniezasobu zasad i inne cechy kwasicy metabolicznej. Z regu y dochodzi te dozmniejszenia st enia potasu w surowicy. W moczu stwierdza si du est enie glukozy oraz aceton i kwas acetooctowy. W ka dym przypadkupodejrzanym o kwasic cukrzycow nale y jak najszybciej oznaczyobecno cukru i acetonu w moczu.

Post powanie w kwasicy cukrzycowej z hiperglikemi polega na poda-waniu wielokrotnie w ci gu doby odpowiednio du ych dawek insulinykrystalicznej. Obecnie najbardziej polecana jest metoda ci ego wlewukroplowego insuliny, której dawk reguluje si w zale no ci od st eniacukru we krwi, oznaczanego co par godzin. Ponadto konieczne jestuzupe nienie wody, wyrównanie kwasicy i st enia elektrolitów, wobecczego przetacza si do ylnie p yny wieloelektrolitowe, roztwory wodo-row glanu sodu oraz soli potasu.

Ka dy przypadek kwasicy ketonowej jest stanem powa nym i powinienby starannie leczony. pi czka cukrzycowa ketonowa wymaga bez-wzgl dnie intensywnego leczenia szpitalnego. Przez kilka dni po pi czce

10 Choroby wewn trzne 145

w diecie chorego ogranicza si bardzo t uszcze, natomiast podaje du eilo ci wielocukrów, takich jak kasza, potrawy m czne.

W niektórych przypadkach, a szczególnie w cukrzycy osób starych orazw przypadku nadmiernego ograniczenia w glowodanów w diecie, mo edochodzi do g odowej kwasicy ketonowej ze zmniejszonym st eniemcukru we krwi. Niedobór w glowodanów powoduje wtedy zwi kszonespalanie t uszczów jako materia u energetycznego. W tych warunkachdochodzi do nagromadzenia w ustroju ketokwasów (m.in. acetonu) mimoma ego st enia cukru we krwi. W takich przypadkach prowadzi sileczenie mniejszymi dawkami insuliny, uzupe niaj c stale cukier za pomockroplowych wlewów do ylnych, aby nie nasili hipoglikemii.

Do rzadszych postaci pi czek w cukrzycy nale : pi czka mleczanów a,spowodowana nagromadzaniem si w ustroju kwasu mlekowego, orazcz stsza od niej pi czka hiperosmotyczna. Ta ostatnia charakteryzujesi znacznym zwi kszeniem st enia cukru we krwi, nawet powy ej 55,6mmol/1 (1000 mg%). Prowadzi to do odwodnienia wewn trzkomór-kowego i utraty przytomno ci. pi czka hiperosmotyczna wyst pujenajcz ciej u osób starych, z mia yc mózgu, by mo e z powoduniedostatecznego odczuwania pragnienia i nadmiernej utraty wody.

Tabela 5.4

Ró nicowanie pi czki hipoglikemicznej ze pi czk cukrzycow kwasiczPrzyczyna pi czka hipoglikemiczna pi czka kwasicz

Przyczyna za du a dawka insuliny za niskie dawki insuliny lub

lub za ma y posi ek nie rozpoznana cukrzycaPocz tek nag y powolnyOddech prawid owy przyspieszony, g boki, za-

pach acetonuSkóra wilgotna sucha

renice szerokie skieNapi cie mi ni wzmo one (drgawki) zmniejszoneOdruchy ywe os abione

tno szybkie, dobrze wype nione szybkie, s abo wype nioneCi nienie t tnicze prawid owe obni oneGlukoza we krwi st enie zmniejszone st enie zwi kszoneCukier w moczu (+-) ( + )Aceton w moczu (-) ( + )Do ylne podanie przerywa pi czk bez wp ywu

146

Leczenie polega na podawaniu insuliny i du ych ilo ci fizjologicznegoroztworu chlorku sodu.

Ka dy stan pi czkowy w cukrzycy wymaga zdecydowanego i w -ciwego post powania. pi czka hipoglikemiczna jest najcz ciej atwa doprzerwania, natomiast inne rodzaje pi czek wymagaj bezwzgl dnieumieszczenia chorego w szpitalu. Piel gniarka powinna w sytuacji dora -nej umie wst pnie odró ni pi czk hipoglikemiczna od pi czki ketono-wej. W tabeli 5.4 przedstawiono podstawowe cechy ró nicuj ce rodzajepi czek.

Oty {oboesitas)

Uk ad podwzgórza i przedniego p ata przysadki wp ywa na uczucieodu i syto ci oraz na metabolizm bia ek, t uszczów i w glowodanów.

Mechanizm regulacji przemiany materii jest z ony i odgrywa w nim rolwiele hormonów: somatotropina, insulina, hormony kory nadnerczy,tarczycy oraz gruczo ów p ciowych. Zaburzenia tej regulacji mog prowa-dzi do ró nych postaci oty ci.

Prawid owa masa cia a cz owieka wynosi wg Broca mniej wi cej tylekilogramów, o ile centymetrów wzrost doros ego cz owieka przekraczajeden metr. M czyzna mierz cy 160 cm powinien wi c wa 60 kg. Dlakobiet norma nale nej masy cia a jest o kilka kilogramów mniejsza.Przekroczenie masy cia a o ponad 10% masy nale nej okre lamy mianemoty ci.

W oty ci zawsze poda energii jest wi ksza ani eli zu ycie. Niekiedystwierdza si zaburzenia czynno ci okolicy mózgowia zwanej podwzgó-rzem, prowadz ce do zachwiania równowagi mi dzy odk adaniem si izu ywaniem t uszczu w tkankach. Jednak o wiele cz ciej przyczynoty ci jest po prostu nadmierna ilo spo ywanych pokarmów.

Typowa oty podwzgórzowa pojawia si w przypadkach organicznychuszkodze podwzgórza, np. w guzach nowotworowych, krwawieniach dopodwzgórza, uszkodzeniach po zapaleniu mózgu lub zatruciu tlenkiem

gla.W takich przypadkach oprócz oty ci stwierdza si zazwyczaj inne

objawy uszkodzenia mózgu. Przyk adem tego typu oty ci jest zespóBabi skiego-Froehlicha, który przebiega ze znaczn oty ci i niedoroz-wojem p ciowym.

10* 147

Metaboliczne postacie oty ci spowodowane nadmiernym spo yciempokarmów wskutek patologicznego poczucia g odu i najcz ciej s zwi za-ne z zaburzeniami hormonalnymi. Nadmiar insuliny lub nadmiar hor-monów kory nadnerczy mog objawia si wzmo onym aknieniem orazwzmo on przemian w glowodanów w t uszcze (np. w chorobie Cushin-ga). Do oty ci prowadz zaburzenia czynno ci gruczo ów p ciowych wokresie przekwitania lub po kastracji. Nadmierna masa cia a pojawia site u osób d ugo g odzonych, b cych na diecie ubogobia kowej, którepotem przesz y na diet pe . Oty mo e te powsta pod wp ywemsytuacji konfliktowych. Rozczarowania, uczucie osamotnienia mog bykompensowane jedzeniem.

Oty alimentarna, czyli wywo ana przekarmianiem, jest zwi zana znawykiem zbyt obfitego jedzenia. Wyst puje cz sto rodzinnie, ze wzgl duna obyczaje ywieniowe rodziny, a jej g ównym powodem jest praw-dopodobnie kojarzenie poj cia dobrobytu z obfitym jedzeniem.

W starszym wieku na alimentarny mechanizm oty ci nak adaj sitak e czynniki hormonalne, przede wszystkim zaburzenia okresu prze-kwitania oraz cukrzyca. Znaczna nadwaga jest bardzo niekorzystna dlaorganizmu, powoduje zaburzenia metaboliczne, przy piesza wyst pieniemia ycy oraz zmian zwyrodnieniowych stawów i powoduje wiele innychschorze .

Mechanizm rozmieszczenia tkanki t uszczowej w oty ci nie jest jasny.Istniej ró ne typy oty ci, w których t uszcz odk ada si w ró nychmiejscach np.: w pasie biodrowym, na brzuchu, po ladkach, ko czynach.

Leczenie ka dej oty ci, bez wzgl du na przyczyn powinno przebiegaz dobrze wyliczonymi ograniczeniami energetycznymi i dzia aniem psycho-terapeutycznym. Nie mo na zmniejszy masy cia a nie ograniczaj cjedzenia. Trudno za powstrzyma si od jedzenia nie maj c wystarczaj cejmotywacji psychicznej. O wiele atwiej jest zapobiega oty ci ni j leczy .Z tego wzgl du popularyzowanie szczup ej sylwetki jako symbolu pi kna izdrowia jest bardzo po yteczne ze spo ecznego i zdrowotnego punktuwidzenia.

148

Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adudokrewnego i przemiany materii

Rozpoznanie piel gniarskie

Wywiad

Zaburzenia hormonalne powoduj ró ne dolegliwo ci i objawy klinicz-ne, zale nie od rodzaju zmian endokrynologicznych. Z tego te wzgl du wwywiadzie piel gniarskim musi by uwzgl dniona specyfika tych zmian.Piel gniarka powinna zainteresowa si nast puj cymi problemami, w celuwyrobienia sobie jasnego obrazu choroby.

Zaburzenia czynno ci przysadki: ogólne samopoczucie chorego, zaburze-nia aknienia, zmiana masy cia a (przyrost lub gwa towne zmniejszeniemasy cia a), zaburzenia uczucia pragnienia, zmiana wygl du, zaburzeniasnu, wypadanie w osów, zaburzenia miesi czkowania u kobiet i zaburzeniapotencji u m czyzn.

Niedoczynno tarczycy: przebyte zabiegi operacyjne, stosowanie w prze-sz ci leków tyreostatycznych lub leczenie jodem radioaktywnym, przebytezapalenie mózgu lub zatrucie CO, zmiany masy cia a, wypadanie w osów,stany senno ci lub zniech cenia, uczucie zimna, stosunki rodzinne, warunkimieszkaniowe, rodzaj i skuteczno ogrzewania mieszkania. U kobietinformacje dotycz ce regularno ci miesi czek, wieku pokwitania iprzekwitania.

Nadczynno tarczycy: rodzaj i pocz tek dolegliwo ci, aknienie, gwa -towne zmniejszenie masy cia a, jego wielko i czas, w jakim nast pi o,uczucie wzmo onego gor ca, pobudliwo nerwowa, ewentualne konfliktyw domu i pracy, przebyte choroby, ci kie prze ycia psychiczne, rodzajpracy, atmosfera rodzinna, u kobiet przebieg ci i porodów.

Niedoczynno hory nadnerczy: samopoczucie, zdolno do pracy i wysi -ków fizycznych, aknienie, zauwa one zmiany zabarwienia skóry, stanpsychiczny, ewentualne przebycie gru licy p uc, inne powa ne choroby,dolegliwo ci nerkowe.

Nadczynno kory nadnerczy: przebyte choroby, przyjmowane leki(zw aszcza kortykosteroidy), miesi czki i porody, przyrost masy cia a, jejwielko i okres trwania, zmiany wygl du.

149

Niedoczynno przytarczyc: zabiegi operacyjne na szyi, zw aszcza natarczycy, dr twienie twarzy i r k, napady skurczów mi niowych ko czyn,utraty przytomno ci, stan wzroku.

Nadczynno przytarczyc: stan psychiczny, aknienie, stan wzroku,dolegliwo ci nerkowe.

Choroby jajników u kobiet: regularno lub brak miesi czkowania, wiekpokwitania lub przekwitania, przebieg ci i porodów, przebyte operacjeginekologiczne, leczenie energi promienist .

Choroby j der u m czyzn: wiek wyst pienia zarostu na twarzy, pobud-liwo i potencja p ciowa, posiadanie dzieci.

Cukrzyca: stopie nasilenia uczucia pragnienia lub aknienia, sposóbod ywiania si , tryb ycia i rodzaj wykonywanej pracy (np. praca nazmiany), stan wzroku, przebyte choroby. W cukrzycy ju leczonej nale ywyja ni , czy chory: umie wykonywa zastrzyki i oblicza dawk insuliny,zna objawy zagra aj cej pi czki, umie pos ugiwa si prostymi metodamiokre lania cukru w moczu, rozumie istot swojej choroby.

Ponadto, podobnie jak w wypadku innych grup schorze , piel gniarkapowinna pozna dane osobowe chorego: wiek, stan cywilny, zawód,wykszta cenie oraz stan i warunki rodzinne, rodowisko domowe, ród autrzymania, aktywno zawodow i spo eczn itp.

Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)

Zale nie od stanu chorego i rozpoznania klinicznego piel gniarka musizwróci szczególn uwag na ró ne objawy.

Wzmo one pragnienie jest typowe dla cukrzycy (zaburzenia wydzielaniainsuliny) lub moczówki prostej (zaburzenia wydzielania wazopresyny). Wcukrzycy wzmo onemu pragnieniu towarzyszy cz sto nasilone aknienie,niekiedy w postaci napadów wilczego g odu". Nadmierne pragnienie ucukrzyków jest zjawiskiem wyrównawczym zabezpieczaj cym ustrójprzed zbytnim odwodnieniem. U osób starszych uczucie pragnienia mo eby niedostateczne i prowadzi do odwodnienia, zaburze elektrolitowychi obni enia ci nienia t tniczego. wiadomo ilo ci wypijanego w ci gudoby p ynu oraz ilo ci oddawanego moczu jest nieodzowna do okre leniabilansu wodnego. Poniewa nie zawsze mo na dok adnie okre li ilowypijanych p ynów, a zw aszcza ilo oddawanego moczu, istotneznaczenie w okre laniu bilansu wodnego ma kontrola masy cia a.Gwa towne zmniejszenie masy cia a wskazuje na ujemny bilans wodny.

150

Wzmo one pragnienie o skrajnym a nasileniu i znaczny wielomocz scharakterystyczne dla moczówki prostej. Zawsze w tych przypadkachmocz ma ma g sto wzgl dn (poni ej 1,005). Zwi kszone pragnienie,cho w znacznie mniejszym stopniu, mog te odczuwa chorzy znadczynno ci tarczycy, z ostr lub przewlek biegunk , a tak e osobygor czkuj ce, oraz leczone rodkami moczop dnymi.

Ocena wielko ci diurezy, tj. ilo ci wydalanego moczu, czy si ci le zproblemem wzmo onego pragnienia. Piel gniarka, jak ju wspomniano,powinna stara si w sposób obiektywny, a wi c ilo ciowo, okre liwielko diurezy. W niewyrównanej cukrzycy diureza osi ga zwyklewielko 3 51 na dob . Charakterystyczna jest przy tym znaczna g stowzgl dna moczu, spowodowana zawarto ci cukru. Ka dy chory nacukrzyc , bez wzgl du na przyczyn hospitalizacji, powinien mie zbieranymocz dobowy. Ta sama zasada odnosi si do przypadków moczówkiprostej oraz do chorych, którzy otrzymuj leki moczop dne.

Istotnym elementem obserwacji piel gniarskiej w chorobach gruczo ówwydzielania wewn trznego jest obserwacja skóry. W cukrzycy pojawia siwi d skóry, szczególnie w okolicy krocza i zewn trznych narz dówciowych. Zmiany te powstaj w zwi zku z obecno ci cukru w moczu

oraz dra nieniem skóry i b on luzowych. wi d powoduje ci e drapaniesi chorego, co usposabia do zaka skóry, której odporno na zaka eniabakteryjne jest zmniejszona. Mog powstawa te mnogie czyraki orazropnie skórne. Zmiany skórne s cz stsze w cukrzycy typu II u osóbstarszych. W cukrzycy, ze wzgl du na zaburzenia wodno-elektrolitowe,nale y te obserwowa napi cie skóry i stan b on luzowych jamy ustnej.W stanie odwodnienia skóra jest wiotka, daje si uj w fa d z trudemrozchodz cy si , b ony luzowe wysychaj .

W cukrzycy nieprawid owo leczonej, a szczególnie w kwasicy cuk-rzycowej, dochodzi do wysuszenia skóry. Natomiast w stanach hipo-glikemii wyst puje zaczerwienienie skóry i obfite pocenie. Skóra jestmokra, chory wygl da cz sto jak zlany wod ". Jest to jeden z wa nychobjawów pozwalaj cych odró ni pi czk hipoglikemiczn od pi czkicukrzycowej kwasiczej.

U osób oty ych obserwacja skóry powinna dotyczy przede wszystkimodparze i maceracji naskórka w miejscach wilgotnych, a wi c w okolicykrocza, w fa dach skórnych podbrzusza, w pachwinach i pachach oraz ukobiet pod piersiami. W tych miejscach mo e te dochodzi do zmianzapalnych spowodowanych zaka eniem bakteryjnym lub grzybiczym.

151

W niedoczynno ci tarczycy skóra staje si szorstka, sucha, na okciach ikolanach wyst puj zrogowacenia barwy brudnoszarej. atwo dochodziwówczas do zaka bakteryjnych, zw aszcza w miejscu samoistnych

kni . Przeciwnie w nadczynno ci tarczycy skóra jest aksamitnieadka, wilgotna, spr ysta i ciep a.W niedoczynno ci kory nadnerczy charakterystyczne jest brunatne

zabarwienie skóry oraz brunatne plamy na b onie luzowej jamy ustnej.Zmiany te ust puj w miar leczenia i wyrównywania niedoboru hor-monów nadnerczowych.

Obserwacja stanu psychicznego. W chorobach gruczo ów wydzielaniawewn trznego zdarzaj si pewne stany kra cowe, w których dochodzi dozaburze stanu psychicznego: nadmiernego pobudzenia lub nadmiernegospowolnienia.

Stan nadmiernego pobudzenia psychicznego obserwuje si najcz ciejw zaawansowanej nadczynno ci tarczycy lub w prze omie tarczycowym.Chory jest nienaturalnie ruchliwy, nie mo e ule w ku, dr mu r ce,du o mówi, atwo poddaje si emocjom i popada w konflikty z otoczeniem.Tak e stan niedocukrzenia w niew ciwie leczonej cukrzycy mo e powo-dowa nag e wyst pienia zaburze psychicznych, z podnieceniem, niepo-kojem, a nawet stanem pomrocznym, co nierzadko nasuwa podejrzenieupojenia alkoholowego lub choroby psychicznej. Stan ten bezpo redniopoprzedza wyst pienie pi czki hipoglikemicznej. W ciwe rozpoznanie ipodanie odpowiedniej ilo ci glukozy szybko usuwa te objawy. Znacznierzadziej obserwuje si stany pobudzenia psychicznego w nadczynno ciprzytarczyc oraz w nadczynno ci kory nadnerczy. Trzeba pami ta , e wewszystkich wymienionych wy ej stanach pobudzenie psychoruchowe jesttylko jednym z objawów. Zawsze stwierdza si równie objawy swoiste,charakterystyczne dla danej choroby, u atwiaj ce w ciwe rozpoznanie.

Nadmierne spowolnienie psychiczne, depresja i pogorszenie kontaktupsychicznego z otoczeniem mog pojawia si w ró nych zespo achniedoczynno ci gruczo ów dokrewnych. Spowolnienie rozwija si na ogópowoli, w ci gu kilku miesi cy. Taki stan obserwuje si w przewlek ejniedoczynno ci kory nadnerczy, w niedoczynno ci przedniego p ata przy-sadki, a zw aszcza w przewlek ej niedoczynno ci gruczo u tarczowego.Równie uszkodzenie ródmózgowia oraz niektóre postacie oty ci mogprzebiega ze spowolnieniem psychicznym, a nawet senno ci i zapada-niem w krótkotrwa y sen.

152

boka pi czka pojawia si najcz ciej w cukrzycy, co zosta o szerzejomówione w cz ci klinicznej. Mechanizmy utraty przytomno ci w cuk-rzycy s ró ne i zale nie od przyczyny stany te wymagaj odmiennej terapii.

pi czka mo e by poprzedzona stanem pobudzenia psychicznego lubdezorientacji i ten okres powinien by zauwa ony przez piel gniark ,poniewa wcze nie podj te leczenie mo e zapobiec wyst pieniu pi czki.Tak e w prze omie nadnerczowym mo e doj do gro nej dla ycia utratyprzytomno ci.

Obserwacja podstawowa, dotycz ca cz sto ci t tna i oddechów oraztemperatury cia a, mo e tak e wnosi istotne informacje do rozpoznaniapiel gniarskiego. Przy pieszenie czynno ci serca (tachykardia) jest jednymz kardynalnych objawów nadczynno ci tarczycy. Mog mu towarzyszyzaburzenia miarowo ci rytmu serca. Tachykardia zwykle ust puje stop-niowo, w miar leczenia nadczynno ci tarczycy. Nag e przy pieszenie t tnau chorych z wyrównan nadczynno ci tarczycy mo e by objawempowik (np. zapalenie mi nia sercowego), za stopniowe ponowneprzy pieszanie t tna wskazuje na nawrót nadczynno ci. W prze omietarczycowym tachykardia jest bardzo znaczna, niekiedy powy ej 160/min iprzybiera posta cz stoskurczu. W innych endokrynopatiach przy-pieszenie cz sto ci t tna nie jest objawem swoistym. Zwolnienie t tna

towarzyszy niedoczynno ci tarczycy oraz niedoczynno ciom wielogruczo-owym spowodowanym zaburzeniami czynno ci przedniego p ata przy-

sadki.Przy pieszenie oddechów mo e by wyrazem kwasicy metabolicznej (tzw.

oddech Kussmaula). S to szybkie i pog bione oddechy, zwane od-dechem gonionego psa". Przyspieszenie oddechów wyst puje tak e w sta-nach gor czkowych oraz w nadczynno ci tarczycy, jednak nie jest wówczasobjawem dominuj cym.

Wysoka gor czka, przekraczaj ca nawet 40°C, mo e pojawia si wprze omie tyreotoksycznym. Natomiast skrajnie ci kie stany niedo-czynno ci gruczo u tarczowego i niedoczynno ci kory nadnerczy przebie-gaj z obni eniem temperatury cia a.

Niektóre choroby gruczo ów wydzielania wewn trznego wymagajzwrócenia uwagi na swoiste objawy. I tak w niedoczynno ci gruczo ówprzytarczycznych piel gniarka powinna zwróci uwag nie tylko na liczb ,cz sto wyst powania i czas trwania napadów t yczkowych, ale tak e napojawianie si przeczulicy, dr twienia r k i twarzy, wzmo onego napi ciami ni oraz innych podobnych objawów, zwiastuj cych napad t yczki.

153

Analiza dokumentów

Znaczenie obserwacji zachowania si t tna i temperatury cia a omówili -my wy ej. Piel gniarka przenosi informacje na ten temat na kartgor czkow i ten zapis jest dokumentacj jej obserwacji, i stanowi istotnwskazówk dla lekarza. Dlatego te dok adno pomiarów t tna i tem-peratury ma istotne znaczenie. Po dany jest te zwyczaj, aby w chorobachgruczo ów dokrewnych piel gniarka wpisywa a do karty gor czkowejmas cia a oraz wielko dobowej obj to ci moczu. Zmieniaj ce si kolejnopiel gniarki maj wtedy u atwion obserwacj bie cego stanu chorego,atwiej mog spostrzec wyst powanie stanów odwodnienia lub przewod-

nienia, pojawienie si zaburze rytmu serca lub powik infekcyjnych.Analiza indywidualnej karty zlece wi e si g ównie z pe nieniem przez

piel gniark roli instrumentalnej. W karcie zlece zawarte s wiadomo cina temat metod leczenia i diagnozowania pacjenta. W procesie piel g-nowania chorych z cukrzyc istotne znaczenie ma bie ca znajomostosowanej diety. Natomiast u chorych z nadczynno ci tarczycy znajo-mo stosowanych leków konieczna jest w celu prawid owego zaspokaja-nia potrzeby snu i wypoczynku. Ponadto znajomo zleconych zabiegów ibada diagnostycznych pozwala uspokoi pacjenta, gdy jest on zaniepo-kojony przed planowanym zabiegiem lub badaniem. Nieuzasadnionobaw pacjentów budz np. badania izotopowe tarczycy, mimo e s onebezpieczne.

Piel gniarka powinna zapozna si tak e z niektórymi wynikami badalaboratoryjnych, w celu wnikliwej oceny procesów patologicznych tocz -cych si w organizmie chorego. W piel gnowaniu chorych z cukrzycszczególnie wa na jest znajomo st enia cukru we krwi i w moczu orazdobowej ilo ci moczu, konieczna do dok adniejszej oceny gospodarki

glowodanowej i bilansu wodnego. Wi e si z tym cis a obserwacja iochrona pacjenta przed ewentualnym wyst pieniem stanu niedocukrzeniaoraz pi czki ketonowej.

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja

W procesie piel gnowania chorych z chorobami uk adu dokrewnegoistotne znaczenie ma zapewnienie wypoczynku w zwi zku z cz sto wy-st puj cym niepokojem, pobudzeniem nerwowym, os abieniem, miastenilub zaburzeniami czynno ci serca.

154

Zapewnienie odpowiedniego wypoczynku stanowi najwi kszy problemu pacjentów z nie leczon nadczynno ci tarczycy. Chorzy ci s bardzoniecierpliwi, ka dy drobiazg mo e zburzy im spokój. Z powodu dr enia

k mog upuszcza ró ne drobne przedmioty b nie potrafi samo-dzielnie si nimi pos ugiwa . W zwi zku z tym wymagaj wiadczenia imró nych drobnych us ug, np. pomocy przy spo ywaniu posi ku, przyubieraniu si , podania wody do popicia leków itp.

Jednym z warunków zorganizowania choremu odpowiedniego wypo-czynku jest przygotowanie mu w ciwego i wygodnego ka. ko dlachorego z nadczynno ci tarczycy, ze wzgl du na du y niepokój psycho-ruchowy, nale y wyposa w du e prze cierad o, dobrze umocowane uwezg owia. Koc w poszwie nale y zwija na dzie , aby pacjenta niekr powa . Pacjentki lepiej czuj si w pi amach, które umo liwiaj zdj ciegórnego przykrycia, gdy b dzie im gor co. Okrycia chorych z nadczynno -ci gruczo u tarczowego powinny by lekkie i przewiewne.

Specjaln uwag powinna piel gniarka zwróci na nocny sen chorych.Przed snem trzeba im zapewni cisz i spokój oraz odpowiedni tem-peratur pomieszczenia, wywietrzy pokój i w miar mo liwo ci wygasiwiat o. Chorego z niedoczynno ci tarczycy, gdy jest zimno, nale y okry

dodatkowym kocem, chorym z uczuciem gor ca (np. w nadczynno citarczycy, w okresie przekwitani ) zdj wierzchnie przykrycie. Je eli choryjest spocony (np. w cukrzycy, w nadczynno ci tarczycy), wytrze go,szybko zmieni bielizn , nie odkrywaj c go w czasie tej czynno ci.

Szczególnie troskliwej opieki wymagaj chorzy w stanach prze omów.Chorych z prze omem tarczycowym umieszcza si w ma ej, cichej sali,najlepiej samotnie, z dala od szlaków transportowych. Je eli chory jestniespokojny, nale y uniemo liwi mu samowolne opuszczenie oddzia u izabezpieczy go przed ewentualnym wypadni ciem z okna czy balkonu.Prze om nadnerczowy wymaga równie troskliwej, cho innej opiekipiel gniarskiej. Chory jest bardzo os abiony i wymaga pomocy wewszystkich czynno ciach piel gnacyjnych. Intensywno nadzoru powinnaby taka, jak na oddzia ach intensywnej opieki.

Zapewnienie spokoju psychicznego wi e si z zaspokojeniem potrzebyposzanowania godno ci osobistej i bezpiecze stwa. Niekiedy choroby gru-czo ów wydzielania wewn trznego zmieniaj w niekorzystny sposóbwygl d chorego. Tak jak w chorobie Basedowa, ze znacznym wytrzesz-czem, w akromegalii, w znacznej oty ci. U tych w nie chorych budzi sipotrzeba poszanowania godno ci osobistej. Chc by traktowani jak

155

zdrowe osoby, a jednocze nie kr puj si swego wygl du, np. swojej tuszy.Dlatego te piel gniarka powinna w sposób dyskretny wykonywa tezabiegi, które cz si z obna aniem chorego, np. k piele, masa e. Na tezagadnienia nale y tak e zwróci uwag rodzinie lub osobom odwiedzaj -cym chorego.

Zapewnienie potrzeby bezpiecze stwa jest bardzo wa ne w procesiepiel gnowania chorych z cukrzyc . Reakcja emocjonalna chorego napostawione rozpoznania jest cz sto gwa towna i trudna do opanowania.Przyczyn jest jej obawa przed kalectwem, mierci lub konieczno cistosowania ogranicze dietetycznych albo zastrzyków insuliny do ko caycia. Podstawowym dzia aniem piel gniarki powinno by budzenie w

chorym wiary we w asne si y oraz zaufania do personelu, umiej tnezaspokajanie potrzeb i ycze chorego oraz w ciwie prowadzone wy-chowanie zdrowotne.

Pacjent chory na cukrzyc powinien bra aktywny udzia w leczeniu.Lekarz i piel gniarka ju na pocz tku choroby powinni przeprowadzirozmow z pacjentem na temat istoty choroby, jej wp ywu na stanorganizmu i samopoczucie oraz omówi jasno i przyst pnie sposóbprzyjmowana leków, szczególnie insuliny, a tak e zasady dietetyki. Po-winni te przedstawi problemy rodzinne i zawodowe zwi zane z choroboraz wskazania dotycz ce trybu ycia. Nale y choremu wyja ni dzia anieinsuliny, niebezpiecze stwo przedawkowania, objawy i sposób zapobiega-nia hipoglikemii, oraz to, jaki wp yw na zapotrzebowanie insuliny mazm czenie, wysi ek fizyczny lub zaka enie. Chorego, który otrzymujeinsulin , nale y nauczy wykonywania podskórnych wstrzykni leku,zasad aseptyki oraz sposobu przeliczania dawek insuliny na podzia kestrzykawki. Wskazane jest, by omówi z chorym sposób sterylizacjistrzykawek i igie za pomoc gotowania, podkre laj c, e tak przygotowa-ny sprz t mo e s tylko jednemu choremu, ze wzgl du na niebez-piecze stwo przeniesienia zaka wirusowych: wszczepiennego zapaleniawirusowego w troby, a ostatnio tak e AIDS. Nale y zwróci uwagchorego, e insulina produkowana przez poszczególne firmy farmaceutycz-ne mo e zawiera ró liczb jednostek w 1 ml roztworu, co wp ywa nazasad obliczania dawki. Podobnie ró ne strzykawki (zwykle jednomilili-trowe oraz tzw. insulinówki) maj inny rodzaj podzia ki. Powszechny uniektórych pacjentów zwyczaj przeliczania dawki insuliny na kreski",umieszczone na podzia ce strzykawki, jest cz sto przyczyn niew ciwegoobliczania dawek insuliny. Trzeba tak e pouczy chorego, e insulina

156

wstrzykiwana stale w to samo miejsce powoduje zanik tkanki podskórnej igorzej si wch ania. Miejsce wstrzykni powinno si wi c codzienniezmienia .

Poniewa kilkakrotne w ci gu doby wstrzykiwanie insuliny jest przykre,a niejednokrotnie tak e trudne dla pacjenta, wielu producentów wprowa-dza na rynek ró nego rodzaju udoskonalone strzykawki, zapewniaj cewi kszy komfort oraz automatyczn kontrol dawki insuliny. Niektóre ztych strzykawek s ju dost pne w Polsce. Nale do nich m.in. Novo Pen-Injecta MD 2, Novolet. S to ma e, pó automatyczne wstrzykiwaczeinsuliny, przypominaj ce wygl dem wieczne pióro (ryc. 5.7). Jako przy-

ad: Novo Pen II jest zaopatrzony w specjaln fiolk z insulin o nazwiePenfil. Ma mo liwo wst pnego wyboru pojedynczej dawki insuliny wzakresie od 2 do 36 jednostek. Dzia anie wstrzykiwacza polega na tym, enaci ni cie przycisku guziczkowego powoduje wstrzykni cie dok adnejdawki insuliny. Nast puje to bez potrzeby manipulowania fiolk z in-sulin , bez skomplikowanego odmierzania dawki i bez zwracania uwagiotoczenia. Specjalny szlif bardzo cienkiej ig y sprawia, e sama iniekcja jest

Ryc. 5.7. Dozownik do wstrzykiwania insuliny typu Novo Pen (strzykawka w ksztacie pióra,zapasowe ig y, zasobnik z insulin ).

prawie niebolesna. Z tego wzgl du Novo Pen jest idealnym wstrzykiwa-em insuliny dla dzieci i osób niesprawnych. Produkowane s tak e

sezig owe wstrzykiwacze insuliny (np. Vitajet II), ca kowicie eliminuj celrazowo i zapewniaj ce dok adne dawkowanie. Zastosowanie nowo-czesnych wstrzykiwaczy insuliny umo liwia lepsz kontrol cukrzycy orazjwobodniejszy tryb ycia.

157

Zarówno chory na cukrzyc , jak i jego rodzina powinni zosta poinfor-mowani o tym, e wprawdzie cukrzyca jest nieuleczalna, ale prawid oweleczenie pozwala na utrzymanie dotychczasowej sprawno ci zawodowej ifizycznej. Dobrze jest zaopatrzy pacjenta i jego bliskich w literaturpopularn , aby sami mogli zapozna si z jej tre ci .

Podobnie w innych chorobach gruczo ów wydzielania wewn trznegonale y choremu i rodzinie wyja ni istot schorzenia. 1 tak w nadczynno citarczycy trzeba chorego i rodzin poinformowa o przej ciowym charak-terze choroby, w razie potrzeby wspomnie o zakazie zachodzenia w ciw okresie leczenia, poniewa mo e ono mie niekorzystny wp yw na p ód.W niedoczynno ci tarczycy chorzy powinni wiedzie o zmniejszonejodporno ci swego organizmu na zaka enia, o konieczno ci zachowania iszczególnej higieny skóry, wreszcie o wp ywie niedoczynno ci tarczycy narozwijaj cy si p ód. W wielu chorobach gruczo ów wydzielania wewn trz-nego wyst puj zaburzenia potencji p ciowej. Maj one najcz ciej charakterprzej ciowy. Nale y o tym poinformowa szczególnie m czyzn, aby nienara ich na rozterki duchowe.

Pominiemy w tym miejscu rozwa ania na temat od ywiania. Jest to iproblem wa ny, szczególnie w cukrzycy oraz w nadczynno ci tarczycy, jjednak zosta ju wystarczaj co omówiony w cz ci klinicznej.

Zachowanie czysto ci, poza jej ogólnym znaczeniem jak w ka dejchorobie, ma szczególne znaczenie u chorych na cukrzyc ze wzgl du nawi d skóry oraz du podatno na zaka enia. Chory powinien codziennie

dok adnie my ca e cia o. Nale y kontrolowa paznokcie, czy s czyste ikrótkie, aby nie dopuszcza do wtórnych zaka skóry, oraz cz sto Izmienia bielizn osobist i po cielow . Z powodu zaburze kr enia krwiw ko czynach dolnych chory wymaga specjalnej piel gnacji stóp. Zaleca sidok adne osuszanie nóg, szczególnie w okolicach mi dzy palcami.Paznokcie nale y obcina poprzecznie, jedynie nieznacznie zaokr glaj c jepo bokach, aby nie dosz o do obra skóry. Przestrzenie mi dzypalcowenale y dok adnie pudrowa . Przed przyst pieniem do obcinania paznokci uosób starszych ich stopy nale y moczy w ciep ej wodzie. Zgrubienianaskórka i odciski najbezpieczniej jest likwidowa za pomoc myjki I ipumeksu, po uprzedniej ciep ej k pieli nóg. Aby zmi kczy odciski przedcieraniem, mo na stosowa ok ady z wody z mi kkim myd em (mo e by

krem do golenia). Chory nie powinien nosi obcis ego ubrania, obuwia, jpodwi zek, które mog yby ociera skór . U osób oty ych, szczególniekobiet, nale y starannie my i wysusza okolice pod pachami, w fa dach j

158

brzucha, aby zapobiega odparzeniom. Szczególnej piel gnacji wymagaokolica krocza, zw aszcza u kobiet oty ych i wieloródek.

Choremu z niedoczynno ci gruczo u tarczowego, ze wzgl du na du espowolnienie psychiczne i ruchowe, nale y pomaga przy wykonywaniuczynno ci higienicznych, przestrzegaj c przy tym, aby zbyt si nie ozi bia .Do piel gnacji suchej i uszcz cej si skóry nale y po myciu u ywaodpowiednich kremów lub p ynów nawil aj cych. Piel gnacja w osów,które s suche i wypadaj , polega na codziennym masowaniu i szczot-kowaniu mi kk szczotk . Do mycia w osów powinno si stosowaagodne myd o, gdy szampon dzia a wysuszaj co na skór . Po umyciu

nale y w osy natychmiast wysuszy suszark , aby nie narazi chorego nazazi bienie. Mycie g owy nale y wykona w taki sposób, który jest dlapacjenta najmniej m cz cy.

W przypadkach innych endokrynopatii zalecenia higieniczne nie od-biegaj od ogólnie przyj tych.

Ruch i rekreacja zalecane pacjentowi powinny by uzale nione odcharakteru choroby. Chory na cukrzyc powinien mie zalecone codzienneprzebywanie na wie ym powietrzu, w parku lub ogrodzie szpitalnym. Wcukrzycy, szczególnie typu II, dochodzi do zaburze gospodarki

uszczowej i szybkiego rozwijania si mia ycy. Ruch stanowi jeden zzasadniczych elementów profilaktyki zmian naczyniowych. W przypadkucukrzycy m odzie czej ruch jest te wa nym elementem prawid owegorozwoju m odego organizmu. Pacjenta nale y pouczy o po yteczno cidawkowanego ruchu i planowego wypoczynku po powrocie z pracy. Choryna cukrzyc mo e i powinien pracowa , lecz praca, ruch i odpoczynekmusz by wiadomie regulowane.

W niedoczynno ci tarczycy i niedoczynno ci kory nadnerczy ruch iwiczenia rehabilitacyjne s jednym z elementów utrzymania chorego we

ciwej kondycji. Mimo e ci chorzy niech tnie wychodz z ka, nale yich zach ca do spacerów oraz kontrolowa tryb ycia na oddzialeszpitalnym.

'Zachowanie aktywno ci fizycznej, a nawet wykonywanie dodatkowych,specjalnie dawkowanych wysi ków, ma zasadnicze znaczenie w leczeniuoty ci oraz w nadczynno ci kory nadnerczy (choroba Cushinga), ponie-wa ruch u atwia spalanie nadmiaru t uszczu, zapobiega powstawaniuosteoporozy i zaburze kr enia oraz poprawia ogóln kondycj chorych.

159

Opisy przypadków

Przypadek 3

56-letnia rolniczka zosta a skierowana do szpitala z powodu znacznego ubytku masy cia ai nadmiernej pobudliwo ci psychicznej. Skar a si na sta e uczucie gor ca, niemiaroweko atanie serca, bezsenno . Sta a si konfliktowa, dra ni y j nawet niewielkie przeciwno ci.Mia a dobry apetyt i prawid owo si od ywia a, a mimo to w ci gu ostatnich czterech miesi cyschud a 8 kg. Przy ogl daniu chorej zwraca y uwag : nierównomiernie powi kszonaguzowata tarczyca, dr enie r k, g adka, ciep a skóra. Nie stwierdzono wytrzeszczu oczu. RR21,3/8,0 kPa (160/80 mm Hg), t tno 120/min, temperatura 37,5°C, masa cia a 56 kg, wzrost165 cm.

Diagnoza lekarska: wole guzkowe nadczynne.

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowaniaRozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Chora pobudzonapsychicznie i rucho-wo. Wywo uje kon-flikty z pacjentka-mi. Przebywa w 5--osobowej sali, niema mo liwo ci prze-niesienia do separa-tki.Pacjentka ma sta euczucie gor ca.Podawana ilo po-karmów nie starczachorej na zaspoko-jenie g odu.

Zapewnieniespokoju.Zmniejszenieodczuciagor ca.Zahamo-wanie spad-ku masycia a.

W kontakcie z chor zachowujesi spokój i opanowanie. Po-informowano wspó pacjentki oprzyczynie dra liwo ci, zaleconopogodny stosunek do chorej iwyrozumia . Przeprowadzonorozmow z rodzin w celu eli-minowania sytuacji stresowych.Na noc podaje si rodek na-senny.

ko chorej przesuni to w po-bli e okna, cz sto wietrzy si po-kój. Zamiana bielizny osobistejflanelowej na p ócienn . Zaleco-no cz ste k piele w letniej wo-dzie.Otrzymuje posi ki z diety bo-gatoenergetycznej. Zwi kszonoilo porcji i ilo posi ków. W -czono 2 niadanie i podwieczo-rek. P yny do picia otrzymuje wnieograniczonej ilo ci. Kontrolamasy cia a co 3 dni.

Pacjentka spokoj-niejsza. W nocy pidobrze.Po k pieli zmianabielizny, odczuciegor ca zmniejszy osi .W czasie pierwsze-go tygodnia hos-pitalizacji uzyskanozahamowanie spad-ku masy cia a.

160

cd. zestaw. 1

Rozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Pacjentka odczuwak przed planowa-

nym badaniem izo-topowym tarczycy.

Przygoto-wanie chorejdo badaniaizotopowegotarczycy.

W rozmowie z chor wyja niono,e badanie jest koniczne i

niebolesne. Do pracowni izoto-powej zaprowadzi a pacjentkpiel gniarka i w czasie badaniaby a obecna przy chorej.

Badanie wykonanobez oporów psychi-cznych ze strony pa-cjentki. Scyntygramwykaza guzek go-

cy w obr bie le-wego p ata tarczycy.

Podczas 3 tygodni leczenia na oddziale stan zdrowia chorej znacznie poprawi si , sta a siona spokojniejsza, nie poci a si , dr enie r k ust pi o. Chora przybra a na masie wa y 60 kg,apetyt nadal mia a dobry. RR 17,3/10,7 kPa (130/80 mm Hg), t tno 82/min. Po przeanalizowa-niu wyników bada i konsultacji z chirurgiem zaproponowano jej zabieg operacyjny.

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowaniaChora zaniepokojo-na propozycj za-biegu operacyjnego.Nie jest zdecydo-wana na wyra eniezgody.Potrzeba kontaktu zrodzin .Chor nale y przy-gotowa do zabieguoperacyjnego.

Wyja nieniechorejcelowo cizabieguoperacyj-nego.Umo liwie-nie codzien-nych odwie-dzin rodziny.Przygoto-nie:1. Somaty-czne

Lekarz wyja ni chorej, na czympolega zabieg strumektomii, roz-wa równie mo liwo nawrotuchoroby w przypadku niepod-dania si operacji. W rozmowachpiel gniarki podtrzymuj argu-menty lekarza.Rodzinie wydano przepustk po-zwalaj na codzienne odwie-dziny w godzinach popo udnio-wych. Poinformowano te ro-dzin o konieczno ci zabieguoperacyjnego.1. Wykonano próby czynno cioweuk adu oddechowego ikr enia. Rozpocz to wiczeniaoddechowe oraz poprawiaj cekondycj chorej. Oznaczono grupkrwi i Rh, uk ad krzepni cia. Doleczenia w czono jod, podawanydoustnie na mleku.

Pacjentka przeko-nana o konieczno cileczenia ope-racyjnego, wyrazi azgod na zabieg.Rodzina jest zainte-resowana problema-mi chorej. Zapewniaopiek po powrociedo domu.Pacjentka przygoto-wana do zabieguoperacyjnego, w do-brej kondycji, tar-czyca w stanie euty-reozy.

11 Choroby wewn trzne

cd. zestaw. 2

2. Psychi-czne

Wyt umaczono chorej, e b dzieprzebywa pod dobr , fachowopiek na oddziale chirurgicz-nym. W czasie konsultacji chirur-gicznej poznano chor z leka-rzem, który b dzie j operowa .

Chora uwierzy a, ewróci wyleczona dodomu.

W czasie kilkutygodniowej hospitalizacji stan zdrowia chorej polepszy si . Objawynadczynno ci tarczycy ust pi y. Pacjentka by a w dobrym stanie ogólnym i psychicznym.Masa cia a 65 kg, RR 17,3/10,7 kPa (130/80 mm Hg), t tno 80/min, temperatura 36,8°C. Przynast pnej konsultacji chirurgicznej ustalono termin operacji i przekazano chor na oddziachirurgiczny.

Przypadek 4

Do izby przyj przywieziono 42-letniego m czyzn , nieprzytomnego. Z wywiaduuzyskanego od ony dowiedziano si , e chory od 10 lat choruje na cukrzyc . Jest pod staopiek poradni przeciwcukrzycowej, co wynika z zapisów w Ksi eczce chorego nacukrzyc ". Dwa razy na dob wstrzykuje sobie insulin . W ostatnich dniach skar si na bóle

owy i karku, ogólne z e samopoczucie, wieczorem mia dreszcze i gor czk ok. 38°C. Z tymiobjawami zg osi si do lekarza i otrzyma antybiotyk. Nie zmienia dawek insuliny.Nast pnego dnia zauwa bolesny naciek na karku, nadal gor czkowa . W dniu hos-pitalizacji rano skar si na os abienie, mia wi ksze ni zazwyczaj pragnienie, temperatur38,3°C. Po powrocie z pracy ona zasta a go nieprzytomnego w ku. Pogotowie ratunkoweprzewioz o chorego do szpitala.

Rozpoznanie lekarskie: pi czka cukrzycowa kwasicza.

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowaniaRozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Pacjent nieprzytom-ny.

pi czka hipergli-kemiczna. OddechKussmaula, zapachacetonu przy odde-

Zapewnieniebezpie-cze stwa.Wyprowa-dzenie zestanu pi -czki.

Chorego u ono w pozycji p a-skiej z g ow odchylon na bok.Przygotowano zestaw do odsy-sania, doprowadzono tlen.Pod czono wlew kroplowy zroztworu NaCl 0,9%. Insulinpodaje si metod frakcjonowando ylnie, co 2 h. Kontroluje

Chory nadal w sta-nie pi czki.Po kilkunastu godzi-nach chory zaczwybudza si ze pi -czki.

162

cd. zestaw. 1Rozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

chu, skóra sucha, si st enie glukozy we krwi, cu-

renice w skie, na- kier i aceton w moczu. Za o-pi cie mi ni obni- no kart intensywnej obserwa-one. Glukoza w sur. cji i kontroluje si rodzaj i daw-

23,3 mmol (1 420 ki insuliny, ilo i rodzaj p ynówmg%), cukier w mo- infuzyjnych, t tno, RR, tempe-czu 38,9 mmol/1 ratur , cz sto oddechów. Ob-(7,0 g), aceton silnie serwacja reakcji chorego na bod -dodatni. ce zewn trzne. Do p cherza za-

ono cewnik w celu kontrolidiurezy.

Chory niespokojny, Pomoc w Przed upadkiem z ka zabez- Chory spokojny, jest

wybudza si ze pi - przywróce- pieczono chorego wa kami. Sta- zorientowany co doczki. niu orienta- a obecno piel gniarki przy cho- miejsca swego poby-

cji chorego. rym. Uspokojenie go i wyt uma-czenie sytuacji, w jakiej si znaj-duje.

tu.

Odwodnienie orga- Wyrówna- Nawodnienie pozajelitowe wg Uzyskano wyrówna-nizmu, pacjent od- nie bilansu wskaza lekarskich. Kontroluje nie bilansu wodne-czuwa pragnienie. wodno-elek- si pr dko wlewów na min. Do go.

trolitowego. picia podaje si nieograniczonilo p ynów oboj tnych. Do kartykontrolnej wpisuje si ilo

ynów przyj tych i wydalonych.Pobrano krew na oznaczenie st -enia elektrolitów i zasobu zasad.

Wyst powanie zaka- Zabezpie- Na ropie karku za ono ja o- Po kilku godzinach

enia czyrak na czenie wy opatrunek z Ichtiolem. Za- opatrunek przesy-szyi. przed roz- lecono choremu powiadomienie cony jest wydzieli-

szerzaniem o nasilaniu si lub zmniejszaniu ropn . Zalecasi zaka e- bólu. Pobrano materia z czyra- si cz ste zmianynia. ka na posiew i antybiotykoopor-

no . Do dezynfekcji materia uska onego stosuje si 5% roztwórSeptylu.

opatrunku.

Po kilku dniach leczenia chory by przytomny, z dobrym kontaktem psychicznym zotoczeniem. Wypija ok. 2 1 p ynów na dob . Otrzymywa insulin semilente w dwóchwstrzykni ciach na dob oraz antybiotyk. St enie cukru we krwi wynosi o 12,6 mmol/1 (228 mg%),a w moczu stwierdzono lad acetonu. Temperatura 36,8°C, t tno 80/min, RR 16,0/9,3 kPa(120/70 mm Hg). Usuni to cewnik z p cherza moczowego polecaj c, aby chory oddawa moczdo jednego naczynia, w celu kontroli diurezy dobowej. Bilans wodny utrzymywa si wgranicach normy.

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania

Chory otrzymuje Modyfika- Omówiono z chorym i dietety- Chory posi ki zja-

posi ki z diety cu- cja diety. czk wprowadzenie wi kszej ilo- da ch tnie i w ca o-krzycowej. Nie sma- ci warzyw i owoców do przy- ci.kuj mu podawane rz dzania posi ków. Zadbano opokarmy. estetyczne podanie posi ków.Zauwa ono otarcie Zachowa- Zalecono szczególn dba o Zabiegi higienicznenaskórka na stopie nie czysto- stan czysto ci skóry, zwrócono wp ywaj korzyst-i odcisk. Pacjent nie ci i u wia- uwag choremu, e zaniedbania nie na samopoczu-przestrzega higieny. domienie higieniczne mog by przyczyn cie pacjenta. Wyda-

chorego o dalszych powik ropnych. Za- je si , e zrozumiaskutkach stosowano k piel pacjenta, obci- konieczno zacho-nieprzestrze- nanie paznokci, skór ko czyn wania czysto ci.gania higie- dolnych nawil a si linomagiem,ny. na ran za ono ja owy opa-

trunek. Poinformowano pacjentao konieczno ci noszenia wy-godnego obuwia.

Pacjent i rodzina nie czenie Zach cono on i córk do ucze- Rodzina wykaza aznaj objawów hi- rodziny do stniczenia w zabiegach piel gna- zainteresowaniepoglikemii i hiper- czynnej cyjnych. Omówiono objawy nie- omówionym tema-glikemii ani zasad opieki nad wyrównania cukrzycy, zapobie- tem.post powania dora- chorym. ganie tym stanom, przestrzega-nego. nie dawek insuliny i konieczno

zjadania posi ków po przyj ciuinsuliny. Dostarczono do dok a-dnego przestudiowania Porad-nika dla pacjenta z cukrzyc " J.Tatonia.

Pacjent sprawny fi- Zwi ksze- Zalecono pó godzinny spacer po Chory pozytywniezycznie, jednak ma- nie aktyw- ównych posi kach. Wprowa- odniós si do wpro-o ruchliwy. no ci ru- dzono wiczenia fizyczne pod wadzenia elemen-

chowej. kontrol kinezyterapeuty. tów rehabilitacji.

164

Po dwutygodniowej hospitalizacji stan zdrowia pacjenta jest zadowalaj cy. Pacjentprzygotowuje si do opuszczenia szpitala. Ustalone dawki insuliny pozwalaj na utrzymaniest enia glukozy we krwi poni ej 8,33 mmol/1 (150 mg%). Pacjent zna zasady dietycukrzycowej, opanowa umiej tno samodzielnego wykonywania i dawkowania wstrzykniinsuliny, zna zasady aseptyki i antyseptyki. Po opuszczeniu szpitala pacjent ma si zg osi doporadni przeciwcukrzycowej i pozostawa pod kontrol tej placówki.

Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze

Diagnostyka chorób gruczo ów wydzielania wewn trznego opiera si wdu ym stopniu na wynikach specjalistycznych bada biochemicznych,radiologicznych, izotopowych i innych. W chorobach tych stosuje si ró nemetody bada .

W chorobach przysadki, zw aszcza rozrostowych, badaniem podstawo-wym jest zdj cie rtg siod a tureckiego. Jest to zdj cie profilowe czaszkiwykonane w taki sposób, aby uwidoczni w sposób symetryczny kszta t,wielko i struktur kostn ko ci klinowej, w której wg bieniu, zwanymsiod em tureckim, le y przysadka. Guz przysadki niszczy ko klinow iodkszta ca siod o tureckie. Badanie radiologiczne siod a tureckiego niewymaga adnego przygotowania pacjenta.

Na znacznie dok adniejsz ocen stanu anatomicznego przysadki po-zwala tomografia komputerowa, która stanowi istotny post p w diagnos-tyce guzów przysadki.

Drugim wa nym badaniem jest badanie dna oczu oraz pola widzenia.Po enie anatomiczne przysadki, tu pod skrzy owaniem nerwów wzro-kowych, sprawia, e rozrost przysadki prowadzi do uszkodzenia nerwówwzrokowych. Badanie okulistyczne u atwia wi c wczesne rozpoznanieguza przysadki.

Ocena czynno ci gruczo u tarczowego (tarczycy) opiera si przedewszystkim na badaniach hormonalnych. Okre la si st enie hormonówtarczycy (T3 i T4) w surowicy oraz zdolno wychwytywania przez tengruczo radioaktywnego izotopu jodu 131I. Badania te wykonuje specjalis-tyczna pracownia radioizotopowa. Chory otrzymuje doustnie izotop 131I, wdawce zale nej od rodzaju wykonywania badania. Nast pnego dniadokonuje si pomiaru ilo ci jodu 131 wychwyconego i zmetabolizowanegoprzez tarczyc . Oznacza si : wychwyt dobowy jodu (T^), wska nik

165

konwersji, wydalanie dobowe 131I z moczem oraz jod zwi zany z bia kiem(PBJ). Mo na te wykona map scyntygraficzn tarczycy, pozwalaj naocen intensywno ci wychwytu jodu przez poszczególne cz ci gruczo utarczowego. Badanie scyntygraficzne ma szczególne znaczenie w przypad-ku podejrzenia nowotworowego rozrostu wola guzkowego (guzki zimne iguzki gor ce). Do celów diagnostycznych stosuje si ma e dawkim I, totebadany po za yciu jodu mo e przebywa w ród innych chorych, bezspecjalnej ochrony radiologicznej. Bezwzgl dnie przeciwwskazane jestwykonywanie testów z jodem radioaktywnym u kobiet w ci y oraz wokresie laktacji. Wielko i konsystencj tarczycy mo na tak e oceni zapomoc badania ultrasonograficznego (USG), badanie to nie pozwalajednak na ocen czynno ci gruczo u tarczowego.

Innym specjalistycznym badaniem stosowanym w chorobach gruczo utarczowego (przede wszystkim w zapaleniach) jest oznaczanie autoprzeciw-cial przeciwtarczycowych. Wykorzystuje si do tego celu metod immuno-fluorescencji lub metody radioimmunologiczne.

W badaniu czynno ci kory nadnerczy wykorzystuje si przede wszystkimbadania biochemiczne, polegaj ce na okre laniu st enia steroidów w dobo-wo zbieranym moczu. Ponadto wykonuje si oznaczanie kortyzolu w suro-wicy lub profil dobowy wydzielania tego hormonu. Badania te mo nawykonywa w warunkach statycznych lub po zastosowaniu bod capobudzaj cego wydzielanie kory nadnerczy (ACTH) albo po zahamowa-niu wydzielania (np. za pomoc deksametazonu). W chorobach korynadnerczy bada si te gospodark wodno-elektrolitow . W przypadkachpodejrzanych o rozrost nowotworowy nadnerczy ocenia si ich wielko zapomoc ultrad wi ków (USG) lub tomografii komputerowej.

W diagnostyce gruczo ów przytarczycznych nale y oznaczy st eniewapnia i fosforu w surowicy, aktywno fosfatazy zasadowej w surowicyoraz wydalanie dobowe wapnia i fosforu z moczem, stosuj c standardowdiet o sta ej zawarto ci tych pierwiastków.

W badaniach zaburze gruczo ów p ciowych u kobiet wykonuje sibadanie ginekologiczne, a u obu p ci oznacza dobowe wydalanie steroidów

ciowych z moczem. W ostatnich latach coraz wi kszego znaczenia nabierabadanie chromosomów. Mo na oznaczy p chromosomow , wykazabrak lub nadmiern liczb chromosomów p ciowych X oraz Y, a tak estwierdzi inne zaburzenia chromosomowe.

W cukrzycy zasadniczym badaniem diagnostycznym jest oznaczanieobecno ci i st enia cukru w moczu. U osób zdrowych mocz nie zawiera

166

cukru. Cukromocz wyst puje w cukrzycy i mo e by wykryty za pomocodpowiednich prób chemicznych. S to badania proste, wykonywane przezka de laboratorium analityczne. Okre la si nie tylko obecno cukru wmoczu (badanie jako ciowe), ale i jego st enie (badanie ilo ciowe). Wwarunkach szpitalnych cukromocz bada si w próbce moczu pobranej zdobowej zbiórki. Znaj c ilo moczu na dob oraz st enie cukru mo naobliczy wielko dobowej utraty cukru z moczem, co pozwala oceniprzebieg choroby i skuteczno leczenia.

Do codziennej kontroli cukromoczu mo na pos si tak e tzw.suchymi testami. to tabletki (Glucotest) lub odpowiednio przygotowanepaski bibu y (Clinistix), które zanurza si w moczu i na podstawie zmianyzabarwienia ocenia si wielko cukromoczu przez porównanie barwypaska z barw na skali wzorcowej.

Bada si tak e obecno acetonu w moczu, co ma szczególne znaczeniew rozpoznawaniu pi czki cukrzycowej. Badanie to mo e by tak eprzeprowadzone za pomoc suchego testu (ketotest). Suche testy s bardzopraktyczne, poniewa ich wynik uzyskuje si w ci gu kilku minut, a dzi kiprostocie wykonania mog by u ywane przez samego pacjenta w domo-wej ocenie cukromoczu.

Niektóre suche testy diagnostyczne zawieraj na jednym pasku kilkaodczynników, co pozwala jednocze nie zbada w moczu zawartoró nych substancji. I tak na przyk ad Dia-Phan na jednym pasku bibu yzawiera testy do badania cukru i acetonu, za Bili-Labstix pozwalajednocze nie oznaczy w moczu pH, obecno bia ka, cukru, acetonu, krwiutajonej i bilirubiny.

Drugim podstawowym badaniem diagnostycznym w cukrzycy jestoznaczanie st enia glukozy we krwi. Badanie to najcz ciej wykonuje siz krwi pe nej, pobranej przez nak ucie opuszki palca. U osób zdrowychst enie cukru we krwi wynosi 3,3 5,0 mmol/1 (60 90 mg%). Badaniest enia cukru we krwi wykonuj pracownie analityczne prost i dok adnmetod , za w stanach nagl cych mo na orientacyjnie oceni wielkoglikemii za pomoc testu bibu owego (np. Dextrostix, Glucostix). Ponak uciu opuszki palca umieszcza si kropl krwi na pasku testowym iporównuje si zmienion barw paska ze skal barwn umieszczon naopakowaniu.

Bardziej precyzyjnie oceni mo na zmian barwy paska testowego zapomoc prostych aparatów elektronicznych, zwanych glukometrami.Glukometr na podstawie oceny zmiany barwy paska testowego podaje

167

wynik st enia glukozy we krwi w mg%. Na polskim rynku dost pne sglukometry produkcji krajowej (Glukometr 870 B firmy Remed) i produk-cji zagranicznej (np. Glucometer GX firmy Ames Bayer).

Zastosowanie prostych glukometrów stanowi du y post p w domowejkontroli leczenia cukrzycy. Ma szczególne znaczenie w przypadkachcukrzycy dzieci cej, cukrzycy chwiejnej oraz u kobiet ci arnych. Pozwalana kilkakrotne kontrolowanie st enia glukozy we krwi w ci gu doby i naodpowiedni bie zmian dawkowania insuliny.

W cukrzycy utajonej oraz we wszystkich przypadkach diagnostycznieniejasnych wykonuje si krzyw glikemii, tj. oznacza si st enie glukozy wekrwi po podaniu doustnym glukozy. Prób wykonuje si w sposóbnast puj cy: oznacza si st enie glukozy we krwi na czczo, a nast pniepodaje do wypicia 75 g glukozy w 200 ml ciep ej wody. Nale y oznaczyst enie glukozy we krwi przez 2 3 h co 30 min (ryc. 5.8). U osóbzdrowych zwi kszenie st enia glukozy we krwi obserwuje si tylko wpierwszej godzinie i nie przekracza ono 7,8 mmol/1 (140 mg%), po czymnast puje spadek st enia, a do fazy hipoglikemicznej. W cukrzycywyj ciowe st enie glukozy na czczo jest zwykle wi ksze ni 6,7 mmol/1(120 mg%), a po doustnym obci eniu glukoz wzrasta, przekraczaj c po2 h 11,1 mmol/1 (200 mg%).

Ryc. 5.8. Krzywa glikemii po doustnym podaniu glukozy: a u osoby zdrowej,b w cukrzycy.

168

W specjalistycznych klinikach diabetologicznych wykonuje si tak einne próby czynno ciowe, np. test tolerancji insuliny, test obci eniatolbutamidem, oraz oznacza si st enie insuliny we krwi, a tak e bada, czywyst puj przeciwcia a przeciwinsulinowe. W okresie wyst powania wa-ha w zawarto ci glukozy we krwi i moczu, a zw aszcza w pi czkachcukrzycowych, niezwykle wa ne znaczenie ma badanie równowagi kwaso-wo-zasadowej oraz st enie elekrolitów w surowicy.

Do szczególnego zapami tania.

1. Gruczo y dokrewne regulowane przez hormony tropowe przysadki:a) gruczo tarczowy (tarczyca),b) kora nadnerczy,c) skie gruczo y p ciowe,d) skie gruczo y p ciowe.

2. Objawy moczówki prostej:a) wzmo one pragnienie (wielokrotne oddawanie moczu),b) znaczne zwi kszenie ilo ci moczu (wielomocz),c) ma a g sto wzgl dna moczu (poni ej 1,003),d) nieobecno cukru w moczu,e) zmniejszanie si pragnienia i wielomoczu po podaniu wazopresyny.

3. Objawy nadczynno ci gruczo u tarczowego:a) wzmo ona pobudliwo nerwowa,b) chudni cie,c) przy pieszona czynno serca,d) drobnofaliste dr enie r k,e) uczucie gor ca,0 g adka, aksamitna skóra,g) powi kszenie tarczycy,h) niekiedy wytrzeszcz ga ek ocznych,i) zmniejszenie st enia cholesterolu w surowicy,j) zwi kszenie st enia hormonów tarczycowych w surowicy

4. Objawy niedoczynno ci gruczo u tarczowego:a) spowolnienie psychiczne i fizyczne,b) powolne zwi kszanie masy cia a,c) zmiana brzmienia g osu (niski, ochryp y),d) sta e uczucie zimna,e) skóra szorstka, pogrubia a,

169

O zmatowienie i wypadanie w osów,g) zwi kszenie st enia cholesterolu w surowicy,h) zmniejszenie st enia hormonów tarczycowych w surowicy.

5. Swoiste testy czynno ciowe w t yczce:a) objaw Chvostka,b) objaw Trousseau.

6. Objawy niedoczynno ci kory nadnerczy:a) os abienie si y mi niowej,b) br zowe zabarwienie skóry,c) apatia, depresja psychiczna,d) obni enie ci nienia t tniczego,e) zmniejszenie st enia kortyzolu w surowicy,f) zmniejszone wydalanie dobowe steroidów nadnerczowych z

czem.7. Objawy pi czki hipoglikemicznej:

a) nag e wyst pienie,b) skóra wilgotna i mokra,c) wzmo one napi cie lub drgawki,d) rozszerzone renice,e) tno przy pieszone, dobrze napi te,f) zmniejszone st enie glukozy w surowicy,g) ust powanie objawów po do ylnym podaniu glukozy.

6. Choroby narz du ruchu

Anatomia i fizjologia narz du ruchu

Narz d ruchu stanowi uk ad kostno-mi niowy utrzymuj cy strukturorganizmu i umo liwiaj cy wykonywanie ruchów dowolnych, to znaczyzale nych od woli.

Ko ci zbudowane ze zwi zków w glanu wapnia i fosforanu wapnia,stanowi cych zr b mineralny, oraz substancji bia kowej, zwanej ossein .W ko ciach wyró nia si warstw zewn trzn , o strukturze zbitej, orazwarstw wewn trzn , o strukturze g bczastej. Z zewn trz ko ci pokryte sokostn , tj. warstw tkanki cznej, bogato unaczynionej i unerwionej.Wewn trzna warstwa okostnej, przylegaj ca bezpo rednio do ko ci, jestzbudowana z komórek ko ciotwórczych (osteoblastów) i komórek ko -ciogubnych (osteoklastów). Od aktywno ci tych dwóch rodzajów komórekzale y tworzenie lub zanik substancji kostnej. We wn trzu ko ci znajdujesi szpik kostny, w którym powstaj elementy komórkowe krwi.

Ko ci cz si ze sob za pomoc po cze cis ych lub ruchomych. Teostatnie nazywamy stawami. Umo liwiaj one przesuwanie si ko ciwzgl dem siebie w jednej lub kilku osiach, zale nie od budowy stawu.Ka dy staw sk ada si z ówki stawowej na jednej ko ci oraz panewkistawowej na drugiej ko ci. G ówka i panewka pokryte s chrz stkstawow , która tworzy g adk i spr yst powierzchni stawow . Ko cistawu s po czone ze sob za pomoc wi zade cznotkankowych orazotoczone torebk stawow . Jam stawow pokrywa ma stawowa, którazmniejsza tarcie powierzchni stawowych, a tym samym zapobiega uszko-dzeniu i zu yciu chrz stek stawowych.

Niektóre ko ci po czone s ze sob ruchomymi i spr ystymi kr kami

171

chrzestnymi. Ten rodzaj po cze wyst puje przede wszystkim mi dzytrzonami kr gów. Dzi ki temu kr gos up jest ruchomy i spr ysty. Jegoamortyzacyjnej roli sprzyja fizjologiczne wygi cie, tworz ce dwa uki kuprzodowi (lordoza szyjna i lordoza l wiowa) i dwa uki ku ty owi (kifozapiersiowa i kifoza krzy owa). Taka budowa kr gos upa stwarza jednakniebezpiecze stwo powstawania zmian ze zu ycia na powierzchni tarczmi dzy stawowych, zw aszcza gdy rozk ad si dzia aj cych na kr gos up jestnieprawid owy.

Ruchy w stawach nast puj pod wp ywem skurczu mi ni szkieletowych. to mi nie poprzecznie pr kowane. Dzieli si je na zginacze i prosto-

wniki, poniewa ich skurcz powoduje ruch zginania lub prostowania wstawie, zale nie od miejsca przymocowania mi nia do ko ci. Mi nieszkieletowe charakteryzuje pewne sta e napi cie (tonus), utrzymywaneprzez bod ce dochodz ce z o rodkowego uk adu nerwowego przez nerwyruchowe rdzenia kr gowego. Dzi ki sta emu napi ciu mi ni cia o utrzy-muje swój kszta t i pozycj .

Klinika chorób narz du ruchu

Choroby stawów

Choroby stawów dzieli si zwyczajowo na dwie du e grupy: chorobyreumatoidalne, charakteryzuj ce si wielostawowymi zmianami chorobo-wymi, cz sto z udzia em czynnika immunologicznego, oraz inne chorobystawów, zapalne i niezapalne. W podr czniku omówimy jedynie kilkanajwa niejszych jednostek chorobowych, nale cych do dziedziny choróbwewn trznych zwanej reumatologi .

Choroba reumatyczna (gor czka reumatyczna morbusrheumaticus)

Choroba reumatyczna jest schorzeniem ogólnoustrojowym, dotycz cymwielu narz dów, przede wszystkim serca. Tote szersze omówienie etiopa-togenezy i obrazu klinicznego choroby reumatycznej podano w rozdz. 7, wdziale po wi conym zapalnym chorobom serca. Przypominamy jedynie, echoroba reumatyczna jest wywo ana zaka eniem paciorkowcem hemo-

172

lizuj cym grupy A, przy czym istnieje hiperergiczny odczyn na zaka eniebakteryjne z elementami autoagresji. Udzia zapalenia stawów w chorobiereumatycznej jest spraw ma o istotn dla rokowania, gdy zmianystawowe ust puj bez ladu. Poniewa jednak dolegliwo ci i objawystawowe zwykle dominuj w pierwszym okresie choroby, nie mo na ichpomin w rozdziale po wi conym chorobom narz du ruchu.

Choroba reumatyczna przebiega w ostrych rzutach trwaj cych 4 6tygodni, przejawiaj cych si dolegliwo ciami stawowymi i oddzielonychod siebie kilkuletnimi okresami utajenia* W okresach tego pozornegowyga ni cia choroby proces reumatyczny toczy si w mi niu sercowym iwe wsierdziu. Pierwszy rzut choroby reumatycznej wyst puje najcz ciejw wieku dzieci cym lub m odzie czym i dotyczy w jednakowym stopniudziewcz t i ch opców. Istot choroby jest proces zapalny w tkance cznej,gdzie tworz si nacieki komórkowe, zwane guzkami Aschoffa, które wdalszym przebiegu martwiej i bliznowaciej . Ten typ zmian dotyczyprzede wszystkim narz du kr enia. W tkance cznej stawów zapaleniema przede wszystkim charakter wysi kowy, i cofa si bez ladu.

Rzut choroby reumatycznej rozpoczyna si najcz ciej ostro: gor czkoraz bólami, obrz kiem i zaczerwienieniem stawów. Proces zapalny zregu y rozpoczyna si od stawów du ych (barkowych, okciowych,klanowych) oraz stawów skokowych i nadgarstkowych. Zmiany zapalne(obrz k, bolesno , zaczerwienienie i podwy szona temperatura skóryokrywaj cej zaj ty staw) utrzymuj si w jednym stawie od kilku dokilkunastu dni, nast pnie ust puj , aby pojawi si w innym stawie. Tenwielostawowy i w druj cy charakter zmian zapalnych jest znamienny dlachoroby reumatycznej. Czasami pojawiaj si te zmiany skórne podpostaci tzw. rumieni guzowatego lub rumieni obr czkowatego. U dziecichoroba reumatyczna mo e si przejawia pl sawic , polegaj naniepokoju ruchowym, dziwacznej mimice twarzy oraz pl saj cych"ruchach ko czyn. Zawsze toczy si równocze nie proces zapalny w sercu.

Rozpoznanie opiera si na stwierdzeniu co najmniej dwóch tzw. wielkichobjawów (zmiany w sercu, zapalenie stawów, pl sawic , rumie obr cz-kowaty), popartych wynikami bada laboratoryjnych: przyspieszone OB,hiperleukocytoza, wzrost st enia frakcji globulin alfa-2 w bia kachsurowicy oraz zwi kszenie miana antystreptolizyn (ASO) w surowicy, jakowyraz reakcji na zaka enie paciorkowcowe.

Leczenie choroby reumatycznej rozpoczyna si od po enia chorego doka, ograniczenia jego ruchów, zapewnienia mu ciep a i spokoju.

173

Podstaw leczenia farmakologicznego jest stosowanie soli kwasu salicylo-wego (Polopiryna, Asprocol, Calcipiryna). Salicylany dzia aj przeciw-gor czkowe, przeciwbólowo i przeciwzapalnie, pobudzaj kor nadnerczydo produkcji glukokortykoidów, zmniejszaj przepuszczalno naczykrwiono nych i hydrofilno koloidów tkanki cznej (dzia anie przeciw-obrz kowe), hamuj fibrynoliz i agregacj p ytek krwi. Wywieraj onewp yw przeciwreumatyczny po osi gni ciu we krwi st enia ok. 2,22mmol/1 (40 mg%). Wymaga to stosowania du ych dawek u doros ychdo 16 g na dob , w dawkach podzielonych po 1 2 g. Te du e dawkipowoduj niemi e objawy uboczne: szum w uszach, zawroty g owy,nudno ci i wymioty, co cz sto zmusza do przerwania leczenia lubzmniejszenia dawkowania. Salicylany wywieraj te niekorzystny wp ywna b on luzow dka, mog powodowa krwawienia z dka lubzaostrzy chorob wrzodow . Przy d szym stosowaniu znacznych dawekmo e te doj do kwasicy metabolicznej, co szczególnie cz sto obserwujesi u dzieci. Mimo tych niepo danych objawów ubocznych salicylany sod wielu lat niemal swoistym lekiem w chorobie reumatycznej.

W przypadkach o szczególnie burzliwym przebiegu, zw aszcza ze stronynarz du kr enia, stosuje si tak e kortykosteroidy (Encorton, Hydrocor-tison, Polcortolon).

Zawsze w ostrym okresie choroby podaje si penicylin w dawce dziennejok. 1 200000 j. Takie leczenie powinno si prowadzi a do ust pieniaostrych objawów zapalnych w stawach i w uk adzie kr enia. Nast pniestopniowo zmniejsza si dawk salicylanów, a w miejsce penicylinyprokainowej podaje penicylin benzatynow o przed onym dzia aniu(Debecylina) w dawce 1200000 j. co 2 tygodnie. Leczenie preparatemDebecylina prowadzi si przez niemal 2 lata od ust pienia ostrychobjawów.

Dolegliwo ci stawowe z regu y znikaj bez ladu. Mimo to po kilkulatach, na skutek zazi bienia lub zaka enia paciorkowcowego, mo e dojdo nowego ostrego rzutu choroby reumatycznej. Leczy si go wed ugtakich samych zasad co rzut pierwszy.

Ju w czasie pierwszego rzutu choroby powinno si ustali obecnoprzewlek ych ognisk zapalnych i wyleczy je b usun . Dotyczy toprzede wszystkim zapalenia migda ków i zmian zapalnych oko oz bo-wych. Usuni cie z bów lub korzeni oraz zmienionych zapalnie migda ków(tonsilektomia) u atwia wyleczenie zaka enia paciorkowcowego i zapobie-ga nawrotom choroby reumatycznej.

174

Reumatoidalne zapalenie stawów {polyarthritis rheumatoidea)

Jest to bardzo powa na choroba, prowadz ca z regu y do du ego stopniainwalidztwa. Etiologia choroby nie jest jasna, by mo e przyczynschorzenia jest wirus, a równocze nie wytwarzaj si reakcje autoim-munologiczne. Raz rozpocz ty proces chorobowy nie wygasa i powolipost puje. W przeciwie stwie do choroby reumatycznej zmiany stawowedoprowadzaj do znacznej destrukcji stawów, pozostawiaj cych trwa ezniekszta cenia i ograniczenie ruchomo ci. Choroba dotyczy przede wszys-tkim kobiet, które choruj sze ciokrotnie cz ciej ni m czy ni, i mo ewyst pi w ka dym wieku, od dzieci stwa do staro ci.

Dolegliwo ci wyst puj stopniowo pocz tkowo jest to uczuciesztywno ci stawów, ust puj ce po wykonaniu kilku ruchów. Choryopowiada, e np. rano musi rozchodzi si " i wtedy dolegliwo ci ust puj .Nast pnie pojawiaj si bóle drobnych stawów r k i nóg, najcz ciejstawów nadgarstkowych i mi dzy paliczko wy eh. Powoli dolegliwo ci nasi-laj si , wyst puj bolesne obrz ki tych stawów, a nast pnie ograniczenieruchomo ci i zniekszta cenia. Zmiany s wielostawowe, utrwalone, niecofaj si i z up ywem lat obejmuj coraz wi cej stawów. Z regu y proces

175

Ryc. 6.1. R ce w zaawansowanym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów.

zapalny zaczyna si w stawach drobnych i powoli przechodzi na stawydu e. Choroba trwa wiele lat, stale post puj c.

Proces zapalny pierwotnie dotyczy b ony maziowej stawów. Powstaj wniej nacieki limfocytów i komórek plazmatycznych. B ona maziowa ulegapogrubieniu, wzrasta do przestrzeni stawowej i doprowadza doograniczenia ruchomo ci stawu. Wyst puje osteoporoza oraz powstajnad erki nasad kostnych. Wskutek ograniczenia ruchomo ci i zmiantroficznych dochodzi te do zaników mi ni w okolicy stawu, a nawet dozaniku skóry. Zniekszta cone stawy atwo ulegaj zwichni ciom. R ceprzybieraj do charakterystyczny wygl d (ryc. 6.1). Stawy palców inadgarstka s pogrubia e i zniekszta cone, natomiast same palce cie -cza e wskutek zaniku mi ni i skóry.

onie maj charakterystyczn wilgotn skór . R ka ma bagnetowa-te"ustawienie w stosunku do przedramienia z powodu zniekszta cenia stawównadgarstka. Ruchomo stawów pocz tkowo jest ograniczona wskutekbólu, pó niej z powodu zniekszta ce stawowych. Zmiany s z regu ysymetryczne, dotycz obu r k, obu nóg, wyj tkowo rzadko i tylko napocz tku choroby mog by jednostronne.

Rozpoznanie opiera si na ca ci objawów klinicznych popartychwynikami bada dodatkowych. Odczyn Biernackiego (OB) jest bardzoprzyspieszony, zwykle trzycyfrowy (np. OB 112/126). W surowicy krwistwierdza si dodatnie odczyny serologiczne: dodatni test hemaglutynacyj-ny Waalera-Rosego (powy ej 1:160) oraz dodatni test lateksowy naobecno tzw. czynnika reumatoidalnego. Badanie radiologiczne wykazujeobecno nad erek kostnych nasad stawowych i osteoporoz .

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów powinno by zaplanowanei prowadzone przez wiele lat, bardzo konsekwentnie. Wyró nia si dwiegrupy leków: podstawowe, które wp ywaj na przebieg choroby i wy-

aj okresy remisji, oraz wspomagaj ce, które dzia aj c objawowoagodz dolegliwo ci, ale nie maj bezpo redniego wp ywu na przebieg

choroby.Do pierwszej grupy leków zaliczamy: sole z ota, hormony kory nadner-

czy, rodki immunosupresyjne i moduluj ce uk ad odporno ciowy orazantybiotyki. Jako leczenie zasadnicze stosuje si domi niowe wstrzyk-ni cia organicznych zwi zków z ota (Solganal B). Lek podaje si zwykle 1raz w tygodniu, w rosn cych dawkach. Poniewa z oto, jak wszystkiemetale ci kie, wywiera toksyczny wp yw na szpik kostny (niedokrwisto ,zmniejszenie liczby leukocytów, skazy ma op ytkowe) oraz na w trob

176

i nerki (bia komocz, krwiomocz, dysproteinemia), leczenia Solganalemwymaga kontroli laboratoryjnej (morfologia krwi, badanie moczu, próby

trobowe) i powinno by prowadzone jedynie pod kontrol lekarzareumatologa.

W okresie zaostrze zmian zapalnych, zw aszcza wysi kowych, stosujesi hormony kory nadnerczy, czyli kortykosteroidy: Hydrocortison,Encorton, Polcortolon, doustnie, parenteralnie oraz we wstrzykni ciachdostawowych. Maj one silne dzia anie przeciwzapalne i immunosupresyj-ne, hamuj przebieg choroby, jednak wywo uj bardzo niekorzystne skutkiuboczne: wp ywaj uszkadzaj co na b on luzow dka, powodujhipokaliemi , osteoporoz oraz polekowe objawy zespo u Cushinga.

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów coraz wi ksz rolodgrywaj leki immunosupresyjne, tj. hamuj ce uk ad odporno ciowy(Imuran), cytostatyczne, wp ywaj ce na rozmna anie komórek uk aduodporno ciowego (Endoxan) oraz moduluj ce reakcje odporno ciowe(Levamisol). S to leki o du ej toksyczno ci i mog by podawane podcis kontrol i we w ciwie dobranych przypadkach.

Do drugiej grupy leków zalicza si niesteroidowe leki przeciwzapalne.Nale do nich zwi zki kwasu salicylowego (Polopiryna, Asprocol,Calcipiryna) oraz zwi zki pochodne pirazolonu, których g ównym przed-stawicielem jest Butapirazol, o silnym dzia aniu przeciwzapalnym i prze-ciwbólowym. W po czeniu z piramidonem jest znany pod nazw Rheu-mopirin.

W ostatnich latach wprowadzono wiele nowych niesteroidowych lekówprzeciwzapalnych, które znalaz y du e zastosowanie w reumatologii.Nale do nich: indometacyna, (Metindol), ibuprofen (Brufen), piroxicam(Felden), doclofenac (Voltaren). Niestety zarówno butapirazol, jak i innewymienione leki wykazuj wiele niekorzystnych dzia ubocznych: uszka-dzaj b on luzow przewodu pokarmowego i mog powodowa krwa-wienia z przewodu pokarmowego, uszkadzaj szpik i mi sz w troby. Ztego powodu leki te powinny by stosowane po jedzeniu, gdy dek jestwype niony pokarmem, co zmniejsza ich dra ni cy wp yw. W czasie ichstosowania nale y kontrolowa morfologi krwi, stan w troby i przewodupokarmowego.

W niektórych szczególnych sytuacjach stosuje si leczenie chirurgiczne.We wczesnych okresach reumatoidalnego zapalenia stawów wykonuje siniekiedy zabieg wyci cia b ony maziowej stawów (synovectomia), cozapobiega destrukcji powierzchni stawowych, zwi ksza ruchomo stawu

12 Choroby wewn trzne 177

i zwalnia proces chorobowy. Ponadto stosuje si zabiegi fizykoterapeutycz-ne, wiczenia korekcyjne i klimatoterapi . Leczenie reumatoidalnegozapalenia stawów powinno by prowadzone pod kontrol lekarza reuma-tologa. Licz c si z mo liwo ci wyst pienia znacznego stopnia inwalidzt-wa, trzeba ju na pocz tku choroby rozwa przysz e losy zawodowechorego, przygotowa go do wykonywania zawodu dost pnego dlainwalidów. W Polsce istniej specjalne o rodki szkoleniowe, które przygo-towuj chorych do pracy zawodowej w warunkach ograniczonej sprawno-ci ruchowej. W ciwe zabezpieczenie ekonomiczne tych chorych jest

spraw du ej wagi.

Zesztywniaj ce zapalenie stawów kr gos upa (z.z.s.k. choroba Bechterewa spondylitis ankylopoetica)

Jest to druga z wielkich chorób reumatoidalnych", prowadz ca doznacznego stopnia inwalidztwa. Proces zapalny o niejasnej etiologii toczysi w drobnych stawach mi dzykr gowych, w wi zad ach mi dzykr go-wych i w stawach krzy owo-biodrowych. Choroba dotyczy g ównie

czyzn w wieku m odym i rednim. Stosunek chorych m czyzn i kobietwynosi 10:1. Choroba rozpoczyna si stopniowo, ale stale post puje.Pocz tkowo pojawiaj si bóle krzy a, potem bóle l wiowego odcinka

Ryc. 6.2. Obraz rtg kr gos upa: a prawid owy, b zesztywniaj ce zapalenie stawówkr gos upa (zwraca uwag pogrubienie wi zade mi dzykr gowych powoduj ce obraz

bambusa"), c choroba zwyrodnieniowa stawów kr gos upa (dziobiaste wyros a nakraw dziach kr gów, zniekszta cenie trzonów).

178

kr gos upa. Wyst puje ograniczenie ruchomo ci, a potem ca kowitezesztywnienie stawów obj tych procesem zapalnym. Po kilku latachchoroby ca y kr gos up tworzy sztywny, nieruchomy blok. Usztywniaj site stawy cz ce pierwszy i drugi kr g szyjny z czaszk . Chory przybieracharakterystyczn postaw jest lekko pochylony do przodu, chodzipatrz c w ziemi , je eli chce si obejrze , musi obróci si ca ym cia em, niemo e wykona adnego ruchu g ow . W rzadkich przypadkach proceszapalny przechodzi w stawy ko czyn, doprowadzaj c tak e do ichzesztywnienia. Charakterystyczny jest obraz rtg w zaawansowanym okre-sie choroby: kr gi po czone zgrubia ymi wi zad ami tworz jeden blok,przypominaj cy wygl dem kij bambusowy (ryc. 6.2).

Leczenie zesztywniaj cego zapalenia kr gos upa jest ma o skuteczne.Polega na stosowaniu rodków przeciwzapalnych, immunosupresyjnychoraz na balneoterapii i gimnastyce leczniczej. Konieczna jest starannasanacja ognisk zapalnych w z bach i migda kach. Leczenie powinno byprowadzone pod kontrol lekarza reumatologa. Stopie inwalidztwa zale yod zaawansowania choroby. Przy zesztywnieniu obejmuj cym wszystkiestawy chory wymaga opieki w zak adzie dla przewlekle chorych.

Inne kolagenozy dotycz ce stawów

Istnieje wiele postaci kolagenoz, tzn. chorób tkanki cznej o mechaniz-mie autoimmunologicznym, które doprowadzaj do zmian wielonarz do-wych, m.in. w uk adach: kr enia i ruchu.

Jedn z najpowa niejszych chorób, o ci kim post puj cym przebiegu,zawsze doprowadzaj do mierci, jest tocze rumieniowaty trzewny {lupuserythematosus visceralis). Patogeneza choroby nie jest znana, wiadomojednak, e dochodzi w niej do wytwarzania autoprzeciwcia skierowanychprzeciwko chromatynie j der komórkowych.

Zmiany zapalne dotycz wielu narz dów. Proces zapalny toczy si wtkance cznej ca ego ustroju. Zmiany zapalne w mi niu sercowym iwsierdziu s powodem zaburze rytmu serca, niewydolno ci kr enia, arzadziej wady serca. Zmiany zapalne w nerkach przejawiaj sibia komoczem i krwinkomoczem. Proces zapalny tocz cy si w cianachnaczy krwiono nych doprowadza do skazy krwotocznej, a reakcjeimmunologiczne powoduj niedokrwisto hemolityczn . Na skórze twa-rzy okresowo pojawiaj si charakterystyczne czerwone nacieki, obej-muj ce policzki i grzbiet nosa, i tworz ce rumie w kszta cie motyla (od

179

tych objawów skórnych pochodzi nazwa choroby). Zmiany stawowe sprzelotne i nie odgrywaj wi kszej roli w obrazie klinicznym. Chorobatoczy si przez wiele lat, z okresami zaostrze i niekiedy bardzo znacznegopodwy szenia temperatury. Uogólniaj cy si proces zapalny wielonarz -dowy doprowadza do zgonu.

Rozpoznanie jest trudne, zw aszcza w okresie pocz tkowym. U atwiaj jecharakterystyczne zmiany skórne. W pewnej liczbie przypadków mo nawykaza w surowicy obecno tzw. czynnika LE, wiadcz cego o reakcjachimmunologicznych swoistych dla tocznia rumieniowatego.

Leczenie polega na podawaniu kortykosteroidów i leków immunosup-resyjnych, a w okresie zaostrze tak e antybiotyków. Wyniki leczenianie s pomy lne i pozwalaj jedynie na agodzenie zaostrze i zwalnianieprzebiegu choroby.

Choroba zwyrodnieniowa stawów(osteoarthrosis deformans)

Jest to proces chorobowy niezapalny, który mo na okre li jako zu yciepowierzchni stawowych na skutek nieodpowiednich warunków pracy tychstawów. Czynnikami usposabiaj cymi do powstawania zwyrodnieniastawów s urazy i mikrourazy zawodowe (np. wykonywanie pracy stale wjednej pozycji cia a), urazy termiczne (np. praca w zimnie i wilgoci),zaburzenia od ywiania, zw aszcza niedobory bia kowe oraz wapnio-wo-fosforowe (np. w okresie ci y), wady postawy obci aj ce nierównoaparat stawowo-wi zad owy, znaczna nadwaga oraz inne czynniki meta-boliczne (np. cukrzyca). Choroba dotyczy cz ciej kobiet, zw aszcza wokresie po przekwitaniu. Przebieg jest przewlek y, o ró nym zaawan-sowaniu. Mo e dochodzi do zesztywnie i zniekszta ce niektórychstawów, z nast pczymi zanikami mi ni. Choroba zwyrodnieniowa sta-wów przebiega pod kilkoma postaciami, zale nie od miejsca wyst powa-nia.

Zmiany zwyrodnieniowe stawów kr gos upa dotycz przede wszystkimchrz stek kr ków mi dzykregowych. Kr ki miedzykr gowe staj sicie sze, trac elastyczno , mog p ka i przemieszcza si . Destrukcjakr ków mi dzykregowych powoduje osiadanie" kr gos upa i zw enieotworów mi dzykregowych, co mo e prowadzi do ucisków nerwówrdzeniowych, a przez to do wyst pienia bólów (bóle korzeniowe). W na-st pstwie tych zmian tworz si wyros a kostne (osteofity) na brzegach

180

trzonów kr gowych; stanowi one przeszkod mechaniczn przy ruchachkr gos upa, mog doprowadzi do skrzywie kr gos upa i ograniczeniaruchomo ci, ale nigdy w tak znacznym stopniu, jak to wyst puje w zesztyw-niaj cym zapaleniu kr gos upa (p. ryc. 6.2).

Zmiany zwyrodnieniowe stawów ko czyn bardzo cz st postacizwyrodnieniowego zapalenia stawów. Mog dotyczy jednego lub kilkustawów, przede wszystkim du ych (stawy biodrowe, kolanowe, okciowe),ale tak e stawów r ki i stóp. Wyst puj ce bóle stawów nasilaj si przyci kiej pracy, w wilgoci, przy zmianie pogody. W miar trwania procesuzwyrodniaj cego, który pocz tkowo uszkadza chrz stk stawow , a na-st pnie prowadzi do deformacji nasad kostnych, zmniejsza si zakresruchów. Przy ruchach biernych i czynnych wyczuwa si r lub s yszywyra ne trzeszczenie w chorych stawach. Wreszcie doj mo e do zupe -nego zesztywnienia, a nawet zaro ni cia stawów. Tak du e zmianyobserwuje si najcz ciej w stawach biodrowych.

Zmiany zwyrodniaj ce w stawach post puj przewlekle przez wiele lat.Mog one dotyczy jednego lub wielu stawów. Proces zwyrodniaj cy mo epost powa lub zatrzyma si na pewnym stopniu uszkodzenia stawu.Ograniczenie sprawno ci i zaawansowanie inwalidztwa zale od rodzajuzaj tych stawów i rozleg ci zmian anatomicznych.

Leczenie powinno by przede wszystkim przyczynowe. Nale y przeana-lizowa warunki pracy i je li to jest mo liwe, zmienia je. W przypadkachpourazowych powinno si leczy bezpo rednie nast pstwa urazu, a w przy-padkach zaburze metabolicznych (cukrzyca, oty ) choroby pod-stawowe. Poza tym stosuje si leczenie objawowe lekami przeciwbólowymii przeciwreumatycznymi. W przypadku du ego zniszczenia pojedynczychstawów (np. stawu biodrowego) przeprowadza si operacje ortopedyczne,np. resekcj stawu i wszczepienie protezy stawowej.

Dnawe zapalenie stawów {arthritis urica)

Dnawe zapalenie stawów jest objawem szczególnej choroby przemianymaterii, zwanej dn moczanow . Choroba ta polega na patologicznymzatrzymywaniu w ustroju kwasu moczowego oraz odk adaniu go w tkan-kach mi kkich, na skutek defektu enzymatycznego zaburzaj cego prze-mian zwi zków purynowych. Puryny s zawarte w wielu pokarmach,szczególnie mi snych. U osoby zdrowej nadmiar kwasu moczowego jestwydalany przez nerki w postaci moczanów. St enie kwasu moczowego

181

w surowicy zdrowego cz owieka wynosi 18 30 umol/1 (3 5 mg%). Wprzypadku dny moczanowej usuwanie kwasu moczowego jest zaburzone, ajego st enie w surowicy zwi kszone. W tkance cznej nast pujeodk adanie moczanów w postaci tzw. guzków dnawych, widocznych nama owinach usznych, pod skór palców r k i stóp. Z ogi kwasu moczo-wego, umiejscowione w tkance cznej oko ostawowej, mog powodowanad erki kostne w nasadach ko ci oraz nad erki chrz stek stawowych,prowadz c do przewlek ego zniekszta caj cego zapalenia stawów.

Najbardziej charakterystyczne dla dny moczanowej s ostre napadybólów pojedynczych stawów. Wyst puj one zwykle w nocy, cz sto poobfitym posi ku. Rozpoczynaj si gwa townym bólem, najcz ciej w sta-wie ródstopno-paliczkowym palucha (tzw. podagra). Skóra palucha jestzaczerwieniona,.obrz kni ta, gor ca. Staw jest ywo bolesny. We krwistwierdza si hiperleukocytoz i przyspieszenie OB, w surowicy zwi k-szone st enia kwasu moczowego.

Leczenie dny moczanowej powinno by d ugotrwa e, praktycznie musiby prowadzone przez ca e ycie. Polega ono na dostosowaniu diety doistniej cej skazy moczanowej, zapobieganiu odk adania si moczanów wtkankach oraz przerywaniu ostrych napadów bólowych. Dieta powinna byubogopurynowa, a wi c z wykluczeniem takich pokarmów, jak: w troba,cynadry, mó ek, z ograniczeniem mi sa, ro lin str czkowych, grzybów,czekolady, kakao, kawy, mocnej herbaty. Przez d ugi okres stosuje si lekihamuj ce powstawanie kwasu moczowego w ustroju (Allopurynol) orazleki zwi kszaj ce wydalanie kwasu moczowego z moczem (Benemid).Obydwa leki, przyjmowane d ugo i systematycznie, zmniejszaj st eniekwasu moczowego w surowicy i przez to zapobiegaj ostrym napadomdny, zmniejszaj c prawdopodobie stwo odk adania si moczanów wtkance cznej. W razie wyst pienia ostrego zapalenia stawu (napadupodagry) stosuje si kolchicyn (Colcemid), która dzia a przeciwzapalnie isprzyja wydalaniu moczanów. Kolchicyna mo e powodowa liczneniepo dane skutki uboczne (biegunka, krwawienia z przewodupokarmowego, granulocytopenia) i z tego wzgl du powinna by stosowanapod kontrol i w odpowiednio ustalonych dawkach. W ostrym okresie dnymo na tak e stosowa niesteroidowe leki przeciwzapalne (Butapirazol,Metindol).

Dawniej dna moczanowa oraz napady podagry by y cz sto spotykane,zw aszcza w ród ludzi z bogatych warstw spo ecznych. Obecnie chorobawyst puje rzadko.

182

Choroby tkanek oko ostawowych

Reumatyzm tkanek mi kkich

nazw okre lamy ostre i przewlek e zapalenie mi ni, ci gien,pochewek ci gnistych i tkanki cznej, przewa nie zale ne od zakaogniskowych. Reumatyzm tkanek mi kkich ma wiele odmian klinicznych.

Zapalenie tkanki cznej i mi niowej przejawia si bólami mi niowymio ró nym umiejscowieniu, wzmo onym napi ciem i usztywnieniem grupmi ni oraz bolesno ci uciskow mi ni przy obmacywaniu. Bóle mognasila si stopniowo, niekiedy jednak pojawiaj si nagle. Do takichpostaci nale y kr cz karku (torticolis), objawiaj cy si bólami i jednostron-nym przykurczem mi ni szyi, zmuszaj cy chorego do przygi cia g owy wjedn stron . Dolegliwo ci ostre zwykle mijaj po kilkunastu godzinach,natomiast bóle t pe i wzmo one napi cie mi ni, skr caj ce g ow , mogsi utrzymywa przez wiele tygodni.

Inn postaci jest postrza (lumbago), z silnymi bólami i napi ciemmi ni okolicy l wiowej. Przyczyn postrza u mo e by uraz mechanicz-ny lub ozi bienie okolicy l wiowej.

Zespó bolesnego barku {periarthritis humeroscapularis) przejawia sibólami barku (zwykle jednego), nasilaj cymi si przy ruchach, zw aszczaprzy odwodzeniu ramienia. Choroba wyst puje przewa nie u osób star-szych, mo e by nast pstwem urazu lub zmian zapalnych tkanki oko o-stawowej. Charakterystyczny jest brak zmian anatomicznych w obrazie rtgko ci stawu barkowego, poniewa proces chorobowy toczy si w torebcestawowej i ci gnach mi ni otaczaj cych staw barkowy.

Leczenie reumatyzmu tkanek mi kkich w okresie nasilenia bólów polegana stosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych oraz zmniej-szaj cych napi cie mi ni. W postaci przewlekaj cej si nale y stosowaogrzewania, ciep e ok ady, masa e, balneoterapi i gimnastyk lecznicz .

Rumie guzowaty (erythema nodosum)

to zapalne zmiany skórne pod postaci czerwonych, bolesnych,gor cych, wystaj cych nad powierzchni skóry nacieków zapalnych (st dnazwa). Zmiany te maj najcz ciej etiologi reumatyczn i wyst puj jakoobjaw towarzysz cy chorobie reumatycznej, ale mog te pojawia si wewczesnych okresach gru licy oraz jako pojedyncze schorzenie bez uchwyt-

183

nej przyczyny. Zmiany umiejscowione s najcz ciej w skórze powierzchniprzedniej podudzi, rzadziej na ko czynach górnych. Bolesne czerwoneguzki w ci gu kilku dni stopniowo zanikaj , pozostawiaj c na kilkatygodni brunatne przebarwienia. Leczenie polega na stosowaniu lekówprzeciwzapalnych.

Choroby ko ci

Osteoporoza (zrzeszotnienie ko ci)

W warunkach zdrowia istnieje równowaga mi dzy procesami wch ania-nia i procesami rekonstrukcji ko ci. Zmniejszenie wytwarzania substancjipodstawowej i beleczek kostnych przez osteoblasty oraz zwi kszonaaktywno ko ciogubna osteoklastów zaburzaj t równowag i prowadzdo osteoporozy. Ko ci staj si bardziej porowate (st d nazwa choroby) imniej odporne na urazy.

ówn przyczyn osteoporozy jest wygasanie czynno ci jajników pookresie przekwitania u kobiet (osteoporoza pomenopauzalna) oraz za-awansowane zmiany starcze u obu p ci (osteoporoza starcza). Ponadtoosteoporoza mo e wyst powa w stanach d ugotrwa ego unieruchomienia(np. po z amaniu ko czyny), w d ugotrwa ych niedoborach pokarmowych(np. choroba g odowa, choroby wyniszczaj ce), jako nast pstwo d ugo-trwa ego stosowania niektórych leków (np. kortykosteroidów), w nie-których chorobach uk adu dokrewnego (np. choroba Cushinga).

Objawy osteoporozy zale od stopnia jej zaawansowania. Chory skar ysi na uczucie zm czenia oraz bóle kr gos upa, przewa nie w okolicy

wiowej, nasilaj ce si przy pracy, zw aszcza w pozycji stoj cej, izmuszaj ce do cz stego wypoczynku. Cz sto do czaj si bóle korzeniowepod postaci bólów l wiowych lub rwy kulszowej. W ci szychprzypadkach chory odczuwa bóle w ko ciach d ugich. Powstaj sp asz-czenia kr gów i nadmierna kifoza piersiowego odcinka kr gos upa, którywygina si ukowato ku ty owi. W ci szych przypadkach mo e dochodzido samoistnych z ama ko ci d ugich (np. z amanie szyjki ko ci udowej,które jest bardzo cz stym nast pstwem osteoporozy starczej).

Charakterystyczny jest obraz rtg ko ci, które staj si bardziej przejrzys-te, wygl daj jakby by y zbudowane ze szk a, trzony kr gów sp aszczaj sii zag biaj , przypominaj c kszta tem kr gi rybie. St enie wapnia i fosforuw surowicy oraz aktywno fosfatazy zasadowej pozostaj prawid owe.

184

Leczenie osteoporozy powinno byc rozpocz te wcze nie i prowadzoneugo i konsekwentnie. Ma ono na celu przede wszystkim zahamowanie

procesu niszczenia struktury kostnej i zapobieganie z amaniom. Leczeniezale y od przyczyny choroby. W osteoporozie postmenopauzalnej stosujesi skie hormony p ciowe (estrogeny). W osteoporozie starczej nale ystosowa diet bogat w bia ko i sole mineralne oraz leki anabolizuj ce (np.Metanabol). W osteoporozie spowodowanej niedoborami pokarmowymilub chorobami wyniszczaj cymi podaje si sole wapnia, fosforu i magnezuoraz witamin D3. W ostatnich latach zwraca si uwag na du sk onno

ugiego, wielomiesi cznego stosowania hormonu kalcytoniny (np. Miac -lcic), która hamuje ko ciogubne dzia anie osteoklasów, przywraca prawid-owy metabolizm tkanki kostnej oraz wywiera dzia anie przeciwbólowe.

Bardzo istotnym elementem leczenia osteoporozy jest kinezyterapia (lecze-nie ruchem) oraz mo liwie aktywny tryb ycia. Te elementy powinny byuwzgl dnione w procesie piel gnowania chorych z osteoporoz .

Osteomalacja

Osteomalacja polega na niedostatecznej mineralizacji ko ci, podczas gdywytwarzanie substancji podstawowej przez osteoblasty jest prawid owe.Ko ci staj si bardziej gi tkie, pod wp ywem masy cia a wyginaj si izniekszta caj . Przyczyn osteomalacji jest niedobór witaminy D, którawp ywa na wch anianie wapnia w jelitach i reguluje gospodark wapniowustroju. Osteomalacja jest wi c po prostu krzywic osób doros ych.

Osteomalacja wyst puje g ównie u kobiet, szczególnie w okresie ci y ikarmienia, czyli w okresach zwi kszonego zapotrzebowania na wap .Bezpo redni jej przyczyn jest najcz ciej niew ciwa dieta, uboga w wita-min D oraz wap . Poniewa witamina D rozpuszcza si w t uszczach i jestzawarta m.in. w mleku, ma le i t uszczach zwierz cych, stosowanie dietyubogot uszczowej lub pozbawionej mleka prowadzi do niedoboru witaminyD. Tak e w niektórych przewlek ych chorobach trzustki i jelit mo e wyst pizaburzenie wch aniania t uszczów i wtórny niedobór witaminy D. Rzadkprzyczyn osteomalacji mo e by nadmierna utrata wapnia z moczem orazzaburzenia metabolizmu witaminy D w w trobie.

Pierwszymi objawami osteomalacji s bóle mi ni ko czyn dolnych orazbóle krzy a. Ból nasila si w pozycji pionowej i mo e utrudnia chodzenie.Ko ci klatki piersiowej i miednicy staj si bolesne na ucisk. Ko ci d ugieko czyn dolnych pod wp ywem masy cia a wyginaj si ukowato,

kr gos up mo e si skrzywi , nawet do wytworzenia garbu. Ucisk mi ni iów ko ci biodrowych zniekszta ca miednic , która sp aszcza si .Obraz radiologiczny przypomina obraz w osteoporozie, wykazuje

jednak wi ksze zniekszta cenie ko ci oraz drobne szczelinowate nad-amania. W surowicy krwi stwierdza si wzmo on aktywno fosfatazy

zasadowej jako wyraz pobudzenia czynno ci osteoblastów. St enie wap-nia jest prawid owe, a fosforu zmniejszone.

Leczenie osteomalacji polega przede wszystkim na podawaniu witaminyD oraz diety bogatej w t uszcze i wap . Na wietlanie skóry lampkwarcow przyspiesza dzia anie witaminy D. Je eli przyczyn osteomalacjiby y przewlek e biegunki, nale y leczy chorob podstawow .

Inne choroby ko ci

Choroba Pageta jest przewlek chorob , wyst puj w pó nym okresieycia; polega na patologicznej przebudowie ko ci, które ulegaj po-

grubieniu i znieksza ceniu. Wyst puj bóle kostne, ograniczenie ruchomo-ci stawów, a przez to znaczne zniedo nienie. Leczenie jest objawowe.Przerzuty nowotworów z liwych do ko ci wyst puj szczególnie cz sto

w raku sutka, gruczo u krokowego, tarczycy, oskrzela i nerek. Powstaj wko ciach ogniska nowotworowe, które niszcz struktur ko ci. Pojawiajsi dotkliwe bóle kostne, mog wyst powa samoistne z amania ko ci

ugich lub trzonów kr gowych. Badanie rtg ujawnia obecno przerzutównowotworowych w ko ciach. Leczenie jest objawowe (kalcytonina, lekiprzeciwbólowe) i przyczynowe (leczenie choroby nowotworowej).

Szczególny nowotwór ko ci, jakim jest szpiczak mnogi, b dzie omówio-ny w rozdz. 10 po wi conym chorobom uk adu krwiotwórczego.

Elementy procesu piel gnowania wchorobach narz du ruchu

Rozpoznanie piel gniarskie

WywiadWiele istotnych informacji o pacjencie ze schorzeniem uk adu ruchu

mo na uzyska na podstawie wywiadu. Powinien on uwzgl dnia pewneelementy, szczególnie wa ne w tej grupie chorób.

186

Jednym z nich jest rodowisko rodzinne i domowe. Ma ono szczególneznaczenie w przypadkach osób ze znacznym stopniem kalectwa lubznacznym ograniczeniem zdolno ci do samoobs ugi, a tak e u osób wstarszym wieku. Analizuj c warunki rodzinne, nale y zwróci uwag naliczb cz onków rodziny, jako opieki domowej, ewentualn samotnopacjenta oraz urz dzenia u atwiaj ce piel gnacj w domu, mo liwokontaktu z lekarzem i piel gniark .

rodowisko domowe to rodzaj mieszkania, jego standard, tzn. dost p doazienki i WC, rodzaj ogrzewania, temperatura w mieszkaniu, wilgotno

powietrza itp.Wa na jest tak e znajomo rodków utrzymania chorego, zawodu,

warunków pracy (zimno, wilgo , praca na wolnym powietrzu itp.), rodzajuwykonywanych czynno ci domowych, sposobu sp dzania wolnego czasu,stanu od ywiania, stopnia porozumienia z otoczeniem.

Istotne znaczenie ma równie ustalenie przebytych chorób i ewentualnegoich zwi zku z obecnymi dolegliwo ciami (np. gru lica a ból w okolicykr gos upa, rze czka a ból stawu).

Rozmow z chorym nale y prowadzi z jednoczesn obserwacj sylwe-tki, stopnia od ywienia pacjenta, sposobu chodzenia i siadania, sposobuzak adania i zdejmowania koszuli, zapinania guzików, umiej tno ci trzy-mania sztu ców i wykonywania toalety.

Nale y si dowiedzie , kiedy objawy choroby wyst pi y po raz pierwszy,jaki by ich przebieg, czy podobne symptomy nie pojawia y si w przesz o-ci w innych stawach. Do ustalenia post powania z chorym wa na jest

znajomo stanu psychicznego pacjenta, jego prze , zwi zanych z obec- chorob i leczeniem.Konieczne jest zebranie informacji na temat wykonywanego zawodu,

ewentualnych trudno ci w pracy zawodowej, perspektyw zmiany zawodu,a przy znacznym ograniczeniu sprawno ci mo liwo ci zatrudnienia wzak adzie pracy chronionej.

Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)

Do objawów charakterystycznych dla chorób narz du ruchu nale , bólestawowe, obrz ki stawów oraz ograniczenie ruchomo ci w stawach.

Bóle stawowe mog mie ró ny charakter, nasilenie i umiejscowienie.Cz sto'bóle stawowe zaczynaj si uczuciem nieznacznego napi cia lubzesztywnienia stawów, które mija po rozruszaniu ko czyny. Taki jest

187

zwykle pocz tek reumatoidalnego zapalenia stawów. Bóle mog te byokre lane przez chorych jako bóle ko ci lub bóle mi ni i dopierodok adniej zebrany wywiad wyja nia, e chodzi o bóle umiejscowione wstawach. Tak odczuwane s najcz ciej bóle kr gos upa, bardzo trudne doodró nienia od bólów mi niowych.

Panuje powszechne przekonanie, e bóle reumatyczne nasilaj si wzwi zku ze zmian pogody, i tak jest w istocie. Zarówno bóle wreumatoidalnym zapaleniu stawów, jak i bóle w chorobie zwyrodnieniowejstawów mog wyra nie nasila si w okresach zimna i wilgoci orazspadku ci nienia barometrycznego. U wielu osób t pe bóle stawów(chorzy mówi : kr cenie w stawach") pojawiaj si na jeden lub dwa dniprzed zmian pogody i odgrywaj rol biologicznego barometru.

W ostrym rzucie choroby reumatycznej bóle s do silne, wyra nienasilaj si przy ruchach, zmuszaj chorego do pozostania w ku. Jednakpo paru dniach bóle ust puj , by pojawia si w innych stawach.

Bardziej sta e miejsce wyst powania maj bóle w reumatoidalnymzapaleniu stawów. Rozpoczynaj si stopniowo, dyskretnie, w drobnychstawach r k i stóp. Mog si one okresami nasila i powodowaprzej ciowo wi ksze ograniczenia ruchomo ci stawów.

Szczególny charakter ma ból w ostrym napadzie dny moczanowej.Zaczyna si ostro, zwykle noc , w jednym stawie, najcz ciej w du ympalcu stopy. Chory okre la ten ból jako piek cy, pal cy. Ból nasila sinawet przy lekkim dotkni ciu palucha. Podobnie ostry, cho nie takdramatyczny, pocz tek maj bóle mi niowe w postrzale lub w kr czukarku. Bóle te pojawia si mog nagle, cz sto po nocy, silny ból pojawia sitylko w chwili wykonywania lub próby wykonania ruchu. Po przyj ciuodpowiedniej pozycji cia a chory bólu zupe nie nie odczuwa.

Stosunkowo rzadko wyst puj t pe albo dotkliwe bóle kostne. Nie s onetypowe dla chorób reumatycznych. Mog by spowodowane osteoporozlub osteomalacj . Na bóle kostne skar si chorzy z nowotworowymrozrostem komórek szpiku kostnego w szpiczaku mnogim, a tak e wprzerzutach nowotworów z liwych do ko ci.

Pewne znaczenie diagnostyczne ma zachowanie si bólów pod wp ywemleków. W chorobie reumatycznej bóle szybko ust puj pod wp ywempreparatów salicylowych (Polopiryna, Calcipiryna), natomiast w reumato-idalnym zapaleniu stawów salicylany z regu y nie zmniejszaj bólu. Wnapadzie dny moczanowej znakomity efekt przeciwbólowy daje stoso-wanie Calcemidu oraz Butapirazolu. W bólach mi niowych dobry wp yw

188

przeciwbólowy wywieraj leki reumatyczne skojarzone ze rodkami zmniej-szaj cymi napi cie mi ni szkieletowych (Mydocalm). Natomiast w choro-bie zwyrodnieniowej stawów, w której czynnik zapalny nie odgrywa roli,nie stwierdzono wyra nego wp ywu leków reumatycznych i trzeba stoso-wa typowe rodki przeciwbólowe (Nowalgina, Pabialgina).

Ból ma istotne znaczenie diagnostyczne jako objaw, ale powoduj ccierpienia chorego wp wa na jego postaw wobec choroby i leczenia, mo eby przyczyn niepowodze terapeutycznych lub konfliktów z personelemlecz cym. Cierpienia chorego spowodowane bólem powinny by w miarmo no ci agodzone za pomoc leków przeciwbólowych i uspokajaj cych,odpowiednich zabiegów fizykoterapeutycznych, a tak e przez yczliwy iwspó czuj cy stosunek piel gniarek do chorego. Szczególnie w przypad-kach bólów przewlek ych, utrzymuj cych si uporczywie lub nawracaj -cych, nieodzowna jest wyrozumia i wspó czucie piel gniarki. Stosowa-nie leków przeciwbólowych jest dopuszczalne jedynie w porozumieniu zlekarzem. Ta zasada dotyczy wszystkich bólów, niezale nie od ichprzyczyny, poniewa silne rodki przeciwbólowe podane przed ustaleniemrozpoznania mog zatrze charakterystyczne objawy i opó ni rozpoz-nanie oraz w ciwe leczenie.

Obrz ki stawowe pochodzenia zapalnego, a wi c ró ni si zarównopatomechanizmem, jak i miejscem wyst powania od obrz ków kr enio-wych, nerkowych i alergicznych. Obrz ki stawowe dotycz tkanek mi k-kich oko ostawowych oraz skóry w otoczeniu stawów. W ostrym okresiechoroby reumatycznej obrz ki maj wyra ne cechy zapalenia, opisaneprzed 2 tysi cami lat przez Celsusa: zaczerwienienie (rubor), bolesno(dolor), zgrubienie (tumor) i podwy szon temperatur skóry (calor).Obrz ki stawów mog trwa krótko, znika bez ladu lub w drowa zjednego stawu na drugi, jak to ma miejsce w chorobie reumatycznej.Niekiedy obrz ki pojawiaj si tylko w pocz tkowej fazie choroby takjest w reumatoidalnym zapaleniu stawów, kiedy to w okresie wysi kowympaliczki r k przybieraj kszta t wrzecionowaty, spowodowany obrz kiemstanów mi dzypaliczkowych. Obrz ki utrzymuj ce si uporczywie w jed-nym stawie przemawiaj przeciwko chorobie reumatycznej i nasuwajpodejrzenie zapalenia swoistego, gru liczego lub rze czkowego albozapalenia stawu w nast pstwie urazu.

Obrz k stawu trzeba odró ni od wysi ku w jamie stawowej. Zapaleniaostre i przewlek e, zw aszcza w du ych stawach (np. kolanowym), mogpowodowa gromadzenie si w jamie stawowej p ynu wysi kowego

surowiczego lub ropnego. Podobnie pod wp ywem urazu mo e w jamiestawowej gromadzi si krew, nie krzepn ca nawet przez kilka tygodni.Staw, w którym wyst puje wysi k, jest rozd ty, powi kszony, sprawiawra enie obrz kni tego. Jednak skóra w okolicy stawu jest cienka, l ni ca,nadmiernie napi ta. Badaj c staw palcami obu r k stwierdza si balotowa-nie, tzn. wypychanie przez p yn palców jednej r ki, podczas naciskaniastawu palcami drugiej r ki. W stawie kolanowym mo na atwo stwierdzibalotowanie rzepki. Ostatecznym argumentem diagnostycznym jest na-

ucie jamy stawowej i upuszczenie p ynu. Nak ucie mo e wykona jedyniedo wiadczony lekarz, w warunkach absolutnej sterylno ci, aby nie wpro-wadzi zaka enia do jamy stawowej.

Obrz k trzeba te odró ni od zniekszta cenia stawów. Przewlek echoroby zapalne, zwyrodniaj ce i metaboliczne stawów mog prowadzido znacznych znieksza ce stawów i tkanek mi kkich oko ostawowych.Stawy powi kszaj si ; wra enie to zwielokrotnia si szczególnie wtedy,gdy schorzeniu towarzyszy zanik mi ni, jak to ma miejsce w reumatoidal-nym zapaleniu stawów i w ci kich postaciach choroby zwyrodnieniowejstawów. Zniekszta cenie stawu ró ni si od obrz ku nierównymi obrysami,stwierdzanymi palpacyjnie nierówno ciami brzegów stawów i nasadkostnych, trzeszczeniem przy ruchach oraz najcz ciej niebolesnym ograni-czeniem ruchomo ci w stawie.

Ograniczenie ruchomo ci w stawach mo e by przemijaj ce lub utrwalo-ne. Ostre procesy zapalne stawów zmniejszaj ruchomo z powodu bólów,które z regu y nasilaj si przy próbie wykonywania ruchu. Tak jest wchorobie reumatycznej oraz we wczesnym okresie reumatoidalnegozapalenia stawów. Ograniczenie ruchomo ci mo e zreszt by zwi zane niez chorob stawu, lecz tkanek otaczaj cych lub mi ni. Taki mechanizm maograniczenie ruchomo ci w zespole bolesnego barku, w kr czu barku orazw postrzale. W wymienionych schorzeniach po ust pieniu bólów stawystaj si w pe ni ruchome.

Zniekszta cenia stawów, zarówno pochodzenia zapalnego, jak i zwyrod-niaj cego, ograniczaj ruchomo stawów na skutek zniekszta ce nasadkostnych, zniszczenia powierzchni chrzestnych, zgrubienia torebki stawo-wej i skrócenia wiezade . Ograniczenie ruchomo ci ma wi c charaktermechaniczny. Istotnym czynnikiem ograniczaj cym ruchomo stawów szwichni cia urazowe lub b ce nast pstwem zniekszta ce stawowych.Typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów s mnogie podwichni ciastawów paliczkowo- ródr cznych i mi dzypaliczkowych r k i stóp.

190

Zarówno zmiany zapalne, jak i zwyrodniaj ce mog prowadzi doca kowitego zaro ni cia jamy stawowej i zupe nego zesztywnienia stawu.Urazowe zapalenia du ych stawów, zw aszcza z krwiakiem ródstawowymlub z wysi kiem ropnym, cz sto s przyczyn ca kowitego zesztywnieniastawu. Procesy zwyrodniaj ce, zw aszcza w stawach biodrowych, mogtak e prowadzi do zupe nego unieruchomienia stawu, a nawet zaro ni ciaszpary stawowej. Wbrew pozorom zaro ni cia stawów prowadz domniejszego kalectwa ni przykurcze, poniewa najcz ciej unieruchamiajko czyn w po eniu w ciwym dla jej czynno ci (wyprostne usztyw-nienie stawu kolanowego, zgi ciowe usztywnienie stawu okciowego).Niekiedy usztywnienie stawu nastr cza k opoty lecznicze. Zgi cioweusztywnienie stawów biodrowych mo e by powa przeszkod w wyko-nywaniu zabiegów piel gnacyjnych, np. podmywania sromu, cewnikowa-nia p cherza moczowego.

Szczególn postaci zesztywnienia wielu stawów jest zesztywniaj cezapalenie stawów kr gos upa. W tych przypadkach dochodzi do ca -kowitego unieruchomienia kr gos upa z powodu zmian w wi zad ach orazw stawach mi dzykr gowych. W najci szych postaciach tej chorobyproces zesztywniaj cy przechodzi tak e na stawy ko czyn i mo e do-prowadzi do unieruchomienia wszystkich stawów.

W obserwacji piel gniarskiej poszczególne choroby narz du ruchuwymagaj zwrócenia uwagi na swoiste problemy. W gor czce reumatycznejspraw najistotniejsz jest obserwacja szybko ci rozwijania si procesuzapalnego w stawach i w narz dzie kr enia. Pami taj c, e procesreumatyczny uszkadza w wi kszym stopniu serce ni stawy, trzeba pilnieobserwowa objawy, które mog wskazywa na tocz cy si proces zapalnyw sercu. Piel gniarka musi przede wszystkim zwróci uwag na tem-peratur cia a, cz sto t tna i oddechów. Przyspieszenie t tna, mimospadku gor czki, mo e by objawem ostrego zapalenia mi nia sercowego.Podobne znaczenie ma pojawienie si zaburze rytmu w postaci skurczówdodatkowych lub krótkotrwa ych napadów cz stoskurczu. Ocen u atwiabadanie EKG. Pojawienie si przy pieszonego oddechu w okresie spadkugor czki mo e wskazywa na lewokomorow niewydolno kr enia.Prawdopodobie stwo, e diagnoza jest s uszna, b dzie wi ksze, gdypiel gniarka zaobserwuje wyst powanie tachykardii, przyspieszenia od-dechu, dyskretnej sinicy i spadku ci nienia t tniczego.

Trzeba pami ta , e ka de nasilenie dolegliwo ci stawowych zwi kszastopie bezradno ci chorego, a tym samym jest wskazaniem do otoczenia

191

chorego troskliwsz i wszechstronniejsz opiek . Piel gniarka powinnastara si obiektywnie oceni przyczyn zwi kszenia si bezradno ci.Znaczniejsze bóle r k utrudniaj samodzielne jedzenie i porann toalet .Ale zaniedbania higieniczne mog te wynika z psychicznej prostracjipacjenta, a jedzenie mo e chory zostawia dlatego, e mu po prostu niesmakuje. Podobnie ma si sprawa z wychodzeniem z ka. Chory dot dchodz cy, mo e przesta wstawa z ka z powodu nasilenia si bólów, aletak e z powodu przeniesienia na inn sal , zmiany wysoko ci ka,zgubienia rannych pantofli lub jako protest przeciw niedostatecznej, jegozdaniem, opiece szpitalnej. Tote zmian stopnia zdolno ci przemiesz-czania si i poruszania pacjenta trzeba ocenia ostro nie, na podstawiekilkudniowych, dyskretnych obserwacji zachowania si pacjenta.

Przy okazji robienia toalety porannej i prze cie ania ka naj atwiejzaobserwowa zmiany ruchomo ci pacjenta. Sposób siadania na ku,zdejmowania i zak adania koszuli, trzymania ki i podnoszenia jej do ust

sprawniejsze czy bardziej nieporadne wykonywanie tych czynno ci jestmiar cofania si lub post pu zmian stawowych.

Problemem wymagaj cym bacznej obserwacji w wielu chorobach narz -du ruchu, a przede wszystkim w reumatoidalnym zapaleniu stawów, jestpojawienie si przykurczów, zw aszcza w ko czynach dolnych. Przykurcze

zwi zane z sam istot zmian reumatoidalnych, ale przyczynia si donich niew ciwa pozycja chorego w ku, tzn. przygi cie ko czyn.Przykurcze utrwalaj staw w przymusowym ustawieniu, najcz ciej nieko-rzystnym z punktu widzenia funkcji ko czyny. Typowym przyk adem jestzgi ciowy przykurcz w stawie kolanowym utrudniaj cy albo nawetuniemo liwiaj cy pos ugiwanie si ko czyn doln . Z tego wzgl duzapobieganie przykurczom jest jednym z najwa niejszych celów opiekipiel gniarskiej. Tote przy okazji ka dej porannej toalety nale y sprawdzizakres ruchów w stawach kolanowych i skokowych, obserwowa u enieko czyn w ku oraz w czasie stawiania na nogi. Wczesne zwrócenieuwagi na tendencj do przykurczów pozwala rozpocz w ciw profilak-tyk i leczenie.

Analiza dokumentów

Z karty gor czkowej i indywidualnej karty zlece piel gniarka uzyskujeinformacje dotycz ce rozpoznania klinicznego, przebiegu choroby orazaktualnego leczenia.

192

Analiza danych z karty gor czkowej wi e si g ównie z ocen dynamikiprocesu chorobowego w stawach i uk adzie kr enia. Poniewa procesreumatyczny uszkadza tak e serce, nale y uwa nie obserwowa przebiegkrzywej t tna i temperatury oraz warto ci ci nienia t tniczego. Trzebapami ta , e przyspieszenie t tna, mimo spadku gor czki, mo e wiadczyo ostrym zapaleniu mi nia sercowego, za pojawienie si przyspieszonegooddechu mo e wskazywa na rozwijanie si niewydolno ci lewokomoro-wej serca.

Indywidualna karta zlece jest dokumentem wi cym si z pe nieniemprzez piel gniark roli instrumentalnej. Znajomo aktualnie stosowanychleków jest nieodzowna tak e do pe nego zaspokojenia niektórych potrzebchorego, np. stosowanie leków przeciwbólowych w celu opanowania bólu,a tak e do wiczenia ruchomo ci stawów u osób z ograniczon ruchomo -ci i nasilaj cymi si dolegliwo ciami bólowymi podczas wykonywaniawicze korekcyjnych.

W leczeniu chorób narz du ruchu stosuje si niesteroidowe leki przeciw-zapalne (np. Butapirazol) oraz sole z ota, które mog mie niekorzystnedzia ania uboczne: zmniejszenie liczby krwinek bia ych, powstanie skazykrwotocznej, krwawienie z przewodu pokarmowego, uszkodzenie mi szunerkowego. Informacja o stosowaniu tych leków umo liwia celow i skru-pulatn obserwacj chorego oraz w ciwe post powanie w razie wy-st pienia wczesnych objawów powik . Znajomo zalece lekarskichdotycz cych zabiegów diagnostycznych lub leczniczych u atwia te piel g-niarce prawid owe pe nienie funkcji ekspresyjnej, np. opanowanie l kuprzed planowanym nak uciem stawu itp.

Wyniki bada laboratoryjnych informuj piel gniark nie tylko o pod-stawach rozpoznania klinicznego, lecz tak e o wyst powaniu ostrychpowik (np. zmniejszenie liczby krwinek bia ych), zaostrzeniu procesuzapalnego (zwi kszenie liczby krwinek bia ych i miana antystreptolizyn,przysieszone OB).

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja

W procesie piel gnowania chorych ze schorzeniami narz du ruchuównym problemem jest najcz ciej zmniejszenie bólu, co mo na osi gn

przez zapewnienie choremu wygodnego i prawid owo przygotowanegoka. W ostrych chorobach stawów, np. w gor czce reumatycznej,

13 Choroby wewn trzne 193

powinno to by po prostu ko mi kkie, na materacu z mikrogumy, cz stoprze cie ane. Chory powinien by przykryty ciep ym, ale niezbyt ci kimkocem. Natomiast w przewlek ych chorobach stawów ko musi bydostosowane do charakteru schorzenia. W zespo ach bólowychkorzeniowych chorego uk ada si na ku twardym, nie zapadaj cym si .Zwykle pod materac podk ada si deski lub specjalnie silnie napi siatk .Podobnie w zesztywniaj cym zapaleniu stawów kr gos upa ko powinnoby równe i do twarde, poniewa le enie w ku mi kkim i zapadaj cymsi usposabia do usztywniania kr gos upa w niekorzystnej pozycji sk onu.To samo odnosi si do chorych z go cem zwyrodniaj cym kr gos upa iosteoporoz .

Leczenie farmakologiczne zmierza do usuni cia przyczyn schorzenia, atak e do zlikwidowania lub zmniejszenia bólów. Najbardziej cierpi zpowodu bólów stawowych chorzy z reumatoidalnym zapaleniem stawów.Bóle wyst puj w wielu stawach najcz ciej stawach r k przywykonywaniu codziennych, prostych czynno ci. Mimo to nie wolnounieruchamia bolesnych stawów z powodu bólu. Bezruch prowadzi dozesztywnienia stawów i zaniku mi ni. Nale y mobilizowa chorego dowykonywania jak najwi kszej liczby ruchów i czynno ci zwi zanych zzaspokajaniem podstawowych potrzeb fizjologicznych oraz do wiczeusprawniaj cych. Wymaga to oczywi cie stosowania rodków przeciw-bólowych i przeciwzapalnych. Obok tego nale y agodzi bóle metodamifizykoterapeutycznymi. Taki korzystny wp yw mog mie suche ciep eok ady, wykonane np. z waty lub we nianych chust. Korzystny skutekprzeciwbólowy wywieraj tak e ok ady parafinowe (je eli istniej wskaza-nia do ich stosowania). Odnosi si to tak e do bólów w zespole bolesnegobarku.

Bardzo wa nym problemem w chorobach reumatycznych jest zachowa-nie ruchomo ci stawów. Choroby stawów w mniejszym lub wi kszymstopniu prowadz to trwa ego inwalidztwa. Zadaniem w ciwej piel g-nacji jest utrzymanie chorego jak najd ej w stanie pe nej sprawno ci. Wostrym stanie chory powinien oczywi cie le w ku. Du e znacznie mazapewnienie mu wtedy biernej zmiany pozycji cia a oraz regularnewykonywanie przez chorego wicze biernych w ku. Nale y d do jaknajszybszego rozpocz cia wicze czynnych, maj cych na celu wzmoc-nienie mi ni i zapobieganie przykurczom. Je li nie ma przeciwwskazalekarskich chorych nale y ustawia w pozycji pionowej kilka razy dziennie.Oczywi cie stawianie chorego musi by zabezpieczone przez jedn lub

194

przez dwie piel gniarki. Uruchamianie chorego lub utrzymanie go w staniesprawno ci ruchowej, mimo dora nych dolegliwo ci prowokowanychprzez ból, wymaga pe nego zrozumienia i wspó pracy mi dzy pacjentem apiel gniark . Trzeba wyt umaczy choremu celowo wykonywaniaruchów i znaczenie profilaktyczne wicze ruchowych.

Stawianie chorego na nogi jest okazj do zwrócenia uwagi na powsta eprzykurcze w stawach kolanowych i biodrowych. Profilaktyka przykur-czów musi by rozpocz ta jak najwcze niej. Polega ona na codziennymwiczeniu ruchów we wszystkich stawach, ustawieniu pionowym chorego,

jego w ciwym u eniu w ku, aby nie osuwa si on i nie podkurczanóg. Je li wytwarzaj si przykurcze stawów kolanowych, nale y te stawykilka razy na dob obci woreczkami z piaskiem, o masie pozwalaj cejna utrzymanie wyprostnej pozycji ko czyn dolnych. Przykurcze w innychstawach mog wymaga zastosowania specjalnych wyci gów ortopedycz-nych.

Najtrudniejsze i najbardziej k opotliwe jest zapewnienie cho by minimal-nych ruchów chorym z zaawansowanym inwalidztwem. Przede wszystkimnale y zwróci szczególn uwag na u enie chorego w ku. Powinienon le w miar mo liwo ci p asko, ze stopami podpartymi, ale nieopieraj c na nich masy cia a. W ci gu dnia nale y wielokrotnie zmieniapozycj chorego, przek ada go na boki, do karmienia i mycia unosi ca ytu ów, a nie tylko g ow .

Niestety, cz sto widzi si chorych ca kowicie bezradnych i niesamodziel-nych, u onych w mi kkim, a wi c pozornie wygodnym ku, którzy podmas cia a obsuwaj si ku do owi, a do opierania si nogami o ram

ka. Taka pozycja powoduje przyginanie nóg w stawach kolanowych iutrwalanie przykurczów. Jednocze nie g owa, odgi ta wysoko u onpoduszk , usztywnia si w tej pozycji. W szpitalach panuje z a tradycjapodwijania wierzchniego koca z podpink pod materac. Jest to podyk-towane wzgl dami estetycznymi, jednak powoduje niekorzystne wygi ciestóp w kierunku grzbietowym oraz unieruchomienie ko czyn dolnych wstawach kolanowych i stawach ródstopia. Je eli nieumiej tnie piel g-nowany pacjent b dzie w takich warunkach le przez kilka tygodni,utrwali sobie przykurcze i zniekszta cenia, które uniemo liwi alboznacznie utrudni przywrócenie zdolno ci chodzenia.

Piel gnowanie osób ob nie chorych, z rozleg ymi zmianami stawowy-mi i du ym stopniem inwalidztwa jest atwiejsze, gdy mo na pos ugiwasi kami ortopedycznymi. Wprawdzie oddzia y chorób wewn trznych

13* 195

niech tnie wprowadzaj ten sprz t, ale tam gdzie cz sto zdarzaj si chorzyz zaawansowan chorob reumatoidaln , powinno si mie przynajmniejjedno takie ko. Chory na ku ortopedycznym mo e sam korzysta zbloczków i innych urz dze podtrzymuj cych, atwiej przewraca si naboki i unosi w ku. W razie potrzeby mo na wykorzysta koortopedyczne do zamocowania wyci gu lub sprz tu do wicze uspraw-niaj cych. Stosuje si tak e specjalne ka umo liwiaj ce piel gnacjchorych w stanie kra cowo ci kiego inwalidztwa.

Du e znaczenie ma zach canie chorego do wykonywania ruchów nawetza cen nasilenia dolegliwo ci bólowych. Rozwa my t spraw na przy-

adzie najgro niejszej choroby, mianowicie reumatoidalnego zapaleniastawów. Chory ma bóle wielostawowe, sk aniaj ce go do ograniczaniaruchów i pozostawania w ku. Ograniczenie ruchomo ci usposabiajednak do osteoporozy, zaników mi ni oraz przykurczów. Z tego wzgl dukonieczna jest nie tylko troskliwo , ale m dra czujno ze stronypiel gniarki. U pacjentów z przewag zmian zapalnych w stawach r ktrzeba dba o to, aby chory wykonywa jakie czynno ci r kami. Je eli jestw stanie, powinien je samodzielnie. Mo na mu te czynno ci u atwizapewniaj c specjalne sztu ce o d ugich i grubych r koje ciach. Chory zograniczon mo liwo ci chodzenia powinien otrzyma sprz t inwalidzki

atwiaj cy poruszanie si po oddziale szpitalnym. Chodzi przede wszyst-kim o laski inwalidzkie i balkoniki. Wo enie wózkiem powinno byograniczone wy cznie do chorych zupe nie niezdolnych do chodzenia lubdo transportu na wi ksz odleg . Sprz t inwalidzki powinien siznajdowa na ka dym oddziale internistycznym, ze wzgl du na du liczbchorych w wieku starszym, a wi c cz sto z upo ledzon sprawno ciruchow .

Chory z ograniczeniem ruchomo ci stawów lub z silnymi bólamistawowymi najcz ciej nie mo e samodzielnie wykonywa czynno cihigienicznych. W planach post powania piel gniarskiego nale y wi cuwzgl dni utrzymywanie odpowiedniego stanu higieny pacjenta. Piel gniar-ka powinna pomóc choremu, ale nie wyr cza go ca kowicie. Koniecznowykonywania pewnych czynno ci ma bowiem dzia anie usprawniaj ce imobilizuj ce chorego do samodzielno ci. Tote np. mycie chorego, którysiada w ku, powinno si odbywa w taki sposób, aby chory, nawet zeznacznie upo ledzonymi ruchami r k, sam próbowa mydli i sp ukiwawod r ce oraz pos ugiwa si r cznikiem. Piel gniarka musi przy tymwykaza wiele cierpliwo ci, bo takie samodzielne" mycie zabiera du o

196

czasu. To samo odnosi si do toalety g owy. Nale y zach ca dosamodzielnego czesania si , a w razie potrzeby sporz dzi choremuspecjalny grzebie o d ugiej, odpowiednio wygi tej r czce.

Wiele troski nale y po wi ci piel gnowaniu r k, a szczególnie nóg.Chory ze zniekszta ceniami stawowymi nie mo e samodzielnie obcipaznokci. W reumatoidalnym zapaleniu stawów istnieje tendencja donadmiernego rogowacenia paznokci, zakrzywiania si i wrastania w s sied-nie palce, najcz ciej zdeformowane i zwichni te. Zaniedbanie higieny stópzwi ksza dolegliwo ci, utrudnia za enie obuwia, a tym samym przy-czynia si do pog bienia inwalidztwa.

Ob nie chorzy szczególnie w okresach zaawansowanego zesztyw-niaj cego zapalenia stawów kr gos upa oraz reumatoidalnego zapaleniastawów, musz by myci i k pani w ku. K piel ca ego cia a i mycie

owy powinny by wykonywane cz sto, przynajmniej dwa razy w tygod-niu, poniewa w tych stanach istnieje du a sk onno do ojotoku. Skórajest stale woskowo t usta, wydziela charakterystyczny, niemi y zapach,

osy s matowe, przet uszczone. K piel powinna dotyczy tak e zewn t-rznych narz dów p ciowych, szczególnie u m czyzn, u których zmianyojotokowe dotycz w najwi kszym stopniu skóry moszny i pachwin.

Sposób wykonywania k pieli w ku jest podany w podr cznikupiel gniarstwa. Wykonanie tego zabiegu w reumatoidalnym zapaleniustawów jest trudne ze wzgl du na bolesno i zniekszta cenia wielu stawów,a w zesztywniaj cym zapaleniu stawów kr gos upa i stawów ko czynuci liwe z powodu zupe nego unieruchomienia chorego. Tote zabiegihigieniczne u osób ob nie chorych i ca kowicie bezradnych musz bywykonywane przez kilkuosobowe zespo y piel gniarskie.

Nast pnym zadaniem jest zapewnienie w ciwego od ywiania. Wi k-szo chorób narz du ruchu nie wymaga specjalnej diety. Jednak w nie-których stanach przestrzeganie w ciwej diety jest istotne. W osteoporoziepo ywienie powinno by bogate w bia ko, urozmaicone, nale y dopil-nowa , aby chory otrzymywa i wypija codziennie co najmniej pó litramleka. Dieta powinna by wzbogacana witaminami i solami wapnia.Natomiast w dnie moczanowej istnieje bezwzgl dny zakaz spo ywaniapokarmów bogatych w cia a purynowe (w troba, nerki, mó ek, czekola-da, ro liny str czkowe) oraz alkoholu.

Inn spraw jest forma pokarmów i sposób karmienia chorych. Pacjenciz zaawansowanymi zmianami wielostawowymi mog mie zniekszta ceniastawów uchwowych, co utrudnia im szerokie otwieranie ust oraz gryzienie

197

pokarmów. Takim chorym trzeba jedzenie drobno pokraja i podawa wma ych, osobnych kawa eczkach, czekaj c z nast pnym k sem, a choryprze uje i po knie poprzedni.

Na marginesie tego tematu zwracamy uwag , e chorym ze zmniejszonruchomo ci stawów uchwowych powinno si dawa gum do ucia,poniewa te uj ce ruchy s wiczeniem usprawniaj cym stawy uchwowe.W rzadkich przypadkach mo e doj do ca kowitego zaro ni cia stawówuchwowych. Chory w ogóle nie otwiera ust, musi by karmiony wy cznie

pokarmami p ynnymi i papkowatymi, podawanymi eczk do przedsion-ka jamy ustnej, lub przez zg bnik wprowadzony do ust poza z bami. Wszczególnych przypadkach mo na zdecydowa si na usuni cie dwóchprzednich siekaczy, aby stworzy mi dzy z bami szpar pozwalaj napodawanie pokarmów.

Problem karmienia czy si ze sprawno ci r k. Jak ju by o wspo-mniane, nale y d do tego, aby chory utrzyma zdolno samodzielnegojedzenia. Osi ga si to przez wytrwa e codzienne wiczenia, przestrzegaj czasady, e dopóki chory mo e wykonywa cho by niewielkie ruchy wko czynach górnych, powinien je samodzielnie. Oczywi cie piel gniarkaprzygotowuje ma e k sy jedzenia, ustawia stolik, sadza wygodnie chorego,a je li trzeba przytrzymuje talerz, a nawet unosi do ust r chorego.Aby u atwi jedzenie, mo na w razie potrzeby pos si specjalnymisztu cami o wyd onych lub odpowiednio zakrzywionych r koje ciach.Jedynie chorzy z ca kowicie unieruchomionymi stawami musz bykarmieni przez piel gniark .

Nast pnym zagadnieniem jest organizacja wolnego czasu i ycia kul-turalnego. Obowi zuj tu zasady podobne do stosowanych w zak adach dlainwalidów. (Nale y stara si , aby sposób sp dzania wolnego czasu by jaknajbardziej czynny, po czony z ruchem. Siedzenie przed telewizorem niejest wi c najlepszym rozwi zaniem. Chorym ma o sprawnym powinno siorganizowa spacery w otoczeniu szpitala, odbywane pod opiekpiel gniarki, oraz proste i nie m cz ce gry ruchowe, prowadzone w saligimnastycznej, wietlicy lub na dziedzi cu szpitala. Nale y ich zach ca dowykonywania robót r cznych, a nawet uczy takiej pracy. Ma onaznaczenie nie tylko jako rehabilitacja ruchowa, a tak e jako rehabilitacjapsychiczna. W przypadku osób o znacznym stopniu inwalidztwa tenczynny wypoczynek i zaj cia rekreacyjne nale y czy z nauk wykonywa-nia podstawowych czynno ci yciowych (np. zapinanie guzików, wk ada-

198

nie koszuli) oraz pos ugiwania si specjalnymi narz dziami i sprz teminwalidzkim.

Doszli my do wa nego problemu przygotowania osób niesprawnych dowieloletniego inwalidztwa. Wprawdzie istniej specjalne zak ady szkole-niowe dla inwalidów, zajmuj ce si rehabilitacj ogóln i nauk zawodu,jednak ju w okresie pobytu w szpitalu nale y wyrabia w tych chorychwiar we w asne si y, optymistyczne nastawienie do ycia oraz takiezainteresowania yciowe, które u atwia yby choremu przystosowanie sido ycia ograniczonego.

Du rol odgrywa w tym rozmowa z piel gniarkami i lekarzem,omówienie z chorym jego dalszych planów yciowych, zorientowanie siw jego sytuacji rodzinnej i materialnej. Pacjent z przewlek artropatiapowinien by przed wypisaniem ze szpitala skierowany pod opiek lekarzareumatologa lub poradni dla inwalidów. Jest to jedno z zada piel gniarkispo ecznej szpitala.

Nale y tu wspomnie o kontaktach chorego z rodzin . W przypadkuostrej choroby reumatycznej kontakty z rodzin nie odbiegaj od ogólnieprzyj tych. Nale y bezwzgl dnie porozmawia z cz onkami rodziny chore-go przewa nie dziecka lub osoby jeszcze bardzo m odej i u wiadomio tym, e dolegliwo ci stawowe s w chorobie reumatycznej nic nieznacz cym epizodem, natomiast powa ne nast pstwa choroby dotyczserca i mog si ujawni dopiero po latach. W przypadku ci kich choróbstawowych kontakty z rodzin powinny zmierza nie tylko do samegowidzenia si z chorym, ale tak e do wykorzystania pozytywnego wp ywurodziny na postaw yciow pacjenta.

W stosunku do osób ob nie chorych lub ci ko upo ledzonychruchowo trzeba trzyma si bezwzgl dnej zasady, e odwiedzaj cy niewykonuj przy chorym adnych zabiegów piel gnacyjnych, nawet niekarmi go. Rodzina zwykle nie zdaje sobie sprawy, jak wa rolrehabilitacyjn odgrywa ruch, nawet z koniecznym przezwyci aniembólu. Dlatego osoby odwiedzaj ce maj tendencj do wyr czania choregowe wszystkich czynno ciach, co przynosi szkod , a nie po ytek. Na tetematy powinno si porozmawia z chorym i jego rodzin , traktuj c terozmowy jako form o wiaty zdrowotnej. Dobrze jest uzupe ni jeodpowiedni lektur popularno-o wiatow oraz rozmow chorego z pra-cownikiem socjalnym na temat uprawnie i przepisów dotycz cychinwalidów. Jest oczywiste, e temat rozmów oraz dobór lektury zale odrodzaju choroby i jej zaawansowania.

199

Opis przypadku

Przypadek 5Rencistka 65-letnia zosta a przyj ta do szpitala z powodu nasilaj cych si bólów w stawach

ko czyn górnych i dolnych, co w ostatnim czasie uniemo liwia jej wstawanie z ka. Od 15 latchoruje na przewlek e zapalenie stawów i by a nieregularnie leczona w o rodku zdrowia.Nigdy nie by a na badaniu w poradni reumatologicznej. Od dwóch lat z powodu bólów izniekszta ce ko czyn górnych nie mo e wykonywa ci szych prac domowych. Od 2miesi cy pojawi y si bóle w stawach kolanowych, które znacznie ograniczy y zdolnoporuszania si . Od tygodnia chora nie wstwa a z ka.

Pacjentka mieszka na wsi we w asnym jednopoziomowym domu, ca odobow opiekzapewnia jej córka z rodzin . Warunki mieszkaniowe dobre, mieszkanie s oneczne, ciep e,skanalizowane.

Na oddziale stwierdzono znacznego stopnia zniekszta cenia palców ródr cza i stawównadgarstkowych obu r k, ograniczaj ce chwytno , oraz zniekszta cenia stawów stóp istawów kolanowych. Lewe podudzie ustawione w przykurczu, co powoduje skrócenieko czyny. OB 84/112, t tno 80/min, temperatura cia a 37,3°C.

Diagnoza lekarska: reumatoidalne zapalenie stawów.

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania

Rozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Silne bóle w stawachkolanowych i bar-kowych.Zniekszta cenia pal-ców r k ograniczajsamodzielno pa-cjentki.

Zmniejsze-nie bólu.Pomoc wprzywróce-niu aktyw-no ci dniacodzienne-go.

Chor u ono w ku, okrytociep ym lekkim kocem. Zacho-wuje si ostro no , aby gwa to-wnymi ruchami nie powodowabólu. Podaje si leki przeciwbó-lowe i przeciwzapalne. Na kolanazastosowano ok ady z ma cirozgrzewaj cej.W pierwszych dniach pobytuna oddziale chor karmiono, po-tem zastosowano sztu ce o gru-bych i d ugich r koje ciach, które

atwiaj samodzielne jedzenie.Do czesania chorej zastosowanogrzebie na d ugim trzonku.Czynno ci higieniczne przychorej wykonuj piel gniarki.

Bolesno w stawachzmniejszy a si .Zastosowany sprz t

atwi chorej samo-dzielno .

200

cd. zestaw. 1Rozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Chora oty a, pocisi , skóra uszcz casi , zaniedbana, oniemi ej woni.

Zapewnieniehigienyosobistej.

Toalet cia a wykonuje si w -ku. Po wypró nieniu chor pod-mywa si . W celu zapobieganiaodle ynom plecy i po ladki na-ciera si spirytusem, pod piersi iw pachwinach stosuje si zasypk .Zmiana bielizny osobistej ipo cielowej dwa razy w tygodniu.

Skóra czysta, elasty-czna, bez zapachu.Samopoczucie cho-rej lepsze.

Pacjentka czu a si lepiej, dolegliwo ci bólowe zmniejszy y si . Ch tnie rozmawia o swoichproblemach. Uwa a, e jest ci arem dla rodziny, poniewa nie mo e pomaga w zaj ciachdomowych. Kontakt z rodzin by utrzymany, córka i najbli sza rodzina interesowa a sizdrowiem chorej.

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowaniaBóle w stawachzmniejszy y si , jed-nak chora nie mo esamodzielnie wyko-nywa wszystkichczynno ci.Chora otrzymuje re-nt II grupy. Nie po-siada w domu ad-nego sprz tu inwa-lidzkiego.

Poprawasprawno ciruchowej.Zapewnieniepomocyinwalidzkiejw domu.

Rozpocz to pionizacj chorejprzy pomocy personelu. Pod kon-trol kinezyterapeuty pacjentkawykonuje wiczenia usprawnia-

ce. Wprowadzono stosowanieok adów parafinowych na stawykolanowe.Chorej przydzielono lask . Pra-cownik socjalny przeprowadziwywiad rodowiskowy i wysta-wiono wniosek o przydzieleniebalkonika. Pacjentka ma warunkidomowe dobre. Omówiono zrodzin zasady opieki domowej.

Osi gni to znacznpopraw sprawno ciruchowej. Chora o-puszcza ko.Chora przygotowa-na do opuszczeniaszpitala.

201

Chora sprawniejsza ruchowo, bóle stawów zmniejszy y si . U ywaj c laski spacerowa a pokorytarzu. Czynno ci higieniczne wykonywa a powoli, ale samodzielnie. By a w pogodnymnastroju. W porozumieniu z rodzin pacjentk przygotowano do wypisania ze szpitala.Powiadomiono o tym piel gniark rodowiskow . Chorej zalecono dalsze leczenie w poradnireumatologicznej.

Badania diagnostyczne

W rozpoznawaniu chorób narz du ruchu, oprócz wywiadu i badaniaprzedmiotowego, istotne znaczenie maj badania laboratoryjne i badaniaradiologiczne.

Badania laboratoryjne. Badania laboratoryjne wykonuje si zale nie odrodzaju choroby, ale jedno z bada ma znaczenie uniwersalne", poniewawskazuje na istnienie procesu zapalnego, jest miar jego dynamizmu, aprzy tym jest bardzo atwe do przeprowadzenia we wszystkich warunkach.Tym badaniem jest szybko opadania krwinek czerwonych, nazywana wPolsce odczynem Biernackiego (OB). Badanie to jest cz sto prze-prowadzane przez piel gniark bezpo rednio na oddziale lub w przychodnii z tego wzgl du dok adniej opiszemy sposób jego wykonywania. Dostrzykawki pobiera si 0,4 ml 3,8% roztworu cytrynianu sodu, któryuzupe nia si do 2 ml krwi yln . Po dok adnym wymieszaniu, tak abykrew si nie pieni a, nape niamy cytrynianow krwi tzw. rurk Wester-grena i ustawiamy j w specjalnym stojaku. Po 1 i po 2 h odczytujemy napodzia ce poziom, do którego opad y erytrocyty. Normy u m czyznwynosz : po pierwszej godzinie 1 6, po drugiej godzinie 5 18; u kobietodpowiednio: 2 10 i 6 20. Szybko opadania erytrocytów zale y odwielu czynników chemicznych i fizycznych oraz od liczby erytrocytów.Zmiana sk adu bia ek surowicy, reakcje immunologiczne, st enie fib-rynogenu oraz zmniejszenie liczby krwinek czerwonych przyspieszajodczyn opadania. Natomiast zwi kszona liczba krwinek czerwonych(poliglobulia) oraz wzrost lepko ci krwi zwalniaj szybko opadaniakrwinek.

Jest to wi c badanie nieswoiste, ale przez swoj prostot powszechniestosowane.

W ostrej chorobie reumatycznej odczyn Biernackiego przy piesza si dowarto ci dwucyfrowych, w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest cz stotrzycyfrowy. W miar ust powania procesu zapalnego OB zmniejsza si

202

i normalizuje. Ka de zaostrzenie stanu zapalnego przy piesza szybkoopadania krwinek. W chorobie zwyrodnieniowej stawów nie ma procesuzapalnego, tote OB jest prawid owe. Trzeba pami ta , e przyspieszenieOB spotyka si tak e w stanach zapalnych innych narz dów (np. wzapaleniu p uc), w uszkodzeniach w troby, w chorobach nowotworowych.Najwy sze warto ci OB obserwuje si w zespole nerczycowym, zewzgl du na znaczn hipoalbuminemi , oraz w nowotworze szpiczakumnogim, z powodu obecno ci w surowicy patologicznego bia ka. W tychprzypadkach odczyn Biernackiego ju po pierwszej godzinie przekracza100 120.

W diagnostyce chorób reumatoidalnych wykonuje si tak e badaniaserologiczne. W chorobie reumatycznej wa ne znaczenie ma badanie mianaantystreptolizyn (ASO). Badanie polega na oznaczeniu aktywno ci prze-ciwcia skierowanych przeciw streptolizynie O wytwarzanej przez pacior-kowce, które jak ju wspomniano s czynnikiem etiologicznymchoroby reumatycznej. Miano ASO u osób zdrowych nie powinnoprzekracza 250 j. Zwi kszone miano ASO stwierdza si w chorobiereumatycznej oraz w innych chorobach o etiologii paciorkowcowej, np. w

onicy, anginie.W reumatoidalnym zapaleniu stawów wykonuje si testy serologiczne w

celu wykazania obecno ci czynnika reumatoidalnego (RA-factor). CzynnikRA ma w ciwo ci przeciwcia a i mo e by wykryty za pomoc ró nychodczynów serologicznych. Najcz ciej wykonuje si odczyn Waalera-Rosego lub odczyn lateksowy, w którym wykorzystuje si precypitacjsztucznego tworzywa: lateksu op aszczonego ludzk gam-ma-globulin iaglutynowanego pod wp ywem czynnika reumatoidalnego. Na wszystkiebadania serologiczne krew powinna by pobierana na czczo, w ilo ci 5 ml,i przechowywana w ch odnym miejscu.

Badania radiologiczne ko ci i stawów nie wymagaj specjalnego przygo-towania pacjenta. Jedynie przed badaniem rtg l wiowo-krzy owegoodcinka kr gos upa wykonuje si lewatyw oczyszczaj . Trzeba nato-miast pami ta , e wykonanie zdj rentgenowskich mo e by m cz ce dlachorego z ograniczon sprawno ci ruchow . Z tego wzgl du piel gniarkapowinna towarzyszy choremu do pracowni radiologicznej i pomóc mu nietylko w rozebraniu si , ale i w po eniu na stole rentgenowskim. Je elibadanie ma trwa d ej nale y pod chorego pod mi kki i ciep y koc.Chorzy z silnymi bólami powinni przed badaniem radiologicznym otrzy-ma rodek przeciwbólowy.

203

Zabiegi lecznicze

Jednym z istotnych elementów leczenia w chorobach narz du ruchu jestleczenie uzdrowiskowe. Stwarza ono mo liwo równoczesnego stosowaniawielu metod terapeutycznych, wchodz cych w zakres balneoterapii (lecze-nie k pielami), fizykoterapii (leczenie zabiegami fizycznymi), kinezyterapii(leczenie ruchem) i klimatoterapii (leczenie wp ywem klimatu). Nie nale ypomija te roli samego wypoczynku i odpr enia psychicznego.

Wskazaniem do leczenia uzdrowiskowego s choroby narz du ruchu wewczesnym okresie po uzyskaniu remisji, w celu utrwalenia wynikówleczenia farmakologicznego, oraz w stanie przewlek ym, a eby zmniejszydolegliwo ci i poprawi sprawno ruchow . Leczenie uzdrowiskowepowinno by jednym z elementów d ugofalowego programu terapeutycz-nego. Przeciwwskazaniem do leczenia uzdrowiskowego jest okres zaost-rzenia choroby, istnienie ognisk zaka enia, powik ania narz dowe, ci kistan ogólny oraz znaczny stopie niedo stwa. W Polsce znajduje si wieleuzdrowisk, w których leczone s choroby narz du ruchu, np.: Ciechocinek,Busko-Zdrój, Cieplice, Inowroc aw, Po czyn i inne.

Do szczególnego zapami tania.

1. Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów:a) sztywno poranna stawów,b) pocz tkowo zmiany stawowe umiejscowione w drobnych stawach r k

i stóp,c) powolny post puj cy przebieg,d) trwa e zniekszta cenie stawów,e) znaczne przy pieszenie odczynu Biernackiego (OB),f) dodatnie odczyny serologiczne na obecno czynnika reumatoidalnego

(nie we wszystkich przypadkach).2. Charakter bólu w napadzie dny moczanowej:

a) ostry pocz tek, zwykle w nocy,b) najcz stsze miejsce wyst powania w stawie palucha,c) ból piek cy, pal cy, bardzo dolegliwy,d) znaczna przeczulica, nadwra liwo i obrz k bolesnego stawu,e) wyra na poprawa po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych.

204

7. Choroby uk adu kr enia

Anatomia i fizjologia uk adu kr enia

Rol pompy wprawiaj cej krew w ruch pe ni serce. W czasie skurczukrew jest wyrzucana z komór do t tnic i dzi ki pracy serca osi gaodpowiednie przy pieszenie oraz ci nienie. Spr ysto cian t tnic u atwiaprzesuwanie krwi do naczy w osowatych, w których odbywa si wymianazwi zków chemicznych i gazów pomi dzy krwi a tkankami. Krew ztkanek i narz dów wraca do serca naczyniami ylnymi.

Serce pracuje miarowo, przy pieszaj c lub zwalniaj c rytm w zale no ciod potrzeb. Skurcze serca s inicjowane przez w ze zatokowy, w którympowstaj automatyczne bod ce elektryczne, rozchodz ce si na ca e sercejako fala depolaryzacji. Jeden cykl pracy serca sk ada si ze skurczuprzedsionków, nast puj cego po nim skurczu komór, a potem rozkurczuca ego serca. Pod wp ywem skurczu przedsionków przez otwarte zastawkiprzedsionkowo-komorowe krew z przedsionków przep ywa do komór,znajduj cych si w tym okresie w fazie rozkurczu. Potem nast puje skurczkomór. Pod wp ywem zwi kszaj cego si gwa townie ci nienia ród-komorowego zamykaj si zastawki przedsionkowo-komorowe, uniemo -liwiaj c cofanie si krwi z komór do przedsionków. Jednocze nie otwierajsi zastawki pó ksi ycowate i krew zostaje wyci ni ta z komory lewej doaorty i z komory prawej do t tnicy p ucnej. Z chwil rozpocz cia sirozkurczu komór spada ci nienie ródkomorowe, co prowadzi do za-mkni cia zastawek pó ksi ycowatych i zapobiega cofaniu si krwi z du-ych t tnic do komór.

Skurcz przedsionków zapocz tkowuje nowy cykl pracy serca. Mi siesercowy jest unaczyniony i od ywiany przez t tnice wie cowe, odchodz ce

205

bezpo rednio od aorty. Krew ylna odp ywa przez y wie cowe do zatokiylnej przedsionków.

Ci nienie panuj ce w uk adzie t tniczym jest wynikiem si y t ocznej sercaoraz oporów obwodowych. U zdrowego doros ego cz owieka ci nienie

tnicze skurczowe wynosi 16,0 18,7 kPa (120 140 mm Hg), a rozkur-czowe 9,3 12,0 kPa (70 90 mm Hg). Obni enie ci nienia t tniczegoskurczowego poni ej 10,0 kPa (75 mm Hg) powoduje znaczne upo ledzenieukrwienia mózgu i nerek, zaburzaj c ich czynno ci. W uk adzie niskoci -nieniowym, który obejmuje naczynia w osowate, y, praw komor sercai kr enie p ucne, panuje ni sze ci nienie i opory naczyniowe s niewielkie.85% ogólnej ilo ci kr cej krwi znajduje si w nie w uk adzie ylnym.

Ilo krwi wyci ni tej z komory do t tnicy w czasie skurczu nosi nazwobj to ci wyrzutowej. Obj to wyrzutowa pomno ona przez cz sto

tna na 1 minut daje wielko zwan obj to ci minutow serca. Jest toobj to krwi, jak jedna komora serca przepompowuje w ci gu minuty.Dostosowanie si serca do aktualnych potrzeb odbywa si na zasadziesprz enia zwrotnego przez uk ad nerwowy. Zwi kszenie napi cia uk aduwspó czulnego (np. w czasie pracy fizycznej) zwi ksza si i cz stoskurczów serca, co wp ywa na zwi kszenie obj to ci minutowej. Pracaserca wymaga du ego wydatku energetycznego, a wi c i du ego zu yciatlenu. Serce i uk ad kr enia maj olbrzymie mo liwo ci regulacyjne. Abyutrzyma wydolne kr enie, serce dysponuje mo liwo ciami regulowaniacz stotliwo ci i kurczliwo ci, przerostu mi nia oraz zwi kszenia prze-

ywu wie cowego.

Klinika chorób uk adu kr enia

Zapalne choroby sercaZapalenie wsierdzia (endocarditis)

Zapalenie wsierdzia najcz ciej ma etiologi reumatyczn , tote niecoszczegó ów nale y po wi ci chorobie reumatycznej.

Do powstania choroby reumatycznej konieczne jest wspó istnieniezaka enia paciorkowcowego z silnym odczynem obronnym ze stronyorganizmu. Tote choroba reumatyczna dotyczy najcz ciej zdrowychdot d osób m odych (wiek m odzie czy i wiek redni), natomiast rzadko

wyst puje u ma ych dzieci i osób starszych, u których zdolno ci organizmudo produkcji przeciwcia i obronne s os abione. Pierwotn przyczyn ,uruchamiaj reakcje immunologiczne, jest zaka enie odogniskowe pa-ciorkowcem hemolizuj cym. Ogniskiem zaka enia mo e by przewlek ezapalenie migda ków podniebiennych, próchnica z bów lub inne ogniskazapalne. Bakterie wydostaj ce si z ogniska uszkadzaj tkank czn ,której struktury staj si dla ustroju antygenem. Przeciw nim powstaj worganizmie przeciwcia a, które uszkadzaj ró ne narz dy, g ównie stawy iserce. Ponadto przeciwcia a wytwarzane przeciw antygenom paciorkowcadaj reakcj krzy ow z antygenami ródb onka naczyniowego, co t uma-czy szczególn sk onno do wyst powania zmian zapalnych w b oniewewn trznej serca i naczy krwiono nych. Wyodr bnia si ró ne postaciekliniczne choroby reumatycznej: a) zapalenie stawów z gor czk , b) postasercow , c) posta grypow , d) posta p ucn z zaj ciem op ucnej, e) postabrzuszn , f) pl sa wice. Ka dy rzut choroby reumatycznej mo e przebiegaz zaj ciem innych narz dów. Najcz ciej ostry rzut choroby reumatycznejobjawia si wzrostem temperatury cia a, obrz kami i bolesno ci stawów.Objawy stawowe w chorobie reumatycznej zosta y szerzej opisane w roz-dziale po wi conym chorobom narz du ruchu.

Niemal zawsze zmianom stawowym towarzyszy reumatyczne zapaleniewsierdzia. Zapalenie reumatyczne stawów cofa si zupe nie, natomiastzmiany w sercu mog doprowadzi do trwa ych uszkodze wsierdzia imi nia sercowego. Tote s usznie mówi si , e go ciec stawowy li estawy, a k sa serce". Proces chorobowy toczy si w obr bie zastawek sercai najcz ciej umiejscawia si na zastawce dwudzielnej. Na brzegach p atkówzastawek odk adaj si p ytki krwi i w óknik. Wytwarza si ziarninazapalna pod postaci wyro li brodawkowatych. Dlatego reumatycznezapalenie wsierdzia okre la si mianem brodawkowatego. Reumatycznezapalenie wsierdzia prawie nigdy nie objawia si nagle. Najpierw wyst pujstany podgor czkowe, os abienie i atwe m czenie si , przyspieszenieczynno ci serca. Pojawia si te cichy szmer, który mo na stwierdzi przyos uchiwaniu serca. W miar jak zmiany zapalne na zastawkach w óknieji bliznowaciej , szmer staje si coraz g niejszy. Jest to spowodowanezniekszta ceniem zastawek, które staj si niedomykalne lub si zw aj .Mówimy wtedy, e wytworzy a si zastawkowa wada serca. Wczesneleczenie choroby reumatycznej i usuni cie ognisk zaka enia zapobiegajpowstaniu wady serca. Jednak e 30 40% wszystkich reumatycznychzapale wsierdzia ko czy si powstaniem wady serca.

207

Rzadsz postaci jest bakteryjne zapalenie wsierdzia, w którym bakterieosiedlaj si bezpo rednio na zastawkach serca i wywo uj proces zapalnyz owrzodzeniami na brzegach zastawek (st d nazwa: zapalenie wrzodziej -ce wsierdzia). Zapalenie toczy si najcz ciej na zastawkach uprzedniozmienionych, np. po reumatycznym zapaleniu wsierdzia, w przebieguzaka enia po ogowego, zapalenia szpiku kostnego. Bakteryjne zapaleniewsierdzia mo e tak e lokalizowa si na wrodzonych wadach serca oraz wmiejscu wszczepienia sztucznej zastawki serca. Sytuacj usposabiaj jestzmniejszona odporno ustroju. Z tego wzgl du obserwuje si bakteryjnezapalenia wsierdzia u noworodków, alkoholików, ludzi w zaawansowanejstaro ci i w chorobach wyniszczaj cych.

Bakteryjne zapalenie wsierdzia mo e by wywo ane przez ró ne bak-terie, najcz ciej przez paciorkowca zieleniej cego. W ostatnich latachwzrasta liczba zapale wsierdzia wywo anych paciorkowcem ka owym.Niektórzy autorzy wi to zjawisko z cz stym stosowaniem antybioty-ków, które niszcz c sta flor bakteryjn przewodu pokarmowegoumo liwiaj przetrwanie paciorkowca ka owego, cz sto opornego naantybiotyki.

Pierwsze objawy kliniczne maj charakter ogólny, nieswoisty. Doobjawów tych nale : atwe m czenie si , utrata masy cia a, brak aknienia,

e samopoczucie, wzmo ona potliwo , stany depresyjne, stany pod-gor czkowe, czasami poprzedzone dreszczami i bólami mi niowymi,niekiedy wysoka gor czka o torze septycznym. Badaniem przedmiotowymstwierdza si objawy wady serca. W wi kszo ci przypadków pojawia siniewydolno kr enia. Do cz stych nast pstw bakteryjnego zapaleniawsierdzia nale powik ania zatorowe (np. zatory w nerkach, ledzionie)oraz niedokrwisto i skaza krwotoczna.

Badaniem najistotniejszym w diagnostyce bakteryjnego zapalenia wsier-dzia jest posiew krwi. Uzyskanie hodowli bakterii z posiewu krwipotwierdza rozpoznanie.

Leczenia zapalenia wsierdzia zale y od jego etiologii. W reumatycznymzapaleniu wsierdzia leczenie jest podobne jak w ostrym rzucie chorobyreumatycznej: polega na stosowaniu penicyliny, preparatów zawieraj cychsalicyl (np. Asprocol) lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych(np. Metindol), a w przypadkach o ci kim przebiegu podawanie kortyko-steroidów (Hydrokortison, Encorton). Penicylin stosuje si w dawce900000 j. do 1 800000 j. na dob przez kilka tygodni, a potem przechodzisi na stosowanie Debecyliny, tj. penicyliny o przed onym dzia aniu,

208

podawanej raz na dwa tygodnie. Preparaty salicylowe stosuje si w ostrymokresie choroby, w sposób opisany w rozdziale na temat chorób narz duruchu.

Leczenie bakteryjnego zapalenia wsierdzia polega na stosowaniu bardzodu ych dawek antybiotyków. Najlepiej, je eli mo na zastosowa an-tybiotyk celowany, po uzyskaniu dodatniego posiewu bakterii z krwi iokre leniu ich wra liwo ci na antybiotyki. Najcz ciej stosuje si Penicyli-

, w bardzo du ej dawce, dochodz cej do 20 min j. na dob . Mo na tak ekojarzy ze sob kilka antybiotyków, stosownie do okre lonej wra liwo cibakterii. Mimo intensywnego leczenia rokowanie jest niepomy lne. mier-telno si ga 50% i jest spowodowana ci kim przebiegiem zapaleniawsierdzia, bakteriemi , zatorami, powik aniami neurologicznymi orazniewydolno ci kr enia.

Zapalenie mi nia sercowego {myocarditi )

Ostre zapalenie mi nia sercowego mo e mie etiologi go cow(reumatyczn ), bakteryjn , wirusow lub toksyczn . Zapalenie mi niasercowego jest jednym z objawów choroby reumatycznej. Przed odkryciemantybiotyków cz st przyczyn zapalenia mi nia sercowego by y chorobywieku dzieci cego: p onica i b onica. Obecnie medycyna potrafi zwalcza techoroby^Zapalenia o etiologii wirusowej mog wyst powa np. w przebie-gu grypy. Zapalenia toksyczne s rzadkie, np. w nast pstwie ostregozatrucia niektórymi zwi zkami chemicznymi.

Obraz kliniczny zapalenia mi nia sercowego jest jednakowy, niezale nyod rodzaju czynnika etiologicznego. G ównymi objawami ostrego zapale-nia mi nia serca s : przy pieszenie czynno ci serca, atwe m czenie si ,duszno , ko atanie serca oraz niekiedy bóle w okolicy serca. Mo ewyst pi gor czka, a jej wysoko zale y od etiologii procesu zapalnego.Skóra staje si bladoszara, niekiedy wilgotna. Si a mi nia sercowego

abnie, zmniejsza si rzut skurczowy, w konsekwencji obni a si ci nienietnicze. Serce poszerza si na skutek zwiotczenia. Do cz sto nad sercemyszalny jest rytm cwa owy. Mog te wyst pi zaburzenia rytmu serca,

najcz ciej pod postaci pobudze przedwczesnych lub niemiarowo cizupe nej. Cz sto nast pstwem zapalenia mi nia serca jest ostra lubprzewlek a niewydolno kr enia.

Badania dodatkowe, które potwierdzaj rozpoznanie ostrego zapaleniami nia serca, to przy pieszenie OB, w chorobie reumatycznej zwi kszenie

14 Choroby wewn trzne 209

miana antystreptolizyn i bia ka C reaktywnego, w zapaleniach toksycznych zwi kszenie aktywno ci transaminazy asparaginianowej (AspAT,

GOT) i alaninowej (AlAT, GPT) oraz innych enzymów. Mog wyst pitak e patologiczne zmiany elektrokardiograficzne.

Leczenie zapalenia mi nia sercowego zale y od przyczyny choroby. Wzapaleniu bakteryjnym stosuje si leczenie przyczynowe odpowiednimantybiotykiem oraz lekami przeciwzapalnymi. Reumatyczne zapaleniemi nia sercowego leczy si tak jak ostry rzut choroby reumatycznej.Zawsze chorego nale y unieruchomi w ku, zapewni mu spokójpsychiczny i fizyczny, podawa diet atwo strawn , bogat w witaminy Ci K i ograniczy nieco sól.

W szczególnie ci kich postaciach zapalenia mi nia sercowego podajesi hormony kory nadnerczy: Encorton jest podawany doustnie w ostrymokresie choroby, w dawce 30 40 mg dziennie, mo na te stosowaHydrocortison we wstrzykni ciach. Niepo danym skutkiem tych lekówjest ich wp yw hormonalny, przejawiaj cy si zaokr gleniem twarzy (tzw.twarz ksi ycowata), tr dzikiem, rozst pami skórnymi oraz zwi kszeniemst enia glukozy we krwi. Objawy te pojawiaj si po kilku tygodniachstosowania hormonów kory nadnerczy i zwykle ust puj po przerwaniuleczenia kortykoidami. Inne leki, np. nasercowe, przeciwbólowe, uspoka-jaj ce, s stosowane w zale no ci od wskaza .

Zapalenie osierdzia (pericarditi )

Zapalenie osierdzia mo e mie ró etiologi , najcz ciej gru licz ,rzadziej reumatyczn , bakteryjn , toksyczn (np. w przebiegu mocznicy),nowotworow , a nawet pourazow . W worku osierdziowym powstajewysi k w óknikowo-surowiczy, ropny lub krwotoczny.

Jednym z g ównych objawów zapalenia osierdzia jest ból w okolicyserca, niekiedy promieniuj cy do lewego barku, do opatki lub nadbrzusza,sta y, nasilaj cy si przy oddychaniu, kaszlu i ruchach. W okresiegromadzenia si wysi ku pojawia si duszno , oddech staje si p ytki iprzyspieszony, chory przyjmuje pozycj siedz , pochylon do przodu.Znamiennym objawem jest szmer tarcia osierdzia, s yszalny w okolicymostka. Zwi kszenie wymiarów serca, stwierdzane opukiwaniem i bada-niem radiologicznym, wiadczy o obecno ci wysi ku w osierdziu. Charak-terystyczny jest kszta t serca w badaniu radiologicznym: trapezowaty zezmniejszon amplitud t tnienia. Swoisty jest tak e obraz EKG. Znacz-

210

nym u atwieniem rozpoznania jest badanie echokardiograficzne (ultra-sonokardiografia), które mo e wykaza obecno nawet niewielkiegowysi ku oraz zgrubienie osierdzia.

W przypadku szybkiego narastania ilo ci p ynu w worku osierdziowymmog wyst pi objawy tamponady serca, czyli ucisku p ynu na serce, zupo ledzeniem nap ywu krwi do przedsionków i komór. Trzy najbardziejcharakterystyczne objawy tamponady serca to: spadek ci nienia t tniczego,niewyczuwalne uderzenie koniuszkowe serca oraz podwy szenie ci nieniaylnego, przejawiaj ce si wybitnym poszerzeniem szyjnych.

Tamponada serca jest stanem zagra aj cym yciu i wymaga szybkiejinterwencji lekarskiej, polegaj cej na nak uciu worka osierdziowego iupu cie p ynu.

Leczenie zapalenia osierdzia w wi kszo ci przypadków ogranicza si dostosowania salicylanów (np. Polopiryny) lub innych leków przeciwzapal-nych. W przypadkach o burzliwym przebiegu stosujemy hormony korynadnerczy (Encorton, Hydrocortison) i antybiotyki. Gdy w worku osier-dziowym zbierze si du o p ynu lub wyst pi objawy tamponady serca,wykonuje si nak ucie worka osierdziowego. Piel gniarka przygotowujetaki zestaw narz dzi jak do nak ucia op ucnej.

Nabyte wady serca {yitia cordis aquisita)

Zapalenie wsierdzia cz sto pozostawia trwa e uszkodzenie wsierdziazastawkowego. Taki stan okre lamy mianem nabytej wady serca (tab. 7.1).

Tabela 7.1Nabyte wady serca

(vitia cordis o uisita)

zw enie niedomykalno(stenosis) (insufficientia)a) zw enie uj cia mitralnego = zw enie lewe- a) niedomykalno zastawki dwudziel-

go uj cia ylnego (stenosis mitralis, stenosis nej (insufficientia valvulae mitralis) ostiivenosi sinistri)

b) zw enie uj cia aorty = zw enie lewego b) niedomykalno zastawki aorty (in-uj cia t tniczego (stenosis ostii arteriosi sinis- sufficientia valvulae aortae)tri)

Najcz ciej jest uszkodzona zastawka dwudzielna, czyli mitralna, rzadziejzastawka aorty. Zmiany polegaj na zw eniu lub niedomykalno ciaparatu zastawkowego. Objawy chorobowe s ró ne i zale od umiejs-cowienia wady. Ró nicujemy wady zastawkowe na podstawie: badaniafizykalnego (charakterystyczne zmiany os uchowe), obrazu radiologicz-nego, badania EKG i ultrasonokardiogramu.

Zw enie lewego uj cia ylnego (zw enie uj ciamitralnego, stenoza mitralna stenosis

ostii venosi sinistri, stenosis mitralis)

Wada ta powstaje najcz ciej w nast pstwie reumatycznego zapaleniawsierdzia, na skutek zlepiania si p atków zastawek, odk adania na nich

óknika i tworzenia si skrzeplin. Wada rozwija si stopniowo w ci gukilku lat, z wolna nasilaj c si . Z tego powodu objawy choroboweujawniaj si niekiedy dopiero po kilku latach od zapalenia wsierdzia.

Stenoza mitralna nale y do najcz stszych nabytych wad serca, znaczniecz ciej wyst puje u m odych kobiet ni u m czyzn. Pierwsze objawychorobowe ujawniaj si niekiedy w zwi zku z ci i porodem.

W warunkach prawid owych uj cie ylne ma powierzchni ok. 6 cm2.Zw enie uj cia ylnego mo e by bardzo znaczne, tak e jego powierzch-nia mo e by mniejsza ni 1 cm2. Stwarza to przeszkod w odp ywie krwiz lewego przedsionka do komory. Nast puje zaleganie krwi w lewymprzedsionku, który przerasta, a nast pnie si rozszerza. Podnosi sici nienie w t tnicy p ucnej, nast pnie przerasta prawa komora serca.Konsekwencje zw enia uj cia mitralnego s wi c nast puj ce: przerostprzedsionka lewego, zastój krwi w kr eniu p ucnym i przerost komoryprawej. Nadmierny wysi ek lewego przedsionka prowadzi w nast pstwiedo jego rozstrzeni, co powoduje pojawienie si sk onno ci do zaburzerytmu, takich jak trzepotanie i migotanie przedsionków. Wzrasta ci nieniew kr eniu ma ym i pojawia si napadowa duszno nocna pod postaciobrz ków p uc. W tym okresie cz sto pojawia si krwioplucie, na skutekdu ego przekrwienia p uc. W pó niejszym okresie, gdy dosz o ju dorozstrzeni prawej komory, zastój krwi w p ucach zmniejsza si , natomiastkrew zalega w ach kr enia du ego; powstaj obrz ki i przesi ki do jamcia a oraz zastoinowe powi kszenie w troby. W okresie zaburze rytmucz sto dochodzi do powik zatorowych, najcz ciej do zatorów móz-gowych z objawami neurologicznymi.

212

Rozpoznanie zw enia lewego uj cia ylnego (stenozy mitralnej) jestnajcz ciej do proste. Elementami, na podstawie których dokonuje sirozpoznania, s : wywiad wskazuj cy na przebyt chorob reumatyczn ,charakterystyczne silne rumie ce na policzkach, zespó zmian os ucho-wych charakteryzuj cy si szmerem rozkurczowym oraz g nym k api -cym pierwszym tonem na koniuszku serca, zmiana kszta tu serca w obrazieradiologicznym, objawy elektrokardiograficzne oraz typowy i swoistyobraz echokardiogramu. Szmery w stenozie mitralnej zmieniaj si w ró -nych okresach choroby. W miar czasu trwania wady mitralnej zwi kszasi stopie zw enia i nasilaj si objawy niewydolno ci kr enia, do-prowadzaj c do zgonu.

Po wprowadzeniu leczenia operacyjnego tej wady rokowanie jest znacz-nie pomy lniejsze. Zabieg operacyjny zwany komisurotomi mitralnpolega na przeci ciu wi zade bocznych p atków zastawki dwudzielnej izwi kszeniu przez to powierzchni uj cia mitralnego. Do leczenia operacyj-nego winni by kwalifikowani chorzy w odpowiednim okresie. Nie operujesi stenozy mitralnej w okresie wczesnym, przeciwwskazany jest te zabiegw okresie czynnego procesu zapalnego we wsierdziu.

W kilka lat po komisurotomii mo e wyst pi ponowne zw enie uj ciamitralnego ze wskazaniem do powtórzenia zabiegu chirurgicznego w pó -nym okresie, z utrwalon niewydolno ci kr enia, chorzy nie kwalifikujsi ju do leczenia operacyjnego. Stosuje si wtedy glikozydy nasercowe irodki moczop dne.

Niedomykalno zastawki dwudzielnej(insufficientia valvulae mitralis)

Wada ta mo e wyst powa samodzielnie, ale cz sto kojarzy si zezw eniem lewego uj cia ylnego. Powstaje w nast pstwie zniekszta cenia

atków zastawki mitralnej i skrócenia strun ci gnistych, cz cych p atkizastawki z mi niami brodawkowatymi. Zniekszta cone p atki zastawkidwudzielnej nie stykaj si szczelnie ze sob i nie zamykaj uj ciaprzedsionkowo-komorowego w czasie skurczu lewej komory. Krew wokresie rozkurczu komór swobodnie nap ywa z przedsionków do komór,natomiast w okresie skurczu, gdy lewa komora wyciska krew do aorty,cz krwi cofa si do lewego przedsionka przez nie domkni te p atkizastawki mitralnej. Te zaburzenia hemodynamiczne prowadz do przerostulewego przedsionka i lewej komory, a pó niej tak e prawej komory.

213

Pierwsze objawy kliniczne spowodowane s zastojem krwi w ma ymkr eniu i polegaj na duszno ci wysi kowej, a nast pnie spoczynkowej.Poniewa w powi kszonym przedsionku atwo dochodzi do powstawaniaskrzeplin, to cz stym powik aniem tej wady s zatory t tnicze, np. t tnicmózgu. Ko cowym okresem jest ci ka niewydolno kr enia z obrz ka-mi, sinic i zastoinow marsko ci w troby.

Rozpoznanie wady opiera si na podstawie danych z wywiadu mówi -cych o przebyciu choroby reumatycznej oraz na podstawie wynikówbadania fizykalnego. Stwierdza si w nim zmian sylwetki serca orazcharakterstyczny szmer skurczowy na koniuszku serca, spowodowanycofaniem si krwi z lewej komory do przedsionka w okresie skurczu serca.Badanie EKG wykazuje przerost lewej komory i lewego przedsionka.Niedomykalno zastawki mitralnej mo na wykaza te za pomocbadania ultrasonokardiograficznego.

Podstawowe leczenie tej wady serca polega na operacyjnym wszczepie-niu sztucznej zastawki. Obecnie istniej ró ne typy sztucznych zastawekserca. Wszystkie dzia aj na tej zasadzie, e w okresie skurczu szczelniezamykaj uj cie przedsionkowo-komorowe. Niedogodno ci zwi zan zwszczepieniem sztucznej zastawki jest konieczno sta ego stosowanialeków przeciwzakrzepowych, poniewa w przeciwnym razie na sztucznejzastawce powsta yby skrzepy, powoduj ce jej nieszczelno i ewentualnezatory. Je eli chory znajduje si w okresie zaawansowanej niedomogikr enia rezygnujemy z leczenia operacyjnego i ograniczamy si do lekównasercowych i moczop dnych.

Zw enie uj cia aorty (zw enie lewego uj cia t tniczegostenosis ostii arteriosi sinistri)

Zw enie uj cia aorty stanowi l . wszystkich wad reumatycznych serca.Cz ciej obserwuje si je u m czyzn ni u kobiet. Wielokrotnie stwierdzasi wspó istnienie zw enia uj cia aorty z wad zastawki dwudzielnej.Zmiany bliznowate po zapaleniu wsierdzia doprowadzaj do zlepiania si

atków zastawek pó ksi ycowatych aorty. Powierzchnia uj cia w warun-kach prawid owych wynosi 3 cm2, natomiast w stanie zw enia mo ezmniejszy si do 0,5 cm2. W miar nasilania si zw enia zwi ksza sici nienie skurczowe w komorze lewej, a obni a si w aorcie. Zw enie uj ciaaorty mo e mie tak e etiologi mia ycow . Tak posta obserwuje siu osób w podesz ym wieku.

214

Objawy kliniczne zw enia uj cia aorty s spowodowane przede wszyst-kim ma obj to ci wyrzutow serca i niemo no ci jej zwi kszenia wczasie wysi ku. Dlatego te podczas wysi ku pojawiaj si zawroty g owy,omdlenia na skutek niedotlenienia mózgu, duszno , a w pó niejszymokresie bóle serca o charakterze wie cowym. Badaniem przedmiotowymstwierdza si charakterystyczny szmer, który powstaje w okresie skurczukomór na skutek wyciskania krwi z komory przez zw one uj cie. Szmerjest najg niejszy w II mi dzy ebrzu po stronie prawej, przy mostku.

tno jest s abo wyczuwalne, a ci nienie t tnicze niskie, z ma ym gradien-tem skurczowo-rozkurczowym. Badaniem EKG i rtg stwierdza si przerostlewej komory serca. Swoisty jest obraz ultrasonokardiograficzny.

Leczenie stenozy uj cia t tniczego mo e by operacyjne lub zachowaw-cze, zale nie od stanu chorego. Wada ta, mimo e powstaje w m odymwieku, dopiero po 50 r . powoduje niewydolno kr enia.

Niedomykalno zastawki aorty {insufficientia valvulaeaortae)

Niedomykalno zastawki aorty jest nabyt wad serca, polegaj nazniekszta ceniu p atków zastawki, które w czasie rozkurczu nie zamykajuj cia t tniczego, co powoduje cofanie si krwi z aorty do lewej komory.Nadmierne wype nienie krwi oraz zwi kszenie obj to ci wyrzutowej lewejkomory powoduje jej przerost. Pojawia si wzrost ci nienia skurczowego,z bardzo charakterystycznym a do warto ci zerowych obni eniemci nienia rozkurczowego. T tno staje si chybkie i wysokie, poniewa falaskurczowa w t tnicach szybko si podnosi i opada. Chory odczuwa to jakoprzykre t tnienie w g owie i w okolicy serca i t dolegliwo przedstawialekarzowi w pierwszym okresie choroby. W czasie os uchiwania sercastwierdza si charakterystyczny szmer rozkurczowy, d ugi i cichn cy.Obraz rtg i EKG wskazuje na przerost lewej komory. Ultrasonokardio-gram wykazuje podwójne echo nie domkni tych zastawek. Okres prze yciaod powstania wady jest d ugi, wynosi 20 30 lat. W pierwszym okresie popowstaniu wady chory, poza niewielkim ograniczeniem wysi ków, niewymaga leczenia.

Leczenie chirurgiczne polega na wszczepieniu do pier cienia aortalnegosztucznej zastawki, wstrzymuj cej wsteczn fal krwi z aorty do komory.Po wszczepieniu sztucznej zastawki chory musi stale przyjmowa lekizmniejszaj ce krzepliwo krwi.

215

Tabela 7.2

Ró nicowanie zastawkowych wad serca na podstawie obserwacji piel gniarskiejStenoza Niedomykal- Stenoza Niedomykal-Objawmitralna no mitralna aortalna no aortalna

Wygl d twarzy rumieniecmitralny

akrocyjanoza blada ró owa (t tnoniczkowe)

y szyjne poszerzone poszerzone prawid owe prawid owetno prawid owe prawid owe leniwe,

ma echybkie,wysokie

Ci nienie t tnicze prawid owe prawid owe niskie,ma aamplituda

podwy szone,du aamplituda

Przedstawione nabyte wady serca ró ni si objawami i rokowaniem. Wtabeli 7.2 zosta y przedstawione te objawy, które s dost pne obserwacjipiel gniarskiej i które mog by podstaw orientacyjnego ró nicowaniaposzczególnych wad. Cz sto wspó istniej ze sob wady uj cia ylnego i

tniczego, co utrudnia rozpoznanie i leczenie oraz pogarsza rokowanie.Wady nabyte prawej po owy serca nale do rzadko ci.

Wrodzone wady serca{yitia cordis congenita)

to anomalie rozwojowe serca, powsta e w okresie ycia p odowego ipolegaj ce na wadliwej budowie serca, objawiaj cej si najcz ciejnieprawid owo ci po cze mi dzy praw a lew po ow serca. Wrodzonewady serca s spowodowane zaburzeniami genetycznymi lub chorobamiprzebytymi przez matk we wczesnym okresie ci y (np. ró yczka). Udzieci poni ej 5 lat wrodzone wady serca stanowi ok. 20% chorób serca.Ci kie wady wrodzone powoduj mier w okresie wczesnego dzieci st-wa. Tote u osób doros ych wrodzone wady serca spotyka si rzadko.Stanowi one ok. 0,1% wszystkich chorób serca (tab. 7.3).

Wrodzone wady serca dzielimy na trzy grupy: a) wady bezsinicze, b)wady z okresow sinic , c) wady ze sta sinic .

216

Tabela 7.3

Wrodzone wady serca(vitia cordis congenita)

I II IIIwady bezsinicze wady okresowo sinicze wady ze sta sinica) prawostronne po enie a) ubytek przegrody mi dzyprzed- a) tetralogia Fallota

serca (dextrocardia) sionkowej (defectus septi inte- (tetralogia Fallo-ratrialis) ti)

b) zw enie cie ni aorty (ste- b) ubytek przegrody mi dzykomo- b) inne wady siniczenosis isthmi aortae) rowej (defectus septi interventri-

cularis) c) przetrwa y przewódtniczy Bo-talla (ductus Botalli

persistens)

Wady serca bezsinicze

Do tej grupy nale wszystkie wady wrodzone, w których nie wyst pujnieprawid owe po czenia mi dzy lew a praw po ow serca. Krew ylnanie miesza si z krwi t tnicz . Najbardziej niewinn " wad wrodzon jestprawostronne po enie serca (dextrocardia), skojarzone z odwrotnympo eniem wszystkich narz dów jamy brzusznej. Wada ta nie powodujeadnych zaburze hemodynamicznych.

Inn wad bezsinicz jest zw enie cie ni t tnicy g ównej. Aorta jestzw ona za odej ciem t tnic dog owowych, co powoduje bardzo charak-terystyczny zespó objawów. Do górnej cz ci cia a (g owa, ko czynygórne) dociera nadmierna ilo krwi, dolna cz cia a jest s abo ukrwionai s abo rozwini ta. W ko czynach górnych stwierdza si nadci nienie

tnicze, w ko czynach dolnych obni one ci nienie.Wad leczy si operacyjnie.

Wady serca okresowo sinicze

Polegaj one na nieprawid owym po czeniu prawej i lewej po owyserca. Wskutek ró nicy ci nie , mi dzy lew i praw po ow serca, krew

tnicza, czerwona i dobrze utleniona, przecieka przez patologicznepo czenie z lewej po owy serca do prawej. Nie powoduje to widocznychzmian w wygl dzie chorego. Jednak w sytuacjach, gdy nagle wzrasta

217

ci nienie w prawej polowie serca (np. przy kaszlu) lub gdy spada ci nieniew lewej po owie serca (np. w zemdleniu), kierunek przecieku odwraca si iciemna, nie utleniona krew ylna z prawego serca przecieka do lewejpo owy serca, zabarwia na siny kolor krew t tnicz i powoduje chwilowsinic ca ego cia a. Do tej grupy nale trzy wrodzone wady serca:

Ubytek przegrody mi dzykomorowej polega na nieca kowitym wykszta -ceniu przegrody mi dzykomorowej, z pozostawieniem po czenia, przezktóre krew mo e przecieka w czasie skurczu z lewej do prawej komory.Charakterystycznym objawem jest bardzo g ny szmer skurczowy w dolemostka, przypominaj cy prac lokomotywy i wyczuwalny nawet poprzy eniu r ki do klatki piersiowej.

Ubytek w przegrodzie miedzy przedsionkowej jest wadliwym po czeniemmi dzy przedsionkami. Objawy chorobowe s dyskretne, cz sto trudne dowykrycia.

Przetrwa y przewód t tniczy (Botalla). Przewód t tniczy jest to krótkatniczka, cz ca w yciu p odowym uk aorty z pniem t tnicy p ucnej. W

momencie urodzenia i pierwszych oddechów dziecka przewód t tniczykurczy si i w ci gu kilku dni zarasta. Je li dro no przewodu t tniczegozostaje zachowana, wytwarza si przeciek z aorty do t tnicy p ucnej,prowadz cy w nast pstwie do nadci nienia p ucnego i przerostu prawejkomory. Przy badaniu stwierdza si charakterystyczny szmer maszyno-wy" w okolicy r koje ci mostka. Wszystkie wady grupy okresowo siniczejleczy si operacyjnie z bardzo dobrym wynikiem.

Wady serca ze sta sinic

to najcz ciej bardzo z one anomalie rozwojowe, których cech jeststa e mieszanie si krwi ylnej z krwi t tnicz . Nale do nich m.in.

one wady nazwane tetralogi i trylogi Fallota. W tetralogii Fallotawspó istniej : zw enie t tnicy p ucnej, ubytek w przegrodzie mi dzy-komorowej, odej cie aorty z lewej i z prawej komory (tzw. aorta je dziec)oraz przerost prawej komory.

Wady sinicze znacznie upo ledzaj rozwój dzieci oraz prowadz najcz -ciej do zgonów w dzieci stwie. Dzieci maj sta e sine zabarwienie ca egocia a, w czasie kaszlu nasilaj ce si do granatowego. Cz sto obserwuje sizgrubienia ko ców palców r k i nóg (tzw. palce dobosza ryc. 7.1). Dzieciatwo m cz si , zapadaj na zaka enia dróg oddechowych. Na skutek

przewlek ego niedotlenienia zwi ksza si ponad norm liczba krwinek

218

Ryc. 7.1. Palce dobosza" u chorej z wrodzon sinicz wad serca

czerwonych we krwi obwodowej, osi gaj c warto 6 7 milionów w 1mm3. Te ci kie wady serca powinny by operowane we wczesnymdzieci stwie. Operacja najcz ciej nie przywraca ca kowicie prawid owychstosunków anatomicznych, jednak przynosi znaczn popraw stanukr enia.

Niezapalne choroby serca

Choroba wie cowa (choroba niedokrwienna morbuscoronarius)

Choroba wie cowa powstaje w wyniku niedokrwienia serca z powoduzw enia t tnic wie cowych, zaopatruj cych w krew mi sie sercowy.Przyczyn choroby wie cowej jest mia yca t tnic. W cianie t tnicwie cowych odk adaj si z ogi cholesterolu, które prowadz do zesztyw-nienia cian, nierówno ci b ony wewn trznej t tnic i tworzenia si skrzeplinprzy ciennych, zw aj cych wiat o t tnic. Mia yc naczy wie cowychstwierdza si nawet u ludzi m odych, np. u ok. 10% zmar ych w wieku15 25 lat stwierdzono mia yc naczy wie cowych w badaniach

219

sekcyjnych. Odsetek wyst powania mia ycy naczy wie cowych wzras-ta wraz z wiekiem, tak e u ludzi po 70 r . stwierdza siej prawie u 100%badanych. Odsetek zgonów wywo anych mia yc t tnic wie cowychzwi ksza si te w ród ludzi w starszym wieku.

Choroba wie cowa wyst puje najcz ciej w pi tej i szóstej dekadzieycia. Znacznie cz ciej choruj m czy ni. Przypadki niedomogi wie -

cowej u m odych ludzi, zw aszcza u m odych kobiet, s bardzo rzadkie.Choroba wie cowa wyst puje do powszechnie, jednak istniej zawodyszczególnie predysponuj ce, tzn. te, które wymagaj wielkich napipsychicznych i fizycznych (lekarze, in ynierowie, budowniczowie, dyrek-torzy). Niekiedy jednak obserwuje si jej wyst powanie u rolników,le ników, a wi c u osób, które pracuj w.,ciszy, spokoju, w kontakcie zprzyrod . Istotn rol w rozwoju choroby wie cowej odgrywa palenietytoniu oraz nieprawid owe od ywianie, przekarmianie posi kami bogaty-mi w t uszcze i s odyczami, a tak e niektóre choroby metaboliczne (np.cukrzyca, oty ).

Wed ug danych Instytutu Kardiologii w Polsce w 1986 r. chorobynarz du kr enia by y przyczyn 51,3% zgonów. Przewa aj ca wi kszoz nich by a spowodowana chorob niedokrwienn serca i jej powik aniami.

ciwa profilaktyka i systematyczne leczenie mog yby zmniejszy tliczb miertelnych przypadków. Prowadzenie o wiaty zdrowotnej natemat choroby wie cowej oraz mia ycy t tnic jest jednym z wa nychzada piel gniarek.

Choroba wie cowa ujawnia si wówczas, gdy dop yw krwi do mi niasercowego przez naczynia wie cowe jest zbyt ma y w stosunku dozapotrzebowania. T sytuacj hemodynamiczn nazywamy niewydolno -ci wie cow . Przyczyn zwi kszonego zapotrzebowania na tlen przezmi sie sercowy mo e by wysi ek fizyczny, ale równie nadci nienie

tnicze i nadczynno gruczo u tarczowego, cz stoskurcz, choroby gor -czkowe, stany napi cia psychicznego itp. Niedostateczne ukrwienie sercamo e by spowodowane czynno ciowym lub anatomicznym zw eniem

tnic wie cowych.Podstawowym objawem niewydolno ci wie cowej s napady bóloweawicy piersiowej, zwanej inaczej dusznic bolesn (angina pectoris).

Napad dusznicy bolesnej jest wyrazem niedokrwienia mi nia sercowego.Bóle pojawiaj si w momencie wyst pienia g odu tlenowego, czyliniedoboru tlenu w stosunku do zapotrzebowania. Ból zaczyna si nagle,najcz ciej w czasie wysi ku i jest tak silny, e zmusza do przerwania tego

220

wysi ku. Oto przyk ad: chory z niedomog wie cow idzie ulic , przy-spiesza kroku i w tym momencie odczuwa silny, rozpieraj cy ból w klatcepiersiowej. Ból zmusza go do zatrzymania si , po kilkudziesi ciu sekun-dach wypoczynku mija. Chory rusza w dalsz drog , jednak po przej ciuokre lonego dystansu ból pojawia si ponownie. D ugo drogi, jak chorymo e przej bez bólu, okre lamy mianem dystansu chromania wie cowego.Przy nasilaniu si niedomogi wie cowej dystans chromania maleje.

Bóle wie cowe najcz ciej s umiejscowione za mostkiem, maj charak-ter d awienia lub pieczenia, s silne, promieniuj do barku lewej r ki,uchwy, kr gos upa. Cech bólu d awicowego jest gwa towny pocz tek,

najcz ciej zwi zany z wysi kiem, krótki czas trwania oraz charakterystycz-ne promieniowanie. Oprócz wysi ku czynnikiem wyzwalaj cym ból d awi-cowy mo e by ch ód, a szczególnie zimny wiatr, podniecenie psychicznei napi cie emocjonalne oraz du a liczba wypalonych papierosów. W nie-których przypadkach bóle wie cowe pojawiaj si w nocy lub poprzebudzeniu.

Rozpoznanie choroby wie cowej opiera si przede wszystkim na danychz wywiadu. Badaniem przedmiotowym nie stwierdza si adnych charak-terystycznych objawów. Badanie EKG wykonane w spoczynku, a czasamidopiero po wysi ku fizycznym, mo e wykaza objawy niedotlenienia ipotwierdzi rozpoznanie.

W leczeniu choroby wie cowej nale y g ówny nacisk po nausuni cie czynników usposabiaj cych do choroby, a wi c uregulowa trybycia, pracy i wypoczynku, zaleci diet pozbawion sk adników mia -

ycotwórczych: ubogoenergetyczn , z ograniczeniem t uszczów i cukrówprostych. Bezwzgl dnie nale y zabroni palenia tytoniu. Wskazany jestruch i niewielki wysi ek fizyczny, natomiast przeciwwskazane s wysi kici kie i gwa towne.

Lekiem dora nej pomocy, szybko przerywaj cym napad bólu jestnitrogliceryna. Podaje si j podj zykowo w ma ych tabletkach, w dawce0,5 mg. Dzia a ona rozszerzaj co na naczynia krwiono ne, powodujeszybkie ust pienie bólu wie cowego, ale tak e wywo uje zaczerwienienietwarzy, ucisk i t tnienie w g owie, niekiedy obni enie ci nienia t tniczego.Objawy te mijaj po kilku minutach i nie s niebezpieczne. Piel gniarkamo e bez obawy poda choremu nitrogliceryn . Dzia anie leku trwa ok. 20min, po tym czasie mo na w razie utrzymywania si bólu dawk powtórzy .

Do d ugotrwa ego leczenia stosuje si pochodne nitrogliceryny o prze-onym dzia aniu (Sustac, Pentaerythritol, Isosorbidinitrat) i inne leki

221

rozszerzaj ce naczynia, rodki blokuj ce zako czenia adrenergiczne beta(np. Inderal, Coretal) oraz leki blokuj ce kana wapniowy (Corinfar,Isoptin). W wybranych przypadkach stosuje si tak e leczenie chirurgicz-ne, polegaj ce na przywracaniu dro no ci lub dokonaniu plastyki t tnicwie cowych. Kwalifikacj do tego rodzaju terapii poprzedza si wykona-niem koronarografii, tj. badania radiologicznego zakontrastowanychnaczy wie cowych.

Rokowanie w dusznicy bolesnej zale y od bardzo wielu czynników.Wspó istnienie takich chorób, jak: cukrzyca, oty i nadci nienie t t-nicze, znacznie pogarsza rokowanie. W ok. 10% przypadków wyst pujnag e zgony. Istnieje jednak e du a grupa chorych, którzy prze ywaj10 15 lat. Je eli w przebiegu niedomogi wie cowej dojdzie do powik aniapod postaci zawa u serca, stanowi to bardzo du e pogorszenie rokowania.

Zawa mi nia sercowego (infarctus myocardii)

Zawa mi nia sercowego jest najcz ciej nast pstwem choroby wie -cowej. Jest to ograniczona martwica mi nia sercowego, spowodowanaogniskowym ostrym niedokrwieniem. Najcz stsz przyczyn niedro no cinaczynia wie cowego jest zw enie mia ycowe lub skrzep zamykaj cywiat o t tnicy wie cowej.

Zawa mi nia sercowego wyst puje najcz ciej u m czyzn, szczytzachorowa wyst puje u osób w wieku 50 70 lat. Ze wzgl du na uk adnaczy wie cowych zawa umiejscawia si z regu y w mi niu lewej komoryserca. Choroba mo e wyst pi u osoby dotychczas zdrowej, jako wyrazostrej niewydolno ci wie cowej, mo e te zdarzy si choremu z przewlekniedomog wie cow , u którego w ci gu kilku dni stopniowo wzrastacz sto i nasilenie bólów d awicowych.

Zawa zaczyna si zwykle silnym bólem za mostkiem, promieniuj cymdo uchwy, lewej r ki lub lewego barku. Ból zawa owy jest bardzo silny.Chory okre la go jako rozpieranie klatki piersiowej lub pieczenie. Nieust puje on ani po nitroglicerynie, ani po odpoczynku. Bólowi cz stotowarzysz ró nie nasilone objawy wstrz su. Zawa ciany tylnej mo emanifestowa si bólem zlokalizowanym w nadbrzuszu, towarzyszy muuczucie rozpierania w nadbrzuszu, nudno ci, czasami wymioty. Dlategote zawa tylnej ciany serca mo e by mylnie rozpoznawany jako kolka

trobowa, perforowany wrzód dka lub ostre zapalenie trzustki.Zdarzaj si tak e zawa y bezbolowe, szczególnie u osób w podesz ym

222

wieku. We wczesnym okresie zawa u serca, szczególnie u osób w starszymwieku lub z zaawansowan mia yc , mog pojawia si objawy neuro-logiczne pod postaci dezorientacji, niewielkich niedow adów, któreprzewa nie po kilku dniach od powstania zawa u cofaj si .

W pierwszych godzinach zawa u mi nia sercowego zwi ksza si st enieglukozy we krwi, pojawiaj si stany podgor czkowe, zwi ksza si liczbakrwinek bia ych we krwi. Badaniem szczególnie przydatnym do ustaleniarozpoznania zawa u serca jest oznaczenie w surowicy aktywno ci enzymówwewn trzkomórkowych. Najcz ciej oznaczane s : aminotransferaza as-paraginianowa (AspAT dawniej GOT), aminotransferaza alaninowa(A1AT dawniej GPT), dehydrogenaza mleczanowa (LDH) i kinazakreatynowa (CPK). Wzrost aktywno ci enzymów w surowicy krwi u atwiarozpoznanie zawa u i ocen jego przebiegu.

Najwa niejsz rol w diagnostyce zawa u serca odgrywa badanie elektro-kardiograficzne. EKG nie tylko potwierdza istnienie zawa u, ale pozwalaokre li miejsce jego wyst powania, rozleg i przebieg. Obraz elektro-kardiograficzny zawa u serca jest bardzo charakterystyczny i zmienia si wmiar rozwoju choroby (ryc 7.2). W pierwszych godzinach zawa u pojawiasi wysokie ukowate uniesienie odcinka ST(tzw. fala Pardee'go),nast pnie tworzy si ujemny za amek T, zwrócony ostro zako czonym

Ryc. 7.2. EKG w zawale mi nia sercowego: a zawa tworz cy si , b zawa wie y, c dalsza ewolucja wie ego zawa u, d zawa przebyty.

223

wierzcho kiem ku do owi. Wreszcie znika za amek R i powstaje swoisty dlazawa u ujemny zespó komorowy QS. W dalszym przebiegu w ci gu kilkudni ust puje fala Pardee'go, w ci gu kilku miesi cy wraca do normyza amek T. Natomiast zespó QS, jako obraz blizny po zawale, mo eutrzymywa si przez ca e ycie.

Zawa serca mo e mie przebieg w ró nym stopniu ci ki; w du ej mierzezale y to od pojawienia si powik . Powik ania zawa u serca mo napodzieli na wczesne i pó ne (tab. 7.4). Powik ania wczesne wyst puj wpierwszych dniach zawa u i cz sto s przyczyn zgonu.

Tabela 7.4 Powik aniazawa u serca

Powik ania wczesne Powik ania pó ne

Nag y zgon tniak serca

Wstrz s Przewlek a niewydolno kr eniaZaburzenia rytmu i przewodnictwa Powik ania zatorowo-zakrzepoweOstra niewydolno kr enia

kni cie ciany serca

Nag a mier we wczesnym okresie zawa u jest najniepomy lniejszymzej ciem choroby. mier mo e by spowodowana migotaniem komór,zatrzymaniem czynno ci serca, wstrz sem lub p kni ciem serca.

Wstrz s pojawia si razem z silnym bólem. Ci nienie t tnicze krwiobni a si , skóra staje si blada lub bladoszara, pokryta zimnym, lepkimpotem, tkanki s niedotlenione, pojawia si kwasica metaboliczna. Po-st powanie we wstrz sie powinno by bardzo aktywne. Chorego nale yumie ci w sali intensywnego nadzoru w ciszy i spokoju. Personel musidzia szybko i sprawnie, ale bez pop ochu. Chory nie powinien widzieprzera onych twarzy personelu, bo l k przed mierci i niepewno nasilajwstrz s i ból zawa owy. Leczenie rozpoczynamy od podania silnych lekówprzeciwbólowych, tlenu do oddychania oraz od zastosowania do ylnegoprzetaczania p ynów krwiozast pczych (np. Dekstran drobnocz stecz-kowy) i roztworu w glanu. Najskuteczniejszym post powaniem przeciw-bólowym jest tzw. neuroleptoanalgezja. Podajemy Fentanyl, który dzia asilniej przeciwbólowo od dolantyny, i Dihydrobenzperidol, który jestanaleptykiem o rodków oddechowych. Wielko dawki tych leków jest

224

zró nicowana indywidualnie, uzale niona od stopnia nasilenia bólu.Nast pnie we wlewie kroplowym podajemy Dopamin , w dawce zale nejod stanu chorego. Dawkowanie Dopaminy musi by bardzo precyzyjne,regulowane szybko ci wlewu kroplowego. Na ogó jest to dawka od 10 do30 mikrogramów na 1 kg masy cia a na 1 minut . Najdok adniej dawkujesi lek dzi ki zastosowaniu pompy infuzyjnej. W niektórych przypadkachstosuje si tak e Hydrocortison, podawany do ylnie. Wstrz s jest ci kim iniebezpiecznym powik aniem zawa u serca i cz sto prowadzi do mierci.

Ostra niewydolno kr enia w zawale serca z regu y dotyczy lewejkomory i objawia si obrz kiem p uc. Pojawia si duszno i szara sinica,obni a si ci nienie, wyst puje charakterystyczny mi kki kaszel z pienistró ow plwocin . Pomimo wie ego zawa u chorego nale y posadzi wwygodnej pozycji pó siedz cej, o ile to mo liwe ze spuszczonymi nogami.Podaje si azotyny (Nitrogliceryna, Sustac), które poza dzia aniem nanaczynia wie cowe powoduj tak e rozszerzenie du ego kr enia iprzez to zmniejszaj nap yw krwi do serca, rodki moczop dne (np.Furosemid), eufilin oraz do ylnie ma e dawki glikozydów nasercowych(Strofantyna, Deslanosid). Po dane jest podawanie tlenu do oddychania.Leczenie w wi kszo ci przypadków powoduje ust pienie obrz ku p uc,jednak zdarzaj si przypadki zako czone mierci .

We wczesnym okresie zawa u serca gro ne powik ania stanowi zaburze-nia rytmu i przewodnictwa. Najcz stszymi zaburzeniami rytmu w zawaleserca s skurcze dodatkowe komorowe. Je eli pojawiaj si gromadnie, wpostaci salw" skurczów, mog po rednio sta si przyczyn nag egozgonu. Innym cz stym zaburzeniem rytmu jest cz stoskurcz napadowykomorowy. Jednak najgro niejsze dla ycia jest wyst pienie migotaniakomór, które powoduje mier kliniczn . Mi nie komór dr , niespe niaj c funkcji hemodynamicznej, która umo liwia aby zachowaniekr enia. Post powanie lecznicze musi by natychmiastowe i polega nawykonaniu defibrylacji (p, rozdz. 14). Niebezpiecznym powik aniempierwszego okresu zawa u s tak e zaburzenia przewodnictwa wewn trz-sercowego. W celu zabezpieczenia chorego przed gro nymi nast pstwamizaburze przewodnictwa zak ada si do serca elektrody, aby mo na by o wpor rozpocz elektrostymulacj , czyli pobudzenie serca pr demelektrycznym. Wszystkie te metody leczenia zostan omówione w rozdz.14, po wi conym reanimacji.

W przebiegu zawa u mo e doj do kni cia ciany serca lub cianyprzegrody. kni cie ciany serca powoduje w czasie ka dego skurczu

15 Choroby wewn trzne 225

przedostawanie si krwi z komory do worka osierdziowego i prowadzi dotamponady serca, ko cz cej si zgonem. P kni cie przegrody mi dzy-komorowej powoduje gwa towne zaburzenia hemodynamiczne, spowodo-wane powstaniem przecieku mi dzykomorowego i najcz ciej ko czy sizgonem.

Do pó nych powik zawa u serca nale : t tniak serca, przewlek aniewydolno kr enia i powik ania zatorowo-zakrzepowe.

Leczenie zawa u mi nia sercowego jest uzale nione od obrazu klinicz-nego. We wszystkich przypadkach wie ego zawa u bezwzgl dnie koniecz-ne jest unieruchomienie chorego w ku. W ostatnich latach okresunieruchomienia ca kowitego znacznie si skróci . Dawniej przeci tnyokres bezwzgl dnego le enia wynosi ok. 6 tygodni. Obecnie okreshospitalizacji zawa u niepowik anego wynosi 3 4 tygodnie, a unierucho-mienie ca kowite nie przekracza 10 dni. Pod koniec pierwszego tygodniachory siada, w drugim tygodniu spuszcza nogi z ka, a nast pnierozpoczyna chodzenie. Okres bezwzgl dnego le enia przed a si w przy-padku istnienia powik zawa u.

Zasadnicze znaczenie dla pomy lnego przebiegu leczenia ma umiesz-czenie chorego ze wie ym zawa em serca na oddziale intensywnej opieki,z mo liwo ci sta ego nadzoru oraz natychmiastowej interwencji w raziewyst pienia powik . W okresie utrzymywania si bólów podaje si lekiprzeciwbólowe. Najcz ciej stosowana jest neuroleptoanalgezja (NLA =fentanyl + dihydrobenzperydol). Leki te mo na podawa w razie bardzosilnych bólów do ylnie lub domi niowo. Z narkotyków najcz ciej stosujesi dolantyn (Dolantin). Przy s abszych bólach wystarcz podstawoweleki przeciwbólowe: nowalgina (Novalgin), pabialgina (Pabialgin).

Drug grup leków rutynowo stosowanych w zawale serca s rodkirozszerzaj ce naczynia wie cowe, przede wszystkim azotyny (Nitroglicery-na, Sustac, Isosorbidinitrat), jednak ich rola w leczeniu zawa u serca jestdo w tpliwa.

W ostatnich latach wiele uwagi po wi cano rodkom, których dzia aniepolega oby na zmniejszeniu obszaru martwicy mi nia sercowego. W tymcelu stosuje si kroplowe powolne wlewy nitrogliceryny lub du e dawkikortykosteroidów. Ocena warto ci takiego leczenia nie jest jednolita.Tak e stosowanie leków os abiaj cych krzepliwo krwi, przed kilkunastulaty rutynowo stosowanych w zawale serca, obecnie jest ograniczone doszczególnych przypadków. W takich razach we wczesnym okresie zawa ustosuje si do ylnie heparyn (Heparin) w dawce 400 mg na dob ,

podzielon na 4 dawki po 100 mg. W trakcie leczenia heparyn kontrolujesi mocz oraz czas krwawienia i krzepni cia. W razie pojawienia sipowik krwotocznych nale y podawa siarczan protaminy, który wi ekr heparyn i przywraca prawid owe krzepni cie krwi. Je eli istniejwskazania do d ugotrwa ego stosowania leków os abiaj cych krzepliwokrwi, w takich przypadkach podaje si doustnie pochodne dwukumarolu(Syntrom, Syncumar), które hamuj produkcj protrom-biny w w trobie iw ten sposób wp ywaj na uk ad krzepni cia. Leki te, w przeciwie stwiedo heparyny, dzia aj dopiero po paru dniach stosowania, kumuluj si iutrzymuj swoje dzia anie przez kilka dni po ich odstawieniu. W czasieleczenia kontroluje si mocz oraz st enie protrom-biny w surowicy. Wrazie pojawienia si powik krwotocznych odstawia si lek i podaje du edawki witaminy K, aby przerwa dzia anie dwukumarolu.

W ostatnich latach du e znaczenie przywi zuje si do stosowania lekówzmniejszaj cych agregacj p ytek krwi, a przez to zapobiegaj cych po-wstawaniu skrzeplin w mia ycowo zmienionych t tnicach wie cowych.Leki o tym mechanizmie dzia ania (Polopiryna, Metindol, Dipyridamol iinne) podaje si bez przerwy, przez wiele miesi cy po przebytym zawaleserca, aby zapobiega nawrotom choroby wie cowej.

Nowoczesnym sposobem leczenia, zdobywaj cym coraz wi ksz akcep-tacj , jest donaczyniowe podawanie wlewek ze streptokinaz , enzymemrozpuszczaj cym w óknik. Wczesne zastosowanie tego leczenia, w pierw-szych godzinach zawa u, mo e przywróci dro no naczynia wie cowego,a w ka dym razie zatrzymuje szerzenie si martwicy i ogranicza przestrzemi nia sercowego obj tego zawa em.

W leczeniu zawa u serca istotn rol odgrywa kinezyterapia. Ju odpierwszych dni leczenia zaleca si wykonywanie gimnastyki oddechowejoraz wykonujemy bierne, a potem czynne ruchy ko czyn. W tych prostychwiczeniach mo e pomaga pacjentowi piel gniarka. W okresie urucha-

miania pacjenta zakres wicze rehabilitacyjnych powinien by zwi kszanyi lepiej, aby by y one wykonywane pod nadzorem fachowego kinezytera-peuty. wiczenia usprawniaj ce chory powinien kontynuowa po wypisa-niu ze szpitala.

Po przebytym zawale serca chory mo e na ogó wykonywa t samprac , któr wykonywa przed chorob , lub mo e by przeniesiony dopracy l ejszej. W ka dym razie powinien wróci do swojego rodowiska,staraj c si utrzymywa aktywny tryb ycia.

227

Zwyrodnienie mi nia sercowego {myodegeneratio cordi )

Przewlek e zaburzenia przemiany materii, przewlek e zatrucia, niedo-tlenienie oraz mia yca prowadz do powstania zmian zwyrodniaj cychw mi niu sercowym. Oty powoduje st uszczenie mi nia sercowego.Nadczynno gruczo u tarczowego prowadzi do zaburze bia kowych, naskutek toksycznego wp ywu hormonu tarczycy. W niedoczynno ci tar-czycy równie dochodzi do zwyrodnienia mi nia sercowego na skutekodk adania si mukopolisacharydów oraz obrz ku luzowatego. Alkoho-lizm powoduje g bokie zmiany metaboliczne w sercu, okre lane mianemkardiomiopatii alkoholowej. Niedokrwienie prowadzi do powstania ogniskzw óknienia, a zawa serca pozostawia blizny. U osób starszych mo edoj do zwyrodnienia amyloidowego (skrobiawicy), polegaj cego naodk adaniu si w mi niu sercowym substancji zwanej amyloidem. Tebardzo ró ne przyczyny prowadz do podobnych konsekwencji klinicznych.Nast puje upo ledzenie kurczliwo ci mi nia sercowego, zarówno w fazieskurczu, jak i rozkurczu serca. Dochodzi do przerostu serca, a nast pnie dojego rozstrzeni. Pojawiaj si objawy niewydolno ci kr enia.

Zwyrodnienie mi nia sercowego rozpoznaje si na podstawie klinicz-nych objawów uszkodzenia mi nia sercowego, zmian elektrokardio-graficznych, zaburze metabolicznych lub innych wymienionych wy ejczynników etiologicznych. Podobne objawy mog by spowodowaneprzewlek ym zapaleniem mi nia sercowego. Cz sto stwierdza si zaburze-nia rytmu serca lub zaburzenia przewodnictwa. W leczeniu staramy siuwzgl dni czynnik etiologiczny. W okresie niewydolno ci kr enia stosujesi odpowiednie leki nasercowe.

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa

W sercu istnieje swoisty uk ad bod coprzewodz cy, który umo liwiaszybkie, ale uporz dkowane rozprzestrzenianie si pobudzenia elektrycz-nego. Uk ad bod coprzewodz cy sk ada si z w a zatokowego, drógprzewodzenia przedsionkowego, w a przedsionkowo-komorowego oraz

czka Hisa, który przewodzi bod ce do w ókien Purkinjego warstwypodwsierdziowej obu komór. Zarówno uk ad przewodz cy, jak i mi siesercowy maj zdolno samoistnego wytwarzania bod ców elektrycznychwywo uj cych skurcze serca (tzw. automatyzm serca ryc. 7.3).

228

Ryc. 7.3. Schemat uk adu bod co-przewodz cego: 1 -- w ze zatokowy, 2 drogiprzewodzenia mi dzyw owego, 3 w ze przedsionkowo-komorowy, 4 p czek przed-sionkowo-komorowy (Hisa), 5 lewa odnoga p czka Hisa, 6 prawa odnoga p czka Hisa,

7 w ókna Purkinjego.

W stanie prawid owym serce pracuje miarowo, pobudzane rytmema zatokowego. W czasie g bokiego wdechu czynno serca przy-

spiesza si , w wydechu zwalnia. Wiele procesów chorobowych zarównozapalnych, jak i zwyrodnieniowych mo e doprowadzi do zaburzerytmu serca. Ró nicowanie niemiarowo ci jest mo liwe dzi ki os uchiwa-niu serca, jednak najbardziej precyzyjn metod okre lania zaburze rytmujest badanie EKG. Opis prawid owej krzywej EKG oraz sposóbwykonywania tego badania przedstawiono na ko cu rozdzia u, w cz cipo wi conej badaniom diagnostycznym.

Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu dzielimy na 4 podstawowe grupy: niemiarowo ciekstrasystoliczne, cz stoskurcze, migotanie i trzepotanie przedsionkóworaz trzepotanie i migotanie komór (tab. 7.5).

Niemiarowo ci ekstrasystoliczne (skurcze dodatkowe arrhythmiaextrasystolica). W tej postaci niemiarowo ci wyst puj , pojedynczo lub wgrupach, dodatkowe skurcze serca, powstaj ce w przedsionkach lub

Tabela 7.5 Zaburzeniarytmu i przewodnictwa

I. Zaburzenia rytmu:1. Niemiarowo ekstrasystoliczna

(skurcze dodatkowe)a) nadkomoroweb) komorowe

2. Cz stoskurcza) nadkomorowyb) komorowy

3. Migotanie i trzepotanie przedsionków4. Trzepotanie i migotanie komór

II. Zaburzenia przewodnictwa:1. Blok przedsionkowo-komorowy

I stopnia (utajony) IIstopnia (cz ciowy) IIIstopnia (zupe ny)

2. Bloki odnóg p czka Hisaa) blok prawej odnogib) blok lewej odnogi

3. Inne zaburzenia przewodnictwa (np. zespó s abego w a zatokowego)

w komorach. Stwierdzamy je badaj c t tno lub os uchuj c serce. Pod-stawow metod diagnostyczn pozwalaj dok adnie oceni niemiaro-wo ci ekstrasystoliczne jest badanie EKG. Skurcze dodatkowe nad-komorowe nie zmieniaj wygl du zespo u QRS oraz s poprzedzoneza amkiem P, natomiast skurcze dodatkowe komorowe powoduj po-szerzenie i zniekszta cenie zespo u QRS oraz odwrócenie za amków T(ryc.7.4). Chorzy najcz ciej przykro odczuwaj te zaburzenia rytmu, skar sina zamieranie" serca lub uderzenia" serca. Niemiarowo ekstrasys-toliczna mo e nie mie adnych z ych nast pstw i utrzymywa si latami.Je eli jednak skurcze dodatkowe s spowodowane ci kim uszkodzeniemserca, a zw aszcza gdy wyst puj gromadnie (salwy skurczów dodat-kowych), mog prowadzi do gro nych nast pstw, a nawet do nag ychzgonów.

230

Ryc. 7.4. EKG skurcze dodatkowe: a nadkomorowe, b komorowe.

Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwarytmicznych, do którychnale : chinidyna (Chinidinum), meksyletyna (Mexitil), leki przeciw-padaczkowe (np. Hydantoinal), leki beta-adrenolityczne (np. Propranolol) iwiele innych. Dawka i wybór leku zale od etiopatologii choroby, rodzajuskurczów dodatkowych, tolerancji leku oraz innych czynników. Leczenieniemiarowo ci ekstrasystolicznej prowadzi si niekiedy przez wielemiesi cy, a nawet lat. Leki podaje si doustnie.

Cz stoskurcz napadowy (tachycardia paroxysmalis). Przy pieszenie cz s-to ci pracy serca powy ej 160/min nosi nazw cz stoskurczu. Bod ceszybkiego rytmu powstaj w przedsionku lub w le przedsionko-wo-komorowym (cz stoskurcz nadkomorowy) albo w mi niu komór(cz stoskurcz komorowy). Cz stoskurcz z regu y rozpoczyna si nagle,trwa od kilku minut do kilku dni i nagle ust puje, st d nazwa napadowy".Cz stoskurcz nadkomorowy mo e wyst powa nawet u osób zdrowychpod wp ywem bod ców emocjonalnych, natomiast cz stoskurcz komoro-wy zawsze jest przejawem uszkodzenia mi nia sercowego w znacznymstopniu.

Chorzy odczuwaj napad cz stoskurczu jako przykre ko atanie serca,po czone z uczuciem niepokoju. U osób z organicznym uszkodzeniemserca w czasie d ej trwaj cego cz stoskurczu mo e wyst pi niewydol-no kr enia. Trzeba pami ta , e cz stoskurcz mo e by pierwszymobjawem bezbólowego zawa u serca.

Napad cz stoskurczu rozpoznajemy na podstawie danych z wywiadu,badania t tna lub os uchiwania serca oraz na podstawie badania EKG.Badanie elektrokardiograficzne pozwala na odró nienie cz stoskurczunadkomorowego od komorowego (ryc. 7.5). W cz stoskurczu nadkomoro-wym obraz EKG wygl da jak szybko po sobie nast puj ca seria skurczówdodatkowych nadkomorowych. Natomiast w cz stoskurczu komorowymwidzimy szybk seri zniekszta conych zespo ów QRS-T o cz sto ci160 200 na minut . W ka dym przypadku cz stoskurczu nale y wykonabadania EKG w czasie trwania napadu oraz po przywróceniu prawid-owego rytmu serca. Napad cz stoskurczu ust puje samoistnie lub pod

wp ywem leczenia.Cz stoskurcz nadkomorowy mo na próbowa przerwa za pomoc

prostych manipulacji zwalniaj cych czynno serca. Stosuje si do tegocelu nast puj ce zabiegi:

Próba Valsalvy polega na wykonaniu przez chorego szybkiego wydechulub kaszlaniu przy zamkni tej g ni (t umiony kaszel). Taki, kilkakrotnie

231

Ryc. 7.5. EKG szybkie rytmy pozazatokowe: a cz stoskurcz nadkomorowy,b cz stoskurcz komorowy.

powtórzony odruch powoduje wzrost ci nienia w klatce piersiowej i mo eprzerwa napad cz stoskurczu. Próba Valsalvy jest bezpieczna, chorzy uktórych wyst puje cz stoskurcz nawracaj cy potrafi sami za pomoc tejpróby przerwa jego napad.

Ucisk na zatok szyjn . Uciskamy palcami t tnic szyjn po jednejstronie (nigdy obustronnie!!!), wykonuj c ruchy masuj ce. Prawid owowykonany zabieg mo e doprowadzi do przerwania cz stoskurczu. Obu-stronny ucisk jest niebezpieczny, poniewa mo e przerwa dop yw krwi domózgu i spowodowa utrat przytomno ci lub odruchowe zatrzymanieserca. Je eli opisane zabiegi nie przerw cz stoskurczu nadkomorowego,stosuje si leczenie farmakologiczne, polegaj ce na podaniu doustnie lekówprzeciwarytmicznych (chinidyna, ajmalina, leki beta-adrenolityczne).

W cz stoskurczu komorowym leczenie farmakologiczne polega nado ylnym podaniu lidokainy (Xylocain) w dawce od 100 do 300 mg lubamidu prokainy (Procainamid). W przypadkach nieskuteczno ci far-makoterapii cz stoskurcz mo na przerwa za pomoc kardiowersji elekt-rycznej (p. rozdz. 14).

Migotanie przedsionków (niemiarowosc zupe na jibrillatio atriorum,arrhythmia completa). W niektórych stanach chorobowych (np. wadymitralne) przedsionki przestaj kurczy si , a poszczególne w ókna mi -niowe wprawiaj si w stan dr enia. Powoduje to zupe nie bez adneprzechodzenie bod ców z przedsionków do komór, co przejawia sica kowicie niemiarow prac komór. St d pochodzi nazwa: niemiarowosczupe na. Badaniem stwierdzamy nierówne wype nienie t tna, a cz stotak e deficyt t tna, to znaczy, e cz sto t tna jest ni sza ni liczona w tymsamym czasie cz sto pracy serca. Rozpoznanie ustala badanie elektro-kardiograficzne (ryc. 7.6). W migotaniu przedsionków nie wida za amków

232

Ryc. 7.6. EKG migotanie przedsionków: brak za amków P, falisty przebieg liniiizoelektrycznej, ca kowita niemiarowo zespo ów komorowych QRS.

P, linia izoelektryczna wykazuje faliste dr enie, zespo y QRS pojawiaj sica kowicie niemiarowo, odst py pomi dzy zespo ami QRS s nierówne.

Migotanie przedsionków mo e by napadowe lub utrwalone. W napa-dowym migotaniu nale y przywróci miarowy rytm zatokowy za pomocleków przeciwarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. W migotaniuutrwalonym stosuje si zazwyczaj naparstnic , która zapobiega zbytniemuprzy pieszaniu czynno ci komór. Poniewa na cianach migoc cychprzedsionków wytwarzaj si skrzepliny, mog one si odrywa i w druj c zpr dem krwi powodowa zatory t tnicze. Najgro niejsze s zatory mózgowe.Prawdopodobie stwo wyst pienia zatoru mo e by wskazaniem dostosowania leków przeciwzakrzepowych (Heparyna, pochodnedwukumarolu).

Trzepotanie i migotanie komór to gro ne dla ycia zaburzenia rytmu,powoduj ce zatrzymanie kr enia. Trzepotanie komór jest skrajnie szybkimcz stoskurczem komorowym, w którym zniekszta cone zespo y QRS

pojawiaj si z cz sto ci powy ej 200/min. Natomiast migotanie komórjest to stan, w którym mi sie komór przestaje si kurczy , a pojedyncze

Ryc. 7.7. EKG: a trzepotanie komór, b migotanie komór.

ókna mi niowe bez adnie dr . Krzywa EKG staje si zupe niebezkszta tna (ryc. 7.7). Migotanie komór powoduje ustanie kr enia krwi,utrat przytomno ci i mier kliniczn . Jest to najbardziej dramatycznezaburzenie rytmu serca. Leczenie polega na wykonaniu elektrycznejdefibrylacji (por. rozdz. 14).

Zaburzenia przewodnictwa serca

Zmiany anatomiczne lub czynno ciowe w uk adzie przewodz cym mogdoprowadzi do upo ledzenia przewodzenia bod ców elektrycznych. Sta-ny te nazywamy blokami serca. Istnieje wiele rodzajów zaburze przewod-nictwa.

Omówimy tylko blok ca kowity przedsionkowo-komorowy. Polega on nazupe nym przerwaniu przewodzenia bod ców mi dzy przedsionkami i ko-morami. Przedsionki pracuj rytmem zatokowym o cz sto ci ok. 70/min.Komory pracuj w asnym rytmem, miarowym, ale bardzo wolnym 30 40/min (ryc. 7.8 c). Ta wolna czynno komór powoduje objawyniedokrwienia mózgu. Nag e wyst pienie bloku przedsionkowo-komoro-wego zupe nego mo e powodowa chwilow utrat przytomno ci (zespóMorgagniego-Adamsa-Stokesa, zespó MAS). Utrata przytomno ci jestkrótka, trwa od kilkunastu sekund do kilku minut, mog towarzyszy jej

Ryc. 7.8. EKG rytmy wiod ce: a rytm zatokowy (dodatnie za amki P poprzedzaj cezespo y komorowe QRS), b rytm w owy (zniekszta cone za amki P le ce w pobli uzespo u QRS), c rytm komorowy (zespo y komorowe QRS pojawiaj si miarowo w rytmiewolniejszym i ca kowicie niezale nym od rytmu za amków P taki stan nazywamy blokiemprzedsionkowo-komorowym ca kowitym).

234

drgawki, które w odró nieniu od napadu padaczki nie s poprzedzoneaur ", tj. objawami zapowiadaj cymi napad. Zespó MAS mo e wyst pi

nie tylko z powodu ca kowitego bloku przedsionkowo-komorowego, aletak e w napadzie cz stoskurczu komorowego, migotania komór lubnag ego zatrzymania czynno ci serca. Napad MAS jest stanem gro nym,mo e doprowadzi do nag ego zgonu. Z tego wzgl du pacjent z blokiemprzedsionkowo-komorowym ca kowitym wymaga nadzoru piel gniars-kiego, nie powinien sam chodzi po schodach ani te wykonywawi kszych wysi ków fizycznych.

Leczenie polega na wszczepieniu elektronicznego rozrusznika, którypobudza serce do szybszej pracy. Rozrusznik, wielko ci pude ka nazapa ki, zostaje wszyty pod skór klatki piersiowej i czy si z sercemmetalowymi elektrodami (ryc. 7.9). Piel gnuj c takiego pacjenta nale y

Ryc. 7.9. Rtg klatki piersiowej z widocznym wszczepionym elektronicznym rozrusznikiemserca.

zwróci uwag , aby zbyt gwa townymi ruchami nie uszkodzi rozrusznikalub elektrod. Nag a utrata przytomno ci chorego z wszczepionym rozrusz-nikiem najcz ciej wiadczy o uszkodzeniu aparatu. Pacjent powinien bynatychmiast umieszczony w sali intensywnego nadzoru kardiologicznego,w celu ustalenia rodzaju zaburze i ewentualnej wymiany rozrusznika.

235

Nadci nienie t tnicze (hypertonia arterialis)

Zgodnie z zaleceniem wiatowej Organizacji Zdrowia przyjmuje si zagórn granic prawid owego ci nienia t tniczego warto 18,7 kPa (140mm Hg)* ci nienia skurczowego oraz 12,0 kPa (90 mm Hg) ci nieniarozkurczowego. Natomiast nadci nienie t tnicze rozpoznaje si , gdywarto ci nienia skurczowego przekracza 21,3 kPa (160 mm Hg) lub gdywarto ci nienia rozkurczowego przekracza 12,7 kPa (95 mm Hg).Ci nienie o warto ci mieszcz cej si mi dzy warto ciami normy i granicynadci nienia okre la si jako nadci nienie graniczne". Nie wiadczy onojeszcze o stanie patologicznym, wymagaj cym leczenia.

Wyró niamy nadci nienie pierwotne, czyli samoiste, które stanowisamodzieln jednostk chorobow , oraz nadci nienie wtórne, czyli ob-jawowe, które wyst puje jako objaw lub powik anie innych schorze .

Nadci nienie pierwotne (nadci nienie samoistne,choroba nadci nieniowa hypertonia essentia/is,

morbus hypertonicus)

Nadci nieniem pierwotnym nazywamy te postacie nadci nienia t t-niczego, w których mo na wykluczy objawowy charakter.

Patogeneza nadci nienia pierwotnego jest z ona. Bezpo redni przy-czyn podwy szenia ci nienia jest wzrost oporów stawianych przeznaczynia obwodowe, spowodowany skurczem drobnych t tniczek (preka-pilar). Skurcz ten jest wywo any rozregulowaniem wielostopniowegomechanizmu utrzymuj cego u cz owieka prawid owe ci nienie t tnicze.Oba czynniki reguluj ce ci nienie, tj. opór obwodowy i praca serca,uzale nione s od czynno ci o rodków naczynioruchowych, po onych wpodwzgórzu. Na regulacj ci nienia maj te wp yw czynniki hormonalne.

,fNa powstanie nadci nienia t tniczego wp ywa te wiele innych czyn-ników patogenetycznych. Istnieje niew tpliwie rodzinna sk onno donadci nienia, co wiadczy o roli czynników genetycznych. Do powstania

* Wprowadzenie nowych jednostek miar w systemie SI sprawia trudno w ich zapami -taniu. Dotyczy to m.in. warto ci ci nienia t tniczego, które dot d by o mierzone w milimet-rach s upa rt ci (mm Hg), obecnie za jest mierzone w kilopaskalach (kPa). Aby u atwipomiary, w tab. 7.6. podano zestawienie warto ci ci nienia wyra onego w mm Hg i w kPa.

236

nadci nienia przyczyniaj si te z e warunki ycia, prowadz ce dozachwiania równowagi korowo-podkorowej, np. ci ka, wyczerpuj capraca, cz sto powtarzaj ce si stresy psychiczne oraz l k. Ma to szczególneznaczenie w ujawnianiu nadci nienia u osób z obci eniem genetycznym.Istotn rol w powstawaniu nadci nienia przypisuje si nerkom. Niedo-krwienie nerek powoduje zwi kszenie wytwarzania reniny, która umo -liwia przemian angiotensynogenu w angiotensyn I. Ta z kolei, podwp ywem dzia ania enzymów, przekszta ca si w angiotensyn II, którapodnosi ci nienie t tnicze, a ponadto pobudza kor nadnerczy do zwi k-szonego wydzielania aldosteronu. Ostatnio uwa a si , e uk ad reni-na-angiotensyna-aldosteron odgrywa zasadnicz rol w interpretowaniumechanizmów powstawania nadci nienia.

Tabela 7.6Zestawienie warto ci ci nienia wyra one w mm Hg i w kPa

mm Hg kPa mm Hg kPa

30 4,0 160 21,3

40 5,3 170 22,750 6,7 180 24,060 8,0 190 25,370 9,3 200 26,780 10,7 210 28,090 12,0 220 29,3100 13,3 230 30,7110 14,7 240 32,0120 16,0 250 33,3130 27,3 260 34,7140 18,7 270 36,0150 20,0 280 37,3

Ze wzgl dów praktycznych chorob nadci nieniow dzieli si na okresy.Powszechnie jest przyj ty obecnie podzia zaproponowany przez wiatowOrganizacj Zdrowia, okre laj cy stopie zaawansowania choroby i b -cy wskazówk do zastosowania w ciwego leczenia. Nadci nienie ma wgtego podzia u trzy okresy: I okres nadci nienie chwiejne, II okres

nadci nienie utrwalone bez powik , III okres nadci nienieutrwalone z powik aniami.

Leczenie nadci nienia samoistnego polega na unormowaniu trybu ycia,wprowadzeniu ogranicze dietetycznych oraz zastosowaniu odpowiednichrodków farmaceutycznych, zale nie od okresu choroby. Zalecenia diete-

tyczne dotycz umniejszenia spo ycia chlorku sodu, co u atwia wydalaniewody i obni a ci nienie. W przypadkach nadmiernej masy cia a nale ytak e ograniczy energetyczno (kaloryczno ) posi ków. Leczenie far-makologiczne polega na stosowaniu jednego lub kilku leków obni aj cychci nienie i zale y od zaawansowania oraz obrazu klinicznego nadci nienia.Zwykle leczenie rozpoczyna si od rodków moczop dnych (hydrochloro-tiazyd, Tialorid, furosemid) lub blokuj cych zako czenia adrenergicznebeta (Propranolol, Coretal). W niektórych przypadkach na pocz tku terapiipodaje si leki blokuj ce kana wapniowy (nifedypina, werapamil). Wrazie nieskuteczno ci kojarzy si dwa leki ze sob lub dodaje inne lekiobni aj ce ci nienie, np.: Binazin, Haemiton, Prazosin, Aldomet i inne.Wyniki leczenia zale w du ej mierze od systematyczno ci stosowanialeków, od zaawansowania choroby oraz od osobniczych cech chorego.

Trzeba w tym miejscu bardzo wyra nie podkre li , e powrót ci nieniadcTwarto ci prawid owych pod wp ywem leczenia nie upowa nia doprzerwania leczenia, lecz mo e by wskazaniem do obni enia dawekstosowanych leków. Bardzo cz sto pacjenci pope niaj ten b d i ponormalizacji ci nienia przerywaj leczenie. Prowadzi to z regu y donawrotu nadci nienia, niekiedy z bardzo burzliwymi i niebezpiecznymiobjawami.

Nadci nienie wtórne, czyli objawowe{hypertonia secundaria)

Jest to nadci nienie pojawiaj ce si w przebiegu ró nych chorób oustalonej etiologii. Nadci nienie objawowe mo e wyst powa w na-st puj cych stanach chorobowych:

1. Nadci nienie nerkowea. choroby upo ledzaj ce ukrwienie nerek:

mia yca i zakrzep t tnic nerkowych,zator t tnic nerkowych,wady rozwojowe t tnic nerkowych,guzy nerek;

b. choroby mi szu nerek: ostre i przewlek e k buszkowe zapalenie nerek,

238

odmiedniczkowe zapalenie nerek,zespó Kimmelstiela-Wilsona (nefropatia cukrzycowa).

2. Nadci nienie na skutek zaburze hormonalnycha. choroby kory lub rdzenia nadnerczy,b. choroby przedniego p ata przysadki z nadczynno ci kortyko-

tropow ,c. choroby innych gruczo ów wydzielania wewn trznego.

3. Nadci nienie w przebiegu zatrucia ci owego.4. Nadci nienie w nast pstwie zaburze hemodynamicznych, np. w nie-

których wadach serca.Objawy s podobne jak w nadci nieniu samoistnym, zawsze jednak

wspó istniej z objawami choroby podstawowej.Leczenie powinno dotyczy przede wszystkim choroby podstawowej,

poniewa jej wyleczenie mo e przywróci normalne warto ci ci nieniatniczego.

Niewydolno kr enia (insufficientia circulatoria)

Niewydolno kr enia jest to stan charakteryzuj cy si zmniejszeniemobj to ci minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania tkankowego(niewydolno kr enia pochodzenia sercowego) lub zaburzeniem mecha-nizmów zabezpieczaj cych w ciwy przep yw krwi przez tkanki, zarównow naczyniach t tniczych, jak i ylnych (niewydolno kr enia pochodze-nia naczyniowego).

Niewydolno kr enia pochodzenia sercowego

Do tej postaci niewydolno ci kr enia prowadz ró ne choroby uk adukr enia, które powoduj ostre lub przewlek e os abienie si y skurczumi nia sercowego. Zale nie od przyczyn (np. wada serca, zwyrodnieniemi nia sercowego, choroba niedokrwienna, nadci nienie t tnicze, choro-by p uc) dochodzi do os abienia mi nia prawej lub lewej komory serca, coz kolei prowadzi do zalegania krwi w odpowiednim przedsionku i w achkr enia du ego (uk adowego) lub ma ego (p ucnego).

Zanim wyst pi objawy niewydolno ci kr enia, kr enie jest utrzyma-ne w prawid owym stanie przez czynniki kompensacyjne. Pierwszymmechanizmem reguluj cym jest przerost mi nia sercowego. Wzrost masy

239

mi nia zwi ksza si skurczu i obj to wyrzutow . Przerost serca majednak ograniczone mo liwo ci, poniewa zwi kszeniu masy mi niowejnie towarzyszy odpowiedni przyrost liczby naczy w osowatych zaopat-ruj cych w krew mi sie sercowy. Przerost serca wi e si wi c z jegoniedokrwieniem. Niedokrwiony mi sie sercowy, pod wp ywem nad-mierego obci enia prac , rozci ga si i s abnie. Zmniejszenie obj to ciwyrzutowej prowadzi do zmniejszenia obj to ci minutowej serca, co z koleiuruchamia nast pny mechanizm wyrównawczy przyspieszenie rytmuserca. Zbyt szybka czynno serca prowadzi jednak do skurczów nieefek-tywnych. Mo na wi c powiedzie , e wszystkie mechanizmy reguluj ceosi gaj pewien punkt krytyczny, po którym obj to wyrzutowa i minuto-wa zmniejszaj si tak znacznie, e nie zapewniaj wystarczaj cegoukrwienia tkanek i narz dów. Powstaje zastój krwi w ach orazprzekrwienie bierne narz dów i rozwija si pe ny zespó objawów niewy-dolno ci kr enia. Uszkodzenie serca i reakcje wyrównawcze zwykledotycz jednej po owy serca, a dopiero wtórnie, w pewnym okresiechoroby, dochodzi do zaburze funkcji drugiej po owy serca. Z tegowzgl du wyodr bnia si niewydolno kr eniow lewokomorow i pra-wokomorow . Ze wzgl du na tempo rozwoju niewydolno kr eniapodzielona zosta a na ostr i przewlek .

Ostra niewydolno lewokomorow (obrz k p uc oedema pulmonum).Obrz k p uc mo e by pochodzenia sercowego lub pozasercowego.Przyczyn obrz ku p uc mo e by : uszkodzenie mi nia lewej komory,zw enie lewego uj cia ylnego, nag y wzrost oporów w kr eniu du ym,uszkodzenie przegród p cherzykowo-w niczkowych w p ucach orazuszkodzenie o rodkowego uk adu nerwowego.

Niezale nie od przyczyny istot obrz ku p uc jest przechodzenie p ynuobrz kowego z naczy w osowatych do p cherzyków p ucnych. Schorzenierozwija si szybko, narasta duszno zmuszaj ca chorego do przybraniapozycji siedz cej (ortopnoe). Wyst puje niepokój, pojawia si wilgotny,mi kki" kaszel o charakterystycznym brzmieniu, z odkrztuszaniem

pienistej, ró owo podbarwionej wydzieliny. Skóra staje si sinoszara,pokryta zimnym, lepkim potem. Nad p ucami mo na wys ucha rz eniawilgotne, czynno serca jest przyspieszona. W pierwszym okresie obrz ku

uc, w zale no ci od etiologii, ci nienie t tnicze mo e by podwy szonelub obni one, w okresie pó niejszym zwykle znacznie si obni a. Obrz k

uc jest stanem gro nym, wymaga szybkiego rozpoznania i natychmias-towego rozpocz cia prawid owego leczenia.

240

Post powanie lecznicze rozpoczyna si od u enia chorego wysoko orazspuszczenia jego nóg, tak aby dop yw krwi ylnej do serca zmniejszy si .W tym celu mo na te choremu za opaski uciskowe na uda. Uk adasi chorego w pobli u otwartego okna, w warunkach szpitalnych podaje sido oddychania tlen, przepuszczony przez p uczk wodn . Do wody mo nadoda niewielk ilo czystego spirytusu, który zmniejsza napi cie powierzchniowe wydzieliny i u atwia jej wykrztuszenie. Dalsze post powanieuzale nione jest od patogenezy obrz ku p uc. W ostrej niewydolno ci lewejkomory serca podaje si do ylnie glikozydy nasercowe o krótkim okresieutajonego dzia ania (Strophantin, Deslanosidum). Strofantyn podaje siw typowej dawce 0,25 mg, deslanozyd 0,4 mg, wstrzykuj c do ylnie bardzopowoli. Je eli obrz k p uc nie ust puje, lekarz mo e po kilkunastuminutach ponownie poda glikozyd nasercowy. W obrz ku p uc stosuje sirównie leki moczop dne (np. furosemid), hamuj ce dzia anie o rodkowego uk adu nerwowego (np. Fenactil), przeciwbólowe (NLA, Dolar-gan), oraz rozszerzaj ce naczynia, np. teofilin (Euphyllin), azotyny(Nitroglicerin).

Przewlek a niewydolno lewokomorowa. Przewlek a niewydolno lewej",komory serca pojawia si w nast pstwie schorze , w których lewa komoraserca jest przeci ona prac przez d szy czas. Do chorób takich nale :nadci nienie t tnicze, wady zastawek pó ksi ycowatych aorty, zw ók-nienie mi nia lewej komory. Przewlek a niewydolno lewokomorowaobjawia si pocz tkowo zadyszk towarzysz wysi kom, np. w czasiewchodzenia na schody. Duszno wysi kowa stopniowo nasila si , ograni-czaj c sprawno chorego. Przyczyn jej jest zastój krwi ylnej w p ucach,spowodowany os abieniem mi nia lewej komory. W bardziej zaawan-sowanym okresie choroby pojawia si równie duszno spoczynkowa,wyst puj ca napadowo, szczególnie w nocy. Ten typ duszno ci nosi nazwdychawicy sercowej (asthma cardiale). Chory budzi si z uczuciem l kuprzed mierci , odczuwa duszno , odruchowo przyjmuje pozycj pionow

siada lub wstaje, otwiera okno. Napad dychawicy sercowej mijasamoistnie lub stopniowo nasila si i prowadzi do obrz ku p uc zewszystkimi typowymi objawami.

Leczenie przewlek ej niewydolno ci lewokomorowej polega na unikaniuwysi ku, uregulowaniu trybu ycia oraz d ugotrwa ym stosowaniu glikozy-dów nasercowych, eufiliny (Euphyllin) i leków moczop dnych. Równo-cze nie nale y prowadzi leczenie przyczynowe, zale nie od mechanizmuniewydolno ci kr enia.

16 Choroby wewn trzne 241

Ostra niewydolno prawokomorowa. Ostra niewydolno mi nia ko-mory prawej wyst puje rzadko i jest wywo ana chorobami przebiegaj cymiz nag ym wzrostem ci nienia w kr eniu ma ym. Najcz stsz przyczyn jestzator t tnicy p ucnej, odma op ucnowa wentylowa, szybkie zwi kszanie siilo ci p ynu w jamie op ucnej. Ostra niewydolno prawokomorowa maprzebieg burzliwy i rozwija si szybko. W przypadku du ego zatoru

ucnego mo e doj do zgonu w ci gu kilku lub kilkunastu minut.Leczenie musi by szybkie i intensywne. Ma ono na celu przede

wszystkim usuni cie czynnika przeci aj cego praw komor . W zatorzetnicy p ucnej stosuje si leki rozszerzaj ce naczynia (eufilina, nowokaina)

oraz leki przeciwzakrzepowe (heparyna). W odmie op ucnowej nale yobni ci nienie w jamie op ucnej przez za enie drena u ss cego; wwysi ku op ucnej wykonuje si nak ucie op ucnej i upuszcza si p yn.Nale y te bezwzgl dnie u atwi przep yw krwi z kr enia ma ego do lewejkomory przez szybkie przetaczanie dekstranu z jednoczesnym stosowa-niem glikozydów nasercowych. Ostra niewydolno prawej komory jeststanem bardzo gro nym i cz sto ko czy si mierci .

Przewlek a niewydolno prawokomorowa (niewydolno zastoinowa).Przewlek a niewydolno prawokomorowa mo e by spowodowana cho-robami, które wp ywaj uszkadzaj co na mi sie prawej komory lubpowoduj przeci anie prawej po owy serca nadmiern prac . Do schorzetych zaliczamy: zwyrodnienie lub przewlek e zapalenie mi niasercowego, wady serca wrodzone oraz wady zastawki dwudzielnej, a tak eprzewlek e choroby p uc. W tym ostatnim przypadku rozwija si przewlek-a niewydolno kr eniowo-oddechowa, któr nazywamy zespo em p uc-

no-sercowym (cor pulmonale) (porównaj rozdz. 8).Mechanizm powstawania przewlek ej niewydolno ci prawokomorowej

jest z ony. Os abienie mi nia prawej komory prowadzi do zastoju krwiylnej w prawym przedsionku, du ych ach oraz w w trobie. D ugo-

trwa e przekrwienie w troby wp ywa niekorzystnie na gospodark wod-no-elektrolitow , m.in. na skutek zaburze wytwarzania bia ek. Prze-krwienie ylne nerek pogarsza filtracj w k buszkach nerkowych orazwp ywa na wzmo enie resorpcji zwrotnej sodu w cewkach nerkowych.Prowadzi to do zatrzymania soli i wody w ustroju.

W pierwszym okresie objawia si to jedynie zwi kszeniem masy cia a, anast pnie obrz kami w najni ej po onych cz ciach cia a. U chorychchodz cych umiejscawiaj si one w okolicy kostek i na podudziach; wzaawansowanej niewydolno ci kr enia wyst puj w okolicy pasa

242

i wy ej. U chorych le cych obrz ki gromadz si zwykle w okolicywiowej i na tylnej powierzchni ud. Mog te tworzy si przesi ki w

jamach cia a: w jamach op ucnej, w jamie brzusznej i w workuosierdziowym.

Wczesnym objawem przewlek ej niewydolno ci zastoinowej jest powi -kszenie si w troby. Zastój w w trobie doprowadza do jej uszkodzenia izaburze czynno ci. Zmniejsza si ilo bia ka, a szczególnie albuminsurowicy, co powoduje nasilenie obrz ków. Przekrwienie dotyczy równiecian dka i jelit, co mo e powodowa objawy ze strony przewodu

pokarmowego. Innym przejawem przewlek ej niewydolno ci prawokomo-rowej jest sinica odsiebnych cz ci cia a (acrocyanosis), a wi c palców r ki stóp, nosa, uszu, warg. Jest ona spowodowana spowolnieniem przep ywukrwi i zwi kszaniem si ilo ci odtlenionej hemoglobiny. Cz sto pojawiajsi te zaburzenia rytmu serca, szczególnie migotanie przedsionków.

Rozpoznanie zaawansowanej niewydolno ci prawokomorowej jest at-we ze wzgl du na charakterystyczny zespó objawów: obrz ki, powi k-szenie w troby, sinica. Natomiast rozpoznanie wczesne w okresie utajonejniewydolno ci serca nasuwa du e trudno ci i wymaga przeprowadzeniaspecjalnych prób czynno ciowych.

Leczenie przewlek ej niewydolno ci prawokomorowej musi by d ugo-trwa e i bardzo konsekwentne. Nale y w nim uwzgl dni post powanieprzyczynowe, np. operowa wad mitraln , która jest powodem niewydol-no ci kr enia, poprawi wydolno oddechow w zespole p ucno-ser-cowym.

Ze wzgl du na sk onno do obrz ków pierwszoplanowe znaczenie maciwa dieta: atwo przyswajalna, bogatobia kowa, z ograniczeniem soli

kuchennej. W diecie pe nej w ci gu dnia znajduje si ok. 10 g soli. Je elipotrawy nie b dosalane, ilo soli w diecie zmniejszy si do 3 6 g. Wposi kach gotowanych w wodzie nie osolonej ilo soli zmniejsza si do

4 g. Ograniczenie soli w diecie u osób z obrz kami powinno by takznaczne, aby powodowa wyra ny wzrost ilo ci moczu i cofni cie siobrz ków. Natomiast nie jest potrzebne ograniczanie wody. Pacjent zobrz kami pochodzenia kr eniowego mo e wypija do 2 1 p ynów nadob .

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków z dwu pod-stawowych grup: glikozydów nasercowych i leków moczop dnych.

Glikozydy nasercowe s zwi zkami pochodzenia ro linnego, g ównymich ród em jest naparstnica (Digitalis). Wszystkie glikozydy nasercowe

16* 243

charakteryzuj si nie tylko podobie stwem chemicznym, ale i wspólnymicechami farmakologicznymi. Glikozydy zwi kszaj si skurczu mi niasercowego i pobudliwo serca, spowolniaj rytm serca oraz przewodzenieprzedsionkowo-komorowe. Pod wp ywem glikozydów poprawia si meta-bolizm mi nia sercowego, nast puje lepsze wykorzystanie energii we

óknach mi niowych, zwi ksza si obj to wyrzutowa serca oraz obni aci nienie ylne.

Glikozydy nasercowe stosuje si we wszystkich postaciach niewydolno-ci kr enia pochodzenia sercowego. Wybór glikozydu zale y od cech

niewydolno ci oraz planowanych efektów leczniczych.Obecnie najbardziej popularnym glikozydem nasercowym jest digo-

ksyna (Digoxin, amp. 0,5 mg, tabl. 0,25 mg). Wch ania si ona dobrze zprzewodu pokarmowego, mo e wi c by przez d szy czas podawanadoustnie. W sytuacjach nagl cych mo na j tak e poda pozajelitowo wewstrzykni ciu do ylnym lub wlewie kroplowym. Inne glikozydy majobecnie mniejsze zastosowanie: lanatozyd C (Deslanozid), acetylodigitok-syna (Acylanid), a popularna dawniej strofantyna wysz a zupe nie z u ycia.

Glikozydy nasercowe, zw aszcza digoksyna i acetylodigitoksyna, kumu-luj si w organizmie i w pe ni dzia aj dopiero po osi gni ciu odpowied-niego st enia w surowicy krwi. Dawkowanie digoksyny polega wi c napodawaniu w pierwszych dniach leczenia wi kszych dawek (3 razy dziennie1 tabl.), a nast pnie zmniejszeniu ilo ci leku do tzw. dawki podtrzymuj cej(np. 1 tabl. na dob ). Decyzj o wielko ci dawki oraz przej ciu z dawekwi kszych na mniejsze podejmuje si na podstawie oceny stanu klinicz-nego; wymaga ona odpowiedniego do wiadczenia lekarskiego. Zlecenialekarskie w tym zakresie musz by przez piel gniark wype niane bardzoci le i dok adnie odnotowywane w kartach: zlece i gor czkowej (ryc.

7.10).Wszystkie glikozydy, podawane w zbyt wysokich dawkach, powoduj

wyst pienie objawów toksycznych, zwanych objawami przenaparstnico-wania (hiperdigitalizacji tab. 7.7). Poniewa rozpi to mi dzy dawkterapeutyczn a dawk toksyczn jest bardzo ma a, objawy przenaparst-nicowania mog wyst pi nawet w leczeniu pozornie prawid owym.Najcz stszym przejawem przenaparstnicowania jest nadmierne zwolnienieczynno ci serca {bradycardid). Poniewa glikozydy podra niaj nerw

dny, wi c z bradykardi mog wyst pi nudno ci, wymioty i biegunka.Niekiedy chorzy skar si na zaburzenia wzroku, widz wszystko wkolorze tym albo w drobne niebieskie plamki. Gro niejszymi

244

Ryc. 7.10. Wykres deficytu t tna w niemiarowo ci zupe nej oraz wp ywu leczenia gliko-zydami naparstnicy.

objawami toksycznymi s zaburzenia rytmu serca pod postaci skurczówdodatkowych lub cz stoskurczu napadowego. Mo e te wyst pi blokprzedsionkowo-komorowy. W ci kich przypadkach hiperdigitalizacjimo e doj do migotania komór i nag ego zgonu. W razie podejrzeniaprzenaparstnicowania nale y natychmiast przerwa stosowanie glikozydu.Piel gniarka po zauwa eniu wyst pienia objawów hiperdigitalizacji po-winna wstrzyma si z podaniem nast pnej porcji leku i zg osi swojespostrze enia lekarzowi, do którego nale y podj cie odpowiedniej decyzji.Na ogó wystarczy odstawienie glikozydu nasercowego oraz podanieatropiny (ewentualnie doustnie nalewki Belladonny). W ci kich przypad-kach zatrucia naparstnic nale y zastosowa leki antagonistyczne (np. solepotasu), leki antyarytmiczne lub inne rodki. Trzeba pami ta , e najcz -ciej do przenaparstnicowania dochodzi u chorych przyjmuj cych preparatydoustne w sposób niesystematyczny, bez w ciwej kontroli.

245

hart gor czkowa ogólna

I. li al I k> M.

Rozpoznanie. Przewlek a niewydolno prawokomorowa. Migotanie przedsionków'.

Tabela 7.7 Objawy toksyczne przy

leczeniu naparstnic (hiperdigitalizacja)

I. Objawy sercowe:1. Zwolnienie rytmu zatokowego (bradykardia)2. Zaburzenia rytmu serca*:

a) skurcze dodatkowe, zw aszcza komoroweb) cz stoskurcze napadowec) migotanie komór

3. Zaburzenia przewodnictwa:a) blok przedsionkowo-komorowyb) cz stoskurcz nadkomorowy z blokiem przedsionkowo-komorowym

II. Objawy pozasercowe:1. Zaburzenia dkowo-jelitowe (nudno ci, wymioty, biegunki)2. Zaburzenia widzenia (zm czenie wzroku, nieostre widzenie, obrazy w kolorze tym

lub niebieskim)3. Zaburzenia o rodkowego uk adu nerwowego (zm czenie, bezsenno , apatia, os abie-

nie mi ni, rzadko halucynacje)4. Zaburzenia metaboliczne: przerost sutków u m czyzn (ginekomastia) przy d ugo-

trwa ym stosowaniu naparstnicy

* Do zaburze rytmu przyczynia si zmniejszenie st enia potasu w surowicy, np. wnast pstwie stosowania leków moczop dnych.

Druga grupa leków powszechnie stosowanych w niewydolno ci kr eniato leki zwi kszaj ce diurez i usuwaj ce zatrzyman wod z ustroju. Wp ywmoczop dny wywiera grupa leków zawartych w kawie i herbacie: kofeina,teofilina, eufilina. Najwa niejsz jednak grup stanowi tzw. saluretyki, tj.leki wydalaj ce sód, a po rednio dzia aj ce silnie moczop dnie. Nale dotej grupy leki o ró nym punkcie uchwytu farmakodynamicznego i o ró nejbudowie chemicznej. Oto nazwy najcz ciej stosowanych preparatów:Hydrochlorotiazyd, Tialorid, Furosemid, Aldacton. Stosuj c te leki,podawane najcz ciej doustnie, nale y kontrolowa mas cia a chorego,ilo moczu oraz st enie potasu i sodu w surowicy. W przypadkuzmniejszenia si zawarto ci potasu w surowicy (norma 5 mmol/1) podajesi doustnie sole potasu lub przetacza p yny o znacznej zawarto ci potasu.

Badania ostatnich lat wykaza y, e w przewlek ej niewydolno ci kr e-nia, szczególnie lewokomorowej, istotne znaczenie terapeutyczne ma

246

podawanie leków rozszerzaj cych naczynia krwiono ne t tnicze (dihyd-ralazyna, kaptopryl) oraz ylne (azotyny, np. nitrogliceryna). W wieluprzypadkach pozwala to na zrezygnowanie z glikozydów nasercowych.

Niewydolno kr enia pochodzenia naczyniowego

Niewydolno kr enia pochodzenia naczyniowego (obwodowego)mo na podzieli na dwie postacie, ró ni ce si patogenez , obrazemklinicznym i rokowaniem.

Omdlenie jest to przemijaj ca utrata wiadomo ci, spowodowana niedo-krwieniem mózgu wskutek nag ego obni enia ci nienia t tniczego. Naj-cz ciej przyczyn omdlenia jest zaburzenie regulacji naczynioruchowej,którego przyczyn jest: rozszerzenie naczy , pobudzenie nerwu b dnego,za ywanie leków obni aj cych ci nienie itp.

ównymi objawami omdlenia s : krótkotrwa a utrata wiadomo ci,blado pow ok, niskie, a czasami nieoznaczalne ci nienie t tnicze. W om-dleniu spowodowanym rozszerzeniem naczy stwierdza si przyspieszenieczynno ci serca, w przypadkach pobudzenia nerwu b dnego lub pierwo-tnych zaburze rytmu czynno serca mo e by zwolniona.

Post powanie lecznicze polega na u eniu chorego poziomo, tylko nogipowinny by nieco uniesione do góry, oraz zapewnieniu mu swobodnegodop ywu powietrza. Najcz ciej takie post powanie wystarcza do przy-wrócenia wiadomo ci. W ci szych przypadkach, okre lanych mianemzapa ci, spowodowanych np. nadmiern utrat krwi lub p ynów ustrojo-wych, podaje si do ylnie p yny krwiozast pcze (np. Dextran), abyzwi kszy ilo krwi kr cej. Stosuje si te leki pobudzaj ce dzia anie

rodka oddechowo-kr eniowego (Cardiamid, Micoren, Carion) orazpodaje si do oddychania tlen. Po przywróceniu przytomno ci choremumo e okaza si , e nale y go dalej leczy w celu usuni cia przyczyny,która spowodowa a omdlenie.

Wstrz s jest zespo em objawów chorobowych spowodowanym nag ymograniczeniem dop ywu krwi do tkanek, które prowadzi do powstaniapowa nych zaburze czynno ciowych oraz anatomicznych w niedokrwio-nych narz dach. Wstrz s mo e by spowodowany:

1) oligowolemi , czyli zmniejszeniem obj to ci krwi kr cej na skuteknp. krwotoku, odwodnienia;

2) nadmiernym zwi kszeniem obj to ci yska naczyniowego na sku-

247

tek dzia ania np. toksyn bakteryjnych, mediatorów reakcji alergicznych,niektórych leków;

3) niewydolno ci mi nia sercowego, upo ledzaj w znacznym stop-niu kurczliwo i prowadz do nag ego zmniejszenia obj to ci wy-rzutowej lewej komory, np. w nast pstwie zawa u serca, tamponady sercaitp.

ównymi objawami wstrz su s : przy pieszenie czynno ci serca, znacz-ne obni enie ci nienia t tniczego, s abo wyczuwalne, nitkowate" t tno,przy pieszenie oddechów, bladoszary kolor skóry, która w d ej trwaj -cym wstrz sie staje si marmurkowata na skutek uwidocznienia sidrobnych skórnych na tle szarej barwy, a przy tym jest ona zimna iwilgotna. U chorego we wstrz sie mo na zaobserwowa ró nego stopniazaburzenia o rodkowego uk adu nerwowego: stany l kowe, dezorientacj ,senno lub przeciwnie pobudzenie psychiczne, wreszcie utrat wiado-mo ci. Rozwija si kwasica metaboliczna, która wraz ze spadkiem ci nieniaprowadzi do znacznych zaburze czynno ci narz dów wewn trznych.Prawie zawsze dochodzi do ostrej niewydolno ci nerek, przejawiaj cej sizmniejszeniem lub zatrzymaniem diurezy.

Wstrz s jest bardzo ci kim stanem, w du ym stopniu zagra aj cymyciu, a rokowanie co do jego wyleczenia nie jest pewne.Leczenie musi by prowadzone w sposób zdecydowany i konsekwentny.

Polega ono na: zwi kszeniu ilo ci kr cej krwi przez podanie p ynówkrwiozast pczych, wyrównywaniu kwasicy metabolicznej, stosowaniuleków podnosz cych ci nienie t tnicze i zwi kszaj cych si skurczumi nia sercowego (np. Dopamina) oraz leczeniu przyczynowym, zale nieod patogenezy wstrz su. Chory we wstrz sie powinien przebywa na saliintensywnej opieki i pozostawa pod sta ym nadzorem piel gniarki.

Dodatkowe informacje dotycz ce wstrz su podano przy omawianiupost powania w zawale mi nia sercowego.

Choroby naczy obwodowych

Mia yca t tnic (atheromatosis)

Mia yca jest chorob metaboliczn t tnic. Jest to schorzenie, któregocz sto zwi ksza si wraz z wiekiem. Wyst puje na ogó wcze niej u

czyzn ni u kobiet. Nie nale y jednak procesu mia ycowego

248

uto samia ze starzeniem si ustroju. Spotyka si ludzi w zaawansowanymwieku, u których nie stwierdza si w ogóle objawów tej choroby, i ludzistosunkowo m odych z obrazem uogólnionej mia ycy.

Patogeneza mia ycy nie jest w pe ni poznana. Na powstawanieschorzenia wp ywa wiele czynników wewn trznych i zewn trznych. Pierw-szoplanow rol odgrywaj zaburzenia gospodarki t uszczowej (m.in.zwi kszone st enie cholesterolu w surowicy krwi) oraz zaburzenie krzep-liwo ci krwi. W ostatnich latach donios ym krokiem w wyja nieniupatogenezy mia ycy by o odkrycie prostacykliny i tromboksanu (wspó -odkrywc by polski uczony Ryszard Gryglewski). S to zwi zki chemicznepowstaj ce w cianie t tnic i w p ytkach krwi, które odgrywaj du rol nietylko w powstawaniu zmian mia ycowych, lecz tak e w zapobieganiuim.

Mia yca polega na powstawaniu ogniskowych zmian anatomicznychw b onie wewn trznej t tnic. Tworz si przy cienne drobne skrzepi i ny,pod którymi nast puje uszkodzenie ródb onka, rozplem komórek b onymi niowej oraz odk adanie si z ogów cholesterolu. B ona wewn trzna

tnic staje si nierówna, przez co trac one spr ysto i twardniej . Aortazmieniona mia ycowo rozszerza si i sztywnieje. W mniejszych t tnicach(np. wie cowych, mózgowych, nerkowych) powstaj ogniskowe zw eniawiat a, upo ledzaj ce przep yw krwi i usposabiaj ce do tworzenia si

skrzeplin wewn trznaczyniowych. T tnice ko czyn twardniej i wyd ajsi , ich przebieg staje si kr ty. Badaj c t tno piel gniarka atwo mo ewyczu kr ty przebieg i stwardnienie t tnicy promieniowej u osób z za-awansowan mia yc .

Mia yca t tnic charakteryzuje si wielk ró norodno ci objawówchorobowych. Zale one od rodzaju zmian mia ycowych, stopniazaawansowania tych zmian oraz od tego, w jakim narz dzie wyst puj .Najcz stsze s zmiany mia ycowe w naczyniach wie cowych serca.Zosta y one omówione w rozdziale po wi conym chorobie wie cowej.Ró norodne objawy mo e wywo mia yca naczy mózgowych: udarymózgu, uszkodzenia ogniskowe, objawy ot pienia mia ycowego.

Cz st postaci kliniczn jest zw aj ca mia yca t tnic (arterio-sclerosis obliterans). Rozwija si ona po 50 r ., znacznie cz ciej u m czyznni u kobiet. Czynnikiem usposabiaj cym do niej jest palenie tytoniu.Zw aj ca mia yca t tnic dotyczy naczy redniej wielko ci, najcz ciejwyst puje w t tnicach ko czyn dolnych i powoduje ich zw enie lub nawetniedro no . Jej charakterystycznym objawem jest tzw. chromanie prze-

249

stankowe. Polega ono na pojawianiu si w czasie chodzenia bólów ydek,zmuszaj cych chorego do zatrzymania si i ust puj cych po chwiliwypoczynku. Ca kowite zamkni cie wiat a t tnicy mo e doprowadzi domartwicy (np. poszczególnych palców), je eli nie wytworzy si kr enieoboczne.

Mia yca t tnicy g ównej powoduje poszerzenie aorty i stwardnienie jejcian, co zwi ksza opór naczyniowy, jaki napotyka krew wyp ywaj ca z

lewej komory serca. Prowadzi to do wzrostu ci nienia skurczowego,przerostu lewej komory, niekiedy do niedomykalno ci zastawki aorty.Chory mo e odczuwa bóle za mostkiem (aortalgia) przypominaj ce bólewie cowe. W najci szej postaci mia ycy aorty mo e doj do wy-tworzenia si t tniaka. Zw aszcza tzw. t tniak rozwarstwiaj cy jest choro-

o ci kim, dramatycznym przebiegu. Wskutek rozleg ych zmianmia ycowych nast puje rozwarstwienie b ony wewn trznej aorty, pro-wadz c do jej niedro no ci lub p kni cia. Pojawiaj si te bardzo silnebóle za mostkiem i w plecach, przypominaj ce ból w zawale mi niasercowego oraz zaburzenie dro no ci t tnic odchodz cych od aorty. Wci gu kilku godzin rozwija si wstrz s prowadz cy do mierci chorego.

Leczenie mia ycy jest bardzo trudne tylko wczesne zmiany mog sicofa pod wp ywem leków. Dlatego nale y wcze nie zapobiega po-wstawaniu schorzenia. Istnieje wiele czynników przy pieszaj cych jegorozwój. Nazywamy je czynnikami zagro enia. S nimi: oty , cukrzyca,nadci nienie t tnicze, zwi kszone st enie lipidów w surowicy krwi,nadmiar pokarmów o zbyt du ej zawarto ci t uszczów, palenie tytoniu,niekorzystne warunki pracy. Uregulowanie trybu ycia i leczenie wspó ist-niej cych chorób odgrywa równie istotn rol w zapobieganiu mia ycy.

Zalecenia dietetyczne powinny prowadzi przede wszystkim do unor-mowania masy cia a. Dieta winna by ubogoenergetyczna, ubogot usz-czowa i ubogow glowodanowa. Cz zapotrzebowania na t uszcze nale ypokrywa olejami ro linnymi, bogatymi w nienasycone kwasy t uszczowe,a zapotrzebowanie na w glowodany wielocukrami (m ka, kasza,ziemniaki), ograniczaj c spo ycie cukrów prostych. Istotne jest prowadze-nie ruchliwego i aktywnego trybu ycia, zarówno pod wzgl dem fizycznym,jak i psychicznym.

Leczenie farmakologiczne mia ycy ma mniejsze znaczenie. Stosuje sirodki powoduj ce zmniejszenie zawarto ci cholesterolu w surowicy oraz

udro niaj ce naczynia krwiono ne, a tak e witaminy. Leki przeciwmia -ycowe nale y stosowa bez przerwy przez wiele miesi cy.

250

Zator t tniczy {embolia arterialis)

Zator t tniczy polega na nag ym zatkaniu t tnicy materia em zatoro-wym, p yn cym z pr dem krwi. Najcz stszym materia em zatorowym sskrzepliny krwi, powstaj ce w jamach serca lub w naczyniach ylnych. Wsercu skrzepliny tworz si w takich chorobach, jak: zawa mi niasercowego, zapalenie wsierdzia, wady zastawki dwudzielnej, migotanieprzedsionków. Oderwana skrzeplina p ynie z krwi i, zale nie od wielko ci,zatyka t tnic o odpowiednio du ym przekroju.

Objawy i nast pstwa zatorów zale od umiejscowienia zaczopowanejtnicy. Zator t tnicy mózgowej mo e powodowa pora enie po owicze,

zator t tnicy siatkówki cz ciow lepot chorego oka, a zator t tnicynerkowej objawia si krwiomoczem i mo e by przyczyn ostrej niewydol-no ci nerek.

Zatory t tnicze cz sto wyst puj w ko czynach. Pojawia si wówczassilny ból w ko czynie, która staje si blada, zimna, a t tno w niej niewyczuwalne. Niekiedy zaznacza si te ostra granica niedokrwienia.Zasadniczym sposobem leczenia jest operacyjne usuni cie zatoru z wn trza

tnicy. Zabieg powinien by przeprowadzony w ci gu kilku godzin odwyst pienia zatoru. Dora nie podaje si rodki przeciwbólowe i roz-szerzaj ce naczynia.

Najbardziej dramatyczny przebieg ma zator rozwidlenia aorty brzusznej,tzw. je ca. Zamyka on obie t tnice biodrowe i powoduje martwicdolnej cz ci tu owia oraz obu ko czyn. Jedynie szybkie opanowaniewstrz su i operacyjne usuni cie skrzepliny mo e uratowa ycie chorego.

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy krwiono nych(choroba Buergera thrombangitis obliterans)

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy jest chorob t tnic i obwodowych, polegaj na wyst pieniu odczynu zapalnego i zamkni ciuwiat a odcinka naczy przez zakrzep. Choroba ta najcz ciej dotyczy

odych m czyzn przed 35 r ., pal cych papierosy. W etiologii chorobyBuergera podkre la si rol p ci, czynników konstytucjonalnych, zaburzehormonalnych, wp ywu zimna i wilgoci oraz sk onno ci do nadkrzepliwo-ci krwi. Wszyscy podkre laj niekorzystn rol palenia tytoniu. Nikotyna

odgrywa wa rol nie tylko jako czynnik etiologiczny, ale jej u ywanierównie znacznie pogarsza rokowanie w tej chorobie. W chorobie Buergera

251

wyst puj trzy rodzaje dolegliwo ci: a) chromanie przestankowe mi nistopy lub ydki, b) ból spoczynkowy palucha lub grzbietu stopy, nasilaj cysi w nocy, c) bolesna zgorzel palców stopy. Choroba przebiega przewleklei stopniowo nasila si . Zwykle po kilku latach zaburzenia ukrwieniaprowadz do martwicy ko czyny i konieczna jest amputacja. Niektórymchorym trzeba kolejno amputowa obie ko czyny dolne.

Leczenie polega na ustaleniu d ugoterminowego planu post powania napodstawie oceny stopnia zaawansowania zmian oraz dynamiki procesuchorobowego. Podstawowym warunkiem jest zaprzestanie palenia tytoniu.Wa na jest odpowiednia piel gnacja stóp i r k oraz unikanie urazów iskalecze . Szczególnie istotne jest d ugotrwa e stosowanie leków, którepoprawiaj ukrwienie tkanek oraz stan ogólny chorego. Nale y teprowadzi leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz zwalcza zaka e-nia i zakrzepy. Rokowanie z regu y jest niepomy lne.

Choroba Raynauda

Jest to nerwica naczyniowa, przebiegaj ca pod postaci nawracaj cychskurczów drobnych t tnic. Proces chorobowy najcz ciej obejmuje t tnice

k. Skurcze naczy wyst puj pod wp ywem zimna lub emocji. Dochodziwówczas do ozi bienia i bledni cia palców, trwaj cego od kilku minut dokilku godzin. Choroba Raynauda przebiega w dwóch etapach. W pierw-szym okresie, który mo e trwa wiele lat, powstaj zaburzenia naczynioru-chowe bez zmian anatomicznych w naczyniach. W okresie drugimpojawiaj si zmiany anatomiczne w t tniczkach palców, prowadz ce dozmian troficznych, a nawet zgorzeli.

Leczenie choroby polega na unikaniu zimna, wilgoci, palenia tytoniu inapi psychicznych. Stosuje si leki uspokajaj ce i rozszerzaj cenaczynia krwiono ne.

Zakrzepowe zapalenie (thrombophlebiti )

Zakrzepowe zapalenie polega na tworzeniu si nacieków zapalnychw cianie naczy ylnych, z nast pczym powstawaniem zakrzepów, którezamykaj wiat o y i zatrzymuj przep yw krwi. Najcz ciej proceschorobowy obejmuje y ko czyn dolnych, szczególnie gdy poprzedniowyst pi y ylaki ko czyn. Zapalenie zakrzepowe mo e te powstawa wnast pstwie urazów, a tak e towarzyszy innym ci kim chorobom.

252

Objawy schorzenia dziel si na ogólne i miejscowe. Ogólne toodczyny zwi zane z procesem zapalnym, a wi c podwy szona temperaturacia a, przy pieszenie t tna, wzmo enie leukocytozy, przy pieszenie OB.Odczyny miejscowe to ból, uczucie ci ko ci i mrowienia chorejko czyny, jej dr twienie oraz obrz k.

Zapalenie powierzchownych charakteryzuje si bolesnym zgrubie-niem i zaczerwienieniem wzd przebiegu y. Trwa kilka tygodni, anast pnie cofa si pozostawiaj c brunatne przebarwienia. Wyst pujenajcz ciej na ko czynach dolnych w okolicach ylaków. Cz sto powierz-chowne zapalenie przemieszcza si co kilka tygodni z miejsca na miejscei z jednej ko czyny na drug . Ta w druj ca posta zapalenia mo edoprowadzi do zaro ni cia prawie ca ego powierzchownego kr eniaylnego ko czyny. Wytwarza si przewlek a niewydolno ylna ze

sk onno ci do wyst powania obrz ków ko czyn oraz zmian troficznychlub owrzodze na skórze podudzi.

Leczenie zapalenia powierzchownych polega na unieruchomieniuko czyny oraz na miejscowym stosowaniu ok adów nas czonych roz-tworami rodków przeciwzapalnych. Skutecznym sposobem jest ostrzyk-ni cie zgrubia ego naczynia heparyn ; niekiedy objawy zapalne i za-krzepowe cofaj si zupe nie ju po jednym lub dwu zabiegach. Ponadtostosuje si antybiotyki, leki przeciwzapalne (Butapirazol), a w niektórychprzypadkach tak e rodki os abiaj ce krzepliwo krwi (np. Sintrom).

Zapalenie zakrzepowe mo e dotyczy te g bokich ko czyn. Choro-ba znacznie cz ciej wyst puje u kobiet ni u m czyzn. U m odych kobietcz sto stanowi powik ania ci y i porodu. Ko czyna robi si blada,zwi ksza si obwód uda i podudzia. Zmiany te utrzymuj si kilka tygodnii cofaj si bardzo wolno. W wyniku zakrzepicy g bokich mo epowsta przewlek a niewydolno naczy ylnych.

Leczenie polega na unieruchomieniu ko czyny i podaniu leków przeciw-zakrzepowych. Efekty uzyskuje si po lekach rozpuszczaj cych zakrzep(trombolitycznych), takich jak Distreptaza. Podaje si te antybiotyki irodki przeciwzapalne (np. Butapirazol).

Zakrzepica ylna mo e sta si ród em zatorów t tniczych w kr eniuucnym (zawa p uca), co jest powik aniem gro nym, niekiedy nawet

prowadz cym do mierci.Poniewa zapalenie zakrzepowe , zw aszcza g bokich, jest schorze-

niem ci kim, powoduj cym cz sto zatory, nale y prowadzi post powa-nie zapobiegawcze w przypadku osób d ugo unieruchomionych w ku

253

oraz kobiet po porodzie nienaturalnym. Profilaktyka polega na wykony-waniu masa u i wicze ko czyn dolnych, co przyczynia si do lepszegoodp ywu krwi z i zmniejsza niebezpiecze stwo powstawania za-krzepów. Osobom przez d szy czas unieruchomionym w ku, któremaj ylaki podudzi, nale y zak ada opaski elastyczne na podudzia.

Elementy procesu piel gnowania wchorobach uk adu kr enia

Rozpoznanie piel gniarskie

Wywiad

W chorobach serca i naczy krwiono nych podstawowe sfery zaintere-sowania w wywiadzie piel gniarskim nie ró ni si od tych, którewymieniali my w poprzednich rozdzia ach. Dotycz one danych osobo-wych, warunków domowych i rodowiskowych, ród a utrzymania, ak-tywno ci spo ecznej i zawodowej itp. Jednak piel gniarka powinna ró -nicowa zainteresowania okre lonymi problemami, bior c pod uwagrodzaj schorzenia, aby w ciwie rozpozna potrzeby chorego i w ciwiez nim post powa . Ni ej podajemy te elementy wywiadu piel gniarskiego,które powinny by szerzej uwzgl dnione w poszczególnych chorobachuk adu kr enia.

W chorobie wie cowej i zawale serca nale y zwróci uwag na: wiek, p ,warunki pracy zawodowej, tryb ycia (spokojny czy ruchliwy), nawykidietetyczne (np. posi ki bogate w t uszcze lub s odycze), palenie papierosów(ile, jakie i od jak dawna), przebyte i wspó istniej ce choroby (szczególnienadci nienie, cukrzyca, oty , dna moczanowa), sylwetk psychiczn ,okoliczno ci powoduj ce stresy, stan psychiczny i nastawienie do obecnejchoroby i metod leczenia, sytuacj rodzinn , konflikty rodzinne, ewentual-nie samotno , rodzaj i intensywno dolegliwo ci bólowych, czas wy-st powania bólów, odczuwanie zaburze rytmu serca, stany l kowe lubuczucie zagro enia ycia.

W przypadku wad serca wrodzonych i nabytych piel gniarka powinnazainteresowa si : przebyt chorob reumatyczn (kiedy, w jakim wieku)lub dolegliwo ciami stawowymi, ogniskami zapalnymi (migda ki, z by),przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obr bie uk adu kr enia, stanem

254

zdrowia innych cz onków rodziny, wyst powaniem wad serca w rodzinie,obecnymi dolegliwo ciami: duszno ci , zaburzeniami rytmu serca, obrz -kami, bólami w klatce piersiowej.

W nadci nieniu t tniczym nale y dowiedzie si : od kiedy wyst pujeschorzenie, jak wysokie jest ci nienie, czy wyst puje tak e u innychcz onków rodziny oraz o warunki pracy, zawód, ewentualn praczmianow , sposób wypoczywania, wra liwo nerwow , sen, przebyte lubobecne choroby nerek, sposób od ywiania si , palenie papierosów, u ko-biet o okres miesi czkowania i przekwitania.

Niewydolno kr enia zobowi zuje piel gniark do uzyskania odchorego informacji dotycz cych: duszno ci wysi kowej lub nocnej, obrz -ków, sinicy, tolerancji na wysi ek i czy ostatnio zmieni a si , stosowanegoleczenia (szczególnie leki moczop dne i glikozydy naparstnicy) i jegosystematyczno ci, pracy zawodowej (rodzaj pracy) lub od kiedy pobierarent chorobow . Piel gniarka powinna równie dowiedzie si , od kiedywyst puj dolegliwo ci, kiedy stwierdzono choroby narz du kr enia,wady serca, nadci nienie, chorob wie cow lub choroby narz du od-dechowego (przebyta gru lica, rozedma, przewlek y nie yt oskrzeli, dycha-wica oskrzelowa), oty , zaburzenia przemiany materii, jaki jest sposóbod ywiania si pacjenta, czy stosuje diet (jak i od kiedy).

Choroby naczy ko czyn wymagaj informacji na temat: wieku, p ci,zawodu i rodzaju pracy, palenia papierosów (ile, od kiedy), przebytychurazów ko czyn, odmro , rodzaju i charakteru dolegliwo ci (szczególniebóle w ko czynach dolnych), ich zwi zku z wysi kiem lub temperaturotoczenia, dystansu chromania, przebytych epizodów zakrzepowych,zabiegów operacyjnych na naczyniach krwiono nych, wyników dotych-czasowego leczenia, w tym leczenia uzdrowiskowego.

Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)

Obserwacja chorego w chorobach uk adu kr enia ma szczególneznaczenie. Piel gniarka jest bowiem t osob , która bezpo rednio opiekujesi chorym w stanie zagro enia ycia i od jej spostrzegawczo ci zale ynieraz los chorego. Ponadto w chorobach serca obserwacja bezpo rednia jestz regu y uzupe niana monitorowaniem chorego, tj. obserwacj za pomocci ego zapisu elektrokardiograficznego. Wymaga to dodatkowych kwa-lifikacji. Obserwacja zagro onego pacjenta jest podstaw interwencji

255

leczniczej, która powinna by wszcz ta jak najwcze niej, zanim wyst piniebezpieczne objawy kliniczne.

Podstawowym zjawiskiem, które powinno by obserwowane w chorobachserca, jest zachowanie si t tna. Fala t tna jest to unoszenie si ciany t tnicy,spowodowane nap ywaniem krwi w czasie skurczu komór serca i wzrostemci nienia skurczowego. Na podstawie obserwacji t tna mo na wysuwa wielewniosków o hemodynamice kr enia. T tno bada si zwyczajowo na t tnicypromieniowej uk adaj c palce II, III i IV na wewn trznej stronie nadgarstkapowy ej k bu kciuka. Ponadto mo na bada t tno na innych t tnicachdost pnych badaniu, np. t tnicy szyjnej, skroniowej, grzbietowej stopy.Nale y zwróci uwag na kilka cech t tna: I

Cz sto tna jest wyrazem szybko ci pracy serca i wyra a si j liczbuderze na minut . W warunkach fizjologicznych mo na liczy t tno wczasie 30 s i pomno t warto przez dwa. W przypadkachniemiarowo ci nale y liczy t tno w czasie ca ej minuty.

Przy pieszenie czynno ci serca (tachykardia) wyst puje fizjologiczniepod wp ywem wysi ku fizycznego lub emocji. Przy pieszenie t tna mo ejednak e by objawem choroby. Tachykardi stwierdza si u osóbgor czkuj cych, w nag ym spadku ci nienia t tniczego, w wielu chorobachserca (np. w zapaleniu mi nia sercowego), w nadczynno ci gruczo utarczowego. Nag e znaczne przyspieszenie t tna powy ej 160/min nazywasi cz stoskurczem napadowym.

Nadmierne zwolnienie czynno ci serca (bradykardia) mo e by spowo-dowane zwolnieniem rytmu w a zatokowego, w którym powstajprawid owe bod ce pobudzaj ce serce do skurczu, lub te mo e wynika zutrudnienia przewodzenia bod ców z przedsionków do komór (blokprzedsionkowo-komorowy). Bradykardia zatokowa mo e mie charakterfizjologiczny, np. by wytrenowana u sportowców, ale pojawia si te jakoobjaw choroby. Guzy czy udary mózgu lub wzmo one ci nienie ródczasz-kowe mog prowadzi do bradykardii na skutek pobudzenia nerwu

dnego.Nadmierne zwolnienie t tna mo e pojawia si w niektórych chorobach

metabolicznych, np. w niedoczynno ci gruczo u tarczowego, chorobieberi-beri. Zwolnienie czynno ci serca u chorych leczonych naparstnic jestwyrazem jej wp ywu farmakologicznego i mo e by wa nym objawemprzedawkowania leku. Ca kowity blok przedsionkowo-komorowypowoduje znaczne zwolnienie czynno ci serca, do 30 40 uderze naminut .

256

Drug cech t tna jest miarowo . W warunkach prawid owych czyn-no serca i t tno s miarowe. Zaburzenia rytmu serca objawiaj siniemiarowo ci t tna. Wyró niamy dwa podstawowe rodzaje niemiarowo-ci: ekstrasystoliczn i zupe . W przypadku niemiarowo ci liczba t tna

mo e by mniejsza ni liczba uderze serca, poniewa nie ka dy skurczserca powoduje powstanie fali t tna, docieraj cej do obwodu. Mówimywtedy, e istnieje deficyt t tna. Na karcie gor czkowej nale y wówczaswykre li dwie krzywe: górn , która przedstawia cz sto skurczów serca,oznaczan przez przy enie r ki na klatk piersiow w okolic koniuszkaserca, oraz doln , która prezentuje cz sto t tna na t tnicy promieniowej.Szeroko pola powsta ego z tych dwóch wykresów wyznacza wielkodeficytu t tna. Mo emy j okre la równie w odsetkach. Je eli cz stopracy serca wynosi 120/min, a cz sto t tna 90/min, to deficyt t tnawynosi 25%. W miar leczenia deficyt t tna zmniejsza si (por. ryc. 7.7).

Bardzo wa cech t tna jest jego wype nienie. Je eli ci nienie t tniczejest prawid owe, to t tno jest dobrze wype nione i mo emy je atwo wyczupalcami badaj cymi t tnic . Przy spadku ci nienia oraz zmniejszeniu ilo cikr cej krwi (np. w krwotoku) wype nienie t tna maleje. Skrajnie ma ewype nienie t tna nosi nazw t tna nitkowatego. Obserwujemy je np. wewstrz sie.

Do obserwacji chorego nale y równie oznaczanie ci nienia t tniczego.W warunkach szpitalnych chory powinien mie ci nienie mierzone co-dziennie, a je li istniej szczególne wskazania ci nienie t tnicze mierzysi wielokrotnie w ci gu dnia. Je eli chory znajduje si w stanie zapa ci,wstrz su lub prze omu naczyniowego, to ci nienie mierzy si co 10 15min. W przypadkach ci kich nale y choremu za kart kontroli, wktórej odnotowuje si dat , godzin , liczb t tna, ci nienie t tnicze, liczboddechów oraz inne dane, kontrolowane w zale no ci od rodzaju schorze-nia i stanu chorego.

Do niedawna pomiar ci nienia by wykonywany wy cznie przezlekarza. Wzrost kwalifikacji piel gniarek oraz wprowadzenie intensyw-nego nadzoru kardiologicznego sprawi y, e obecnie pomiary ci nieniawykonywane s cz sto przez piel gniark . Pomiar ci nienia jest czynno ciprost . Na przedrami chorego zak ada si mankiet gumowy po czony zmanometrem. Mankiet nadmuchuje si powietrzem, a nast pnie przyk ada

uchawk lekarsk w zgi ciu okciowym po stronie do rodkowej, tj. wmiejscu przebiegu t tnicy okciowej. Powoli wypuszcza si powietrze zmankietu, obserwuj c manometr. Warto ci nienia skurczowego od-

17 Choroby wewn trzne 257

czytuje si w momencie us yszenia t tna w s uchawce, natomiast wartoci nienia rozkurczowego w momencie znikni cia t tna w s uchawce.Wielko ci nienia podaje si w kilopaskalach (dawniej w milimetrach

upa rt ci, np. ci nienie 16/8,0 kPa 120/60 mm Hg). W tabeli 7.2 podanozestawienie warto ci mm Hg i kPa (p. s. 216).

Nale y pami ta , e ci nienie t tnicze zmienia si nie tylko pod wp ywemwysi ku, ale nawet przy zmianie pozycji chorego, napi cia mi ni badanejko czyny oraz pod wp ywem emocji (np. zwi zanej z samym pomiaremci nienia). Mo e tak e wyst powa ró nica warto ci ci nienia na obuprzedramionach, szczególnie u osób starszych z mia yc t tnic. Bior cto pod uwag piel gniarka powinna dokonywa pomiaru ci nienia bezpo piechu, w atmosferze spokoju, zawsze na tej samej ko czynie lub naobu ko czynach. Pomiar ci nienia mo e by wykonywany w pozycjichorego le cej lub siedz cej, ale ponowne badanie powinno by prze-prowadzone w tej samej pozycji co poprzednie.

W chorobach uk adu kr enia nale y tak e obserwowa omówione dalejobjawy kliniczne.

Duszno (dyspnoe) pochodzenia sercowego spowodowana jest zmniej-szeniem obj to ci minutowej serca i zastojem krwi w kr eniu ma ym, coprowadzi do zmniejszenia dop ywu tlenu do tkanek. Duszno jest

ównym objawem niewydolno ci kr enia.We wczesnych okresach chorób serca duszno ma charakter wysi kowy,

to znaczy pojawia si pod wp ywem wysi ku i ust puje w stanie spoczynku.Jest to zwi zane ze wzrostem zapotrzebowania na tlen w czasie wysi kufizycznego. Niewydolny mi sie sercowy nie mo e sprosta temu zapo-trzebowaniu, dochodzi do deficytu tlenowego i duszno ci.

Duszno spoczynkowa pojawia si w zaawansowanym okresie niewy-dolno ci kr enia, kiedy os abiony mi sie sercowy nie mo e zapewniwystarczaj cego dop ywu tlenu w warunkach spoczynku. Charakterys-tycznym zjawiskiem dla duszno ci pochodzenia sercowego jest ortopnoe,czyli zmniejszenie si duszno ci w u eniu chorego wysoko i nasilanie siw jego u eniu poziomym.

Ostra niewydolno lewokomorowa objawia si napadami duszno ci,spowodowanymi obrz kiem p uc. Duszno ci towarzyszy szara sinica,wilgotne rz enie w dole p uc oraz pienista, ró owo podbarwiona plwoci-na. Tak e w przewlek ej niewydolno ci lewokomorowej mog wyst powanapady duszno ci, okre lane jako dychawica sercowa (asthma cardiale),pojawiaj ce si cz sto noc . Objawem towarzysz cym mo e by oddech

258

Cheynego-Stokesa (p. rozdz. 8). Tak e przewlek a prawokomorowaniewydolno kr enia mo e, w okresie zaawansowanym, powodowaduszno z cechami ortopnoe. Jest to spowodowane nadmiernym nawod-nieniem tkanek i zastojem ylnym.

Obrz ki (anasarca) przejawem gromadzenia p ynu puchlinowego wtkance podskórnej. Na powstawanie obrz ków wp ywa wiele czynników.Ci nienie hydrostatyczne w naczyniach krwiono nych jest wy sze ni wprzestrzeni mi dzykomórkowej tkanki cznej i dlatego mo e doj dowyciskania p ynu z naczy do tkanek. Ci nienie onkotyczne, zale ne odst enia bia ek, jest wy sze wewn trz naczy i stanowi si przyci gaj

yn z tkanek do naczy i przeciwdzia aj ci nieniu hydrostatycznemu.Stosunek ci nienia hydrostatycznego do onkotycznego stanowi o kierunku

drówki p ynu. Tak e st enie elektrolitów w surowicy i w p yniemi dzykomórkowym wp ywa na przemieszczanie wody pod wp ywemci nienia osmotycznego. Na powstawanie obrz ków wp ywa te przepusz-czalno cian naczy krwiono nych i limfatycznych.

Obrz ki pochodzenia sercowego maj z on patogenez . Znaczenieczynnika hydrostatycznego podkre la fakt, e obrz ki w niewydolno cikr enia maj cechy obrz ków opadowych, czyli przemieszczaj si wzale no ci od po enia cia a. U osób chodz cych obrz ki umiejscawiajsi na ko czynach dolnych, u osób le cych w okolicy krzy o-wo-

wiowej, a wi c zawsze w najni ej po onych cz ciach cia a. Wniewydolno ci kr enia zmniejsza si tak e przep yw nerkowy i upo-ledzone jest wydalanie sodu. Retencja sodu powoduje zatrzymanie wody i

narastanie obrz ków. Nie bez znaczenia jest równie fakt, e w przewlek ejniewydolno ci kr enia d ugotrwa y zastój w w trobie powoduje uszko-dzenie jej funkcji i w konsekwencji zmniejszone wytwarzanie bia ek, aszczególnie albumin, co prowadzi do spadku ci nienia onkotycznego. Takwi c mechanizm tworzenia obrz ków sercowych jest z ony, a w miarczasu trwania choroby liczba czynników patogenetycznych zwi ksza si ,poniewa dzia anie coraz wi kszej liczby narz dów zostaje upo ledzoneprzez d ugotrwa e niedotlenienie. Nic wi c dziwnego, e w miar trwanianiewydolno ci kr enia coraz trudniej jest usun obrz ki za pomocleczenia farmakologicznego.

Podobny mechanizm powstawania maj przesi ki do jam cia a. ynprzesi kowy mo e si gromadzi w jamach op ucnowch (hydrothorax) wjamie brzusznej (ascites) i w worku osierdziowym (hydropericardium).

Gromadzenie si p ynu przesi kowego w jamach op ucnej powoduje

259

duszno . P yn w worku osierdziowym przez ucisk na y g ówneuchodz ce do serca zwi ksza zastój ylny oraz ogranicza mo liworozkurczu serca i nape nianie komór krwi , co w konsekwencji powodujezmniejszenie obj to ci wyrzutowej i objawy niewydolno ci kr enia. P ynw jamie brzusznej mo e najd ej zalega , nie powoduj c adnychdolegliwo ci. Jego ilo mo e niekiedy dochodzi do kilkunastu litrów.

Sinica (cyanosis) dzie szerzej omówiona w rozdz. 8. Niewydolnokr enia powoduje sinic pochodzenia o rodkowego i obwodowego.

Sinica o rodkowa powstaje w przypadku zmniejszonego dop ywu krwiylnej do p uc, jak to ma miejsce w zw eniu uj cia t tnicy p ucnej oraz w

przypadku mieszania si krwi ylnej z t tnicz , np. w zespole Fallota.Sinica obwodowa powstaje w nast pstwie zwi kszonego wykorzystania

tlenu przez tkanki z powodu zastoju krwi ylnej. Najcz stsz przyczynzwolnienia przep ywu krwi jest przewlek a niewydolno kr enia. Przy-czyn ograniczonej sinicy mog by te miejscowe przeszkody w odp ywiekrwi ylnej na skutek np. zapalenia , zakrzepicy, ucisku na itp.

Sinica obwodowa bywa do wczesnym objawem prawokomorowejniewydolno ci kr enia. Wyst puje najwyra niej na odsiebnych cz ciachcia a (palce r k i nóg, nos, uszy), na b onach luzowych jamy ustnej, naczerwieni wargowej oraz j zyku. Wady mitralne serca powoduj charak-terystyczn sinic policzków. Natomiast w ostrej niewydolno ci lewoko-morowej pojawia si szara sinica, zwi zana z zastojem w kr eniu ma ymi z równoczesnym spadkiem ci nienia t tniczego.

Bóle serca nie zawsze wyst puj w okolicy przedsercowej, mogumiejscawia si w barku, za mostkiem, w szyi, w okolicy mi dzy opat-kowej. Jedn z najcz stszych przyczyn dolegliwo ci bólowych w klatcepiersiowej jest niewydolno wie cowa. Ból wie cowy jest bardzo charak-terystyczny: pojawia si w czasie wysi ku i jest tak przejmuj cy, e zmuszado przerwania czynno ci. Bóle wie cowe wyst puj za mostkiem, nasilajsi w niskiej temperaturze, po spo yciu obfitego posi ku, rzadziej w czasiesnu. Maj one charakter rozpieraj cy: niekiedy dominuje uczucie d awie-nia lub duszno ci. Trwaj one krótko, po wypoczynku lub po lekachrozszerzaj cych naczynia wie cowe szybko ust puj . Je eli ból wie cowynie mija, lecz trwa lub nawet nasila si mimo spoczynku, to nale ypodejrzewa zawa mi nia sercowego i unieruchomi chorego. Silnym lub

ugotrwa ym bólom wie cowym towarzyszy l k przed mierci , copowinno by uwzgl dnione w planowanym post powaniu piel gnacyjnym

rodki uspokajaj ce, koj cy wp yw psychiczny piel gniarki). W okolicy

260

serca mog pojawia si tak e bóle czynno ciowe, cz sto wyst puj ce wnerwicy. Maj one najcz ciej charakter bólów k uj cych, wyst puj wró nych miejscach, ale przewa nie w okolicy koniuszka serca. Bólenerwicowe cz sto pojawiaj si po zdenerwowaniu, nie maj zwi zku zwysi kiem. Towarzysz im inne dolegliwo ci nerwicowe. W okolicyprzedsercowej mog umiejscawia si równie bóle k uj ce w zapaleniuosierdzia. W tych przypadkach stwierdza si tarcie osierdzia i ten objawrozstrzyga o przyczynie bólu.

W niektórych chorobach naczy obwodowych dominuj cym objawemjest ból ko czyny. W mia ycy zw aj cej oraz w chorobie Buergerawyst puj silne bóle ydek i stóp, zmuszaj ce chorego do zatrzymania si iust puj ce po chwili wypoczynku: jest to tzw. chromanie przestankowe.Mog pojawia si tak e bóle spoczynkowe ko czyn, poszczególnychpalców lub stopy, nasilaj ce si w nocy. W zatorze t tniczym naglewyst puje bardzo silny, przejmuj cy ból w niedokrwionym odcinkuko czyny. Dolegliwo ust puje dopiero po kilku godzinach lub popodaniu silnego rodka przeciwbólowego. W zgorzeli ko czyny bóle majcharakter sta y, pulsuj cy. W zakrzepowym zapaleniu mog pojawiasi t pe, rozpieraj ce bóle w chorej ko czynie. Dolegliwo ciom tym wchorobach naczy obwodowych zawsze towarzysz inne objawy miejs-cowe, u atwiaj ce rozpoznanie (zbledni cie lub sinica skóry, ozi bienieko czyny, obrz k i in.).

U chorych ze schorzeniami uk adu kr enia bardzo wa na jest kontrolagospodarki wodno-elektrolitowej, szczególnie w przypadkach niewydolno-ci kr enia. Stan nawodnienia chorego jest wyrazem stopnia wydolno ci

serca oraz wp ywu leków nasercowych i odwadniaj cych. Chory z niewy-dolno ci kr enia powinien mie prowadzon dobow zbiórk moczu. Odsumienno ci piel gniarki zale dok adne informacje, dotycz ce wielko cidiurezy, które s wa nym elementem planowania terapii. Jednocze nienale y prowadzi codzienn kontrol masy cia a. Chory powinien bywa ony codziennie w tych samych warunkach, a wi c: rano, na czczo, stalena tej samej wadze.

Do trudno jest dok adnie oceni ilo wypijanych p ynów, szczególniewtedy, gdy pacjent nie le y stale w ku. Dlatego tak wa ne jestzestawienie dobowej diurezy z mas cia a chorego. Je eli masa cia a niezmniejsza si , a diureza jest du a, to znaczy, e chory wypija spor ilo

ynów. Gdy piel gniarka, wa c rano chorego, spostrze e bardzo du e

261

zmniejszenie masy cia a, wtedy powinna sprawdzi , czy chory ma zleconeleki diuretyczne do za ycia rano, i w takim przypadku wstrzyma si zpodaniem rannej porcji leku do decyzji lekarza.

Analiza dokumentów

ród em istotnych informacji w procesie rozpoznania piel gniarskiegojest dokumentacja, prowadzona na oddziale szpitalnym, a przede wszyst-kim karta gor czkowa, indywidualna karta zlece oraz historia choroby. Wszczególnych sytuacjach prowadzi si dodatkowe dokumenty, np. kartintensywnej opieki, zapis graficzny monitorowania chorego itp.

Analiza dokumentów jest uzupe nieniem informacji zebranych metodwywiadu i obserwcji. Jednocze nie obserwacja jest ci le zwi zana z doku-mentacj , gdy dane zebrane t metod musz by odnotowane w od-powiednich dokumentach, np. wykres t tna i temperatury na karciegor czkowej. Ma to szczególne znaczenie dla uzyskania pe nego obrazuprzebiegu choroby i samopoczucia chorego, gdy obserwacj prze-prowadza si i dokumentuje podczas wszystkich dy urów, a uzyskane tdrog dane o chorym przekazywane s nast pnym zmianom.

Analiza indywidualnej karty zlece wi e si z realizacj funkcjiinstrumentalnej, a g ównie z wykonywaniem zleconych zabiegów lecz-niczych i diagnostycznych oraz pomoc przy zabiegach wykonywanychprzez lekarza. Informacje uzyskane t metod umo liwiaj piel gniarcewiadome dzia anie, rozumienie, w jakim celu stosuje si okre lony lek lub

zabieg oraz badanie u danego pacjenta. Wykonywanie zlece lekarskichwi e si po rednio z zaspokajaniem potrzeb psychicznych chorego,poniewa niektóre metody leczenia lub badania diagnostycznego mog byród em stresów i napi psychicznych, które piel gniarka, przez w ciwe

podej cie i rozmow , mo e za agodzi .Szczególne znaczenie informacyjne ma dobrze prowadzona karta gor -

czkowa. W chorobach serca pomiary t tna i ci nienia t tniczego s bardzowa ne. Zapisy tych pomiarów w karcie gor czkowej przedstawiaj prze-bieg choroby, wyniki leczenia i stan chorego (p. ryc. 7.10). W karciegor czkowej powinna tak e by odnotowana masa cia a chorego, wielkodiurezy (dobowa ilo moczu), a w razie potrzeby tak e ilo wypijanych

ynów. Oczywiste jest wykre lanie krzywej temperatury cia a. Podwy -szenie temperatury mo e by objawem typowym dla danej choroby (np.bakteryjnego zapalenia wsierdzia) lub wskazywa na rozwijanie si

262

powik zapalnych (zapalenie p uc, zakrzepowe zapalenie ). Istotneznaczenie ma tak e staranne zaznaczenie w karcie gor czkowej defekacji,poniewa zaparcia mog nasila duszno , biegunki za mog prowadzido utraty potasu lub by objawem hiperdigitalizacji.

Na niektórych oddzia ach jest zwyczaj zapisywania w karcie gor cz-kowej stosowanych leków. U atwia to obserwacj chorego, szczególnie wprzypadkach niewydolno ci kr enia leczonej glikozydami nasercowymi irodkami moczop dnymi oraz w nadci nieniu t tniczym leczonym lekami

obni aj cymi ci nienie.

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja

Piel gnowanie w chorobach uk adu kr enia wymaga w ciwej ocenyhierarchii potrzeb, poniewa ró ni si one w poszczególnych chorobach.

W ostrej i przewlek ej niewydolno ci kr enia chory odczuwa duszno ,niekiedy bardzo znaczn . U tych chorych pierwsz potrzeb jest zapew-nienie sprawnego oddychania. Mo na to osi gn przede wszystkim przez

ciwe u enie chorego, przewietrzenie pomieszczenia oraz podawanietlenu. Ze wzgl du na wyst puj ce w tym stanie zjawisko ortopnoe, tj.zmniejszanie si duszno ci w pozycji pionowej, chory znacznie lepiej czujesi w po eniu pó pionowym lub siedz cym. Nale y mu u poduszkitak, aby barki, ramiona i plecy by y dobrze oparte. Poduszki mo nabanda ami umocowa do ramy ka, aby si nie obsuwa y, gdy cz ste ichpoprawianie jest m cz ce dla chorego. Wygodnym oparciem mo e bystolik lub specjalna podpórka z kocem albo poduszk , postawiona na

ku. W obrz ku p uc nale y nie tylko wysoko u tu ów, ale teumie ci ko czyny dolne ni ej, aby zwi kszy w nich zastój ylny izmniejszy dop yw krwi do p uc. Chorego mo na posadzi w fotelu zwygodnym oparciem g owy, albo te w poprzek ka, robi c oparcie zkilku poduszek. Nogi nie powinny zwisa swobodnie, lecz opiera si osto eczek nakryty ciep ym kocem. W schorzeniach przebiegaj cych bezduszno ci chory nie wymaga szczególnego u enia.

W sali chorych powinny by utrzymane: dop yw wie ego powietrzaoraz odpowiednia wilgotno . Chorzy na serce cz sto oddychaj tlenem.Je eli nie ma centralnej tlenowni, sk d tlen rozprowadzany jest przewoda-mi do ka dego ka, butla z tlenem musi sta przy ku chorego; powinnaona by zabezpieczona przed upadkiem i przykryta czystym p óciennym

263

pokrowcem. Chory powinien oddycha tlenem przepuszczanym przezuczk wodn , w której wod nale y cz sto zmienia . Dreny, przez które

przep ywa tlen, oraz maski musz by czyste, aby nie powodowa yprzykrego zapachu i niech ci chorego do oddychania tlenem. Pos uguj csi tlenem nale y ci le przestrzega przepisów bhp. Nie wolno w pobli uinstalacji tlenowych pali papierosów, u ywa palników, zapa ek itp.Zabronione jest smarowanie t uszczem zaworów butli i reduktorów oraz

ywanie przylepca do uszczelniania drenów i masek tlenowych, poniewazarówno t uszcz, jak i przylepiec mog spowodowa samozapalenie sitlenu.

W przypadkach nagiego zagro enia ycia (zawa serca, wstrz s, obrz kuc), chory odczuwa l k przed mierci i ma poczucie ca kowitej

bezradno ci oraz uzale nienia od opieki zespo u lecz cego. W tychprzypadkach pierwszoplanowym problemem jest przywrócenie mu po-czucia bezpiecze stwa. Pacjent umieszczony w sali lub na oddzialeintensywnej opieki ma zapewnione wi ksze bezpiecze stwo ni w warun-kach zwyk ego oddzia u szpitalnego. Uzale nienie od aparatury monitoru-

cej budzi w nim jednak dodatkowy l k i potrzeb kontaktu z lud mi.Piel gniarki musz to bra pod uwag i okazywa takim pacjentom nietylko zainteresowanie, ale tak e troskliwo i przyja . Dobre s owo jest wtych sytuacjach wa nym czynnikiem lecz cym. Nale y stworzy atmosferyczliwo ci, s ucha wszystkiego, co mówi pacjent, odpowiada dok adnie

na zadawane pytania, wyja nia wszystko, co chorego niepokoi,informowa go o celu wykonywanych zabiegów leczniczych i diagnostycz-nych oraz zastosowania aparatury monitoruj cej, wyja nia koniecznozachowania sta ej pozycji, dzia ania urz dze alarmuj cych itd.

Personel oddzia u szpitalnego powinien dba o cisz , nie prowadzinych rozmów, nosi obuwie nie powoduj ce stukania, cicho otwiera i

zamyka drzwi. Nawet je eli na oddziale dziej si rzeczy nieoczekiwane(np. nag y zgon), personel nie powinien wobec innych chorych ujawniazdenerwowania. Bieganie po oddziale, g ne rozmowy i nawo ywaniapog biaj u chorych na serce niepokój i l k przed w asn mierci .

Problemy natury emocjonalnej wyst puj tak e u chorych ze schorzenia-mi naczy obwodowych. Wynikaj one z: l ku przed kalectwem, d ugo-trwa ci leczenia, nawrotów choroby, n kaj cych bólów. Chory nabieraprzekonania o stopniowym pogarszaniu si stanu zdrowia i coraz mniej-szym prawdopodobie stwie zachowania samodzielno ci w yciu. Obawiasi uzale nienia od opieki innych i bycia ci arem dla rodziny. Cz ste

264

rozmowy z chorym, wskazywanie mu mo liwo ci zachowania pe ni ycianawet w stanie inwalidztwa pomog choremu przezwyci depresjpsychiczn .

W piel gnowaniu ob nie chorych powstaje wa ny problem kontaktu zrodzin . Piel gniarka powinna ten kontakt organizowa , czuwa nad nim,poinformowa rodzin , jak si ma w czasie odwiedzin zachowa orazczego chory od niej oczekuje. S pacjenci, których przestraszy okazywaneprzez rodzin wspó czucie i s tacy, którzy pogodny nastrój rodzinyodczuj z przykro ci jako lekcewa enie ich choroby. Piel gniarka musi teregulowa czas odwiedzin, tak aby nie m czy y one chorego. Powinna byrównie zorientowana w przebiegu odwiedzin, aby w razie konieczno cimog a ingerowa w rozmowy lub wr cz je przerwa . Gdy rodzina nieinteresuje si chorym, nale y j sk oni do nawi zania kontaktu i od-wiedzenia go. Pacjentowi ca kowicie samotnemu piel gniarka powinnazast pi rodzin , oszcz dzi mu przykro ci osamotnienia w czasie od-wiedzin. Jest po dane, aby piel gniarka w okresie odwiedzin albo przedich rozpocz ciem po wi ci a nieco czasu na rozmow z chorymi samo-tnymi, natomiast po zako czeniu odwiedzin porozmawia a z tymi chorymi,którzy daremnie czekali na wizyt rodziny.

W procesie piel gnowania pacjentów z chorobami narz du kr eniadu e znaczenie ma prawid owe od ywianie. Leczenie dietetyczne ma nacelu ograniczenie w po ywieniu sk adników zwi kszaj cych obci enieserca i zapobieganie powstawaniu obrz ków. U chorych z wyniszczeniemkardiogennym dieta powinna by bogatoenergetyczna, natomiast u cho-rych z nadwag , nadci nieniem t tniczym lub wie ym zawa em serca ubogoenergetyczna. U adnego z chorych nie ogranicza si poda y bia ka,szczególnie atwo przyswajalnego, np. ryb, drobiu, ciel ciny, nabia u. Wwypadku chorych, u których ogranicza si warto energetyczn posi ków,zmniejsza si ilo t uszczów i w glowodanów prostych. Dietniskocholesterolow stosuje si u osób z zaburzeniami gospodarki lipido-wej, z cukrzyc regulacyjn , mia yc , nadci nieniem i chorob wie -cow . W diecie ogranicza si t uszcze do 0,5 g na 1 kg masy cia a na dob ,przy czym zupe nie rezygnuje si z t uszczów zwierz cych (smalec, s onina,

uste mi so wieprzowe), mo na natomiast podawa t uszcze ro linne,bogate w kwasy t uszczowe nienasycone. U chorych z niewydolno cikr enia i obrz kami oraz w zaawansowanym nadci nieniu t tniczymogranicza si w diecie sól kuchenn i kontroluje bilans wodny. Pacjent zobrz kami powinien wydala wi cej wody ni jej wypija, tak aby masa

265

cia a zmniejsza a si . Poniewa w niewydolno ci kr enia z regu y stosujesi leki saluretyczne (furosemid, hydrochlorotiazyd), cis e ograniczaniesoli straci o na znaczeniu. Natomiast wtedy, gdy leki saluretyczne dzia ajprawid owo, a wi c diureza jest du a, mo e zaistnie nawet stan niedoboruelektrolitów, cz ciej potasu, rzadziej sodu. Dlatego te w czasie stosowa-nia leków moczop dnych podaje si zapobiegawczo sole potasu (np.Kalium effervescens). Ci ko chorym nale y podawa posi ki cz ciej, wma ych ilo ciach, poniewa obfite jedzenie nasila duszno . Dieta, mimoogranicze , powinna by urozmaicona, uwzgl dniaj ca w miar mo liwo-ci upodobania chorego.

Oprócz podstawowej diety atwo strawnej w chorobach serca, zw aszczaw przewlek ej niewydolno ci kr enia, stosuje si krótkotrwa e dietyspecjalne. Dieta Carella polega na podawaniu 1 1 mleka na dob , jakojedynego po ywienia. Stosuje si j przez 1 2 dni, powtarzaj c pokilkudniowej przerwie. Dieta ziemniaczana polega na podawaniu 5 razydziennie po 200 g ziemniaków, gotowanych bez soli w upinach oraz 1 1oboj tnego p ynu do picia. Mo na tak e stosowa diet opart na sokachowocowych niskos odzonych. Wszystkie te diety zwi kszaj wydalaniechlorku sodu oraz wody, czyli dzia aj moczop dnie.

Utrzymanie czysto ci osobistej pacjenta le cego wa ne jest ze wzgl duna upo ledzone kr enie usposabiaj ce do powstawania odle yn i obrz -ków. Polega ono g ównie na w ciwej piel gnacji skóry. Du e obrz kipowoduj p kanie naskórka i wyciekanie p ynu przesi kowego. Skór wmiejscach obrz ku, po dok adnym umyciu i osuszeniu, nale y smarowacienk warstw oboj tnego t uszczu (wazelina, lanolina, linomag), abychroni j przed maceracj . Je eli powstaj p kni cia, to na miejsca ichwyst powania stosuje si opatrunki aseptyczne z dodatkiem zasypeksulfonamidowych lub innych rodków wysuszaj cych. Chorym przebywa-

cym w pozycji siedz cej nale y nat uszcza skór w okolicy okci,poniewa cz sto dochodzi do jej podra nienia.

Du ej troski wymaga toaleta chorego we wczesnym okresie zawa umi nia sercowego lub z ostr niewydolno ci kr enia. W czasie wykony-wania zabiegów higienicznych u tych pacjentów konieczne jest zapewnienieim bezpiecze stwa i chronienie ich przed nadmiernym wysi kiem.

Nale y pami ta , e ka dy chory ma swój w asny sposób mycia si ,czesania, golenia. Dlatego te piel gniarka powinna stara si wykonywate czynno ci zgodnie z wol chorego. U chorych z ograniczon sprawno ciruchow i upo ledzonym apetytem nale y szczególnie dba o czysto jamy

266

ustnej. Je eli stosuje si diet mleczn , to nale y zapobiega powstawaniuple niawek. W tym celu trzeba cz sto p dzlowa jam ustn boraksem zgliceryn i p uka p ynem o sk adzie: 1 eczka boraksu + 1 eczkasody na szklank wody.

W chorobach naczy obwodowych utrzymania szczególnej czysto ciwymagaj ko czyny. Powinny one by myte codziennie. Po myciu stopynale y starannie wysuszy , a przestrzenie mi dzypalcowe po wysuszeniupudrowa zasypk . Chory powinien codziennie zmienia skarpetki. Pomi -dzy palce nóg mo na zak ada mu ma e waciki lub kawa ki higroskopijnejtkaniny w celu wch oni cia potu. Je eli dosz o do owrzodzenia podudzi, tonale y piel gnowa ko czyny zgodnie z zaleceniami leczenia miejscowego.

W piel gnowaniu chorych na serce nale y zwróci uwag na regularnowypró niania. Pacjentom unieruchomionym w ku (np. we wczesnymokresie zawa u serca) zaparcia mog stwarza powa ne trudno ci i by unich ród em powik chorobowych. Wskazane jest stosowanie u tychosób agodnych rodków rozwalniaj cych, aby umo liwi im oddaniestolca bez wysi ku. Piel gniarka powinna pouczy chorego, e do chwiliwstania z ka musi oddawa mocz i stolec w ku oraz poinformowa goo sposobie korzystania z basenu i kaczki. Nale y pami ta , e piel gniarkapowinna podawa basen szczególnie osobom bezwzgl dnie unieruchomio-nym oraz z du ymi obrz kami. Nieumiej tne podanie basenu nara achorego na otarcie naskórka, powstanie odle yn itp.

Piel gniarka stale pracuj ca w ród ob nie chorych i niedo nychludzi niejednokrotnie nie zdaje sobie sprawy z faktu, e cz owiek, którynagle zachorowa i znalaz si pierwszy raz w yciu w szpitalu, na wie, jakza atwia si potrzeby fizjologiczne bez wychodzenia z ka. Dla wieluludzi s to sprawy wstydliwe, a za atwianie ich na sali, w obecno ci innychosób jest niezwykle przykre. Chory taki wstrzymuje si do granicymo liwo ci, ma wiele dolegliwo ci brzusznych, które mog by trudne dozinterpretowania dla lekarza, przestaje je . Gdy wreszcie wyzna prawd ,e nie oddawa stolca od kilku dni, wtedy zwyk e rodki nie pobudzaj ju

skutecznie do wypró nienia.Chorzy cierpi cy na schorzenie naczy obwodowych powinni przeby-

wa w dobrze ogrzanym pomieszczeniu. Ciep o bowiem powoduje roz-szerzenie naczy , a przez to popraw kr enia krwi w chorej ko czynie.Nale y te zapewni im ciep , lu bielizn oraz okrycie. Nie wolnostosowa ciep a w postaci bezpo redniego ogrzewania chorej ko czyny,aby nie spowodowa oparze .

267

Opisy przypadków

Przypadek 6

43-letni dyrektor przedsi biorstwa przemys owego w czasie prowadzenia narady z pracow-nikami poczu nagle silny ból za mostkiem, promieniuj cy do opatki, zas ab i chwilowostraci wiadomo .

Wezwano karetk pogotowia reanimacyjnego i przewieziono chorego do szpitala, gd/iebadaniem EKG stwierdzono wie y zawa przedniej ciany lewej komory serca. W czasiebadania wyst pi o migotanie komór.

Wykonano skuteczn defibrylacj , przywracaj c rytm zatokowy. Pacjenta w staniewstrz su kardiogennego umieszczono na oddziale intensywnej opieki.

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowaniaRozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Chory przytomny,odczuwa silny bólza mostkiem. Skóraszaroblada, pokrytazimnym potem. RR12,0/3,0 kPa (90/60mm Hg). T tno s a-bo napi te, miarowe120 ud./min.Pacjent nadal odczu-wa ból w klatce pier-siowej.Chory odczuwa du-szno , oddech przy-pieszony 26/min.

Skóra szaroblada.

Utrzymaniechorego przyyciu.

Zwalczaniewstrz sukardiogen-nego.Zmniejszeniebólu.Zapewnieniedost putlenu.Zmniejszenieniedo-tlenienia.

Pacjenta umieszczona na oddzialeintensywnej opieki kardiolo-gicznej, ma pod czon aparaturmonitoruj . Zabezpieczonodost p do y przez wk uciekaniuli wenflonowej. Choryotrzymuje wlew kroplowy wgzalece lekarza. W karcie obser-wacyjnej co godzina notuje sipomiary ci nienia t tniczego, cz -sto t tna i oddechów, tempera-tur , diurez oraz podawane leki.Sta a obserwacja wygl du skóry izachowania si chorego.Podano choremu w iniekcji do-mi niowej zwi kszone dawkileków przeciwbólowych i neuro-leptoanalgetycznych.Tlen podaje si przez mask wilo ci 5 l/min. Terapia tlenowajest kontynuowana z przerwamiprzez ca dob .

tno lepiej napi -te, miarowe 100 ud//min, RR 100/60 mmHg. Bóle za most-kiem utrzymuj si .Ból ust puje.Skóra lekko zaró o-wiona, oddech 18//min. prawid owy.

268

W drugiej dobie hospitalizacji objawy wstrz su i bóle wie cowe u pacjenta ust pi y.Czynno serca miarowa, t tno 80/min, dobrze napi te, RR 18,7/12,0 kPa (140/90 mm Hg),skóra zaró owiona. Chory przyjmowa zlecone leki, w nocy spa dobrze, mia prawid oweaknienie.

Ustalono w rozmowie z chorym, e prowadzi nieregularny tryb ycia, nie zwraca uwagi naciwy wypoczynek. Pali papierosy (25 sztuk na dob ), alkohol pija rzadko, natomiast

cz sto pi mocn kaw , kilka fili anek dziennie. Pracowa cz sto w stanie napi cia nerwowego.Po du ych stresach miewa bóle za mostkiem, które ust powa y bez przyjmowania leków.Kojarzy je ze zdenerwowaniem. Jest onaty, ma dwoje dzieci w wieku szkolnym, warunkimaterialne i mieszkaniowe dobre.

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowaniaTrudno ci z wypró -nieniem.Stan pacjenta poz-wala na stopnioweuruchamianie.Chory nieco przyg-

biony, wyra a o-baw o powrót doaktywnego ycia.

atwieniewypró nie-nia.Wczesnaaktywizacja.Poprawastanu psy-chicznego.

Wieczorem podano napar z zióprzeczyszczaj cych. Po po udniunast pnego dnia wykonano le-watyw .Rozpocz to rehabilitacj zaczy-naj c od wysokiego u enia w

ku, poprzez ruchy ko czyn,zmian pozycji, a nast pnie sia-danie w ku ze spuszczonyminogami i wiczenia g bokichwdechów. Przed i po ka dej ztych czynno ci kontroluje sicz sto t tna, oddechów, RR izapis EKG.W rozmowie wyt umaczono cho-remu, e przebyty zawa nie oz-nacza inwalidztwa, zach cano dodalszej wspó pracy z zespo emrehabilitacyjnym. Nawi zano ko-ntakt z rodzin i rodowiskiempracy pacjenta, ograniczaj c prze-kazywanie wiadomo ci do takich,które nie denerwuj chorego.

Bez efektu. Choryodda stolec do ba-senu.Pacjent ch tnie wy-konuje zaleconeczynno ci i dobrzeje toleruje.Nastrój psychicznypoprawi si , choryspokojniejszy. Sp -dza czas na czytaniuprasy.

W szóstej dobie przeniesiono chorego z sali intensywnej opieki na oddzia kardiologii.Pacjent przebywa w trzyosobowej sali z azienk i ubikacj , w ród chorych po przebytymzawale, na etapie rehabilitacji. T tno miarowe 80/min, RR 17,3/12,0 kPa (130/90 mm Hg), niegor czkowa , bólów nie odczuwa .

269

Trzecie zestawienie problemów procesu piel gnowania

Chory z nadwag ,przyzwyczajony dospo ywania obfitychi t ustych pokarmów.Pali papierosy i nad-

ywa kawy. Lubiodpoczynek bierny.Pacjent przebywa naoddziale 14 dob . Po-wik ania pó ne niewyst pi y. RR 18,7//12,0 kPa (140/80mm Hg), t tno mia-rowe 78 ud./min.

Eliminacjaczynnikówryzyka.Przygoto-wanie cho-rego doopuszczeniaszpitala.

W rozmowie z chorym zwraca siuwag na czynniki powoduj cechorob wie cow serca orazzasady profilaktyki. Zlecono dietubogot uszczow . Wyja niono o-nie chorego zasady ywienia iprzyrz dzania posi ków niskocho-lesterolowych. Omówiono z cho-rym szkodliwo ci palenia papiero-sów. Zach cono go do zmianyprzyzwyczaje i realizacj czynnegowypoczynku. Do przeczytaniadostarczono ksi Jak pozawale".Kontynuuje si rehabilitacj ru-chow . Omówiono z chorymszczegó y dalszej rehabilitacji poopuszczeniu szpitala, a z rodzinzasady dalszego post powania,zw aszcza utrzymanie aktywno ciruchowej i ogranicze diete-tycznych.

Pacjent wydaje siprzekonany o konie-czno ci zmiany trybuycia

Stan zdrowia zado-walaj cy, chory niepali papierosów. Po-stanowi wróci dopracy zawodowej zograniczeniem jej a-ktywno ci.

Pacjent przebywa w szpitalu 20 dni. Jego samopoczucie i stan kliniczny by y dobre. Powykonaniu szeregu bada i ustaleniu leczenia ambulatoryjnego wypisano go ze szpitala,zalecaj c dalsz kontrol w poradni kardiologicznej i sanatoryjne leczenie rehabilitacyjne.

Przypadek 7

52-letnia rencistka przyby a do szpitala z objawami nasilaj cej si duszno ci, os abieniaoraz obrz ków ko czyn dolnych, a przy tym atwo si m czy a. Ogl daj c j zauwa ono sinicdystalnych cz ci cia a, obrz ki ko czyn dolnych, ylaki i zmiany troficzne skóry podudzi.Chora by a wychudzona, oddech mia a p ytki, przy pieszony, t tno 120/min, niemiarowe,RR 18,7/12,0 kPa (140/90 mm Hg), nie gor czkowa a.

W wieku 20 lat le a w szpitalu, gdzie rozpoznano wad mitraln serca. Nast pnie by akilkakrotnie hospitalizowana. Ostatnio na leczeniu szpitalnym przebywa a 2 lata temu.Leczy a si te w poradni kardiologicznej, lecz niesystematycznie. Od dwóch miesi cy nieprzyjmowa a leków. Jest osob samotn , mieszka w mie cie, ma wygodne mieszkanie wnowym osiedlu. Nie pali papierosów, nie pije alkoholu i kawy. Opiekuje si ni s siadka.

Rozpoznanie lekarskie: wada mitraln serca w okresie przewlek ej niewydolno ci kr enia.

270

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowaniaRozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Chora apatyczna, Poprawa Pacjentk u ono w ku w W czasie tlenotera-podsypiaj ca. Od- oddychania pozycji pó siedz cej, zadbano o pii sinica zmniejszaczuwa duszno w i zmniejsze- prawid owe podparcie ramion i si , oddech g bszy,spoczynku, oddech nie duszno- owy. Pod kolana za ono wa- wolniejszy.

ytki, przy pieszo- ci. ek zapobiegaj cy zsuwaniu siny, zauwa a si si- chorej. Chor okryto ciep ym ko-nic dystalnych cz - cem, przewietrza si pokój. W te-ci cia a. rapii zastosowano glikozydy na-

sercowe i leki moczop dne. Nawil-ony tlen podaje si przez okulary

tlenowe w ilo ci 3 l/min.Du e obrz ki ko - Zmniejsze- Wskutek leczenia rodkami mo- Pacjentka oddaje ok.czyn dolnych obej- nie obrz - czop dnymi pacjentka cz sto od- 3000 ml moczu wmuj podudzia i u- ków. Kon- daje mocz. Podk adanie basenu ci gu doby. Masada. trola bilan- czy chor i mo e spowodo- cia a i obrz ki

su wodno- wa otarcie naskórka. Za ono zmniejszaj si . Ele--elektrolito- wi c cewnik Foleya do p cherza ktrolity w surowicywego. moczowego. Worek z moczem krwi utrzymuj si

opró nia si w razie potrzeby. Za- w normie.ono DZM, kart bilansu wod-

nego, kontroluje si ilo wypi-tych p ynów i oddanego moczu,st enie elektrolitów w surowicykrwi i mas cia a 2 x w tygodniu.

W prawej jamie Przygoto- Chor uprzedzono o konieczno- Z jamy op ucnowejop ucnowej stwier- wanie pac- ci wykonania nak ucia, 1 h przed odessano 1200 mldzono obecno p y- jentki do zabiegiem podano chorej tablet- ynu w kolorze bur-nu. Zalecono nak- zabiegu. Codeiny w celu zniesienia od- sztynowym, mate-ucie jamy op ucno- ruchu kaszlowego. Przygotowa- ria wys ano do ba-

wej. no zestaw do nak ucia i wykona- dania. W czasie i pono punkcj . nak uciu pacjentka

czu a si dobrze.Chora niesamodzie- Pomoc w Wykonuje si codzienn toalet Nie stwierdza si za-lna. Nie jest w sta- utrzymaniu w ku, w celu zapobiegania od- czerwienienia skórynie wykona pod- higieny. le ynom naciera si skór pleców po ladków. Stanstawowych czynno- i po ladków spirytusem oraz skóry podudzi po-ci higienicznych. Na zmienia si pozycj chorej. Skó- prawi si .

obu podudziach y- podudzi naciera si Linoma-laki, zmiany troficz- giem i wazelin .ne, skóra uszcz casi , zmarszczona.

271

Po kilku dniach leczenia naparstnic i lekami moczop dnymi stan chorej polepszy si .Duszno spoczynkowa ust pi a, sinica ko czyn i twarzy si zmniejszy a. Pacjentka poczu asi silniejsza. Oddech mia a g bszy 20/min, t tno niemiarowe 90/min, RR 18,7/10,7kPa (140/80 mm Hg). aknienie ma lepsze, nadal jest na diecie lekko strawnej z ograniczeniemsodu. Usuni to jej cewnik i w dalszym ci gu kontrolowano mas jej cia a oraz ilo moczuoddanego w ci gu doby. Chora zacz a wstawa z ka.

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania

Pacjentka przebywaw ku szóst dob .Wydolno kr e-nia poprawi a si .Mo na chor uru-chamia .Przed pobytem wszpitalu leczy a siniesystematycznie.W okresach popra-wy przerywa a przyj-mowanie leków.Chora jest osob sa-motn , w domu o-kresowo opiekujesi ni s siadka.

Uruchomie-nie chorej.Pouczeniechorej okonieczno cisystema-tycznegoleczenia.Zapewnienieopiekidomowej.

Pocz tkowo chor sadza si nakrze le, w nast pnych dniach przypomocy piel gniarki spacerujewokó ka. Stopniowo zwi kszasi czas i odleg spacerów.Kontrolowano t tno przed i pospacerze. Posi ki zjada przy stole.W czasie rozmów z pacjentkwyja niono jej konieczno sta-ego przyjmowania leków zale-

conych przez lekarza oraz kon-trol w poradni kardiologicznej.Zwrócono uwag na objawyprzedawkowania naparstnicy.Zwrócono si do O rodka Opie-kuna Spo ecznego o pomoc wopiece nad pacjentk . W poro-zumieniu z piel gniark rodo-wiskow poradni rejonowej za-pewniono nadzór nad dalszymleczeniem chorej. W rozmowie z

siadk ustalono, e nadaldzie pomaga chorej.

Chora bardziej sa-modzielna, dobrzetoleruje uruchomie-nie.Pacjentka zrozu-mia a potrzeb sta-ego leczenia.

Po powrocie do do-mu pracownik O -rodka OpiekunaSpo ecznego zajmiesi problemem opie-ki nad pacjentk .

Przez cztery tygodnie pobytu w szpitalu stan zdrowia chorej znacznie si polepszy . Nieodczuwa a ona duszno ci przy d szym spacerze, t tno mia a dobrze napi te 82/min,niemiarowe. By a w dobrym nastroju psychicznym. Wolny czas sp dza a na czytaniu ksi ek.Przeprowadzono wi c rozpoznanie rodowiskowe w miejscu zamieszkania i powiadomiwszy

siadów o dniu wypisu odwieziono chor do domu karetk przewozow szpitala. Zlecono jejleczenie w poradni kardiologicznej.

272

Badania diagnostyczneNajwa niejszym badaniem specjalistycznym w diagnostyce kardiologi-

cznej jest elektrokardiografia. Mimo e piel gniarka nie prowadzi samo-dzielnie diagnozowania, powinna nie tylko umie obs aparat EKG iwykona zapis, ale tak e rozumie istot elektrokardiografii oraz umiezinterpretowa w stanach nagl cych najwa niejsze objawy wykazanebadaniem elektrokardiograficznym. Z tego wzgl du po wi cimy niecowi cej miejsca badaniom EKG.

Serce jest generatorem potencja ów elektrycznych, to znaczy, e w czasieskurczu i rozkurczu w sercu powstaj zjawiska elektryczne zwi zane zprzemianami fizykochemicznymi zachodz cymi we w óknach mi -niowych. Procesy te, to dokonuj ce si na przemian: repolaryzacja,depolaryzacja i ponowna repolaryzacja, co oznacza istnienie i zanikanieró nicy potencja ów elektrycznych pomi dzy dwoma biegunami serca. Tezjawiska bioelektryczne zapocz tkowuj skurcz i rozkurcz mi nia ser-cowego. Czynno bioelektryczna serca wywo uje zmian potencja ówelektrycznych na powierzchni cia a i dzi ki temu mo e by zmierzonagalwanometrem, po przy eniu do skóry elektrod. Rejestracja poten-cja ów elektrycznych wytwarzanych przez pracuj ce serce nosi nazwelektrokardiografii, a wykres krzywej zmian potencja ów w czasie jest

nie elektrokardiogramem.Krzyw EKG zapisuje aparat elektrokardiograf. Istnieje ustalony

system odprowadze , tj. miejsc przy enia elektrod do skóry pacjenta ipo czenia ich z galwanometrem zapisuj cym krzyw EKG. Rutynowowykonuje si 12 odprowadze EKG (ryc. 7.11).

1. Odprowadzenia dwubiegunowe ko czynowe:I prawa r ka lewa r ka II

prawa r ka lewa noga III lewaka lewa noga.

2. Odprowadzenia jednobiegunowe ko czynowe:aVR z prawej r kiaVL z lewej r ki aVF

z lewej nogi.3. Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe:

Vj w IV mi dzy ebrzu, przy prawym brzegu mostka V2 wIV mi dzy ebrzu, przy lewym brzegu mostka V3 wpo owie odleg ci mi dzy V2 i V4

18 Choroby wewn trzne 273

V4 w V mi dzy ebrzu po lewej stronie w linii rodkowo-oboj-czykowej

V5 w punkcie przeci cia lewej linii pachowej przedniej z linipoziom poprowadzon przez V4

V6 w punkcie przeci cia lewej linii pachowej rodkowej z linipoziom poprowadzon przez V4.

Sznury elektrod ko czynowych s oznaczone kolorami, które u atwiajprawid owe za enie elektrod:

sznur czerwony prawe ramisznur ty lewe ramisznur zielony lewa nogasznur czarny prawa noga (uziemienie)sznury bia e odprowadzenia przedsercowe.

Ryc. 7.11. Schemat odprowadze EKG: a odprowadzenia przedsercowe, bprowadzenia ko czynowe.

od-

Elektrody przedsercowe przypina si w kolejno ci od Vx do V6. AparatEKG ma kilka pr dko ci przesuwania ta my. W zasadzie powinno sistosowa stale t sam pr dko , na ogó 25 mm/s. Jednak e przy badaniupacjenta z du tachykardi nale y dokona zapisu przy pr dko ci50 mm/s. Nale y wtedy umie ci t informacj na ta mie elektrokardio-gramu.

Krzywa EKG jest obrazem nast puj cych po sobie depolaryzacji irepolaryzacji. Prawid owy elektrokardiogram sk ada si z kilku za am-ków i odcinków (ryc. 7. 12). Za amek P jest wyrazem depolaryzacji

274

przedsionków, za amki Q, R, S wyrazem depolaryzacji komór, za amekT powstaje w czasie repolaryzacji komór. Pomi dzy za amkiem P a ze-spo em QRS jest odcinek PQ, pomi dzy zespo em QRS i za amkiem Todcinek ST. Odcinki le w linii izoelektrycznej, to znaczy, e w tymczasie nie ma adnej ró nicy potencja ów.

Ryc. 7.12. Schemat prawid owej krzywej EKG: za amki P, QRS, T. Na rycinie podanoprzeci tne warto ci czasu trwania odst pu PQ i zespo u QRS (w sekundach).

Ró ne procesy chorobowe wp ywaj na przebieg zjawisk bioelektrycz-nych i zniekszta caj krzyw EKG. Za amek P mo e zmieni swojepo enie: w zaburzeniach przewodnictwa mo e wyd si czas P Q,za amek P mo e by po ony bardzo blisko zespo u QRS, mo e byukryty w samym zespole QRS lub le za zespo em QRS. W zaburzeniachrytmu za amek P mo e zosta ca kowicie zniekszta cony, tak e powsta afala przestaje nosi nazw za amka P. Zjawisko takie obserwuje si wmigotaniu i trzepotaniu przedsionków. Kszta t zespo u QRS zmienia si wekstrasystolii komorowej, w przero cie komór, w blokach odnóg p czkaprzedsionkowo-komorowego (Hisa), w zawale mi nia sercowego. Od-cinek ST w prawid owym stanie zdrowia przebiega w linii izoelektrycznej.Obni enie lub uniesienie odcinka ST spotyka si w ró nych stanachchorobowych, np. w niedotlenieniu. Za amek T w warunkach prawid-owych w ró nych odprowadzeniach ma ró ny kszta t, mo e by dodatni,

ujemny lub p aski. Wiele stanów patologicznych wp ywa na zmiankszta tu za amka T. Tak jest w niedotlenieniu, w zawale mi nia ser-cowego, w przerostach komór, w blokach odnóg oraz pod wp ywemniektórych rodków farmakologicznych.

Piel gniarka pracuj ca na oddziale chorób wewn trznych, a zw aszczana sali reanimacyjnej, powinna umie okre li na krzywej EKG rytm sercaoraz rozpozna podstawowe zaburzenia rytmu.

18* 275

W zdrowym sercu czynno bioelektryczna zostaje zapocz tkowana wle zatokowym. Prawid owym rytmem serca jest wi c rytm zatokowy.

Za amki P poprzedzaj w odpowiednim odst pie czasu zespo y QRS. Je eliczynno serca jest zapocz tkowana w w le przedsionkowo-komorowymi stamt d rozchodzi si jednocze nie do przedsionków i do komór,mówimy o rytmie w owym. Za amki P wyst puj tu przed zespo emQRS, wewn trz zespo u QRS, lub te po tym zespole. Je eli komorypracuj w asnym rytmem, jak to ma miejsce w bloku przedsionkowo-komorowym ca kowitym, za amki P pojawiaj si z wi ksz cz stot-liwo ci ni zespo y QRS i nie pozostaj z nimi w adnym regularnymzwi zku czasowym (p. ryc. 7.8).

Wynikami badania EKG, które piel gniarka powinna umie zinter-pretowa , s : zaburzenia rytmu, blok przedsionkowo-komorowy orazwie y zawa mi nia sercowego. Krzywe EKG w tych stanach zosta y

przedstawione przy opisie klinicznym (p. ryc. 7.3 7.7). W niektórychprzypadkach wykonuje si badanie EKG po okre lonym wysi ku fizycz-nym. Najpoprawniejsze jest badanie, gdy pacjent peda uje na cykloergo-metrze, zwi kszaj c coraz bardziej wysi ek.

Istnieje wiele specjalnych technik wykonywania elektrokardiogramów,m.in. odprowadzenia prze ykowe za pomoc elektrody wprowadzonej doprze yku i badania wewn trzsercowe za pomoc tzw. elektrody endo-kawitarnej, tzn. wprowadzanej do wn trza serca. Mo na wykonywawielogodzinne zapisy EKG i ocenia rodzaj oraz cz sto wyst powaniazaburze rytmu serca za pomoc komputera (metoda Holtera). Stosuje site telemetri , tj. zdalne przesy anie zapisów EKG w czasie normalnejaktywno ci.

Nast pn metod diagnostyczn jest fonokardiografia. Przedstawia onaw sposób graficzny fizjologiczne i patologiczne zjawiska d wi kowezachodz ce w sercu. Zapisu dokonuje si za pomoc aparatu, który sk adasi z mikrofonu przystawionego do klatki piersiowej badanego, wzmac-niacza i filtrów oraz urz dzenia rejestruj cego, które zapisuje tony serca,czas ich trwania i wysoko oraz szmery patologiczne. Szmery dzieli si naskurczowe i rozkurczowe. Ich umiejscowienie w czasie pracy serca, kszta ti cz stotliwo stanowi wa ny element w diagnostyce wad serca.

Sfigmografia, czyli zapis graficzny t tna, pozwala oceni czynno t tnicoraz obliczy wiele wska ników hemodynamicznych. Zapisu t tna doko-nuje si najcz ciej na t tnicy szyjnej lub udowej. Metoda ta, stosunkowoprosta, umo liwia obiektywn ocen czynno ci uk adu kr enia.

276

Po czenie w jednym równoczesnym zapisie elektrokardiogramu, fono-kardiogramu i sfigmogramu (ewentualnie innych krzywych okre laj cychczynno serca) nosi nazw polikardiografii.

Now metod badania serca jest ultrasonokardiografia. Badania doko-nuje si za pomoc aparatu wysy aj cego wi zk ultrad wi ków, które ponapotkaniu tkanek o ró nych cechach fizycznych odbijaj si i wracaj doaparatu w postaci echa (st d inna nazwa: echokardiografia). Dzi ki tejmetodzie mo na na ekranie oscyloskopu uzyska obraz wn trza serca,przedstawiaj cy struktury anatomiczne (zastawki, przegroda) i ich ruch wczasie pracy serca. Jest to metoda diagnostyczna coraz cz ciej stosowana,przede wszystkim w rozpoznawaniu wad serca.

Nast pn grup bada s badania radiologiczne. Ju na zwyk ym zdj ciuprzegl dowym klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej uwidocznia sisylwetka serca, która w warunkach prawid owych ma typowy kszta t iwielko . Sylwetka serca jest obrysowana kilkoma ukami, uformowanymiprzez poszczególne fragmenty serca i naczy . Po stronie lewej od górywidoczny jest pierwszy uk obrysowany aort , drugi uk tworzy t tnica

ucna, trzeci, ma y, utworzony jest przez uszko przedsionka lewego iwreszcie ostatni, czwarty to du y uk komory lewej. Po prawej stronie odgóry znajduje si zarys aorty wst puj cej, nast pnie uk przedsionkaprawego, a ni ej komora prawa i a g ówna dolna. Znajomo kszta tusylwetki pozwala oceni zmian tej sylwetki, wykazan badaniem radio-logicznym. Ma to szczególne zastosowanie w diagnostyce wad serca.

Pracownie specjalistyczne wykonuj równie badania radiologiczneserca i naczy po podaniu rodka kontrastuj cego do uk adu kr enia.Badania te nazywamy ogólnie angiografi . Uwidoczniaj one jamy sercaoraz dowolnie wybrane naczynia krwiono ne, a tak e pozwalaj prze-ledzi drog przep ywu krwi. Mog tak e uwidoczni naczynia wie cowe

serca (koronarografia).Wykonywanie angiografii wi e si z zabiegiem cewnikowania serca.

Cienki cewnik sercowy wprowadza si przez du e naczynie ylne do prawejpo owy serca lub przez du t tnic do lewej po owy serca, pod kontrolradiologiczn . Cewnik pozwala wprowadzi rodek cieniuj cy do serca lubnaczy , zmierzy ci nienie wewn trzsercowe oraz pobra krew do badagazometrycznych. Cewnikowanie serca jest wykonywane na specjalistycz-nych oddzia ach kardiologicznych i kardiochirurgicznych.

W diagnostyce kardiologicznej wykonuje si tak e badania biochemicz-ne. Szczególne znaczenie w rozpoznawaniu wie ego zawa u mi nia

277

sercowego ma oznaczenie aktywno ci aminotransferazy asparaginianowejAspAT (dawna nazwa: transaminaza glutaminowo-szczawianowo-octowaGOT) i aminotransferazy alaninowej AlAT (dawna nazwa: transaminazaglutaminowo-pirogronianowa GPT). W pierwszych dniach zawa u wzrastaprzej ciowo aktywno AspAT (GOT), nast pnie zwi ksza si aktywnoAlAT (GPT). Innym enzymem oznaczanym w diagnostyce zawa u mi niasercowego jest kinaza kreatynowa (CPK), której aktywno wzmaga si wpierwszych godzinach zawa u. Natomiast w drugim tygodniu zawa ustwierdza si znaczn aktywno dehydrogenazy mlecza-nowej (LDH). Naoznaczenie aktywno ci enzymatycznej krew pobiera si od chorego naczczo, ale bez specjalnego przygotowania.

Do szczególnego zapami tania:1. Objawy tamponady serca:

a) spadek ci nienia t tniczego,b) niewyczuwalne uderzenie koniuszkowe,c) rozszerzenie szyjnych.

2. Czynniki wyzwalaj ce ból wie cowy:a) wysi ek fizyczny,b) ch ód (np. zimny wiatr),c) pobudzenie emocjonalne,d) du a ilo wypalonego tytoniu.

3. Okresy nadci nienia t tniczego:I okres nadci nienie chwiejne, II okres nadci nienie utrwalone

bez powik , III okres nadci nienie utrwalone z powik aniaminarz dowymi.

4. Przyczyny obrz ku p uc:a) uszkodzenie mi nia lewej komory (np. zawa serca),b) zw enie lewego uj cia ylnego (stenoza mitralna),c) nag y wzrost oporów w kr eniu du ym (nadci nienie t tnicze),d) uszkodzenie przegród p cherzykowo-w niczkowych (toksyczne

uszkodzenie p uc, np. w zatruciu chlorem),e) uszkodzenie o rodkowego uk adu nerwowego (np. udar mózgu).

5. Objawy przewlek ej niewydolno ci kr enia:a) duszno z cechami orthopnoe,b) sinica (niekiedy akrocyanosi ),c) obrz ki (pocz tkowo jedynie ko czyn dolnych),

278

d) rozszerzenie szyjnych,e) powi kszenie w troby.

6. Czynniki przyspieszaj ce rozwój mia ycy:a) oty ,b) hiperlipemia,c) nadci nienie t tnicze,d) cukrzyca,e) palenie tytoniu,f) ma o aktywny tryb ycia.

8. Choroby uk adu oddechowego

Anatomia i fizjologia uk aduoddechowego

Uk ad oddechowy zbudowany jest z nast puj cych elementów, którychczynno ci s od siebie uzale nione:

System przewodów powietrznych, na który sk adaj si : jama noso-wo-gard owa, tchawica, oskrzela g ówne, p atowe, segmentowe a donajdrobniejszych oskrzelików ko cowych, które s do przep ywupowietrza oraz stanowi element podporowy p uc.

Gronka p ucne, które stanowi podstawow struktur budowy mi szuucnego i s zbudowane z oskrzelików ko cowych oraz p cherzykówucnych, oplecionych sieci naczy w osowatych. W nich dokonuje si

wymiana gazowa.ona surowicza op ucnow , która pokrywa powierzchni ka dego p uca

jako op ucna trzewna, a nast pnie przechodzi na wewn trzn powierzchniklatki piersiowej jako op ucna cienna. Przestrze mi dzy obu b onaminazywa si jam op ucnej (op ucnow ). W jamach op ucnowych panujeujemne ci nienie, które warunkuje utrzymanie p cherzyków p ucnych wstanie rozpr enia.

Oddychanie jest to proces wymiany gazowej mi dzy ywym ustrojema otaczaj cym rodowiskiem. Rozró niamy oddychanie zewn trzne i we-wn trzne. Oddychanie zewn trzne odbywa si w p ucach i polega nawymianie tlenu i dwutlenku w gla mi dzy powietrzem p cherzykowym ikrwi przep ywaj przez naczynia w osowate oplataj ce p cherzyki

ucne. Oddychanie wewn trzne jest to wymiana tlenu i dwutlenku w glami dzy krwi i tlenkami ustroju. Prawid owe oddychanie zewn trzne

280

zale y od prawid owej wentylacji i dyfuzji oraz w ciwego kr enia krwiw naczyniach w osowatych p uc.

Wymiana powietrza w drogach oddechowych, czyli wentylacja, zachodzipodczas wdechu i wydechu. Wdech jest aktem czynnym, polega narozszerzaniu si klatki piersiowej pod wp ywem skurczu mi ni od-dechowych, a w szczególno ci mi nia przepony. W g bokim intensyw-nym wdechu bior udzia równie mi nie oddechowe pomocnicze, przedewszystkim mi nie obr czy ko czyny górnej (pasa barkowego). Natomiastwydech jest aktem biernym, mi nie oddechowe po skurczu wracaj doswej poprzedniej pozycji. Intensywny wydech wymaga uruchomieniami ni wydechowych pomocniczych, którymi s mi nie t oczni brzusznej.

Wymiana gazowa odbywa si jedynie w p cherzykach p ucnych. Powiet-rze znajduj ce si w górnych drogach oddechowych, tchawicy, oskrzelachi oskrzelikach stanowi tzw. przestrze martw anatomicznie. Obj to tej,nie bior cej udzia u w wymianie gazowej, przestrzeni wynosi ok. 150 mlpowietrza. Prawid ow wentylacj zapewnia wi c g bokie, a nie szybkieoddychanie.

ównym zadaniem wentylacji jest zaopatrzenie organizmu w tlen iwydalanie z niego dwutlenku w gla. Proces tej wymiany odbywa sizgodnie z prawami dyfuzji. W p cherzykach p ucnych znajduje si powdechu wie e powietrze, w którym jest wysokie ci nienie cz stkowe tlenu,a niskie ci nienie dwutlenku w gla. Odwrotna sytuacja jest we krwi ylnej,w której ci nienie cz stkowe tlenu jest niskie, natomiast ci nienie dwutlen-ku w gla wysokie. Na zasadzie ró nicy ci nie tlen dyfunduje z powietrza

cherzykowego do krwi, a dwutlenek w gla z krwi ylnej do powietrzacherzykowego, sk d w czasie wydechu zostaje wydalony na zewn trz. O

sprawno ci tego procesu decyduje grubo warstwy p cherzyko-wo-niczkowej, przez któr odbywa si dyfuzja, oraz ró nica ci nie

cz steczkowych gazów. Szybko dyfuzji dwutlenku w gla jest dwudzies-tokrotnie wi ksza ni tlenu. Tlen znajduj cy si we krwi ma dwie postacie:jest fizycznie rozpuszczony w osoczu albo lu no zwi zany z hemoglobin .

Upo ledzona dyfuzja tlenu jest powodem wcze niejszego wyst powanianiedotlenienia (hipoksemii) ni nadmiaru dwutlenku w gla (hiperkapni).W stanach chorobowych, w których wyst puj zaburzenia dyfuzji, pojawiasi najpierw hipoksemia i nast puje wyrównawcze przy pieszenie orazpog bienie oddechu (hiperwentylacja), powoduj ce uczucie duszno ci.Hiperkapnia, czyli wzrost st enia C02 we krwi, pojawia si w pó niejszymokresie zaburze oddychania. Do hipoksemii mog doprowadzi na-

281

st puj ce przyczyny: a) zmniejszona zawarto tlenu w powietrzu atmo-sferycznym, b) upo ledzenie wentylacji, c) pogorszenie przep ywu krwiprzez p uca, d) zaburzenia dyfuzji, e) przeciek krwi ylnej do t tniczej (np.w niektórych wrodzonych wadach serca).

Sprawno wentylacji w znacznej mierze jest uzale niona od stanurodkowego uk adu nerwowego. Sen wp ywa na o rodki oddechowe

hamuj co, powoduj c zmniejszenie wentylacji, natomiast praca fizycznapobudza o rodki i zwi ksza wentylacj . Dzia anie uaktywniaj ce ma tewzrost temperatury cia a oraz wzrost ci nienia cz stkowego C02 we krwi.To ostatnie zjawisko wp ywa pobudzaj co tylko w pierwszym okresie, poktórym nast puje dzia anie narkotyczne tego zwi zku. Podobnie i niedo-tlenienie pocz tkowo pobudza o rodek oddechowy, je eli jednak trwa

ej, to hamuje czynno ci o rodkowego uk adu nerwowego. Stanychorobowe upo ledzaj ce wentylacj doprowadzaj do hipoksemii i hiper-kapni. Gromadz cy si kwas w glowy powoduje zakwaszanie ustroju,zwane kwasic gazow .

Klinika chorób uk adu oddechowego Choroby

oskrzeli

Ostre zapalenie oskrzeli {bronchitis acuta)

Jest to ostry, krótkotrwa y stan zapalny b ony luzowej oskrzeli,najcz ciej przebiegaj cy z zapaleniem tchawicy lub stanem zapalnymgórnych dróg oddechowych. Przebieg choroby zwykle jest lekki, jednak eu ludzi starych, schorowanych oraz u dzieci mo e by ci ki i prowadzi dogro nych powik p ucnych. Schorzenie to najcz ciej wyst puje w okre-sie wiosennym i jesienno-zimowym, stanowi c jeden z objawów przezi bie-nia, które samo przez si nie wywo uje choroby. Os abia jednak odpornoorganizmu na bakterie, które dostaj si do dróg oddechowych, i przez toprowadzi do wyst pienia ostrego zaka enia. Ostre zapalenie (nie yt) oskrzelimo e by tak e wywo any podra nieniem dróg oddechowych czynnikamichemicznymi (gazy dra ni ce, gazy bojowe), fizycznymi (kurz, py y nieor-ganiczne) b uczulaj cymi (py y organiczne, ro linne, zwierz ce).

Ostry nie yt oskrzeli zaczyna si gor czk , kaszlem pocz tkowosuchym, a nast pnie po czonym z wykrztuszaniem plwociny luzowej,

282

która w dalszym przebiegu schorzenia staje si ropna. Uporczywy kaszelpowoduje bóle mi niowe klatki piersiowej lub bóle za mostkiem, którychprzyczyn s zmiany zapalne w tchawicy. Zwykle wyst puj równieobjawy ogólne: bóle g owy, os abienie i brak aknienia. Chorob rozpo-znaje si badaniem fizykalnym, stwierdzaj c przez os uchiwanie obecnowydzieliny w drzewie oskrzelowym. Badaniem radiologicznym nie stwier-dza si zmian chorobowych. W okresie ostrym mo e zwi kszy sinieznacznie liczba krwinek bia ych oraz przy pieszy si OB.

Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli w pierwszym okresie choroby, kiedydominuje w obrazie suchy, m cz cy kaszel, polega na stosowaniu lekówprzeciwkaszlowych, przede wszystkim kodeiny (Codeini phosphorici 0,02)oraz leków przeciwzapalnych: Aspirin, Polopiryna i naparów kwiatulipowego, mi ty itp. Je eli od pocz tku choroby utrzymuje si gor czka, toistniej wskazania do podania sulfonamidów lub antybiotyków. Leki te swskazane równie dla osób starych lub b cych w ci kim stanieogólnym. W okresie odkrztuszania wydzieliny nale y przerwa stosowanieleków przeciwkaszlowych, a podawa leki wykrztusne, np.: roztwór jodkupotasu, syrop gwajakolowy, oraz leki rozlu niaj ce wydzielin , do którychzaliczamy: Flegamin Mistabron, Natrium benzoicum. Je eli utrzymuje siobfita ropna wydzielina, nale y wykona posiew z plwociny z okre leniemwra liwo ci bakterii na antybiotyki, aby zastosowa antybiotyk celowany.Ze wzgl du na znaczn cz sto zachorowa na ostre zapalenie oskrzelioraz du spo eczn szkodliwo tego schorzenia, nale y prowadzi bardzostaranne leczenie, aby nie dopu ci do przej cia w proces przewlek y.

Zapobieganie chorobie polega na unikaniu przezi bie , leczeniu scho-rze górnych dróg oddechowych oraz przestrzeganiu zasad higieny pracy.

Ostry nie yt oskrzelików (bronchiolitis acuta)

Jest to szczególnie ci ka posta nie ytu dróg oddechowych, polegaj cana zapaleniu najdrobniejszych oskrzeli, pozbawionych w asnego szkieletuchrzestnego. Choroba wyst puje g ównie u ma ych dzieci oraz u osóbstarszych, schorowanych, ze zniekszta ceniami klatki piersiowej i u nichstanowi najwi ksze niebezpiecze stwo. Schorzenie zaczyna si ostrogor czk , kaszlem oraz szybko narastaj duszno ci . Oddech jestsp ycony i znacznie przy pieszony, niekiedy do 50/min. Narasta sinica,niepokój, chory jest pokryty zimnym potem. Szczególnie ci ki przebiegma w óknikowe zapalenie oskrzelików. W tej postaci drobne oskrzela

283

zostaj wype nione g st wydzielin zawieraj w óknik, co prowadzi domechanicznego zatkania dróg oddechowych i stwarza niebezpiecze stwouduszenia.

Leczenie powinno by prowadzone bardzo intensywnie. Stosuje siantybiotyki, kortykosteroidy, leki wykrztu ne i nasercowe oraz rodkirozpuszczaj ce w óknik. Pacjentowi nale y podawa tlen, wilgotne aero-zole, u atwia kaszel przez zmian pozycji i oklepywanie klatki piersiowej.Niekiedy w nag ym napadzie kaszlu chory wykrztusza w óknikowe odlewydrobnych oskrzeli. Rokowanie w ostrym zapaleniu oskrzelików jestpowa ne; odsetek zgonów jest znaczny.

Przewlek y nie yt oskrzeli {bronchitis chronica)

O przewlek ym nie ycie mówimy w tych przypadkach, w których objawyzapalenia oskrzeli, przede wszystkim narastaj cy kaszel, utrzymuj siprzez ponad dwa lata. Choroba jest cz stsza u m czyzn, w du ym stopniuzale y od czynników zawodowych (najcz stsz przyczyn s z e warunkipracy) oraz od palenia tytoniu. Przewlek e zapalenie oskrzeli jest cz stprzyczyn okresowej niezdolno ci do pracy, a nawet trwa ego inwalidztwa.

Zmiany zapalne nie ograniczaj si do b ony luzowej oskrzeli, aledotycz g bszych warstw ciany oskrzeli, powoduj c zw enie oskrzeli lubich zwiotczenie. Uporczywy kaszel, który jest przyczyn wzrostu ci nieniawewn trzp cherzykowego, doprowadza do rozstrzeni p cherzyków p uc-nych i oskrzeli. Zniszczony zostaje nab onek rz skowy b ony luzowejoskrzeli, zmniejsza si przez to mo liwo usuwania wydzieliny i zanieczy-szcze , które dosta y si tu z powietrzem oddechowym. Zaleganie wy-dzieliny pogarsza dro no oskrzeli, zmniejsza si wentylacja w p cherzy-kach p ucnych, wzrasta w nich ci nienie powietrza. Nadmierna wiotkoi zapadanie si cian oskrzeli prowadz do zalegania powietrza w p cherzy-kach w okresie wydechu. Nast pstwem tych zaburze jest rozedma p uc,cz ste powik anie przewlek ego nie ytu oskrzeli. Wzrost ci nienia we-wn trzp ucnego wp ywa niekorzystnie na przep yw krwi. Zaburzeniawentylacji i dyfuzji oraz wzrost oporów i ci nienia w kr eniu ma ymprowadz do przerostu prawego przedsionka i prawej komory serca iw konsekwencji do przewlek ej niewydolno ci kr enia, pod postaci tzw.zespo u p ucno-sercowego.

Przewlek e zapalenie oskrzeli mo e przebiega pod postaciami: nie ytu

284

prostego, czyli kataralnego, nie ytu ropnego i nie ytu spastycznego, czylidychawiczego.

We wszystkich postaciach objawem g ównym jest kaszel z odkrztusza-niem. Kaszel i ilo wykrztuszonej wydzieliny zwi kszaj si w okresachzaostrze . W tym czasie mog te wyst powa stany podgor czkowe lubgor czka oraz duszno , która pocz tkowo jest wyrazem niewydolno cioddechowej, a w ko cowym okresie tak e niewydolno ci kr enia. Wy-krztuszana wydzielina mo e by luzowa lub ropna, o ró nej g sto ci, przyuporczywym kaszlu mo e zawiera domieszk krwi.

Szczególnie ci postaci , maj gro ne nast pstwa, jest przewlek yspastyczny nie yt oskrzeli. Jego cech charakterystyczn s pojawiaj ce siw okresie zaostrze skurcze oskrzeli, powoduj ce napady duszno ciwydechowej. Stoj c obok pacjenta s yszy si granie w piersiach" wy-tworzone przeciskaniem si powietrza podczas wydechu przez zw oneoskrzela. Napady w przewlek ym zapaleniu oskrzeli s podobne donapadów bronchospastycznych w dychawicy oskrzelowej, która jestschorzeniem o etiologii alergicznej i wyst puje najcz ciej u ludzi m odych,podczas gdy dychawiczy nie yt oskrzeli cz ciej u ludzi starszych. W dycha-wicy oskrzelowej mi dzy napadami pacjent nie odczuwa adnych doleg-liwo ci, natomiast w przewlek ym dychawiczym zapaleniu oskrzeli mi dzynapadami duszno ci stwierdza si stale objawy nie ytu oskrzeli. Przewlek ynie yt oskrzeli stanowi szczególne zagro enie u osób ze zniekszta ceniemklatki piersiowej i kr gos upa, u oty ych oraz u chorych na przewlek echoroby serca i nerek.

Leczenie przewlek ego zapalenia oskrzeli, ze wzgl du na d ugotrwa y inawracaj cy charakter schorzenia, powinno by konsekwentne i d ugo-terminowe. Ma ono na celu zwalczenie zaka enia, zmniejszenie ilo ciwydzieliny w oskrzelach oraz popraw dro no ci drzewa oskrzelowego, atym samym popraw wentylacji p uc. Zaka enie nale y zwalczakonsekwentnie za pomoc celowanego antybiotyku lub sulfonamidów. Ztego powodu w ciwe leczenie powinno by poprzedzone rozpoznaniembakteriologicznym. Antybiotyk lub sulfonamid wybiera si wed ug uzys-kanego posiewu i antybiogramu. Leki te trzeba stosowa 10 14 dni, anast pnie po przerwie wykona kontrolne badanie bakteriologiczneplwociny i w razie potrzeby ponownie zleci antybiotyki lub sulfonamidy,

do ust pienia ropotoku oraz objawów czynnego procesu zapalnego.Pomocnicze w zwalczaniu zaka enia s rodki wykrztu ne, które u atwiajusuwanie luzu, ropy i bakterii z drzewa oskrzelowego. Gdy wydzielina jest

285

obfita, wskazane s rodki zmniejszaj ce wydzielanie luzu, np. inhalacje zolejku sosnowego, eukaliptusowego lub terpentyny czy w postaci Isyropów, np. gwajakolowego, kreozotowego lub eukaliptusowego.

Poza wykrztu nymi podaje si równie leki rozlu niaj ce wydzielin , np.zwi zki jodu, Flegamin , Bisolvon, Natrium benzoicum. Szczególniecennym preparatem jest Mistabron, stosowany w inhalacjach i do ylnie,który poza rozlu nianiem wydzieliny hamuje równie jej wydzielanie przez

on luzow drzewa oskrzelowego.Je eli w obrazie klinicznym przewlek ego zapalenia oskrzeli dominuje

komponenta skurczowa ze sk i g st wydzielin , to efekt leczniczymo na osi gn stosuj c efedryn , eufilin czy papaweryn . Ci kie stanydychawicze niekiedy wymagaj stosowania hormonów kory nadnerczy lubinnych leków dzia aj cych przeciwalergicznie.

Przewlek e zapalenie oskrzeli bywa wskazaniem do leczenia klimatycz-nego lub zdrojowego. Efekt leczenia uzdrowiskowego zale y jednak odwarunków do jakich chory wróci: od tego, czy ma zdrow prac oraz czyodpoczywa po pracy na wie ym powietrzu. Z tego wzgl du szczególneznaczenie ma poprawa warunków ycia oraz zwalczanie na ogu paleniatytoniu.

Rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases)

Choroba polega na anatomicznym wrodzonym lub nabytym uszkodze-niu oskrzeli, z rozszerzeniem ich wiat a i zmianami zanikowymi cian.

Rozstrzenie oskrzeli wrodzone wyst puj rzadko, polegaj na niedoroz-woju cian oskrzeli i tkanki p ucnej w yciu p odowym oraz wtórnymrozszerzeniu oskrzeli.

Nabyte rozstrzenie oskrzeli powstaj w nast pstwie dwóch mechaniz-mów: a) z poci gania rozstrzenie pochodzenia p ucnego spowodowaneprocesami bliznowacenia w mi szu p ucnym otaczaj cym oskrzela,powsta ymi w wyniku gru licy, pylicy lub zapalenia p uc, b) z rozdymania

rozstrzenie pochodzenia oskrzelowego, które tworz si na skutekzmian zanikowych w cianie oskrzeli, najcz ciej w wyniku przewlek ychprocesów zapalnych oskrzeli.

Objawy kliniczne w rozstrzeniach oskrzeli zale od umiejscowieniazmian, wtórnego zaka enia i rozmiarów rozstrzeni. Je eli obszar zaj tyrozstrzeniami jest niedu y i rozstrzenie s umiejscowione w górnychcz ciach p uc, z których odp yw wydzieliny jest atwy, to obraz kliniczny

286

przypomina nawroty zapalenia oskrzeli. Cz ciej jednak rozstrzenie wy-st puj w dole p uca, co powoduje zaleganie wydzieliny. W tych przypad-kach charakterystycznym objawem jest odkrztuszanie wydzieliny ropnejpe nymi ustami" rano po obudzeniu si i zmianie pozycji cia a. Niekiedy

pacjent mimowolnie przybiera pozycj drenuj ", a wi c tak , którazapewnia najlepszy odp yw ropnej wydzieliny. W napadzie kaszlu chorymo e odplu kilkaset mililitrów plwociny. Zebrana w szklanym naczyniuwydzielina uk ada si w trzy charakterystyczne warstwy: górna warstwapienista z do du zawarto ci luzu, druga warstwa p ynna, surowi-czo-ropna, o zielonkawym zabarwieniu i trzecia warstwa, najni ej po ona,zawieraj ca bezpostaciow miazg , w której znajduj si leukocyty ibakterie.

Rozstrzeniom oskrzeli cz sto towarzysz charakterystyczne zniekszta -cenia obwodowych paliczków r k i stóp, tzw. palce dobosza (por. ryc. 7.1).

Badaniem, które decyduje o rozpoznaniu, jest bronchografia, tj. badanieradiologiczne p uc po podaniu do oskrzeli rodka cieniuj cego. Broncho-grafia uwidacznia drzewo oskrzelowe, okre la wielko i miejsce rozstrzeni,co jest szczególnie wa ne przy kwalifikowaniu do leczenia chirurgicznego.

Rozstrzenie oskrzeli mog prowadzi do ostrych ropnych powik ,stanów septycznych oraz krwawie z dróg oddechowych. Po kilku latachdoprowadzaj one stopniowo do pogarszania si stanu ogólnego, wynisz-czenia i niedobia czenia. Do tego do czaj si powik ania ze strony nereki serca. mier nast puje z powodu skrobiawicy nerek, mocznicy lubposocznicy.

Leczenie polega na profilaktyce i zwalczaniu zaka , a w niektórychprzypadkach na chirurgicznym usuni ciu segmentów p uca, w którychpowsta y rozstrzenie. Oczywi cie, leczenie operacyjne mo e by prze-prowadzone po opanowaniu zaka enia i zmniejszeniu ilo ci wydzieliny.

Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu zabiegów i rodkówatwiaj cych wydzielanie wydzieliny. Kilka razy w ci gu dnia chorego

trzeba u w pozycji drenuj cej, tj. takiej, która u atwia mechaniczneusuwanie wydzieliny (ryc. 8.1). Pacjent powinien le na boku zdrowym,z uniesion ku górze miednic , tak aby strona chora znalaz a si w pozycji,w której drzewo oskrzelowe przyjmuje kierunek od góry ku do owi,pozostaj c tak od kilkunastu do kilkudziesi ciu minut, zale nie od stanuogólnego. W pozycji drenuj cej wykonuje si oklepywanie klatki pier-siowej, co wp ywa korzystnie na odrywanie si i odp yw wydzieliny. Nale yte stosowa leki wykrztu ne i rozrzedzaj ce wydzielin . Po wykonaniu

287

Ryc. 8.1. Pozycja do drena u drzewa oskrzelowego: chory u ony na lewym boku, zuniesionymi biodrami, co u atwia opró nianie oskrzeli dolnego p ata p uca prawego.

posiewu z plwociny i identyfikacji flory bakteryjnej oraz okre leniu jejwra liwo ci na antybiotyki podaje si odpowiednie antybiotyki ogólnieoraz miejscowo, we wlewach dooskrzelowych lub w aerozolach. Stosuje site diet bogatobia kow i bogatoenergetyczn oraz bogat w witaminy.

Dychawica oskrzelowa (astnma bronchiale) Jest to choroba nale ca do grupy schorze alergicznych. Charak-

teryzuje si duszno ci napadow , spowodowan skurczem oskrzeli.Wyst puje na ogó u ludzi m odych, cz ciej u kobiet. Przez d ugi czaschoroba ma mechanizm czynno ciowy, dopiero w dalszym przebiegu.dochodzi do utrwalonych zmian w oskrzelach i do rozedmy p uc.

Wyró nia si dwa rodzaje astmy oskrzelowej: atopow , czyli egzogenn ,oraz nieatopow , czyli endogenn .

Astma oskrzelowa atopowa jest uwarunkowana genetycznie. Pierwszeobjawy alergii wyst puj ju w dzieci stwie, przy czym w tym okresieobjawy choroby s wywo ane na ogó przez alergeny pokarmowe, dopierow pó niejszym wieku przewa aj alergeny wziewne.

W astmie nieatopowej objawy choroby rozwijaj si w wieku dojrza ymi nie s poprzedzone innymi stanami alergicznymi. Na ogó nie stwierdzasi równie uwarunkowa genetycznych.

288

Ró ne zwi zki chemiczne, organiczne i nieorganiczne, z którymi or-ganizm ma kontakt, mog sta si alergenami, tj. wywo reakcjalergiczn , która przejawia si w nie dychawic oskrzelow . Do najcz -ciej spotykanych alergenów nale : a) substancje atwo lotne, dostaj ce sido p uc w czasie oddychania, np. zwi zki chemiczne, kurz, py ki kwiatów;b) substancje dostaj ce si do ustroju przez przewód pokarmowy, doktórych nale y przede wszystkim bia ko zwierz ce i ro linne.

W ustroju alergen czy si z przeciwcia em i to zjawisko wyzwala szeregreakcji alergicznych. Dochodzi do wydzielenia przez komórki tucznechemicznych mediatorów (m.in. histaminy), które wywo uj gwa townyskurcz b ony mi niowej oskrzeli, i wydzielanie przez t b on g stego;lepkiego luzu. Te czynniki powoduj zw enie wiat a oskrzeli i do-prowadzaj do napadu duszno ci z utrudnieniem i przed eniem wydechu.

Napady dychawicy oskrzelowej najcz ciej wyst puj w nocy. Chorybudzi si z uczuciem duszno ci, odruchowo przyjmuje pozycj siedz lubstoj , r kami opiera si o twarde pod e (np. o kraw ka),poniewa taka pozycja umo liwia wykorzystanie pomocniczych mi nioddechowych i przez to u atwia wydech. Nawet bez u ycia s uchaweklekarskich, stoj c przy chorym s yszy si wiszcz cy g ny oddech. Skórajest sina, szczególnie na twarzy, która wyra nie brz knie przy d ejtrwaj cym napadzie. y szyjne rozszerzaj si . Napad trwa zwyklekilkadziesi t minut i ko czy si kaszlem oraz odkrztuszaniem g stej,lepkiej wydzieliny.

Niekiedy jednak skurcz oskrzeli przed a si pomimo podawanychleków. Je eli napad duszno ci trwa d ej ni 24 h lub ataki powtarzaj siwielokrotnie w ci gu dnia w krótkich odst pach czasu, to mówimy o stanieasmatycznym {status asthmaticus).

W pierwszym okresie choroby pacjent mi dzy napadami czuje sidobrze, nie ma adnych dolegliwo ci. W miar trwania choroby napady scoraz d sze i bardziej uporczywe. Utrwalaj si zaburzenia wentylacji,dochodzi do niedotlenienia krwi i hiperkapni. W pó nym okresie chorobydochodzi do przewlek ej niewydolno ci kr eniowo-oddechowej, zwanejzespo em p ucno-sercowym.

Leczenie dychawicy oskrzelowej polega na dzia aniu dora nym, zmie-rzaj cym do przerwania napadu lub d ugoterminowym, maj cym na celuuzyskanie wyleczenia lub d ugotrwa ej poprawy.

Przerwanie napadu duszno ci uzyskuje si przez stosowanie leków

19 Choroby wewn trzne 289

zwiotczaj cych b on mi niow oskrzeli. Do typowych rodków tej grupynale : efedryna, atropina, papaweryna, eufilina. Mo na je stosowadoustnie, w czopkach lub w iniekcjach, zale nie od intensywno ci napaduastmatycznego. Zaleca si te leki przeciwalergiczne (Calcium chloratum,Thenalidin calcium) i rodki przeciwhistaminowe (Phenazolin). Je elinapad nie zostanie przerwany po wy ej wymienionych lekach, podaje sihormony kory nadnerczy (np. Hydrocortisone 50 l00 mg do ylnie lubEncorton w tabl. po 5 mg doustnie). Choremu nale y udost pni dop ywwie ego powietrza lub poda tlen. Mimo niekiedy dramatycznego prze-

biegu napadu dychawicy oskrzelowej trzeba stworzy atmosfer spokoju ipewno ci, e leczenie gwarantuje przerwanie go. L k pacjenta i zdener-wowanie personelu s czynnikami przed aj cymi napad dychawicy.

Popularn form leków s aerozole do wdychania, zawieraj ce rodkizwiotczaj ce oskrzela lub hormony kory nadnerczy. W postaci aerozoliprodukowane s nast puj ce preparaty: Salbutamol, Astmopent, Berotec,Atrovent. Maj one szczególne znaczenie w przerywaniu napadu na jegopocz tku i s ch tnie u ywane przez chorych ze wzgl du na atwostosowania oraz szybki dora ny efekt. Nale y jednak pami ta , e aerozolenie mog by u ywane zbyt cz sto, w sposób nie kontrolowany. Na ogóprzyjmuje si , e choremu wolno przyj maksymalnie 5 dawek preparatuna dob . Zbyt cz ste stosowanie, zw aszcza w krótkich odst pach czasu,mo e doprowadzi do znacznej tachykardii, zmian ci nienia t tniczego,omdlenia, a czasami nawet zapa ci.

ugotrwa e leczenie dychawicy polega przede wszystkim na ustaleniuczynnika etiologicznego, czyli alergenu. W wielu miastach wojewódzkichdzia aj poradnie alergologiczne, w których wykonywane s testy b cepodstaw do ustalenia etiologii schorzenia. Nast pnie wykorzystuj cwyniki bada prowadzi si leczenie odczulaj ce. Metod terapii, wprowa-dzon w ostatnich latach, jest stosowanie leków hamuj cych wydzielaniemediatorów przez komórki tuczne (Intal, Ketotifen, Zyrtec).

W przypadku cz stych nawrotów stosuje si leki broncholityczne orazkortykosteroidy o przed onym dzia aniu (np. Kenalog, Polcortolon 40).Du e znaczenie ma leczenie uzdrowiskowe oraz wiczenia rehabilitacyjneuk adu oddechowego, zmierzaj ce do usprawnienia wentylacji.

290

Choroby p uc

Zapalenie p uc (pneumonia)

Zapalenie p uc jest ostrym procesem zapalnym tkanki p ucnej. Jegoprzyczyn mo e by zaka enie bakteryjne, wirusowe, grzybicze, rzadziejinne czynniki etiologiczne. Ze wzgl du na umiejscowienie zmian anatomi-cznych oraz obraz kliniczny zapalenia dzieli si na trzy postacie: a)zapalenie p uc p atowe, b) zapalenie p uc odoskrzelowe, c) zapalenie p ucródmi szowe. Wprawdzie wprowadzenie antybiotyków spowodowa o

zatarcie dotychczas wyra nych ró nic tych trzech postaci, jednak zewzgl dów dydaktycznych uzasadnione jest omówienie ka dej z nichosobno.

Zapalenie p uc p atowe (pneumonia lobaris). Jest to zapalenie obejmuj celitym naciekiem zapalnym jeden lub wi cej p atów p ucnych. Najcz ciejwywo uje je dwoinka zapalenia p uc. Proces chorobowy rozpoczyna si "wwarunkach, gdy bakterie dostan si do odróg oddechowych, a ustrójznajduje si w okresie zmniejszonej odporno ci, np. po ozi bieniu.

atowe zapalenie p uc jest wyrazem hiperergicznej reakcji miejscowejna zaka enie bakteryjne. Z tego te wzgl du zapadaj na nie najcz ciejludzie m odzi, w pe ni zdrowia, natomiast rzadko choruj ma e dzieci istarcy. Jest to w ogóle posta spotykana coraz rzadziej. Proces zapalnytoczy si w cherzykach p ucnych ca ego p ata i atwo przechodzi naop ucn . Ta sytuacja anatomiczna wp ywa na przebieg i objawy kliniczne.Choroba rozpoczyna si nagle dreszczami, wysok gor czk oraz k uciemw klatce piersiowej w czasie kaszlu i g bokiego oddychania. Stan choregoszybko si pogarsza, pojawia si duszno i sinica oraz przyspieszonyoddech, a u dzieci charakterystyczne ruchy skrzyde nosa przy oddychaniu.Gor czka utrzymuje si przez kilka dni i ust puje pod wp ywem leczeniaantybiotykami. Lekarz, przez opukiwanie i os uchiwanie, stwierdza bardzocharakterystyczne zmiany os uchowe. Cz sto w przebiegu tej postacizapalenia p uc pojawia si opryszczka wargowa. Zwi ksza si znacznieliczba krwinek bia ych we krwi (leukocytoza), do kilkunastu tysi cy w 1mm3. Badanie radiologiczne p uc przedstawia charakterystyczny obrazzacienienia w obszarze odpowiadaj cym p atowi p ucnemu (ryc. 8.2).

Leczenie atowego zapalenia p uc polega na podawaniu antybiotyków,najcz ciej z grupy penicylin (penicylina, ampicylina i inne), a do cofni ciasi zmian zapalnych w p ucach. W pierwszym okresie choroby stosuje si

19« 291

a b c d

e f 9 h

Ryc. 8.2. Schemat obrazu zmian rtg w chorobach p uc: a - p uca zdrowe, b atowezapalenie p uc, c odoskrzclowe zapalenie p uc, d ropie p uca, e zapalenie wysi koweop ucnej, / ropniak op ucnej, g odma op ucnowa, h rak oskrzela z segmentow

niedodm .

te leki przeciwgor czkowe, przeciwbólowe i przeciwkaszlowe. W okresiecofania si zmian zapalnych podaje si rodki wykrztu ne.

Rokowanie w wi kszo ci przypadków jest pomy lne, zmiany zapalnecofaj si ca kowicie. Niekiedy mo e jednak doj do powstania ropnia

uc czy marsko ci, zw óknienia lub stwardnienia p ata p ucnego. Zgonyzdarzaj si najcz ciej u osób wyniszczonych lub bardzo starych.

Odoskrzelowe zapalenie p uc (bronchopneumonia). Jest to rozsiane zapa-lenie, obejmuj ce mniejsze lub wi ksze grupy zrazików p ucnych, umiejs-cowione w jednym lub obu p ucach. Proces chorobowy szerzy si przezdrogi oddechowe i zwykle jest poprzedzony zapaleniem oskrzeli. Wy-st puje szczególnie u ma ych dzieci oraz ludzi starszych i osób ob niechorych. Bardzo cz sto to zapalenie jest powik aniem innych chorób i stajesi bezpo redni przyczyn mierci. Jego czynnikiem etiologicznym mogby ró ne typy bakterii, zarówno chorobotwórczych, jak i saprofituj cychw drogach oddechowych, które w warunkach zmniejszonej odporno cistaj si przyczyn procesu zapalnego. Ta posta zapalenia p uc mo e tak ewyst pi w okresie zaka enia wirusowego, jako jego powik anie.

Odoskrzelowe zapalenie p uc zaczyna si powoli, gor czka wzrastastopniowo. Od pocz tku wyst puje kaszel, z odkrztuszaniem ropnejwydzieliny. Chory mo e odczuwa duszno , natomiast nie dokucza mu

ucie w klatce piersiowej. Jego stan zmienia si w zale no ci od rozleg ci

zmian, cz sto obustronnych, oraz od wspó istnienia innych schorze . Wucach stwierdza si charakterystyczne zmiany os uchowe, jednak mog

one by maskowane objawami innych towarzysz cych chorób. Dlategopodstaw rozpoznania jest obraz radiologiczny p uc, uwidaczniaj cyrozsiane, niejednolite zacienienia w jednym lub w obu p ucach (p. ryc.8.2).

Do szczególnych postaci odoskrzelowego zapalenia p uc nale y zapale-nie zach ystowe i opadowe.

Zapalenie plu zach ystowe powstaje w wyniku przedostania si dodrzewa oskrzelowego p ynów, pokarmów, wymiocin lub krwi. Zdarza sito u chorych nieprzytomnych, szczególnie z os abionym odruchem kasz-lowym. Dawniej by o to cz ste powik anie pooperacyjne. Nowoczesnepost powanie profilaktyczne w okresie przed- i pooperacyjnym zmniej-szy o cz sto wyst powania tego powik ania.

Zapalenie opadowe wyst puje u ludzi z przewlek niewydolno cikr enia, pozostaj cych d ugo w jednej pozycji. Do powstania zmianzapalnych usposabiaj : przekrwienie bierne, hipowentylacja p uca orazos abiony odruch kaszlowy. Bardzo cz sto odoskrzelowe zapalenie p ucwyst puje u osób ze zniekszta ceniem klatki piersiowej, ze wzgl du naupo ledzon wentylacj .

Leczenie odoskrzelowego zapalenia p uc polega na podawaniu an-tybiotyków, dobranych wed ug antybiogramu, leczeniu choroby pod-stawowej oraz aktywnej piel gnacji. Chory powinien zmienia cz stopozycj w ku. Ze wzgl du na zaburzenia kr enia mog istniewskazania do podania leków nasercowych i moczop dnych. Stosuje si teleki wykrztu ne, a w zaawansowanej staro ci i mia ycy mózgu lekipobudzaj ce o rodkowy uk ad nerwowy.

Nale y pami ta o dzia aniu zapobiegaj cym zapaleniom p uc u osóbstarych i ob nie chorych. Oklepywanie klatki piersiowej u atwia usuwa-nie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zmniejsza niebezpiecze stwowyst pienia zapalenia p uc. U osób nieprzytomnych zapobiega si zapale-niu p uc za pomoc intubacji i odsysania tre ci z drzewa oskrzelowego.Rokowanie w odoskrzelowym zapaleniu p uc jest powa ne i mimowprowadzenia antybiotyków gorsze ni w zapaleniu p uc p atowym.

ródmi szowe zapalenie p uc (pneumonia interstitialis). W tej postaciproces zapalny obejmuje najpierw tkank czn mi dzy p cherzykami

ucnymi i drobnymi oskrzelikami, pozostawiaj c p cherzyki p ucne idrobne oskrzeliki nie zaj te. Z tego powodu istnieje dysproporcja mi dzy

293

niewielkimi objawami, stwierdzanymi przez os uchiwanie p uc, a znacznierozleglejszym obrazem zmian stwierdzanych radiologicznie. Do tej grupyzapale p uc nale procesy o etiologii wirusowej, wyst puj ce jakoschorzenia izolowane lub w przebiegu ogólnego zaka enia wirusowego. Wtakich przypadkach na pierwszy plan wysuwaj si ogólne objawywirusemii: uczucie rozbicia, bóle g owy i mi ni, nie yt b ony luzowejnosa i spojówek, gor czka. Cz sto pojawia si suchy m cz cy kaszel. Orozpoznaniu decyduje badanie radiologiczne. Badania wirusologicznewykonywane s rzadko.

Leczenie ma charakter objawowy. Ze wzgl du na mo liwo powikbakteryjnych podaje si antybiotyki o szerokim zakresie dzia ania, mimoe nie maj one bezpo redniego wp ywu na zaka enie wirusowe.

Ropie p uca (abscessus pulmonis)

Ropie p uca jest to miejscowy proces zapalny wywo any przez drobno-ustroje chorobotwórcze, oddzielony od zdrowej tkanki p ucnej otoczknacieku zapalnego, niszcz cy mi sz i zr b p ucny i prowadz cy dopowstania jamy ropnia. Ropnie mog by pojedyncze lub mnogie, wjednym lub kilku p atach, a czynnikiem powoduj cym ich powstanie sbakterie: paciorkowce, gronkowce i inne.

Mechanizmy prowadz ce do powstania ropnia s ró ne:Ropnie oskrzelowe powstaj u chorych, którym dosta si do p uc

materia zaka ony: wymiociny, krew, cia a obce (u dzieci koraliki, guziki,by itp.);Ropnie krwiopochodne powstaj na skutek zatorów bakteryjnych z od-

leg ych pierwotnych ognisk ropnych, np. ropnego zapalenia ucha rod-kowego;

Ropnie pourazowe nast pstwem urazu klatki piersiowej;Ropnie wtórne to ropnie powstaj ce w wyniku powik ania zapaleniauc, szczególnie odoskrzelowego, lub innych chorób p uc: rozstrzeni

oskrzeli, gru licy i grzybicy p uc, nowotworów p uc.W przebiegu klinicznym ropnia p uca mo na wyodr bni dwa okresy.

W pierwszym ropie jest oddzielony od zdrowej tkanki p ucnej otoczknacieku zapalnego i nie czy si z oskrzelem. Wyst puj dreszcze, wysokaseptyczna gor czka, dochodz ca do 40°C z porannymi obfitymi potami iduszno . W tym okresie stan chorego mo e by bardzo ci ki, pojawiajsi powik ania posocznicowe ze strony innych narz dów (np. ropne

294

zapalenie nerek, ostre zapalenie mi nia sercowego). Okres drugi roz-poczyna si po przebiciu si ropnia do oskrzela. W czasie napadów kaszluchory odkrztusza du e ilo ci ropnej, cuchn cej wydzieliny w ten sposóbwydalaj c tre ropnia. Gor czka spada, stan pacjenta poprawia si . Takiprzebieg jest korzystny i umo liwia zagojenie si jamy po ropniu p uca.Niekiedy ropie p uca mo e przebi si do jamy op ucnej. Powstaje wtedyropniak op ucnej, cz sto z towarzysz odm i zapadni ciem si chorego

uca. Stan chorego pogarsza si , wyst puje duszno , sinica, objawyniewydolno ci kr enia i toksemii.

W diagnostyce ropnia p uca bardzo wa rol odgrywa badanieradiologiczne przegl dowe, tomograficzne i bronchograficzne. Wykazujeono obecno jamy i poziom zalegaj cego w niej p ynu (p. ryc. 8.2).

Leczenie ropnia p uca mo e by zachowawcze lub operacyjne. W lecze-niu zachowawczym stosuje si du e dawki antybiotyków, wybranych napodstawie posiewu z plwociny i antybiogramu. Podaje si je miejscowo wpostaci wlewek dooskrzelowych lub aerozoli oraz ogólnie zale nie odrodzaju. W przypadku przebicia si ropnia do oskrzela istotn rol spe niadrena u eniowy, u atwiaj cy wydalenie ropy i zagojenie jamy ropnia. Wtym okresie pacjent jest bardzo przykry dla otoczenia, poniewa odkrztuszadu e ilo ci cuchn cej ropnej wydzieliny. Tote dba o higien chorego ijego otoczenia, stosowanie rodków dezynfekuj cych i odwaniaj cych, anade wszystko yczliwa postawa piel gniarek ma zasadnicze znaczenie dlaprzebiegu leczenia.

Ropnie p uc nie zawsze daj si zlikwidowa przez leczenie zachowaw-cze. Przetrwa a jama ropnia mo e by siedliskiem dodatkowego zaka eniabakteryjnego lub grzybiczego. W przypadkach gdy mimo starannegoleczenia zachowawczego jama ropnia nie goi si w ci gu kilku tygodni,przeprowadza si zabieg operacyjny polegaj cy na wyci ciu segmentów

uca, w których znajduje si ropie .

Rozedma p uc {emphysema pulmonum)

Rozedma p uc jest stanem zwi kszonej obj to ci przestrzeni powietrz-nych p uc ze zniszczeniem p cherzyków p ucnych, zanikiem elementówspr ystych i naczy krwiono nych (ryc. 8.3). Zmiany te doprowadzaj doznacznych zaburze wentylacji. Pop kane i rozci gni te ciany p cherzy-ków p ucnych trac w ciwo ci b ony dyfuzyjnej. Wentylacja p cherzy-ków w rozedmie jest daremna, poniewa nie dochodzi do wymiany gazowej

295

mi dzy powietrzem p cherzykowym a krwi wlo niczkow . Zwi ksza siobj to zalegaj ca, czyli ta ilo powietrza, która pozostaje w p ucach powykonaniu maksymalnego wydechu. Narastaj ce zaburzenia wentylacjiprowadz do powstania objawów niewydolno ci oddechowej, a nast pnieniewydolno ci kr enia zwanej zespo em p ucno-sercowym.

Ryc. 8.3. Schemal rozedmy p uc: a gronko p ucne u osoby zdrowej, b gronko p ucnew rozedmie zaporowej (zw enie oskrzeli, p cherzyki p ucne cz si w wi ksze kon-

glomeraty).

Rozedma jest procesem zwyrodnieniowym o z onej etiologii. Doczynników usposabiaj cych nale : a) wzmo ony opór dróg oddecho-wych, b) pierwotne zmiany w p cherzykach p ucnych, c) wp yw czynnikówzewn trznych, takich jak zapalenie, rodki chemiczne itp. Najcz ciejbezpo redni przyczyn rozedmy s zmiany w oskrzelach, prowadz ce doich zw enia i wzrostu ci nienia powietrza w p cherzykach p ucnych,szczególnie w fazie wydechu. Wyró nia si dwa typy rozedmy p uc: typ

cherzykowy, w którym przewa aj procesy uszkadzaj ce zr b p uc, bezzw enia oskrzeli oraz typ oskrzelowy, w którym dominuj zmiany woskrzelach, powoduj ce ich zw enie, a przede wszystkim utrudniaj cewydech. T posta choroby nazywamy tak e rozedm zaporow . Obydwatypy prowadz do przewlek ej niewydolno ci oddechowej, jednak obrazkliniczny i losy chorych ró ni si od siebie. Zostanie to szerzej omówionew cz ci po wi conej niewydolno ci oddechowej.

Post powanie lecznicze w rozedmie p uc polega g ównie na w ciwejhigienie ycia, unikaniu zaka , wi kszych wysi ków, zazi bie . Zakaza-

296

ne jest palenie papierosów. W rozedmie typu oskrzelowego istotne jestsystematyczne leczenie przewlek ego nie ytu oskrzeli. Wa rol odgrywate usprawnianie narz du oddechowego poprzez gimnastyk lecznicz .

Niewydolno oddechowa

Choroby uk adu oddechowego, szczególnie przewlek e, mog doprowa-dzi do stanu, w którym narz d oddechowy nie mo e zapewni wystar-czaj cej wymiany tlenu i dwutlenku w gla. Dochodzi wtedy do niedoborutlenu i obni enia si ci nienia cz stkowego 02 we krwi t tniczej, a nast pniedo gromadzenia si dwutlenku w gla i wzrostu ci nienia cz stkowego C02we krwi. Stan taki nazywamy niewydolno ci oddechow .

Niewydolno oddechowa jest najcz ciej spowodowana chorobaminarz du oddechowego, ale mo e powstawa tak e w wyniku uszkodzenia

rodkowego uk adu nerwowego lub niektórych zatru . Choroba maposta ostr i przewlek , w zale no ci od szybko ci wyst powaniazaburze oddechowych.

Przyczyn ostrej niewydolno ci oddechowej mo e by : odma op ucnowa,zator t tnicy p ucnej, szybko narastaj cy p yn w op ucnej, stan astmatycz-ny, uraz klatki piersiowej, rozleg e zmiany zapalne w p ucach. Posta tacharakteryzuje si nag ym wyst pieniem silnej duszno ci, szybko naras-taj sinic i niepokojem oraz objawami zale nymi od rodzaju przyczyny(np. wyd ony wydech w stanie astmatycznym, ból klatki piersiowej wurazie itd.). Los chorego zale y od szybko ci i skuteczno ci post powaniadora nego. W przypadku odmy lub p ynu w op ucnej konieczne jestnak ucie jamy op ucnej i jej odbarczenie. W stanie astmatycznym nale yprzerwa napad lekami broncholitycznymi i przeciwalergicznymi. Wzatorze t tnicy p ucnej podaje si leki rozszerzaj ce naczynia orazzmniejszaj ce krzepliwo krwi. Niezale nie od przyczyny choroby, chorywymaga podawania tlenu, zapewnienia spokoju i umieszczenia w warun-kach umo liwiaj cych sta y nadzór piel gniarski.

Przyczyn przewlek ej niewydolno ci oddechowej jest przede wszystkimprzewlek y dychawiczy nie yt oskrzeli oraz rozedma p uc, rzadziej inneprzewlek e stany chorobowe: gru lica, marsko p uca, rozleg e zrostyop ucnej. Zmiany rozwijaj si powoli, w ci gu miesi cy lub lat trwaniapodstawowej choroby. Objawy kliniczne s pocz tkowo dyskretne i stop-niowo si nasilaj . Chory odczuwa duszno , najpierw wysi kow , nast p-

297

nie tak e spoczynkow , jego sprawno yciowa jest zmniejszona. W miarnasilania si zaburze w wymianie gazowej pojawia si sinica, zaburzenia"snu, cz sto zwi ksza si liczba krwinek czerwonych (polyglobulia). Do -czaj si te objawy prawokomorowej niewydolno ci kr enia: obrz ki,poszerzenie szyjnych, sinica obwodowa stan ten okre la si mianemzespo u p ucno-sercowego. W kra cowym okresie wyst puj zaburzeniaorientacji, a nast pnie pi czka spowodowana bardzo du ym st eniem C02we krwi ( pi czka hiperkapnicza).

Badaniami pomocniczymi, które s nieodzowne do oceny zaawan-sowania niewydolno ci oddechowej, s : spirometria, gazometria, pomiaryci nienia w naczyniach p ucnych, badanie EKG.

Wyró nia si dwa typy osób z przewlek niewydolno ci oddechow :1. Typ walcz cy. to ludzie szczupli, którzy walcz c" o utrzymanie

prawid owego st enia gazów we krwi, przy pieszaj oddech i w ten sposóbobni aj ci nienie cz stkowe C02. W charakterystyczny sposób (jak ryba)api ustami powietrze, nie maj c przy tym czerwienicy objawowej

(policythaemia) ani objawów niewydolno ci prawokomorowej. Mogspoczywa w pozycji poziomej bez nasilenia duszno ci, natomiast jakikol-wiek ruch powoduje u nich znaczne nasilenie duszno ci.

2. Typ nie walcz cy. to osoby o kr pej budowie, z przewlek ymdychawiczym nie ytem oskrzeli lub astm , o twarzy nalanej, sinej i roz-szerzonych ach szyjnych. Nie mog oni walczy " o tlen za pomocprzy pieszania oddechu, poniewa maj wyd ony, astmatyczny wydech.Dlatego te wcze nie dochodzi u nich do hipoksji i hiperkapni. Niedo-tlenienie cz ciowo wyrównuje si u nich poprzez zwi kszenie liczbykrwinek czerwonych, które s przeno nikami tlenu. To jednak przy pieszawyst powanie niewydolno ci prawokomorowej. Duszno oddechowo-kr eniow zmusza ich do przybierania pozycji siedz cej z r kamiopartymi o ko. W okresie kra cowej niewydolno ci sp dzaj ca e noceoparci o stó lub por cz krzes a.

Leczenie przewlek ej niewydolno ci oddechowej polega przede wszyst-kim na zwalczaniu choroby podstawowej, stosowaniu leków rozszerzaj -cych oskrzela oraz wykrztusnych, antybiotyków i kortykosteroidow. Zewzgl du na niedotlenienie istotnym elementem terapii jest podawanie dowdychania tlenu. Aby tlenoterapia by a skuteczna, nale y utrzymadro no oskrzeli oraz poprawi wentylacj p uc, co nie zawsze jestmo liwe do osi gni cia. W stanach kra cowych podaje si tlen w obwodziezamkni tym przez respirator lub wykonuje si tracheostomi , tj. wprowa-

298

dza si rurk przez naci tchawic , poprawiaj c w ten sposób dost p dodróg oddechowych. Przez rurk tracheostomijn mo na podawa lekiwykrztu ne i rozlu niaj ce luz, antybiotyki i tlen oraz mechanicznieusuwa wydzielin oskrzeli.

Rokowanie w przewlek ej niewydolno ci oddechowej jest niepomy lne.Chorzy wymagaj cz sto leczenia szpitalnego, s w stanie inwalidztwa, ichstan stopniowo pogarsza si , doprowadzaj c do mierci.

Przewlek y zespó serca p ucnego(cor pulmonale chronicum)

Przewlek e choroby uk adu oddechowego, szczególnie dychawicaoskrzelowa i nie yty oskrzeli, mog prowadzi do niewydolno ci od-dechowej, a wtórnie do wzrostu ci nienia w t tnicy p ucnej i przerostuprawej komory serca. Taki stan okre la si mianem zespo u serca p ucnego.

Chory skar y si na duszno wysi kow , a w pó niejszym okresie tak eduszno spoczynkow , najcz ciej zmuszaj go do przyjmowaniapozycji siedz cej z podparciem r kami. Utrzymuje si uporczywy wielo-miesi czny kaszel, z odkrztuszaniem ropnej plwociny. Mog te wy-st powa inne dolegliwo ci zale nie od podstawowej choroby uk aduoddechowego.

Badaniem przedmiotowym stwierdza si zaburzenia oddychania chara-kterystyczne dla przewlek ej niedomogi oddechowej, sinic skóry i luzó-wek, przy pieszenie t tna, a w pó niejszym okresie tak e objaw przewlek ejprawokomorowej niedomogi kr enia: obrz ki, poszerzenie szyjnych,powi kszenie w troby.

W badaniach dodatkowych zwraca uwag zwolnienie szybko ci opada-nia krwinek czerwonych (OB) poni ej warto ci prawid owej, cz stozwi kszenie st enia hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych (tzw.wtórna czerwienica). Zmiany we krwi, b ce nast pstwem przewlek egoniedotlenienia, prowadz do wzrostu lepko ci krwi, a przez to zwolnieniajej przep ywu przez naczynia krwiono ne, co usposabia do powstawaniazakrzepów i obarcza praw komor serca nadmiern prac . Badaniegazometryczne krwi wykazuje obni enie ci nienia cz stkowego tlenu (p02)i podwy szenie ci nienia cz stkowego dwutlenku w gla (pC02). Badaniespirometryczne potwierdza istnienie przewlek ej niedomogi oddechowej,za badanie EKG wykazuje przerost prawej komory serca.

299

W leczeniu zespo u serca p ucnego ogromne znaczenie ma usuni cieczynników dra ni cych drogi oddechowe. Z tego wzgl du obowi zujeca kowity zakaz palenia tytoniu. Je eli pacjent ma w pracy kontakt zsubstancjami dra ni cymi (pary, py y, kurz), nale y d do zmianystanowiska pracy lub nawet zmiany zawodu. Wa ne jest tak e zapobiega-nie infekcjom uk adu oddechowego, a w razie ich wyst pienia lubzaostrzenia stosowanie intensywnej, najlepiej celowanej terapii antybioty-kami.

Choremu z zespo em serca p ucnego nale y zapewni jak najlepszwentylacj p uc. W tym celu stosujemy leki rozszerzaj ce oskrzela,rozlu niaj ce wydzielin oskrzeli, wykrztu ne. Podobny cel ma stosowanietlenoterapii. W pocz tkowym okresie choroby pacjent wymaga podawaniatlenu jedynie w okresach zaostrze . W miar trwania choroby i nasilania siprzewlek ej niewydolno ci oddechowej i kr eniowej, konieczne staje sistosowanie coraz d szej, a nawet sta ej tlenoterapii, zw aszcza w godzi-nach nocnych. Nie oznacza to konieczno ci d ugotrwa ego przebywania wszpitalu, poniewa istniej aparaty zwane koncentratorami tlenu, którezag szczaj tlen uzyskiwany z atmosfery i mog by stosowane w warun-kach domowych. W skrajnych przypadkach, szczególnie w razie ostregonasilenia si niewydolno ci oddechowej (np. w przebiegu ostrej infekcji),chory mo e wymaga okresowego stosowania respiratora (patrz rozdzia :Stany zagro enia ycia).

Leczenie niedomogi kr enia w zespole serca p ucnego nie ró ni si odpost powania w innych postaciach niedomogi kr enia, omówionych wrozdziale po wi conym chorobom narz du kr enia.

Przewlek y zespó serca p ucnego ma z e rokowanie, objawy stopniowonasilaj si i wreszcie doprowadzaj do nieuchronnej mierci.

Choroby op ucnej

Zapalenie op ucnej ipleuriti )

Zapalenie op ucnej mo e by schorzeniem pierwotnym spowodowanymprzezi bieniem lub zaka eniem wirusowym, cz ciej jednak jest powik-aniem gru licy, p atowego zapalenia p uc, zawa u p uca lub innych

chorób.

300

Choroba rozpoczyna si gor czk i k uj cym bólem w klatce piersiowej,z regu y jednostronnym, nasilaj cym si w czasie kaszlu lub g bokiegooddychania. W tym okresie chory odruchowo uk ada si na chorej stronieklatki piersiowej, co ogranicza ruchomo oddechow i zmniejsza ból.Zwykle po kilkunastu godzinach w jamie op ucnej zaczyna gromadzi si

yn wysi kowy. W miar narastania wysi ku ust puj bóle, a pojawia siduszno . Chory musi przyjmowa pozycj po siedz , w której dusznojest mniej dotkliwa.

Badanie lekarskie pozwala na stwierdzenie charakterystycznych zmianopukowych i os uchowych w klatce piersiowej. Rozpoznanie zostajepotwierdzone badaniem radiologicznym, które wykazuje zacienienie spo-wodowane nagromadzonym p ynem (p. ryc. 8.2).

Leczenie zapalenia op ucnej zale y od okresu choroby, etiologii i prze-biegu. W pierwszych godzinach, przed pojawieniem si wysi ku, wystar-czaj ce jest u ycie leków przeciwzapalnych (Polopiryna, Butapirazol,Metindol), witaminy C, leków przeciwkaszlowych. Je eli w op ucnejnagromadzi si p yn, to terapi rozpoczyna si od nak ucia jamy op ucnej,upuszczenia ok. 1000 ml p ynu i doop ucnowego podania odpowiednichantybiotyków oraz kortykosteroidów. Prowadzi si te leczenie przy-czynowe zale nie od etiologii (np. leki przeciwpr tkowe w przypadkuetiologii gru liczej) i nadal stosuje si leki przeciwzapalne i kortyko-steroidy. Je eli wysi k nie ust puje lub ponownie narasta, powtarza sinak ucie op ucnej. W okresie zdrowienia istotn rol odgrywa wczesnakinezyterapia w celu zapobie enia wytworzeniu si zrostów op ucnej.Polega ona na wiczeniach pog biaj cych oddech i utrzymuj cychruchomo klatki piersiowej. Chorego uk ada si na boku zdrowym, zuniesieniem ponad g ow ko czyny górnej po stronie chorej i w tej pozycjipoleca mu si wykonywanie g bokich oddechów. wiczenia takie nale ywykonywa wielokrotnie w ci gu dnia. Chory powinien kontynuowa tewiczenia po opuszczeniu szpitala, gdy wytworzenie si zrostów op ucnej

prowadzi do niewydolno ci oddechowej.Poniewa cz stym zabiegiem leczniczym i diagnostycznym w zapaleniu

op ucnej jest nak ucie jamy op ucnej, podajemy kilka szczegó ów zwi za-nych z jego wykonaniem. Piel gniarka przygotowuje do punkcji tac , naktórej znajduje si : spirytus, jodyna i kwaczki do dezynfekcji skóry, ig y dowk podskórnych, strzykawka 2 cm i nowokaina, ig y do punkcjiop ucnej, dren gumowy oraz dwie strzykawki 20-mililitrowe do aspirowa-nia p ynu z op ucnej. Przed zabiegiem nale y choremu poda rodek

301

przeciwkaszlowy i przeciwbólowy. Lekarz wyznacza miejsce nak ucia,dezynfekuje je i znieczula. Nast pnie wk uwa ig do jamy op ucnej,wyjmuje mandryn z ig y i po pojawieniu si p ynu zak ada na ig dren,który zaciska zaciskaczem (ryc. 8.4). P yn z op ucnej usuwa si strzykaw-kami, uwa aj c, aby w czasie zmiany strzykawki dren by zaci ni ty, tak bydo jamy op ucnej, w której przecie jest ujemne ci nienie, nie dosta o sipowietrze i nie powsta a odma. Jednorazowo z jamy op ucnej nie powinnosi upuszcza wi cej ni 1000 1500 ml p ynu. Po upuszczeniu p ynu dojamy op ucnej mo na wstrzykiwa niektóre leki. Po zako czeniu punkcjiusuwa si ig i zak ada opatrunek uciskaj cy. P yn z jamy op ucnej wysy asi do badania laboratoryjnego w celu okre lenia g sto ci wzgl dnej,

Ryc. 8.4. Schemat nak ucia op ucnej. Ig a znajduje si w jamie op ucnej wype nionej p ynemwysi kowym.

zawarto ci bia ka, elementów morfotycznych, wykonania posiewu bak-teriologicznego oraz badania cytologicznego w poszukiwaniu komóreknowotworowych.

Ropniak op ucnej (empyema pleurae)

Jest to wysi kowe zapalenie op ucnej z ropnym wysi kiem. Ropniakop ucnej rzadko jest zmian pierwotn , najcz ciej powstaje jako powik-anie w nast puj cych sytuacjach: a) zaka enie wysi ku lub przesi kuop ucnowego w czasie punkcji op ucnej, b) przebicie ropnia p uca do jamy

302

op ucnej, c) przej cie zaka enia drogami ch onnymi z tkanki p ucnej, d)zaka enie op ucnej krwiopochodne, e) odma op ucnowa z zaka eniem jamyop ucnej.

Choroba objawia si gor czk z dreszczami, ogólnym z ym samopo-czuciem, szybko pogarszaj cym si stanem ogólnym. Badaniem fizykal-nym i badaniem radiologicznym stwierdza si obecno p ynu i powietrzaw jamie op ucnej (p. ryc. 8.2). Ropniak powoduje powstawanie rozleg ych,grubych zrostów. Schorzenie mo e mie przebieg przewlek y, doprowadza-

c do mierci z wyniszczenia.Leczenie polega na usuni ciu ropnego wysi ku, wyja owieniu jamy

ropniaka oraz likwidacji jamy ropniaka przez rozpr enie p uca. W prze-wlek ych ropniakach stosuje si równie leczenie chirurgiczne. Wa nezadanie w przywróceniu choremu pe ni zdrowia spe nia rehabilitacjaoddechowa.

Odma op ucnowa (pneumothorax)

Stan polegaj cy na obecno ci powietrza w jamie op ucnej nazywamyodm op ucnowa. Powietrze mo e si dosta do jamy op ucnej w przypad-ku uszkodzenia klatki piersiowej lub uszkodzenia p uca. Odma powsta a wzwi zku z uszkodzeniem klatki piersiowej (np. wskutek zranienia) nazywasi pourazowa, natomiast odma spowodowana p kni ciem tkanki p ucnejnazywa si samoistna. Dawniej wytwarzano odm jako zabieg leczniczy wgru licy p uc.

Odma samoistna mo e powsta na skutek p kni cia p cherzy roze-dmowych, w przebiegu gru licy p uc, lub te jako proces idiopatyczny onieuchwytnej przyczynie. Przewa nie dochodzi do odmy w czasie nag egowysi ku fizycznego lub w czasie napadu silnego kaszlu.

kni cie powierzchni p uca powoduje dostanie si powietrza z p che-rzyków p ucnych do jamy op ucnej. Wzrost ci nienia w jamie op ucnejpowoduje z kolei zapadni cie si tkanki p ucnej i powstanie niedodmycz ci lub ca ego p uca. Pojawia si duszno , cz sto tak e ból w klatcepiersiowej. Badaniem lekarskim stwierdza si objawy wskazuj ce naistnienie odmy, jednak rozstrzygaj cy jest obraz radiologiczny p uc (p. ryc.8.2).

W wi kszo ci przypadków powietrze, które dosta o si do jamy op uc-nej, ulega stopniowej resorpcji i w ci gu kilku lub kilkunastu dni odmasamoistnie ust puje, a p uco rozpr a si .

303

Ostre zagro enie ycia stanowi odma wentylowa, inaczej zwana zastaw-kow . W odmie wentylowej otwór w p ucu przepuszcza powietrze tylko wjedn stron , z oskrzela do jamy op ucnej, gdzie po ka dym wdechuwzrasta jego ci nienie. Nast pstwem takiego mechanizmu odmy jestca kowite zapadni cie p uca, przesuni cie ródpiersia i powstanie ostrejniewydolno ci oddechowej. Konieczna jest szybka interwencja lecznicza,polegaj ca na nak uciu op ucnej i obni eniu ci nienia w jamie op ucnej zapomoc drena u ss cego.

Niezale nie od mechanizmu ka dy przypadek odmy powinien bystarannie obserwowany, a chory unieruchomiony w ku. W razienasilenia si duszno ci, wyst pienia sinicy lub poszerzenia szyjnychpiel gniarka powinna wezwa lekarza.

Nowotwory p uc

Rak oskrzelowy p uc {carcinoma bronchogenes)

Rak oskrzela wywodzi si z komórek nab onkowych b ony luzowejoskrzeli i oskrzelików. Jest to schorzenie, które wyst puje dziesi ciokrotniecz ciej u m czyzn ni u kobiet. Nacz sciej choruj m czy ni mi dzy 55a 65 r . Przyczyny powstania nowotworu s nieznane, wszyscy jednakpodkre laj du e znaczenie, jakie w etiologii raka oskrzela ma palenietytoniu. Wp yw rakotwórczy wywieraj równie czynniki rodowiskowe,zwi zane z prac zawodow . Choroba wyst puje najcz ciej w miastach owysokim stopniu uprzemys owienia i wi kszym zanieczyszczeniu powiet-rza. Przebyte choroby p uc, które po wyleczeniu pozostawi y blizny, np.gru lica p uc, przewlek y nie yt oskrzeli, pylica, równie mog stanowiprzyczyn powstania nowotworu.

Obraz kliniczny raka oskrzelowego p uc nie jest jednolity, zale y w du ejmierze od umiejscowienia nowotworu w drzewie oskrzelowym. Do wczes-nych objawów nale : m cz cy, p ytki i suchy kaszel (wyst puje u ok. 70%chorych), bóle w klatce piersiowej oraz zadyszka. W pó niejszym okresiepojawia si krwioplucie, chudni cie i inne objawy zwi zane z ogólnymwp ywem tocz cego si procesu nowotworowego na ustrój cz owieka.Nowotwór rosn cy guzowato do wiat a oskrzela powoduje zatkanieoskrzela i niedodm tkanki p ucnej.

304

Wczesne rozpoznanie raka oskrzelowego jest bardzo trudne. W pocz t-kowym okresie badanie radiologiczne p uc nie wykazuje odchyle odnormy. Tote w ka dym przypadku podejrzenia raka p uc nale y wykonabadanie bronchoskopowe, polegaj ce na wprowadzeniu do oskrzelaspecjalnego wziernika. Badanie bronchoskopowe pozwala dok adnieobejrze drzewo oskrzelowe od wewn trz oraz pobra wycinki b onyluzowej do badania histopatologicznego. Mo liwe jest tak e wykonanie

pop uczyn z oskrzeli i poszukiwanie w nich komórek nowotworowych. Wpó niejszym okresie stwierdza si charakterystyczne objawy radio-logiczne: guzowate zacienienie wn ki p uca z obszarem niedodmy (p. ryc.8.2). Dok adniej mo na okre li miejsce nacieku przez wykonanie zdjwarstwowych (tomografia). Jeszcze dok adniej mo na sprawdzi dro nooskrzela wykonuj c bronchografi , czyli zdj cie radiologiczne klatkipiersiowej po wype nieniu drzewa oskrzelowego rodkiem cieniuj cym.

Do leczenia raka uc, polegaj cego na zabiegu chirurgicznym wyci -ciu ca ego p uca, jest kwalifikowanych najwy ej 30% przypadków. Jedynieu 15% operowanych uzyskuje si pozytywny wynik, czyli 5-letni okresprze ycia.

Leczenie operacyjne czy si z podawaniem cytostatyków, tzn. lekówhamuj cych rozwój nowotworu. Wyniki terapii zale przede wszystkimod okresu, w którym przeprowadzono operacj im wcze niej, tym lepsze

wyniki.

Przerzuty innych nowotworów do p uc

Przerzuty do p uc, pojedyncze lub mnogie, pochodz najcz ciej z pier-wotnego ogniska nowotworowego, umiejscowionego w nerkach, nadner-czach, gruczo ach: krokowym, sutkowym czy tarczowym, ko ciach lubnarz dzie rodnym. Przerzuty s przenoszone drog krwi lub ch onki.Pierwsze maj w obrazie rtg kszta t okr ych pojedynczych lub mnogichzacienien, najcz ciej umiejscawiaj si w dolnych p atach p uc. Przerzutydrog ch onki daj obraz drobnej siateczki i smugowatych cieni roz-chodz cych si od wn ki.

Objawy kliniczne sk pe, cz sto s to bóle w klatce piersiowej, stanypodgor czkowe, rzadziej kaszel, duszno lub krwioplucie. Ze wzgl du nato, e przerzuty najcz ciej umiejscawiaj si w obwodowych cz ciach

20 Choroby wewn trzne 305

uc, rozpoznanie mo e by bardzo trudne. Wyniki leczenia cytostatykamizale od budowy histologicznej oraz zaawansowania pierwotnego proce-su nowotworowego.

Gru lica p uc (tuberculosis pulmonum)

Gru lica znana by a od bardzo dawna jako choroba wyniszczaj ca, aledopiero w 1882 r. Robert Koch zidentyfikowa pr tki tej choroby.Wytrzyma pr tków na czynniki szkodliwe jest bardzo du a, np. wwyschni tej plwocinie, w stanie wysuszonym, pozostaj one ywe przezkilka miesi cy. Pr tki gru licy s wra liwe na rodki odka aj ce wy-dzielaj ce chlor, np. na chloramin oraz na promienie s oneczne i promie-nie pozafio kowe.

Gru lica jest chorob zaka i epidemiczn . Najpowa niejszym ród-em zaka enia jest chory cz owiek, odkrztuszaj cy z plwocin pr tki. Mo e

to by zaka enie bezpo rednie od chorego pr tkuj cego, lub te po rednie,przez kontakt z zaka onymi przedmiotami, np. bielizn , pokarmami itp.Najcz ciej dochodzi do zaka enia przez kropelki, gdy chory cz owiek wczasie kichania, kaszlu lub mówienia rozsiewa drobne kropelki liny lubplwociny. Drog wziewn dochodzi te do zaka enia py owego, gdywyschni ta plwocina, zawieraj ca pr tki gru licy, unosi si w powietrzu zkurzem. P ód lub noworodek mo e zakazi si od matki w ci y lub wczasie porodu, je eli matka ma gru lic narz dów rodnych. Wreszcie wprzypadku gru licy wymienia u krowy ród em zaka enia mo e bymleko, j

fZmiany zapalne, spowodowane zaka eniem pr tkami, nosz nazwzmian swoistych. Okre lenie to oznacza, e rodzaj ziarniny zapalnej,wywo anej przez zaka enie gru licze, jest typowy dla tego zaka enia i ró nisi od odczynu zapalnego wywo anego przez inne bakterie i czynnikichorobotwórcze. Typow zmian gru licz jest gruze ek gru liczy. Gruze-ek sk ada si z komórek olbrzymich pochodzenia siateczkowo- ródb on-

kowego, po onych centralnie i otoczonych komórkami nab onkowymioraz najbardziej na zewn trz p aszczem limfocytów. Gruze ek mo ezw ókni si , nast pnie zwapni , mo e tak e zserowacie z otorbieniemprzez w óknist otoczk . Otoczka zostaje uszkodzona, masy serowatewydostaj si z gruze ka, a ubytek powsta y po rozpadzie wype nia tkanka

czna, j

306

Najcz stszym umiejscowieniem zaka enia gru liczego s p uca. Wed ugstosowanej w Polsce klasyfikacji wyodr bniamy nast puj ce postaciegru licy p uc:

1) gru lica pierwotna bez uchwytnych zmian w narz dach,2) gru lica pierwotna w ów ch onnych tchawiczo-oskrzelowa i gru licaowo-p ucna,

3) ostra gru lica prosówkowa,4) gru lica p uc rozsiana podostra i przewlek a,5) gru lica p uc guzkowa i w óknisto-guzkowa ograniczona,6) gru lica p uc naciekowa,7) zapalenie p uc serowate,8) gru lica p uc przewlek a w óknisto-jamista,9) marsko gru licza p uc,

10) gru licze zapalenie op ucnej suche i wysi kowe.W stosunku do gru licy narz du oddechowego stosujemy jeszcze podzia

wed ug okresu rozwojowego zmiany gru liczej, mianowicie:1) okres nacieku,2) okres rozpadu,3) okresu rozsiewu,4) okres cofania si , czyli wch aniania,5) okres w óknienia,6) okres zwapnienia.Pocz tek gru licy mo e by powolny i bezobjawowy, tak e wykrywa si

przypadkowo. Z tego te wzgl du donios rol we wczesnej diagnostycegru licy p uc odgrywaj okresowe badania radiologiczne ca ej ludno ci.Pozwalaj one wykry gru lic nawet u osób nie odczuwaj cych adnychdolegliwo ci.

Gru lica p uc mo e objawia si ogólnym niedomaganiem, brakiemaknienia, os abieniem, potami, stanami podgor czkowymi. Cz stym

objawem jest kaszel. W pocz tkowym okresie zaka enia gru liczego kaszelbywa suchy, p ytki, wyst puje najcz ciej rano. Je eli proces gru liczy odpocz tku obejmuje równie oskrzela, to wówczas kaszel mo e byobjawem dominuj cym, mo e by bardzo m cz cy i trudny do opanowa-nia. Odkrztuszanie plwociny wiadczy o tocz cym si procesie chorobo-wym w drzewie oskrzelowym lub o istnieniu jamy gru liczej. Niekiedypierwszym objawem gru licy jest krwioplucie, spowodowane krwawieniemze wie ego nacieku gru liczego.

20* 307

Oto najwa niejsze postacie gru licy p uc:Gru lica pierwotna bez uchwytnych zmian w narz dach. Jest to ten okres

przebiegu zaka enia gru liczego, kiedy pr tki kr we krwi, w ch once i szatrzymywane w w ach ch onnych. Gru lica pierwotna jest chrono-logicznie najwcze niejsz postaci , b pierwotn reakcj na zaka eniepr tkiem. Objawy ogólne towarzysz ce zaka eniu gru lic to os abienie,

e samopoczucie, senno oraz utrata aknienia. Chorzy skar si naszybkie m czenie si fizyczne i umys owe. Pojawiaj si stany podgor cz-kowe.

Oprócz gru licy pierwotnej, bez zmian w narz dach, agodn i cz stospotykan form gru licy jest pierwotny zespó gru liczy w p ucach, ztowarzysz cym powi kszeniem w ów ch onnych tchawiczo-oskrzelo-wych oraz zapaleniem naczy ch onnych cz cych ognisko p ucne z w z-ami ch onnymi. Zespó pierwotny przebiega z regu y bez objawów

klinicznych. Najcz ciej stwierdza si go w czasie badania radiologicznegopod postaci zwapnia ego nacieku.

Gru lica p uc prosówkowa. W ostrej postaci jest to najcz ciej gru licarozsiana w wielu narz dach. Jest ona spowodowana rozsiewem pr tkówdrog krwi. Umiejscowienie i liczba ognisk gru liczych zale y od wielko ciinwazji pr tków i obszaru zaopatrywanego przez naczynia krwiono nemaj ce kontakt ze ród em zaka enia. Posta ostra prosówki mo e bypocz tkiem zaka enia gru liczego lub ostrym powik aniem przewlek ychpostaci gru licy p uc. Objajyy s ró ne, w zale no ci od zaj cia ró nychnarz dów procesem chorobowym. W prosówce p uc pojawia si kaszel,duszno i gor czka. W ostrej postaci choroby daje si zwykle wykrypr tki w posiewie z krwi, trudniej natomiast wykrywa si je w plwocinie.

Przewlek a rozsiana gru lica p uc. Jest postaci stosunkowo cz stowyst puj . Zmiany nie musz dotyczy ca ych p uc, mog umiejscawiasi w poszczególnych ich cz ciach. Objawy chorobowe zale od wielko cirozsiewu, nie s jednak charakterystyczne, pojawia si mo e kaszel,duszno lub podwy szona temperatura cia a. W tej postaci gru licyrzadko stwierdza si w plwocinie obecno pr tków. Rozpoznanie opierasi na badaniu radiologicznym. Drobne nacieki zapalne mog si ze sobzlewa i ulega martwicy serowatej, a nast pnie rozmi ka i przebija si dooskrzela. Powstaje wtedy niedu a jama bez zalegaj cej w niej wydzieliny.Gojenie si zmian zapalnych odbywa si przez rozrost tkanki cznej. Wtym okresie gru lica przybiera posta jamisto-w óknist .

308

Gru lica p uc guzkowa ograniczona mo e si nie ró ni klinicznie odgru licy rozsianej. Pojedyncze ogniska w p ucach maj charakter swoistegoodoskrzelowego zapalenia p uc. Ogniska mog ulec zw óknieniu, jednaknajcz ciej choroba przekszta ca si w gru lic jamist , gorzej rokuj .

Gru lica p uc naciekowa. Jest to posta gru licy zwanej inaczej naciekiemwczesnym. Wyst puje najwcze niej po gru licy pierwotnej. Naciek mo epowsta i utrzymywa si bezobjawowo, albo te przebiega jako zapalenie

uc. Najcz ciej bywa rozpoznawany dopiero dzi ki badaniu radiologicz-nemu. Z regu y wyst puje w obr bie p ata górnego. Je eli naciek niezostanie ca kowicie wyleczony, to mo e ulec martwicy w cz ci rodkoweji wówczas powstaje wczesna jama gru licza. Plwocina nosiciela naciekuwczesnego zawiera du ilo pr tków. Chory taki zaka a otoczenie.

Ostre serowate zapalenie p uc. Jest bardzo ci i ostro przebiegajpostaci gru licy. Powstaje przez dostanie si do oskrzeli mas serowatychw przebiegu przewlek ej gru licy jamistej, lub te mo e wyst pi wewczesnych okresach gru licy w wyniku przebicia do oskrzeli serowatych

ów tchawiczo-oskrzelowych. Zapalenie p uc serowate zaczyna siostro, bardzo znacznym wzrostem temperatury cia a, pocz tkowo o chara-kterze gor czki sta ej, a nast pnie trawi cej. Szybko pogarsza si stanogólny, pojawia si kaszel z odkrztuszaniem plwociny zawieraj cej du eilo ci pr tków, narasta duszno i tachykardia. Przed er antybiotyków tposta gru licy nazywano suchotami galopuj cymi", ze wzgl du na jejnieuleczalny i ostry przebieg. Obecnie serowate zapalenie p uc wymagaintensywnego leczenia przeciwpr tkowego i mo e by wyleczone.

Gru lica p uc przewlek a w óknisto-jamista. Jest to posta przewlek a,stanowi ca ze wzgl dów spo ecznych i epidemiologicznych najwi kszyproblem. Chory z t postaci gru licy mo e prze wiele lat, przewleklepr tkuj c, stanowi wi c zagro enie dla otoczenia. W p ucach nak adaj sina siebie procesy nacieku, rozpadu serowatego i w óknienia. W swoimprzewlek ym przebiegu choroba ma okresy zaostrze i remisji, narastajprocesy w óknienia. W konsekwencji chory ginie albo z powodu wynisz-czenia i toksykozy gru liczej albo na skutek zaburze kr eniowo-od-dechowych.

Leczenie. Ka czynn posta gru licy leczy si lekami przeciwpr t-kowymi, czyli tuberkulostatykami. rodki te os abiaj ywotno pr tkóworaz ich zdolno do rozmna ania si ; niektóre z tych leków wywo uj wpr tkach zmiany degeneracyjne i dzia aj bakteriobójczo. Pr tki mog siuodparnia na niektóre tuberkulostatyki i z tego powodu istnieje

309

zasada równoczesnego stosowania kilku leków o ró nych cechach chemicz-nych. Do leków przeciwpr tkowych nale tzw. leki silne: Hydrazyd kwasuizonikotynowego, Streptomycin, Rifampicin, Ethambutol, Ethionamid,Pyrazinamid, oraz tzw. leki s abe: Cykloserine, Viomycin, Kanamycin,Tiosemikarbazon.

We wczesnych postaciach gru licy obowi zuje d ugotrwa e leczenielekami przeciwpr tkowymi, co najmniej przez pó tora roku. Leczeniegru licy jest prowadzone ambulatoryjnie pod kontrol poradni przeciw-gru liczej. Chory zg asza si do poradni na okresowe badanie, w czasiektórego lekarz ocenia jego stan kliniczny i ustala dalsze leczenie. Natomiastsamo przyjmowanie leków przeciwpr tkowych odbywa si w domu, podkontrol piel gniarki rodowiskowej. Poniewa jest to leczenie d ugo-trwa e, najcz ciej zwi zane z przyjmowaniem bardzo du ej ilo ci lekówdoustnych (do kilkudziesi ciu tabletek na dob ), chory atwo zniech ca sido leczenia. Zadanie piel gniarki polega wi c nie tylko na kontroli

ciwego przyjmowania leków, ale tak e na odpowiednim oddzia ywa-niu psychicznym, zach caniu chorego do kontynuowania leczenia orazwyja nianiu celowo ci zaleconego post powania.

1 W ostrych hiperergicznych postaciach gru licy stosuje si równiekortykosterojdy, ze wzgl du na ich dzia anie przeciwzapalne i przeciwim-munizacyjne. Nadal pozostaj aktualne zalecenia co do unormowaniatrybu ycia, wypoczynku, pe nowarto ciowej dief^JZ tego te wzgl duprowadzi si wielomiesi czne leczenie klimatyczne w sanatoriach przeciw-gru liczych. Niektóre postacie przewlek ej gru licy p uc oraz odczyny

ókniste po wygojonej gru licy p uc leczy si chirurgicznie.w organizacji walki z gru lic donios e znaczenie ma profilaktyka i

wczesne wykrywanie choroby. Ju w latach przedwojennych jej rozpow-szechnienie by o bardzo du e, a lata wojny sta y si przyczyn znacznegozwi kszenia liczby zachorowa . Walka z gru lic od pierwszych chwil powojnie by a zakrojona na szerok skal . Opanowanie tej gro nej chorobyspo ecznej by o mo liwe dzi ki zorganizowanej akcji, po wi ceniuolbrzymich rodków finansowych oraz wydaniu w 1956 r. ustawy o zwal-czaniu gru licy. Chorym na gru lic zapewniono ca kowicie bezp atneleczenie, przed ono okres dopuszczalnych zwolnie chorobowych; opie-

, leczeniem i profilaktyk obj to tak e rodziny chorych. Rozbudowanyzosta system prewentoriów dla dzieci ze rodowisk zaka onych lubzagro onych. Zorganizowano odr bny pion s by zdrowia, który zajmujesi profilaktyk , rozpoznawaniem i leczeniem gru licy, oraz prowadzi,

310

wspólnie z Towarzystwem Spo ecznym do Walki z Gru lic , akcjwiadamiaj i popularyzatorsk w celu zwi kszenia wczesnej wy-

krywalno ci gru licy.Olbrzymi rol w walce z gru lic odgrywaj szczepienia BCG, dzi ki

którym wyst powanie gru licy u dzieci znacznie si zmniejszy o. W róddzieci i m odzie y, szczególnie znajduj cych si w skupiskach ( obki,przedszkola, szko y), prowadzi .si systematyczn kontrol odczynówtuberkulinowych. Doro li s kontrolowani dzi ki badaniom rentgeno-wskim, którymi obj to ca ludno . Pewne grupy zawodowe szczególnienara one na zaka enie gru lic , ze wzgl du na rodowisko, w którymprzebywaj lub na swój stan zdrowia s dwa razy w ci gu roku badaneradiologicznie.^Intensywne leczenie przeciwgru licze, izolacja osób pr t-kuj cych oraz rehabilitacja osób leczonych pozwoli y opanowa t choro-

. Jednak gru lica nadal wyst puje i wci zdarzaj si przypadki nowychzaka . Tote nadal musi B^ prowadzona o wiata sanitarna, maj ca nacelu wzbudzenie czujno ci i podnoszenie poziomu wiedzy o tej chorobie io sposobie jej zapobiegania. Dzia alno o wiatowa piel gniarek ma w tejakcji du e znaczenie.

Grzybice p uc

to choroby spowodowane rozwojem w drogach oddechowychgrzybów lub ple ni. Ich obrazy kliniczne s bardzo ró norodne, zale nie odrodzaju grzybni.

Najcz ciej w Polsce obserwowan grzybic narz du oddechowego jestgrzybica kropidlakowa. Przybiera ona kilka postaci klinicznych. Stanowipowik anie jam gru liczych, ropni, torbieli p uc. Rozpoznanie opiera si nastwierdzeniu typowego obrazu radiologicznego jamy wype nionej p ywa-

grzybni , wykryciu w plwocinie kropidlaka oraz uzyskaniu dodatnichtestów serologicznych. Je eli grzybniak ro nie w jamie cz cej si z du ymoskrzelem, mo e on w czasie kaszlu zosta wykrztuszony na zewn trz.

Najpewniejsz metod leczenia choroby jest operacyjne usuni cie grzyb-niaka z otaczaj tkank p ucn . Stosuje si tak e miejscowo rodkiprzeciwgrzybicze (np. Nystatyn , Amphoterycyn B), podawane w postacipasty do wype niania jamy, w której znajduje si grzybniak. Kropidlakowezapalenie p uc wyst puje jako ci kie powik anie stanów ze znacznymos abieniem reakcji obronnych ustroju, np. po leczeniu lekami immunosu-

311

presyjnymi, cytostatykami, kortykoidami lub w przebiegu bia aczek,nowotworów i innych schorze . Choroba le rokuje i zwykle stanowipowik anie wiod ce do mierci.

Do innych grzybic spotykanych w Polsce nale y kandydoza. Jestwywo ana przez Candida albicans, grzyb cz sto saprofituj cy w jamieustnej, który w warunkach zmniejszonej obronno ci ustroju mo e si stachorobotwórczy. Cz sto stwierdzamy jego wzrost po d ugotrwa ym lecze-niu du ymi dawkami antybiotyków.

Objawy schorzenia s bardzo ró norodne.Leczenie polega na stosowaniu rodków przeciwgrzybiczych.

Elementy procesu piel gnowania wchorobach uk adu oddechowego

Rozpoznanie piel gniarskie

Wywiad

We wszystkich chorobach uk adu oddechowego w wywiadzie powinnosi dowiedzie o najwa niejsze objawy typowe dla tej grupy chorób: kaszel,odkrztuszanie, duszno itd. B one szerzej omówione w dalszej cz cirozdzia u. Ponadto wywiad piel gniarski musi uwzgl dnia pewne elemen-ty swoiste dla poszczególnych chorób oraz dane dotycz ce warunkówrodowiskowych pacjenta. Ni ej podano szczegó owe zagadnienia, o któ-

rych piel gniarka powinna uzyska informacje.W zapaleniu oskrzeli: kontakt z czynnikami szkodliwymi chemicznymi

(np. pary dra ni ce), fizycznymi (np. py y organiczne), uczulaj cymi (np.py ki ro linne), cz sto nawrotów i zaostrze choroby, tryb ycia, zawód,warunki mieszkaniowe, palenie tytoniu.

W rozstrzeniach oskrzeli: choroby wieku dzieci cego, choroby narz duoddychania w wieku doros ym (np. gru lica, nawracaj ce zapalenia p uc,ropne zapalenie oskrzeli), cz sto zaostrze choroby, ilo i rodzajodkrztuszanej wydzieliny, warunki mieszkaniowe, zawód, palenie tytoniu,sposób od ywiania si .

W ropniu p uc: przebyte ostre choroby uk adu oddechowego (szczególniegru lica, zapalenie p uc), inne ropne ogniska zapalne (np. zapalenie ucharodkowego), pocz tek choroby, ilo i wygl d odkrztuszanej wydzieliny,

312

gor czka, jej nawroty i tor gor czkowy, warunki ycia i sposób od-ywiania, utrata masy cia a, rodowisko ycia i pracy.

W dychawicy oskrzelowej: wiek, warunki rodzinne i rodowiskowe,praca zawodowa, okoliczno ci wyst pienia choroby, kontakt z alergenami,cz sto napadów duszno ci i okoliczno ci ich wyst powania.

W rozedmie p uc: przebyte choroby uk adu oddechowego, szczególniedychawica oskrzelowa i nie yt oskrzeli, tryb ycia, warunki domowe iwarunki pracy, palenie papierosów.

W gru licy pluc: wiek, stan zdrowia cz onków rodziny, warunki miesz-kaniowe i ekonomiczne, standard mieszkaniowy, zawód wykonywany lubzawód dawny, tryb ycia, sposób wypoczywania, sposób od ywiania si ,na ogi (np. alkoholizm, nikotynizm, narkomania), szczepienia ochronne,przebyte choroby uk adu oddechowego, dotychczasowy przebieg leczeniagru licy.

Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)

Do najistotniejszych objawów chorobowych w chorobach narz duoddechowego nale : kaszel, duszno , sinica, ból w klatce piersiowej. Inneobjawy, takie jak podwy szona temperatura cia a i dreszcze, s reakcjogóln , zwi zan nie bezpo rednio z chorob uk adu oddechowego, lecz zsamym procesem zapalnym.

Kaszel (tussis) jest odruchem obronnym maj cym na celu wyrzucenie zdróg odechowych wydzieliny ze sk adnikami patologicznymi. Powstaje onw wyniku gwa townego wydechu, przy zamkni tej g ni. W drzewieoskrzelowym wzrasta ci nienie powietrza, a nast pnie, na skutek skurczuoskrzeli i otwarcia g ni, wraz z powietrzem wydostaje si na zewn trzwydzielina oskrzeli. Kaszel w chorobach narz du oddechowego odgrywapozytywn rol , umo liwia oczyszczenie dróg oddechowych z zanieczysz-cze mechanicznych, bakterii, z uszczonych komórek b ony luzowejoskrzeli oraz sk adników patologicznych gromadz cych si w oskrzelachw wyniku procesów chorobowych.

Kaszel mo e by suchy albo wilgotny. Pierwszy jest wyrazem zmianchorobowych dra ni cych b on luzow dróg oddechowych, np. zapaleniaoskrzeli, nowotworu powsta ego w b onie luzowej oskrzeli, lub te uciskuna cian oskrzela przez powi kszone w y ch onne. Suchy kaszel jestnajcz ciej p ytki, m cz cy, cz sto bolesny. Kaszel wilgotny pojawia si wzapaleniu, ropniach i rozstrzeniach oskrzeli i zapaleniach oraz gru licy

313

uc. Odkrztuszana wydzielina zale y od procesu tocz cego si w narz dzieoddechowym i od rodzaju drobnoustrojów wywo uj cych chorob . Zale -nie od etiologii wydzielina mo e by surowicza, luzowa lub ropna. Wniektórych schorzeniach charakterystyczny jest jej wygl d i sposóbodkrztuszania. Mo e ona uk ada si w naczyniu w charakterystycznewarstwy, jak to ma miejsce w rozstrzeniach oskrzeli lub ropniu p uc.Warstw najni sz stanowi g sty luz oraz elementy zniszczonej tkanki

ucnej, warstw rodkow tre ropna, a warstw najwy sz tre pienista.W tre ci wydalonej z oskrzeli mo e znajdowa si flora bakteryjna, a wprzypadku zaka enia grzybami mog by wykrztuszane ca e grzybnie.Zazwyczaj najobfitsze odkrztuszanie wydzieliny odbywa si w godzinachrannych. Noc , we nie, odruch kaszlowy jest os abiony i wydzielina zbierasi w drzewie oskrzelowym w wi kszej ilo ci. Po przebudzeniu i zmianiepozycji wydzielina dra ni zako czenia nerwowe w cianie oskrzeli i na-st puje kaszel z obfitym odkrztuszaniem.

Je eli chory w czasie kaszlu odkrztusza tre zawieraj krew, nazywa-my to krwiopluciem (haemoptoe). Pojawia si ono najcz ciej w na-st puj cych stanach chorobowych: a) w obrz ku p uc (wydzielina pienista,obfita i wydobywa si po p ytkim kaszlu), b) w raku odoskrzelowym(domieszka ywoczerwonej krwi), c) w gru licy p uc (krwioplucie zwykledo obfite), d) w zawale p uc (w czasie kaszlu pojawia si ywoczerwonakrew oraz bóle w klatce piersiowej).

Piel gniarka sama powinna obejrze plwocin , zwróci uwag na jejwygl d i wo . Je eli zauwa y w plwocinie patologiczne domieszki,powinna j zabezpieczy do obejrzenia przez lekarza i ewentualnegowys ania do badania laboratoryjnego.

Duszno (dyspnoe). Jest to uczucie braku powietrza. Objawia si onoprzyspieszeniem oddechu, z jego pog bieniem lub sp yceniem. Dusznomo e objawia si równie nieregularnym rytmem oddechowym. Przy-czyn uczucia braku powietrza jest najcz ciej zmniejszenie dop ywu tlenudo tkanek.

Wyró niamy nast puj ce rodzaje duszno ci: a) duszno w zw eniugórnych dróg oddechowych, b) duszno pochodzenia p ucnego, c)duszno pochodzenia sercowego, d) duszno pochodzenia emocjonal-nego, e) duszno pochodzenia mózgowego oraz f) duszno w zaburze-niach przemiany materii.

Zw enie górnych dróg oddechowych, najcz ciej krtani, powodujeduszno z charakterystycznym wiszcz cym oddechem (stridor). Jest on

314

wywo any szybkim przechodzeniem powietrza przez zw on krta lubzw ony odcinek tchawicy. Przyczyn tego wistu krtaniowego mog byzw enia dróg oddechowych wywo ane zmianami organicznymi (np. rakkrtani) lub czynno ciowymi (np. skurcz g ni). Stridor jest gro nymobjawem, szczególnie u dzieci.

Duszno pochodzenia p ucnego jest spowodowana zaburzeniami wen-tylacji, do czego prowadz dwa mechanizmy: zmniejszenie powierzchnioddechowej (niewydolno oddechowa restrykcyjna) oraz zwi kszenieoporów w drogach oddechowych (niewydolno oddechowa obturacyjna).Powierzchnia oddechowa zmniejsza si w wyniku ró nych chorób, np.:gru licy p uc, zapalenia p uc, guzów, niedodmy, wysi ków op ucnej. Donagle powstaj cej duszno ci powsta ej z powodu ograniczenia powierzchnioddechowej prowadzi odma op ucnowa. Utrudnienie ruchów oddecho-wych, spowodowane os abieniem mi ni oddechowych i zmianami usztyw-niaj cymi kostny szkielet klatki piersiowej, równie prowadzi do niewydol-no ci restrykcyjnej. Natomiast niewydolno oddechow obturacyjnawywo uj zmiany powoduj ce zw enie oskrzeli, np. dychawica oskrzelo-wa, przewlek y nie yt oskrzeli. Rozedma p uc, przez zmniejszenie spr ys-to ci p uc, prowadzi do niewydolno ci oddechowej mieszanej, maj cej obieopisane wy ej cechy. Duszno pochodzenia restrykcyjnego ma charaktersta y, a duszno pochodzenia obturacyjnego mo e wyst powa napado-wo, jak to ma miejsce w dychawicy oskrzelowej.

Duszno pochodzenia sercowego jest jednym z objawów niewydolno cikr enia. Towarzyszy jej zjawisko orthopnoe, tj. przymus przyjmowaniapozycji siedz cej lub stoj cej. Szerzej zosta o to omówione w rozdz. 7.Nale y pami ta , e przewlek e choroby narz du oddechowego prowadzdo przewlek ej prawokomorowej niewydolno ci kr enia i w takichstanach nie mo na wyró ni duszno ci pochodzenia p ucnego i sercowego.

Duszno pochodzenia emocjonalnego jest spowodowana zaburzeniamiczynno ciowymi. Charakteryzuje si przyspieszeniem oddechu, koniecz-no ci wzdychania, towarzyszy jej uczucie dr twienia ust i r k. Ten rodzajduszno ci wyst puje u osób nerwowo niezrównowa onych, sk onnych doafektacji i wbrew pozorom nie stanowi istotnego niebezpiecze stwa.

Duszno pochodzenia mózgowego jest wyrazem ci kiego uszkodzeniamózgu i o rodków oddechowych. Wyst puje w takich schorzeniach, jak:guz mózgu, zapalenie mózgu, czy zaawansowana mia yca naczymózgu.

Duszno towarzysz zaburzeniom przemiany materii rozpoznaje

po charakterystycznym g bokim, z regu y przy pieszonym oddechu,który nazywamy oddechem gonionego psa" lub od nazwiska odkrywcy

oddechem Kussmaula. Obserwuje si go przede wszystkim w kwasicymetabolicznej, a tak e w kwasicy cukrzycowej, mocznicy oraz w zatruciualkoholem metylowym (ryc. 8.5).

Ryc. 8.5. Zapis spirograficzny ró nych typów oddychania: a oddech prawid owy, boddech kwasicy Kussmaula, c oddech Cheyne'a-Stokesa.

O istnieniu duszno ci piel gniarka dowiaduje si od chorego, prze-prowadzaj c wywiad. Powinna równie sama poczyni obserwacje wyja -niaj ce, jakiego rodzaju jest to duszno : sta a czy napadowa, wysi kowaczy spoczynkowa oraz czy towarzyszy jej orthopnoe (przez sprawdzenie,czy zmniejsza si przy wysokim u eniu chorego). O nasileniu siduszno ci piel gniarka powinna poinformowa lekarza.

Sinica (cyanosis) jest to zabarwienie skóry i b on luzowych na kolor sinyz powodu przep ywu przez naczynia w osowate krwi o ciemnej barwie, zezwi kszon zawarto ci odtlenionej hemoglobiny. Sinica mo e by spowo-dowana równie obecno ci niefizjologicznych po cze hemoglobiny,methemoglobin , sulfhemoglobin itp.

Prawid owa zawarto hemoglobiny we krwi wynosi 9,93 nmol/1 (tj. 16g/100 ml). Sinica staje si widoczna wtedy, gdy ilo odtlenowanejhemoglobiny jest wi ksza ni 3,10 nm/1 (5 g/100 ml). Poniewa sinica zale yod bezwzgl dnego st enia odtlenowanej hemoglobiny, a nie od jejstosunku do oksyhemoglobiny, dlatego atwiej dochodzi do pojawienia sisinicy u osób ze zwi kszon liczb krwinek czerwonych ni u osób zniedokrwisto ci (anaemia). Mo e si wi c zdarzy , e chory z przewlekniedomog oddechow i sinic po upu cie krwi lub po krwotoku przestajeby siny, bo zmniejsza si u niego bezwzgl dna ilo hemoglobiny.

316

Przyczyn sinicy mo e by niedostateczna wymiana gazowa w p ucachw stanach niewydolno ci kr enia lub oddychania albo mieszania si krwi

tniczej z yln (np. w wadach serca z przeciekiem). W tych przypadkachmówimy o sinicy pochodzenia o rodkowego. Natomiast sinica pochodze-nia obwodowego (acrocyanosis) wyst puje w prawokomorowej niewydol-no ci kr enia i jest spowodowana zwolnionym dop ywem krwi ylnej doprawej komory serca.

Bóle w klatce piersiowej mog mie bardzo ró etiologi . Do bardzocz sto wyst puj cych nale nerwobóle mi dzy ebrowe, bóle mi nioweoraz bóle kostne. Do klatki piersiowej mog promieniowa bóle reumaty-czne ze stawów barkowych i stawów kr gos upa. Schorzenia samej tkanki

ucnej nie powoduj powstawania bólu. Ból nasilaj cy si przy g bokimwdechu jest wyrazem rozwijania si procesu chorobowego w op ucnej.Ostry ból op ucnowy agodnieje, traci swój zwi zek z rytmem oddecho-wym, gdy w jamie op ucnej pojawia si p yn. Bóle za mostkiem, nasilaj cesi przy oddychaniu i kaszlu, mog by spowodowane zapaleniemtchawicy. Bóle najbardziej dotkliwe, umiejscowione za mostkiem, sobjawem niewydolno ci wie cowej serca i s one najpowa niejszymobjawem zagro enia zdrowia.

Podstawow funkcj narz du oddechowego jest oddychanie, totepiel gniarka musi zwraca uwag na sposób oddychania chorego. Obser-wacja oddechu dotyczy przede wszystkim liczby oddechów na minut .Zale nie od wieku prawid owa liczba oddechów na minut jest ró na: unoworodka 40, u dziecka 20 25, u osoby doros ej 16 20.

W warunkach chorobowych liczba oddechów mo e si zwi ksza lubzmniejsza . Przyspieszenie oddechu obserwuje si u osób gor czkuj cych,w duszno ci pochodzenia p ucnego (np. w zapaleniu p uc) oraz sercowego,a tak e w stanach pobudzenia emocjonalnego. Zwolnienie oddechuwyst puje w g bokim nie, w zatruciu rodkami nasennymi i morfin orazw niektórych uszkodzeniach mózgu.

Oprócz cz sto ci obserwujemy te g boko i miarowo oddechu (ryc.8.5). Jego sp ycenie mo e by spowodowane bólem op ucnowym lubzahamowaniem dzia ania o rodka oddechowego, natomiast pog bienienajcz ciej wyst puje w kwasicy (oddech Kussmaula), jako odruch s cywyrównaniu kwasicy. Objawem niedotlenienia i uszkodzenia o rodkówoddechowych w rdzeniu kr gowym jest oddech Cheyne'a-Stokesa, polega-

cy na falistym pog bianiu i sp ycaniu oddechu. Interesuj cy jestmechanizm powstawania tego zaburzenia. W nast pstwie przewlek ego

317

niedotlenienia o rodki oddechowe staj si mniej wra liwe na niedobórtlenu, natomiast reaguj na wzrost st enia C02 we krwi. Zwi kszeniest enia dwutlenku w gla we krwi pobudza o rodki oddechowe i powodujehiperwentylacj . W czasie g bokich i szybkich oddechów dochodzi dozmniejszenia st enia C02 we krwi, przez co zmniejsza si stymulacja

rodków oddechowych, oddech si zwalnia i sp yca a do zupe negozatrzymania. Os abienie wentylacji powoduje ponowne zwi kszenie st e-nia C02 we krwi i ponowne przyspieszenie oraz pog bienie oddechu.Oddech Cheyne'a-Stokesa jest szczególnie wyra ny podczas snu.

Nast pnym elementem wymagaj cym oceny jest proporcja czasu trwaniawdechu i wydechu. W stanie zdrowia wydech, jako faza bierna, jest nieco

szy ni wdech. W napadzie dychawicy oskrzelowej, w dychawiczymnie ycie oskrzeli oraz w chorobie astmatycznej wydech staje si utrudnionyi znacznie si wyd a.

Przy prawid owym oddychaniu osób zdrowych s yszymy jedynie cichyodg os powietrza przesuwaj cego si przez drogi oddechowe. Natomiast wchorobach dróg oddechowych wyst puj patologiczne zjawiska, okre lanejako rz enie suche i wilgotne, które s stwierdzane przez lekarza podczasos uchiwania chorego. Niektóre z nich s tak g ne, e s yszy je osobastoj ca obok chorego. Do wiadczona piel gniarka z atwo ci odró ni np.

ny oddech w dychawicy oskrzelowej, wist krtaniowy w zw eniutchawicy i wilgotny oddech w obrz ku p uc.

Analiza dokumentów

W chorobach uk adu oddechowego nale y dok adnie obserwowa izapisywa cz sto t tna i temperatur cia a. Nie s to sta e objawy choróbnarz du oddechowego, ale maj istotne znaczenie. Podwy szon tem-peratur cia a stwierdza si w wielu chorobach uk adu oddechowego. Wzapaleniu górnych dróg oddechowych o etiologii bakteryjnej zwykletemperatura cia a nie przekracza 38°C, natomiast w zapaleniach o etiologiiwirusowej, szczególnie w grypie mo e by znacznie podwy szona. W zapa-leniu p uc p atowym pojawia si nagle wysoka gor czka, a nast pnie, podwp ywem leczenia, w ci gu jednego dnia obni a si . W zapaleniu p ucodoskrzelowym temperatura cia a zwykle podnosi si powoli w ci gu kilkudni i nie osi ga bardzo wysokich warto ci. W ropniu p uc gor czka jestbardzo wysoka, skacz ca, o torze hektycznym.

318

tno przy piesza si proporcjonalnie do wysoko ci temperatury cia a.Jednak w przypadku du ego os abienia organizmu, zw aszcza gdy w prze-biegu zaka enia dochodzi do ostrego zapalenia mi nia sercowego, mo enast pi spadek temperatury bez jednoczesnego zwolnienia cz sto ci t tna.Na wykresie karty gor czkowej krzywe temperatury i t tna krzy uj si .Jest to objaw le rokuj cy i ju przed stu laty nazywano go krzy emmierci".

Niektóre wyniki bada laboratoryjnych, docieraj c do r k piel gniarki,powinny zwróci jej szczególn uwag . W ostrych zapaleniach oskrzeli i

uc zwi ksza si liczba krwinek bia ych (leukocytoza), dochodz cczasami do kilkunastu tysi cy. Jest to objaw zarówno ostrego okresuchoroby, jak i sprawnej obrony organizmu. Zwi kszenie si liczby krwinekbia ych wiadczy o nasilaniu si zapalenia, wyst pieniu powik ropnych(np. ropie p uca) lub dodatkowego zaka enia. Zmniejszanie si liczbykrwinek bia ych jest najcz ciej objawem zdrowienia. Jednak e u osóbbardzo os abionych lub bardzo starych ostre choroby zapalne mogprzebiega bez wzrostu liczby krwinek bia ych, przy pozornie prawid owejleukocytozie, poniewa organizm nie jest w stanie podj walki z zaka e-niem. W takich przypadkach ma a liczba bia ych krwinek we krwi nie jestobjawem pomy lnym.

W chorobach narz du oddechowego z regu y wykonuje si posiewybakteriologiczne odkrztuszanej tre ci oskrzeli. Sposób prawid owego pobie-rania tre ci podano na ko cu rozdzia u. Trzeba tu podkre li warto badabakteriologicznych, które stanowi wa wskazówk diagnostyczn iterapeutyczn . Piel gniarka powinna zapoznaj c si z wynikami badaniaplwociny zwróci szczególn uwag na obecno pr tków gru liczych. Wprzypadku stwierdzenia obecno ci pr tków nale y powiadomi o tymwyniku lekarza, poniewa chory wymaga nie tylko odpowiedniegoleczenia, ale tak e izolacji od innych pacjentów, aby nie nara ich nazaka enie gru lic .

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja

Poniewa choroby uk adu oddechowego z regu y powoduj zaburzeniaoddychania i pogarszaj wymian gazow w p ucach, jednym z pilnychzada piel gniarki jest poprawa warunków oddychania. Dokonuje si tegoprzede wszystkim przez udost pnienie choremu czystego, wie ego powie-

319

trza. Sale chorych powinny by cz sto wietrzone, a o otwieraniu okienpowinna decydowa piel gniarka. Nale y pami ta , e chorzy z zapale-niem p uc i innymi schorzeniami zapalnymi narz du oddechowego czujsi znacznie lepiej w pomieszczeniu o niezbyt wysokiej temperaturze.Obecnie we wszystkich szpitalach wprowadzono centralne ogrzewanie, wzwi zku z tym powietrze jest bardzo suche. Piel gniarka powinna zadba ozawieszenie nawil aczy na kaloryferach lub o ustawienie urz dzenianawil aj cego obok ka chorego. Je eli nie ma specjalnych nawil aczy,nale y wokó ka rozwiesi mokre prze cierad a. W wypadku p ytkiego,

abego oddechu mo na przy ku po waciki nas czone olejkiemeterycznym, np. sosnowym, który dzia a pobudzaj co i pog biaj co naoddech. Jest to praktykowane szczególnie u ma ych dzieci.

W razie potrzeby choremu podaje si do oddychania tlen, dzi ki czemuzwi ksza si ci nienie cz stkowe tego gazu w powietrzu p cherzykowym iwe krwi. Nale y go zawsze podawa przez p uczk nawil aj , aby niepowodowa nadmiernego wysuszania b on luzowych dróg oddechowych.Istnieje wiele sposobów podawania tlenu. Najlepsze s specjalne maseczki,zapewniaj ce standardowe skoncentrowanie wdychanego tlenu. Stosuje sitak e mi kkie maseczki plastykowe, okulary podtrzymuj ce rurkdoprowadzaj tlen, wreszcie mo na podawa tlen cienkim cewnikiem dojamy nosowo-gard owej. Nie powinno si natomiast podawa tlenucewnikiem do ust, poniewa chory odruchowo po yka tlen i potem cierpina przykre wzd cia, które mog nasila duszno . W rzadkichprzypadkach wzmacnia si chorego tlenem w obwodzie zamkni tym, którywprowadza si za pomoc specjalnego respiratora, najcz ciej w czasieoddechu kontrolowanego. Tlenoterapia wymaga cis ego stosowania si doprzepisów bhp, z którymi ka da piel gniarka powinna si zapozna .

Chorzy gor czkuj cy oraz cierpi cy z powodu duszno ci lub upor-czywego kaszlu odczuwaj szczególn potrzeb wypoczynku, który mo eby zapewniony dzi ki w ciwej opiece. Ju po przyj ciu na oddziapiel gniarka powinna przemy le wybór sali dla chorego, uwzgl dniaj crodzaj choroby. Nie nale y na jednej sali umieszcza dwóch chorych zdychawic oskrzelow , poniewa b oni wzajemnie si pobudzanapadami duszno ci. Nie nale y te k na tej samej sali chorego zzaawansowanym nowotworem p uc oraz osoby z podejrzeniem nowotworunarz du oddechowego, poniewa pacjent we wst pnym okresie choroby, wmiar post pu schorzenia i pojawienia si objawów podob-

320

nych jak u chorego w okresie zaawansowanym, b dzie mia gotow wizjkresu swojej choroby.

Dobremu wypoczynkowi sprzyja spokojne, dobrze wywietrzone pomie-szczenie i u enie chorego w najwygodniejszej pozycji. Chorzy najch tniejpozostaj w pozycji siedz cej na chorym boku. Pacjentów z zalegajwydzielin nale y zach ca do g bokiego kaszlu i odkrztuszania jej, abyzmniejszy podra nienie dróg oddechowych. Cz sto podaje si leki prze-ciwkaszlowe przed snem, zgodnie ze zleceniem lekarza.

Ca kowity spokój fizyczny i psychiczny nale y zapewni choremu zkrwotokiem p uc. Powinien on spokojnie le w pozycji p askiejgrzbietowej. Wszystkie czynno ci przy nim wykonuje piel gniarka, którapowinna pozosta przy nim, gdy strach spowodowany odkrztuszaniemwie ej krwi nasila kaszel i uniemo liwia odpoczynek. Przy wi kszej

utracie krwi nale y choremu zapewni ciep o oraz zmieni bielizn oso-bist i po cielow , gdy widok krwi na niej dzia a na pacjenta przy-gn biaj co. W niektórych sytuacjach lepiej zrezygnowa ze zmiany po cielizapewniaj c spokój choremu. Nale y go równie chroni przedwymiotami i kaszlem, gdy wysi ek zwi zany z tymi dolegliwo ciamimo e sta si przyczyn ponownego krwawienia.

Utrzymuj c czysto nale y uwzgl dnia specyfik choroby. Chorychob nie lub gor czkuj cych, poc cych si czy wyniszczonych nale ycodziennie my letni wod i naciera spirytusem. Zapach potu jest niemi ydla pacjenta i otoczenia, tote bielizna osobista powinna by zmieniananawet kilka razy dziennie. Je eli ma on wysok gor czk , to zmywanieca ego ca letni wod nie tylko od wie a go, ale tak e uspokaja i obni atemperatur cia a. Dba o higien jamy ustnej, p ukanie jej p ynamidezynfekuj cymi i mycie z bów ma du e znaczenie, szczególnie u osóbodkrztuszaj cych plwocin .

We wszystkich schorzeniach, w których wyst puje kaszel, trzeba pou-czy chorego o sposobie kaslania i o konieczno ci zas aniania ust d oni wczasie kaszlu oraz odpluwania w sposób higieniczny i dyskretny, nienara aj cy otoczenia na odra aj cy widok. Chory nie powinien odpluwado chusteczki ani po yka wydzieliny z oskrzeli. Nie mo na dawa dospluwania miski nerkowej, bo jest to odra aj ce dla innych pacjentów, a nieprzykryta plwocina jest ród em zaka enia. Chory powinien spluwa do

oika z ciemnego szk a z przykrywk , a po odpluciu wyciera ustachusteczkami z ligniny, które po jednorazowym u yciu musi wyrzuca dokosza. Piel gniarka powinna by zorientowana w ilo ci i wygl dzie

21 Choroby wewn trzne 321

odkrztuszanej plwociny, dlatego te przed wylaniem zawarto ci s oiczkapowinna j obejrze i ilo plwociny wpisa do karty obserwacji. Poka dym opró nieniu naczynie nale y umy rodkiem dezynfekuj cym.Je eli chory odpluwa du o wydzieliny, np. z ropnia p uca lub rozstrzeni, ijest ona cuchn ca, przy ku chorego powinno sta naczynie ze rodkiemdezynfekuj cym do p ukania jamy ustnej. Mo e to by napar z zió , np.rumianku czy sza wii, lub te rodek syntetyczny, u ywany do dezynfekcjijamy ustnej. W celu odwonienia otoczenia chorego mo na stosowadezodoranty. Choroby uk adu oddechowego, zw aszcza te, którym towa-rzyszy gor czka, duszno lub kaszel z ropn wydzielin , mog znacznieupo ledza aknienie, dlatego wa spraw jest ciwe od ywianiechorych.

W wypadku osób gor czkuj cych, nale y przede wszystkim pami ta oodpowiednim uzupe nianiu p ynów. Przy pacjencie powinien sta dzbanekze s ab herbat lub innym napojem, niezbyt zimnym, ale te nie gor cym.Chorzy z chorobami o ostrym przebiegu przewa nie trac w pierwszymokresie aknienie. Nie nale y zmusza ich do jedzenia, mo na natomiastpokrywa zapotrzebowanie energetyczne podaj c do picia mietan ,buliony, soki owocowe. Chorym z przewlek ymi chorobami uk aduoddechowego, np. z gru lic , rozstrzeniami oskrzeli, nale y podawa dietbogatoenergetyczn , bogatobia kow i witaminow . To samo odnosi si dochorych z ropniem p uc i ropniakiem op ucnej.

Piel gnuj c pacjentów z chorobami narz du oddychania piel gniarkapowinna uwzgl dni ich potrzeb ruchu. Bezruch w ka dym wieku i ka dejchorobie pogarsza rokowanie i zwi ksza niebezpiecze stwo wyst powaniapowik . W czasie wolnym powinno si zach ca chorych do spacerów nawie ym powietrzu, a zim na korytarzu szpitalnym. Z chorymi

le cymi nale y prowadzi w ku czynn i biern gimnastyk , którapoprawia wentylacj p uc.

W niektórych chorobach (np. w zapaleniu op ucnej, ropniaku op ucnej,atowym zapaleniu p uc) stosuje si specjalne wiczenia oddechowe,

zapobiegaj ce tworzeniu si zrostów op ucnej i poprawiaj ce wentylacjuc. Program takich wicze ustalaj lekarz i kinezyterapeuta.Istotn spraw , na któr trzeba zwróci uwag , jest prowadzenie przez

piel gniark o wiaty sanitarnej. Mo na to robi przez bezpo redni roz-mow i udzielenie choremu informacji, albo w formie zbiorowych pogada-nek dla chorych lub wreszcie przez rodki wizualne, takie jak gazetkicienne i pokazy. Najlepiej, je eli stosuje si wszystkie te formy. W wypad-

322

ku chorych ze schorzeniami p ucnymi tematyka o wiaty sanitarnej powin-na uwzgl dnia profilaktyk gru licy, choroby alergiczne, higien od-dychania i higien wypoczynku, szkodliwo palenia papierosów. Naj-skuteczniejsz form dzia alno ci o wiatowej jest osobisty przyk ad per-sonelu medycznego. Z tego w nie wzgl du nale y bezwarunkowoprzestrzega zasady niepalenia papierosów przez piel gniarki w czasie i wmiejscu pracy.

Opis przypadku

Przypadek 8

Rolnik 67-letni, zosta przyj ty do szpitala z powodu nasilaj cej si duszno ci, kaszlu zodpluwaniem g stej plwociny i atwego m czenia si . Na chorob oskrzeli cierpi on od 15 lat.Pocz tkowo napady duszno ci wyst powa y rzadko i trwa y krótko, ale od kilku lat mia justale utrzymuj cy si kaszel i duszno . Chory leczy si w o rodku zdrowia, przyjmowasystematycznie leki, w czasie napadów stosowa Berotec do wdychania. W ostatnim tygodniunapady duszno ci wyst powa y ka dej nocy, szczególnie nad ranem, i trwa y ok. godziny.Duszno zmniejsza a si , ale nie ust powa a zupe nie w ci gu dnia. Pacjent mieszka na wsi,we w asnym domu. Posiada du e gospodarstwo rolne, w czasie dobrego samopoczuciapracuje na roli. Nie pali papierosów od 5 lat, alkohol pije rzadko. Chorym opiekuje si synz rodzin .

Przy ogl daniu pacjenta zwraca a uwag sinica twarzy, przekrwienie ga ek ocznych,szybki, powierzchowny oddech i kaszel. RR 21,3/13,3 kPa (160/100 mm Hg), t tno 98/min,temperatura cia a w normie.

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowaniaRozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Wyst pi napad du-szno ci: chory nie-spokojny, oddech

ytki, wiszcz cy,z wyd onym wy-dechem. Wyst pujesinica twarzy.Chory przebywa wsali pi cioosobowej,skar y si na brak

Opanowanieduszno ci iniepokoju.Zapewnieniedop ywuwie e-

Chorego u ono w ku w po-zycji pó siedz cej. Przez maskpodaje si nawil ony tlen o prze-

ywie 4 l/min. We wlewie kro-plowym podaje si leki zwiotcza-

ce b on mi niow oskrzeli ikortykosteroidy. Zapewnionochoremu sta y nadzór piel gniar-ski.Zadbano o prawid ow wymianpowietrza na sali. W czasie gdychorzy przebywaj w azien-

W czasie wlewu kro-plowego dusznozmniejszy a si , pa-cjent spokojniejszy.Chory czuje si le-piej, cz ciej przeby-wa na sali.

2\* 323

cd. zestaw. 1Rozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

wie ego powietrza.Z tego powodu wi -ksz cz dnia prze-bywa na korytarzu.

Utrzymuj si obja-wy astmatyczne omniejszym nasileniu.Zalecono inhalacjei gimnastyk odde-chow .Pacjent poci si , ka-szle i odpluwa du eilo ci g stej plwoci-ny.

go powie-trza.Poprawadro no cidrzewaoskrzelo-wego.Zapewnienieczysto ci ihigie-nicznegoodkrztusza-nia.

ce, wietrzy si sal przez otwarteokno. Sprz tanie odbywa si przy

yciu rodków dezynfekuj cychbezwonnych. Przed i po posi kachoraz przed snem wietrzy si sal .Chory nadal otrzymuje do ylnewlewki leków przeciwastmatycz-nych. Dwa razy w ci gu dobywykonuje si inhalacje z lekamirozrzedzaj cymi luz i u atwia-

cymi odkrztuszanie, po czymwykonuje si oklepywanie ple-ców i gimnastyk oddechow .Przypomina si choremu o ko-nieczno ci wykonywania dok ad-nej toalety cia a. Do odpluwaniaprzygotowano pojemnik z ciem-nego szk a, o szerokim otworze znakr tk , podano lignin dowycierania ust. Wyt umaczonochoremu zasady higienicznegoodkrztuszania. Do p ukania jamyustnej stosuje si rodek an-tyseptyczny.

Uzyskano zmniejsze-nie duszno ci i sku-teczniejsze odkrztu-szanie wydzieliny zoskrzeli.Utrzymuje si po-prawne warunki hi-gieniczne chorego iotoczenia.

Przyj ty do szpitala z rozpoznaniem: przewlek y dychawiczy nie yt oskrzeli. Zespóucno-sercowy.W czasie dwutygodniowej hospitalizacji stan zdrowia pacjenta znacznie si poprawi .

Sinica twarzy zmniejszy a si , duszno ci spoczynkowej nie odczuwa . W nocy spa dobrze.Rano kaszla , odpluwaj c du e ilo ci plwociny. Otrzymywa leki przeciwastmatyczne iwykrztu ne.

W dobrym stanie zdrowia wypisano chorego do domu z zaleceniem dalszego leczenia wrodku zdrowia. Wystawiono wniosek na leczenie uzdrowiskowe.

324

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania

Chory w pogodnymnastroju, ch tnie ro-zmawia o swojejchorobie. Chcia bypog bi wiadomo-ci na ten temat.

Pacjent przebywa woddziale dwa tygo-dnie. Stan zdrowiapozwala na opusz-czenie szpitala.

Pedagogiza-cja chorego.Przygoto-wanie cho-rego i jegorodziny dodalszegoleczenia wdomu.

Rozmawia si z chorym na tematczynników wywo uj cychnapady duszno ci, eliminacji ichoraz post powania w czasie na-padu. Zainteresowano choregobroszur , omawiaj problemyastmy i nie ytu oskrzeli.Omówiono z chorym i jego ro-dzin najwa niejsze problemyopieki domowej oraz zasady po-st powania w czasie napadu du-szno ci. Zalecono leki przeciw-astmatyczne. Zwrócono szcze-góln uwag na znaczenie snu iwypoczynku, przestrzegania

ciwego do pory roku ubrania,unikania zazi bie i przegrzania.Rodzin poinformowano okonieczno ci niepalenia tytoniu wpomieszczeniu, w którymprzebywa chory.

Zwi kszono wiado-mo ci chorego do-tycz ce jego choro-by.Pacjent opuszczaszpital w dobrymnastroju w towarzy-stwie syna.

Badania diagnostyczne

Badanie radiologiczne p uc. W chorobach uk adu oddechowego szczegól-ne znaczenie diagnostyczne maj badania radiologiczne p uc i im po-wi cimy wi cej miejsca.

Najbardziej podstawowym badaniem radiologicznym jest zdj cie prze-gl dowe przednio-tylne klatki piersiowej. Mo e ono by zast pione prze-wietleniem klatki piersiowej, kiedy to chorego ogl da radiolog na ekranie

aparatu. Metoda prze wietlania ma obecnie coraz mniejsze znaczenie icoraz rzadziej jest stosowana, poniewa zarówno pacjent, jak i radiolognara eni s na dzia anie wi kszych dawek promieni rtg. Na zdj ciuprzednio-tylnym mo na oceni struktur kostn klatki piersiowej, p uca,oraz serce i du e naczynia. Tkanki powietrzne, a wi c p uca, dobrzeprzepuszczaj promienie rtg i powoduj zaciemnienie kliszy. Tkankiniepowietrzne, a wi c np. serce, s abo przepuszczaj promienie rtg i ma o

325

zaciemniaj klisz . Poniewa zdj cie rtg jest negatywem, wi c wszystkiepola o barwie jasnej nazywamy cieniami (np. cie rodkowy serco-wo-naczyniowy). Patologiczne procesy w p ucach powoduj bezpowietrz-nookre lonych miejsc w nich, co w obrazie patologicznym przejawia sicieniami o ró nym kszta cie, umiejscowieniu, wielko ci i wysyceniu.Niektóre choroby, takie jak zmiany zapalne oskrzeli, suche zapalenieop ucnej lub dychawica oskrzelowa, nie powoduj zmian w obrazieradiologicznym i nie nale y si spodziewa potwierdzenia rozpoznaniabadaniem rentgenowskim.

Na zdj ciu przednio-tylnym wszystkie zmiany chorobowe uwidoczniajsi w p aszczy nie czo owej, nie wiemy jednak, czy okre lona zmiana le yz przodu czy z ty u. W celu dok adnego stwierdzenia miejsca wyst powaniazmian w p aszczy nie strza kowej nale y wykona zdj cie boczne klatkipiersiowej.

W pewnych przypadkach za pomoc specjalnej aparatury wykonuje sizdj cie warstwowe, czyli tomograficzne. Zdj cia wykonywane t metoduwidaczniaj stan narz du na wybranej g boko ci. Metoda ta jestszczególnie przydatna w umiejscawianiu guzów p uc oraz uwidocznianiuposzczególnych odcinków oskrzeli, ródpiersia i wn k p ucnych. Do tegobadania chory powinien mie uprzednio wykonane zdj cie boczne klatkipiersiowej. Innego przygotowania nie wymaga.

W celu uwidocznienia drzewa oskrzelowego wykonuje si bronchografi .Badanie to polega na wype nieniu pewnych odcinków oskrzela rodkiemcieniuj cym, zawieraj cym jod. Przed tym badaniem chory powinien byna czczo. rodek cieniuj cy wprowadza si do oskrzela za pomocecewnika, najcz ciej pod kontrol bronchoskopu. Po podaniu rodkacieniuj cego wykonuje si zdj cia rtg przednio-tylne, boczne lub w innejprojekcji, je eli istnieje taka potrzeba. Ta metoda badania ma przedewszystkim zastosowanie w diagnostyce rozstrzeni oskrzeli. W nast pnychdniach po przeprowadzeniu bronchografii chory powinien by kilka razydziennie uk adany w pozycji drenuj cej (por. ryc. 8.1), aby u atwiodkrztuszanie rodka cieniuj cego podanego w czasie bronchografii. Jestto wa ne zadanie dla piel gniarki opiekuj cej si chorym.

Wielkim post pem w medycynie jest wprowadzenie w ostatnich latachtomografii komputerowej, która pozwala uzyska przekrojowe obrazy nietylko p uc, ale i narz dów bezpowietrznych (np. nerek, w troby, mózgu).Jest to metoda stanowi ca prze om w technice bada radiologicznych.

326

Badania radiologiczne nie s ca kowicie oboj tne z powodu szkodliwegowp ywu promieni rtg i dlatego powinny by stosowane z umiarem, poprzemy leniu celu, jaki chcemy uzyska wykonuj c je. Przepisy dotycz ceochrony radiologicznej reguluj mo liwo ci bada radiologicznych profi-laktycznych i diagnostycznych i powinny by przestrzegane.

Badanie bronchoskopowe. Innym badaniem informuj cym o stanieoskrzeli jest bronchoskopia. Tak jak wszystkie badania endoskopowe,polega ona na wprowadzeniu do oskrzeli aparatu optycznego, czyli,bronchoskopu, za pomoc którego mo na ogl da wn trze oskrzeli. Chorydo badania pozostaje na czczo, podaje mu si rodek narkotyczny, np.dolatyn . Po znieczuleniu górnych dróg oddechowych wprowadza sibronchoskop do tchawicy i oskrzeli. Przez bronchoskop mo na dok adnieoceni wygl d b ony luzowej i wiat a oskrzeli oraz pobra materia dobadania: mo e to by wycinek z podejrzanego miejsca, wydzielina ze cianyoskrzela lub pop uczyny z oskrzela. Bronchoskopia ma zastosowanie wrozpoznawaniu procesów nowotworowych, gru licy oskrzeli i innychpowa nych chorób oskrzeli. Ma ona równie zastosowanie lecznicze,stosuje si j do wydobywania cia obcych z oskrzeli, odsysania tre ci, np.krwi lub ropy.

Badanie plwociny. Badanie plwociny nale y do najprostszych bada .Je eli jest ono prawid owo przeprowadzone, dostarcza bardzo du oinformacji. Podstawowym warunkiem uzyskania dobrego wyniku jest

ciwe pobranie materia u. Poniewa istotne s sk adniki wydzieliny zoskrzeli, a nie z jamy ustnej, nale y pobra materia po g bokim kaszlu.Do bada bakteriologicznych pacjent powinien odkrztusza plwocin poprzep ukaniu jamy ustnej rodkiem dezynfekuj cym. Materia musi bypobrany do naczynia szklanego z przykrywk w celu zabezpieczenia przedwyschni ciem.

Badaniem najprostszym jest badanie mikroskopowe i okre lenie patologi-cznych sk adników plwociny. Cz sto wykonywane jest badanie bakterio-logiczne plwociny. Plwocina powinna by do niego pobrana do naczyniaja owego, najlepiej do sterylnej p ytki Petriego. Na podstawie badaniabakteriologicznego mo na okre li rodzaj bakterii znajduj cych si wplwocinie oraz ich wra liwo na antybiotyki. Przy pobieraniu plwociny naposiew nale y p uka jam ustn oraz pobiera plwocin po g bokimkaszlu tu przed wys aniem jej do laboratorium. Wa ne jest równieprawid owe wype nienie za czników do materia u wys anego do badania.

327

Badanie cytologiczne plwociny jest wykonywane w przypadku po-dejrzenia o proces nowotworowy w drogach oddechowych. W nowo-tworach oskrzeli w plwocinie mog znajdowa si z uszczone komórkinowotworowe. Plwocina pobrana po g bokim kaszlu lub w badaniubronchoskopowym powinna by utrwalona w zale no ci od metodybadania, a wype niony przez lekarza za cznik i materia przes ane dopracowni histopatologicznej. Badanie cytologiczne plwociny powinno bypowtarzane wielokrotnie, dopiero wówczas mo e mie istotne znaczeniediagnostyczne.

Badanie spirometryczne. Badania dotychczas omówione informowa ynas o zmianach morfologicznych w p ucach. Obecnie omówimy badanie

ce do oceny funkcji narz du oddechowego, czyli badanie spiromet-ryczne. Przeprowadza sieje za pomoc specjalnych aparatów: spirometrówi spirografów. Istnieje wiele typów tych aparatów, ale zasada badania jestta sama. Dokonuje si pomiaru obj to ci poszczególnych przestrzenipowietrznych p uc oraz sprawno ci czynno ciowej p uc.

Zrozumienie zasady badania spirometrycznego wymaga przyswojeniakilku podstawowych okre le . Ca kowita pojemno p uc jest to ca kowitailo powietrza, jaka znajduje si w p ucach po najg bszym wdechu.Sk ada si ona z nast puj cych obj to ci: a) obj to ci oddechowej, czyliilo ci powietrza wprowadzonego do p uc w czasie swobodnego wdechuoraz wydalanego z p uc w czasie swobodnego wydechu, b) obj to cizapasowej wdechowej, czyli ilo ci powietrza, która mo e by wprowadzo-na do p uc w czasie maksymalnego wdechu po wdechu normalnym, c)obj to ci zapasowej wydechowej, czyli ilo ci powietrza, które mo e bywydmuchane z p uc w czasie maksymalnego wydechu po wydechunormalnym, d) obj to ci zalegaj cej, tj. ilo ci powietrza, która pozostajepo najg bszym wydechu. Suma obj to ci, o których mowa w punktach a +b + c, nazywa si pojemno ci yciow p uc i jest oznaczana symbolemVC (od angielskiego vital capacity). Prawid owa warto VC zale y od

ci, wieku i wzrostu.Do badania spirometrycznego chorego nie przygotowuje si specjalnie.

Wyniki testów informuj o wielko ci wentylacji, dzi ki nim mo na równieokre li rodzaj niewydolno ci oddechowej i ustali jej mechanizm.

Badanie gazometryczne. Uzupe nieniem badania spirometrycznego wocenie wydolno ci narz du oddechowego jest badanie gazometryczne.Mo na okre li st enie tlenu i dwutlenku w gla w powietrzu oddechowymi na podstawie ró nicy mi dzy ich zawarto ci w powietrzu wdychanym

328

i wydychanym okre li sprawno dyfuzji. W przewlek ych stanachniedotlenienia (np. w przewlek ym zespole p ucno-sercowym) wa neznaczenie diagnostyczne i rokownicze ma okre lenie zawarto ci tlenu idwutlenku w gla we krwi. Pozwala to na ocen tzw. równowagi kwasowo-zasadowej. Do tego celu pobiera si krew w niczkow przez nak ucieskóry palca lub p atka usznego. Krew jest zbierana w specjalnej rurce

osowatej i powinna by natychmiast przes ana do pracowni analitycznej.Od staranno ci pobrania krwi zale y w du ej mierze wiarygodnouzyskanego wyniku, a wi c i jego przydatno w ocenie stanu chorego.

Do szczególnego zapami tania:1. Przyczyny hipoksemii:

a) zmniejszona zawarto tlenu w powietrzu atmosferycznym,b) zaburzenia wentylacji,c) zaburzenia perfuzji (upo ledzenie przep ywu krwi przez p uca),d) zaburzena dyfuzji (utrudniona wymiana gazów w p cherzykach

ucnych),e) przeciek t tniczo- ylny (np. sinicze wady serca).

2. Objawy wiadcz ce o napadzie dychawicy oskrzelowej:a) ostry pocz tek duszno ci,b) ny wiszcz cy oddech z wyd onym wydechem,c) charakterystyczna pozycja chorego (pionowa z unieruchomieniem

ko czyn górnych),d) sinica twarzy i poszerzenie szyjnych,e) obfite odkrztuszanie luzowej plwociny na koniec napadu.

3. Typy osób z przewlek niewydolno ci oddechow :a) typ walcz cy ( ró owy sapacz") przewaga niewydolno ci restryk-

cyjnej.b) typ nie walcz cy ( siny dmuchacz") przewaga niewydolno ci

obturacyjnej.4. Objawy odmy wentylowej:

a) szybko narastaj ca duszno i sinica,b) przy pieszenie oddechu i t tna,c) pogarszaj cy si stan ogólny,d) brak szmeru oddechowego nad zapadni tym p ucem,e) przesuwanie si uderzenia koniuszkowego ku stronie zdrowej.

5. Leki przeciwgru licze (przeciwpr tkowe):

329

A. silne"a) hydrazyd kwasu izonikotynowego,b) streptomycyna,c) ryfampicyna,d) etambutol,e) etionamid,f) pirazynamid.

B. abe"a) cykloseryna,b) wiomycyna,c) kanamycyna,d) tiosemikarbazon.

6. Okre lenia stosowane w badaniu spirometrycznym:Ca kowita pojemno p uc sk ada si z:a) obj to ci oddechowej,b) obj to ci zapasowej wdechowej,c) obj to ci zapasowej wydechowej,d) obj to ci zalegaj cej.Pojemno yciowa p uc (VC) jest sum obj to ci: oddechowej, zapaso-

wej wdechowej i zapasowej wydechowej.

9. Choroby uk adu moczowego

Anatomia i fizjologia nerek i drógmoczowych

Nerki s narz dem parzystym, po onym poza jam otrzewnej, wokolicy l wi, pomi dzy 12 kr giem piersiowym a 2 kr giem l -wiowym. Naczynia nerkowe, t tnica i a, cz ka nerk z aort i z

g ówn doln . Nerki s bardzo dobrze ukrwione, przep ywa przez nieV2 krwi kr cej, co jest warunkiem ich prawid owego dzia ania.

Mi sz nerkowy jest zbudowany z nefronów, tj. pojedynczych elementówwydzielniczych. Nefron sk ada si z k buszka nerkowego, w którymodbywa si przes czanie krwi i wytwarzanie moczu pierwotnego, oraz zcewki nerkowej, w której mocz pierwotny zostaje zag szczony do moczuostatecznego. Mocz, poprzez kanaliki zbiorcze, dostaje si do kielichów imiedniczek nerkowych, a st d, przez moczowody, jest wydalany do

cherza moczowego, a nast pnie przez cewk moczow na zewn trz.Cz owiek zdrowy wydala w ci gu doby 1 2 1 moczu.

Nerki maj zdolno regulowania wielko ci diurezy (ilo ci moczu),st enia i g sto ci wzgl dnej oraz sk adu chemicznego moczu. W tensposób nerki s do zachowania równowagi wodno-elektrolitowej ikwasowo-zasadowej organizmu i s najwa niejszym narz dem warun-kuj cym homeostaz wewn trzn organizmu. Ponadto nerki odgrywjdu rol w regulacji hormonalnej ci nienia t tniczego, gospodarki wap-niowo-fosforanowej oraz regulacji wytwarzania krwinek czerwonych wszpiku kostnym.

331

Klinika chorób uk adu moczowego

Choroby dróg moczowych

Zapalenie p cherza i dróg moczowych{cystopyelitis)

Zapalenie dróg moczowych jest najcz ciej wywo ane przez bakterie. Dozaka enia bakteryjnego dochodzi w wi kszo ci przypadków drog wst pu-

, tzn. przez cewk moczow do p cherza, a nast pnie przez moczowodydo miedniczek nerkowych. Taka droga szerzenia si zaka enia jestszczególnie cz sta u kobiet, ze wzgl du na szerok i krótk cewkmoczow . Do rozwoju zapalenia usposabia zaleganie moczu w p cherzu(np. z powodu przerostu gruczo u krokowego u m czyzny, w okresie ci yu kobiety). Do zaka enia bakteryjnego mo e te doj w czasie cew-nikowania, zw aszcza gdy cewnik moczowy jest utrzymywany w p cherzuprzez wiele dni.

Ostre zapalenie p cherza moczowego (cystitis acuta) charakteryzuje sicz stomoczem, sta ym uczuciem parcia na mocz, pieczeniem w cewcemoczowej przy oddawaniu moczu, czasami bólami okolicy nad onowej,gor czk i dreszczami. W moczu stwierdza si obecno leukocytów(leucocyturia), bakterii {bacteriuria), uszczonych nab onków b ony luzo-wej p cherza, a w bardziej burzliwym przebiegu tak e krwinek czerwonych{erythrocyturia).

Przewlek e zapalenie p cherza {cystitis chronica) przebiega cz sto bezob-jawowo lub z okresowymi zaostrzeniami. Podstaw rozpoznania jeststwierdzenie w moczu objawów zaka enia. Proces zapalny mo e drogwst puj szerzy si na miedniczki nerkowe (pyelitis), a nast pnie nami sz nerkowy (pyelonephritis).

Leczenie zapalenia dróg moczowych polega na stosowaniu rodkówodka aj cych, sulfonamidów lub antybiotyków, zale nie od rodzaju iwra liwo ci bakterii. Podstaw wyboru leku powinien by wynik badaniabakteriologicznego moczu i okre lenie wra liwo ci bakterii na antybiotyki.Choremu zaleca si picie du ych ilo ci oboj tnych p ynów. Leczenie nale yprowadzi do zupe nego zlikwidowania zaka enia i uzyskania ja owychposiewów moczu. Istotne znaczenie ma tak e leczenie ewentualnychchorób towarzysz cych, np. zapalenia dróg rodnych, przerostu gruczo ukrokowego.

332

Kamica moczowa {urolithiasis)

Kamica moczowa polega na tworzeniu si kamieni w drogach moczo-wych. Choroba wyst puje dwukrotnie cz ciej u m czyzn ni u kobiet.Pojawia si raczej u ludzi m odych, najcz ciej mi dzy 20 a 40 r . Tworzeniesi kamieni w drogach moczowych w du ej mierze zale y od sk adnikówzawartych w wydalanym moczu, odczynu moczu oraz mechaniki wydala-nia moczu.

Do tworzenia si kamieni usposabia zastój moczu oraz obecno wmoczu rodków krystalizacji", np. z uszczonych nab onków, wokóktórych wykrystalizowuja si sole, tworz c kamienie moczowe. U osób,które pij ma o p ynów, lub u osób odwodnionych mocz ulega zag sz-czeniu, co zwi ksza prawdopodobie stwo wytr cania si soli mineralnych.

Sk ad chemiczny kamieni moczowych mo e by ró ny. Najcz ciej s tokamienie moczanowe, zbudowane z soli kwasu moczowego. Powstaj wstanach zwi kszonego wydalania moczanów, w skazie moczanowej oraz wchorobach przebiegaj cych ze wzmo onym rozpadem komórek (np. wbia aczkach). Istnieje rodzinna sk onno do kamicy moczanowej. Rzadziejwyst puj kamienie wapniowo-szczawianowe lub wapnio-wo-fosforanowe. Te ostatnie powstaj w zaka eniach dróg moczowych zzasadowym odczynem moczu.

Bakterie, takie jak pa eczka okr nicy, pa eczka odmie ca i inne,powoduj alkalizacj moczu, co doprowadza do przekszta cania dobrzerozpuszczalnych fosforanów w nierozpuszczalne fosforany wapnia. Ka-mienie cystynowe i ksantynowe powstaj najcz ciej w zaburzeniachwydalania tych aminokwasów.

Kamienie moczowe mog niekiedy ca ymi latami znajdowa si w mied-niczkach nerkowych nie powoduj c dolegliwo ci. Pod wp ywem przygod-nych czynników, np. po b dzie dietetycznym, przesuwaj si do moczo-wodu i mog zaklinowa si w uj ciu miedniczki, wywo uj c nag y ból,zwany kolk nerkow . Ból kolkowy jest jednym z najsilniejszych bólówkurczowych, trwa mo e kilka godzin, a nawet kilka dni. Zwalnia si inasila. Mog mu towarzyszy nudno ci, wymioty i wzd cia. Umiejscawiasi w okolicy l wiowej i promieniuje do pachwin i cewki moczowej.Czasami dochodzi te do przej ciowego zatrzymania moczu. W czasietrwania lub po ust pieniu kolki nerkowej zwykle pojawia si krwiomocz. Ztego wzgl du bezpo rednio po napadzie kolki nerkowej nale y prze-prowadzi badanie moczu.

333

Rozpoznanie kamicy nerkowej opiera si na wywiadzie dotycz cymcharakteru napadów kolki, stwierdzeniu bezpo rednio po bólu kolkowymkrwiomoczu z obecno ci wie ych erytrocytów w moczu, rozstrzygaj cejest jednak wykazanie obecno ci kamieni w drogach moczowych. Istnienie

ogów mo na wykaza badaniem ultrasonograficznym, które uwidaczniakamienie niezale nie od ich struktury chemicznej. Ma tym samym szerszezastosowanie ni zdj cie przegl dowe jamy brzusznej, na którym uwidacz-niaj si tylko tzw. kamienie kontrastuj ce, czyli zawieraj ce w swymsk adzie wap . Ultrasonografia pozwala tak e oceni zmiany anatomicznew nerkach, np. powi kszenia nerek, poszerzenia miedniczki nerkowej, como e wskazywa na utrudniony odp yw moczu. W takich przypadkachzwykle wykonuje si badanie radiologiczne, po do ylnym podaniu rodkacieniuj cego uwidoczniaj cego drogi moczowe (urografia). Diagnostykanie powinna si ogranicza do samego stwierdzenia kamieni. W ciwerozpoznanie polega na ustaleniu przyczyny ich tworzenia si oraz sk aduchemicznego, co ma istotne znaczenie dla terapii.

Leczenie kamicy moczowej dzieli si na leczenie dora ne w napadziekamicy oraz leczenie d ugotrwa e, maj ce na celu zapobieganie ponow-nemu tworzeniu si kamieni moczowych.

W napadzie kolki nerkowej podaje si silne leki przeciwbólowe (Noval-gin, Dolantin) wraz z lekami rozkurczaj cymi (atropina, papaweryna).Dolegliwo ci agodzi tak e ciep o (termofor na okolic l wiow lubciep a k piel). W celu wydalenia kamieni z dróg moczowych stosuje si tetzw. uderzenie wodne, podaj c do picia du e ilo ci oboj tnych p ynów.Dzi ki tej metodzie zwi kszona diureza u atwia przesuwanie si z ogówprzez moczowód do p cherza moczowego. Jednak du e kamienie, szczegó-lnie doprowdzaj ce do powstania wodonercza, wymagaj leczenia opera-cyjnego. Przy wspó istniej cym zaka eniu dróg moczowych nale y stoso-wa odpowiednie antybiotyki.

Leczenie zapobiegaj ce powstawaniu z ogów, polega przede wszystkimna ograniczeniach dietetycznych, stosownie do sk adu chemicznego kamie-ni. W kamicy wapniowej ogranicza si poda nabia u, w kamicy szczawia-nowej wyklucza si z diety szczaw, rabarbar, ro liny str czkowe. W przy-padku kamieni fosforanowych lub w glanowych, powstaj cych w nast ps-twie zaka enia dróg moczowych, nale y stosowa diet zakwaszaj ,zapewni swobodny odp yw moczu i zwalcza zaka enie. Post powanie wkamicy moczanowej zosta o omówione w rozdz. 6. Korzystny wp yw mate picie wód mineralnych o sk adzie odpowiednim do rodzaju kamicy,

334

ewentualnie leczenie uzdrowiskowe. Kamica nerkowa jest czynnikiemusposabiaj cym do wyst pienia przewlek ego odmiedniczkowego zapale-nia nerek.

Zapalenie nerekOdmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephriti )

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest jedn z najcz stszych choróbuk adu moczowego. Zbyt rzadko rozpoznaje si to schorzenie z powoduubóstwa objawów klinicznych. Przyczyn odmiedniczkowego zapalenianerek jest zaka enie bakteryjne dróg moczowych. Najcz ciej stwier-dzanymi drobnoustrojami s pa eczka okr nicy {Escherichia coli) i od-mieniec (Proteus). Cz sto stwierdza si mieszan flor bakteryjn . Choro-ba mo e wyst pi w ka dym wieku, nawet u ma ych dzieci. Kobietychoruj dwukrotnie cz ciej ni m czy ni, co wi e si z odmienno cibudowy cewki moczowej oraz z okresami ci , które przyczyniaj si dozalegania moczu w p cherzu i powstawania zaka enia wst puj cego.Natomiast w zaawansowanej staro ci cz ciej spotykamy odmiedniczkowezapalenie nerek u m czyzn, ze wzgl du na starczy przerost gruczo ukrokowego, powoduj cy zaleganie moczu w p cherzu. Czynnikiem uspo-sabiaj cym mo e te by kamica nerkowa oraz wrodzone wady rozwojowenerek.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephriti acuta) mo e mieprzebieg bardzo burzliwy. Rozpoczyna si wysok gor czk , dreszczami isilnymi bólami w jednej lub w obu okolicach l wiowych, powoduj cos abienie, brak apetytu oraz nudno ci i wymioty. Je eli procesemchorobowym obj te s dolne drogi moczowe, to pojawia si cz stomocz,bóle i pieczenie przy oddawaniu moczu lub bóle nad spojeniem onowym.Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek mo e prowadzi do du ych zmiananatomicznych w nerkach: drobnych ropni w mi szu nerkowym, nacie-ków oko onaczyniowych, a w najci szej postaci martwicy brodaweknerkowych.[W moczu pojawiaj si liczne krwinki bia e (ropomocz) orazbacteriuria, tj. obecno w moczu bakterii w liczbie wi kszej ni 100 tys.(105) w 1 ml moczu.

Leczenie przyczynowe polega na podawaniu antybiotyków o szerokimzakresie dzia ania, a po uzyskaniu posiewu z moczu antybiotyku do-branego wed ug antybiogramu. Po 3 dniach leczenia antybiotykiem

335

celowanym nale y wykona kontrolny posiew moczu. Je eli jest on ja owy,mo na kontynuowa dotychczasow terapi : w przypadku pierwszegoepizodu do 2 tygodni, w nawrotach choroby do 6 tygodni. Po 2tygodniach od zako czenia kuracji ponownie wykonuje si kontrolneposiewy. Je eli po 3 dniach leczenia nadal uzyskuje si dodatnie posiewymoczu, nale y zwi kszy dawk antybiotyku lub zmieni antybiotyk.Antybiotyki stosuje si tak d ugo, a zostanie opanowany stan zapalny iuzyskane wyja owienie moczu.

Choremu podaje si do picia du o p ynów, aby utrzyma obfit diurez .Je eli mocz ma odczyn zasadowy, nale y wprowadzi diet zakwaszaj ,czyli mi sn , ry ow lub owsian . Niecelowe jest ograniczanie soli,poniewa w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nie ma retencjisodu ani wody. Dieta powinna by agodna i nie dra ni ca. Mimointensywnego leczenia nie zawsze uzyskuje si ca kowite wyleczenie ichoroba mo e przej w proces przewlek y.

Przewlek e odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis chronica) jestchorob cz st . Przyczyn choroby s przewlek e zaka enia dróg moczo-wych, które drog wst puj , od p cherza moczowego przez moczowodyi miedniczki nerkowe, docieraj do nerek. Proces zapalny uszkadza przedewszystkim cz kanalikow nefronu. Po kilku latach utrzymywania sizapalenia nerek dochodzi do rozrostu tkanki cznej i marsko ci nerek.

Objawy kliniczne mog by bardzo dyskretne. Choroba trwa przez d ugielata, zanim zostanie rozpoznana. Pierwszymi symptomami mog by : z esamopoczucie i os abienie, nie znajduj ca wyja nienia niedokrwisto , ;utrata aknienia, nadci nienie t tnicze. Zmiany patologiczne w osadziemoczu mog pojawia si tylko okresowo lub by niewielkie. Wydolnonerek jest pocz tkowo zachowana. Najcz ciej wyst puje upo ledzeniezag szczania moczu. Uszkodzenie kanalików nerkowych w nefronie ]prowadzi do upo ledzenia czynno ci cewek, polegaj cej na zwrotnym ;wch anianiu niektórych elektrolitów, mo e wi c wyst pi nadmierna utratasodu, potasu lub wapnia. Po wieloletnim rozwoju zmian chorobowychdochodzi do niewydolno ci nerek, retencji cia azotowych i mocznicy.

Post powanie lecznicze w przewlek ym odmiedniczkowym zapaleniunerek wymaga stosowania przemy lanej taktyki, prowadz cej do opano-wania zaka enia. W pierwszym okresie leczenia nale y przywróci prawid-owe warunki odp ywu moczu, poniewa w sytuacji, gdy mocz ma

utrudniony odp yw, np. z powodu przerostu gruczo u krokowego lub guzaw miednicy mniejszej, leki nie pomagaj . Podstawowym leczeniem jest

336

stosowanie antybiotyków. Po uzyskaniu posiewu dobiera si w ciwyantybiotyk wed ug antybiogramu. Stosuje sieje a do uzyskania ja owychposiewów z moczu. Na ogó wymaga to wielomiesi cznego systematycz-nego leczenia, którego skuteczno ocenia si na podstawie liczby leuko-cytów oraz bakterii w 1 ml moczu. W kuracjach d ugoterminowych,ci ych lub przerywanych, mo na podawa równie sulfonamidy o prze-

onym dzia aniu. Ca kowite zlikwidowanie procesu zapalnego, z trwa-ym odka eniem nerek, jest trudne.

Leczenie ogólne polega na podawaniu du ej ilo ci p ynów do picia, takaby nerki by y dobrze przep ukiwane. Nie nale y w diecie ogranicza soli,potrzebna jest nawet zwi kszona ilo elektrolitów, poniewa istniejetendencja do nadmiernej ich utraty z moczem.

Rokowanie w przewlek ym odmiedniczkowym zapaleniu nerek zale y odprzyczyny, wspó istniej cych powik oraz od stopnia uszkodzeniaczynno ci nerek. Zapalenie odmiedniczkowe nerek skojarzone z cukrzyc ,kamic nerkow lub przerostem gruczo u krokowego rokuje gorzej niwyst puj ce bez innych schorze .

buszkowe zapalenie nerek {glomerulonephritis)

buszkówe zapalenie nerek ma z ony patomechanizm, któregoistota polega na powstawaniu przeciwcia skierowanych przeciwko w as-nym tkankom (choroba z autoagresji). Zaka enie, przewa nie paciorkow-cowe, powoduje uszkodzenie ródb onków naczy i zapocz tkowujeproces powstawania autoprzeciwcia . Uszkadzaj one naczynia w osowate

buszków nerkowych i powoduj powstanie w nich zmian zapalnych.Podstawowym objawem klinicznym schorzenia jest pojawienie si w mo-czu bia ka (bia komocz) i krwinek czerwonych (krwinkomocz). Zmiany tewyst puj zwykle po 2 tygodniach od ostrego zaka enia paciorkowcowego(np. po ostrym zapaleniu migda ków).

Wyró nia si kilka postaci k buszkowego zapalenia nerek, w zale no ciod tego, które struktury k buszków nerkowych zosta y uszkodzone.Wprowadzenie takiej klasyfikacji choroby sta o si mo liwe dzi ki za-stosowaniu w diagnostyce biopsji nerek i mikroskopii elektronowej.Pog biona diagnostyka jest jednak mo liwa tylko w wyspecjalizowanych

rodkach. W codziennej praktyce pos ugujemy si wi c nadal podzia emopartym na obrazie klinicznym.

22 Choroby wewn trzne 337

Ostre rozlane k buszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis diffusaacuta) charakteryzuje si szybkim narastaniem objawów klinicznych orazsk onno ci do ich samoistnego ust powania.

Choroba zaczyna si w 2 3 tygodnie po przebytym zaka eniu górnychdróg oddechowych (np. po anginie) os abieniem, brakiem aknienia,bólami w okolicy l wiowej oraz bólami g owy. Proces zapalny obejmujewi kszo k buszków nerkowych obu nerek. Znacznie pogarsza siprzes czanie k buszkowe, co prowadzi do zmniejszenia si ilo ci moczu.Wyst puje 'sk pomocz (oliguria) lub bezmocz (anuria), pojawiaj si teobrz ki na twarzy i pod oczami, a ci nienie t tnicze si podwy sza. W tymczasie mo e wyst pi ostra niewydolno lewej komory serca (obrz k p uc).W niektórych przypadkach mo e doj do obrz ku mózgu, z silnymibólami g owy oraz drgawkami. W sk pej ilo ci moczu pojawia si bia ko,krwinki czerwone oraz wa eczki. Opisany obraz utrzymuje si przez kilkalub kilkana cie dni, a nast pnie rozpoczyna si zdrowienie: zwi ksza sidiureza, ust puj obrz ki, normuje si ci nienie. W wi kszo ci przypadkówpo ostrym okresie choroba zostaje wyleczona, w ok. 15% przechodzi wstan przewlek y, a rzadko ko czy si mierci w ostrym okresie.

Leczenie ostrego rozlanego zapalenia k buszków nerkowych rozpo-czyna si od po enia chorego do ka i zapewnienia mu spokoju.Poniewa towarzyszy mu sk pomocz, podstaw leczenia jest wyrównaniegospodarki wodno-elektrolitowej. Ze wzgl du na zatrzymywanie sodu wustroju stosuje si diet bezsoln oraz dok adnie oblicza straty i podawody. Wszystkie pokarmy, w tym pieczywo, s przygotowywane bez soli.W razie du ej retencji potasu mo na, podaj c choremu glukoz , insulin iwap , powodowa przesuni cie jonów potasu do wn trza komórek i w tensposób zmniejszy niebezpiecze stwo powik ze strony serca. Wobeczwi kszenia zawarto ci mocznika w surowicy ogranicza si w diecie podabia ka. Ze wzgl du na poprzedzaj ce zaka enie paciorkowcowe stosuje sipenicylin , a po ust pieniu ostrego stanu Debecylin co 14 dni. Mo nate podawa leki przeciwzapalne i uszczelniaj ce ródb onki, jak rutyna,preparaty wapnia, witamina C. Je eli istniej odpowiednie wskazania, tozleca si tak e kortykosteroidy (np. Encorton) oraz leki immunosupresyjne(np. Imuran).

W przypadku nieskuteczno ci leczenia farmakologicznego, które mia opozwoli choremu przetrwa czas bezmoczu, oraz przy zwi kszaj cej siretencji substancji wydalanych przez nerki mo na uciec si do zastosowa-nia zabiegów zast puj cych czynno nerek, tj. dializy otrzewnowej lub

338

dializy pozaustrojowej. Metody te zostan opisane w ko cowej cz cirozdzia u.

Przewlek e rozlane k buszkowe zapalenie nerek {glomerulonephritisdiffusa chronica) najcz ciej wyst puje jako pierwotnie przewlek y proceszapalny o nieuchwytnym pocz tku, rzadziej jest spowodowany ostrymzapaleniem nerek. Tocz cy si proces zapalny dotyczy wi kszo ci k busz-ków nerkowych i doprowadza do ich zeszkliwienia oraz zaniku. W miejscezniszczonych nefronów rozrasta si tkanka czna, co powoduje marskonerek. Post puj ce niszczenie nefronów prowadzi do nadci nienia t t-niczego, które mo e w obrazie chorobowym dominowa nawet przez kilkalat, a nast pnie do rozwoju mocznicy. Choroba post puje powoli, wobecczego ustrój adaptuje si do tego stanu. Niekiedy istnieje zadziwiaj cadysproporcja mi dzy dobrym samopoczuciem chorego a stopniem za-awansowania choroby. Zmiany w moczu s nieznaczne, pod postaciniewielkiego bia komoczu i krwiomoczu_oraz zmniejszeni _g sto ci wzgl -dnejmoczu. Pogarsza si stopniowo czynno nerek. zwi ksza si st eniemocznika w surowicy. Po kilku latach choroby dochodzi do utrwalonejprzewlek ej niewydolno ci nerek, czyli do mocznicy.

Leczenie ogranicza si do stosowania leków przeciwzapalnych i im-munosupresyjriych oraz objawowego leczenia nadci nienia. Szczególniewa ne jest zwalczanie zaka enia dróg moczowych, które mo e pogarszarokowanie i przyspiesza wyst pienie mocznicy.

Odmienny obraz kliniczny obserwuje si w zapaleniu nerek z zespo emnerczycowym {glomerulonephritis cum nephrosi). Jest to przewlek e zapale-nie k buszków nerkowych, w którym szczególnie uszkodzona zostaje

ona s czaca k buszków. co prowadzi do znacznej ujratybia ka z mo-czem. Utrata bia ka, g ównie albumin, powoduje rozleg e obrz ki, opornena dzia anie leków moczop dnych. W tej postaci zapalenia nerek niewyst puje nadci nienie t tnicze. Rozpoznanie opiera si na charakterys-tycznym obrazie chorobowym, z du ymi obrz kami, znacznym bia -komoczem, zwi kszeniem st enia cholesterolu w surowicy oraz z typowymizmianami w sk adzie bia ek surowicy (zmniejszenie st enia albumin,zwi kszenie frakcji Alfa-globulin).

Leczenie polega na d ugotrwa ym stosowaniu glukokortykosteroidów(Encorton), wyrównaniu strat bia ka przez stosowanie diety bogato-bia kowej lub pozajelitowe podawanie albuminy ludzkiej albo plazmy orazna usuwaniu obrz ków za pomoc leków odwadniaj cych. Chory musici le przestrzega diety bezsolnej, która powinna by bogato-

22* 339

bia kowa, z ograniczeniem t uszczów. Rokowanie jest niepomy lne, ponie-wa dochodzi do powik infekcyjnych oraz do przewlek ej niewydolno cinerek.

Podobny obraz kliniczny wyst puje w zwyrodnieniu amyloidowym nerek.Najcz ciej dochodzi do niego w nast pstwie wieloletniego utrzymywaniasi ognisk ropnych. Jest on typowym powik aniem przewlek ego zapaleniako ci lub rozstrzeni oskrzeli.

Niewydolno nerek (mocznica uraemia)

Nazw niewydolno nerek okre lamy stan, w którym stwierdza siupo ledzenie funkcji nerekf a zw aszcza upo ledzenie wydalania ciaazotowych. Schorzenie mo e mie ró ny stopie zaawansowania, odniewielkiego ograniczenia sprawno ci a do ci kiej niewydolno ci doty-cz cej wszystkich czynno ci nerek (mocznica, uraemia). Niewydolnonerek mo e wyst pi nagle w nast pstwie uszkodzenia lub powstawastopniowo, pod wp ywem przewlek ego procesu chorobowego.

Ostra niewydolno nerek (insufficientia renum acuta)

Ostra niewydolno nerek jest to zespó kliniczny o ró nej etiologii,objawiaj cy si bezmoczem lub sk pomoczem. Przyczyny ostrej niewydol-no ci nerek mo na podzieli na: przednerkowe, nerkowe i pozanerkowe(ryc. 9.1). Przyczynami przednerkowymi s : spadek ci nienia t tniczegowskutek wstrz su, hemoliza krwi (np. po przetoczeniu obcogrupowejkrwi), zatrucia wewn trzpochodne (np. w przebiegu zapalenia otrzewnej zniedro no ci jelit). Wymienione wy ej zaburzenia, przez swój wp yw nagospodark wodno-elektrolitow oraz na wype nienie naczy , powodujzmniejszenie ukrwienia nerek i filtracj , prowadz c do ostrej niewydolno cinerek. Przyczyny nerkowe dotycz pierwotnego uszkodzenia mi szunerek, w nast pstwie ostrego zapalenia nerek, ostrego zatrucia (np.grzybami, solami rt ci), uszkodzenia polekowego (np. sulfonamidami) lubw przebiegu ci kiej posocznicy. Wreszcie przyczyny pozanerkowe, któremog wywo ostr niewydolno nerek, stanowi ró ne rodzaje niedro -no ci dróg odprowadzaj cych mocz (np. kamica, ucisk przez guz itp.).

Mimo tej wielkiej ró norodno ci przyczyn ostrej niewydolno ci nerekjednolity jest obraz kliniczny choroby. Charakteryzuje si x>na podzia em

340

na cztery okresy: a) faza uszkodzenia, b) faza sk pomoczu lub bezmoczu,c) faza wielomoczu i d) okres zdrowienia.

W pierwszym okresie uszkodzenia na plan pierwszy wysuwaj siobjawy zwi zane z czynnikiem powoduj cym niewydolno nerek(wstrz s, zatrucie, napad kolki). Dlatego te zaleca si , aby we wszystkichostrych chorobach uwa nie obserwowa zachowanie si wydalania moczu,prowadzi dok adnie bilans wodny i mierzy ci nienie t tnicze.

Ryc. 9.1. Ostra niewydolno nerek. Schemat nefronu: / niewydolno przednerkowa(zaburzenia kr enia), 2 niewydolno nerkowa (uszkodzenie k buszków nerkowych lubcewek nerkowych), 3 niewydolno pozanerkowa (uszkodzenie dróg wyprowadzaj cych).

W drugim okresie sk pomoczu stwierdza si zmniejszenie ilo ciwydalanego moczu, niekiedy a do zupe nego bezmoczu. W tym czasiezwi ksza si st enie mocznika w surowicy krwi i st enie potasu, zmniejszasi zasób zasad. Mog pojawia si obrz ki, spowodowane upo ledzonymwydalaniem wody, zwykle wzrasta ci nienie t tnicze, istnieje niebez-piecze stwo obrz ku p uc. Okres ten trwa od kilku do kilkunastu dni.Nale y podkre li , e d ugo trwania bezmoczu lub sk pomoczu zale y odpierwotnej przyczyny niewydolno ci. Rokowanie pogarsza si wraz z wy-

aniem si okresu bezmoczu i w tym czasie chory mo e umrze .Okres trzeci wielomoczu zaczyna si stopniowo poprawieniem si

diurezy, przechodz cej nast pnie w wielomocz, który niekiedy wynosi 351 na dob . G sto wzgl dna moczu jest wtedy ma a. Po kilku dniach

341

wmo onej diurezy stopniowo zmniejsza si retencja cia azotowych orazst enie potasu, tak znacznie, e trzeba potas uzupe nia . Powoli zostajewyrównana gospodarka kwasowo-zasadowa, cofa si kwasica. Okreswielomoczu, ze wzgl du na mo liwo nadmiernego zmniejszania sizawarto ci potasu w surowicy i wyst pienia powik ze strony uk adukr enia, jest tak e niebezpieczny dla chorego.

Czwarty okres zdrowienia i regeneracji bywa ró nie d ugi, zale nieod stopnia uszkodzenia nerek i wieku chorego. W wielu przypadkachwyleczenie jest niezupe ne i pozostaje trwa e upo ledzenie czynno ci nerek.

Leczenie ostrej niewydolno ci nerek zmierza do usuni cia przyczynywywo uj cej zaburzenia oraz do utrzymania równowagi wodno-elektro-litowej i kwasowo-zasadowej. Obowi zuje cis y re im, dotycz cy ilo ci isk adu napojów w okresie bezmoczu, oraz rygorystyczne przepisydietetyczne. Musi by prowadzony dok adny bilans przyjmowanych

ynów oraz wydalanego moczu, codzienna kontrola st enia potasu wsurowicy i kontrola EKG. W okresie sk pomoczu ogranicza si ilo

ynów, w okresie wielomoczu uzupe nia si je. W czasie sk pomoczurygorystycznie ogranicza si w diecie sól kuchenn i sole potasu. W okresiewielomoczu trzeba uzupe nia potas ze wzgl du na jego zwi kszon utratz moczem. Ostra niewydolno nerek jest wi c sytuacj dramatyczn ,niebezpieczn , w której stan chorego mo e zmienia si z dnia na dzie .W razie przed ania si bezmoczu lub szybkiego zwi kszenia si st eniapotasu, mocznika i kreatyniny w surowicy mo e zaistnie wskazanie dozastosowania dializy otrzewnowej lub dializy pozaustrojowej.

Przewlek a niewydolno nerek (insufficientia renumchronica, uraemia vera)

Przewlek a niewydolno nerek jest nast pstwem ró nych chorób uk a-du moczowego, które trwale uszkadzaj nerki i ograniczaj ich sprawno .Jej g ówn przyczyn jest przewlek e k buszkowe zapalenie nerek i prze-wlek e odmiedniczkowe zapalenie nerek. W przewlek ej niewydolno cinerek wyodr bnia si trzy okresy: a) okres wst pny, poprzedzaj cy trwa eupo ledzenie funkcji nerek, b) okres z wyrównan retencj , c) okresniewydolno ci. Uszkodzenie nerek nie od razu ujawnia si upo ledzeniemich czynno ci. Na pocz tku stwierdza si jedynie patologiczne wynikinerkowych prób czynno ciowych. Okres drugi, wyrównanej retencji,charakteryzuje si utrzymaniem nadal prawid owego st enia zwi zków

342

azotowych we krwi, dzi ki uruchomieniu mechanizmów wyrównuj cych.Nerki zdrowe mog w ci gu doby wydali 35 g azotu. W przewlek ymuszkodzeniu nerek, zwi zanym najcz ciej z upo ledzeniem zdolno cizag szczania moczu, nerki mog wydali nadmiar cia azotowych jedynieprzez zwi kszenie diurezy. Zmienia si rytm dobowy oddawania moczu,pojawia si nykturia, czyli konieczno oddawania moczu w godzinachnocnych. Zdolno wydalnicza nerek w tym okresie jest jeszcze wystar-czaj ca do utrzymania prawid owego st enia mocznika w surowicy krwi,jednak wyst puj ju nadmierne straty elektrolitów. Pocz tkowo du ywielomocz stopniowo zmniejsza si , w miar jak nerki trac zdolnorozcie czania. Wreszcie dochodzi do stanu zwanego izostenuri , gdy nerkinie mog ju ani zag szcza , ani rozcie cza moczu. Wydalany mocz masta g sto wzgl dn 1,01, równ g sto ci wzgl dnej odbia czonejsurowicy krwi. Ilo moczu w tym okresie zmniejsza si . Zmniejszonadiureza z równoczesn izostenuri prowadzi do zatrzymywania w ustrojuzwi zków chemicznych, które powinny by wydalane przez nerki. Dotyczyto przede wszystkim mocznika i kreatyniny. Chory znajduje si w trzecimokresie niewydolno ci nerek, czyli w okresie mocznicy.

Mocznica (uraemia) jest spowodowana zatruciem produktami rozpadubia ek oraz g bokimi zaburzeniami homeostazy, doprowadzaj cymi dokwasicy metabolicznej oraz odczynów ze strony ró nych narz dów.

Objawy kliniczne zwi zane ze z onym patomechanizmem mocznicy.Nale do nich objawy: ogólne, spowodowane kwasic , ze strony: dkai jelit, o rodkowego uk adu nerwowego, serca, skóry, stawów, b onsurowiczych, krwi i p uc.

Objawy ogólne nasilaj si z przebiegiem choroby: chory chudnie, jestos abiony. W zale no ci od rodzaju choroby nerek mo e by odwodnionylub mie obrz ki. Pojawiaj ca si kwasica metaboliczna powoduje przy-spieszenie oddechu a do wyst pienia oddechu Kussmaula. W okresiekwasicy wyrównanej, mimo zachwiania równowagi kwasowo-zasadowej,pH krwi pozostaje w normie. W okresie niewyrównania pH zmniejsza si ,co stanowi zagro enie ycia. Objawy ze strony dka i jelit w ogólnejsymptomatologii mocznicy wysuwaj si na czo o, poniewa s dotkliwieodczuwane przez chorego. Zaczyna si od utraty aknienia, nudno ci,nast pnie pojawiaj si wymioty, bardzo uporczywe. Z wymiotami chorytraci jony wodorowe, potas i chlorki. Nagromadzony w nadmiarzemocznik jest wydalany przez skór i b ony luzowe. Powoduje to podra -nienie b on luzowych, niesmak w ustach, szorstko i sw dzenie skóry.

Mo e wyst pi skaza krwotoczna. Stwierdza si niedokrwisto , spowodo-wan m.in. niedoborem erytropoetyny wytwarzanej w nerkach. Mo epojawi si w óknikowe zapalenie osierdzia, uszkodzenie mi nia ser-cowego, powik ania p ucne. Objawy ze strony uk adu nerwowego i mi -niowego to wzmo enie odruchów, dr enie w óknikowe mi ni, potemspowolnienie, dezorientacja, wreszcie pi czka mocznicowa, w którejnast puje mier .

Leczenie przewlek ej niewydolno ci nerek uzale nione jest od okresuchoroby. W okresie wyrównanej retencji wskazane jest ograniczenie poda ybia ka. Ilo bia ka nie powinna przekracza 0,4 g na 1 kg masy cia a nadob . Zapotrzebowanie energetyczne pokrywamy g ównie w glowodana-mi, podaj c je w stosunku do t uszczów jak 3:1.

W okresie mocznicy nale y wyrówna gospodark wodno-elektrolitowi uzyska równowag kwasowo-zasadow oraz zmniejszy st enie ciaazotowych. Stosuje si du e dawki rodków saluretycznych do wymuszeniadiurezy (np. 10 50 amp. Furosemidu na dob ). Je eli te mo liwo cilecznicze zostan wyczerpane, nale y rozwa zastosowanie przewlek ejdializy otrzewnowej, dializy po austrojowej oraz przeszczepienie nerek oddawcy. Istnieje mo liwo wykonywania wielokrotnych dializ otrzewnejoraz dializ pozaustrojowych, nawet w warunkach ambulatoryjnych.

Nadziej na trwa e wyleczenie przewlek ej mocznicy daj jedynieprzeszczepienia nerek oddawców. Jednak e przeszczepienie nerki od dawcyobcego genetycznie prowadzi do odrzucenia przeszczepu i zniszczenianerki. Tote nerka pobrana od ywego dawcy lub ze zw ok musi by

ciwie dobrana pod wzgl dem antygenowym, a biorca otrzymuje staleleki immunosupresyjne, tj. rodki hamuj ce reakcje obronne ustroju.Mo na mie nadziej , e post py w dziedzinie immunosupresji pozwol wprzysz ci na omini cie bariery immunologicznej" i trwa e utrzymaniefunkcji przeszczepionej nerki.

344

Elementy procesu piel gnowania wchorobach uk adu moczowego

Rozpoznanie piel gniarskie

Wywiad

Choroby nerek, zw aszcza we wczesnym okresie, mog przebiega wsposób utajony, ewentualnie powodowa niecharakterystyczne ogólnedolegliwo ci. Dlatego te bardzo wa ne jest wnikliwe zebranie danych,dotycz cych zarówno pocz tkowego okresu choroby, jak i dolegliwo ciwyst puj cych w czasie prowadzenia wywiadu.

W wywiadzie nale y uzyska informacje o ewentualnie przebytychchorobach uk adu moczowego, ich przebiegu, czy by y to choroby ostre,które zosta y wyleczone, czy te wymaga y d ugotrwa ej terapii.

Je eli chory nigdy nie mia rozpoznanych chorób uk adu moczowego,nale y dok adnie wypyta o dolegliwo ci wyst puj ce w przesz ci. Niezawsze choroby uk adu moczowego powoduj charakterystyczne doleg-liwo ci w oddawaniu moczu. Takie objawy, jak: bóle g owy, wi d skóry,skaza krwotoczna, nudno ci, bóle brzucha lub okolicy l wiowej, biegu-nki, okresowo wyst puj ca gor czka, sucho w jamie ustnej, obrz kipowiek, szczególnie wyst puj ce rano, mog sugerowa istnienie choróbuk adu moczowego.

Oczywi cie, najwi ksze znaczenie dla rozpoznania maj dolegliwo cicharakterystyczne, takie jak: bolesne parcie na mocz, bóle, pieczeniepodczas mikcji, napady kolki nerkowej czy epizody zatrzymania moczu,zaburzenia w ilo ci oddawanego moczu. Wa nych informacji mogdostarczy równie dane o wygl dzie moczu, jak zmiana zabarwienia,obecno str tów, pienienie si . Pojawianie si obrz ków na twarzy,szczególnie w okolicy oczodo ów, w miejscach wyst powania wiotkiejtkanki cznej równie przemawia za istnieniem choroby uk adu moczo-wego. W przebiegu wielu chorób nerek wyst puje nadci nienie t tnicze. Dope nego obrazu choroby zawsze musimy uzyska informacje, od jak dawnadolegliwo ci wyst puj , jak szybko nasila y si , czy wyst powa y okresypoprawy i czy by a to poprawa samoistna, czy po leczeniu.

345

Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)

Jak ju powiedziano, choroby nerek, szczególnie przewlek e, mogprzebiega w sposób utajony, ujawniaj c si dopiero zaawansowanniewydolno ci nerek. Dlatego te w diagnostyce chorób nerek nie nale ylekcewa objawów nieswoistych, które wyst puj w wielu chorobach.Jednak o rozpoznaniu chorób narz du moczowego decyduj zmianyswoiste, dotycz ce zaburze w ilo ci i jako ci wydalanego moczu. Do tejgrupy objawów nale : sk pomocz, bezmocz, wielomocz, obrz ki oraznadci nienie t tnicze.

Prawid owa obj to moczu wydalanego w ci gu 24 h wynosi ok. 1500ml. Zwi kszenie lub zmniejszenie ilo ci wydalonego w ci gu doby moczuzale y od wypitej ilo ci p ynów, od rodzaju po ywienia, od ilo ci wodywydalonej z ka em, potliwo ci chorego. Wydzielanie moczu ma pewienprawid owy rytm. W nocy mocz jest wydzielany w mniejszej ilo ci ni wgodzinach rannych i dziennych. Chory gor czkuj cy oddaje mniej moczu,o barwie ciemnej i du ej g sto ci wzgl dnej.

Sk pomocz (oliguria) jest to zmniejszenie dobowej ilo ci moczu poni ej400 ml.

Bezmocz (anuria) jest to zmniejszenie diurezy poni ej 150 ml lubca kowity brak wydzielania moczu. W przypadku bezmoczu lub sk pomo-czu konieczne jest sprawdzenie, czy objawy nie s spowodowane za-trzymaniem moczu w p cherzu moczowym.

Najcz ciej do sk pomoczu dochodzi w ci kich uszkodzeniach nerek,np. w zapaleniu k buszków nerkowych, w zatruciu metalami ci kimi (np.rt ci ), kiedy to sk pomocz jest wst pn faz bezmoczu. Sk pomocz mo eby tak e spowodowany zmniejszeniem przep ywu krwi przez nerki lubspadkiem ci nienia t tniczego, a tak e zag szczeniem krwi w nast pstwiebiegunki, obfitych wymiotów, zlewnych potów lub upuszczenia p ynu zjamy brzusznej. Oliguria i anuria trwaj ce kilka dni prowadz do mocznicyi bezpo rednio zagra aj yciu.

Wielomocz (polyuria) mo e by spowodowany diurez wodn lubdiurez osmotyczn . Przyczyn diurezy wodnej jest zwi kszona podawody oraz rozwodnienie osocza, zmniejszenie jego osmolarno ci i w kon-sekwencji zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego, co ha-muje resorpcj zwrotn wody w cewkach nerkowych. Wielomocz trwa tak

ugo, a nadmiar wody zostanie z ustroju usuni ty. Diurez osmotycznjest diurez patologiczn i powstaje wówczas, gdy wielomocz wyst puje

346

bez zwi kszenia poda y wody z zewn trz i jest wyrazem zaburzewch aniania i wydzielania cewkowego. Mo e by te spowodowanauszkodzeniem czynno ci neurosekrecyjnej podwzgórza, co prowadzi dozmniejszenia lub ca kowitego braku hormonu antydiuretycznego. Stan tennazywa si moczowk prost . Ten rodzaj diurezy wyst puje równie wprzebiegu leczenia rodkami moczop dnymi, szczególnie hamuj cymiwch anianie zwrotne sodu. Jednak najwa niejsz jej przyczyn jest uszko-dzenie mi szu nerkowego. Zwi kszenie zawarto ci mocznika w surowicyzmusza do uruchomienia wielomoczu jako mechanizmu kompensacyj-nego, w celu wydalenia nadmiaru mocznika przez niesprawne nerki.

Obrz ki pochodzenia nerkowego ró ni si od innych przede wszystkimumiejscowieniem. Najcz ciej obserwujemy je na twarzy oraz r kach.Niekiedy pojawiaj si jako poranny obrz k powiek. Patogeneza tychobrz ków jest ró na: obrz ki nerkowe pochodzenia zapalnego w ostrymi przewlek ym zapaleniu k buszków nerkowych powstaj najcz ciej wzwi zku ze wzmo on przepuszczalno ci naczy w osowatych. Obrz kinerczycowe spowodowane zwi kszon przepuszczalno ci b ony pod-stawnej k buszków nerkowych i utrat bia ek surowicy, co z koleiprowadzi do zmniejszenia ci nienia onkotycznego, zwi kszenia ilo ciwydzielanego aldosteronu w nadnerczach, zwi kszonego zatrzymywaniasodu i wody. Trzeci rodzaj obrz ków mo e by spowodowany znacznymzmniejszeniem filtracji kl buszkowej wskutek ostrego niedokrwienia,wstrz su, a tak e w stwardnieniu nerek przy nadmiernym obci eniuustroju wod i chlorkiem sodu. Obrz ki staj si widoczne dopiero wtedy,gdy retencja wody w ustroju przekroczy 2 3 1.

Nadci nienie t tnicze objawowe towarzyszy prawie wszystkim chorobomnerek. Jego cech charakterystyczn jest przede wszystkim wysokieci nienie rozkurczowe. Wyst powanie nadci nienia t tniczego w choro-bach nerek jest spowodowane kilkoma mechanizmami, ale najwa niejszrol odgrywa nadmierne wydzielanie reniny przez niedokrwione nerki.Wszelkie choroby doprowadzaj ce do pogorszenia ukrwienia nerek wioddo nadci nienia.

Ze wzgl du na rol , jak nerki spe niaj w ustroju, do bardzo wa nychobserwacji nale y mierzenie ilo ci oddawanego moczu oraz kontrolowanieilo ci wypijanych p ynów. Analiza bilansu wodnego daje nam wa neinformacje na temat czynno ci nerek.

W ostrej i przewlek ej niewydolno ci nerek piel gniarka musi bardzodok adnie mierzy wydalane przez chorego p yny, a wi c: mocz, wymioci-

347

ny, wodnisty stolec, oraz zapisywa ilo ci p ynów wypijanych przezchorego czy podawanych parenteralnie, tzn. pozajelitowe W przypadkuograniczenia dopuszczalnej ilo ci p ynów piel gniarka powinna czuwanad tym, aby chory nie dopija wody poza jej wiedz . Dotyczy to równieograniczenia ilo ci soli. Natomiast w przypadku zaka enia dróg moczo-wych oraz kamicy pacjent powinien otrzymywa du e ilo ci p ynów dopicia. W tych chorobach zwykle chory nie ma ogranicze w spo ywaniusoli.

Specjalna obserwacja musi by prowadzona w zabiegach nefrologicznych,takich jak dializa otrzewnowa lub pozaustrojowa. Piel gniarka musipozostawa stale przy pacjencie w czasie zabiegu dializy otrzewnowej, abyobserwowa stan ogólny chorego, pojawienie si uczucia rozpierania lubbólów w jamie brzusznej, cz sto t tna i ci nienie t tnicze. Mierzy ona tekolejne ilo ci p ynu dializuj cego, podawanego dootrzewnowo, oraz p ynuupuszczonego z jamy brzusznej i notuje bilans tych p ynów, pobiera dobadania próbki p ynu wypuszczonego z jamy brzusznej oraz próbki krwi,aby na ich podstawie mo na by o okre li w surowicy krwi st enieelektrolitów, szczególnie potasu, i st enie mocznika oraz stan równowagikwasowo-zasadowej. Podobn rol spe nia piel gniarka w przypadkudializy pozaustrojowej, kontroluj c tak e dzia anie aparatu dializuj cego(sztucznej nerki).

Analiza dokumentów

W chorobach uk adu moczowego, a szczególnie w ostrej lub przewlek ejniewydolno ci nerek, karta gor czkowa powinna zawiera , obok rutyno-wych bada (t tno, temperatura cia a), tak e informacje dotycz ce: ilo ciwydalanego moczu, ci nienia t tniczego oraz masy cia a. W przypadkuprowadzenia bilansu wodnego do karty gor czkowej nale y wpisywa ilowypijanych p ynów oraz wlewów kroplowych, nale y te codziennienotowa mas cia a, której ró nice dobowe s najpewniejsz podstawbilansu wodnego.

Do zwyk ych obowi zków piel gniarskich nale y kontrola temperaturycia a. Zaka enia dróg moczowych mog przebiega ze stanami podgor cz-kowymi, a nawet z wysok , skacz gor czk septyczn . Wysokagor czka pojawiaj ca si w mocznicy mo e by spowodowana powik-aniami (zapalenie p uc, ropne zapalenie gruczo ów linowych) i jest

objawem le rokuj cym. Gor czka wyst puj ca w czasie dializy otrzew-

348

nowej lub pozaustrojowej najcz ciej wskazuje na zaka enie spowodowanetym zabiegiem.

Drugim istotnym dokumentem jest indywidualna karta zlece , zawieraj -ca m.in. informacje dotycz ce stosowanych leków. Piel gniarka powinnazna dzia anie podawanych rodków oraz nast pstwa, które mog bywynikiem ich stosowania. Wiedza ta umo liwia celow obserwacj chore-go, rozpoznanie objawów charakterystycznych dla gwa townych zaburzeelektrolitowych, mog cych wyst pi po za yciu leków moczop dnych. Naprzyk ad Furosemid, poza wydalaniem wody i sodu, zwi ksza wydalaniechloru i potasu. Prowadzi to mo e do chipochloremii i hipokaliemii. Napodstawie karty zlece piel gniarka zapoznaje si z rodzajem diety, jaknale y stosowa u danego pacjenta.

Pacjenci ze schorzeniami nerek poddawani s wielu rodzajom badapomocniczych. Wskazania zawarte w karcie zlece , okre lajce rodzajbadania, umo liwiaj piel gniarce w ciwe przygotowanie pacjenta dobadania, zabezpieczenie odpowiednich warunków, pomoc lekarzowi.Szczególnego przygotowania i dok adnej opieki wymagaj pacjenci, uktórych wykonuje si badania radiologiczne z podaniem rodkówcieniuj cych (np. urografia). Podobnie specjaln opiek nale y otoczypacjentów, którzy s badani przez wziernikowanie i u których materia dobadania pobiera lekarz metod nak ucia (np. biopsja nerki).

Podstawowym badaniem dodatkowym w chorobach uk adu moczowegojest badanie moczu. Piel gniarka powinna rozumie znaczenie informacjizawartych w zapisie jego wyników (ryc. 9.2). Badanie moczu dostarczawielu cennych informacji diagnostycznych. Aby by o ono w pe niwarto ciowe, musz by zachowane pewne zasady, gwarantuj ce uzys-kanie miarodajnego wyniku. Mocz powinien by badany wie o po oddaniu,poniewa po d ugotrwa ym staniu zmienia si temperatura, rozpadaj sikrwinki czerwone i wa eczki, wzrasta ilo bakterii, wytr caj si sole itp.Mocz, szczególnie u kobiet, powinien by pobrany ze rodkowegostrumienia". Oznacza to, e naczynie, w które pobiera si mocz, powinnoby podsuni te pod strumie moczu mniej wi cej w rodku czasu jegooddawania (a wi c nie na pocz tku ani na ko cu mikcji). Trzeba toodpowiednio wyt umaczy choremu, aby uzyska mocz nie zanieczysz-czony wydzielin pochwy lub bakteriami znajduj cymi si na skórze.

wie o oddany mocz ma swoisty zapach, który mo e si zmienia wniektórych stanach patologicznych. Mocz z obfit zawarto ci fosforanówamonowych ma ostr wo amoniaku, zw aszcza gdy d ej stoi

349

wykonuj cy

Ryc. 9.2. Formularz badania moczu.

w naczyniu. W kwasicy cukrzycowej ma on wo acetonu. W niektórychzatruciach mocz ma zapach trucizny.

Bardzo wa ne znaczenie diagnostyczne ma oznaczanie g sto ci wzgl dnejmoczu. Badanie to przeprowadza si urometrem. Piel gniarka wysy aj camocz do badania powinna wiedzie , e do badania g sto ci wzgl dnejpotrzebna jest taka ilo moczu, aby urometr móg zosta zanurzony, awi c co najmniej 100 ml. Warto prawid owa g sto ci wzgl dnej moczuoddanego rano powinna przekracza 1,020.

Wa informacj jest odczyn moczu. Oznacza si go za pomoc prostejpróby z papierkiem lakmusowym: zaczerwienienie papierka oznaczaodczyn kwa ny, zmiana za barwy na niebiesk odczyn zasadowy. Nerki

istotnym regulatorem gospodarki kwasowo-zasadowej w ustroju.Wydalanie jonów kwa nych lub zasadowych jest podstaw zachowaniajego równowagi metabolicznej. rednio pH prawid owego moczu wynosi6,0, a wi c mocz jest s abo kwa ny. Odczyn moczu zale y równie odrodzaju stosowanej diety. W diecie bia kowej odczyn moczu jest kwa ny,w diecie warzywnej zasadowy.

W moczu oznacza si rutynowo bia ko, cukier i urobilinogen. Oznaczaniezawarto ci bia ka ma podstawowe znaczenie w diagnostyce chorób nerek.Mo na te okre li rodzaj wydalanych bia ek lub wykry obecno bia ekpatologicznych. W warunkach prawid owych bia ko w moczu mo ewyst powa w ilo ciach ladowych, nie przekracza 0,05%o. Bia komoczwyst puje w wielu chorobach nerek. Szczególnie du y jest w zapaleniu

350

nerek z zespo em nerczycowym. Cukier w moczu jest obecny jedynie wcukrzycy i w rzadkich zaburzeniach wydalania w glowodanów. W cho-robach nerek nie stwierdza si cukromoczu. Urobilinogen jest obecny wmoczu w ilo ciach ladowych nawet u osób zdrowych, za jego st eniezwi ksza si w chorobach w troby i w zespo ach hemolitycznych.

Do rutynowego badania moczu nale y te ocena morfologiczna od-wirowanego osadu moczu. Sk adniki upostaciowane moczu to: komórki,wa eczki i bakterie. Komórki nab onkowe mog pochodzi z nerek, drógmoczowych oraz zewn trznych dróg p ciowych. Kpmórki nerkowe zjawiajsi w moczu w chorobach nerek. Komórki nab onkowe z dróg moczowo-

ciowych nie maj znaczenia patologicznego. Szczególnie wa neznaczenie ma obecno krwinek czerwonych w osadzie moczu. Mog onewyst powa w postaci krwinek wie ych i wy ugowanych, w ró nej ilo ci,zale nie od wielko ci utraty. Obecno krwinek czerwonych w moczumo e mie posta krwinkomoczu (erytrocyturia), stwierdzanego jedyniebadaniem mikroskopowym, oraz krwiomoczu (hematuria), gdy mocz jestzabarwiony krwi na czerwono. Krwinkomocz jest najcz ciejpochodzenia nerkowego, a krwiomocz cz ciej wywodzi si z drógmoczowych. Je eli krwinki czerwone ulegn w moczu hemolizie, to ma onbarw pop uczyn mi snych. Trzeba zawsze pami ta , e u kobiet wie eerytrocyty w moczu mog pochodzi z domieszki krwi miesi czkowej. Wosadzie moczu stwierdza si równie krwinki bia e, które wiadcz ozaka eniu dróg moczowych. Zwi kszenie liczby krwinek bia ych w osa-dzie moczu nazywamy ropomoczem (pyuria). W osadzie moczu mogtak e wyst powa wa eczki nerkowe: szkliste, ziarniste i leukocytowe,wiadcz ce o uszkodzeniu mi szu nerkowego. Osad moczu zawiera te

kryszta y soli moczanów, szczawianów lub fosforanów, rzadziej innezwi zki krystaliczne. O znaczeniu obecno ci bakterii w osadzie moczumo na przes dza dopiero na podstawie badania bakteriologicznego.

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja

Jak we wszystkich innych chorobach, tak i w schorzeniach narz dumoczowego chory ma potrzeby ogólne, wynikaj ce z jego sytuacji ycio-wej, takiej jak sam pobyt w szpitalu, i potrzeby swoiste, wynikaj ce zespecyfiki choroby.

351

Utrzymywanie równowagi wodno-elektrolitowej stanowi w chorobachnerek podstawowy dla ycia pacjenta problem. Ze wzgl du na wy-st powanie ró nych zaburze wydzielania moczu (sk pomocz, bezmocz,wielomocz) post powanie piel gniarskie zostanie omówione w powi zaniuz poszczególnymi sytuacjami.

Dok adna kontrola ilo ci wydalanego moczu oraz masy cia a powinnaby prowadzona we wszystkich ostrych chorobach mi szu nerkowego,zanim jeszcze wyst pi oliguria. Zmniejszenie si ilo ci moczu oraz wy-st pienie bezmoczu nie powinny by zaskoczeniem ani dla personelupiel gnuj cego, ani dla lekarza. O zmniejszeniu si ilo ci moczu orazzwi kszaniu si masy cia a pacjenta piel gniarka powinna powiadomilekarza.

W okresie bezmoczu choremu mo na w ci gu doby poda jedynie 400700 ml p ynów, poniewa tyle wynosi dzienna utrata wody przez drogipozanerkowe. Do podanej wy ej ilo ci ok. 500 ml p ynów dodaje sijeszcze ilo p ynów równ obj to ci wydalanego moczu, wymiocin lubbiegunkowego stolca. Tak wi c dopuszczalna ilo p ynów podawanychdrog doustn i pozajelitowo wynosi ok. 500 ml + ilo wydalonej wody.Chory w bezmoczu powinien traci dziennie ok. 300 g masy cia a z powoduprzewagi procesów katabolicznych. Je eli masa cia a chorego wzrasta,wadczy to o przewodnieniu i wskazuje na niedostateczn opiek nad nim.

W okresie bezmoczu pilnuje si równie , aby chory nie otrzymywa soli.Piel gniarka powinna nadzorowa , aby kuchnia szpitalna przygotowywa apotrawy gotowane bez soli, na wodzie destylowanej. Nieprzestrzeganieprzez chorego diety bezsolnej prowadzi do nagromadzenia w ustroju sodu ido wyst pienia obrz ków. W okresie bezmoczu zbiera si w ustroju tak epotas. Prawid owe st enie potasu w surowicy krwi wynosi 5 mmol/1.Nadmiar potasu w organizmie nazywamy hiperkaliemi . Wyst pienieschorzenia mo e przysporzy niew ciwa dieta bogatopotasowa (wywaryjarzynowe, niektóre soki owocowe). Zwi kszenie zawarto ci potasu powy-ej 7 mmol/1 stwarza niebezpiecze stwo zatrzymania czynno ci serca i

nag ego zgonu.W ostrej niewydolno ci nerek w celu zwalczania nadmiernego gromadze-

nia potasu stosuje si wlewy do ylne glukozy z insulin , wodorow glansodowy oraz glukonian wapnia. Zapobiegawczo podaje si ywice jonowy-mienne Resonim A lub Resonium Calcium, które wychwytuj potas wprzewodzie pokarmowym, uwalniaj sód (Resonium A) lub wap

352

(Resonium Calcium). ywice stosuje si doustnie lub we wlewach doodbyt-niczych.

Je eli sk pomocz jest spowodowany spadkiem ci nienia, wstrz sem luboligowolemi , mo na sprowokowa diurez osmotyczn i pobudzi nerkido wydalania moczu. Diurez osmotyczn wymusza si za pomocdo ylnego podawania mannitolu. Je eli istniej wskazania, to mo na tediurez wymusi przez podanie leków saluretycznych (Furosemid).

Sk pomocz najcz ciej po kilku dniach przechodzi w faz wielomoczu.Ten okres wymaga szczególnej uwagi ze strony piel gniarki. Dok adnakontrola ilo ci moczu i masy cia a pacjenta pozwala zauwa pocz tekwielomoczu. Leczenie polega na zabezpieczeniu chorego przed nadmier-nym odwodnieniem. Na ogó tym chorym wystarczy podawa tak ilo

ynu, jak dyktuje pragnienie. Je eli chory znajduje si w ci kim stanie,to nale y kontrolowa ci nienie t tnicze i stan nawodnienia tkanek orazpodawa wi ksz ilo p ynów do picia lub, w razie potrzeby, dostarcza

yny w kroplówce. W wielomoczu istnieje niebezpiecze stwo wyst pienianadmiernej i gro nej w nast pstwach utraty potasu. Trzeba wi c prowadzicz st kontrol st enia tego elektrolitu w surowicy krwi. W razie potrzebynale y choremu podawa doustnie potas lub pokarmy zawieraj ce du ejego ilo ci, np. soki owocowe lub jarzynowe, wywar z ziemniaków itp. Takwi c oliguria i poliuria, jako dwie przeciwstawne sytuacje, wymagaj cojest oczywiste przeciwnego post powania w regulowaniu gospodarkiwodno-elektrolitowej.

Zasadniczym problemem w chorobach uk adu moczowego jest ciweod ywianie. Zapewnia si je poprzez leczenie dietetyczne, szczególnieistotne w zapaleniach nerek. Celem leczenia dietetycznego w tej grupiechorób jest zmniejszenie obci enia nerek przez ograniczenie pokarmówbia kowych, wy czenie z po ywienia pokarmów dra ni cych (pieprz,chrzan, musztarda) oraz zapobieganie tworzeniu si obrz ków przezograniczenie soli kuchennej i p ynów. Choremu z przewlek niewydolno -ci nerek nale y uzupe nia niedobory energetyczne powsta e z powoduograniczenia produktów bia kowych przez zwi kszon poda produktów

glowodanowych, np. m ki, pieczywa, cukru, miodu. Nie wolno spo y-wa konserw mi snych i rybnych, koncentratów, marynat, serów tych ibia ych oraz w dlin. Ogranicza si t uszcze, potrawy sma one lubpieczone. Mo na natomiast stosowa t uszcze atwo strawne (np. oliwa,mas o, olej sojowy lub s onecznikowy).

W sytuacjach szczególnych, np. w mocznicy, stosuje si diet o zaos-

23 Choroby wewn trzne 353

trzonym rygorze, co zosta o omówione w cz ci klinicznej. U chorychwymiotuj cych piel gniarka powinna podj starania zmierzaj ce dozmniejszenia nudno ci, da choremu rodek do p ukania ust oraz kont-rolowa ilo zjedzonych posi ków. W przypadku uporczywych wymiotówmo e zaistnie konieczno uzupe nienia energii drog pozajelitow .

Nast pnym elementem procesu piel gnowania jest zapewnienie higienyosobistej chorego i higieny otoczenia. Pacjent gor czkuj cy powinien bychroniony zarówno przed ozi bieniem, jak i przed niepotrzebnym prze-grzaniem. W okresie mocznicy chory musi by chroniony przed niewiel-kimi nawet urazami (np. otarcia naskórka, odle yny), poniewa mazmniejszon odporno na zaka enia i zmniejszon zdolno gojenia ran.Z tego samego wzgl du chory powinien by chroniony przed zaka eniemod innego chorego, leczonego z powodu np. zapalenia p uc, zaka enia drógmoczowych itp. W ostrej niewydolno ci nerek lub w zaawansowanymokresie przewlek ej mocznicy pacjent powinien by w miar mo liwo ciizolowany. Jego higiena osobista musi by ci le przestrzegana. Powinienon by codziennie k pany lub przynajmniej mie codziennie zmywane ca ecia o. Przykry zapach z ust i zmiany na b onach luzowych nale ylikwidowa przez dok adn toalet jamy ustnej, robion tak cz sto, jaktego wymaga stan chorego. Powtarzaj ce si wymioty i zabrudzeniebielizny s wskazaniem do cz stej zmiany bielizny osobistej i po cielowej.Wokó chorego musi by porz dek, przy ku mo e by pozostawionajedynie czysta miska nerkowata. Trzeba dba równie o paznokciechorego, które powinny by krótko obci te i czyste, aby przy drapaniuchory nie przenosi zaka skórnych.

Na oddziale wewn trznym mog znajdowa si chorzy, którzy z ró nychprzyczyn maj za one na sta e cewniki do p cherza moczowego. Cewnik jma u atwi dro no p cherza moczowego i zapewni w ciwy odp ywmoczu z niego. U kobiet cewnik do p cherza mo e za piel gniarka,natomiast lekarz powinien zak ada cewnik m czy nie. Zabieg ten jesttrudny i niekiedy musi by wykonywany przez urologa. Piel gniarkapowinna zapewni sta dro no cewnika, utrzymywa go w czysto ci oraz Ipouczy chorego o w ciwym obchodzeniu si z cewnikiem oraz pojem-nikiem do zbierania moczu. Cewnik powinien by codziennie prze-

ukiwany p ynami dezynfekuj cymi.Chorzy z lekkimi zaka eniami dróg moczowych i w okresie wydolno ci 1

nerek poruszaj si swobodnie po oddziale szpitalnym, s samowystarcza- 1lni i nie wymagaj szczególnej opieki piel gniarskiej, natomiast chorzy I

z mocznic przewa nie le w ku. Nale y wi c pami ta o zapewnieniutym ostatnim cz stej zmiany pozycji w ku oraz ruchu stosownego do ichstanu. Powinno si umo liwi im siedzenie w fotelu oraz przewo enie nakorytarz szpitalny, dla u atwienia kontaktów z innymi chorymi.

Szczególny problem stanowi utrzymanie ich w dobrym nastroju psychi-cznym. Pacjenci z mocznic pozostaj do d ugo w ci kim stanie, w ródcierpie i zmniejszaj cej si nadziei na mo liwo poprawy. S tonajcz ciej chorzy wielokrotnie leczeni na tym samym oddziale. Poniewaw czasie poprzednich pobytów w szpitalu nast powa a poprawa, te samepiel gniarki, do których pacjenci maj zaufanie, powinny towarzyszy imw okresach pogorsze . Piel gniarka powinna wiele czasu po wi ca takimchorym. Nale y umo liwi im kontakt z rodzin , je eli jest to rodzinatroskliwa i rozumna, oraz zwróci uwag , aby nie dostarczano choremuzabronionych potraw i nie niepokojono go niew ciwym zachowaniem siosób odwiedzaj cych.

ród wszystkich chorych, nawet tych z ma o zaawansowanymichorobami uk adu moczowego, piel gniarka powinna prowadzi dzia al-no o wiatow . Chorym z zaka eniem dróg moczowych i przewlek ymodmiedniczkowym zapaleniem nerek nale y wyja ni , e schorzenia teprzebiegaj skrycie i mog prowadzi do trwa ych zmian w nerkach, przytym wymagaj cierpliwego, d ugiego leczenia. W osobistej rozmowie lubw pogadance piel gniarka powinna wyja ni , na czym polega higiena drógmoczowych i oddawania moczu, powiedzie o w ciwym myciu narz dówmoczowych zewn trznych. Kobiety powinny by poinformowane, e wczasie oddawania moczu w miejscach o niedostatecznej higienie mo nazakazi si bakteriami lub rz sistkiem, który powoduje przewlek e chorobyzapalne pochwy i dróg moczowych. Trzeba te zwróci uwag na ró nicmi dzy nieswoistym zapaleniem dróg moczowych a chorobami wenerycz-nymi, zw aszcza rze czk . Wreszcie w czasie pobytu w szpitalu chorypowinien zapozna si z zasadami diety nerkowej, w ciwej dla jegoschorzenia oraz ze sposobem przyrz dzania potraw dietetycznych, zw asz-cza ubogosodowych i ubogobia kowych.

Nale y tak e zwróci uwag chorego i rodziny, e wiele leków mo ewp ywa uszkadzaj co na nerki (dzia anie nefrotoksyczne). Z tego wzgl duchory powinien przestrzega zasady przyjmowania jedynie tych leków,które zosta y zapisane przez lekarza.

355

Opis przypadku

Przypadek 9

Kobieta 26-letnia zosta a przyj ta do szpitala z powodu os abienia, zawrotów g owy iobrz ków pojawiaj cych si na twarzy i r kach. Przed dwoma laty by a leczona szpitalnie zpowodu choroby nerek. Przed rokiem urodzi a dziecko. W okresie ci y przebywa a wszpitalu z rozpoznaniem zatrucia ci owego. W okresie po ogu czu a si nie le. Od kilkumiesi cy miewa przelotne obrz ki, straci a aknienie, ostatnio ma nudno ci. Od dwóchtygodni zauwa a zmniejszenie si ilo ci moczu.

Masa cia a 72 kg, wzrost 162 cm, RR 22,7/14 kPa (170/110 mm Hg), t tno 80/min,mocznik w surowicy 23,3 mmol/l (140 mg%), kreatynina 301 umol/1 (3,4 mg%), niegor czkowa a. Zosta a przyj ta do szpitala z rozpoznaniem: przewlek e k buszkowezapalenie nerek w okresie niewydolno ci. Po przyj ciu na oddzia rozpocz to stosowaniediurezy wymuszonej.

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowaniaRozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Chora niepokoi si Umo liwie- Zapewniono porozumienie si Pacjentka jest spo-

o brak opieki nad nie kontak- chorej z m em. Dostarczono za- kojniejsza o los dzie-dzieckiem i jego tu z rodzi- wiadczenie o pobycie chorej w cka.zdrowie. . szpitalu, na podstawie którego

otrzyma zwolnienie na o-piek nad dzieckiem.

Stwierdza si obrz - Kontrola Poinformowano ©hor o konie- Chora oddaje ok.ki twarzy i ko czyn bilansu czno ci dok adnego zbierania 2500 ml moczu nadolnych. Masa cia a wodnego. moczu, wprowadzono dobow dob . Masa cia a72 kg, wzrost 162 zbiórk moczu. Ograniczono po- zmniejszy a si docm. dawanie p ynów stosownie do

wielko ci diurezy. Chora jest co-dziennie wa ona. Prowadzi si

69 kg.

kart bilansu wodnego. Kontrolamocznika, kreatyniny i elektro-litów w surowicy.

Chora skar y si na Poprawa Otrzymuje diet ziemniaczan Chora zjada posi kinudno ci i brak a- aknienia bezsoln . W celu urozmaicenia niezbyt ch tnie, aleknienia. Musi pozo- i utrzyma- zestawu potraw dwa razy w ty- w ca ci.stawa na diecie nie diety godniu podaje si pokarmy z die-specjalnej. mocznico- ty ubogobia kowej. Uprzedzono

wej. rodzin chorej o zakazie przyno-szenia posi ków z domu. Posi ki

356

cd zestaw. 1Rozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Chora odczuwawi d skóry i wysy-

chanie jamy ustnej.

Ochronaprzed zaka-eniem.

podaje si w sposób estetyczny, ociwej temperaturze, zach -

caj c chor do ich zjadania w ca-ci. Przed ka dym posi kiem

stosuje si p ukanie jamy ustnejynem od wie aj cym.

Zastosowano codzienne k pielechorej w wodzie z dodatkiem

ki ziemniaczanej i dok adnezmywanie skóry mi kk g bk .W celu nawil enia b on luzo-wych stosuje si p dzlowanie jamyustnej preparatem zawieraj cymwitamin A. Na wysuszon skórstóp nak ada si ma z Li-nomagu. Obci to paznokcie.Cz sto zmienia si bielizn .

wi d skóry zmniej-szy si , nie zauwa asi ladów zadrapa .

Pacjentka przebywa a na oddziale trzy, tygodnie. Mimo intensywnej terapii jej stanpogarsza si . Chora przybra a na masie 2 kg, oddawa a w ci gu doby ok. 600 ml moczu mimostosowania du ych dawek Furosemidu (30 amp. dziennie we wlewie kroplowym). Pojawi y siobrz ki okolicy l wiowej i podbrzusza. RR 24,0/14,7 kPa (180/110 mm Hg), t tno 80/min,mocznik w surowicy 35,0 mmol/1 (210 mg%), kreatynina 371 umol/1 (4,2 mg%). Niegor czkowa a.

Pacjentka by a w z ym nastroju psychicznym, rozdra niona, niekiedy apatyczna. Dziec-kiem opiekowa si m wraz z matk . Po konsultacji nefrologa zaproponowano rodziniechorej dalsze leczenie metod hemodializy. Uzyskano zgod , lekarz prowadz cy wystawiwniosek i chora zosta a zakwalifikowana do leczenia hemodializ .

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania

Chora sta a si przy-gn biona, apatycz-na, nie interesujesi rodzin i otocze-niem.

Poprawanastrojupsychiczne-go.

Chor otoczono troskliw opiek .W rozmowie wyt umaczono jej,e pogorszenie stanu zdrowia jest

przej ciowe. Mo liwoprzeprowadzenia hemodializywp ynie na popraw zdrowia.Wydano m owi przepustk u-mo liwiaj codzienne odwie-dziny.

Wizyty m a wp y-waj korzystnie napsychik chorej, jestbardziej o ywiona.

357

cd. zestaw. 2

Chora stale pozos-taje w ku, jest bar-dzo s aba, wymiotujetre ci pokarmow .

Utrzymaniehigieny oso-bistej.

Za ono cewnik do p cherzamoczowego. Wykonuje si co-dzienn toalet w ku, zmieniabielizn osobist i po cielow . Po-dano misk nerkowat i lignin ,cz sto p ucze si jam ustn .Przed posi kami stosuje si p u-kanie dka roztworem sody.Zwi kszono intensywno nad-zoru piel gniarskiego.

Stan chorej nadalbardzo ci ki. Wy-mioty ust pi y.

Oznaczono chorej grup krwi i Rh. Pacjentk przewieziono na oddzia chirurgii w celuza enia przetoki Brescia w okolicy nadgarstkowej. RR 24,0/14,7 kPa (180/100 mm Hg),

tno 80/min, masa cia a 75 kg, wydala a 500 ml moczu na dob .

Trzecie zestawienie problemów procesu piel gnowania

Pacjentka w nastrojuprzygn bienia,niech tnie rozma-wia o swoich pro-blemach.Obrz ki utrzymujsi . Zmniejszy a siilo moczu. Skóraszorstka, barwy -tobladej. Nad za o-on przetok wy-

czuwa si szmer na-czyniowy.

Przygoto-wanie psy-chiczne dohemodializy.Przygoto-wanie fizy-czne do he-modializy.

Dzia ania piel gniarskie zmierzajw kierunku poprawy nastrojuchorej. Zapewniono mi atmo-sfer i otoczono chor troskliwopiek . W rozmowach nawi zujesi do spraw, które chor o-ywiaj . Wyt umaczono, e pobyt

na oddziale dializ jest jej szansyciow . Wyja niono zasady

leczenia hemodializ .Chorej przetoczono wie krewzgodn grupowo. Nadal podajesi leki moczop dne i prowadzikontrol parametrów biochemi-cznych. Codziennie jest zmienia-ny ja owy opatrunek na okolicprzetoki, sprawdza si jej czyn-no .

Chora zaintereso-wa a si dalszym le-czeniem, jest w lep-szym nastroju psy-chicznym.Przetoczenie krwichora znios a do-brze. Nie obserwujesi powik . Prze-toka wygojona.

W 36 dobie pobytu na oddziale wewn trznym przewieziono chor na oddzia sztucznejnerki.

358

Badania diagnostyczne i zabiegi leczniczeBadania diagnostyczne

Omawiaj c analiz dokumentów opisali my badanie moczu i jegowarto diagnostyczn . Jednak nie zawsze podstawowe badanie moczu jestwystarczaj ce.

W celu dok adniejszej oceny czynno ci cewek nerkowych przeprowadzasi prób zag szczenia i rozcie czenia moczu. sto wzgl dna moczu jestbowiem miar zdolno ci resorpcji zwrotnej wody z przes czu k busz-kowego w cewkach, czyli zag szczania moczu.

W próbie zag szczania badany wstrzymuje si od przyjmowania p ynówprzez 24 h. Zbiera si próbki oddanego w ci gu ostatnich 12 h doby moczui oznacza si g sto ci wzgl dne w tych próbkach. G sto wzgl dna w tychpróbkach powinna przekroczy warto 1,025. Próby zag szczania moczunie powinno si wykonywa w przewlek ej niewydolno ci kr enia, bo jestona niemiarodajna, ani w mocznicy, w której jest niebezpieczna.

Próba rozcie czania, czyli próba wodna, polega na tym, e po podaniuposi ku wieczornego nie podaje si pacjentowi od 24 h nic do picia. O 800 hchory oddaje mocz i wypija 1500 ml p ynu w ci gu 45 min. Do 1200 h oddajemocz co 30 min. G sto wzgl dna moczu powinna cho w jednej porcjizmniejszy si do 1,003. Ilo moczu oddanego do 1200 h powinna wynosi80% wypitej wody.

Wspominali my tak e o badaniu morfologicznym odwirowanego osadumoczu. Rutynowy sposób badania osadu przeprowadza si w taki sposób,e nie mo na tego badania interpretowa ilo ciowo. Natomiast obiektywn

metod oceny ilo ci wydalania osadu komórkowego jest badanie tzw.liczby Addisa. Polega ono na zbieraniu moczu w ci gu 12 lub 24 h,zmierzeniu obj to ci oraz policzeniu pod mikroskopem liczby krwinekczerwonych, krwinek bia ych i wa eczków w specjalnej komorze obj to -ciowej. Wyniki podaje si w liczbach na 24 h. Obecnie cz ciej wykonuje siilo ciowe badanie elementów komórkowych moczu w modyfikacji Ham-burgera, zbieraj c mocz przez 2 3 h i przeliczaj c warto ci na wydzielaniew ci gu 1 min.

Oprócz badania ilo ciowej utraty sk adników morfotycznych z moczemw podobny sposób oblicza si liczb bakterii znajduj cych si w moczu.Stwierdzenie w 1 ml moczu 100 tys. i wi cej bakterii (105 w 1 ml) wskazujena tzw. znamienn bakteriuri , tzn. tak liczb bakterii, która wiadczy

359

o zaka eniu dróg moczowych. W moczu bada si nie tylko ilo ciowzawarto bakterii b dowodem zaka enia, ale równie wykonujeposiew z moczu, oznaczaj c rodzaj bakterii oraz ich wra liwo naantybiotyki. Mocz pobieramy do badania bakteriologicznego ze rod-kowego strumienia, do sterylnej probówki i po wype nieniu odpowied-niego za cznika wysy amy na posiew i ustalenie wra liwo ci bakterii naantybiotyki.

Drug bardzo wa grup bada , maj cych znaczenie w ocenieczynno ci nerek, jest badanie chemiczne krwi. Najistotniejszym wska -nikiem czynno ci nerek jest zachowanie si zwi zków azotowych. Docelów praktycznych oznacza si st enie mocznika i kreatyniny w surowicykrwi. Sprawne nerki umo liwiaj utrzymanie prawid owego st eniazwi zków azotowych, niezale nie od ilo ci spo ytego bia ka. W niewydol-no ci nerek st enie mocznika i kreatyniny zwi ksza si . Do badaniapobiera si krew yln .

Grup bada swoistych dla chorób nerek s badania klirensowe.one do oceny zdolno ci nerek do oczyszczania (clearance) krwi z produk-tów rozpadu bia ek lub substancji testowych, podawanych w czasiebadania (inulina, diodrast). Na podstawie zawarto ci badanej substancji wekrwi oraz jej ilo ci wydzielonej z moczem mo na stwierdzi , ile ml krwizosta o w jednostce czasu oczyszczone z tej substancji. Do najcz ciejwykonywanych nale y oznaczanie klirensu kreatyniny endogennej, przes -czanej przez k buszki nerkowe. W celu oznaczenia klirensu wykonuje sidobow zbiórk moczu, w którym okre la si st enie kreatyniny i w tymsamym dniu oznacza si zawarto kreatyniny w surowicy. Klirenskreatyniny endogennej jest do dok adn miar wielko ci przes czania

buszkowego i ze wzgl du na prostot badania jest powszechniewykonywany. Inne badania klirensowe robi si na specjalistycznychoddzia ach nefrologicznych.

Kolejn metod oceny czynno ci nerek jest renografia. Polega ona nado ylnym podaniu kwasu hipurowego, znakowanego promieniotwórczymizotopem jodu, a nast pnie rejestrowaniu przez liczniki scyntylacyjneaktywno ci promieniowania nad nerkami. Metoda ta jest u yteczna wczynno ciowej ocenie zaburze w odp ywie moczu oraz w diagnostycezaburze ukrwienia nerek.

Obecnie coraz wi ksze znaczenie w diagnostyce morfologicznej uk adumoczowego ma badanie ultrasonograficzne (USG), które pozwala oceniwielko nerki, stosunek warstwy korowej i rdzeniowej oraz obecno

360

patologicznych struktur czy ogów w obr bie tego narz du. Istotna jestnieinwazyjno tej metody diagnostycznej.

Badaniem maj cym du e znaczenie w diagnostyce jest urografia, czylibadanie radiologiczne narz du moczowego z u yciem rodka cieniuj cego.

rodki cieniuj ce s podawane do ylnie i zawieraj jod. Jako obce zwi zki przez nerki usuwane z ustroju. Je eli nerki zag szczaj mocz prawid-

owo, rodek cieniuj cy równie zostaje zag szczony i powoduje wyra nezaciemnienie na zdj ciu radiologicznym, uwidaczniaj c zarys nerek i drógmoczowych. Urografia pozwala oceni nie tylko stan anatomiczny, ale ifunkcj wydzielnicz narz du moczowego.

Pacjent powinien by odpowiednio przygotowany do badania uro-graficznego. Przed badaniem nie otrzymuje kolacji, a w godzinachpopo udniowych podaje mu si rodek przeczyszczaj cy. Od godzinwieczornych nie powinien otrzymywa do picia p ynów, aby mocz zag cisi . W godzinach rannych, przed badaniem, chory opró nia p cherz.Trzeba pami ta , e do ylne podanie rodka cieniuj cego wi e si zmo liwo ci wyst pienia wstrz su uczuleniowego. Z tego wzgl du wczasie wykonywania urografii konieczna jest obecno piel gniarkimaj cej ze sob zestaw rodków przeciwwstrz sowych.

Innym, coraz cz ciej wykonywanym badaniem jest angiografia, uwido-czniaj ca t tnice nerkowe po podaniu rodka cieniuj cego przez cewnikwprowadzony do aorty. Ma ona szczególne znaczenie w diagnostycenowotworów nerek i wad rozwojowych.

Metod o wielkim znaczeniu diagnostycznym jest biopsja nerek, tj.pobranie fragmentu mi szu nerkowego za pomoc nak ucia specjalnig . Strz pek tkanki jest nast pnie badany histologicznie i histochemicz-nie. Biopsj wykonuje si w celu ustalenia przyczyny bia komoczu lubkrwinkomoczu, oceny charakteru zmian zapalnych w mi szu nerkowym,a tak e skuteczno ci leczenia. Za pomoc biopsji ocenia si tak e stananatomiczny i czynno ciowy nerki przeszczepionej. Badanie wymagazachowania du ej ostro no ci. Przedtem chory powinien mie oznaczongrup krwi oraz zbadan sprawno uk adu krzepni cia krwi i wydolnonerek. Po nak uciu, które wykonuje si pod kontrol ultrasonografu,pacjent powinien pozostawa w ku przez jedn dob oraz miekilkakrotnie kontrolowany mocz. ,

361

Zabiegi lecznicze w nefrologii

W przypadkach, w których leczenie zachowawcze niewydolno ci nereknie przynosi po danych wyników, wskazane jest wykonanie dializyotrzewnowej lub dializy pozaustrojowej.

Metoda dializy otrzewnowej polega na przep ukiwaniu jamy otrzew-nowej ja owym p ynem dializuj cym o specjalnym sk adzie. Otrzewnadzia a w tym przypadku jak b ona pó przepuszczalna, przez którdokonuje si wymiana zwi zków chemicznych mi dzy krwi a p ynemdializuj cym. Dializ otrzewnow wykonuje si specjalnym cewnikiemplastykowym, który wprowadza si do jamy otrzewnej za pomoc nak uciatroakarem lub po chirurgicznym naci ciu pow ok brzusznych. Do za o-nego do jamy otrzewnowej cewnika do cza si dren plastykowy, zako -czony czterema przewodami z ig ami, do czterech butelek z p ynemdializuj cym. Jednorazowo do jamy brzusznej wpuszcza si ok. 2000 ml

ynu dializuj cego. Po podaniu p ynu butelki opuszcza si poni ejpoziomu ka i w ten sposób wypuszcza si p yn z jamy brzusznej do tychsamych butelek. Taka metoda post powania u atwia zachowanie warun-

Ryc. 9.3. Aparat do hemodializy sztuczna nerka".

362

ków pe nej sterylno ci. Sk ad p ynu dializuj cego dobiera si zale nie odstopnia retencji ró nych substancji w ustroju oraz od stopnia nawodnieniatkanek. Dializ otrzewnow prowadzi si przez ok. 16 h na dob ,zu ywaj c do niej 20 401 p ynu. Zabieg mo na powtarza przez wiele dni.

metod uzyskuje si na ogó korzystny wynik leczenia: zmniejsza sist enie mocznika i potasu w surowicy i wyrównuje si równowagakwasowo-zasadowa. W przypadkach z du retencj wody mo na równiedoprowadzi do zmniejszenia masy cia a i zatrzymywania wody.

Je eli dializa otrzewnowa nie przynosi oczekiwanych wyników lubistniej do niej przeciwwskazania, stosuje si leczenie dializ pozaust-rojow , czyli hemodializ .

Aparat do dializy pozaustrojowej, zwany popularnie sztuczn nerk , jestzbudowany na tej zasadzie, e krew t tnicza chorego przep ywa przez b onypó przepuszczalne zanurzone w p ynie dializuj cym i w ten sposób jestoczyszczana z nagromadzonych toksycznych zwi zków (ryc. 9.3). Przedrozpocz ciem dializowania u chorego tworzy si specjalne po czenia

tniczo- ylne, umo liwiaj ce przep yw du ej ilo ci krwi przez dializator.Najcz ciej wykonuje si tzw. przetok Bresci, polegaj na zespoleniu

tnicy z powierzchown , dzi ki czemu przep ywa przez ni ar-terializowana krew. O sprawno ci przetoki wiadczy wyczuwalny lubwys uchiwany szmer naczyniowy. Jego obecno powinna by stalekontrolowana. Brak szmeru naczyniowego oznacza zamkni cie przetoki,co uniemo liwia wykonywanie hemodializy.

Istniej ró ne typy aparatów do hemodializy, ró ni ce si wielko ci ,uk adem b on pó przepuszczalnych i stopniem automatyzacji. Mo nawykonywa wielokrotne dializy pozaustrojowe nawet w warunkach am-bulatoryjnych. Jest to przede wszystkim problem organizacyjny, a w mniej-szym stopniu techniczny.

Dializa pozaustrojowa mo e powodowa niepo dane objawy, takie jak:niedokrwisto , zaburzenia krzepni cia, niewydolno kr enia, zabu-rzenia rytmu serca.

Do szczególnego zapami tania:

1. Mechanizmy ostrej niewydolno ci nerek:a) niewydolno przednerkowa

spadek ci nienia t tniczego (np. wstrz s),hemoliza krwi (np. po przetoczeniu obcogrupowej krwi),

363

b) niewydolno nerkowapierwotne uszkodzenie mi szu nerkowego (np. ostre k buszkowe zapalenie nerek),zatrucia (np. metalami ci kimi, grzybami),uszkodzenie nerek polekowe,posocznica,

c) niewydolno pozanerkowa niedro no dróg moczowych.

2. Okresy ostrej niewydolno ci nerek:a) faza uszkodzenia,b) faza sk pomoczu lub bezmoczu,c) faza wielomoczu,d) faza zdrowienia.

10. Choroby uk adu krwiotwórczego

Anatomia i fizjologia uk adukrwiotwórczego

Krew sk ada si z cz ci p ynnej i sk adników morfotycznych, czyli zosocza, krwinek czerwonych i bia ych oraz p ytek krwi.

Krwinki czerwone, czyli erytrocyty, znajduj si we krwi obwodowejw liczbie 5,0-1012/1 (5 min w 1 mm3). Jest ich nieco mniej u kobiet ni u

czyzn. Erytrocyty we krwi yj ok. 120 dni, a nast pnie rozpadaj si(hemoliza) w ledzionie. S one wype nione barwnikiem krwi hemo-globin . Prawid owe st enie hemoglobiny we krwi wynosi u m czyzn ok.10,0 mmol/1 Hb(Fe), tj. ok. 16 g%, u kobiet za ok. 9,0 mmol/1 Hb(Fe), tj.14,0 g%. Hemoglobina sk ada si z cz ci bia kowej (globiny) po czonej zbarwnikiem zwanym hemem, który zawiera dwuwarto ciowe elazo.Spe nia ona bardzo wa ne zadanie w ustroju, poniewa jest transporteremtlenu. W czasie przechodzenia krwinek czerwonych przez naczynia w oso-wate p uc hemoglobina wysyca si tlenem, przekszta caj c si w ok-syhemoglobin . Tlen zostaje lu no zwi zany z dwuwarto ciowym elazem.W przypadku spadku ci nienia cz stkowego tlenu w tkankach oksyhemo-globina zostaje cz ciowo zredukowana do hemoglobiny. Do prawid-owego funkcjonowania hemoglobiny niezb dna jest w jej strukturze

obecno dwuwarto ciowego elaza. Dlatego tak wa ne jest zapewnieniedostatecznej ilo ci elaza dla ustroju. Dzienne zapotrzebowanie na elazowynosi 20 25 mg. Najwi kszym jego ród em jest hemoglobina z rozpad-ych erytrocytów. Jest ono te spo ywane w ró nych pokarmach i w d-

ku zostaje zredukowane do elaza dwuwarto ciowego. Z jelit cienkichelazo jest wch aniane do krwi za pomoc bia ka transportowego apo-

ferrytyny, a nast pnie transportowane i magazynowane za pomoc innych

365

zwi zków bia kowych. Zmagazynowane elazo jest wykorzystywane dowytwarzania erytrocytów w szpiku kostnym. Organizm cz owieka nie mazdolno ci wydalania nadmiaru elaza.

Krwinki czerwone s wytwarzane w szpiku kostnym. Macierzystkomórk jest proerytroblast, z którego powstaj erytroblasty. W miardojrzewania trac one j dro, tak e postaci uwalnian ze szpiku do krwiobwodowej s bezj drzaste erytrocyty. Dziennie szpik kostny wytwarza200 mld nowych erytrocytów. Dojrzewanie krwinek czerwonych jestuzale nione od obecno ci witaminy B12, która jest zawarta w pokarmach.Jej wch anianie jest mo liwe dopiero po zwi zaniu si z tzw. czynnikiemwewn trznym, wydzielanym w dku.

Drug grup komórek krwi stanowi krwinki bia e, czyli leukocyty.Dziel si one na granulocyty, czyli krwinki zawieraj ce ziarnisto ci iagranulocyty, czyli krwinki nie maj ce ziarnisto ci. Ca kowita liczbaleukocytów we krwi obwodowej wynosi 4 7-109/1 (4 7 tys. w 1 mm3

krwi). Krwinki bia e tworz wielopostaciowy komórkowy uk ad odpor-no ciowy, skierowany przeciwko drobnoustrojom i innym szkodliwymsubstancjom.

Granulocyty powstaj w szpiku kostnym. Komórk macierzyst jestmieloblast, du a komórka j drzasta, bez ziarnisto ci. Z mieloblastupowstaj promielocyty, a nast pnie mielocyty i metamielocyty, maj ce juw cytoplazmie ziarnisto ci. Dojrza e komórki, które w warunkach prawi-

owych s uwalniane do krwi obwodowej ze szpiku, to granulocyty zdrem pa eczkowatym i granulocyty z j drem segmentowanym. We krwi

obwodowej granulocyty wyst puj w trzech postaciach: jako granulocytyoboj tnoch onne, kwasoch onne i zasadoch onne. Granulocyty oboj tno-ch onne stanowi ok. 65% wszystkich krwinek bia ych krwi obwodowej.Granulocyty kwasoch onne stanowi ok. 3%. Ich liczba wzrasta w stanachalergii, zw aszcza w uczuleniu na paso yty jelitowe (robaczyce, w nica).Granulocyty zasadoch onne wyst puj we krwi w ma ej ilo ci poni ej1%.

ród agranulocytów, czyli krwinek bia ych nie zawieraj cych ziarnisto-ci, najwi ksz grup s limfocyty, które stanowi 20 25% krwinek

bia ych we krwi obwodowej. Miejscem ich powstawania jest uk adch onny, a wi c w y ch onne, ledziona, grasica. Spe niaj one wa rolw systemie obronnym ustroju, maj zdolno rozpoznawania i niszczeniaobcych antygenów oraz wytwarzania przeciwcia . W ostatnich latachbardzo rozszerzy y si wiadomo ci na temat wielostronnej i z onej roli

366

limfocytów, szczególnie w powstawaniu reakcji immunologicznych. Douk adu obronnego zalicza si te monocyty, wyst puj ce we krwi w 4 8%.Pochodz one z uk adu siateczkowo- ródb onkowego, pe ni funkcjkomórek ernych, czyli makrofagów, wychwytuj i niszcz stare rozpad ekomórki i cia a obce, oczyszczaj c w ten sposób przep ywaj krew.

Odr bn grup morfologiczn we krwi obwodowej tworz ytki krwi,czyli trombocyty. Prawid owa ich liczba we krwi wynosi 1,5 3,0- KF/1(150 300 tys. w 1 mm3 krwi). Spe niaj one wa rol w mechanizmiekrzepni cia krwi i w hamowaniu krwawienia. Komórkami macierzystymitrombocytów w szpiku s komórki olbrzymie megakariocyty. P ytki krwi

produktem odszczepiania cytoplazmy megakariocytów, a niesamodzielnymi komórkami.

Krew ma zdolno krzepni cia. Jest to bardzo wa ne zjawisko fizjologicz-ne o z onym mechanizmie. Zasada krzepni cia krwi polega na tym, ebia ko protrombina przekszta ca si w trombin pod wp ywem czynnikówzawartych w osoczu i w p ytkach. Trombina, w obecno ci jonów wapnia,powoduje z kolei przej cie fibrynogenu w fibryn , czyli w óknik. Nitki

óknika tworz nierozpuszczalny zr b skrzepu krwi. Obecnie wiemy, ena ten podstawowy uk ad krzepni cia dzia a wiele czynników przy-spieszaj cych (aktywatory) i opó niaj cych (inhibitory) proces krzep-ni cia. Istnieje te zdolno organizmu do rozpuszczania skrzepu, czylizdolno fibrynolizy. W stanie zdrowia procesy krzepni cia i fibrynolizypozostaj w stanie równowagi, co zapobiega powstawaniu skrzepówwewn trznaczyniowych. Brak niektórych czynników krzepni cia lub fi-brynolizy prowadzi do nadmiernej lub niedostatecznej krzepliwo ci krwi.

Klinika chorób uk adu krwiotwórczegoNiedokrwisto (anaemia)

Istnieje bardzo wiele rodzajów niedokrwisto ci, o ró nych mechaniz-mach powstawania i ró nej etiologii. Do celów praktycznych pos ugujemysi najcz ciej podzia em niedokrwisto ci na trzy grupy: a) niedokrwisto ciz niedoboru czynników bior cych udzia w wytwarzaniu erytrocytów(niedobór elaza lub witaminy B12), b) niedokrwisto ci z nadmiernegoniszczenia krwinek czerwonych (hemoliza) lub ich utraty (krwotok),

367

c) niedokrwisto ci z niedostatecznego wytwarzania krwinek czerwonych(niedokrwisto ci aplastyczne). Ten podzia b dzie podstaw dalszegoomawiania niedokrwisto ci.

Niedokrwisto z niedoboru elaza

Niedokrwisto spowodowana niedoborem elaza nie jest jednolitchorob , lecz zespo em spowodowanym ró nymi przyczynami, którekrótko omówimy:

1. Niedobór elaza w przewlek ym krwawieniu, np. z przewodu pokar-mowego, z dróg rodnych u kobiet, na skutek powtarzaj cych si utrat krwi.

2. Niedobór elaza w monotonnej, ubogiej w elazo diecie; najcz ciejdo niedoborów elaza wiedzie d ugotrwa a dieta mleczno-m czna.

3. Niedobór elaza spowodowany upo ledzeniem wch aniania elaza,którego przyczyn mo e by niedobór kwasu solnego w soku dkowym,upo ledzaj cy wch anianie elaza z przewodu pokarmowego. Zahamowa-nie wch aniania elaza z jelita cienkiego mo e by te spowodowaneniewydolno ci wydzielnicz trzustki i chorobami jelit, czy wreszcieobecno ci paso ytów w przewodzie pokarmowym.

4. Niedobór elaza wskutek jego zwi kszonego zu ycia. W okresieprzyspieszonego wzrastania, odradzania si uk adu krwiotwórczego poci kich krwotokach, w okresie ci y dochodzi do zwi kszonegozu ycia, a wi c i zwi kszonego zapotrzebowania na elazo. Przeci tnadzienna poda elaza z pokarmami mo e wtedy okaza si niewystar-czaj ca.

5. Niedobór elaza w przebiegu niedoboru witaminy C i niedoborubia ka. Brak witaminy C wp ywa niekorzystnie na wch anianie elaza zjelit; podobne znaczenie maj zaburzenia wytwarzania bia ka czy jegoniedobór w po ywieniu, poniewa brak aminokwasów upo ledza syntezbia ek transportowych.

W niedokrwisto ci spowodowanej niedoborem elaza dochodzi przedewszystkim do upo ledzenia tworzenia hemoglobiny, a wtórnie zmniejszasi te liczba krwinek czerwonych. Zawarto hemoglobiny w erytrocytachzmniejsza si , mówimy wi c, e jest to niedokrwisto niedobarwliwa.Krwinki czerwone s blade, pod mikroskopem wygl daj jak obr czki(st d nazwa: anulocytoza), s niejednakowej wielko ci (anizocytoza) iniejednakowego kszta tu (poikilocytoza). Stwierdza si zmniejszenie

368

st enia elaza w surowicy krwi, a w szpiku objawy zwi kszonej eryt-ropoezy, czyli zwi kszonego wytwarzania krwinek czerwonych.

Zanim dojdzie do pojawienia si niedokrwisto ci niedobarwliwej, mogwyst pi inne objawy, spowodowane niedoborem elaza: pieczenie j zyka,dysfagia oraz objawy chwiejno ci neurowegetatywnej. Cz stym objawemu dziewcz t s zaburzenia miesi czkowania oraz bóle g owy.

Leczenie polega na doustnym lub parenteralnym podawaniu preparatówzawieraj cych elazo. Poniewa elazo podane doustnie dzia a dra ni cona luzówk dka, wspó cze nie stosuje si preparaty, z których elazouwalnia si stopniowo dopiero po przej ciu do jelita cienkiego, a wi c wmiejscu fizjologicznego wch aniania. Takim preparatem jest np. Hemo-ferprolongatum Polfa w tabletkach. Tak e kojarzenie elaza z witamin C(np. Ascofer) poprawia tolerancj i wch anianie elaza. Zalecane dawniejpodawanie elaza z roztworami kwasu solnego nie jest obecnie uzasad-nione.

W przypadkach upo ledzenia wch aniania elaza w jelicie cienkimzachodzi konieczno pozajelitowego podawania preparatów elaza winiekcjach domi niowych (np. Jectofer) lub do ylnych (np. Ferrum Lek).Podawanie elaza w zastrzykach powinno by ci le uzgodnione zlekarzem, poniewa zbyt d ugie parenteralne stosowanie elaza mo edoprowadzi do jego nadmiernego nagromadzenia w ustroju, z niekorzyst-nymi nast pstwami.

Niedokrwisto z niedoboru witaminy B12

(niedokrwisto megaloblastyczna, niedokrwistoAddisona- Biermera)

Przyczyn niedokrwisto ci Addisona-Biermera s zmiany zanikoweony luzowej przewodu pokarmowego, z histaminoopornym bezkwasem

soku dkowego i brakiem w dku tzw. wewn trznego czynnikaCastle'a. Brak czynnika Castle'a powoduje zahamowanie wch anianiawitaminy B12 w przewodzie pokarmowym i w ten sposób zmniejsza sirezerwa tkankowa tej witaminy. Zapotrzebowanie na witamin B12 wynosi

5 ng na dob .Niedokrwisto Addisona-Biermera jest nast pstwem niedoboru wita-

miny B12 oraz wtórnych zaburze metabolizmu i syntezy kwasów nuk-leinowych. Wytwarzanie erytrocytów zostaje zaburzone, w szpiku po-wstaj olbrzymie erytroblasty (megaloblasty) o zwolnionym dojrzewaniu

24 Choroby wewn trzne 369

der, które przekszta caj si w bezj drzaste megalocyty przechodz ce zeszpiku do krwi obwodowej. Megalocyty s wi ksze od prawid owycherytrocytów, maj nadmiar hemoglobiny i s nadbarwliwe. Zmiany wdojrzewaniu oraz skrócenie czasu prze ycia megalocytów prowadz dobardzo du ej niedokrwisto ci. Poniewa niedokrwisto rozwija si powoli,chory przyzwyczaja si zwykle do niej i do dobrze znosi du e niedoborykrwinek czerwonych.

Niedobór witaminy B12 powoduje tak e zaburzenia o rodkowego uk adunerwowego: przeczulic , pora enia mi ni, niedow ady zwieraczy

cherza i odbytu. Zaburzenia neurologiczne nie s proporcjonalne dostopnia niedokrwisto ci.

Rozpoznanie niedokrwisto ci Addisona-Biermera opiera si na pod-stawie stwierdzenia niedokrwisto ci nadbarwliwej, bezkwasu histamino-opornego tre ci dkowej, typowej bladowoskowej barwy skóry, wy-

adzonego i zaczerwienionego j zyka oraz objawów neurologicznych.Badaniem rozstrzygaj cym jest badanie szpiku kostnego i stwierdzenie wnim odnowy megaloblastycznej.

Metody leczenia niedokrwisto ci megaloblastycznej zmienia y si w ci -gu ostatnich kilkudziesi ciu lat. Do czasu poznania patomechanizmów niepotrafiono jej leczy wszystkie przypadki ko czy y si mierci , achoroba nosi a nazw niedokrwisto ci z liwej. Obecnie stosuje siwstrzykni cia witaminy B12, pocz tkowo w dawkach dziennych si gaj -cych kilkuset jig, a nast pnie 100 ug na tydzie . Leczenie przynosica kowite ust pienie niedokrwisto ci i objawów neurologicznych, nazwaniedokrwisto z liwa" straci a wi c uzasadnienie. Chory z niedokrwis-

to ci Addisona-Biermera musi otrzymywa podtrzymuj ce dawki wita-miny B12 przez ca e ycie, w przeciwnym razie niedokrwisto b dzienawraca . W schorzeniu tym konieczne jest cz sto podawanie tak e innychwitamin lub pierwiastków ladowych oraz kojarzenie witaminy B12 zkwasem foliowym, podawanym doustnie.

Spotyka si tak e niedokrwisto ci megaloblastyczne jako objawy wtórnew przebiegu innych chorób. Do takich postaci nale : a) niedokrwistospowodowana niedoborem witaminy B12 w po ywieniu, b) niedokrwistopo resekcji dka, c) niedokrwisto w nast pstwie uszkodzenia w troby,d) niedokrwisto megaloblastyczna w zaka eniu tasiemcem bruzdog ow-cem szerokim, e) niedokrwisto ci owa, b) niedokrwisto megaloblas-tyczna z niedoboru kwasu foliowego. Leczenie postaci objawowych jestuzale nione od choroby podstawowej.

370

Niedokrwisto z nadmiernego rozpadu erytrocytów(niedokrwisto hemolityczna)

Do tej grupy niedokrwisto ci nale niedobory krwinek czerwonychspowodowane skróceniem okresu ich istnienia, najcz ciej w nast pstwiewadliwej budowy erytrocytów. S one wytwarzane w dostatecznej ilo ci, anawet w nadmiarze, jednak wady budowy powoduj ich przyspieszonyrozpad (hemoliza). Do tej grupy niedokrwisto ci nale y kilka chorób.Najwa niejsz z nich jest sferocytoza wrodzona (wrodzona niedokrwistosferocytowa, wrodzona taczka hemolityczna). Krwinki czerwone o wa-dliwej budowie s szczególnie podatne na hemoliz , p czniej , przybierajkszta t kulisty (sferocyty) i atwo rozpadaj si w ledzionie. Uwolniona zerytrocytów hemoglobina jest przetwarzana w bilirubin i wydalana przez

trob . W surowicy zwi ksza si st enie elaza i bilirubiny. Skóra stajesi ta, a mocz i ka brunatny, pojawia si taczka oraz niedokrwisto .Powi ksza si ledziona, której zatoki s przepe nione sferocytami. Szpikodpowiada wzmo onym tworzeniem krwinek. Hemoliza erytrocytów oraznast pcza taczka pojawiaj si w postaci okresowych zaostrze choroby(prze omy hemolityczne).

Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu ledziony, co zmniejszask onno do hemolizy.

Istniej tak e nabyte niedokrwisto ci hemolityczne, wywo ane obecno -ci przeciwcia hemolizuj cych, skierowanych przeciwko prawid owymerytrocytom. Czynnikiem hemolizuj cym mo e te by niezgodnogrupowa przetoczonej krwi, i to nie tylko w zakresie grup g ównych, aletak e podgrup lub uk adów grupowych rzadko wyst puj cych. Po przeto-czeniu niezgodnej grupowo krwi wyst puje wstrz s, po czony z masowymrozpadem przetoczonych erytrocytów. Pojawia si taczka hemolityczna,cz sto dochodzi do ostrej niewydolno ci nerek.

Prawid owym post powaniem leczniczym jest podanie du ych dawekkortykoidów (Hydrocortison) oraz przetoczenie prawid owo dobranejkrwi.

Niedokrwisto pokrwotoczna

Niedokrwisto pokrwotoczna jest wywo ana utrat krwi na skutekjednorazowego obfitego krwotoku lub powtarzaj cych si przewlek ychkrwawie .

24* 371

Ostry krwotok powoduje przede wszystkim hipowolemi , czyli zmniej-szenie ilo ci krwi kr cej, która zostaje uzupe niona za pomoc przemie-szczenia p ynu mi dzykomórkowego do naczy krwiono nych. Nast pujewi c rozcie czenie krwi, przejawiaj ce si wtórnie niedokrwisto ci . Nie-bezpiecze stwo zwi zane z ostrym krwotokiem polega na utracie p ynu irozwini ciu si obwodowej niewydolno ci kr enia, a nie na utracieerytrocytów.

Dlatego te post powanie lecznicze w ostrym krwotoku polega w pierw-szym okresie na podaniu p ynów krwiozast pczych, a dopiero potem naprzetoczeniu odpowiedniej ilo ci krwi konserwowanej.

Przewlek e krwawienia, nawet niewielkie, wywo ane np. obfitymi miesi -czkami, guzkami krwawnicowymi, skaz krwotoczn , mog prowadzi doznacznej niedokrwisto ci. Jest to z regu y niedokrwisto niedobarwliwa.

Leczenie jej polega na doustnym podawaniu preparatów elaza, oraz co jest oczywiste na zlikwidowaniu przyczyny krwawienia.

Niedokrwisto z niedostatecznego wytwarzaniaerytrocytów (niedokrwisto aplastyczna)

W niedokrwisto ci aplastycznej stwierdza si zmniejszenie odnowyerytroblastycznej w szpiku. Najcz ciej w takich sytuacjach wyst pujerównie upo ledzenie funkcji tworzenia uk adu bia okrwinkowego i p yt-kotwórczego. Mówimy wówczas o panmyelopatii. Odczyny aplastycznedotycz ce wy cznie uk adu erytroblastycznego s rzadkie, najcz ciejspowodowane zatruciami: benzenem, iperytem, czterochlorkiem w gla,

owiem itp. Je eli jest to niewydolno ca ego utkania szpikowego, torównocze nie pojawia si niedokrwisto , ma op ytkowo i leukopenia.Wyst puje skaza krwotoczna, owrzodzenia b on luzowych i ci kaniedokrwisto . W zale no ci od przyczyny przebieg jest ostry lub prze-wlek y.

Niedokrwisto aplastyczna rozpoznaje si przede wszystkim na pod-stawie badania szpiku kostnego, w którym stwierdza si zahamowanieodnowy erytroblastycznej, a w przypadku panmielopatii tak e zahamowa-nie wytwarzania p ytek krwi oraz granulocytów.

Leczenie niedokrwisto ci aplastycznej polega na usuni ciu czynnikaszkodliwego, stosowaniu hormonów kory nadnerczy oraz okresowymprzetaczaniu krwi.

372

Czerwienica (polycytemia, polyglobulia)

Czerwienic nazywamy nadmierne zwi kszenie liczby krwinek czer-wonych we krwi. Najcz ciej wyst puje czerwienica wtórna (objawowa),spowodowana przewlek ym niedotlenieniem. Przyk adem takiej reakcji jestzwi kszona liczba krwinek u zdrowych osób, yj cych w wysokich górach,a wi c w atmosferze rozrzedzonego tlenu. Podobna reakcja pojawia si wprzewlek ych chorobach p uc i w zespole p ucno-sercowym. Czerwieniceobjawowe- wyst powa mog te w nadczynno ci kory nadnerczy, w rakunerki, w nast pstwie zakrzepu y ledzionowej.

Do rzadko wyst puj chorob jest czerwienica prawdziwa (chorobaVaqueza), która polega na samoistnym pobudzeniu wytwarzania eryt-rocytów w szpiku. Cz ciej atakuje ona m czyzn, przewa nie po 40 r .Wyst puje w niej znaczne zwi kszenie liczby prawid owych erytrocytów,niekiedy dochodz ce do 7 9 min w 1 mm3. Ilo hemoglobiny wzrastaproporcjonalnie do ilo ci erytrocytów. Najcz ciej stwierdza si równiezwi kszenie liczby krwinek bia ych oraz p ytek krwi. Charakterystycznejest sinowisniowe zabarwienie skóry i b on luzowych. Cz sto dochodzi dopowik zakrzepowych, spowodowanych zwi kszon lepko ci krwi.

Agranulocytoza

Agranulocytoz nazywamy zmniejszenie liczby granulocytów we krwiobwodowej do 500 krwinek w 1 mm3. Jest ona spowodowana os abieniemlub zupe nym zahamowaniem wytwarzania granulocytów w szpiku. Mo edoj do zaniku szpiku i ca kowitego braku nawet najm odszych formkomórek uk adu bia okrwinkowego lub tylko do upo ledzenia dojrzewaniagranulocytów. Przyczyny zahamowania wytwarzania krwinek bia ych wszpiku s ró ne. Mog to by czynniki zaka ne, toksyczne lubimmunologiczne. Leki takie jak: piramidon, sulfonamidy, metylotiouracyl,niektóre cytostatyki i leki immunosupresyjne mog powodowa agranulo-cytoz . Na wietlanie du ymi dawkami energii promienistej (wybuch

drowy, awaria urz dze atomowych, brak zabezpieczenia w pracowniachizotopowych i pracowniach rtg) prowadzi do choroby popromiennej, którejistotnym przejawem jest agranulocytoza.

Choroba objawia si gor czk , dreszczami, bólami g owy i nudno ciami.Pojawiaj si owrzodzenia b on luzowych, szczególnie jamy ustnej, gard a

373

oraz narz dów rodnych. Na skutek znacznego os abienia obronno ciustroju szybko dochodzi do infekcji bakteryjnych i posocznicy. W przypa-dku g bokiego uszkodzenia szpiku wyst puje nie tylko agranulocytoza,ale tak e niedobór krwinek czerwonych (niedokrwisto aplastyczna) i

ytek krwi (ma op ytkowo ). Taki stan nazywamy pancytopeni .Leczenie musi by prowadzone energicznie. Chory powinien by umiesz-

czony w izolatce, w jak najbardziej sterylnych warunkach. Zapobiegawczopodaje si antybiotyki, wybieraj c takie, które nie wp ywaj toksycznie naszpik kostny, oraz kortykosteroidy, witamin C i B6 oraz leki pobudzaj ceodnow granulocytów. Przetacza si te wie krew.

Je eli powik ania nie spowoduj mierci chorego, to istnieje szansa, eszpik podejmie czynno granulocytotwórcz i agranulocytoza cofnie si .Rokowanie jest jednak niepewne.

Bia aczka szpikowa

Bia aczka jest rozplemem nowotworowym komórek nale cych douk adu bia okrwinkowego. Bia aczki dzielimy na ostre i przewlek e.

Ostra bia aczka szpikowa (mye/osis acuta)

Ostra bia aczka szpikowa jest rozplemem nowotworowym m odychkomórek szpiku mieloblastów. Etiologia tej choroby nie jest jasna. Bymo e pewn rol w wywo ywaniu ostrej bia aczki odgrywaj zaka eniawirusowe, które mog wp yn na zapis genetyczny mieloblastów i spowo-dowa niepohamowany rozplem komórek. Równie w przebytej chorobiepopromiennej stwierdza si cz ste wyst powanie ostrej bia aczki szpikowej(np. u ludzi, którzy prze yli wybuch bomby atomowej). Zaobserwowano,e w okolicach o zwi kszonej radioaktywno ci z uranowych zachoro-

walno na bia aczk jest wi ksza. Spostrze enia te nie wyja niaj jednaketiopatogenezy choroby. Wydaje si , e nowotworowy rozplem mieloblas-tów rozpoczyna si od grupy komórek, w których nast pi a zmianaprogramu genetycznego. W miar rozwoju bia aczki opanowuj one ca yszpik, wypieraj c mieloblasty prawid o"we, a nast pnie rozrastaj si tak epoza szpikiem: w w trobie, ledzionie i innych narz dach.

Na ostr bia aczk szpikow choruj najcz ciej dzieci i ludzie m odzi.Znacznie rzadziej obserwuje si t chorob u ludzi po przekroczeniu 50 r .

374

Schorzenie ma przebieg dramatyczny i zawsze ko czy si mierci . Chorzyodczuwaj znaczne dolegliwo ci spowodowane gor czk , skaz krwotocz-

i zaj ciem procesem bia aczkowym ró nych narz dów.Pocz tek ostrej bia aczki szpikowej jest gwa towny, zaczyna si zwykle

wysok gor czk o przebiegu septycznym i objawami skazy krwotocznej.W jamie ustnej stwierdza si rozpulchnienie b on luzowych, owrzodzeniai wybroczyny. Niekiedy pierwszym objawem s uporczywe krwawienia znosa. Pocz tek mo e mie przebieg jeszcze bardziej dramatyczny, gdydojdzie do krwawienia do mózgu z objawami neurologicznymi. W dalszymprzebiegu choroby pojawiaj si zmiany bia aczkowe w ró nych narz -dach. Powi ksza si w troba i ledziona.

Charakterystyczne s zmiany w szpiku kostnym i we krwi. Dochodzi doostrego rozplemu mieloblastów, które s najm odszymi postaciami uk adugranulocytowego. W szpiku stwierdza si bardzo wysoki odsetek mielo-blastów i paramieloblastów, tj. komórek o nietypowej budowie. We krwiobwodowej liczba krwinek bia ych wzrasta do kilkunastu lub kilku-dziesi ciu tysi cy. W obrazie mikroskopowym przewa a monotonny obrazbezziarnistych jednoj drzastych mieloblastów oraz starych, cz sto uszko-dzonych granulocytów oboj tnoch onnych. Brak jest postaci po rednich, ito zjawisko nazywamy przerw leukemiczn (hiatus leucaemicus). W oko o30% bia aczek ostrych spotykamy posta aleukemiczn " z prawid ow , anawet obni on liczb krwinek bia ych we krwi obwodowej, ale ztypowym obrazem szpiku.

Leczenie ostrej bia aczki szpikowej polega na stosowaniu kilku grupleków. Ze wzgl du na proces podstawowy stosuje si antymetabolityhamuj ce syntez kwasu nukleinowego w m odych komórkach, takie jakWinblastyna, Winkrystyna, Aminopteryna, Purinetol i inne. Leki an-tymitotyczne kojarzy si z podawaniem du ych dawek kortykoidów,antybiotyków, rodków uszczelniaj cych ródb onki naczy oraz z przeta-czaniem krwi. Przez to skojarzone leczenie mo na osi gn okresowecofni cie si objawów choroby, jednak zawsze wyst puje nawrót, którydoprowadza do mierci. Rokowanie w tej chorobie jest z e i nie pozostawiaadnej nadziei na wyleczenie. Od wyst pienia pierwszych objawów domierci up ywa nie wi cej ni kilka miesi cy.

375

Przewlek a bia aczka szpikowa (myelosis chronica)

Przewlek a bia aczka szpikowa jest rozrostem nowotworowym uk adugranulocytarnego szpiku kostnego. Choroba ma powolny przebieg, ale pokilku latach ko czy si mierci . Przyczyny przewlek ej bia aczki szpikowejnie s znane; wydaje si , e jest to choroba ró na od ostrej bia aczkiszpikowej i nawet czynnik etiologiczny jest inny. Wszystkie czynnikirakotwórcze mog doprowadzi do powstania tego rodzaju bia aczki, np.palenie tytoniu, wdychanie spalin samochodowych oraz wyziewów asfal-towych w du ych miastach. Podejrzewa si równie , e przyczyn prze-wlek ej bia aczki szpikowej mog by zaburzenia chromosomowe.

W pierwszym okresie choroby zmiany dotycz jedynie szpiku, w którymdochodzi do rozplemu granuiocytów. W pó niejszym okresie obserwuje sirozrost pozaszpikowy granuiocytów, przede wszystkim w ledzionie, którapowi ksza si i twardnieje. Rozrasta si te w troba. Liczba krwinekbia ych we krwi obwodowej wzrasta do kilkudziesi ciu tysi cy. W rozmaziekrwi stwierdza si liczne granulocyty w ró nych stadiach rozwoju, odmieloblastu przez mielocyt do dojrza ego granulocytu wielop atowego.Wobec du ego rozplemu bia okrwinkowego mo e pojawia si niedo-krwisto spowodowana t umieniem uk adu czerwonokrwinkowego. Wostatnim okresie choroby dochodzi do nieograniczonego rozrostu komórekszpikowych we wszystkich tkankach i narz dach. Chorzy gin z powoduskazy krwotocznej, wyniszczenia lub zaka enia bakteryjnego.

Leczenie polega na stosowaniu cytostatyków (np. Myleran, Busulfan), do zmniejszenia liczby leukocytów. W razie potrzeby przetacza si krew,

stosuje kortykosteroidy i witaminy. Rokowanie jest niepomy lne, chostosunkowo powolny przebieg choroby i jej systematyczne leczenie umo -liwiaj kilkuletnie prze ycie.

Ch oniaki z liwe

Choroby rozplemowe uk adu krwiotwórczego wywodz ce si z uk aduch onnego s okre lane mianem ch oniaków z liwych, dla podkre leniaich zwi zku z uk adem ch onnym, czyli limfatycznym. Do tej grupy nale ywiele chorób nowotworowych o ró nym przebiegu klinicznym i ró nymstopniu z liwo ci. Omówimy jedynie trzy spo ród nich, najcz ciejspotykane w klinice chorób wewn trznych.

376

Przewlek a bia aczka limfatyczna(lymphadenosis leucaemica chronica)

Bia aczka limfatyczna pojawia si zwykle u ludzi po 60 r ., znaczniecz ciej u m czyzn ni u kobiet. Wykazuje stosunkowo agodny przebieg,trwa d ej ni bia aczka szpikowa przewlek a, pozwala prze kilkana -cie lat. Rozrost nowotworowy dotyczy komórek uk adu bia okrwin-kowego limfocytów i limfoblastów.

W pierwszym okresie choroby powi kszaj si w y ch onne szyjne,pachowe, pachwinowe i inne. S one ró nej wielko ci, nie zro ni te ze sob ,twarde, niebolesne. Skóra nad w ami jest lu na i przesuwalna. We krwiobwodowej stwierdza si znaczne zwi kszenie leukocytozy, niekiedy dokilkuset tysi cy w 1 mm3, za w rozmazie bia okrwinkowym stwierdza si90 95% limfocytów. Obraz krwi obwodowej jest bardzo charakterystycz-ny dla tej choroby.

W pó niejszym okresie bia aczka limfatyczna rozprzestrzenia si z w z-ów ch onnych na inne narz dy: ledzion , szpik kostny, w trob i na

tkank czn . W ko cowym okresie przewlek ej bia aczki limfatycznejnacieki bia aczkowe wyst puj w niemal wszystkich narz dach, zmniejszasi wytwarzanie przeciwcia i maleje odporno ustroju. W ko cowymokresie choroby na plan pierwszy wysuwa si wyniszczenie, niedokrwis-to , objawy skazy krwotocznej i powik ania infekcyjne.

Rozpoznanie przewlek ej bia aczki limfatycznej jest stosunkowo atwe iopiera si na stwierdzeniu powi kszenia w ów ch onnych oraz charak-terystycznego obrazu krwi obwodowej. Wobec powolnego rozwoju choro-by leczenie prowadzi si dopiero w okresie drugim. Choremu podaje si lekicytostatyczne a do zmniejszenia liczby limfocytów. W razie potrzebystosuje si kortykosteroidy, przetaczania krwi, rzadziej radioterapi .

Ziarnica z liwa {lymphogranulomatosis maligna)

Ziarnica z liwa jest rozrostowym procesem wywodz cym si z utkaniasiateczkowego w ów ch onnych. Etiologia choroby nie jest znana, bymo e jest ona pochodzenia wirusowego. Uwa a si , e tkanka rozplemowawytwarza antygeny, przeciwko którym powstaj przeciwcia a, tak e naproces rozplemowy nak adaj si odczyny zapalno-uczuieniowe, którekszta tuj obraz kliniczny choroby. Choroba najcz ciej, bo a w 95%,wyst puje w w ach ch onnych, jednak e mo e mie te posta narz do-

, w której pierwotne ognisko mie ci si w ledzionie, w trobie, p ucu lubinnych narz dach. Ziarnica wyst puje u ludzi m odych.

Choroba przebiega w czterech okresach, z których ka dy wymagaodmiennego post powania terapeutycznego. Rokowanie zale y od stopniarozwoju schorzenia.

W pierwszym okresie zmiana chorobowa ujawnia si w jednym ogniskuów ch onnych. Grupa w ów ch onnych tworzy niebolesny pakietów o wzmo onej konsystencji. Mo e pojawia si podwy szona

temperatura, dochodz ca do 38°C, o torze falistym. Okresy gor czki,trwaj ce kilka lub kilkana cie dni, s przeplatane stanami bezgor cz-kowymi.

W drugim okresie choroby zmiany ziarnicze wyst puj w nast pnymognisku w ów ch onnych. W tym czasie zwykle pojawiaj si objawyogólne: zm czenie, wyczerpanie i upo ledzenie sprawno ci fizycznej i psy-chicznej. Wyst puje te zmniejszenie masy cia a oraz wi d skóry. W ob-razie krwi obwodowej stwierdza si zmniejszenie liczby limfocytów orazwzrost liczby krwinek kwasoch onnych. Ponadto wyst puje niedokrwis-to oraz przyspieszenie opadania krwinek czerwonych.

W trzecim okresie choroby zmiany ziarnicze obejmuj ju wiele ogniski mog dotyczy wszystkich w ów ch onnych. Okres czwarty jestuogólnieniem ziarnicy, ze zmianami w narz dach mi szowych. Powi kszasi w troba i ledziona. Znacznie nasilaj si objawy ogólne. W tym okresiemo e doj do uszkodzenia w troby, z powstaniem taczki, orazuszkodzenia nerek z mocznic . Zwykle pojawia si wysoka, septycznagor czka, o nieregularnym przebiegu. Jest to okres schy kowy, ko cz cysi mierci .

Rozpoznanie ziarnicy opiera si na charakterystycznych objawachklinicznych, ze stopniowym rozprzestrzenianiem si zmian na coraz noweogniska w ów. Rozstrzygaj ce znaczenie ma badanie histopatologicznewycinka w ów ch onnych, w którym stwierdza si swoist ziarnin .Badanie to powinno by prowadzone jak najwcze niej, poniewa jedyniewczesne podj cie leczenia mo e doprowadzi do trwa ego wyleczenia.

Leczenie jest ró ne w poszczególnych okresach choroby. W pierwszymetapie ziarnicy polega ono na wyci ciu zmienionych w ów ch onnych, znapromieniowaniem pola operacyjnego. Takie radykalne post powaniepozwala na ca kowite wyleczenie wczesnych postaci ziarnicy.

W drugim okresie kojarzy si radioterapi ze stosowaniem lekówcytostatycznych. W okresie rozprzestrzeniania si procesu ziarniczego

378 '

zleca si leki cytostatyczne. Obowi zuje zasada kojarzenia kilku lekówcytostatycznych, co zwi ksza skuteczno leczenia i tolerancj na te rodki.Rokowanie jest niepomy lne. Wyleczenie jest mo liwe tylko w pierwszymokresie zmian jednoogniskowych. Wi kszo chorych umiera w ci gukilkunastu miesi cy lub najwy ej kilku lat od rozpocz cia choroby.

Szpiczak mnogi {myeloma multiplex, plasmocytoma)

Choroba polega na nowotworowym rozplemie komórek plazmatycz-nych w szpiku kostnym. Rozplem plazmocytów doprowadza do ognis-kowych ubytków struktury kostnej, co jest szczególnie dobrze widoczne nazdj ciach rtg p askich ko ci (np. czaszki). Nacieki szpiczaka mogdoprowadzi do patologicznych z ama ko ci pod wp ywem niewielkiegourazu.

Pocz tek choroby jest skryty. Ujawnia si ona pod postaci niewielkichbólów kostnych, które s cz sto interpretowane jako dolegliwo ci reuma-tyczne. Mo e te doj do uszkodzenia i niewydolno ci nerek. Nowo-tworowe komórki plazmatyczne wytwarzaj patologiczne bia ko mono-klonalne, tzn. specyficzne dla pokolenia komórek nowotworowych; bia koto wyst puje w surowicy krwi chorego oraz w jego moczu (bia ko Bence-Jonesa), co wykazuj badania. W szpiczaku bardzo znacznie przyspieszasi odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), który po pierwszejgodzinie wynosi ponad 100. Rozstrzygaj ce dla rozpoznania jest jednakbadanie szpiku kostnego i stwierdzenie w nim znacznego zwi kszenialiczby plazmocytów. Choroba jest typowa dla wieku starczego.

W leczeniu nale y stosowa kortykosteroidy oraz cytostatyki. W okresieuogólnienia choroby zaleca si przetoczenia krwi, rodki przeciwbólowe, aw przypadku niewydolno ci nerek leczenie typowe dla przewlek ejmocznicy. Chorego, zw aszcza w okresie schy kowym, nale y otoczytroskliw opiek i chroni przed urazami lub upadkiem ze wzgl du naszczególn sk onno do z ama ko ci. Takie z amania, spowodowanezniszczeniem struktury kostnej przez nacieki plazmocytów, nigdy si niezrastaj .

Rokowanie w szpiczaku mnogim jest niepomy lne. Zwykle w ci gu parulat dochodzi do mierci z powodu uogólnienia procesu nowotworowego,wyniszczenia, z ama patologicznych lub niewydolno ci nerek.

379

Skazy krwotoczne (diathesis haemorrhagica)

Stany chorobowe, w których wyst puj zaburzenia krzepni cia krwi lubsamoistne wylewy krwi, nosz nazw skaz krwotocznych. Opieraj c si napodstawowym schemacie krzepni cia krwi (ryc. 10.1) dzieli si tradycyjnieskazy krwotoczne na trzy grupy: skazy p ytkowe, w których zaburzenia

krzepni cia s spowodowane patologi p ytek krwi (trombocytów), skazyosoczowe spowodowane zaburzeniami osoczowych czynników krzep-ni cia oraz skazy naczyniowe, w których pierwotn przyczyn krwawie szmiany w cianie naczy krwiono nych. Dzi ki post pom w dziedzinienauki o krzepni ciu krwi, które przynios y wiele nowych informacji natemat mechanizmów krzepni cia krwi i rozpuszczania skrzepu, mo naka grup skaz krwotocznych podzieli na szereg odr bnych jednostekchorobowych, ró ni cych si patomechanizmem zaburze krzepni cia.Jednak do celów praktycznych nadal stosujemy podzia na trzy grupy.

Skazy p ytkowe

spowodowane zmniejszeniem liczby p ytek krwi lub zaburzeniami ichfunkcji w procesie krzepni cia krwi. Najcz stsz postaci jest ma op yt-

380

kowo samoistna. Przyczyna tej choroby nie jest znana. Przyjmuje siimmunologiczne pod e choroby, poniewa w wi kszo ci przypadkówstwierdza si w surowicy krwi obecno przeciwcia niszcz cych p ytki.

Choroba pojawia si najcz ciej u osób m odych. Na skórze, zw aszczako czyn dolnych, górnych i g owy, przy najmniejszych nawet urazachpowstaj rozleg e, sine, plamiste wybroczyny krwi. U kobiet wyst pujprzed one, obfite krwawienia miesi czkowe. Zdarzaj si tak e przypa-dki o nag ym pocz tku i ostrym przebiegu z obfitymi krwawieniami z nosalub z dróg rodnych albo z wylewem do mózgu. Badaniem laboratoryjnymstwierdza si zmniejszon liczb p ytek we krwi (trombocytopenia),wyd enie czasu krwawienia przy prawid owym czasie krzepni cia krwioraz upo ledzenie kurczliwo ci skrzepu. Piel gniarka mo e zauwapojawienie si wybroczyn na skórze po uci ni ciu opask stosowan wewstrzykni ciach do ylnych. Jest to tzw. dodatni objaw opaskowy Rum-pela-Leedego. Charakterystyczne zmiany wyst puj w szpiku kostnym.

Zespó ma op ytkowo ci mo e wyst pi tak e w przebiegu niektórychchorób zaka nych, w zatruciach (np. benzenem, rt ci ), pod wp ywemniektórych leków (np. chinidyny, sulfonamidów), w chorobach ledziony,w mocznicy. Stany takie nazywamy ma op ytkowo ci objawow , czyliwtórn .

Leczenie ma op ytkowo ci polega na stosowaniu du ych dawek kor-tykosteroidów, aby zahamowa niszczenie p ytek. W razie bardzo znacz-nego spadku liczby p ytek we krwi wskazane jest przetaczanie masy

ytkowej jednoimiennej, natomiast ze wzgl du na nietrwa trom-bocytów niecelowe jest przetaczanie krwi konserwowanej. W wielu przypa-dkach ma op ytkowsci samoistnej mo na uzyska popraw po wykonaniusplenektomii, czyli usuni ciu ledziony, poniewa w ten sposób zmniejszasi wytwarzanie przeciwcia . W ma op ytkowo ci objawowej stosuje siprzede wszystkim leczenie przyczynowe choroby podstawowej.

Skazy osoczowe

to skazy spowodowane niedoborem lub brakiem niektórych osoczo-wych czynników krzepni cia. Skazy takie mog by wrodzone, gdy brakjednego z czynników krzepni cia jest spowodowany defektem enzymatycz-nym, lub nabyte, wywo ane najcz ciej czynnikami toksycznymi.

Jedn z najcz stszych skaz osoczowych jest krwawi czka, czyli hemofi-lia A. Jest to choroba dziedziczna, zwi zana z chromosomem X, polegaj ca

na wrodzonym braku w surowicy krwi globuliny antyhemofilowej AHG.Hemofilia A jest przenoszona dziedzicznie: chory m czyzna przekazujecech hemofilii z wadliwym chromosomem X wszystkim córkom; córki sklinicznie zdrowe, poniewa maj drugi chromosom X po zdrowej matce;z kolei nosicielki cechy hemofilii przekazuj t cech po owie swoichsynów, u których hemofilia ujawnia si klinicznie (ryc. 10.2).

Ryc. 10.2. Schemat dziedziczenia hemofilii A. X,Y geny, H hemofilia.

U ch opców z hemofili od dzieci stwa istnieje niebezpiecze stwowyst powania obfitych krwotoków, nawet przy drobnych skaleczeniach.Szczególne zagro enie stwarza konieczno wykonania zabiegów chirur-gicznych, nawet tak drobnych, jak ekstrakcja z ba. W pó niejszym wiekupowstaj wylewy krwi do stawów, pod wp ywem niewielkich urazów lubbardziej energicznych ruchów. Wylewy te s przyczyn bólów, zniekszta -ce i ograniczenia ruchomo ci stawów i doprowadzaj do kalectwa.

Rozpoznanie hemofilii ustala si na podstawie charakterystycznegoobrazu klinicznego, znacznego przed enia czasu krzepni cia krwi orazwykazania niedoboru globuliny antyhemofilowej w surowicy.

Ka dy chory na hemofili powinien by zarejestrowany w przychodnihematologicznej, mie oznaczon grup krwi i typ hemofilii. Poniewa nie

382

ma mo liwo ci przywrócenia prawid owej produkcji czynnika AHG worganizmie chorego, leczenie prowadzi si jedynie w przypadku krwawielub przy planowanym zabiegu operacyjnym. Uzupe nienie brakuj cegoczynnika AHG mo na uzyska za pomoc : przetoczenia wie ej krwi,mro onego osocza lub koncentratu AHG. Przetoczony czynnik AHGutrzymuje sw aktywno tylko ok. 12 h, tote w przypadku obfitychkrwawie lub zabiegów operacyjnych przetoczenia nale y powtarza 2razy na dob , a do wygojenia rany.

Cz sta potrzeba przetaczania krwi u chorych na hemofili , a tak e winnych skazach krwotocznych, stwarza szczególne nara enie tych osób nazaka enia wirusowe przenoszone drog krwi. Podkre la si niebez-piecze stwo przeniesienia wirusa AIDS od zaka onego dawcy na biorc .

Skazy osoczowe mog by tak e spowodowane brakiem innych czyn-ników krzepni cia, zawartych w osoczu krwi. Na uwag zas uguje skazawywo ana niedoborem protrombiny, która jest wytwarzana w w trobie,jedynie w obecno ci witaminy K. G ównym ród em witaminy K jestwitamina produkowana przez bakterie przewodu pokarmowego. Dowch aniania witaminy K potrzebna jest . W d ej trwaj cej taczcemechanicznej, przy wyja owieniu przewodu pokarmowego antybiotykamioraz w ci kim uszkodzeniu w troby mo e doj do hipowitaminozy K, aw jej nast pstwie do niedoboru protrombiny i do skazy krwotocznej.Inn przyczyn wyst pienia tego rodzaju skazy mo e by leczenie za-krzepicy preparatami dikumarolu (Sintrom, Syncumar), które s an-tagonistami witaminy K. Jest to skaza jatrogenna, tzn. wywo ana stosowa-niem leków. Jednym z jej wczesnych objawów jest pojawienie si krwinekczerwonych w moczu.

Leczenie wszystkich hipoprotrombinemii polega na podawaniu du ychdawek witaminy K oraz przetaczaniu krwi i mro onego osocza.

Skaz osoczow o bardzo dramatycznym przebiegu jest zespó roz-sianego krzepni cia srodnaczyniowego i aktywacji fibrynolizy, okre lanyangielskim skrótem DIC. Jest to z ony zespó zaburze krzepni cia, wktórym równocze nie powstaj rozsiane drobne zakrzepy oraz aktywnerozpuszczanie w óknika. Wreszcie dochodzi do zniesienia krzepni cia krwina skutek zu ycia fibrynogenu. Najcz stsz przyczyn ostrego wyst pieniatego zespo u s zabiegi chirurgiczne, zw aszcza na tkance p ucnej lub

ysku, operacje z zastosowaniem kr enia pozaustrojowego oraz wstrz si ci kie posocznice.

Zespó DIC objawia si rozleg ymi wylewami krwi na skórze i b onach

383

luzowych oraz krwotokami z przewodu pokarmowego i dróg rodnych.Je eli zespó ten wyst pi w czasie operacji, to obficie krwawi naczyniakrwiono ne w polu operacyjnym, a wylana krew nie krzepnie.

Leczenie zespo u DIC jest bardzo trudne. Polega na przetaczaniu krwi,stosowaniu tzw. inhibitorów fibrynolizy (m.in. kwasu epsilon-aminokap-ronowego) oraz heparyny. Rokowanie zale y w du ym stopniu odszybkiego rozpocz cia i intensywno ci leczenia.

Skazy naczyniowe

Skazy naczyniowe polegaj na uszkodzeniu ródb onków naczy krwio-no nych przez czynniki toksyczne lub immunologiczne, co zmniejszaszczelno cian naczyniowych i prowadzi do krwawie .

Najcz ciej spotykan skaz naczyniow jest plamica Henoeha-Schón-leina. Jest to skaza o mechanizmie toksyczno-alergicznym. Mo e bywywo ana przez zaka enie bakteryjne, wp ywy toksyczne lub nadwra -liwo na leki. G ównymi objawami s gor czka i skaza krwotoczna,najcz ciej w ko czynach dolnych pod postaci rumieni , niekiedy boles-nych wykwitów skórnych i wybroczyn. Cz sto obserwuje si równocze nieobrz ki stawów i krwotoczne zapalenie k buszków nerkowych. Leczeniepolega na stosowaniu kortykosteroidów, antybiotyków oraz leków dzia a-

cych antyalergicznie i uszczelniaj cych ciany naczy krwiono nych.Rzadk obecnie skaz naczyniow jest gnilec (szkorbut), spowodowany

niedoborem witaminy C w po ywieniu. Krwawienia wyst puj g ównie wonach luzowych jamy ustnej. W ci kich postaciach wyst puj

krwawienia w ca ym przewodzie pokarmowym.Leczenie polega na podawaniu du ych dawek witaminy C.Przyk adem wrodzonej skazy naczyniowej jest rodzinna teleangiektazja

Rendu-Oslera, wyst puj ca cz sto w kilku pokoleniach. Osoby dotkni techorob maj liczne drobne naczyniaki, umiejscowione w skórze oraz w

onach luzowych jamy ustnej, nosa i przewodu pokarmowego.Naczyniaki atwo p kaj , powoduj c powtarzaj ce si krwawienia z jamyustnej, nosa lub przewodu pokarmowego, które mog prowadzi doniedokrwisto ci.

384

Elementy procesu piel gnowania w chorobachuk adu krwiotwórczego

Rozpoznanie piel gniarskie

Wywiad

Choroby uk adu krwiotwórczego w pocz tkowym okresie mog niewywo ywa adnych charakterystycznych objawów, powoduj c jedynieogólne niedomaganie. Do wczesnych objawów nale : uczucie znu enia,niemo no skupienia si w pracy, nieokre lone uczucie os abienia,depresja psychiczna, stany pustki w g owie", zawroty g owy, nawetomdlenia. W innych przypadkach przyczyn zg oszenia si do lekarza jestpojawienie si obfitych miesi czek, nie wyja nione stany podgor czkowe,krwawienia z jamy ustnej przy myciu z bów.

We wst pnym wywiadzie nale y ustali , jakie s dominuj ce objawychoroby; od nich zale dalsze pytania.

W przypadku gdy g ównym objawem jest niedokrwisto , nale y w wy-wiadzie zwróci uwag na: sposób od ywiania, aknienie, dolegliwo ci zestrony przewodu pokarmowego, pieczenie j zyka, krwawienia z nosa, zprzewodu pokarmowego (czarne stolce), u kobiet obfite miesi czki,okresowe wyst powanie za cenia skóry i bia ek oczu; zwraca si uwag ,czy pojawi a si zadyszka powysi kowa, ko atanie serca, mroczki przedoczami, wra enie unosz cych si wiec cych punkcików ( wiec ce muszkiprzed oczami); pyta si o przebyte choroby, paso yty przewodu pokar-mowego (tak e u innych cz onków rodziny), porody (kiedy, ile, jaki mia yprzebieg); nale y wyja ni , jak dawno trwa niedokrwisto , kiedy jwykryto, jakie by y najmniejsze warto ci morfologii krwi, jakie prowadzo-no leczenie i z jakim skutkiem; ustala si tak e warunki rodzinne,mieszkaniowe, yciowe, materialne (mo liwo niedoborów pokarmo-wych), rodzaj i warunki pracy (mo liwo przewlek ych zatru zawodo-wych).

W przypadku skazy krwotocznej nale y ustali miejsce krwawie (skóra,narz d rodny, przewód pokarmowy), czy wyst puj samoistnie, czy tepod wp ywem urazów, kiedy wyst pi y pierwsze objawy i czy si nasilaj ,czy w rodzinie ma kto podobne objawy; u kobiet nale y dok adnie zapytao przebieg i obfito miesi czek oraz o krwawienia w czasie porodów;trzeba dowiedzie si o przebyte ostatnio choroby oraz o przyjmowane leki

25 Choroby wewn trzne

(mo liwo skazy polekowej); podobnie jak w przypadku niedokrwisto cipowinno si wyja ni warunki ycia, pracy i sposób od ywiania.

W przypadku powi kszenia w ów ch onnych wywiad powinien doty-czy : bolesno ci w ów, kolejno ci ich powi kszania si , czasu, jakiup yn od pojawienia si choroby, wyst powania stanów podgor cz-kowych, wi du skóry lub wybroczyn w skórze, krwawienia z jamy ustnej,zmniejszenia aknienia, chudni cia; je eli chory by ju leczony, nale yustali , czy otrzymywa kortykosteroidy (Hydrocortison, Encorton), lekicytostatyczne, ewentualnie czy by na wietlany promieniami rtg. Warunkiycia, opieka ze strony rodziny, mo liwo uzyskania rodzinnych dawców

krwi to tak e istotne elementy wywiadu piel gniarskiego.

Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)

Choroby uk adu krwiotwórczego mog powodowa pojawianie siobjawów nieswoistych, które wyst puj tak e w chorobach innych uk a-dów, oraz objawów swoistych, bezpo rednio zwi zanych z patomechaniz-mami chorób krwi. Objawy swoiste to: niedokrwisto , zmiana liczby irodzaju krwinek bia ych, skaza krwotoczna, powi kszenie ledziony orazpowi kszenie w ów ch onnych.

Niedokrwisto , zw aszcza bardziej zaawansowana, powoduje szeregdolegliwo ci ogólnych (np. os abienie, duszno wysi kowa), o którychpiel gniarka dowiaduje si w czasie zbierania wywiadu. Natomiast obiek-tywnym przejawem niedokrwisto ci jest wynik badania krwi oraz zmianawygl du chorego blado skóry i b on luzowych. W ró nych postaciachniedokrwisto ci ta cecha zachowuje si znamiennie. W niedokrwisto ciostrej pokrwotocznej, spowodowanej nag utrat krwi, skóra jest kredo-woblada. W niedokrwisto ci przewlek ej z niedoboru elaza skóra jestbladozielona, przewa nie prze wiecaj przez ni naczynia ylne. Niedo-krwisto Addisona-Biermera jest niedokrwisto ci nadbarwliw z kom-ponent hemolizy. Tote skóra ma barw blado to-woskow , jestpogrubia a, jakby nacieczona. W niedokrwisto ci hemolitycznej mi dzyzaostrzeniami skóra ma barw prawid ow . W okresie prze omów hemo-litycznych pojawia si taczka, której intensywno zale y od liczbyzniszczonych erytrocytów. Nie mo na zapomina , e wygl d skóry zale ytak e od ilo ci pigmentu skórnego, stopnia ukrwienia, ewnentualnychzmian dermatologicznych itp. W przypadkach, w których wygl d choregonasuwa podejrzenie niedokrwisto ci, nale y przeprowadzi badanie mor-

386

fologiczne krwi. Omówimy je dok adniej w cz ci po wi conej analiziedokumentów.

Liczba krwinek bia ych mo e w chorobach krwi wzrasta , nieraz powy ej100 tys. w 1 mm3 (np. w przewlek ej bia aczce limfatycznej), mo epozostawa nie zmieniona (np. w niedokrwisto ciach, w ziarnicy z liwej)lub zmniejsza si , nawet poni ej 1000 w 1 mm3 (np. w agranulocytozie, waleukemicznej postaci ostrej bia aczki szpikowej). Zmianom liczbykrwinek bia ych mo e towarzyszy zmiana sk adu jako ciowego krwinekbia ych we krwi obwodowej. Mog wyst powa przesuni cia na korzyjednego rodzaju krwinek (np. znaczne zwi kszenie odsetka limfocytów wprzewlek ej bia aczce limfatycznej), w innych chorobach pojawiaj si wekrwi takie postacie krwinek bia ych, które nie wyst puj u osób zdrowych(np. mieloblasty w ostrej bia aczce szpikowej). Te charakterystycznezmiany w morfologii krwi u atwiaj prawid owe rozpoznanie lekarskieoraz obserwacj przebiegu choroby i jej leczenie. Jednak w wielu chorobachuk adu krwiotwórczego, nawet o charakterze rozplemowym, we krwiobwodowej mo e brakowa jakichkolwiek swoistych zmian (np. w szpicza-ku). W tych przypadkach badanie szpiku kostnego lub wycinka pobranegoz w ów ch onnych ma rozstrzygaj ce znaczenie diagnostyczne.

Skaza krwotoczna jest wyrazem uszkodzenia uk adu krzepni cia krwi.Mo e ona klinicznie objawia si krwawieniami z nosa, przed onymikrwawieniami miesi cznymi u kobiet, przewlek ymi krwawieniami z prze-wodu pokarmowego, krwiomoczem. Najcz ciej w przebiegu skazy krwo-tocznej dochodzi do wylewów krwi do skóry i b on luzowych. Ró nepostacie krwawie pojawiaj si w ró nych rodzajach skaz krwotocznych.W krwawi czce cz ste s krwawienia do stawów, w skazach ma op yt-kowych najcz ciej powstaj wylewy krwi w skórze i b onach luzowych.Do objawów znamiennych nale równie przed one krwawienia podrobnych zabiegach chirurgicznych i stomatologicznych. Skaza krwotocz-na mo e by objawem pierwotnego uszkodzenia szpiku lub niszczenia

ytek krwi, wrodzonym defektem enzymatycznym albo objawem choróbtroby z upo ledzeniem czynno ci osoczowych czynników krzepni cia

(np. zaburzenie dotycz ce protrombiny). Skazy naczyniowe mog byobjawem chorób ogólnoustrojowych, np. mia ycy, choroby reumatycz-nej, tocznia rumieniowatego itp.

Drobne wybroczyny trzeba umie odró ni od rozszerzenia ma ychnaczy , jak to bywa w niektórych dzieci cych chorobach z wysypk .Przekrwienie naczyniowe przy ucisku skóry na krótk chwil znika,

25* 387

natomiast wybroczyny krwotoczne pozostaj nie zmienione. Jest toszczególnie wyra nie widoczne przy ucisku skóry p ytk szklan .

Powi kszenie ledziony (splenomegalia) jest cz stym objawem w choro-bach uk adu krwiotwórczego. Du tward ledzion stwierdza si w prze-wlek ej bia aczce szpikowej; mo e ona niekiedy wype nia prawie ca jambrzuszn . Powi kszenie ledziony, cho niewielkie, mo e wyst pi w bia a-czce limfatycznej, ziarnicy, niedokrwisto ci hemolitycznej i ma op ytkowo-ci. Trzeba jednak pami ta , e przyczyn splenomegalii mog by tak e

niektóre choroby zaka ne, marsko w troby oraz zakrzep y ledziono-wej.

Powi kszenie w ów ch onnych jest objawem chorób rozrostowychuk adu krwiotwórczego. Jednak e w y mog si tak e powi ksza wniektórych chorobach zaka nych (ró yczka, mononukleoza zaka na), wpobli u ogniska ropnego, w przebiegu anginy, w niehematologicznychprzerzutach nowotworowych, w zaburzeniach odp ywu ch onki.

y mog powi ksza si równomiernie we wszystkich widocznychmiejscach, jak to si obserwuje w bia aczce limfatycznej. W innychprzypadkach powi ksza si tylko grupa w ów tak bywa na pocz tkuziarnicy, w przerzutach nowotworowych i odczynach zapalnych. Niekiedypierwszym ogniskiem powi kszonych w ów ch onnych s w y wn ki

ucnej, co mo na stwierdzi jedynie badaniem radiologicznym.W ostrych stanach zapalnych y s do mi kkie, bolesne, w gru licy

maj tendencj do rozmi kania z tworzeniem przetok. W chorobachrozplemowych krwi w y s niebolesne, twarde, o wyra nie wzmo onejkonsystencji. W bia aczce limfatycznej w y ch onne tworz osobne,wyczuwalne guzki, w nowotworach i gru licy w y s pozrastane ze sob ,a nawet z pokrywaj je skór . Pod wp ywem leczenia farmakologicz-nego, a zw aszcza radioterapii, w y ch onne mog zmniejsza si lubznika , co jest charakterystyczne dla chorób o charakterze rozplemowym.

Poza g ównymi objawami, które wy ej omówili my, mog pojawia sisymptomy charakterystyczne dla pewnych schorze , na które piel gniarkapowinna zwróci uwag w swojej obserwacji. I tak w niedokrwisto cihemolitycznej mo e doj do prze omu hemolitycznego z taczk ,hemoglobinuri (mocz barwy pop uczyn mi snych), a w ci kich prze o-mach z oliguri , a nawet bezmoczem. W skazach krwotocznych trzeba przywykonywaniu wstrzykni do ylnych obserwowa , czy pod wp ywemucisku gumowym drenem pojawiaj si w miejscu zak adania sta y drobnepunkcikowate wybroczyny (nazywa si to objawem Rumpla-Leedego).

388

Licz c si z mo liwo ci krwawienia do przewodu pokarmowego powinnosi zwróci uwag na barw stolca. Stolce smolisto-czarne s objawemkrwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Podobnie krwistozabarwiony mocz wiadczy o krwawieniu do dróg moczowych. Równiestarannej obserwacji wymagaj b ony luzowe jamy ustnej, poniewa mogpojawia si na nich pierwsze wybroczyny w skazie krwotocznej orazowrzodzenie w agranulocytozie.

Jednym z cz stych objawów w chorobach uk adu krwiotwórczego jestzwi kszona sk onno do zaka . W ostrej bia aczce szpikowej w bardzoszybkim czasie dochodzi do wytworzenia du ej ilo ci bardzo m odych formleukocytów, które nie dojrzewaj i nie nabieraj zdolno ci obronnychdojrza ych granulocytów. Dlatego chorzy cz sto gin z powodu do czaj -cego si zaka enia, np. zapalenia p uc i posocznicy. W chorobachrozplemowych uk adu ch onnego (np. w bia aczce limfatycznej) prawid-owe limfocyty zostaj wyparte przez komórki nowotworowe, które nie

maj zdolno ci produkowania przeciwcia , co oczywi cie zmniejsza odpor-no ustroju. Inne stany zmniejszaj ce odporno i u atwiaj ce zaka enieto: agranulocytoza, stosowanie cytostatyków i leczenie energi promienis-

.Wa ny dla obserwacji piel gniarskiej jest równie wygl d ogólny pacjen-

ta. Niekiedy chory ze zniszczonym uk adem obronnym ustroju, prawiepozbawiony granulocytów, reaguje na zaka enie nie wysok gor czk , leczzmian wygl du, wyst pieniem duszno ci, sinicy, potów, zaostrzeniemrysów twarzy, niepokojem. Wszystkie te objawy powinny by zauwa onewcze nie i zg oszone lekarzowi, aby szybko mo na by o udzieli pacjentowipomocy.

Analiza dokumentów

Podobnie jak we wszystkich chorobach, analiza karty gor czkowejwi e si z maj istotne znaczenie obserwacj t tna i temperatury.Niedokrwisto powoduje niedotlenienie tkanek, co uruchamia mechanizmkompensacyjny w postaci przy pieszenia czynno ci serca. Mo na wuproszczeniu powiedzie , e krwinki czerwone musz kr szybciej, abynad z przenoszeniem tlenu do tkanek. Pojawienie si lub nasilenietachykardii mo e wi c wskazywa na gwa towne wyst pienie niedokrwis-to ci (np. pokrwotocznej) lub jej nawrót. Natomiast przewlekle utrzymuj -ca si niedokrwisto , zw aszcza nadbarwliwa, nie powoduje tachykardii.

Przyk adem mo e by niedokrwisto megaloblastyczna Addisona-Bier-mera, która powoduje przystosowanie si chorego do niedokrwisto ciniekiedy tak znacznej, e po obejrzeniu wyników bada zdumienie budzifakt, i chory w tym stanie yje.

Podwy szenie temperatury cia a pojawia si w ostrej bia aczce szpikoweji wtedy gor czka ma tor nieregularny, septyczny, mo e dochodzi nawet do40°C. Natomiast w ziarnicy z liwej obserwuje si gor czk falist ,podwy szaj si i spadaj co kilka dni. Dopiero w ostatnim okresieziarnicy gor czka mo e wzrosn do bardzo wysokich warto ci. Trzebapami ta , e w wielu chorobach krwi, ze wzgl du na zmniejszonodporno , gor czka mo e by objawem powik infekcyjnych (zapalenie

uc, wrzodziej ce zapalenie jamy ustnej, angina).W ci kich chorobach hematologicznych, zw aszcza w skazach krwoto-

cznych, nale y tak e obserwowa zachowanie si ci nienia t tniczego.Spadek ci nienia mo e by spowodowany krwotokiem zewn trznym,krwotokiem wewn trznym do przewodu pokarmowego lub jam cia a, atak e zniszczeniem nadnerczy przez krwawienia lub przerzuty tkankinowotworowej.

Realizuj c zalecenia lekarskie na podstawie indywidualnej karty zlecepiel gniarka powinna zwróci szczególn uwag na chorych, którzyotrzymuj kortykosteroidy oraz leki cytostatyczne. Kortykosteroidy sto-suje si w du ych dawkach w przypadku niektórych skaz krwotocznychoraz chorób rozplemowych. Oprócz korzystnego wp ywu terapeutycznegomog one wywiera niepo dane wp ywy uboczne: utrat potasu, za-trzymywanie sodu i wody, wzrost ci nienia t tniczego, krwawienia z d-ka i zaostrzenie choroby wrzodowej, a w przypadku d szego stosowania

zaburzenia metaboliczne, charakteryzuj ce si szczególnym typemoty ci (jatrogenny zespó Cushinga) i cukrzyc steroidow . Natomiast uchorych przyjmuj cych cytostatyki jako objaw uboczny mo e pojawi sigranulocytopenia, ma op ytkowo z nast pcz skaz krwotoczn , zabu-rzenia aknienia. W tych przypadkach jest nieodzowne wykonywanie cokilka dni kontroli liczby bia ych krwinek oraz p ytek krwi.

Spo ród licznych bada pomocniczych, o których b dzie jeszcze mowa, ipodstawowe znaczenie ma badanie morfologiczne krwi. Piel gniarka styka 1si z tym badaniem na co dzie i powinna umie je w ciwie interpretowa . I

Wynik badania morfologicznego krwi zawiera kilka sta ych sk adowych(ryc. 10.3). Hematokryt jest to odsetkowy stosunek obj to ci masyJerytrocytów do obj to ci pe nej krwi. Warto t uzyskuje si przez 1

390

Ryc. 10.3. Fonnularz badania morfologii krwi.

wirowanie krwi. Prawid owa warto hematokrytu wynosi 0,441/1 (44%).Hematokryt jest podstaw obliczania liczby krwinek czerwonych. St eniehemoglobiny wyra a si w milimolach na litr. Prawid owo zawartohemoglobiny u zdrowego m czyzny wynosi 10 mmol/1 (16 g%), u kobietyza 9 mmol/1 (14 g%). Liczba erytrocytów we krwi wyra a si w milionachna 1 mm3. U zdrowego m czyzny liczba erytrocytów wynosi 5,0 min wmm3 (5,0- W2/\), za u kobiety 4,5 min w mm3 (4,5 -1012/!). Liczbakrwinek bia ych jest kilkakrotnie mniejsza ni krwinek czerwonych iwyra a si wielko ci kilku tysi cy w 1 mm3. Prawid owa warto waha siod 4,0 do 7,0 tys. w 1 mm3 (4,0 1 (F/l 7,0 lO9/l). Liczba krwinek bia ychwaha si znacznie w ci gu dnia, zwi kszaj c si zw aszcza pod wp ywemprzyj tych pokarmów. Z tego wzgl du badanie leukocytozy musi byzawsze wykonywane na czczo lub w kilkana cie godzin po spo yciuposi ku. Rutynowe badanie morfologii krwi obejmuje jeszcze wartoMCHC, która wyra a rednie st enie hemoglobiny w krwinkach czer-wonych. Prawid owa warto MCHC wynosi 20 22 mmol/1 (320360 g/l). W przypadku niedoboru elaza warto MCHC zmniejsza si(niedokrwisto niedobarwliwa), za w niedoborze witaminy B12 zwi kszasi (niedokrwisto nadbarwliwa). Morfologiczne badanie krwi podaje teodsetkowe proporcje poszczególnych rodzajów krwinek bia ych. Nazywasi to wzorem odsetkowym krwinek bia ych. U osób zdrowych granulocytypodzielone stanowi ok. 65%, granulocyty pa eczkowate ok. 5%, lim-

391

focyty ok. 25%, pozosta e krwinki ok. 5% ogólnej liczby krwinek bia ych.Odsetkowy wzór krwinek bia ych oblicza si ogl daj c pod mikroskopembarwiony rozmaz krwi. W ró nych stanach chorobowych, a tak e podwp ywem leczenia, warto ci odsetkowe zmieniaj si znacznie, dlategobadanie wzoru krwinek bia ych (potocznie nazywane badaniem rozmazukrwi) ma du warto diagnostyczn i prognostyczn .

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja

Potrzeby chorego wynikaj z podstawowych dla chorób krwi zaburze :niedokrwisto ci, skazy krwotocznej i zmniejszonej odporno ci na zaka e-nia.

Wszystkie niedokrwisto ci prowadz do zmniejszenia liczby krwinek,które przenosz tlen, a tym samym do niedotlenienia tkanek. Dlategochorych nale y umieszcza w pobli u okna, w dobrze przewietrzonej sali.W ci kich, zw aszcza ostrych, pokrwotocznych niedokrwisto ciach, trze-ba podawa do oddychania tlen.

Pacjenci ze skaz krwotoczn , powoduj wybroczyny do skóry i b onluzowych, bez wzgl du na jej patomechanizm, wymagaj odpowiedniej

ochrony przed urazami. Chorzy powinni mie lu ne ubranie, kawygodne, bez ostrych metalowych kantów, odsuni te od ciany, szafkprzy kow ustawion w ten sposób, aby we nie lub przy nieostro nymruchu nie zrani si . Z tych samych wzgl dów pacjenci poruszaj cy siswobodnie po szpitalu powinni mie zakaz chodzenia o zmroku, a pie-

gniarka powinna towarzyszy chorym ze skaz w drodze do WC lub dopracowni diagnostycznych. Trzeba pami ta , e w skazie krwotocznejnawet ma y uraz mo e spowodowa du y krwiak, a lekkie uderzenie w

ow mo e by przyczyn miertelnego udaru mózgowego.Inny swoisty problem wynika ze zmniejszonej odporno ci chorego na I

zaka enie bakteryjne i wirusowe. Dotyczy to szczególnie chorób roz-plemowych, w których komórki nowotworowe, immunologicznie nie-sprawne, uniemo liwiaj wytwarzanie prawid owych granulocytów lub Ilimfocytów. Podobna sytuacja istnieje w agranulocytozie, w chorobiepopromiennej oraz u chorych leczonych cytostatykami, du ymi dawkami Ikortykosteroidów lub energi promienist . Pacjenci ci powinni przebywa wosobnych, izolowanych i odpowiednio dezynfekowanych salach. W ho-

392

robie popromiennej stosuje si nawet specjalne namioty lub boksy obakteriologicznej sterylno ci, w których umieszcza si chorego. Czystopokoju, w którym znajduje si chory ze zmniejszon odporno ci , powinnaodpowiada wr cz chirurgicznej aseptyce. Pokój musi by wietrzony,na wietlany lamp bakteriobójcz , zmywany rodkami dezynfekuj cymi.Bielizna po cielowa i osobista powinna by sterylna i codziennie zmienia-na. Najlepiej jest u ywa bielizny chirurgicznej przeznaczonej do operacji.Personel powinien przed ka dym wej ciem do sali my r ce, zak adamaski na twarz oraz dodatkowy sterylny fartuch, znajduj cy si w salichorego. Chorzy przed po eniem w tej sali powinni by wyk pani, mieumyte i krótko obci te w osy, tak aby ko i po ciel nie zosta y zaka one.Do sali nie nale y w adnym wypadku k innych chorych, zabrania site wst pu odwiedzaj cym. Niestety, nawet tak daleko posuni ta ostro-no nie zawsze zapobiega zaka eniom bakteryjnym, poniewa mog one

mie charakter endogenny, tj. pochodzi z bakterii znajduj cych si wprzewodzie pokarmowym lub drogach oddechowych chorego. Mimo to, wmiar mo liwo ci lokalowych, technicznych i organizacyjnych, nale ychorych z agranulocytoz i innymi chorobami zmniejszaj cymi odpornochroni jak najstaranniej przed zaka eniem.

Zarówno w skazach krwotocznych, jak i w owrzodzeniach spowodowa-nych agranulocytoz lub ostr bia aczk istotnym zadaniem jest piel gna-cja jamy ustnej. Nawet delikatne mycie z bów szczoteczk powodujekrwawienie z dzi se . Jedzenie, a szczególnie gryzienie k sów twardych,suchych, mo e równie powodowa urazy jamy ustnej. Krew z uszkodzo-nej b ony luzowej rozk ada si i jest przyczyn bardzo przykrego zapachuz ust. Chory powinien otrzymywa do p ukania p yny dezynfekuj ce iodwaniaj ce, najlepiej wod utlenion lub s abe roztwory nadmanganianupotasu. Piel gniarka przygotowuje mi kkie waciki, którymi ona lub samchory przeciera dzi a i z by. Wargi, cz sto suche i krwawi ce, nale ysmarowa lanolin lub kremami nawil aj cymi. Mo na te rozpyla wjamie ustnej rodki dezynfekuj ce, znieczulaj ce i os aniaj ce b onluzow . Równie starannej piel gnacji wymaga jama nosowa. Korzystniej

jest zak ada do nosa ma e gaziki nas czone olejem ni wkrapla krople,gdy gaziki d ej utrzymuj wilgo , krople za sp ywaj do gard a iaspiruj si . Chorzy z owrzodzeniami w jamie ustnej musz by w ciwieod ywiani, a posi ki powinny by odpowiednio przygotowywane. Tem-peratura pokarmów nie mo e by dra ni ca, a wi c ani za niska ani zawysoka. Nale y unika s onych i ostrych przypraw, najlepiej je eli posi ki

393

maj konsystencj p ynn lub papkowat . Chory powinien zjada posi kimimo upo ledzonego aknienia i bólów w jamie ustnej.

Zaspokajanie potrzeb ogólnych chorego wymaga pewnych sta ych zasadpost powania na oddziale szpitalnym. Zachowanie higieny osobistejpacjenta ze schorzeniem hematologicznym jest wa ne ze wzgl du namo liwo zabrudzenia cia a i bielizny krwi przetaczan lub w asn , cosprawia przykre wra enie zarówno na nim, jak i na pozosta ych chorych.Bielizn osobist i bielizn po cielow nale y zmienia za ka dym razem,gdy si zabrudz . Pod r chorego powinna by tacka z umieszczon naniej szklank z wod utlenion i misk nerkowat , wacikami czy boraksemz gliceryn . Musi on bardzo cz sto, a zawsze przed jedzeniem i po jedzeniu,

uka jam ustn . Sala powinna by wietrzona oraz jasna i pogodna;przeciwdzia a to pesymistycznemu nastrojowi, jaki cz sto towarzyszychorobom hematologicznym.

Chorzy leczeni cytostatykami lub na wietlani energi promienist cz stotrac w osy. Piel gniarka powinna zapewni pacjentom mo liwo na-krycia g owy (chustki u kobiet, lekkie czapki u m czyzn) oraz wyja ni , eutrata w osów jest przej ciowa i odrosn one.

Organizacja wolnego czasu jest spraw niezwykle wa . Nie mo napozwoli , aby chory w samotno ci i bezczynno ci rozmy la o swoimschorzeniu. Piel gniarka powinna zainteresowa go lektur podsuwaj cmu absorbuj ce ksi ki, wybra ciekawsze programy w telewizji i zach cigo do ogl dania. Wiele czasu powinna po wi ci na rozmowy z chorym,który musi zosta przekonany, e nie wynika to z jego ci kiego i lerokuj cego stanu, lecz z sympatii i przyja ni, jak darz go piel gniarki ilekarze.

Dzia alno o wiatow piel gniarka powinna prowadzi przede wszyst-kim w ród chorych z niedokrwisto ci , poniewa nale y ich nauczy zasad

ciwej diety, higieny od ywiania i zasad leczenia. Chorego ze skazkrwotoczn nale y nauczy , jak utrzymywa higien jamy ustnej, jakunika krwawie prowokowanych urazem, jak post powa w krwawie-niach. Jest to szczególnie wa ne w wypadku chorych z hemofili , którzymusz by poinformowani o istocie choroby oraz o jej dziedzicznymcharakterze. Powinno si odradza im zawieranie ma stwa i posiadaniepotomstwa.

Stan psychiczny pacjentów z chorobami rozplemowymi jest jednym zwa niejszych problemów. Osoby leczone z powodu ostrej bia aczkiszpikowej s zwykle m ode, pierwszy raz powa nie chore i cz sto od

394

pocz tku zorientowane, e schorzenie jest ci kie, powa ne i wymagaj cenie byle jakiej koncentracji si do walki o ycie. Mo e ze wzgl du nazaskakuj ce pierwsze objawy, ze skaz i burzliwym, przebiegaj cym zwysok temperatur pocz tkiem, wcze nie pogarsza si stan psychicznypacjenta. Poczucie krzywdy i niesprawiedliwo ci losu prowadzi do za ama-nia, tym bardziej wi c potrzebna jest im yczliwo . Najcz ciej choruj naostr bia aczk ludzie m odzi, którzy potrzebuj nadziei i otuchy. Niemo na im mówi , e przyszed ju czas mierci, ale trzeba utrzyma ich wprzekonaniu, e choroba jest ci kim, lecz nie beznadziejnym przypadkiemi zapewni , e personel lecz cy zrobi wszystko dla uzyskania poprawy.Natomiast ludzie doro li, w pe ni dojrzali yciowo mog by przygotowanido us yszenia o z ym rokowaniu, o nieuchronnej mierci. Po takiejinformacji by mo e zechc oni zdecydowa o dalszych losach swojejrodziny, g ównie dzieci, lub maj tku.

Atmosfera wokó ci ko chorego powinna by spokojna i ufna. Nikt zpersonelu nie mo e okazywa przera enia. Trzeba te umie zaopiekowasi pacjentem w czasie umierania. Oczekuje on, e piel gniarka lub lekarzprzyjdzie nie tylko wykona zabieg, ale usi dzie i porozmawia z nim,pozwalaj c zapomnie o mierci. Piel gniarka musi umie dobrze rozumiechorego w jego chorobie i w czasie umierania. Wprawdzie personel niemo e prze ywa wszystkich mierci z wielkim osobistym zaanga owaniem,ale nale y nauczy si tego, by na ca e ycie piel gniarskie zachowaszacunek dla czyjego cierpienia.

Rodzina chorego powinna by równie odpowiednio przygotowana dous yszenia informacji o ci kiej nieuleczalnej chorobie. W rozmowie z nipiel gniarka i lekarz powinni w sposób jasny i prosty okre li chorob ,wyja ni jej nieuleczalny charakter. Nale y umo liwi , ale równie kont-rolowa kontakty pacjenta z bliskimi. Rodzina powinna zachowywa si wsposób opanowany, by nie zepsu wysi ków personelu w utrzymaniuchorego w dobrym nastroju. Najbli szych powinno si sk oni do udzia uw leczeniu przez oddanie dla chorego krwi w ramach dawstwa rodzinnego.

395

Opis przypadku

Przypadek 10

Dotychczas zdrowy 26-letni m czyzna, onaty, maj cy dwoje dzieci, zosta skierowanydo szpitala z powodu gor czki dochodz cej do 39°C, os abienia, nadmiernej potliwosci orazkrwawienia z dzi se . Dolegliwo ci wyst pi y przed tygodniem i nie cofa y si mimostosowania antybiotyków.

W izbie przyj stwierdzono objawy skazy krwotocznej w jamie ustnej, niewielkiepowi kszenie ledziony, a w badaniu morfologicznym krwi niedokrwisto , zmniejszenieliczby krwinek bia ych do 2200 w mm3 oraz obecno we krwi mieloblastow. Przyj ty doszpitala ze wst pnym rozpoznaniem ostrej bia aczki szpikowej.

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowaniaRozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Chory gor czkuje,poci si , jest os a-biony, b ony luzo-we jamy ustnej roz-pulchnione, nad er-ki na dzi ach zwidocznym krwa-wieniem.Zlecono nak ucieszpiku kostnego.Badanie szpiku ko-stnego potwierdzi-o rozpoznanie os-

trej bia aczki szpi-kowej. Zlecono prze-niesienie chorego doseparatki, co powo-duje jego obaw ochorob zaka .

Utrzymaniehigieny jamyust-tnej icia a.Przygoto-niedo nak uciaszpiku.Ochronaprzed zaka-eniem.

Zabiegi higieniczne chory wyko-nuje przy pomocy piel gniarki.Zosta pouczony o sposobie wy-konywania toalety jamy ustnej.Przygotowano szpatu ki owini tegaz oraz napar Septosanu. Chory

ucze jam ustn przed i poka dym posi ku. Codziennazmiana bielizny osobistej i po -cielowej.Chorego przygotowano psychi-cznie do zabiegu nak ucia szpiku.Przygotowano zestaw do nak uciaszpiku.Pokój jednoosobowy zosta wy-myty rodkiem dezynfekcyjnym,wywietrzony i na wietlony lampbakteriobójcz . Choremu wy-ja niono, e przeniesienie do se-paratki ma na celu ochron cho-rego przed zaka eniem w okresiezmniejszonej odporno ci, na-tomiast nie jest spowodowanechorob zaka .

Stosowane zabiegihigieniczne zmniej-szy y krwawienie ibolesno dzi se .Nak ucie szpikuchory zniós dobrze.Obecne warunkiprzebywania pacjen-ta chroni go przedzaka eniem. Chorydobrze zaadaptowasi do izolacji.

396

od. zestaw. 1Rozpoznaniepiel gniarskie

Planowanie Realizacja Ocena

Ze wzgl du na bólejamy ustnej i krwa-wienia chory z tru-dem przyjmuje po-karmy. Ma upo le-dzone aknienie.

atwienieprzyjmo-wania po-si ków.

Choremu zlecono diet pó yn-, bogatoenergetyczn o du ej

zawarto ci bia ka. Zwrócono u-wag , aby pokarmy nie by y zbytgor ce. P ukanie jamy ustnejprzed posi kiem zmniejsza wra -liwo na ból. W miar poprawystanu dieta jest stopnioworozszerzona. Podaje si do piciasok pomidorowy.

Chory zjada w ca o-ci otrzymywane po-

karmy.

Badanie szpiku kostnego potwierdzi o rozpoznanie ostrej bia aczki mieloblastyczncj.Rozpocz to leczenie cytostatykami i hormonami kory nadnerczy wg ustalonego schematu.Zlecono przetoczenie krwi. W ci gu pierwszych dni leczenia uzyskano ust pienie gor czki,zmniejszenie si zmian w jamie ustnej, chory móg sprawniej prze yka pokarmy, mia lepszeaknienie, sta si silniejszy. Mimo tej poprawy by bardzo za amany stanem swojego

zdrowia i niezrozumia ym dla niego ostrym przebiegiem choroby.

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowaniaDo leczenia w czo-no leki cytostatycz-ne. W czasie ich po-dawania chory zg a-sza z e samopoczu-cie, nudno ci, wy-mioty.Ze wzgl du na nie-dokrwisto i cho-rob podstawowzlecono przetacza-nie krwi. T tno przy-spieszone, pow okiskórne blade, dusz-no wysi kowa.

Poprawatolerancjileków cyto-statycznych.Przetoczeniekrwi.

Sta a obserwacja chorego w czasiewykonywania wlewów kro-plowych z cytostatykami. Porpodawania posi ków ustalonona takie godziny, aby nie wypa yna okres najwi kszej reakcjiorganizmu na przetaczane lekicytostatyczne.Grupa krwi by a oznaczona wpierwszym dniu pobytu w szpi-talu. Zamówiono 500 ml krwiwie ej, pe nej. Przed podaniem

sprawdzono zgodno grupowdawcy i biorcy, ogrzano krew dotemperatury otoczenia i spraw-dzono przejrzysto osocza.O wykonywaniu transfuzji uprze-dzono wcze niej chorego. Popod czeniu krwi do y wyko-

Pacjent nadal od-czuwa nudno ci, alenie wymiotuje.Chory zniós dobrzeprzetoczenie krwi.Nie gor czkuje. Po-wik nie by o.Pobrano kontrolnmorfologi krwi.

397

cd. zestaw. 2

nano prób biologiczn w obec-no ci lekarza. W okresie przeta-

czania i w godzinach nast pnychwzmo ona obserwacja choregopod wzgl dem ewentualnych ob-jawów poprzetoczeniowych.

Pacjent mimo po- Poprawie- Dzia ania personelu zmierzaj Stan psychiczny pa-prawy somatycznej nie stanu do poprawienia nastroju chore- cjenta lepszy, w ro-jest nadal w z ym psychiczne- go. Piel gniarki staraj si za- zmowie podejmujestanie psychicznym, go- go w rozmowie tematami nie interesuj ce go te-niepokoi si o dal- zwi zanymi bezpo rednio z cho- maty.szy przebieg choro- rob . Rodzina pacjenta wspó -by. dzia a w terapii psychicznej. o-

na, poinformowana o nieuleczal-nym charakterze choroby, cz stoodwiedza chorego, przynosi lek-tur , dostarczy a choremu radio.Chory nie zosta poinformowanyo z ym rokowaniu.

Pacjent przebywa na oddziale 28 dni. Stan zdrowia wyra nie si poprawi , chory niegor czkowa , czu si silniejszy, zmiany w jamie ustnej ust pi y. aknienie mia dobre, byw dobrym nastroju psychicznym. Kontrolne badanie szpiku wykaza o uzyskanie remisjiobjawów hematologicznych. Chorego wypisano do domu, kieruj c na dalsze leczenie wporadni hematologicznej szpitala z wyznaczeniem terminu badania kontrolnego.

Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze

Badania diagnostyczne w chorobachuk adu krwiotwórczego

Do bada hematologicznych pobiera si krew w niczkow lub yln .Krew w niczkow nadaje si do oznaczania hemoglobiny, liczby krwi-nek, czasu krwawienia oraz mikrooznacze chemicznych. Do pobieraniapotrzebne s : g bka, waciki, alkohol 70%, specjalne ig y, pipety i roztworydo rozcie cze . Krew pobiera si z opuszki palca lub p atka usznego. Skórodka a si spirytusem i oczekuje si , a wyschnie, a nast pnie nak uwa

398

dostatecznie g boko. Pierwsz kropl ciera si , a nast pnie pobiera dobadania.

Krew z y pobiera si w celu wykonania bada morfologicznych ibiochemicznych w surowicy, w osoczu lub pe nej krwi. Do uzyskaniasurowicy pobiera si krew yln do suchej probówki. Po nak uciu y igpowinno si krew pobra bezpo rednio z ig y do probówki, utrzymuj czaci ni przez czas zabiegu. Pobieranie krwi za pomoc strzykawkistwarza niebezpiecze stwo zanieczyszcze chemicznych oraz hemolizykrwinek. Krew pobran do probówki odstawia si w ch odne miejsce a dowytworzenia si i obkurczenia skrzepu. Nast pnie pipet odci ga sisurowic znad skrzepu i przenosi do drugiej suchej probówki. Z 5 ml krwiuzyskuje si ok. 2 ml surowicy.

Do bada wykonywanych w osoczu lub w pe nej krwi pobiera si krewyln do specjalnie przygotowanej probówki, zawieraj cej rodek zapobie-

gaj cy krzepni ciu (np. szczawian amonu, heparyn ) osadzony na cianachprobówki w postaci drobnych kryszta ków, najcz ciej niewidocznychgo ym okiem. Po pobraniu krwi do takiej probówki nale y j miesza ok. 2min, aby dobrze rozpu ci rodek zapobiegaj cy krzepni ciu.

W chorobach krwi wykonuje si wiele bada laboratoryjnych wy-kraczaj cych poza badania rutynowe. Morfologi krwi zawsze uzupe niasi badaniem odsetkowego rozk adu bia ych krwinek (rozmaz, leuko-gram). W niedokrwisto ci oznacza si odsetek retikulocytów we krwi,który wzrasta w okresie wzmo onej odnowy uk adu czerwonokrwin-kowego. Krwinki bia e ocenia si nie tylko za pomoc tradycyjnych metod,ale tak e stosuj c specjalne metody barwienia, ogl daj c ywe komórki wtzw. mikroskopie fazowym oraz za pomoc metod enzymologicznych iradioimmunologicznych.

Podstawowe wska niki zachowania si uk adu krzepni cia to: badanieczasu krwawienia i czasu krzepni cia, czasu protrombinowego oraz liczby

ytek krwi. W przypadkach skaz krwotocznych w odpowiednio wyposa-onych laboratoriach mo na oznacza wszystkie czynniki krzepni cia i

fibrynolizy oraz oceni sprawno czynno ciow trombocytów.W zespo ach hemolitycznych oznacza si rutynowo oporno krwinek

czerwonych na hipotoniczne roztwory chlorku sodu. W pracowniachspecjalistycznych mo na bada tak e oporno krwinek czerwonych nasaponiny oraz na urazy mechaniczne. W przypadkach wrodzonychzespo ów hemolitycznych oznacza si rodzaje hemoglobin. Wprawdzie

399

wi kszo piel gniarek nie spotyka si z takimi badaniami, ale powinny onezdawa sobie spraw ze z ono ci diagnostyki zespo ów hemolitycznych.Bardzo wa nym badaniem w hematologii jest badanie szpiku kostnego.Szpik pobiera si do badania za pomoc biopsji, tj. nak ucia jamyszpikowej, do czego u ywa si specjalnej ig y, do grubiej, z mocnej stali,z mandrynem oraz polksi ycowatym ko nierzem, zabezpieczaj cym igprzed wej ciem za g boko do szpiku. Najcz ciej pobiera si szpikz mostka. Gdy nak uwa si mostek (ryc. 10.4), chorego nale y u na

Ryc. 10.4. Schemat nak ucia szpiku kostnego. Ostrze ig y znajduje si w jamie szpikowej.

twardej le ance z opuszczon g ow . Skór na mostku znieczula si 2 ml2% roztworu nowokainy. Ig bioptyczn nak uwa si mostek ruchemobrotowym, do momentu wej cia do jamy szpikowej. Wówczas nale yusun mandryn, za such strzykawk dwudziestocentymetrowi aspirowa ze szpiku krwist tre , w której widoczne s grudki szpiku.W momencie aspiracji chory odczuwa w mostku ss cy ból. Pobrany szpikrozprowadza si na szkie kach podstawowych i wykonuje preparatybarwione. Szpik mo e by tak e pobrany z grzebienia biodrowego lubz wyrostków o cistych kr gów l wiowych. Badanie szpiku daje cenneinformacje, których nie mo na uzyska inn metod . Rozpoznanie ostrejbia aczki, niedokrwisto ci Addisona-Biermera, szpiczaka mnogiego i wielujinnych chorób krwi sta o si znacznie prostsze i pewniejsze od czasu jwprowadzenia biopsji szpiku.

Czasami oznacza si zawarto elaza w surowicy. Poniewa prawid owest enie elaza w surowicy wynosi 8,9 31,3 umol/1 (50 175 ug%), a wi cjest bardzo ma e, to nawet niewielka domieszka elaza spoza krwipowoduje, e wynik jest fa szywy i bezwarto ciowy. Krew musi bypobrana bardzo starannie, zupe nie such , now , po raz pierwszy u ywanig bez ladu rdzy. Krew nie mo e si zetkn z adnymi przedmiotamimetalowymi (np. strzykawk ) i nie mo e ulec nawet najmniejszej hemolizie,poniewa elazo z erytrocytów przedosta oby si do surowicy i zafa -szowa o wynik.

W diagnostyce hematologicznej wykorzystuje si te wiele metodserologicznych, których nie b dziemy omawia , poniewa maj znaczeniespecjalistyczne. W pracowniach specjalistycznych oznacza si tak e zawar-to witaminy B12 we krwi, w punktacie w troby oraz wch anianie tejwitaminy w przewodzie pokarmowym.

Stosowanie krwi i preparatówkrwiopochodnych

We wszystkich chorobach uk adu krwiotwórczego, a tak e w wieluinnych schorzeniach, mog zaistnie sytuacje, w których si ga si po krewjako rodek leczniczy. Przetaczanie krwi wymaga znajomo ci wieluprzepisów i czynno ci, które maj chorego zabezpieczy przed nieprawid-owym przetoczeniem i gro nymi dla ycia powik aniami.

Ludzie ró ni si mi dzy sob grupami krwi. Krwinki czerwonecz owieka zawieraj antygeny grupowe A lub B. Krwinki nie zawieraj ceantygenu nazywamy grup 0. Surowica cz owieka zawiera izoprzeciwcia askierowane przeciwko krwinkom obcej grupy. Osoby z krwinkami grupyA maj w surowicy przeciwcia a anty-B. Osoby grupy B maj przeciwcia aanty-A. Ludzie maj cy krwinki bezantygenowe, a wi c grupy 0, maj wsurowicy przeciwcia a anty-A i anty-B. Natomiast osoby z erytrocytamizawieraj cymi oba antygeny grupowe, a wi c grupy AB, nie maj wsurowicy izoprzeciwcia . Krwinki ludzkie ró ni si te zawarto ci lubbrakiem czynnika Rh w erytrocytach. Oko o 85% osób ma grup RH( +),tzn. ma antygen Rh. Poza tym istnieje wiele innych antygenów grupowych,które odgrywaj rol w ustalaniu pe nej zgodno ci serologicznej, np. wprzeszczepieniu narz dów, w s dowym ustalaniu ojcostwa i w rzadkichprzypadkach konfliktów serologicznych w podgrupach krwi.

26 Choroby wewn trzne 401

Oznaczanie grupy krwi jest jednym z podstawowych bada diagnostycz-nych w hematologii. Dawniej badanie to wykonywano na oddzia achszpitalnych, obecnie zgodnie z przepisami wykonuje si je wy czniew stacjach krwiodawstwa i w upowa nionych pracowniach diagnostykilaboratoryjnej.

W celu okre lenia grupy krwi pobiera si ok. 10 ml krwi z y okciowejstrzykawk such lub przemyt roztworem 0,9% NaCl. Krew przelewa sido suchej probówki, zaopatrzonej w etykietk oraz zwyk y lub gumowykorek. Do krwi w probówce nale y do czy metryczk ze skierowaniemkrwi na odpowiednie badanie i wys do laboratorium. Wszelkie niedo-

adno ci w wype nianiu za czników mog spowodowa pomy ki w ozna-czaniu grup krwi i stwarzaj niebezpiecze stwo przetoczenia krwi obco-grupowej. Pracownia diagnostyczna okre la grupy krwi uk adu ABO hapodstawie obecno ci lub braku aglutynacji badanych krwinek z surowica-mi wzorcowymi anty-A, anty-B i anty-A + B oraz na podstawie obecno cilub braku reakcji aglutynacji krwinek wzorcowych A1 i B pod wp ywembadanej surowicy.

Stacje krwiodawstwa dysponuj nast puj cymi preparatami krwi i prepa-ratami krwiozast pczymi przeznaczonymi do przetaczania:

1. Krew konserwowana pe na zawiera w 1000 ml krwi 360 ml krwinek i440 ml osocza. Przechowywana we w ciwej temperaturze (+4 h 6°C)ma ona trwa 21 dni. Krew konserwowan przetacza si w ostrej utraciekrwi oraz w niedokrwisto ci znacznego stopnia.

2. Mas erytrocytow uzyskuje si przez odci ganie z 1000 ml krwi 500 ml josocza. W 1000 ml masy erytrocytowej znajduje si 200 ml osocza oraz720 ml krwinek czerwonych. Czas przechowywania wynosi 21 dni.Wskazaniem do przetoczenia masy erytrocytowej jest niedokrwistoznacznego stopnia u osób, którym nie mo na podawa wi kszej ilo ci |

ynów, np. w niewydolno ci kr enia, oligurii, zaawansowanym wieku, j3. Krwinki czerwone p ukane otrzymuje si przez kilkakrotne p ukanie

masy erytrocytowej w celu usuni cia osocza, krwinek bia ych i p ytek krwi. iErytrocyty mog by zawieszone w roztworze glukozy, chlorku sodu lubiglutaminy. Krwinki czerwone p ukane nadaj si do przetoczenia chorymiz niedokrwisto ci i równoczesn obecno ci przeciwcia przeciwp yt-kowych, przeciwleukocytowych, w niedokrwisto ci ach hemolityczny,; wniedokrwisto ciach w przebiegu ci kiej niewydolno ci nerek lub;

troby, w niedokrwisto ci chorych uczulonych na bia ka osocza i choj

402

rym, u których przewiduje si liczne przetoczenia krwi oraz tym, u którychma by wykonana transplantacja.

4. Krew bezp ytkowa i bezleukocytowa jest otrzymywana przez odci g-ni cie wi kszo ci osocza, p ytek krwi oraz krwinek bia ych. Preparat tenró ni si od krwinek czerwonych i p ukanych ladow zawarto ci p ytekkrwi i krwinek bia ych.

5. Krew heparynizowana zawiera w 400 ml krwi 50 ml 5% roztworuglukozy i 20 40 mg heparyny. Jest ona u ywana w czasie operacjiwykonywanych z zastosowaniem kr enia pozaustrojowego oraz w trans-fuzjach wymiennych. Powinna by u yta do 10 h od chwili pobrania, zewzgl du na wyst puj hemoliz .

6. Masa p ytkowa i masa leukocytowa to preparaty sporz dzane nazamówienie, bezpo rednio przed przetoczeniem choremu. Uzyskuje si jez krwi pe nej, poprzez rozdzielenie w specjalnych separatorach poszczegól-nych elementów morfotycznych krwi. Preparat jest nietrwa y i wymaganatychmiastowego u ycia.

7. Osocze konserwowane mo e by przechowywane w ró nych formach,czyli jako:

a) osocze mieszane liofilizowane, p ynne lub mro one nie zawieraj ceglobuliny antyhemofilowej,

b) osocze grupowe p ynne, mro one nie zawieraj ce globuliny an-tyhemofilowej,

c) osocze grupowe mro one antyhemofilowe,d) osocze mro one grupowe od dawców, którym podawano adrenalin .

ród preparatów przygotowywanych przez stacje krwiodawstwatrzeba wymieni te roztwory bia kowe. Roztwory albumin, uzyskiwane zosocza ludzkiego, nie zawieraj izoaglutynin i antygenów grupowychkrwi. S one równie wolne od wirusa taczki. Roztwory 5% majci nienie onkotyczne równe ci nieniu osocza. Drugim roztworem bia -kowym jest fibrynogen, którego czysta zawarto w preparacie wynosi60 80%. Najcz ciej w jednym opakowaniu znajduje si 1,0 g fib-rynogenu. Ze wie ej krwi pobranej od wielu dawców uzyskiwany jestrównie koncentrat p ytkowy. Preparat ten przetacza si w czasie 3 4 h odpobrania i wytworzenia. Wskazany jest do przetocze w skazie ma op yt-kowej.

Preparat krwi uniwersalnej dla uk adu AB0 uzyskuje si zawieszaj ckrwinki grupy 0 w osoczu grupy AB. Przetoczenie powinno by dokonanew ci gu 12 h od wykonania preparatu. Krew taka jest stosowana

26* 403

w przypadkach konfliktu serologicznego mi dzy matk a p odem orazkonieczno ci transfuzji wymiennej po przetoczeniu obcoimiennej krwi, atak e wtedy, gdy ze wskaza yciowych trzeba przetoczy krew bezoznaczenia grupy, np. w bardzo obfitych krwotokach.

Po otrzymaniu ze stacji krwiodawstwa krwi konserwowanej lub innegopreparatu krwiopochodnego, przed przyst pieniem do przetaczania nale ysprawdzi :

1) dokumentacj (dane personalne, wynik badania grupy krwi i Rhbiorcy),

2) wynik badania próby krzy owej,3) nazw zak adu produkcji,4) dat produkcji krwi,5) rodzaj p ynu konserwuj cego,6) grup krwi i Rh dawcy,7) wyniki odczynu na nosicielstwo ki y i innych bada serologicznych

(HBs, anty-HIV),8) nazwisko dawcy i numer opakowania butelki z krwi . Dane te

znajduj si na nalepce butelki z krwi . Je eli zapis na butelce jestnieczytelny lub zniszczony, krew nie mo e by przetoczona. Nie wolno

ywa do przetaczania krwi z opakowa rozpiecz towanych lub uszko-dzonych (np. butelek z nak utym korkiem). Nie wolno równie przetaczakrwi z jednego opakowania kilku biorcom. Krew nie nadaje si doprzetoczenia, je eli stwierdza si hemoliz , p ywaj ce w butelce skrzepy,straty lub zm tnienie osocza. Nie mo na równie przetacza krwi i rod-ków krwiozast pczych przeterminowanych.

Ogólne zasady przetaczania nast puj ce:

1) przetaczania nale y dokona z opakowania oryginalnego u ywaj cja owego zestawu jednorazowego u ytku zaopatrzonego w filtr,

2) po czenie zestawu do przetaczania z opakowaniem zawieraj cym [krew powinno by dokonane z zachowaniem zasad ja owo ci,

3) osocze liofilizowane powinno by bezpo rednio przed przetoczeniemw sposób ja owy rozpuszczone w wodzie podwójnie destylowanej, po-1zbawionej cia pirogennych i natychmiast przetoczone,

4) szybko przetaczania krwi zale y od stanu chorego,5) wszystkie preparaty zawieraj ce czynniki krzepni cia (np. AHG) lub

ytki krwi powinny by przetaczane szybko.

404

Istnieje wiele przepisów, które reguluj pod wzgl dem prawnym zasadyprzetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych oraz odpowiedzialnoza nast pstwa tego zabiegu. Procesy te wymagaj staranno ci i skrupulat-no ci w przestrzeganiu wszelkich zlece . Zaniedbania mog doprowadzido ci kich powik poprzetoczeniowych, gro cych mierci biorcy.

Najci szym powik aniem jest wstrz s hemolityczny po przetoczeniukrwi niezgodnej grupowo. Przetoczenie nawet niewielkiej ilo ci krwiobcogrupowej (niezgodno w uk adzie A BO, w uk adzie Rh, rzadziej winnych uk adach grupowych) prowadzi do gwa townej hemolizy krwinekczerwonych i do wyst pienia wstrz su. Objawy pojawiaj si w czasietransfuzji lub dopiero w kilka godzin po jej zako czeniu. Wyst puj bóle

owy, bóle l wi, nudno ci, dreszcze, gor czka, nast pnie spadekci nienia t tniczego, sinica, przyspieszenie t tna i oddechu. Ilo moczuzmniejsza si z godziny na godzin i mo e doj do zupe nego bezmoczu.Rzadziej pojawia si skaza krwotoczna. Wiele przypadków ko czy simierci z powodu wstrz su lub ostrej niewydolno ci nerek.

Leczenie musi by podj te jak najszybciej. Je eli przetoczenie obcogru-powej krwi stwierdzi si jeszcze przed wyst pieniem objawów klinicznych,nale y wykona transfuzj wymienn , tzn. przetoczy du ilo w ciwejgrupowo krwi, z jednoczesnym upustem krwi pacjenta. Znacznie cz ciejpomy ka zostaje stwierdzona dopiero po wyst pieniu objawów wstrz suhemolitycznego. Nale y w takich razach post pi w nast puj cy sposób:

1) natychmiast przerwa przetaczanie krwi,2) sprawdzi dokumentacj serologiczn dawcy i biorcy,3) pobra krew biorcy na kontrolne badanie serologiczne,4) zabezpieczy butelk z przetaczan krwi oraz aparat, którym

wykonywano transfuzj ,5) podj post powanie przeciwwstrz sowe.Leczenie wstrz su hemolitycznego rozpoczyna si od do ylnego podania

300 500 mg Hydrokortyzonu oraz wlewu kroplowego dekstranu do czasuprzygotowania krwi jednoimiennej. Nast pnie przetacza si prawid owodobran krew w ilo ci zale nej od stanu chorego. Konieczne jest sta ekontrolowanie ci nienia t tniczego, liczby t tna i oddechów oraz za eniecewnika p cherzowego i kontrola ilo ci oddawanego moczu. W przypadkuwyst pienia oligurii (zmniejszenie ilo ci moczu poni ej 30 ml/h) stosuje siwymuszon diurez lub dializ poza ustrój ow .

Przetoczenie obcogrupowej krwi jest wielkim niebezpiecze stwem dlachorego i mo e mie przykre konsekwencje prawne dla personelu wykonu-

405

cego zabieg. Dlatego te post powanie w takim przypadku musi byszybkie, zgodne z przepisami oraz bezwzgl dnie uczciwe. Ka de podejrzeniepomy ki w oznaczeniu grupy krwi lub doborze krwi przetaczanej I musi bynatychmiast wyja nione. Nie mo na ukrywa adnego zanied- | bania.Przetaczana krew oraz do czone do niej dokumenty powinny byzabezpieczone. Dok adne wyja nienie przyczyn wstrz su poprzetoczenio- Iwego le y nie tylko w interesie chorego, ale i personelu medycznego.

Nie ka dy wstrz s hemolityczny jest spowodowany transfuzj obco-grupowej krwi. Jego przyczyn mog by bakterie we krwi przetaczanej lub jw aparacie u ywanym do transfuzji. Wstrz s ten objawia si podobnie jakpoprzetoczeniowy, dominuj w nim jednak dreszcze, gor czka do 41°C Ioraz znaczne zwi kszenie liczby bia ych krwinek we krwi (hiperleukocyto-za). Odczyny gor czkowe mog wyst powa tak e po przetoczeniach j

ynów ja owych, je eli znajduj si w nich tzw. cia a pirogenne, tzn. 1zwi zki chemiczne prowokuj ce wzrost temperatury cia a. Odczyny gor -czkowe mog wyst powa zarówno po przetoczeniu krwi, jak i po innych Iwlewach kroplowych, np. roztworów glukozy, p ynów wieloelektrolito-wychi innych. Wysoka temperatura, mimo gwa townego pojawienia si i silnychdreszczy, ust puje po kilkudziesi ciu minutach bez z ych nast pstw.

Leczenie polega na okryciu chorego ciep ymi kocami, podaniu rodkówprzeciwgor czkowych (np. piramidonu) i ewentualnie do ylnym wstrzyk-ni ciu soli wapnia.

Niekiedy po przetoczeniu krwi zgodnej grupowo wyst puj objawyalergiczne: pokrzywka, wi d skóry, obrz ki b on luzowych. Leczeniepolega na podaniu soli wapnia, rodków przeciwalergicznych i kortyko-steroidów. Odczyny alergiczne nie stwarzaj istotnego niebezpiecze stwadla biorcy krwi.

Do szczególnego zapami tania:1. Prawid owy sk ad morfotyczny krwi:

a) liczba krwinek czerwonych:u m czyzn 5 min w 1 mm3

u kobiet 4,5 min w 1 mm3

b) st enie hemoglobiny:u m czyzn 10 mmol/1 (16 g%)u kobiet 9 mmol/1 (14 g%),

c) liczba krwinek bia ych: 4 7 tys. w 1 mm3,d) liczba p ytek krwi: 150 300 tys. w 1 mm3.

406

2. Przyczyny niedoboru elaza (Fe):a) przewlek e krwawienia,b) dieta uboga w ten pierwiastek,c) zwi kszone zu ycie (np. w ci y),d) niedobór kwasu solnego w dku,e) upo ledzenie wch aniania w jelitach (np. niedobór apoferrytyny),f) niedobór witaminy C w po ywieniu.

3. Przed przetoczeniem krwi konserwowanej nale y sprawdzi :a) dokumentacj (dane personalne i grupa krwi biorcy),b) wynik badania próby krzy owej,c) nazw zak adu, w którym dokonano konserwacji krwi,d) dat wytworzenia krwi konserwowanej,e) rodzaj p ynu konserwuj cego,f) grup krwi i Rh dawcy,g) wyniki odczynów na nosicielstwo ki y i innych bada serologicz-

nych,h) nazwisko dawcy i numer butelki z krwi , i)wygl d zewn trzny krwi konserwowanej, j) stanzamkni cia butelki z krwi .

4. Krwi konserwowanej nie wolno przetacza w nast puj cych przypadkach:

a) gdy istnieje niezgodno grup krwi dawcy i biorcy,b) gdy napis na butelce z krwi jest uszkodzony lub nieczytelny,c) przed wykonaniem próby krzy owej,d) gdy opakowanie krwi jest uszkodzone (np. nak uty korek),e) gdy makroskopowo stwierdza si hemoliz krwi, straty lub zm t-

nienie osocza,f) gdy krew lub preparat krwiozast pczy s przeterminowane.

Uwaga! Nie mo na przetacza krwi z jednego opakowania kilkubiorcom.

11. Zatrucia

Z klinicznego punktu widzenia zatruciem nazywamy wyst pienie ob-jawów patologicznych, spowodowanych przekroczeniem w ustroju st e-nia toksycznego zwi zków chemicznych pochodzenia organicznego lubnieorganicznego. Zatrucia mo na podzieli na wewn trzpochodne (en-dogenne) i zewn trzpochodne (egzogenne). Zatrucia wewn trzpochodnespowodowane nagromadzeniem si zwi zków toksycznych wytwarzanychprzez sam ustrój, z powodu ich nadmiernego wytwarzania (np. pi czkacukrzycowa) lub niedostatecznego wydalania (np. mocznica). Zatruciaendogenne s wi c nast pstwem chorób. Zosta y one omówione w od-powiednich rozdzia ach, po wi conych chorobom narz dów wewn trz-nych.

Zatrucia egzogenne spowodowane dzia aniem trucizn pochodzeniazewn trznego, które dosta y si do organizmu. Tej grupie jest po wi conyniniejszy rozdzia .

Zatrucia mo na klasyfikowa zale nie od: przebiegu, okoliczno ci iprzyczyn.

W zale no ci od przebiegu zatrucia dzieli si na ostre, podostrej iprzewlek e. Zasadniczo b dziemy si zajmowa zatruciami ostrymi,'poniewa tylko one stwarzaj problemy opieki piel gniarskiej. Zatruciaprzewlek e mog wprawdzie prowadzi do przykrych nast pstw, trwa egoinwalidztwa, lub nawet mierci, ale piel gnacja osób, które im uleg y, niezale y od rodzaju zatrucia.

Okoliczno ci zatrucia s podstaw podzia u na: przypadkowe, zawodo-we, samobójcze i zbrodnicze. Ten podzia mo na jeszcze uzupe nizatruciami spowodowanymi przedawkowaniem lub ubocznym dzia aniemleków.

408

Zatrucia przypadkowe najcz ciej wynikiem nie wiadomo ci lubpomy ki. Ma e dzieci nie wiadomie ulegaj zatruciu, poniewa nie znajtruj cych w ciwo ci spo ywanych substancji. Przyk adem mo e bycz ste w ród nich zatrucie wilcz jagod (Atropa belladonna). Dzieci mogte przypadkowo zatru si lekami pozostawionymi bez kontroli, przypo-minaj cymi wygl dem cukierki. Na takie mo liwo ci zatrucia nale yzwraca uwag rodzicom w czasie prowadzenia o wiaty zdrowotnej.Niektóre firmy farmaceutyczne wprowadzi y specjalne zamkni cia butelekz lekami, niemo liwe do otwarcia przez dzieci. Niestety nie jest tostosowane w naszym kraju.

Cz owiek stary mo e przypadkowo zatru si na skutek zmniejszonegokrytycyzmu oraz upo ledzenia narz dów zmys ów: wzroku, smaku, w chu.Przyk adem mo e by zatrucie gazem wietlnym z powodu upo ledzeniapowonienia lub omy kowe wypicie rodka owadobójczego zamiastlemoniady, na skutek upo ledzenia wzroku i smaku. Zatrucia przypadkowemog te zdarzy si osobom w stanie ograniczonej wiadomo ci, np.pijanym.

Zatrucia zawodowe zwi zane z wykonywan prac i powstajnajcz ciej z powodu nieprzestrzegania przepisów dotycz cych bezpiecze -stwa. Mog to by zatrucia ostre (np. zatrucie tlenkiem w gla palaczakot owni) lub zatrucia przewlek e (np. zatrucie o owiem pracownikakaflami).

Wi kszo ostrych zatru leczonych na oddzia ach wewn trznych, tozatrucia samobójcze. Poniewa polski kodeks karny nie przewiduje kary zapope nienie samobójstwa, zatrucia samobójcze w zasadzie nie stanowiproblemu s dowo-lekarskiego. Mimo to, zw aszcza w przypadkach samo-bójstw dzieci i m odzie y oraz w ci kich zatruciach samobójczych, nale yzebra dok adne dane personalne zatrutego oraz ustali okoliczno ci, a wmiar mo no ci tak e motywy pope nienia samobójstwa. Jednocze nienale y zabezpieczy dowody rzeczowe, np. opakowania po u ytych lekach,butelki, w których znajdowa a si trucizna itp.

Zatrucia zbrodnicze obecnie bardzo rzadkie. Trzeba pami ta , eka dy przypadek nasuwaj cy podejrzenie zatrucia zbrodniczego jestprzedmiotem dochodzenia prokuratorskiego. Z tego wzgl du nale ydok adnie zebra wywiad dotycz cy okoliczno ci zatrucia, bardzo staran-nie prowadzi dokumentacj z okresu leczenia oraz zabezpieczy dowodyrzeczowe w taki sposób, aby adna z osób postronnych nie mia a do nichdost pu.

409

Zatrucie spowodowane dzia aniem leków mo e by zwi zane z przyj -ciem nadmiernie du ej dawki leku lub z nadwra liwo ci organizmu na lekstosowany w prawid owych dawkach. Najcz ciej zatruwaj si lekamiludzie starzy, którzy wskutek zmniejszonego krytycyzmu lub zaburzepami ci przyjmuj leki w sposób niezgodny z otrzymanymi zaleceniami.

Bez wzgl du na okoliczno ci zatrucia piel gniarka powinna zwróciszczególn uwag na chorych w stanie przymroczenia lub z szybkonarastaj utrat przytomno ci. Chorzy ci, zanim pogr si w stanpi czki, mog jeszcze poda istotne informacje dotycz ce rodzaju trucizny

oraz okoliczno ci zatrucia. Trzeba jednak przyjmowa te informacjekrytycznie, poniewa cz owiek pó przytomny mo e mówi rzeczy niepraw-dziwe lub jedynie cz ciowo prawdziwe (np. dawka za ytej substancji).

W leczeniu ostrych zatru konieczny jest po piech. Szybka decyzja mo euratowa chorego, natomiast oczekiwanie na wyniki laboratoryjne mo eokaza si strat czasu, kosztuj ycie. Dlatego te natychmiast postwierdzeniu zatrucia i po wst pnym badaniu nale y przyst pi do leczeniadora nego. W czasie tego post powania kontynuuje si badanie maj ce nacelu ustalenie rodzaju zatrucia i ilo ci przyj tej trucizny.

Metody lecznicze stosowane w zatruciach mo na podzieli na 4 grupy:usuwanie trucizn, zoboj tnienie trucizn, leczenie objawowe, leczenienast pstw zatrucia.

Usuwanie trucizn powinno by przeprowadzone jak najwcze niej poza yciu rodka truj cego lub po zetkni ciu si z trucizn . Je eli up yniekilka godzin od zatrucia, trucizna zd y zwi za si z tkankami i jejusuni cie b dzie ju niemo liwe.

Usuwanie trucizn gazowych polega po prostu na wyniesieniu zatrutegoz truj cej atmosfery. W przypadku zatrucia CO podawanie tlenu przy-spiesza wydalanie tlenku w gla. Szczególnie skuteczne jest leczenie tlenemw specjalnych komorach hiperbarycznych (wysokoci nieniowych), umo -liwiaj cych oddychanie w atmosferze zwi kszonego ci nienia tlenu. Truciz-ny dzia aj ce przez skór ( rodki ce, niektóre rodki ochrony ro lin)wymagaj umycia skóry za pomoc myd a i wody. Nigdy nie nale y do tegocelu u ywa rozpuszczalników organicznych.

rodki przyj te doustnie nale y usun przez prowokowane wymiotylub p ukanie dka. Wymioty s atwiejsze do wywo ania u dzieci. Naogó wystarczy w palec do gard a lub da do wypicia 5%roztworu soli kuchennej. Celowo p ukania dka zale y od czasu, jakiup yn od za ycia trucizny. P ukanie przeprowadza si czyst ciep wod .

410

Zawsze na zako czenie p ukania nale y poda choremu zawiesin w glalekarskiego (carbo medicinalis) jako rodka absorbuj cego. Najlepiejpoda ok. 30 g w gla z dodatkiem ki soli gorzkiej, aby jednocze niespowodowa efekt przeczyszczaj cy. U osób nieprzytomnych p ukanie

dka mo e by wykonane dopiero po zaintubowaniu chorego, abyunikn niebezpiecze stwa zach ni cia. Nie p ucze si dka w za-truciach st onymi kwasami i alkaliami, ze wzgl du na niebezpiecze stwozranienia lub przebicia prze yku albo dka.

Trucizny rozpuszczalne w wodzie (np. barbiturany) s wydalane przeznerki. W takich przypadkach stosuje si diurez wymuszon za pomocdu ych dawek Furosemidu lub do ylnego podawania mannitolu i hiper-tonicznej glukozy. W zatruciu metalami ci kimi lepsze ich wydalanieprzez nerki u atwia zastosowanie Chelatonu. W niektórych przypadkach,zw aszcza ze zmniejszon diurez , skuteczniejsze wydalanie truciznymo na uzyska za pomoc hemodializy lub hemoperfuzji. Hemodializa(sztuczna nerka) zosta a opisana w rozdz. 9. Hemoperfuzja jest nowszmetod leczenia ostrych zatru . Polega na stosowaniu kolumn adsorpcyj-nych wype nionych w glem aktywowanym lub ywic , przez które przepu-szcza si krew. Sk adniki toksyczne zostaj zatrzymywane w kolumnieadsorpcyjnej, a oczyszczona krew powraca do naczy krwiono nych.

Zoboj tnianie trucizn polega na podawaniu rodków zoboj tniaj cych(np. podawanie alkaliów w zatruciu kwasami), rodków wi cychtrucizn (np. PAM w zatruciu zwi zkami fosforoorganicznymi, BAL wzatruciu arsenem i rt ci ) lub leków wywieraj cych antagonistycznywp yw farmakologiczny (np. atropina w zatruciu zwi zkami fosforoor-ganicznymi, prostygmina w zatruciu atropin ).

Nie nale y bezkrytycznie podawa jako odtrutki mleka, poniewa wieletrucizn rozpuszcza si w t uszczach (np. metale ci kie, DDT) i doustnepodanie mleka przyspiesza wch anianie trucizny z przewodu pokar-mowego do krwi. Natomiast zawsze mo na doustnie poda w giel jakoadsorbent opó niaj cy wch anianie trucizny.

Leczenie objawowe stosuje si w wielu zatruciach, zw aszcza tych, naktóre nie ma swoistej odtrutki (np. DDT, strychnina). W przypadkusenno ci podaje si leki pobudzaj ce kor mózgow oraz leki analeptyczne,pobudzaj ce o rodki oddychania i kr enia. W stanach pobudzenia i wprzypadku wyst pienia drgawek podaje si rodki nasenne i przeciw-drgawkowe. W zapa ci stosuje si leki podnosz ce ci nienie oraz ogólnepost powanie przeciwwstrz sowe. Toksyczny obrz k p uc zwalcza si

411

rodkami uszczelniaj cymi w niczki (witamina C) oraz podawaniem dowdychania aerozolu tlenu z alkoholem etylowym. Trzeba pami ta , ebiegunk powinno si jedynie wyrównywa odpowiedni ilo ci p ynówelektrolitowych podanych doustnie i pozajelitowo, natomiast samo utrzy-mywanie si biegunkowych stolców jest korzystne, poniewa razem z nimiwydala si trucizna. Dlatego nie nale y podawa rodków zapieraj cych,np. opium.

Leczenie nast pstw zatrucia jest na ogó trudne i zale y od rodzajutrucizny oraz od jej dawki. Niektóre zatrucia nie pozostawiaj na ogótrwa ych nast pstw (np. zatrucie alkoholem etylowym lub rodkaminasennymi). Inne prowadz do ci kich, niekiedy miertelnych uszkodzenarz dów wewn trznych. Metale ci kie uszkadzaj nerki i mog wywoostr niewydolno z mocznic . Zatrucie muchomorem sromotnikowymprowadzi do ci kiego uszkodzenia w troby i nerek, najcz ciej ko -cz cego si mierci . W przypadku d ugiego dzia ania tlenku w gla nacz owieka dochodzi do trwa ych uszkodze o rodkowego uk adu ner-wowego. Zatrucie alkoholem metylowym mo e by przyczyn lepoty.Leczenie przewlek ych nast pstw zatrucia powinno by prowadzone przezodpowiednio d ugi czas w ciwymi rodkami.

Klinika zatru

Do celów klinicznych pos ugujemy si podzia em zatru , zale nym odrodzaju zwi zku truj cego. W podr czniku omówimy jedynie zatruciaspotykane najcz ciej lub najgro niejsze dla ycia.

Zatrucia rodkami nasennymi

Najcz ciej spo ród ostrych zatru wyst puj zatrucia rodkami nasen-nymi i uspokajaj cymi. S to przewa nie próby samobójcze, ale w wi kszo-ci przypadków niezbyt ci kie. Ostatnie kilkana cie lat przynios o istotne

post py w leczeniu zatru rodkami nasennymi, tote obecnie zatrucia teko cz si mierci tylko w nielicznych przypadkach. Dobre wynikileczenia zale przede wszystkim od realizacji zasad intensywnej opieki icis ej kontroli stanu chorego.

Z toksykologicznego punktu widzenia rodki nasenne mo emy po-dzieli na:

412

a) pochodne kwasu barbiturowego (Luminal, Veronal, Phanodorm),b) pochodne benzodiazepiny (Elenium, Relanium, Oxazepam, Nit-

razepam),c) inne leki (Meprobamat, Hydroksyzyna).Obecnie najszerzej s stosowane preparaty benzodiazepiny. Rozpow-

szechnienie tych leków jako popularnych rodków uspokajaj cych i nasen-nych stwarza okazj do przypadkowych lub samobójczych zatru nimi. Ichtoksyczne dzia anie wyra a si zahamowaniem o rodkowego uk adunerwowego oraz wp ywem spazmolitycznym.

Pochodne benzodiazepiny dobrze wch aniaj si z przewodu pokar-mowego i wydalaj si w postaci metabolitów przez nerki. Objawykliniczne zale od przyj tej dawki leku. Po za yciu niewielkiej dawkiwyst puj zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów, ogólne spowol-nienie, nadmierna senno . Po przyj ciu du ych dawek, przekraczaj cychkilkakrotnie lub kilkunastokrotnie ogólnie stosowane dawki lecznicze,wyst puje stan pi czki ze wszystkimi zagro eniami wynikaj cymi z tegostanu (porównaj rozdz. 12).

W ci kim zatruciu mo e doj do mierci w wyniku pora enia o rodkaoddychania. Szczególnie niebezpieczne s sytuacje, w których do zatruciapochodnymi benzodiazepiny dosz o u osoby znajduj cej si w stanieupojenia alkoholowego, poniewa preparaty te nasilaj depresyjny wp ywalkoholu na o rodkowy uk adu nerwowy.

Leczenie zale y od przyj tej dawki i stanu klinicznego. W przypadkulekkiego zatrucia chory nie wymaga swoistego leczenia, powinien jednakpozostawa pod obserwacj , np. w izbie przyj szpitala lub w stacjipomocy dora nej. U chorych, którzy za yli wi ksz dawk , nale ywykona p ukanie dka (w stanie pi czkowym dopiero po zain-tubowaniu chorego), a nast pnie zastosowa wymuszon diurez zapomoc roztworów hipertonicznych (st ona glukoza, Mannitol) lubroztworów izotonicznych w po czeniu z Furosemidem. Przez ca y okresleczenia w tych przypadkach obowi zuje intensywny nadzór piel gniarski.

W przypadku gdy nie znany jest preparat przyj ty przez chorego, nale ywzi pod uwag (lub wykluczy ) ewentualne zatrucie pochodnymi kwasubarbiturowego, ze wzgl du na ci szy przebieg kliniczny tych zatru ,

bsz pi czk i cz stsze zaburzenia o rodka oddechowego, a zatem iwi ksze niebezpiecze stwo zgonu. Rozwój intensywnej opieki oraznowoczesne zasady post powania z chorymi zatrutymi lekami nasennymispowodowa y znaczn popraw rokowania w tych przypadkach.

413

Zatrucia morfin i preparatami opium

Obraz kliniczny jest bardzo podobny do zatrucia lekami nasennymi.Zwracaj uwag bardzo w skie, szpilkowate" renice. Chory mo e by wpocz tkowym okresie pobudzony lub euforyczny, niekiedy ma halucy-nacje. Mog wyst powa nudno ci i wymioty. W pó niejszym okresiewyst puje pi czka o ró nym nasileniu. Dochodzi do zwolnienia czynno ciserca, sp ycenia i zwolnienia oddechu, obni enia napi cia mi ni. W przy-padku zatrucia opium wyst puje te atonia jelit i pora enie mi nia

cherza moczowego. Ci kie zatrucie mo e doprowadzi do mierci zpora enia oddechu.

Leczenie ostrego zatrucia morfin lub pochodnymi opium polega nazastosowaniu swoistej odtrutki, jak s N-allilonormorfina (Nalorphine)lub naloksan (Narcan), dzia aj ce antagonistycznie w stosunku do mor-finy. Nalorfin podaje si do ylnie w ilo ci 5 10 mg, powtarzaj c dawkw razie nasilenia si zaburze oddychania. Konieczne jest prowadzenieintensywnego nadzoru, a w razie pojawienia si zaburze oddychaniastosowanie oddechu wspomaganego. Poniewa morfina z krwi wydziela sido dka i ponownie wch ania w jelitach, zaleca si wielokrotne p ukanie

dka, nawet je li od przyj cia trucizny min o kilka godzin. Wynikileczenia s niepewne, wiele przypadków ko czy si mierci .

Obecnie w zwi zku z szerzeniem si narkomanii coraz cz ciej spotyka-my przypadki przewlek ego zatrucia morfin , a jeszcze cz ciej preparata-mi opium sporz dzonymi domowym sposobem z maku. W ród nar-komanów cz sto zdarzaj si przypadki celowego lub mimowolnegoprzedawkowania rodków narkotycznych lub przeciwnie przypadki

odu narkotycznego. Trzeba pami ta , e w stanie g odu morfinowego ni<wolno stosowa N-allilonormorfiny ani naloksanu, które nasilaj objawy

Zatrucia tlenkiem w gla

Tlenek w gla jest zawarty w gazie wietlny ni lub ulatnia si jako czaiz niesprawnych urz dze ogrzewczych (piece, kot ownie itp.). Do zatrucitym gazem dochodzi cz sto albo przypadkowo, albo w wynikzamiarów samobójczych. Tlenek w gla wykazuje bardzo du e powinowattwo do hemoglobiny i czy si z ni w bardzo trwa y zwi zek karbcksyhemoglobin (hemoglobin tlenkow glow ). Karboksyhemoglobin

414

nie ma zdolno ci wi zania tlenu, tote zatrucie tlenkiem w gla prowadzi doznacznego niedotlenienia tkanek, zw aszcza o rodkowego uk adu ner-wowego.

Objawy zale od stopnia zatrucia. Pocz tkowo wyst puj bóle g owy,szum w g owie, nudno ci, os abienie, niekiedy wymioty. Po d szymprzebywaniu w atmosferze zawieraj cej tlenek w gla dochodzi do utratyprzytomno ci. Zatruty jest w stanie pi czki, czasami bardzo g bokiej.

renice s w skie, s abo lub wcale nie reaguj na wiat o, odruchyos abione lub zniesione. Pojawiaj si objawy uszkodzenia mózgu (np.odruch Babi skiego) oraz zaburzenia oddychania. Wyst puj zmiany EKGwiadcz ce o niedotlenieniu mi nia sercowego. Mog pojawia si

zaburzenia rytmu serca. Kontrast w stosunku do tego ci kiego stanuogólnego stanowi zdrowy wygl d chorego. Skóra jest ró owa, sprawiawra enie dobrze ukrwionej. Przyczyn takiego wygl du jest ywoczerwonabarwa hemoglobiny tlenkow glowej, utrzymuj ca si nawet po mierci.Ci kie przypadki zatrucia ko cz si mierci z powodu pora enia

rodków oddechowych, trwa ego uszkodzenia mózgu lub powikzapalnych w narz dzie oddechowym.

Rozpoznanie na podstawie danych zebranych w typowym wywiadzie jestatwe. Trzeba jednak pami ta , e w przypadkach zatrucia samobójczego

mo e wspó istnie zatrucie tlenkiem w gla i rodkami nasennymi lubinnymi zwi zkami, co oczywi cie pogarsza rokowanie. Potwierdzeniemrozpoznania jest wykazanie we krwi obecno ci hemoglobiny tlenkow g-lowej.

Leczenie w przypadkach lekkich ogranicza si do wyniesienia zatrutegoz pomieszczenia, w którym ulatnia si gaz, u enia na wie ym powietrzu(np. w otwartym oknie) i podawania leków pobudzaj cych (kardiamid,kofeina). W ci kich zatruciach tlenkiem w gla obowi zuje umieszczeniechorego w sali intensywnego nadzoru, wykonanie intubacji i toaletydrzewa oskrzelowego oraz aktywna tlenoterapia. Najskuteczniejsza jesttlenoterapia hiperbaryczna (wysokoci nieniowa), tj. podawanie tlenu podwysokim ci nieniem parcjalnym, w specjalnych komorach hiperbarycz-nych. Niestety takie urz dzenia s dost pne jedynie na nielicznychoddzia ach intensywnej opieki.

W warunkach zwyk ego szpitala nale y podawa tlen bezpo rednio dorurki intubacyjnej, najlepiej z jednoczesnym prowadzeniem oddechuwspomaganego. Ci kie zatrucie mo e te by wskazaniem do transfuzjiwymiennej. Poza tym podaje si rodki poprawiaj ce utlenianie tkankowe

415

oraz leki pobudzaj ce dzia anie o rodków oddechowych. Wi kszoprzypadków zatrucia tlenkiem w gla ko czy si pomy lnie, jednak zdarza-

si tak e zej cia lub trwa e uszkodzenia mózgu.

Zatrucia alkoholem etylowym i metylowym

Zatrucie alkoholem etylowym jest po prostu stanem upojenia alkoholo-wego po wypiciu nadmierej ilo ci wódki. Mo e ono by ró nie g bokie,zale nie od dawki alkoholu, masy cia a, spo ytych pokarmów orazosobniczej wra liwo ci na alkohol. Istnieje do cis a zale no mi dzyobrazem klinicznym a st eniem alkoholu we krwi. Przy st eniu poni ej0,3 mmol/1 (0,15%) wyst puje stan lekkiego podniecenia, z jednoczesnymspowolnieniem reakcji na bod ce. Ju taka koncentracja alkoholu ograni-cza zdolno do prowadzenia pojazdów. St enie 0,3 0,7 mmol/1(0,15 0,30%) charakteryzuje si znanym powszechnie obrazem upojeniaalkoholowego: chód chwiejny, mowa be kotliwa, nadmierna pobudliwopsychiczna, sk onno do awanturnictwa lub do p aczu. St enie 0,7 1mmol/1 (0,30 0,45%) powoduje znaczne zaburzenia chodu, zatrutyzatacza si i przewraca, chwilami zapada w sen, z którego mo na go jednakobudzi . St enie 1 1,4 mmol/1 (0,45 0,65 mg%) powoduje g bokpi czk narkotyczn . Przy st eniu 1,5 mmol/1 (0,7%) nast puje zgon,

spowodowany pora eniem o rodków oddychania i kr enia.W przypadku zatrucia alkoholem etylowym nale y pami ta , e upoje-

nie mo e maskowa inne przyczyny utraty przytomno ci, np. udar mózgu,uraz g owy, pi czk cukrzycow .

Leczenie upojenia alkoholowego polega na podawaniu leków analep-tycznych oraz kofeiny. W ci kim zatruciu alkoholem etylowym nale ystosowa diurez wymuszon , analeptyki oddechowe oraz wlew do ylnyst onej glukozy, co przyspiesza spalanie alkoholu.

W przeciwie stwie do opisanego wy ej obrazu, zatrucie alkoholemmetylowym stwarza du e niebezpiecze stwo mierci lub trwa ego kalectwa.Jest to najcz ciej zatrucie przypadkowe, wynikaj ce z pomy ki, poniewaalkohol metylowy przypomina z wygl du i smaku zwyk wódk . Zatrutymo e nawet nie wiedzie , e pi alkohol metylowy.

Pocz tkowe objawy przypominaj zwyk e upojenie alkoholowe, jednakszybko rozwija si stan ci kiej kwasicy metabolicznej. Wyst puj objawyuszkodzenia uk adu nerwowego, najcz ciej uszkodzenie nerwów wzroko-

416

wych, prowadz ce do lepoty. Mo e pojawi si ostra niewydolno nerekz bezmoczem lub wstrz s toksyczny. Stan chorego jest z regu y bardzoci ki i wymaga intensywnego leczenia w warunkach oddzia u intensywnejteapii.

Rokowanie jest powa ne, cz sto zatrucia ko cz si zgonem lubpozostawiaj trwa e kalectwo (utrata wzroku).

Zatrucia rodkami ochrony ro lin

Wprowadzenie w rolnictwie chemicznych rodków ochrony ro lin(pestycydów) sta o si przyczyn pojawienia si nowej grupy zatruzawodowych lub samobójczych. Istnieje wiele pestycydów nale cych doró nych grup chemicznych. Zatrucia tymi zwi zkami powoduj ró norod-ne objawy kliniczne. Ustalaj c rozpoznanie nale y zebra bardzo dok adnywywiad dotycz cy okoliczno ci zatrucia oraz ustali nazw rodka chemi-cznego. Najcz ciej spotyka si zatrucia zwi zkami nale cymi do dwóchdu ych grup chemicznych: w glowodorów chlorowanych (pochodneDDT) i zwi zków fosforoorganicznych.

Zatrucia w glowodorami chlorowanymi

glowodory chlorowane (DDT i pochodne) s zawarte w wielupreparatach owadobójczych stosowanych w rolnictwie (Azotox, Agronex)oraz w domu (Muchozol), a przez to s atwo dost pne. DDT jest tozwi zek trwa y, d ugo utrzymuj cy si w wodzie i glebie, przechodz cy dotkanek ro lin, a stamt d wraz z pasz do organizmów zwierz t, gdzie jestkumulowany w tkance t uszczowej. Z tego wzgl du preparaty zawieraj ceDDT s wycofywane z produkcji i zast powane przez inne zwi zki.

Ostre zatrucia s rzadkie. Wyst puj bóle i zawroty g owy, nudno ci iwymioty, w ci szych wypadkach drgawki, zaburzenia kr eniowo-oddechowe i utrata przytomno ci.

Rozpoznanie opiera si przede wszystkim na wywiadzie. Specjalistycznelaboratoria mog oznacza wydalanie DDT z moczem.

Leczenie jest nieswoiste, objawowe. We wczesnym okresie nale y ddo usuni cia trucizny z powierzchni skóry przez k piel oraz z przewodupokarmowego przez p ukanie dka wod z zawiesin w gla orazpodanie niet uszczowych rodków przeczyszczaj cych (a wi c nie olej

27 Choroby wewn trzne 417

rycynowy). Bezwgl dnie zakazane jest podawanie do picia mleka lubinnych napojów zawieraj cych emulsje t uszczowe. W przypadku wy- 'st pienia drgawek stosuje si leki przeciwdrgawkowe, zwiotczaj ce. W ici kich zatruciach przebiegaj cych z zaburzeniami oddychania mo e by

1konieczne zastosowanie oddechu kontrolowanego. I

Zatrucia zwi zkami fosforoorganicznymi

to pestycydy o najwi kszej toksyczno ci, dobrze wch aniaj ce si nietylko przez b ony luzowe przewodu pokarmowego, ale tak e przez drogioddechowe, a nawet przez nie uszkodzon skór . Dzia anie zwi zków jfosforoorganicznych polega na blokowaniu enzymu esterazy cholinowej,przez co dochodzi do nagromadzenia si w organizmie acetylocholiny.Pojawia si linotok, nudno ci i wymioty, renice zw aj si , wyst pujbóle brzucha i biegunka. Ci nienie t tnicze obni a si , czynno sercazwalnia. W ci szych zatruciach wyst puje os abienie lub dr enie mi ni,dezorientacja, stany drgawkowe, utrata przytomno ci i mier .

Rozpoznanie opiera si na wywiadzie, okoliczno ci zatrucia oraz na docharakterystycznych objawach (przede wszystkim linotok i zw enierenic). Potwierdzeniem rozpoznania jest oznaczanie aktywno ci cholinoe-

sterazy w surowicy. Jest to badanie proste, które mo e by wykonanew ka dym laboratorium i na ka dym oddziale szpitalnym. Stwierdzeniezmniejszenia aktywno ci cholinoesterazy nie tylko potwierdza rozpoz-nanie, ale jest tak e miar ci ko ci zatrucia oraz s y do kontroliprzebiegu leczenia.

Leczenie rozpoczyna si od usuni cia trucizny z powierzchni cia a |w zatruciu kontaktowym lub z dka w zatruciu drog doustn . Nale ypodawa 2 4 mg atropiny oraz swoiste odtrutki dzia aj ce jako ak-tywatory cholinoesterazy: PAM i Toxogonin. Jednocze nie powtarza siwstrzykiwanie atropiny w celu zahamowania dzia ania uk adu przywspó -czulnego. Miar dawkowania atropiny jest zachowanie si renic: w za-truciu s w skie, przy odpowiednim dawkowaniu atropiny wracaj doprawid owej szeroko ci, przy przedawkowaniu atropiny staj si nadmier-nie szerokie. W ci szych zatruciach czna ilo podanej atropiny mo eprzekracza 20 mg na dob . Przebieg leczenia kontroluje si przezoznaczanie aktywno ci esterazy cholinowej. Wyniki s dobre, je li leczenieby o wcze nie rozpocz te i konsekwentnie prowadzone.

418

Zatrucia grzybami

Grzyby jadalne mog by jedynie powodem krótkiego nie ytu d-kowo-jelitowego, je li by y niew ciwie przyrz dzone, d ugo przetrzymy-wane lub spo yte w nadmiernej ilo ci. Natomiast do ci kich, cz stomiertelnych zatru mo e doj w nast pstwie spo ycia grzybów truj cych.

Poniewa ró ne grzyby powoduj zatrucia o ró nym obrazie klinicznym iró nym stopniu niebezpiecze stwa, wa ne jest ustalenie, jakie grzybyzosta y spo yte, czy te jak wygl da y lub do jakich grzybów jadalnych by ypodobne.

W Polsce wi kszo ci kich przypadków zatrucia grzybami jest spowo-dowana pomy kowym spo yciem muchomorów sromotnikowych. S tobia e lub zielonkawe muchomory, które mog by pomylone z pieczarklub surojadk . Podobne zatrucie wywo uje te spo ycie muchomorajadowitego (mylony z pieczark ) lub muchomora plamistego (mylony zczubajk kani ). Wszystkie te muchomory zawieraj silnie truj cealkaloidy, uszkadzaj ce narz dy mi szowe, zw aszcza w trob .

Objawy kliniczne wyst puj pó no, w kilkana cie lub kilkadziesi tgodzin po zjedzeniu grzybów. Pocz tkowo s to wymioty i obfitabiegunka, która mo e doprowadzi do odwodnienia, hipowolemii i zapa-ci. W nast pnych dniach stopniowo rozwija si taczka spowodowana

uszkodzeniem komórek w troby. taczka nasila si , wyst puje pi czkatrobowa, która najcz ciej prowadzi do mierci. Niektórzy chorzy gin z

powodu ostrej niewydolno ci nerek.Leczenie wczesne polega na usuni ciu grzybów przez wywo anie wymio-

tów, p ukanie dka, podanie soli gorzkiej jako rodka przeczysz-czaj cego oraz w gla. W okresie nie ytu podaje si p yny elektrolitowe wzale no ci od zaburze wodno-elektrolitowych w osoczu. Mo liwiewcze nie nale y rozpocz leczenie kortykosteroidami oraz rodkamios aniaj cymi mi sz w troby.

Niektórzy zalecaj podanie surowicy odporno ciowej (serum antifal-licum). Je eli wyst pi objawy niewydolno ci w troby i nerek, mo nastosowa pozaustrojowe metody oczyszczania krwi za pomoc plaz-maferezy lub hemodializy. W najci szych przypadkach mo na rozwawykonanie przeszczepienia w troby.

Wyniki leczenia zatru muchomorem sromotnikowym s pomy lnejedynie w przypadku ma ej dawki trucizny i szybko podj tej terapii.

27* 419

Dlatego te dok adnie przeprowadzony wywiad ma tak wa ne znaczeniedla wczesnej diagnostyki i terapii. Zatrucia innymi grzybami s rzadsze,maj agodniejszy przebieg i stanowi mniejszy problem kliniczny.

Inne zatrucia

Podobnie jak grzyby, wiele ro lin zawiera bardzo truj ce alkaloidy.Niektóre z nich maj zastosowanie w lecznictwie, w odpowiednio ma ychdawkach. Przekroczenie dawek terapeutycznych mo e prowadzi dozatrucia.

Przyk adem jest atropina (Atropinum sulfuricum) zawarta w owocachro liny zwanej wilcz jagod . Do cz sto obserwuje si przypadkowezatrucia dzieci, które jad y w lesie te owoce. Zjedzenie jednej jagodywystarcza u nich do wywo ania zatrucia. Atropina oraz wyci g z wilczejjagody (Extractum Belladonnae) maj du e zastosowanie w lecznictwie.Zatrucie mo e by nast pstwem za ycia zbyt du ej dawki. Objawy scharakterystyczne. Wyst puje znaczne rozszerzenie renic z pora eniemakomodacji, wiat owstr tem i nieostrym widzeniem. Pojawia si suchow ustach, zaczerwienienie skóry, przyspieszenie czynno ci serca, zaburze-nia po ykania. W ci kich zatruciach dochodzi do nadmiernego pobudze-nia emocjonalnego, napadów sza u, a potem pi czki.

Leczenie polega na p ukaniu dka oraz podawaniu rodków an-tagonistycznych pobudzaj cych uk ad parasympatyczny, przede wszyst-kim prostygminy (Polstigmin) i pilokarpiny (Pilocarpinum) we wstrzyk-ni ciach powtarzanych co kilkana cie minut. W stanie pobudzenia stosujesi wstrzykni cia Luminalu lub innych rodków nasennych. Nale ypodawa du o p ynów. Ci kie zatrucia prowadz do mierci w ci gupierwszej doby, l ejsze ko cz si ca kowitym wyzdrowieniem.

Objawy zatrucia mog te pojawia si po lekach, które nie zawierajzwi zków truj cych, jednak za yte w wi kszej dawce wywo uj niepo da-ne objawy toksyczne. Przyk adem takiego dzia ania s zwi zki pochodnekwasu salicylowego (Polopiryna, Aspiryna). Preparaty te s szerokostosowane jako leki przeciwbólowe i przeciwgor czkowe. Ju w niewiel-kich dawkach mog powodowa podra nienie b ony luzowej dka. Poza yciu nadmiernie du ych dawek salicylanów pojawiaj si bóle brzucha,nudno ci, wymioty, niekiedy tre ci fusowat z powodu domieszki krwi.Chory staje si niespokojny, pobudzony, wyst puje nadmierna potliwo ,

420

szum w uszach, pobudzenie oddechu. W najci szych zatruciach mo edoj do niewydolno ci nerek i skazy krwotocznej.

Leczenie rozpoczyna si od usuni cia leku z dka za pomocukania. Parenteralnie stosuje si leki alkalizuj ce (Natrium bicarboni-

cum) w celu wyrównania kwasicy metabolicznej oraz wymuszon diurez .Podaje si tak e leki os aniaj ce luzówk dka (podobnie jak w choro-bie wrzodowej). W najci szych zatruciach chory mo e wymaga za-stosowania hemodializy.

Zatrucia metalami ci kimi

Rozpuszczalne w wodzie sole metali ci kich (rt , o ów, arsen i inne) strucizn protoplazmatyczn , tzn. uszkadzaj cytoplazm komórkow ,powoduj rozpad komórek i ci kie uszkodzenia narz dów. Zatruciametalami ci kimi najcz ciej s zwi zane z nadmiernym nara eniem na niew czasie pracy, rzadziej s to zatrucia przypadkowe lub zbrodnicze.

Jako przyk ad omówimy zatrucie sublimatem, stosowanym jako rodekdezynfekuj cy. Zdarzaj si zatrucia omy kowe i samobójcze.

Po przyj ciu sublimatu drog doustn w ci gu paru godzin rozwija siobraz ostrego zapalenia b on luzowych przewodu pokarmowego z krwa-wieniem i owrzodzeniami w jamie ustnej oraz z krwotocznym nie ytemjelit, a nast pnie ostra niewydolno nerek, spowodowana martwicnab onków cewek nerkowych (tzw. nerka sublimatowa). Ilo moczuzmniejsza si , dochodzi do zupe nego bezmoczu i rozwija si obrazkliniczny ostrej mocznicy. Je eli zatruty nie zginie w okresie bezmoczu, tozwykle po tygodniu nast puje stopniowy powrót diurezy.

Leczenie zatrucia rt ci trzeba rozpoczyna jak najwcze niej, zanimdojdzie do uszkodzenia narz dów mi szowych. Nale y stara si usuntrucizn z przewodu pokarmowego przez p ukanie dka. Zasadniczymlekiem jest BAL, który podaje si we wstrzykni ciach domi niowych 3razy w pierwszej dobie, 2 razy w drugiej. BAL jest zwi zkiem swoistym,odtruwaj cym w zatruciach rt ci i innymi metalami ci kimi. Jegodzia anie jest skuteczne po wczesnym podaniu. BAL mo e wywo ywadzia anie uboczne pod postaci nudno ci, bólów mi niowych, potów. Powyst pieniu oligurii i anurii obowi zuje leczenie w ciwe dla ostrejniewydolno ci nerek.

421

Elementy procesu piel gnowania wostrych zatruciach

Rozpoznanie piel gniarskie

Wywiad

Prawid owe rozpoznanie i leczenie zatrucia wymaga starannego ze-brania wywiadu. Je eli chory jest przytomny, mo na bezpo rednio odniego uzyska potrzebne informacje. W przypadku zatru samobójczychcz sto chory odmawia szczegó ów dotycz cych rodzaju i dawki przyj tegorodka truj cego lub celowo podaje dane nieprawid owe. W takich

przypadkach nale y stara si o uzyskanie informacji z innych róde , np.od cz onków rodziny, wspó lokatorów, personelu pogotowia itp. Dotyczyto tak e przypadków zatru lekami nasennymi, tlenkiem w gla orazinnych stanów pi czkowych.

Zbieraj c wywiad nale y zwróci uwag na kilka wa nych elementów.Miejsce zatrucia. pewne okoliczno ci charakterystyczne dla nie-

których zatru . Osoby znalezione rano w mieszkaniu w stanie pi czkicz sto s zatrute czadem wydobywaj cym si z pieca. Dochodzi wtedyz regu y do zatrucia kilku osób (wszystkich domowników lub tylko tych,którzy przebywali w pomieszczeniu ogrzewanym piecem). Natomiastzatrucia gazem wietlnym cz ciej maj charakter samobójczy i zdarzaj siw dzie , a pomieszczenie zostaje wcze niej przez samobójc uszczelnione(np. koc zawieszony w oknie), aby uzyska wi ksze st enie gazu. Zatruciarodkami nasennymi, z regu y samobójcze, mog nast pi w ró nych

okoliczno ciach. Chory mo e by znaleziony w stanie pi czki, zarównow pomieszczeniu zamkni tym, jak i poza domem, co od razu wykluczazatrucie tlenkiem w gla. Zatrucia w zak adzie pracy mog doprowadzi dopi czki z powodu dzia ania tlenku w gla (np. palacze kot owni), rzadziej

z powodu wydzielania si innych narkotyzuj cych zwi zków (np. zatrucieTRI pracowników pralni).

Zapach powietrza. Cz sto osoby, które znalaz y nieprzytomnego, podajinformacje dotycz ce zapachu powietrza. Tlenek w gla (czad) jest bezwon-ny, ale w pomieszczeniu ogrzewanym nieszczelnym piecem mo e byzapach dymu. Gaz wietlny ma charakterystyczn wo , która zwracaatwo uwag otoczenia. Czasami tak e pi czki endogenne, tj. spow-dowane chorobami, s przyczyn charakterystycznego zapachu w otocze-

422

niu chorego (np. zapach suszonych jab ek w pi czce cukrzycowej, zapachamoniaku w pi czce mocznicowej). W zatruciach przemys owych zapachtak e u atwia ustalenie czynnika truj cego (np. ulatniaj ce si zwi zkichloru).

Resztki trucizny. Osoby, które pierwsze znalaz y si przy zatrutym,mog y zauwa co jest szczególnie wa ne w samobójczych zatruciachlekami pozostawione opakowania po lekach, rozsypane tabletki, rozbiteampu ki. Najcz ciej zostaj one wraz z zatrutym dostarczone do szpitala, ito u atwia ich identyfikacj . Je eli nie dostarczono tych przedmiotów, tona podstawie dok adnego wywiadu (wygl d tabletek, wielko , liczba,wygl d opakowania, napisy) mo na cho w przybli eniu ustali rodzaj iilo zu ytego rodka truj cego. S to szczegó y bardzo istotne dlaprawid owego post powania leczniczego.

Niekiedy zatrucia przypadkowe s spowodowane pomy kowym wypi-ciem p ynu truj cego (np. benzyna, rodki pralnicze) przechowywanego winnych, niew ciwych opakowaniach (np. butelkach po lemoniadzie).Dlatego wa ne jest zabezpieczenie tych butelek, dok adne obejrzenie p ynu,ocena jego barwy i zapachu itp. W wielu przypadkach piel gniarka jestpierwsz osob z personelu s by zdrowia, która styka si z zatrutymi iosobami z jego otoczenia i ma najwi ksze mo liwo ci ustalenia istotnychdanych toksykologicznych.

Okoliczno ci i motywy zatrucia. W przypadkach stanów pi czkowychosoby z otoczenia chorego mog informowa o okoliczno ciach, w jakichdosz o do zatrucia oraz o pewnych lub przypuszczalnych motywachzatrucia samobójczego (pozostawiony list, s owa wypowiedziane przedzapadni ciem w pi czk itp.). W rzadkich przypadkach, o których jednaknale y pami ta , mamy do czynienia z zatruciem zbrodniczym i w ciwiezebrany wywiad mo e nasuwa takie podejrzenia. W tych przypadkachtrzeba szczególnie starannie zebra i dok adnie zanotowa uzyskaneinformacje oraz zabezpieczy resztki trucizny, poniewa mog one sza dowody w post powaniu prokuratorskim.

Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)

Obraz kliniczny zatru zale y od ich przyczyny i jest bardzo ró norodny.Omówili my to zagadnienie w cz ci klinicznej. Tu chcemy zwróci uwagna kilka objawów, wprawdzie nie swoistych, ale wyst puj cych cz sto i odu ym znaczeniu rokowniczym.

423

Do wczesnych objawów ze strony o rodkowego uk adu nerwowegonale : depresja, spl tanie psychiczne, senno . Objawy te typowo wy-st puj w zatruciach tlenkiem w gla, we wst pnym okresie zatrucia lekaminasennymi (w tych przypadkach po kilkudziesi ciu minutach mogpog bi si i przej w pe pi czk ), w zatruciach rozpuszczalnikamiorganicznymi. Chcemy przy tym zwróci uwag , e wprawdzie wiele zatruprzebiega z utrat przytomno ci, ale jedynie tlenek w gla, alkohol i lekinasenne powoduj pi czk ju w pocz tkowym okresie zatrucia. Dooceny stopnia zaburze wiadomo ci mo na stosowa czterostopniowskal Mattew:

1° senny, ale reaguje na bod ce s owne;2° nieprzytomny, reaguje na bod ce dotykowe;3° nieprzytomny, reaguje tylko na silne bod ce bólowe;4° nieprzytomny, nie reaguje nawet na silne bod ce bólowe.Za standardowy bodziec bólowy przyjmuje si np. wk ucie ig y do

wstrzykni , odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych. Szerzej ocenaboko ci pi czki zosta a omówiona w rozdz. 12.Halucynacje i stany majaczeniowe pojawiaj si w zatruciu alkoholem,

atropin , muchomorem czerwonym. Drgawki wyst puj w wielu za-truciach, np. pestycydami chlorowcopochodnymi, kofein , strychnin .Je eli pojawi si drgawki, nale y zwróci uwag na czas trwania napadudrgawkowego, czynnik bezpo rednio wyzwalaj cy drgawki, zasi g drga-wek (jednostronne czy obustronne).

W niektórych zatruciach wyst puj charakterystyczne objawy ze stronynarz du wzroku: widzenie barwne w zatruciu naparstnic , zw enie renicw zatruciu morfin , pestycydami fosforoorganicznymi, barbituranami,rozszerzenie renic w zatruciu atropin .

Istotna jest obserwacja wygl du i zachowania si skóry. Rozlan zaczer-wienion skór stwierdza si w zatruciu tlenkiem w gla ( ywoczerwonabarwa hemoglobiny tlenkow glowej), rozlan sinic mo na zaobserwowa |w zatruciu fenacetyn , anilin lub azotynami (powstawanie sinoniebieskiejmethemoglobiny), te zabarwienie skóry w zatruciu muchomoremsromotnikowym wskazuje na ci kie uszkodzenie w troby. Obserwuj cskór nale y tak e zwróci uwag na nast puj ce objawy: nadmiernepocenie si w zatruciu nikotyn lub pestycydami fosforoorganicznymi,nadmierna sucho skóry i b on luzowych w zatruciu atropin i prze-itworami Belladonny, wie e oparzenia i nad erki na skórze ust i na b onach Iluzowych jamy ustnej w zatruciu cymi kwasami i zasadami.

424

W przypadku wyst pienia wymiotów lub biegunki nale y nie tylkozwróci uwag na ich cz sto , obfito i wygl d, ale tak e zabezpieczywymiociny lub stolec do badania toksykologicznego.

Analiza dokumentów

Karta gor czkowa w ostrych zatruciach zawiera informacje dotycz cestanu ogólnego pacjenta, wyra aj ce si w zapisie t tna, temperatury,ci nienia t tniczego oraz ilo ci moczu.

W wielu zatruciach mog pojawia si zaburzenia rytmu serca: tachykar-dia w zatruciu atropin , bradykardia w zatruciu pestycydami fosforoor-ganicznymi lub naparstnic , skurcze dodatkowe lub zaburzenia przewod-nictwa w zatruciu naparstnic lub lekami antyarytmicznymi. Zapis t tnapowinien by porównany z zapisem EKG.

Wiele zwi zków truj cych powoduje uszkodzenie nerek z nast pczoliguri , a nawet bezmoczem. Takie objawy s typowe dla zatruciametalami ci kimi (np. rt ci ), antybiotykami tetracyklinowymi, mucho-morem sromotnikowym. Wczesne zauwa enie zmniejszania si ilo cimoczu u atwia wszcz cie skutecznego leczenia.

Informacje zawarte w indywidualnej karcie zlece tak e stanowi istotnymateria w procesie piel gnowania. Istnieje wiele swoistych leków od-truwaj cych (np. BAL, w zatruciach metalami ci kimi, Toxogonin iatropina w zatruciu pestycydami fosforoorganicznymi, Nalorphine wzatruciu morfin ), które stosuje si w okre lonych zatruciach. Ichdawkowanie zale y od ci ko ci zatrucia i zmian obrazu klinicznego wprzebiegu leczenia. W niektórych zatruciach (np. barbituranami) stosuje simetody maj ce na celu przy pieszenie wydalania trucizny drog nerkow .Do metod tych nale : wymuszony wielomocz, dializa i hemo-perfuzja.Piel gniarka uczestniczy we wszystkich tych metodach leczeniakontroluj c ilo moczu i bilans wodny oraz dokonuj c odpowiednichzabiegów leczniczych.

Wyniki bada toksykologicznych powinny jak najszybciej dotrze dolekarza, zw aszcza w zatruciu tlenkiem w gla, barbituranami, alkoholemmetylowym. Piel gniarka po redniczy cz sto w przekazywaniu tych infor-macji, od których mog zale losy chorego. Powinna zrobi to bez-zw ocznie, prosz c jednocze nie o wydanie nowych zlece wynikaj cych zotrzymanych wyników bada .

425

Problemy piel gnacyjne i ich realizacja

Problemy chorego zale od rodzaju zatrucia i ci ko ci przebiegu.Podstawowe zalecenia higieniczne nie wymagaj omawiania. Chorzywymiotuj cy lub chorzy z biegunk powinni by otoczeni szczególnopiek . Uporczywe wymioty s dla nich bardzo przykre. Nale y dba oczysto otoczenia, zmienia bielizn po cielow lub os oni choregoczystym r cznikiem, przytrzyma g ow w czasie wymiotów, zmieniamisk nerkowat po wymiotach, ale przede wszystkim nale y okazachoremu yczliwo i wspó czucie.

W zatruciach powoduj cych pi czk zasadnicz spraw jest zabez-pieczenie chorego przed niebezpiecze stwami wynikaj cymi z utraty przyto-mno ci. Temat ten b dzie szczegó owo omówiony w rozdz. 12. Nale yprowadzi starann toalet skóry i jamy ustnej oraz kontrolowa i zmieniapo enie w ku, aby zapobiec powstawaniu odle yn. Ko czyny osobynieprzytomnej nale y uk ada w taki sposób, aby unikn ucisku na nerwyoraz zapewni dobre ukrwienie. W przypadku chorych pobudzonych nale yw miar mo liwo ci unika kr powania ko czyn, a je li to jest nieodzowne,wi zy powinny by szerokie i lu ne, aby nie powodowa y miejscowegoucisku. Higiena oczu: przemywanie roztworami przeciwbak-teryjnymiworka spojówkowego, os anianie powiek wilgotnymi sterylnymi gazikami,jest szczególnie wa ne w przypadku zatru powoduj cych j wysychaniespojówek lub zahamowanie czynno ci gruczo ów zowych.

W tym miejscu chcemy mocno podkre li , jaki powinien by stosunekpiel gniarki do osób, które zatru y si w celach samobójczych.. Otó nie jest 1ona upowa niona ani do oceny tego kroku, ani do pot piania tych osób. INiejednokrotnie samobójstwo jest wynikiem chwilowego za amania psy- ]chicznego (tzw. sytuacje bez wyj cia). W tych przypadkach yczliwopielgniarki jest istotnym czynnikiem, u atwiaj cym choremu powrót do jrównowagi i zaj cia si na nowo swoimi problemami yciowymi.

Je eli ju mowa o zatruciach samobójczych, to trzeba pami ta , e taejfpacjenci cz sto chc nawi za kontakt z rodzin lub innymi najbli szymi iosobami i powinno si to im umo liwi . Jednocze nie jednak trzeba]kontrolowa kontakty, aby zapobiec dalszym nieporozumieniom rodzin-nym. Czasami samobójcy odczuwaj potrzeb zmazania winny, np. osotreligijne ycz sobie spowiednika. yczenia te powinny by zrealizowaNie nale y zapomina , e przyczyn samobójstwa mo e by stan ci kiedepresji psychicznej, wymagaj cej leczenia psychiatrycznego. Chorzy tac

426

cz sto maj tendencj do powtarzania prób samobójstwa i z tego wzgl duwymagaj sta ego nadzoru, nawet w okresie po ust pieniu bezpo rednichobjawów zatrucia.

W niektórych przypadkach zatru prowadzone jest dochodzenie przezorgana policji lub prokuratur . Obowi zkiem szpitala jest umo liwiosobom prowadz cym ledztwo kontakt z zatrutym pacjentem, je li stanchorego na to pozwala. Powinno si to odbywa zawsze w osobnympomieszczeniu, bez obecno ci innych osób i bez wywo ywania niepotrzeb-nego zainteresowania i sensacji.

Inne s problemy w zatruciach zawodowych i przypadkowych. Poustaleniu objawów zatrucia pacjenci powinni by zapoznani z zasadami bhporaz z prawnymi konsekwencjami zatru (prawo do odszkodowania, prawodo zwolnienia chorobowego). Je eli istnieje niebezpiecze stwo ponownegonara enia si na dzia anie substancji truj cej, powinno si zapoznachorego z literatur o wiatow , omawiaj ten rodzaj zatru . Jest toszczególnie wa ne w zatruciach pestycydami ( rodkami ochrony ro lin),poniewa cz sto rolnicy przez nie wiadomo i nieznajomo przepisówochronnych ulegaj zatruciu tymi zwi zkami.

Opis przypadku

Przypadek

70-letni m czyzna zosta przyj ty na oddzia zatru z rozpoznaniem zatrucia muchomo-rem sromotnikowym. Wed ug relacji rodziny przed dwoma dniami jad grzyby nie ustalonegogatunku, które sam zebra . Mieszka samotnie, odwiedzany co kilka dni przez rodzin . W dniuwczorajszym, a wi c po kilkunastu godzinach od spo ycia grzybów, wyst pi y wymioty ibiegunka, stan chorego szybko si pogarsza . Dzisiejszego dnia rano zauwa ono za cenieskóry.

Stan chorego ci ki, kontakt psychiczny utrudniony. Chory wymiotuje uporczywie, oddajewolne stolce barwy rozgotowanego ry u. Ma wiotk , odwodnion i skór . Bia kówkiga ek ocznych intensywnie te. Stwierdzono wysokie st enie bilirubiny i amoniaku wsurowicy oraz obni ony wska nik protrombiny.

427

Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowaniaElementy

rozpoznaniaCel Realizacja Ocena

Os abienie, Utrzymanie równowagi gospo- Wyniki bada

wymioty, darki wodno-elektrolitowej wiadcz o odwod-biegunka. za enie DZM nieniu organizmu.

prowadzenie bilansu p ynów Zgodnie ze zlece- okre lenie st enia elektroli- niem lekarskim na-tów w surowicy krwi le y poda we wle-

Zachowanie czysto ci osobistej i Zrealizowa- wie kroplowym glu-otoczenia no zgodnie koz 20% i p yn

pomoc choremu w korzysta- z planem wieloelektrolitowy.niu z miski nerkowatej w Zachowana jest hi-czasie wymiotów giena chorego i jego pomoc choremu w korzysta- otoczenia.niu z basenu Nadal realizowa

p ukanie jamy ustnej z resz- zabiegi piel gniars-tek wymiocin kie, zapewniaj ce toaleta krocza i po ladków choremu czystopo ka dorazowym oddaniu

stolca obserwacja tre cipokarmowej i stolców

i wygod .

Pobudzenie rucho- Zapewnienie bezpiecze stwa. O- Zrealizowa- Okresowo chorywe i psychiczne. chrona chorego przed wyrz dze- no próbuje wsta z -Niewielka dezorien- niem sobie krzywdy, powik ania- ka za pomoc dra-tacja. Zaburzenia w mi i pogorszeniem stanu zdro- binek zwi kszyrytmie snu. wia intensywno nad-

zabezpieczenie ka drabin- zoru piel gniarskie-kami

usuni cie drobnych przedmiotów z zasi gu r k choregoZapewnienie wygody, ciszy i spo-koju w czasie snu

wygodnie chorego u wywietrzy sal wygasi (ewentualnie) wiat o

Dbanie o wygodne u enie, spo-

go

kój i estetyczny wygl d ka wyposa enie ka w du e

Szczególn uwag

prze cierad o dobrze umoco- zwróci na okryciewane u wezg owia pacjenta w czaasie

428

cd. zestaw. 1Elementyrozpoznania

Cel Realizacja Ocena

w miar potrzeby poprawaenia poduszek i wygod

nej pozycji przed snem zapewnienie ciszy, spokoju, odpowiedniejtemperatury pomieszczenia,wywietrzenie sali, ewentualnie wygaszenie wiat a

obserwacja stanu wiadomoci i zachowania si chorego

Zrealizowa-no

wietrzenia sali chory cz sto zdej-muje je z siebie.Obserwuje si nara-staj senno .

Stan zdrowia pogarsza si , narasta y objawy niewydolno ci w troby, wyst pi sk po-mocz, na skórze pojawi y si drobne wybroczyny. Podj to decyzj przeprowadzeniaplazmaferezy w celu eliminowania substancji toksycznych. Kontakt psychiczny ograniczony.

Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowanialuzówka ja- Zapewnienie higieny jamy ustnej Do piel gnacji ja-

my ustnej i ochrona przed zaka eniem my ustnej nie sto-sucha przygotowa zestaw do piel - sowa fioletu gory-Krwawienie gnacji jamy ustnej Zrealizowano zgo- czki ze wzgl du naz dzi se i p dzlowaniejamy ustnej (wo- dnie z planem wysychanie b ony

ony luzo- kó rurki intubacyjnej) bora- luzowej, nieestety-wej ksem z gliceryn z dodatkiem czny wygl d i unie-Brak fizjolo- kilku kropel olejku any ko- mo liwienie wczes-gicznego wego w celu hamowania roz- nego wykrycia sini-oczyszczania woju bakterii nicy wargjamy ustnejSk onno Zabezpieczenie spojówek przed Nawil one gazikido wysycha- wysychaniem stosowane na oczynia spojówek oczy pokry gazikami zwil o- Zrealizowano zgo- szybko wysychaj ,

nymi wod destylowan dnie z planem nale y je cz stozmienia

Sucho skó- Utrzymanie równowagi gospo- Skór i b ony lu-ry i b on lu- darki wodno-elektrolitowej zowe piel gnuje sizowych prowadzenie DZM Zrealizowano zgodnie z zasadami.Sk pomocz prowadzenie bilansu p ynów Wyniki pomiarówZaburzenia kontrolne badania krwi na DZM i bilansu p y-st enia elek- st enie elektrolitów nów dokumentujetrolitów w su- si w karcie bilansurowicy krwi ynów

429

cd. zestaw. 2

poda do ylna p ynów i ele-ktrolitów zgodnie ze zleceniem

Stan zdrowia Eliminowanie rodków hepato- Grup krwi okre -pogarsza si toksycznych i neurotoksycznych lono w pierwszymWzrasta ak- w celu ochrony funkcji w troby dniu pobytu na od-tywno en- i mózgu dziale.zymów GOT plazmafereza metod zblo- Wcze niej choregoi GPT (A1AT kowan za pomoc fil- zapoznano z celemi AspAT) trów curesis" i istot zabiegu,Podj to de- przygotowanie fizyczne i psy- sprostowano infor- Zabieg trwa 3 hcyzj prze- chiczne chorego do zabiegu macje zas yszane Jako antykoagulantprowadze- okre lenie grupy krwi od chorych budz - stosowano p ynnia plazma- przygotowanie aparatury do ce l k przed zabie- ACDB.ferezy zabiegu giem. Brak reakcji ubocz-

obserwacja i opieka nad cho- Przekonano cho- nych na p yn ACDBrym w czasie i po zabiegu rego o konieczno- oraz plazm , któr

kontrola zapisu na monitorze ci zabiegu w lecze- przetaczano doodzwierciedlaj ca prawid o- niu jego choroby, szybko 200 ml/wy przebieg plazmaferezy pouczono o sposo-

bie zachowania wczasie zabiegu.Chorego u onow wygodnej pozy-cji, tak aby by do-st p do obu r k.Zastosowano zam-kni ty obieg krwi,korzystaj c z po -czenia a- a(system dwuig o-wy).

/10 min.

W trakcie plazma- Chory po zabieguferezy uzyskiwano zm czony.od chorego osocze Zapewni mu spoz czynnikami tok-sycznymi. Pooddzieleniu plazmyzosta a

kój i wypoczynek

430

Po trzech dobach pobytu w szpitalu stan ulega dalszemu pogorszeniu. Wykonanaplazmafereza przynios a jedynie przej ciow , kilkugodzinn popraw stanu. Obecnie chory

boko nieprzytomny, oddech kwasiczy, wybitne za cenie skóry i luzówek. St eniebilirubiny w surowicy 15,2 mg%. Krwawienia z dzi se i luzówek jamy ustnej. T tnoprzy pieszone, nitkowate. Gor czka do 39,5°, RR 95/75.

Trzecie zestawienie problemów procesu piel gnowaniaUtrata przytomno- Zapewnienie dro no ci Chorego u ono Kontrolowa dro -

ci. Oddech nieregu- górnych dróg oddecho- w pozycji p askiej no rurki intuba-larny, g boki. wych grzbietowej. Oczy- cyjnej.Ci nienie t tnicze usuni cie ruchomej szczono jam ustn W przypadku gro-krwi niskie. T tno protezy z bowej, z resztek wymio- madzenia si wy-szybkie, nitkowate. intubacja, cin. dzieliny odessa ssa-Pog biaj si obja- obserwacja stanu wia- Usuni to protez kiem elektrycznym.wy kwasicy metabo- domo ci bow i za onolicznej i niewydol- Zabezpieczenie y do rurk intubacyjn .no ci w troby. sta ej infuzji Do y za ono

wk ucie wenflonu wenflon i pod -Zapobieganie powik a- czono wlew krop-niom uk adu kr enia i lowy z roztworuoddechowego fizjologicznego

pod czenie chorego NaCl.do kardiomonitora Za ono kart in- Ci nienie t tnicze kontrola t tna, odde- tensywnego nad- nadal niskie.chu i ci nienia t tni- zoru, w której do-czego krwi co 15 min kumentowano wy- podanie leków zgod- niki pomiarów t -nie ze zleceniem lekar- tna, ci nienia t t-skim niczego oraz odde- tlenoterapia chu.

Zapobieganie powik a- Zgodnie ze zlece- St enie sodu i po-niom uk adu moczowego niem choremu po- tasu w surowicy

za enie cewnika na dano do ylnie krwi wyra nie ob-sta e strofantyn i do- ni one. U chorego prowadzenie bilansu mi niowo NLA. wyst puje sk po-ynów kontrola zawarto ci

elektrolitów w surowicy krwi

podanie leków zgodnie ze zleceniem

Zrealizowano mocz.

431

cd. zestaw. 3Opieka w okresie pi - Odessano tre ko- W czasie wprowa-

czki loru lekko brunat- dzania zg bnika eliminowanie zastoju nego. obserwowa oddech.tre ci dkowej Wykonano p uka- Okresowo wyst pu- obserwacja krwawie- nie dka do- zaburzenia odde-nia brze sch odzon chu i rz enia w usuwanie toksycznych wod przegotowa- drogach oddecho-substancji z dka . wych.wraz z tre ci pokar- Przeciwkrwotocz-mow nie podano gastro- poda przez zg bnik trombin .preparatów zmniejsza- W celu hamowa-

cych krwawienie nia rozwoju bak- poda antybiotyków terii jelitowych za-'w celu hamowania ro- stosowano neomy-zwoju bakterii jelito-wych, zwi kszaj cychwytwarzanie amoniaku.

cyn .

Stan ogólny ci ki, Podtrzymanie funkcji u- Zrealizowano zgo- Stan chorego po-chory nieprzytom- adu kr enia i oddecho- dnie z planem. garsza si . Wyst -ny. wego Toalet drzewa os- puj zaburzenia ry-Objawy niewydol- systematyczne pomia- krzelowego wyko- tmu serca, oddechno ci kr eniowo- ry t tna, oddechu i ci- nuje si zgodnie z Kussmaula. Ci nie--oddechowej. nienia t tniczego zasadami. nie t tnicze ci gle

toaleta drzewa oskrze- Tlen podaje si niskie.lowego przez mask tleno- Powiadomi rodzi- tlenoterapia . o nieuleczalnym podawanie leków zgo- Zrealizowano zgo- stanie zdrowia cho-dnie ze zleceniem dnie z planem. rego oraz przygoto-

Utrzymanie czysto ci oso- wanie jej do mier-bistej i otoczenia oraz ci pacjenta.zapobieganie odle ynom Umo liwienie i od-

dbanie o wygodne u- powiednio zorgani-enie z zastosowa- zowanie spotkania

niem udogodnie rodziny z chorym wykonywanie staran

nej toalety cia a masowanie okolic cia

a nara onych na odle yny

umieraj cym.

432

cd. zestaw. 3

dok adne naci ganiepodk adów i prze cierad a

cz sta zmiana bieliznyosobistej i po cielowej

dbanie o czysto cewników i zg bnika

zapewnienie adu iporz dku w otoczeniu chorego

zapewnienie godnychwarunków umierania

przeniesienie choregona ma sal lub otoczenie ka parawanem

zorganizowanie pobytu rodziny przy chorym

uzgodnienie z rodzinwizyty duchownego

zapewnienie ciszy, spokoju, atmosfery powagi i godno ci

Chorego przenie-siono na ma saljednoosobow . Dosali wprowadzonorodzin , którprzygotowano domierci chorego.

Choremu za-pewniono w ci-

opiek na czastrwania ostatnichgodzin ycia.Chorego odwiedziduchowny w obe-cno ci rodziny.

W czwartej dobie pobytu w objawach pog biaj cej si pi czki w trobowej nast pi zgon.Odst piono od przeprowadzenia zabiegów reanimacyjnych.

28 Choroby wewn trzne 433

Czwarte zestawienie problemów procesu piel gnowaniaZgon pacjenta Przygotowanie zw ok do

transportu do prosektorium rozebranie zw ok wykonanie toalety po

miertnej zawini cie zw ok wczyste prze cierad o i

enie w naturalnejpozycji na ku

pozostawienie zw okprzez 2 h na kuw sali

Przygotowano iprzekazano rodzi-nie rzeczy osobi-ste zmar ego.Przygotowano do-wód osobisty zma-

ego, na podsta-wie którego lekarzwype ni kart zgo-nu.

Po mierci wokózmar ego panowa aatmosfera powagii smutku.Wszystkie formal-no ci dotycz ce po-st powania ze zw o-kami zosta y za a-twione zgodnie zprzepisami. Zw okiprzekazano karetkpogotowia do pro-sektorium. koi sal przygotowa-no dla nowego cho-rego.

Badania diagnostyczne

Badania diagnostyczne prowadzone w przypadkach zatru maj na celuustalenie rozpoznania, wykrycie substancji truj cej oraz ocen stopniazatrucia. Badania te mo na podzieli na:

1) badania ogólne, takie jak OB, morfologia krwi, badanie moczu,wykonywane rutynowo u wszystkich pacjentów,

2) badania s ce do oceny funkcji narz dów wewn trznych, np. aktyw-no aminotransferaz, st enie mocznika i bilirubiny w surowicy,

3) badania toksykologiczne ce do wykrycia trucizny i okre lenia jejilo ci. Omówimy w tym miejscu jedynie badania toksykologiczne. Wi k-szo z nich wykonuj specjalistyczne pracownie oddzia ów to-ksykologicznych lub zak ady medycyny s dowej.

W zatruciach lekami nasennymi, ównie barbituranami, mo nawykaza obecno tych zwi zków w surowicy krwi i w moczu. Kontrolnebadanie po kilkunastu godzinach pozwala oceni efektywno leczenia.

W zatruciu tlenkiem w gla oznacza si zawarto karboksyhemoglobinyHbCO we krwi. Pobiera si 1 ml krwi do 4 ml wody destylowanej w celu

434

wywo ania hemolizy. Tak pobran krew wysy a si do laboratorium.Zawarto HbCO powy ej 10% potwierdza zatrucie tlenkiem w gla.Ci ko zatrucia jest proporcjonalna do st enia HbCO we krwi. Naoddzia ach szpitalnych, które nie dysponuj wi kszym laboratorium,mo na przy ku chorego wykona prost orientacyjn prób : do jednejprobówki pobiera si 4 krople krwi zatrutego, do drugiej 4 krople krwiosoby zdrowej. Do obu probówek nale y doda po 20 kropli wody w celuwywo ania hemolizy. Nast pnie dodaje si po 2 krople 33% NaOH. Powymieszaniu hemoglobina tlenkow glowa pozostaje jasnoczerwona, a ok-syhemoglobina zdrowego cz owieka zmienia barw na brunatn . Próbawypada dodatnio przy zawarto ci HbCO powy ej 30%, a wi c nie jest zbytczu a.

W zatruciu alkoholem etylowym lub metylowym do celów diagnostycz-nych lub do dokumentacji s dowo-lekarskiej mo na oznaczy st eniealkoholu we krwi. Piel gniarka powinna pami ta , e przy pobieraniu krwina to badanie nie wolno u ywa spirytusu do dezynfekcji skóry.

W zatruciu w glowodorami chlorowanymi (DDT i pochodne) oznacza simetabolity DDT w moczu. W zatruciu pestycydami fosforoorganicznymiwykonuje si badanie aktywno ci esterazy cholinowej w surowicy krwi. Dotego celu mo na pos si testem bibu owym (Acholest). Na bibutestow nak ada si kropl krwi i liczy czas, jaki musi up yn do uzyskaniabarwy wzorcowej. Przy normalnej aktywno ci cholinoesterazy uzyskuje sidodatni wynik w czasie krótszym ni 20 min. W zatruciu zwi zkamifosforoorganicznymi aktywno cholinoesterazy maleje, a czas potrzebnyna uzyskanie wzorcowej barwy wyd a si nawet ponad 2 h. W miarleczenia i cofania si zatrucia czas aktywno ci cholinoesterazy stopniowonormuje si .

W zatruciu o owiem mo na oznacza st enie o owiu w surowicy krwioraz wydalanie dobowe z moczem. W zatruciach przewlek ych charak-terystyczne jest zwi kszanie si wydalania o owiu pod wp ywem wstrzyk-ni cia chelatonu. Na oznaczanie o owiu krew i mocz musz by pobieranedo naczy zrobionych ze specjalnego szk a bezo owiowego. Oznaczaniewykonuj na ogó laboratoria medycyny przemys owej. Inn po rednioznak zatrucia jest wzrost wydalania z moczem kwasu delta-amino-lewulinowego (ALA) oraz koproporfiryn. Koproporfirynuria wyst puje tew zatruciach rt ci , arsenem i innymi metalami.

Zatrucie arsenem jest najcz ciej przedmiotem dochodzenia s dowego(zatrucie przemys owe, zatrucie zbrodnicze arszenikiem). W czasie obser-

2S* 435

wacji chorego nale y pobra i zabezpieczy wymiociny i stolec do badaniadowo-lekarskiego.

Do szczególnego zapami tania:1. Metody lecznicze stosowane w zatruciach:

a) usuwanie trucizn,b) zoboj tnianie trucizn,c) leczenie nast pstw zatrucia.

2. Dora ne post powanie piel gniarki w ostrym zatruciu:a) przerwanie kontaktu ze rodkiem truj cym (np. wyniesienie z za-

trutego rodowiska, zmywanie skóry przy zatruciach kontaktowych,ukanie dka oboj tnymi p ynami),b) post powanie objawowe (np. leki analeptyczne),c) zebranie wywiadu dotycz cego okoliczno ci zatrucia,d) zabezpieczenie rodka truj cego (np. resztki trucizny),e) zabezpieczenie wymiocin, moczu itp.,f) szybkie porozumienie si z lekarzem.

3. Ocena g boko ci pi czki wg skali Mattew:1° senny, ale reaguje na bod ce s owne,2° nieprzytomny, reaguje na bod ce dotykowe,3° nieprzytomny, reaguje tylko na silne bod ce bólowe,4° nieprzytomny, nie reaguje nawet na silne bod ce bólowe.

12. Stany zagro enia ycia

Ostatnie kilkana cie lat przynios o prze omowe zmiany w zakresierozpoznawania i leczenia ostrych stanów zagro enia ycia. Na ten istotnypost p z o si kilka czynników. Dok adniejsze poznanie mechanizmówutrzymuj cych w organizmie homeostaz , czyli sta ci rodowiskawewn trznego, pozwoli o na skuteczniejsze leczenie ci kich zaburzemetabolicznych. Wprowadzenie nowoczesnej aparatury elektronicznej,

cej do kontrolowania ró nych zjawisk fizjologicznych, np. czynno ciserca, oddechu, ci nienia, temperatury, umo liwi o szybkie wykrywniegro nych dla ycia stanów oraz natychmiastow interwencj lecznicz .Pog bienie znajomo ci elektrofizjologii serca przynios o nie tylko wielecennych informacji diagnostycznych, ale i umo liwi o wprowadzenienowych metod leczenia zaburze serca pr dem elektrycznym niskich iwysokich napi . Aby w pe ni wykorzysta te osi gni cia, trzeba by owprowadzi nowe zasady post powania w stanach zagro enia ycia.Dotycz one reanimacji oraz intensywnej opieki medycznej.

Reanimacja

Wbrew utartym w ci gu wieków przekonaniom mier nie jest zjawis-kiem obejmuj cym jednocze nie ca y organizm. Pierwszym widocznymobjawem mierci jest ustanie oddechu i czynno ci serca. Od tego momenturozpoczyna si kolejne umieranie" ró nych narz dów, zale nie od ichwra liwo ci na niedotlenienie. Najbardziej wra liwym narz dem jest

rodkowy uk ad nerwowy.

437

Zatrzymanie oddechu i czynno ci serca z towarzysz utrat przytom-no ci nazywamy mierci kliniczn . Jest to mier odwracalna, poniewaszybkie przywrócenie kr enia krwi i oddychania umo liwia powrót dopoprzedzaj cego stanu. Jednak e zatrzymanie czynno ci oddychania ikr enia, które trwa d ej ni kilka minut, doprowadza do wyga ni ciaczynno ci biologicznej mózgu. Taki stan nazywamy mierci biologiczn ,która jest nieodwracalna. Cz owieka w stanie mierci biologicznej niemo na ju przywróci do ycia.

Post powanie maj ce na celu cofni cie mierci klinicznej nazywamyreanimacj . Skuteczna reanimacja wymaga zorganizowanego post powa-nia oraz posiadania odpowiedniego sprz tu. Efekty zabiegu tego typuzale w du ej mierze od szybko ci podj cia akcji reanimacyjnej. Imszybciej rozpocznie si j , tym wi ksze jest prawdopodobie stwo przy-wrócenia do ycia. Podj cie natychmiastowej akcji reanimacyjnej jestmoralnym obowi zkiem ka dej przeszkolonej osoby, która znalaz a siprzy chorym w stanie mierci klinicznej, poniewa , jak to pi kniepowiedzia wybitny polski uczony i my liciel prof. Ludwik Hirszfeld,Cz owiek, który umiera z braku ratunku, obci a sumienie pozosta ych

przy yciu".Bezpo redni przyczyn wyst pienia mierci klinicznej jest zatrzymanie

oddechu lub serca. Ka da mier jest wi c w pierwszym okresie miercioddechow lub mierci sercow . Z tego wzgl du i zabiegi reanimacyjnemaj na celu przywrócenie czynno ci oddechowej lub czynno ci serca.

Reanimacja oddechowaZatrzymanie czynno ci oddechowej prowadzi szybko do odtlenienia

krwi i nagromadzenia si w niej dwutlenku w gla, a w konsekwencji dohipoksji i kwasicy tkankowej. Czynno oddechow mo na zast pi przezsztuczne oddychanie. W przypadkach dora nych wykonuje si oddychaniemetod ,,usta-usta"lub ,,usta-nos". W warunkach oddzia u szpitalnego, podora nym zastosowaniu oddychania usta-usta", przechodzi si na sztucz-ny oddech prowadzony za pomoc aparatu Ambu lub podobnych aparatów

cznych albo za pomoc automatycznych respiratorów.Technik prowadzenia sztucznego oddychania podaj podr czniki

pomocy dora nej, nie b dziemy wi c jej omawia . Zwracamy uwag , e wka dym przypadku przed przyst pieniem do wykonywania sztucznegooddychania nale y sprawdzi dro no nosogardzieli i jamy ustnej,

438

usuwaj c palcem nagromadzon lin , cia a obce lub protezy z bowe. Uosób pozbawionych uz bienia j zyk ma tendencj do zapadania si w g bgardzieli. W takich przypadkach samo przytrzymywanie g owy w pozycjiodgi tej ku ty owi i podtrzymywanie uchwy mog by niewystarczaj cedo zachowania dro no ci dróg oddechowych. Nale y wtedy wyci gni ty

zyk przytrzyma palcami, j zykotrzymaczem lub rurk ustno-gard ow .

Reanimacja kr eniowa

W przypadkach nag ego zatrzymania kr enia post powanie reanima-cyjne zale y od tego, czy wyst pi a asystolia, tj. brak skurczów serca, czyte migotanie komór (p. rozdz. 7). Rozstrzygn to pytanie mo na jedyniena podstawie badania elektrograficznego. Asystolia jest wskazaniem domasa u zewn trznego serca, migotanie komór wymaga zastosowaniadefibrylacji. W przypadkach nag ego zatrzymania kr enia masa zewn -trzny nale y rozpocz natychmiast, a wi c jeszcze przed badaniem EKG.Opis techniki masa u zewn trznego omawiaj podr czniki reanimacji.Ucisk klatki piersiowej, zgodnie z przyj technik , wykonuje si dwiema

kami, zawsze na twardym pod u, a wi c nie na ku, lecz na ziemi lubtwardej le ance. U osób starych masa zewn trzny serca powinien bywykonywany bardzo ostro nie ze wzgl du na sztywno klatki piersiowej iniebezpiecze stwo z amania eber.

W przypadku jednoczesnego zatrzymania serca i oddechu trzeba masazewn trzny serca kojarzy ze sztucznym oddychaniem. Na ogó przyjmujesi proporcj 1 oddechu usta-nos" co 4 5 ugniece mostka.

W czasie trwania masa u zewn trznego nale y wykona badanie EKG,które wyja ni, mechanizm zatrzymania kr enia. W przypadku stwierdzeniamigotania komór konieczne jest wykonanie defibrylacji, co wymagaodpowiedniego aparatu. Omówimy ten zabieg w dalszej cz ci rozdzia u.

Nie ma ogólnie przyj tych zasad co do d ugo ci prowadzenia reanimacji.Zale y to od mechanizmu zgonu i prawdopodobie stwa trwa ego przy-wrócenia samoistnej czynno ci oddechowej oraz czynno ci serca. Zdarza ysi przypadki skutecznej reanimacji dopiero po kilkudziesi ciu minutachzabiegów reanimacyjnych. Dotyczy y one osób m odych po utoni ciu lubra eniu pr dem elektrycznym. Prawdopodobie stwo skutecznej reanimacjimaleje wraz z zaawansowaniem wieku oraz w miar trwania asystolii serca.

439

Intensywna opieka internistyczna

Wed ug okre lenia znakomitego polskiego kardiologa Dymitra Alek-sandrowa intensywna opieka internistyczna jest to sta a obserwacjazagro onego pacjenta wsparta monitorowaniem lub przynajmniej cz stopowtarzanymi pomiarami wybranych parametrów fizjologicznych. Obser-wacja taka stwarza podstaw do interwencji leczniczych, zdolnych nierazodwróci niebezpiecze stwo wcze niej, ni jego skutki ujawni si klinicz-nie". Intensywna opieka polega te na zastosowaniu metod terapeutycz-nych umo liwiaj cych w stanach szczególnego zagro enia przej cie przezprecyzyjne aparaty podstawowych funkcji yciowych (oddech, czynnoserca). Realizacja tych zada wymaga odr bnej organizacji pracy, wy szychkwalifikacji personelu lekarskiego i piel gniarskiego oraz wyposa enia wspecjaln aparatur .

Organizacja intensywnej opieki internistycznej

Intensywna opieka jest prowadzona na odr bnych oddzia ach intensyw-nej opieki internistycznej lub w wydzielonych salach intensywnej opiekiprzy oddzia ach chorób wewn trznych.

Oddzia intensywnej opieki internistycznej jest wydzielon jednostk iorganizacyjn szpitala, z w asnym lokalem i w asnym personelem. Pomie- jszczeni oddzia u musz odpowiada zadaniom. Zwykle chorych umiesz- 1cza si na jednej du ej sali przestrzegaj c nast puj cych zasad:

1) wszystkie ka s dobrze widoczne ze stanowiska dy urnej piel g-niarki,

2) do ka dego ka jest swobodny dost p ze wszystkich stron orazwolna przestrze na potrzebn aparatur ,

3) izolacja pacjentów jest zapewniona za pomoc ruchomych zas on,4) istnieje specjalny system sygnalizacji pomi dzy dy urn piel gniark

a gabinetami lekarzy i piel gniarek.Przy ka dym ku znajduje si zestaw sk adaj cy si z: aparatury

monitoruj cej, doprowadzenia tlenu, urz dzenia odsysaj cego, bie cejwody i osobnego ród a wiat a elektrycznego.

Na rycinie 12.1 przedstawiono typowe wyposa enie ka na oddzialeintensywnej opieki.

440

Ryc. 12.1. Piel gniarka przy pracy na sali reanimacyjnej. Wokó ka chorego sprz tmonitoruj cy.

Piel gniarka dy urna stale przebywa na sali chorych w centrali monito-rów, st d prowadzi obserwacj za pomoc aparatury nadzorczej. Poza nina sali stale przebywa co najmniej jedna .piel gniarka przy kachchorych. W razie potrzeby istnieje mo liwo natychmiastowego wezwanialekarza oraz dodatkowych piel gniarek. Sprz t reanimacyjny potrzebny dointensywnej terapii znajduje si w sali chorych i jest stale gotowy donatychmiastowego u ycia.

Oprócz sali chorych oddzia intensywnej opieki posiada w asne zapleczegospodarcze, sal zabiegow , dy urk piel gniarek i pokój lekarski.

Oddzia przewa nie sk ada si z 8 ek monitorowanych (ryc. 12.2).Personel piel gniarski musi by odpowiednio du y. Przyjmuje si jakonorm jedn piel gniark na jedno ko etatowe. Dla zapewnieniaci ci obserwacji piel gniarskiej na ogó prac rozk ada si na dwady ury dwunastogodzinne. Piel gniarki powinny by specjalnie prze-szkolone w zakresie intensywnej opieki i reanimacji, zasad dora nejpomocy, umiej tno ci intubowania chorych, wykonywania sztucznego

441

Ryc. 12.2. Schemat oddzia u intensywnej terapii: 1 sala reanimacyjna, 2 -- seperatkareanimacyjna, 3,4 luzy, 5 pokój lekarza dy urnego, 6 pokój lekarski, 7 pokójpiel gniarski, 8 magazyn sprz tu elektronicznego, 9 azienka personelu, 10 sanitariat,

11 korytarz wewn trzny oddzia u, 12 wyj cie z oddzia u ze luz .

oddechu i masa u serca, obs ugi aparatury monitoruj cej i sprz tureanimacyjnego oraz diagnostyki elektrokardiograficznej.

Jak pisze prof. Dymitr Aleksandrów: Praca piel gniarki w o rodkuintensywnej opieki jest niezmiernie wyczerpuj ca fizycznie i nerwowo iwymaga szczególnej ochrony. Obsada dy uru powinna uwzgl dniaprzerwy na odpoczynek podczas pracy, przy zachowaniu zasady sta ejobecno ci przynajmniej jednej piel gniarki na sali chorych".

Pojedyncza sala intensywej opieki mo e by wydzielona na ka dymoddziale internistycznym. Oczywi cie nie daje ona takich mo liwo cinadzoru i terapii, jak odr bny oddzia intensywnej opieki. Na sali powinnyby co najmniej 2 ka monitorowane, wyposa one w pe ny osprz t orazustawione w sposób zapewniaj cy swobodny dost p do chorego zewszystkich stron. Po dane jest, aby sala intensywnej opieki s siadowa alub czy a si z dy urk piel gniarek. Konieczne jest zapewnienie mo -liwo ci sta ego obserwowania pacjentów przez piel gniark dy urn oraz

442

obserwowania przez ni aparatów monitoruj cych, a tak e zainstalowaniaodr bnej sygnalizacji alarmowej mi dzy sal intensywnej opieki a dy urklekarsk . Sprz t reanimuj cy i leki dora nej pomocy musz znajdowa siw sali w stanie sta ej gotowo ci.

Sala intensywnej opieki musi by wyposa ona we w asny sprz t.Podajemy spis wyposa enia opieraj c si na zestawieniu opracowanymprzez D. Aleksandrowa:

Tabela 12.1Podr czne leki w sali intensywnego nadzoru

(wymieniono leki ampu kowane przeznaczone do wstrzykni lub wlewów kroplowychdo ylnych)

1. Amiodaron amp. 150 mg2. Angiotensin amp. 0,5 mg i 2,5 mg3. Astmopent amp. 0,5 mg4. Atropinum sulfuricum amp. 0,5 mg i 1,0 mg5. Calcium Polfa amp. 10 ml6. Dextran (g. lub 40 000) flak. 500 ml7. Dihydrobenzperidol (Droperidol) flak. 10 ml = 25 mg8. Diazoxide (Hyperstat) amp. 300 mg9. Digoxin amp. 0,5 mg

10. Dobutamina (Dobutrex) amp. 250 mg11. Dopamina amp. 200 mg12. Fentanyl flak. 10 ml = 0,5 mg13. Furosemid amp. 20 mg14. Glucosum amp. flak. 5%, 10%, 20%, 40% roztw.15. Hydrocortison amp. 25 mg i 100 mg16. Isoprenalin amp. 0,2 mg17. Isoptin amp. 5 mg18. Lanatosid C (Deslanosid) amp. 0,4 mg19. Natrium bicarbonicum amp. 20 ml = 20 ml 8,4% roztw.20. Nepresol amp. 25 mg21. yn Elkintona I i II, amp.22. Nitroglicerin amp. 5 mg i 10 mg23. Regitin amp. 10 mg24. Serpasil amp. 2,5 mg25. Thenalidin-Calcium amp. 5 ml26. Toxogonin amp. 0,25 mg27. Xylocain flak. 2% roztw.

443

1. Sprz t ci ki:a) elektrokardioskopy i kadiotachometry przy kowe,b) elektrokardiograf,c) defibrylator zewn trzny lub wózek reanimacyjny,c) stymulator serca,e) respirator.

2. Sprz t drobny:a) aparat AMBU z mask ,b) rurki j zykowo-gard owe,c) laryngoskop,d) rurki do intubacji,e) rurki do tracheostomii,f) cewniki ró nego rodzaju,g) aparaty do pomiaru ci nienia t tniczego.

Zakres podr cznika nie pozwala na szersze omówienie budowy, zasaddzia ania i obs ugi aparatów do intensywnej opieki i reanimacji. Informacjetakie zawieraj podr czniki reanimacji i pomocy dora nej.

W sali intensywnego nadzoru powinna znajdowa si szafka z lekamireanimacyjnymi. Spis najbardziej potrzebnych leków podano w tab. 12.1.

Prowadzenie intensywnej opieki internistycznej

Wskazaniem do umieszczenia chorego na oddziale (lub w sali) intensyw-nej opieki s wszelkie ostre stany zagra aj ce yciu. Mo na je uporz d-kowa w trzy grupy:1. Wskazania kardiologiczne:

a) wie y zawa mi nia sercowego,b) ostra niewydolno wie cowa,c) gro ne dla ycia zaburzenia rytmu,d) nag e zatrzymanie kr enia,e) obrz k p uc,f) wstrz s.

2. Wskazania pulmonologiczne:a) pora enie o rodka oddychania,b) ostra niewydolno oddechowa,c) zaostrzenie przewlek ej niewydolno ci oddechowej,d) pi czka hiperkapniczna.

444

3. Wskazania inne:a) ostre zatrucia,b) stany pi czkowe,c) pora enie pr dem elektrycznym,d) utopienie lub powieszenie.

Intensywna opieka kardiologiczna

Intensywny nadzór kardiologiczny dotyczy kontroli cz sto ci i miarowo citna, czynno ci serca oraz zachowania si ci nienia t tniczego. Do tego celu

monitory elektroniczne, wskazuj ce w sposób ci y krzyw EKG icz sto t tna, oraz w czaj ce automatycznie sygna alarmowy nawypadek nadmiernego przy pieszenia, zwolnienia lub ustania czynno ciserca. Bardziej wielostronne urz dzenia monitoruj ce umo liwiaj tak eautomatyczn analiz zaburze rytmu oraz ci y lub okresowy pomiarci nienia t tniczego i ci nienia w prawym przedsionku serca. Piel gniarkady urna obserwuje chorego i monitory, prowadzi zapisy w karcie obser-wacyjnej, interweniuje w razie wyst pienia stanu alarmowego oraz wzywalekarza w stanach nag ego zagro enia ycia.

Intensywna terapia kardiologiczna obejmuje trzy zasadnicze zabiegiterapeutyczne: defibrylacj w wypadku migotania komór, kardiostymula-cj w wypadku asystolii, czyli zatrzymania serca, oraz wspomaganieczynno ci mechanicznej serca przez masa zewn trzny lub mechaniczneurz dzenia wspomagaj ce.

Defibrylacja polega na uderzeniu pr dem elektrycznym w celu wygasze-nia bez adnej czynno ci bioelektrycznej mi nia sercowego i w ten sposóbprzywrócenia w asnej automatycznej czynno ci serca. Defibrylacj wyko-nuje si dora nie natychmiast po wyst pieniu migotania komór. Podstawpowodzenia zabiegu jest szybkie wykonanie, poniewa w okresie migota-nia komór ustaje kr enie krwi. Defibrylacj wykonuje si specjalnymaparatem, który powinien znajdowa si na sali reanimacyjnej i by zawszeprzygotowany do zabiegu. Zabieg wykonuje lekarz przy pomocy piel gnia-rki. Na niektórych oddzia ach intensywnej opieki dopuszcza si wykony-wanie defibrylacji przez przeszkolon i do wiadczon piel gniark .

Podobnym zabiegiem jest kardiowersja. Jest to defibrylacja synchronizo-wana prac komór serca. S y do przywracania rytmu zatokowego wmigotaniu przedsionków i w cz stoskurczu napadowym. Zabieg tenzasadniczo nie nale y do intensywnej terapii, jednak przeprowadzany jest

445

tym samym aparatem i z tego wzgl du kardiowersj wykonuje si naoddziale intensywnej opieki.

Kardiostymulacja polega na rytmicznym pobudzaniu serca za pomocrozrusznika elektronicznego. Stosuje si j w przypadku nag ego za-trzymania serca oraz w blokach przedsionkowo-komorowych zupe nych.Zabieg polega na pobudzeniu serca za po rednictwem elektrod wprowa-dzonych do serca przez naczynia ylne. Rozrusznik elektroniczny, czyligenerator bod ców elektrycznych, mo e by po czony z elektrodami nazewn trz poza pacjentem, lub te mo na go wszy pod skór tu owia nasta e (por. ryc. 7.9). Takie post powanie jest typowe w leczeniu blokówprzedsionkowo-komorowych. Nale y tak e wspomnie o stymulacji przez-prze ykowej (elektrod wprowadzon do prze yku), która s y do celówdiagnostycznych w zaburzeniach przewodnictwa przedsionkowo-komoro-wego, a rzadziej do celów terapeutycznych.

Wspomaganie czynno ci mechanicznej serca jest najnowsz metodintensywnej terapii. Polega ona na stosowaniu specjalnych pomp wprowa-dzonych do wiat a du ych t tnic (np. aorty) i sterowanych rytmem serca.

atwiaj one przesuwanie si krwi w t tnicach, poprawiaj c kr enie naobwodzie i odbarczaj c serce. Masa zewn trzny serca ma znaczeniejedynie w post powaniu reanimacyjnym.

Intensywna terapia kardiologiczna obejmuje tak e intensywn far-makoterapi , tzn. podawanie leków o bardzo gwa townym dzia aniu, którewymagaj sta ego monitorowania serca oraz kontroli wska ników hemo-dynamicznych. Takie post powanie stosuje si we wstrz sie, w niektórychpostaciach zawa u serca oraz w zaburzeniach rytmu serca.

Szybkie podj cie intensywnej terapii kardiologicznej w wielu przypad-kach decyduje o dalszym rokowaniu, a niekiedy wr cz o yciu chorego.Dlatego te piel gniarka powinna zdawa sobie spraw z nag ci przypad-ku i z konieczno ci po piechu w transporcie chorego z domu do szpitala, aszczególnie z izby przyj szpitala na oddzia (lub do sali) intensywnejopieki. Organizacja transportu wewn trzszpitalnego w du ym stopniuzale y od wspó pracy personelu piel gniarskiego, a wszelkie zaniedbaniana tym polu mog mie tragiczne nast pstwa.

Intensywna opieka pulmonologiczna

Intensywny nadzór pulmonologiczny zapewniaj monitory elekronicz-ne, przystosowane do zapisu krzywej oddechu, obliczania cz sto ci

446

oddechów oraz automatycznego w czania sygna u alarmowego w wypad-ku zatrzymania oddychania. W specjalistycznych o rodkach pulmonologi-cznych stosuje si aparatur monitoruj , która umo liwia tak e bieanaliz ilo ci i sk adu powietrza wydychanego. Poza tym wielokrotnie wci gu doby dokonuje si oznaczania ci nienia parcjalnego 02 i COa oraz pHkrwi. Piel gniarka dy urna obserwuje stan kliniczny chorego oraz wpisujepomiary pulmonologiczne do specjalnej karty obserwacyjnej.

Intensywna terapia pulmonologiczna obejmuje trzy zasadnicze zadanialecznicze: utrzymanie dro no ci dróg oddechowych, oddech wspomagany ioddech kontrolowany.

Utrzymanie dro no ci dróg oddechowych ma szczególne znaczenie u osóbnieprzytomnych oraz w krwotoku z p uc. W przypadku chorych nie-przytomnych prawid owym post powaniem jest intubacja. Polega ona nawprowadzeniu przez jam ustn i gard o do krtani i tchawicy specjalnejrurki intubacyjnej, pokrytej elem ze rodkiem znieczulaj cym. Dokonujesi tego za pomoc laryngoskopu, przyrz du, który umo liwia o wietleniegard a oraz przytrzymanie i odci gni cie j zyka i nag ni. Rurka in-tubacyjna ma specjalny mankiet uszczelniaj cy, który po za eniu dotchawicy wype nia si powietrzem. Zewn trzny koniec rurki umocowuje siw taki sposób, aby chory nie przygryz jej z bami. Intubacj wykonujezasadniczo lekarz, lecz dobrze jest, je li piel gniarki reanimacyjne potrafiwykona ten, w zasadzie prosty, zabieg. Rurka intubacyjna zapewniadro no górnych dróg oddechowych, a dzi ki uszczelniaj cemu man-kietowi zapobiega przedostawaniu si do tchawicy tre ci p ynnej z jamyustnej, gard a i prze yku (np. wymiocin). Ze wzgl du na odruchy kaszlowei wymiotne mo na j stosowa tylko u chorych nieprzytomnych. Rurkamo e pozostawa w tchawicy do 48 h. D sze jej stosowanie stwarzaniebezpiecze stwo uszkodzenia krtani.

Aby umo liwi d sze prowadzenie intensywnej terapii pulmonologicz-nej, z regu y wykonuje si tracheostomi . Polega ona na wykonaniuprzetoki tchawiczej, tu poni ej chrz stki tarczowatej i zabezpieczeniu tejprzetoki rurk tracheotomijn . Tracheostomia przynosi trzy zasadniczekorzy ci: zmniejsza przestrze dróg oddechowych martw anatomicznie,co wydatnie poprawia wentylacj , umo liwia prowadzenie toalety drógoddechowych z omini ciem jamy ustnej i gard a oraz do czenie bezpo-rednio do dróg oddechowych aparatów do wspomaganego lub kont-

rolowanego oddychania.Do zada piel gniarki nale y utrzymanie dro no ci i higieny rurki

447

tracheotomijnej. Sk ada si ona z rurki zewn trznej, któr wprowadza sido wiat a tchawicy przez przetok i przymocowuje opask do szyichorego, oraz rurki wewn trznej, któr mo na wyjmowa i czy ci .Wyst pienie niedro no ci rurki tracheotomijnej grozi ostr niewydolno cioddechow . Przyczyn niedro no ci jest najcz ciej zatkanie rurkiwewn trznej g st wydzielin . Wyj cie i oczyszczenie rurki przywracadro no . Rzadziej przyczyn niedro no ci jest wypadni cie rurki zewn -trznej z tchawicy i utkwienie jej w otaczaj cych tkankach. W tym wypadkuwyj cie rurki wewn trznej nie przywraca dro no ci. Nale y natychmiastwykona prób wprowadzenia rurki przez przetok do tchawicy i wezwalekarza. Rurka tracheotomijna mo e by utrzymywana przez wiele dni, podwarunkiem bardzo starannej piel gnacji.

W przypadkach zaburze wentylacji lub niedostatecznej sprawno cirodków oddechowych w mózgu prowadzi si oddech wspomagany, za

pomoc specjalnych aparatów (respiratorów), które s sterowane od-dechem chorego i powoduj pog bienie wdechu, a niektóre z nich tak epog bienie wydechu.

Oddech kontrolowany prowadzi si za pomoc tych samych aparatów,tym razem sterowanych automatycznie wg ustalonego przez nas rytmu.Umo liwiaj one ustalenie cz sto ci oddechów, pojemno ci oddechowej,stosunku wdechu do wydechu oraz sk adu gazów stosowanych dooddychania. Dok adny opis budowy i typów respiratorów znajd czytelnicyw podr cznikach reanimacji i intensywnej opieki lub anestezjologii.

Intensywna opieka w stanach d ugotrwa ej utratyprzytomno ci

Stany d ugotrwa ej utraty przytomno ci (stany pi czkowe) wymagajzapewnienia intensywnej opieki. W przypadkach z zaburzeniami od-dychania i zaburzeniami rytmu intensywna opieka musi uwzgl dniaelementy nadzoru pulmonologicznego i kardiologicznego. Piel gnowaniechorych nieprzytomnych stwarza jednak wiele swoistych problemów,których rozwi zanie nale y do zada piel gniarki. Z tego wzgl du szerzejomówimy ten temat.

W ostatnich latach poczyniono istotne post py w zakresie metodleczenia stanów nieprzytomno ci. wiadomie czynne podej cie do leczeniai piel gnowania chorych nieprzytomnych wp ywa w istotny sposób nazmniejszenie miertelno ci tej grupy chorych.

448

Utrata przytomno ci mo e trwa krótko lub utrzymywa si przez wieledni. Problem piel gnacji chorych nieprzytomnych odnosi si oczywi cie doprzypadków d ugotrwa ej nieprzytomno ci, okre lanej mianem stanupi czkowego, czyli pi czki.

Przyczyny pi czki mog by bardzo ró norodne i mo na je uj wnast puj ce zestawienie:1. Zatrucia zewn trzpochodne:

a) rodki nasenne,b) morfina i pochodne,c) gaz wietlny, czad,d) inne zatrucia,

2. Zatrucia wewn trzpochodne:a) pi czka cukrzycowa (kwasicza),b) pi czka mocznicowa (coma azotemicum),c) pi czka w trobowa (coma hepaticum),d) rzucawka porodowa,e) inne postacie pi czek.

3. Uszkodzenia mózgu:a) wylew krwi do mózgu,b) zmiany rozmi kczeniowe mózgu (mia yca),c) urazy czaszki i mózgu,d) zapalenie mózgu i opon mózgowych,e) inne uszkodzenia mózgu.Mimo ró norodnych przyczyn istota pi czki sprowadza si do zahamo-

wania czynno ci kory mózgowej, a niekiedy tak e czynno ci strukturrodkowego uk adu nerwowego. Chory traci kontakt z otoczeniem,

przestaje reagowa na bod ce ze wiata zewn trznego, a nawet na niektórebod ce wewn trzustrojowe. Organizm chorego zaczyna jakby w ode-rwaniu od otoczenia, nie licz c si z warunkami rodowiska, w którymprzebywa, i nie umiej c si do dostosowa . Stwarza to stan zupe nejbezbronno ci pacjenta i nara a go na wiele powa nych niebezpiecze stw.

Istot opieki piel gniarskiej nad chorym nieprzytomnym jest chronieniego przed wszystkimi gro cymi niebezpiecze stwami. Piel gniarka przeztroskliw i wiadom opiek ma zast pi choremu nieczynne chwilowonarz dy zmys ów, a przede wszystkim odruchy obronne, których zosta onw stanie nieprzytomno ci pozbawiony. W ciwa piel gnacja ma stworzychoremu nieprzytomnemu sztuczne rodowisko yciowe, wolne od czyn-ników szkodliwych, podobne do istniej cego w inkubatorach dla wcze -

29 Choroby wewn trzne 449

niaków. Wskazania do post powania piel gniarskiego wynikaj wi c zwiadomienia sobie niebezpiecze stw gro cych choremu i w ten w nie

sposób je omówimy.Wystygni cie (odmro enie, oparzenie). G boka utrata przytomno ci

czy si z regu y z zaburzeniami o rodka termoregulacji, prowadz c doszybkiej utraty temperatury cia a. Chory nieprzytomny wymaga cieplej-szego okrycia ni inni pacjenci. Je eli jest niespokojny, trzeba uwa , abysi nie odkrywa . Je eli mocno si poci (np. w pi czce hipoglikemicznej lubw okresie zmniejszenia gor czki), trzeba mu cz sto zmienia bielizn .Transport chorego nieprzytomnego stwarza specjalne niebezpiecze stwowystygni cia. W razie obni enia si temperatury poni ej normy nale ychorego ostro nie ogrzewa termoforami lub ukiem Polano. Trzeba przytym pami ta , e chory nieprzytomny nie odczuwa gor ca i atwo gooparzy termoforem, tote piel gniarka powinna skontrolowa , czy w mie-jscu przy enia termoforu nie wytwarza si nadmierny rumie . Podobnieprzy stosowaniu worków z lodem (np. w wylewie krwi do mózgu) mo naatwo wywo odmro enie skóry wskutek zahamowania odruchów naczy-

nioruchowych. Piel gnuj c chorego nieprzytomnego trzeba zwraca bacznuwag na obni anie si temperatury cia a, pami taj c, e jest ono równieniebezpieczne, jak wyst powanie gor czki.

Niedro no górnych dróg oddechowych. Podobnie jak w czasie narkozy,tak i w stanach pi czkowych nale y pami ta o zapadaniu si j zyka.

enie g owy chorego na bok na ogó wystarcza, aby zapobiec temuniebezpiecze stwu. Inn przyczyn zatkania dróg oddechowych mog byzapadaj ce si protezy z bowe. W ka dym przypadku piel gniarkazobowi zana jest sprawdzi , czy chory nieprzytomny ma sztuczne uz bie-nie i usun je. Pacjenci niespokojni nara eni s tak e na zadzierzgni cieko nierzykiem od koszuli, grubym cuszkiem na szyi lub po prostuuciskiem o brzeg ka. W ciwa opieka piel gniarska wyklucza tegorodzaju wydarzenia.

Zach ni cie. Chory mo e zach ysn si lin , wymiocinami, krwi ,cia ami obcymi (np. wypadni tym z bem). Najbardziej gro ne jest oczywi-cie przedostanie si do dróg oddechowych wymiocin. Zach ni cie

prowadzi w nast pstwie do niedodmy p uc i jest g ówn przyczynmiertelnych powik u chorych nieprzytomnych. Na sprawy te zwraca si

niestety nadal zbyt ma o uwagi. Aby zapobiec zach ystywaniu si , choregonieprzytomnego nale y uk ada na boku, z g ow u on nisko (ryc. 12.3).Przy d szym trwaniu stanu nieprzytomno ci trzeba przek ada go

450

Ryc. 12.3. U enie chorego w stanie pi czki.

z jednego boku na drugi. Zasada zmiany po enia obowi zuje zw aszczaw stosunku do osób starych, u których dochodzi szybko do obrz ku tkanek,powstawania przesi ków op ucnowych oraz odle yn w miejscu ucisku.Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zach ni ciu lubniedro no ci dróg oddechowych jest jednak intubacja chorego nieprzytom-nego. Intubacja umo liwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych,uniemo liwia przedostawanie si tre ci przewodu pokarmowego do tcha-wicy, u atwia stosowanie tlenoterapii, a w razie zatrzymania oddechupozwala na szybkie w czenie sztucznego oddychania.

29*

Zag odzenie i odwodnienie. Odpowiednie od ywianie, a przede wszyst-kim nawadnianie chorego nieprzytomnego, jest spraw oczywist , a jednakcz sto si o niej zapomina. Dzienne zapotrzebowanie na p yny dlacz owieka doros ego wynosi minimum 2 1. Wzrasta ono u chorychgor czkuj cych lub przy obfitych potach. Utrat wody trzeba wyrównaprzez wprowadzenie p ynów we wlewach pozajelitowych. Do ylnie podajesi roztwory wieloelektrolitowe izotoniczne i glukoz . W pi czkachmetabolicznych g bokie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej icz sto rozwijaj ca si kwasica wymagaj podawania p ynów o specjalniedobranym sk adzie. Rodzaj p ynów ustala lekarz, zale nie od obrazuklinicznego i wyników bada laboratoryjnych. Dok adne wype nieniezlece lekarskich przez piel gniark oraz prowadzenie dok adnego bilansupodawanych i wydalanych p ynów ma du e znaczenie.

Dostarczenie choremu nieprzytomnemu odpowiedniej ilo ci po ywieniajest drugim aspektem zagadnienia. Choremu nieprzytomnemu trzebadostarczy na dob co najmniej 5024 kJ (1200 kcal), a w przypadkuwysokiej gor czki znacznie wi cej. Pokrycie tego zapotrzebowania glukozjest w praktyce niemo liwe. Litr 5% glukozy zawiera zaledwie 837 kJ (200kcal), natomiast podawanie wi kszej ilo ci bardziej st onych roztworówglukozy mo e nie by wskazane ze wzgl du na hiperosmolarno p ynu.Pewn pomoc w pokryciu zapotrzebowania energetycznego s emulsje

uszczowe przeznaczone do podawania do ylnego (np. Lipofun-dinzawiera 5024 kJ (1200 kcal) w 11. Emulsje t uszczowe s jednak bardzodrogie i trudno osi galne. Je eli ich brak, to konieczne jest dokarmianiechorego nieprzytomnego przez zg bnik dkowy, oczywi cie pod waru-nkiem, e jest on zaintiibowany, aby nie Spowodowa zach ni ciapokarmami. Do tego celu mo na stosowa bogatoenergetyczne pokarmypó ynne lub specjalne od ywki umo liwiaj ce sporz dzanie bogatoener-getycznych napojów (ostatnio Polfa podj a produkcj preparatów Pol-VitaOV i Rapid).

Konieczna jest szczególna dba o higien chorego nieprzytomnego.Za enie na sta e cewnika do p cherza moczowego jest rutynowympost powaniem. Umo liwia to utrzymanie czysto ci chorego, jego po cielii otoczenia, zapobiega niemi ej woni wokó ka, a jednocze nie pozwalana dok adn kontrol ilo ci moczu i jego wygl du. Ilo moczu od-dawanego w ci gu doby powinna by odnotowywana przez piel gniark wkarcie obserwacyjnej. Zanieczyszczanie si stolcem wymaga szybkiegoprzeprowadzenia toalety. Trzeba tak e pami ta , e zaleganie stolca

452

w jelitach mo e by przyczyn zatrucia endogennego gnij cymi produk-tami trawienia. Codzienne usuwanie stolca za pomoc lewatyw zapobiegatym powik aniom.

Obserwuj c chorego nieprzytomnego piel gniarka powinna umie oce-ni na podstawie objawów klinicznych g boko pi czki. Dokonuje sitego na podstawie kryteriów analogicznych do stosowanych w ocenie

boko ci narkozy. Mo na wi c pi czk podzieli na trzy stadia:Stan przed pi czkowy objawia si stopniowym pogarszaniem kontaktu z

otoczeniem, dezorientacj , czasami z towarzysz cymi objawami neuro-logicznymi, np. parestezjami, uczuciem mrowienia ko czyn, dr eniemmi ni. Zmniejsza si stopniowo wra liwo na ból, chory z corazwi kszym trudem odpowiada na pytania, potem reaguje tylko niewyra -nymi pomrukami. Przed zapadni ciem w pi czk mo e przej ciowowyst pi okres pobudzenia psychicznego lub ruchowego, co jest szczegól-nie charakterystyczne w zatruciu alkoholem etylowym oraz w staniehipoglikemicznym. W okresie pobudzenia zwi ksza si napi cie mi ni,wyst puj wzmo one odruchy obronne, np. zaciskanie ust lub powiek przypróbie ich rozwierania. renice pocz tkowo szerokie, stopniowo zw ajsi , ale zachowuj reakcj na wiat o.

Okres pi czki p ytkiej jest to stadium, w którym zosta a ca kowiciezahamowana funkcja kory mózgowej, ale ni sze o rodki uk adu ner-wowego dzia aj sprawnie i zabezpieczaj prawid owe zachowanie pod-stawowych czynno ci yciowych. Chory nie ma adnego kontaktu z oto-czeniem, nie reaguje na g os, dotyk ani na s abe bod ce bólowe. Napi ciemi ni ko czyn jest zmniejszone, natomiast mi nie oddechowe (przeponai mi nie mi dzy ebrowe) zachowuj swoj normaln kurczliwo , coumo liwia utrzymanie oddychania. Zanikaj odruchy rogówkowe i spojó-wkowe, natomiast utrzymuje si reakcja renic na wiat o. Pojawia sisk onno do nadmiernej utraty ciep a i obni a si temperatura cia a. Chorybezwiednie oddaje mocz i stolec. W tym okresie pi czki pacjent mo ejeszcze by utrzymany przy yciu metodami ogólnej piel gnacji.

Okres pi czki g bokiej. Jest to stan tak znacznego zahamowaniaczynno ci o rodkowego uk adu nerwowego, e obejmuje ono tak epodstawowe funkcje yciowe: regulacj oddechu i regulacj ci nienia

tniczego. Oddech staje si wolny i p ytki, czasami wyst puje oddechCheyne'a-Stokesa. Je eli jednak pi czka kojarzy si z kwasic metabolicz-

, to pojawia si szybki i g boki oddech Kussmaula. Ci nienie t tniczeobni a si . Skóra staje si zimna, wilgotna, szarosina. T tno nitkowate,

453

nieregularne. Mi nie wiotczej , znikaj wszystkie odruchy, a tak e reakcjarenic na wiat o. Ten okres pi czki wymaga bezwzgl dnie umieszczenia

chorego w sali intensywnej opieki, poniewa utrzymanie go przy yciu jestmo liwe jedynie w warunkach post powania reanimacyjnego.

Poruszane wy ej sprawy nie wyczerpuj oczywi cie wszystkich pro-blemów zwi zanych z opiek nad chorymi nieprzytomnymi. Istnieje wieleszczególnych wskaza , zale nych przede wszystkim od rodzaju i przyczynypi czki.

Zdarzaj si stany nieprzytomno ci, w których nie ma nadziei naprzywrócenie wiadomo ci ani d szego utrzymania chorego przy yciu(np. rozleg e zniszczenie mózgu). W tych przypadkach zmniejsza siintensywno stosowanego leczenia, natomiast intensywno i starannoopieki piel gniarskiej powinna by niezmiennie utrzymana a do ko caycia pacjenta.

Do szczególnego zapami tania:1. Metody intensywnej terapii:

a) kardiologicznej:defibrylacja,kardio wersja,kardiostymulacja,masa zewn trzny serca,intensywna farmakoterapia (np. we wstrz sie),wspomaganie hemodynamiczne,

b) pulmonologiczna:utrzymanie dro no ci górnych dróg oddechowych,intubacja, tjacheostomia,oddech wspomagany,oddech kontrolowany,intensywna tlenoterapia,komora hiperbaryczna (wysokoci nieniowa).

2. Niebezpiecze stwa zagra aj ce osobom nieprzytomnym:a) wystygni cie (albo przegrzanie),b) niedro no dróg oddechowych,c) zach ni cie,d) zag odzenie, odwodnienie,e) powik ania wynikaj ce z unieruchomienia (np. odle yny, zapalenie

uc itd.).

454

13. Choroby wewn trzne ludzi starych(Wybrane zagadnienia z gerontologii i

geriatrii)

Post p w ochronie zdrowia oraz poprawa ogólnych warunków ycio-wych spowodowa y we wszystkich krajach znaczne zmniejszenie umieral-no ci oraz przed enie ycia ludzkiego. Nast pstwem tego jest mi dzyinnymi zwi kszanie si odsetka ludzi starych w spo ecze stwie. Znajduje toswoje odbicie w stale zwi kszaj cej si liczbie osób w wieku poprodukcyj-nym, leczonych w poradniach i na oddzia ach szpitalnych. Lekarze ipiel gniarki w coraz wi kszym stopniu zajmuj si leczeniem i piel g-nowaniem osób starych, dlatego konieczne jest po wi cenie nieco uwagitym zagadnieniom (ryc. 13.1).

Dzia medycyny zajmuj cy si biologi starzenia oraz klinicznymiproblemami wieku starczego nazywa si geriatri . Jest ona cz ci

1960 1965 1970 1975 1980 1985 lata

Ryc. 13.1. Odsetek chorych w wieku powy ej 60 lat leczonych na I oddziale choróbwewn trznych szpitala wojewódzkiego w Bia ymstoku w latach 1960 1985.

gerontologii, tj. dziedziny naukowej badaj cej wiele problemów zwi za-nych ze starzeniem i staro ci . Gerontologia zajmuje si m.in. badaniemmechanizmów starzenia, psychologii starzenia, zjawisk spo ecznych zwi -zanych ze starzeniem jednostek i spo ecze stw itp.

Biologia cz owieka starego

Cz owiek osi ga pe ni swego rozwoju fizycznego oko o 30 r . Mo naprzyj , e od 35 r . rozpoczyna si powolne starzenie fizyczne. Wyra a siono zmianami zarówno w wygl dzie, jak i w sprawno ci ustroju. Najpierwulega ograniczeniu zdolno do szybkiej mobilizacji si i wykonywaniakrótkotrwa ych du ych wysi ków, nast pnie zmniejsza si si a fizyczna izdolno do pracy (jednak nabyte w ci gu lat do wiadczenie kompensujejeszcze przez pewien czas niedobór si ) oraz do wykonywania codziennychwysi ków zwi zanych z zaspokojeniem zwyk ych potrzeb yciowych.

Przejawy starzenia biologicznego naj atwiej obserwowa na przyk adziesposobu poruszania si : przygarbiona postawa, powolne, ostro ne ruchy,drobne kroki, czasami wykonywane bez odrywania nóg od ziemi. Charak-terystyczny sposób poruszania si osób starszych jest nast pstwem zmianstarczych w uk adzie mi niowym, ko cu i uk adzie nerwowym.

Mi nie szkieletowe stopniowo zanikaj , zmniejsza si ich masa, napi ciei si a. Jednocze nie na skutek starzenia si o rodkowego uk adu ner-wowego maleje szybko odruchów i zmniejsza si zdolno do wykonywa-nia ruchów precyzyjnych, wymagaj cych udzia u wielu mi ni.

Ko ci staj si porowate, amliwe, zmniejsza si zarówno ilo substancjiorganicznych, jak i soli wapnia. Chrz stki mi dzykr gowe i chrz stkistawowe twardniej , ulegaj cie czeniu i zmianom zwyrodniaj cym.

ony maziowe wysychaj i przerastaj tkank czn . Na skutek sp asz-czenia si kr gów oraz chrz stek mi dzykr gowych zmniejsza si o kilkacentymetrów wzrost. Jednocze nie charakterstycznie zmienia si sylwetka:opatki opadaj , g owa pochyla si , a kolana przyginaj , plecy staj si

okr e. Na skutek zmiany postawy rodek ci ko ci przesuwa si kuprzodowi (ryc. 13.2). Zmniejsza to równowag w pozycji stoj cej i zmuszado poruszania si drobnymi, ma ymi kroczkami. Na te zmiany starczecz sto nak adaj si procesy chorobowe uk adu kostno-stawowego, przedewszystkim zwyrodniaj ce zapalenie stawów.

456

Ryc. 13.2 Schemat postawy pionowej cz owieka m odego (a) oraz starca (b). W postawiestarca rodek ci ko ci znajduje si przed stopami. U ycie laski u atwia zachowanie

równowagi.

Przypatrzmy si teraz skórze starego cz owieka. Traci ona swojpoprzedni g adko , staje si wiotka, pomarszczona, szorstka, niekiedypokrywa si uszcz cym lub zrogowacia ym naskórkiem, cz sto przypomi-na wygl dem z y pergamin. Pojawiaj si na niej brunatne przebar-wienia. Uj ta w fa d nie powraca przez chwil do poprzedniego kszta tu,co wiadczy o odwodnieniu i zmniejszeniu elastyczno ci. W osy siwiej lubwypadaj , staj si przy tym cienkie i kruche.

Procesy starzenia, tak widoczne w skórze, tocz si oczywi cie w ca ymustroju i dotycz wszystkich narz dów, cho szybko starzenia si jestró na w ró nych narz dach i tkankach.

W najwi kszym stopniu starzenie wp ywa na uk ad sercowo-naczyniowy.W naczyniach krwiono nych rozwijaj si dwa nak adaj ce si procesy:ci le starcze zmiany naczyniowe, zwane fizjoskleroz , oraz patologiczne

odk adanie si cholesterolu, czyli mia yca. Prowadz one do niedo-krwienia narz dów, szczególnie tych, które by y bogato unaczynione(serce, mózg, nerki). Zaawansowanie starzenia w du ej mierze zale y odzaawansowania zmian naczyniowych. To uzasadnia popularne okre lenie,e cz owiek jest tak stary, jak stare s jego naczynia".

Jednym z przejawów starzenia si uk adu sercowo-naczyniowego jestwzrost ci nienia t tniczego, które w ci gu ycia stopniowo podwy sza si ,proporcjonalnie do wieku, jednak nawet w pó nej staro ci nie powinnoprzekracza 22,7 kPa (170 mm Hg) ci nienia skurczowego oraz 12,6 kPa(95 mm Hg) ci nienia rozkurczowego. Zwi kszone opory naczyniowe oraz

457

zmiany niedokrwienne w mi niu sercowym powoduj zmniejszenie rezerwenergetycznych serca, co przejawia si ograniczon zdolno ci do wykony-wania wysi ków fizycznych, zadyszk powysi kow i d szym okresemkoniecznego wypoczynku po ka dej pracy.

Zmiany naczyniowe oraz procesy starzenia mózgu prowadz do stop-niowego zaniku tkanki mózgowej i upo ledzenia sprawno ci umys owej,przede wszystkim do zaburze pami ci, a w bardziej zaawansowanychstanach do ot pienia. Ogniskowe zaburzenia ukrwienia mózgu mogpowodowa ró norodne zmiany neurologiczne, w ród nich niedow ady ipora enie po owicze.

Wiek wp ywa te niekorzystnie na funkcj uk adu moczowo-p ciowego.Naczynia nerkowe twardniej ; zmniejsza si zdolno filtracyjna nerek. Mato po rednio wp yw na tolerancj leków, wydalanie zwi zków toksycznychoraz utrzymanie homeostazy ustroju. U m czyzn dochodzi do przerostugruczo u krokowego, co utrudnia oddawanie moczu. U kobiet, zw aszczawieloródek, mo e wyst powa starcze nietrzymanie moczu.

Zadyszk , tak charakterystyczna dla ludzi starych, jest zwi zana nietylko ze zmianami w uk adzie kr enia, ale tak e, i to w wi kszym jeszczestopniu, ze zmianami starczymi narz du oddechowego. P uca, u osób

odych barwy ró owej, stopniowo staj si szaroczarne w nast pstwieosadzania si w nich py ów z wdychanego powietrza. Tkanka p ucnawiotczeje na skutek zanikania elementów spr ystych p uc i drobnychoskrzelików. Zmniejsza si ruchomo oddechowa klatki piersiowej.Wszystkie te czynniki prowadz do zmniejszenia pojemno ci yciowej p uc,która zaczyna si obni ok. 50 r ., a w 80 r . wynosi ju tylko po owwarto ci dla wieku doros ego. Zmiany starcze dotycz tak e b on luzo-wych oskrzeli, krtani i gard a, co przyczynia si do zaka drógoddechowych i nie ytów oskrzeli. Wyrazem zmian inwolucyjnych górnychdróg oddechowych jest tak e charakterystyczny, chropowaty g os starców.

Starzenie przewodu pokarmowego przebiega wolniej, jednak ju po 50 r .stwierdza si cz sto zmniejszone wydzielanie kwasu solnego w dku.Perystaltyka jelit zwalnia si , co powoduje zaparcia. W okolicy odbytudochodzi do powi kszenia si guzków krwawnicowych (hemoroidów),

cych przyczyn krwawie lub bólów przy oddawaniu stolca.Procesy starzenia dotycz równie gruczo ów wydzielania wewn trznego

(dokrewnych). Ustanie funkcji hormonalnej jajników wyst puje wcze nie,przeci tnie ok. 55 r . J dra m czyzn d ej zachowuj swoj czynnohormonaln , która ustaje dopiero po 80 r ., natomiast ju wcze niej s abnie

458

potencja p ciowa. Inne gruczo y dokrewne ulegaj tak e starczej inwolucji,cho nie powoduje ona tak wyra nych objawów klinicznych. Upo ledzeniesprawno ci przedniego p ata przysadki i ródmózgowia prowadzi dozaburze regulacji mi dzygruczo owej. Organizm traci zdolno szybkiegoprzystosowania si do zmiennych warunków otoczenia i z coraz wi kszymtrudem utrzymuje sta rodowiska wewn trznego. Zmniejszone wy-twarzanie bia ek, a zw aszcza cia odporno ciowych, powoduje wi kszpodatno na zaka enie. Organizm cz owieka starego staje si corazbardziej bezbronny. Nawet niewielki bodziec mo e za ama t , z trudemutrzymywan równowag i doprowadzi do mierci.

Patologia cz owieka starego

Omówione zmiany biologiczne zwi zane z procesem starzenia wp ywajna zmian symptomatologii, przebiegu i rokowania chorób wyst puj cychw wieku starczym. Patologi wieku starczego charakteryzuje kilka cech:zmiana zapadalno ci na poszczególne schorzenia, wielonarz dowosczmian chorobowych, zatarcie charakterystycznych objawów i zmianatempa rozwoju chorób, gorsze rokowanie co do wyleczenia i co do ycia,zmiana reagowania na rodki farmakologicze. Omówimy pokrótce wszyst-kie te sprawy.

W wieku starczym zmienia si zapadalno na poszczególne schorzenia.Przede wszystkim wyst puj te stany patologiczne, które wi siprzyczynowo z rozwojem mia ycy, np. zawa serca, udary mózgowe,ot pienie starcze. Na drugim miejscu co do cz sto ci pojawiaj sischorzenia zwyrodniaj ce, dotycz ce g ównie narz du ruchu i uk adu

ucno-sercowego. Wreszcie zwi ksza si cz sto wyst powania schorzenowotworowych, a pewne z nich s niemal swoiste dla wieku starczego.Natomiast rzadziej ni w wieku m odym wyst puj schorzenia o mechaniz-mie immunologicznym oraz te postacie chorób, których rozwój wi e si zodporno ci i reaktywno ci ustroju, np. choroba reumatyczna, dychawicaoskrzelowa, ostre zapalenie k buszków nerkowych, p atowe zapalenie

uc.Drug charakterystyczn cech patologii wieku starczego jest wielo-

narz dowosc zmian chorobowych. Wprawdzie cz owiek stary zg asza silajcz ciej do lekarza z powodu jednej dominuj cej choroby, jednak iregu y oprócz tego stwierdza si wiele innych przewlek ych procesów

459

chorobowych, stanowi cych jakby t o, na którym rozwija si g ówneschorzenie. W ciwa ocena znaczenia poszczególnych zmian oraz znale-zienie sposobu leczenia tych z onych procesów zale od znajomo cipatologii geriatrycznej i do wiadczenia klinicznego lekarza.

Wielonarz dowo procesów chorobowych oraz zmiana reaktywno cistarego organizmu powoduj zatarcie charakterystycznych obrazów klini-cznych i trudno ci diagnostyczne. Ludzie starzy z regu y s abiej reaguj naból, st d cz sto spotykamy bezbólowy przebieg takich chorób, jak ostrestany zapalne w jamie brzusznej czy zawa mi nia sercowego. S abiej tak ewyra one s ogólnoustrojowe reakcje, np. temperatura, leukocytoza itp.Objawy ze strony jednego narz du mog by maskowane przez objawyspowodowane towarzysz cymi schorzeniami innych narz dów. Wiedzie tow rezultacie do trudno ci diagnostycznych i opó nienia skutecznej terapii.

Wszystkie omówione czynniki wp ywaj na gorsze rokowanie co dowyleczenia i co do ycia. Ma a odporno starego organizmu, s abe reakcjeobronne i przystosowawcze, du a chwiejno rodowiska wewn trznego itrudno ci w zachowaniu homeostazy powoduj wyd enie okresurekonwalescencji i wi ksz miertelno . Ka da ci sza, ob na chorobanara a pacjenta starego na gro ne, nieraz miertelne powik ania ze strony

rodkowego uk adu nerwowego oraz ze strony p uc i serca. Wzrasta zwiekiem odsetek chorób zako czonych zgonem.

Tak e leczenie ludzi starych ma swoje odr bno ci. Gorsze wyniki lecznicze zwi zane nie tylko ze zmniejszon obronno ci ustroju oraz wielo-

narz dowo ci patologii wieku starczego, ale tak e ze zmienionym reago-waniem na leki. W wieku starczym na ogó wzrasta wra liwo na leki,pogarsza si ich wch anianie, metabolizm i wydalanie. Tote cz ciejdochodzi do wyst pienia objawów ubocznych i toksycznych. Ogólniebior c ludzie starzy wymagaj mniejszych dawek leków oraz ci lejszegookre lania wskaza do ich stosowania.

Proces piel gnowania

Do wiadczona piel gniarka musi uwzgl dni pewne charakterystyczneelementy obserwacji i piel gnowania ludzi starych. Du e znaczenie w pla-nowaniu i realizacji opieki piel gniarskiej ma ocena kontaktu psychicznegoz chorym. U ludzi starszych wyst puj cz sto objawy ot pienia lubzaburzenia charakterologiczne, które utrudniaj leczenie i piel gnacj .

460

Piel gniarka powinna te zwróci uwag na zmiany stanu psychicznego,zw aszcza narastanie dezorientacji lub senno ci, co mo e by spowodowa-ne zarówno pogorszeniem sprawno ci o rodkowego uk adu nerwowego,jak i ubocznym wp ywem stosowanych leków. Wykonywanie przezpacjenta polece , dok adne przyjmowanie zaleconych leków, przestrzega-nie ogranicze dietetycznych zale od sprawno ci psychicznej chorego.

Piel gniarka opiekuj ca si cz owiekiem starym powinna tak e wzipod uwag jego stan umys owy i uczuciowy, aby unikn konfliktów izyska zaufanie chorego, a przede wszystkim zapewni prawid owerealizowanie zalece leczniczych. W tym miejscu chcemy zwróci uwag , edo cz sto pacjenci w starszym wieku czuj si ura eni zbyt familiarnym"sposobem zwracania si do nich: babciu, dziadku. W wi kszo ci przypad-ków piel gniarka dzia a w dobrej wierze, uwa aj c, e ten sposóbzwracania si podkre la jej uczuciowy stosunek do pacjenta i jej yczliwo .Do wiadczenie wykazuje jednak, e osoby starsze odbieraj to jakolekcewa enie. Sposób zwracania si do osób w starszym wieku, nawetbardzo starych, powinien wi c nie ró ni si od przyj tych form zwracaniasi do pacjentów w wieku rednim.

Innym wa nym elemetem obserwacji piel gniarskiej jest ocena stanuwydolno ci kr enia i oddychania. Szczególn uwag powinna piel gniarkazwróci na t tno, jego cz sto i miarowo . Pojawienie si przyspieszenia

tna po niewielkim wysi ku lub po oddaniu stolca jest jednym z pierwszychobjawów niewydolno ci kr enia u osób starych. Podobne znaczenie maprzyspieszenie oddechu lub tendencja do wysokiego uk adania si do snu.Wyst pienie niemiarowo ci t tna mo e zwiastowa gro ne dla yciazaburzenia rytmu serca. Pojawienie si g bokiego, przyspieszonego od-dechu (oddech Kussmaula) wiadczy o kwasicy, natomiast oddech o nieje-dnakowej, jakby falistej g boko ci (oddech Cheyne'a-Stokesa), wyst pu-

cy zw aszcza we nie, jest objawem niedotlenienia o rodkowego uk adunerwowego. Piel gniarka, stwierdzaj c pojawienie si takich objawów,dot d nieobecnych, powinna wyci gn w ciwe wnioski i poinformowao nich lekarza.

W piel gnowaniu ludzi starych trzeba te zwróci uwag na mas cia apacjenta. Jej cz sta kontrola, bardzo prosta do przeprowadzenia w warun-kach szpitalnych, a trudniejsza do wykonania u pacjentów piel gnowanychw domu, jest bardzo potrzebna w obserwacji geriatrycznej. Na podstawiezapisów wyników masy cia a mo na wyci gn wnioski na temat regular-no ci od ywiania, bilansu wodnego, nagromadzenia si obrz ków, wy-

461

st powania stanów odwodnienia. Nale y pami ta o stanach utraty wody,nie tylko w nast pstwie biegunek, ale tak e u osób, które przesta y je i piz powodu chorób somatycznych lub z przyczyn psychicznych, np. wskutekrozwijaj cej si depresji. Wcze nie zauwa one niedobory p ynów mo naatwo wyrówna , podczas gdy zaawansowane zaburzenia wodno-elektro-

litowe s u osób starych nierzadko ostatnim, nieodwracalnym powik aniemi prowadz do mierci.

Pogarszanie si stanu ogólnego lub narastanie zmian mia ycowych wmózgu mo e spowodowa , e pacjent dotychczas sprawny zaczyna sizanieczyszcza . Jest to objaw wymagaj cy wzmo enia terapii i opiekilekarskiej. Trzeba w takich przypadkach próbowa nawi za kontaktpsychiczny z pacjentem, stara si wzbudzi w nim ambicje zachowaniaczysto ci, niekiedy uciec si do stosowania leków pobudzaj cych kormózgow i poprawiaj cych ukrwienie mózgu. W przypadku bardzozaawansowanych zmian mózgowych wszystkie te starania mog okaza sibezskuteczne. Piel gniarka powinna jednak wtedy pami ta , e utrzymanieczysto ci chorego jest nie tylko kwesti higieny, ale równie zachowaniaresztek cz owiecze stwa osoby g boko upo ledzonej.

Leczenie szpitalne cz owieka starego

Ka dy pacjent przybywaj cy do szpitala prze ywa pewien kryzyspsychiczny zwi zany z nowym, nieznanym dla niego rodowiskiem oraz zniepewno ci co do dalszych losów. Cz owiek stary prze ywa ten stanszczególnie dotkliwie. Wyp ywa to z cech psychicznych oraz wi kszejbezradno ci fizycznej osób w podesz ym wieku. Dlatego te leczenieszpitalne ludzi starych powinno by w ciwie zorganizowane.

Izba przyj jest miejscem pierwszego kontaktu pacjenta ze szpitalem iwra enia st d wyniesione wp ywaj na samopoczucie chorego w czasieca ego pobytu w szpitalu. Piel gniarka izby przyj powinna wykazatrosk i zainteresowanie starym pacjentem, pomóc mu w rozbieraniu, anade wszystko nie okazywa zniecierpliwienia i po piechu. Chorzy wci kim stanie lub w zaawansowanej staro ci powinni by przekazywani zizby przyj na oddzia wed ug zasady z r k do r k": piel gniarka izbyprzyj przekazuje chorego osobi cie piel gniarce oddzia u.

Na dobrze zorganizowanych oddzia ach szpitalnych przestrzega sizasady, e piel gniarka, zaraz po przybyciu pacjenta, zapoznaje chorego zrozk adem oddzia u, wyja nia, gdzie mieszcz si azienki i ubikacja oraz

462

dy urka piel gniarska. Informuje te chorego o sposobie sygnalizacji,porze posi ków i innych szczegó ach rozk adu dnia.

W przypadku osób starszych dobrze jest odda chorego pod bezpo red-ni opiek jednego z m odszych pacjentów. U atwia to nawi zaniepierwszych kontaktów oraz zapobiega psychicznej izolacji starego cz owie-ka. Nast pnego dnia piel gnacja powinna sprawdzi , czy nowo przyj typacjent dobrze zapami ta informacje i czy nie ma jakich trudno ci.

Cz owiek stary przebywaj cy w szpitalu cz sto dotkliwie odczuwakonieczno dostosowania si do regulaminu szpitalnego, poddania siniemi ym niekiedy badaniom. Ludzie przyzwyczajeni do samotno ciprzykro prze ywaj wspólny pobyt na wieloosobowej sali, koniecznorozbierania si , a zw aszcza za atwiania potrzeb fizjologicznych przyinnych. Stosowanie parawanów i zas on, zw aszcza w czasie za atwianiapotrzeb fizjologicznych, u atwia zachowanie intymno ci. Od kulturypersonelu piel gnuj cego, a tak e od kultury i zachowania si samychpacjentów zale y z agodzenie niedogodno ci pobytu w szpitalu.

Pierwszy okres pobytu na oddziale jest z regu y po wi cony naprzeprowadzenie bada diagnostycznych i intensywne leczenie. Badaniadiagnostyczne powinny by prowadzone u osób starych ogl dnie, w sposóboszcz dzaj cy si y badanego. Je eli pacjent rano pozostawa na czczo,trzeba dopilnowa , aby po przeprowadzeniu bada otrzyma ciep y posi ek.Piel gniarka powinna osobi cie zainteresowa si , czy taki posi ek podanomu i czy go zjad . W przypadku przygotowywania do badaniaradiologicznego jamy brzusznej i stosowania w tym celu rodków przeczy-szczaj cych nale y zainteresowa si , czy pacjent nie mia nadmiernejbiegunki i czy si nie odwodni . W starszym wieku istnieje wprawdzietendencja do zapar , ale nie kontrolowane stosowanie dzie po dniurodków przeczyszczaj cych mo e rozregulowa przewód pokarmowy i

spowodowa kilkudniow biegunk , która bardzo os abia chorego.Pami ta przy tym nale y, e zanieczyszczanie si w pierwszych dniachhospitalizacji mo e wynika z tego, e pacjent nie jest zorientowany, gdzie

pomieszczenia sanitarne lub po prostu kr puje si poprosi piel gniarko basen.

Pacjent w starszym wieku nie powinien by samodzielnie posy any dopracowni diagnostycznych, które z regu y mieszcz si poza oddzia em.Zawsze powinna mu towarzyszy piel gniarka. W czasie bada radio-logicznych personel piel gnuj cy jest obowi zany pomóc w rozebraniuchorego i u eniu na stole bada . Pami ta trzeba, e wra liwi na zimno

463

starsi ludzie cz sto zazi biaj si w czasie urografii lub zdj radiologicz-nych kr gos upa. Piel gniarka powinna zadba , aby po pod pacjentakoc, a w okresie mi dzy wykonywaniem zdj przykry go szlafrokiem.

W pierwszych dniach leczenia szpitalnego nale y zwróci szczególnuwag na przyjmowanie leków. Piel gniarka jest zobowi zana dopilnowa ,aby pacjent w jej obecno ci za ywa leki doustne. Niestety, nie wsz dzie jestto przestrzegane, a leki s pozostawiane przy ku chorego. Takiepost powanie powinno by bezwzgl dnie zakazane. Pacjenci starsi, zw asz-cza w zaawansowanej staro ci, cierpi cz sto na zaniki pami ci i po prostumog zapomnie o przyjmowaniu leków. Poza tym starcze dr enie r kmo e utrudnia w enie tabletki do ust lub wypicie lekarstwa w p ynie.Piel gniarka powinna wi c osobi cie poda lek i skontrolowa jegoprze kni cie.

Stale nale y mie na wzgl dzie okazywanie pacjentom w starszym wiekuszczególnej yczliwo ci i troski o ich stan zdrowia. Ka dy pacjent uwa aswoj w asn chorob i swoje w asne cierpienia za najwa niejsze. Obowi z-kiem personelu szpitalnego jest taka postawa, aby wszyscy pacjenci czuli,e ich choroba jest w centrum zainteresowania lekarzy i piel gniarek.

Mo liwo spotkania z rodzin w czasie pobytu w szpitalu ma wa neznaczenie dla chorego w starszym wieku. Personel szpitala powinien

atwia te kontakty, ale jednocze nie kontrolowa je. Odwiedziny niepowinny trwa zbyt d ugo, najwy ej kilkana cie minut. Nale y zdecydowa-nie ogranicza liczb osób jednocze nie odwiedzaj cych chorego. Koniecz-ne jest tak e zwrócenie uwagi, czy rodzina nie przynosi choremu produk-tów ywno ciowych, które mog by niewskazane lub szkodliwe.

Mówi c o odwiedzinach trzeba zwróci uwag , e bardzo starzy ludzielub chorzy pó przytomni w ci kim stanie nie zawsze zdaj sobie spraw zrzeczywisto ci, nie zawsze poznaj odwiedzaj cych, mog nie pami taniektórych faktów dotycz cych ich otoczenia. Pacjent taki w kilkana cieminut po odwiedzinach skar y si lekarzowi, e rodzina o nim zapomnia ai nikt go nie odwiedza. Innym razem skar y si rodzinie, e nie otrzymujeleków lub posi ków, mimo e w nie sko czy je niadanie. Tegorodzaju przypadki s powodem niepotrzebnej interwencji ze stronyodwiedzaj cych, którzy przyjmuj bezkrytycznie wszystkie opowie cichorego.

Poniewa zasad leczenia osób starych jest jak najszybsze uaktywnienie poob nej chorobie, piel gniarki musz wiele czasu po wi ca na pomoc wewstawaniu z ka i prowadzenie chorych po korytarzach. Pacjenci cz sto

464

broni si przed opuszczeniem ka. Je eli ocena lekarska kwalifikuje ichdo chodzenia, nale y zach ca chorych i dopilnowa , aby regularniechodzili. Przy aktywizowaniu starszych osób obowi zuje zasada, wspo-mniana ju przy omawianiu chorób narz du ruchu, aby choremu pomaga ,ale w miar mo no ci nie wyr cza go przy wykonywaniu czynno ci.

Poranna toaleta i pierwsze ranne wstawanie z ka powinny by czonez gimnastyk oddechow , polegaj na wykonywaniu kilku g bokichoddechów z uniesieniem ramion ku górze. Wyrobienie w ludziach starychnawyku wykonywania rano takich prostych wicze oddechowych jestwa ne ze wzgl du na profilaktyk powik p ucnych i utrzymaniewydolno ci kr eniowo-oddechowej.

Okres zdrowienia osób starszych przebiega d ej ni w m odszychgrupach wieku i wymaga znacznie wi kszych stara . Rekonwalescencjaludzi starszych powinna by prowadzona starannie, wed ug ustalonegoplanu i zmierza nie tylko do zlikwidowania objawów chorobowych, aletak e do osi gni cia jak najlepszej sprawno ci ruchowej. Z tego wzgl duw ka dym przypadku w okresie zdrowienia powinno si czy leczeniechoroby podstawowej z leczeniem rehabilitacyjnym.

Oddzia y szpitalne, na których przebywa du o osób starszych, a odnosisi to szczególnie do oddzia ów okulistycznych, internistycznych i urologi-cznych, powinny by przystosowane do przebywania w nich ludzi starych,poprzez ciw adaptacj pomieszcze i wyposa enia w sprz t. Powinnysi tam znajdowa wózki inwalidzkie i balkoniki u atwiaj ce chodzenie.Wzd cian korytarzy i klatek schodowych nale y za por cze

atwiaj ce przytrzymywanie si w czasie chodzenia. Niekorzystne jestuk adanie na korytarzach chodników, o które starsi ludzie atwo mog sipotkn . Pomieszczenia ust powe musz by przystosowane do swobod-nego wje ania do nich pacjentów na wózkach. W ust pach powinny bypor cze u atwiaj ce siadanie i wstawanie z sedesu oraz urz dzeniaalarmowe. To samo dotyczy azienek i umywalni, w których wzd cianmusz by umieszczone por cze.

Po zako czonym pomy lnym leczeniu pacjent zostaje wypisany dodomu. Nale y d do tego, aby cz owiek stary opuszcza szpital dopiero pozrealizowaniu dwóch warunków: pe nego usprawnienia ruchowego i psychicz-nego, co jest zadaniem oddzia ów przed onej rekonwalescencji, orazzabezpieczenia w ciwej opieki domowej po opuszczeniu szpitala.

30 Choroby wewn trzne 465

Wypisywanie cz owieka starego do domu

Przygotowaniem pacjenta starego do wypisania ze szpitala powinny sizaj piel gniarki spo eczne szpitala. Jest to dzia piel gniarstwa niemal nieznany w naszym szpitalnictwie. Piel gniarka spo eczna szpitala powinnaprzed wypisaniem starego cz owieka zorientowa si w jego warunkachdomowych, rodzinnych i ekonomicznych, przeprowadzaj c wywiad rodo-wiskowy. Je li oka e si , e warunki domowe nie gwarantuj choremudostatecznej opieki, nale y przed wypisaniem go do domu nawi zakontakt z piel gniark rodowiskow poradni rejonowej lub zorganizowapomoc sióstr pogotowia PCK.

Tak przy przyjmowaniu do szpitala, jak i przy wypisywaniu ze szpitalastarszego wiekiem pacjenta, powinna obowi zywa zasada przekazywaniachorego z r k do r k". Tym razem z r k piel gniarki spo ecznej szpitalado r k piel gniarki rodowiskowej poradni rejonowej. Jest to zasadadotychczas nie praktykowana, ale godna polecenia, zw aszcza w szpitalachmiejskich lub dzielnicowych.

Idea em, do którego nale y d i który, miejmy nadziej , b dzie wprzysz ci realizowany, jest taka organizacja wypisów ze szpitala, e staryi niesprawny pacjent jest odwo ony przez piel gniark szpitaln do domu,w którym czeka ju na niego piel gniarka rodowiskowa poradni rejonowej.

Problem, który cz sto wymaga rozwi zania, to uporz dkowanie sprawrentowych lub udzielenie jednorazowej pomocy materialnej pacjentowiwypisywanemu ze szpitala. Te sprawy powinny tak e by realizowne przypomocy i z inicjatywy piel gniarki spo ecznej szpitala. W przypadkachszczególnych piel gniarka powinna odwie chorego do domu i w kilka dnipotem odwiedzi go, a w razie potrzeby pomóc w otrzymaniu opieki zestrony placówki lecznictwa otwartego.

Opieka terminalna

Nie mo na przymyka oczu na fakt, e cz chorych przyj tych doszpitala nie zostaje wyleczona, a ci ka choroba doprowadza ich domierci. Szpital jest wi c nie tylko miejscem leczenia, ale i miejscem

umierania.mier jest do rzadko nast pstwem samej zaawansowanej staro ci.

Wówczas zwykle jest spokojna, bez poprzedzaj cych j cierpie . Zdarza

466

si , e ostre schorzenie, samo w sobie banalne, powoduje szybkie po-st powanie zniedo nienia starczego, z objawami uszkodzenia mózgu.Wówczas mier jest nast pstwem szybkiego narastania procesów starze-nia, a stary cz owiek, zdezorientowany, nie pogodzony z sytuacj , umieraz objawami destrukcji psychicznej. Jednak w wi kszo ci ludzie starzyumieraj z powodu przewlek ych, nieuleczalnych chorób. Objawy choro-bowe post puj stopniowo i powoduj , e ostatni okres ycia jest dlacz owieka starego ci prób .

Przed personelem szpitalnym stoi nie atwe zadanie towarzyszenia chore-mu w umieraniu, bez odbierania mu nadziei na przysz . Pacjentpowinien w ostatnim okresie ycia i w umieraniu mie zapewnionatmosfer yczliwo ci, powagi i szacunku. Niezwykle wa rol w tymokresie ma stosunek piel gniarki do nieuleczalnie chorego. W kontakciez nim niezb dne s cierpliwo , wyrozumia i dobro .

Problemem indywidualnym jest informowanie chorego o nadchodz cejmierci. Przyj te w Polsce zasady deontologii lekarskiej nakazuj nie

odbiera choremu nadziei. Wyjawienie ca ej prawdy jest wi c sprawsumienia lekarskiego. Taka zasada wydaje si s uszna. Trzeba bowiemmie wiele do wiadczenia yciowego i dobrze zna psychik ludzk , abypatrz c w oczy chorego z ca odpowiedzialno ci i przekonaniempowiedzie mu o nieodwo alnej mierci. My lekarze wiemy z w asnegodo wiadczenia, e nawet cz owiek poinformowany o miertelnej chorobiei wewn trznie na mier przygotowany, chce mie cie nadziei, u atwiaj cymu wytrwanie do ko ca z godno ci .

Prawie wszyscy ludzie w godzinie mierci czuj si samotni i odczuwajk. Dlatego chory umieraj cy nie powinien nigdy by sam. Lekarz i

piel gniarka musz pami ta o tym i wiadomie uczestniczy w tymprzejmuj cym momencie. Wokó chorego umieraj cego powinien pano-wa spokój, czysto i ad. Ludzie starzy, wyznaj cy religi , powinni, je eliwyra aj takie yczenie, mie zapewniony kontakt z duchownym. Chory,który chce sp dzi ostatnie godziny w otoczeniu rodziny, powinien mie toumo liwione i odpowiednio zorganizowane. Jednak rodzina przebywaj caprzy umieraj cym w szpitalu jest zobowi zana tak e do zachowaniagodno ci i spokoju, pami taj c, e dla innych pacjentów ta mier powinnaprzej niepostrze enie i nie zaburza ich leczenia.

30*

14. Choroby uszu, gard a, nosa i oczu

Choroby uszu Anatomia i

fizjologia ucha

Ucho jest narz dem zmys u s uchu i równowagi. Dzieli si na zewn trz-ne, rodkowe i wewn trzne. Ucho zewn trzne stanowi ma owina usznawraz z przewodem s uchowym zewn trznym. Ma owina uszna jestzbudowana ze spr ystej chrz stki w kszta cie muszli. Kszta t ma owiny,charakterystyczny dla ka dego, jest cech dziedziczn . Zewn trzna jejpowierzchnia nie jest g adka i równa, lecz ma wynios ci i zag bienia.Skóra ma owiny usznej, prawie wsz dzie zro ni ta z chrz stk , jestnieprzesuwalna i pokryta w osami, zawiera liczne gruczo y ojowe. W jamiemuszli rozpoczyna si przewód s uchowy zewn trzny, który jest kana emchrz stno-kostnym, pokrytym delikatn skór , wra liw na dotyk i zawie-raj liczne gruczo y ojowe i woskowinowe. Od przodu przewód

uchowy zewn trzny ograniczony jest charakterystycznym fragmentemma owiny usznej, nosz cym nazw skrawka usznego, a ko czy si b on

benkow .Ucho zewn trzne s y do odbierania i przekazywania drga , zwanych

falami g osowymi, ze rodowiska do ucha rodkowego. Kr ty kszta t iwydzielina przewodów s uchowych zewn trznych chroni przed urazami idrobnymi cia ami obcymi, dzi ki temu b ona b benkowa jest prawie nienara ona na urazy.

ona b benkowa stanowi granic ucha zewn trznego i rodkowego,zamyka od zewn trz jam b benkow . Dzi ki swej elastyczno ci przenositony o ró nych wysoko ciach, sile i barwie, podobnie jak czyni tomembrana telefonu.

468

Uchem rodkowym nazywamy jam b benkow wraz z jej zawarto ci ,tr bk s uchow i uk adem jam powietrznych le cych w ko ci skroniowej,przede wszystkim w wyrostku sutkowatym. Zawarto jamy b benkowejstanowi kosteczki s uchowe: m oteczek, kowade ko i strzemi czko.Tworz one cuch cz cy b on b benkow z okienkiem przedsionka i

po czone ze sob stawami. Kosteczki s uchowe przekazuj drganiaony b benkowej do ucha wewn trznego, a wi c ze rodowiska powietrz-

nego do p ynu ucha wewn trznego. Przekazywanie energii akustycznejodbywa si bez jej strat sprawne przewodzenie d wi ków do limakamo liwe jest dzi ki przemianie, czyli transformacji drga akustycznych.

Jama b benkowa po czona jest z gard em (górnym) przez tzw. tr bkuchow , która ma d ugo 3,5 4 cm, jest zbudowana z krótkiej cz ci

kostnej i d szej cz ci chrz stno-b oniastej. Ma ona bardzo du eznaczenie, zarówno w fizjologii, jak i w patologii ucha rodkowego. Jestprzewodem doprowadzaj cym powietrze do dalszych przestrzeni ucharodkowego, przede wszystkim do jamy b benkowej, a tym samym s y

do wyrównywania ci nienia powietrza pomi dzy rodowiskiem zewn trz-nym a jam b benkow . Wyrównanie ci nienia jest warunkiem prawid-owej czynno ci aparatu przewodz cego, tj. kosteczek s uchowych w jamie

benkowej. Ka de zaburzenie upowietrzenia jamy b benkowej powodujeupo ledzenie s uchu i prowadzi do zmian patologicznych w obr bie ucharodkowego.

W sk ad ucha rodkowego wchodzi równie uk ad jamek powietrznychw wyrostku sutkowatym. Stopie upowietrzenia wyrostka sutkowategowp ywa na kostne przewodnictwo fal akustycznych.

Ucho wewn trzne, czyli b dnik, sk ada si z przedsionka, limaka itrzech kana ów pó kolistych. W obr bie przedsionka znajduje si owalnyotwór, zwany okienkiem przedsionka. W warunkach fizjologicznych uk ad

benkowo-kosteczkowy przechwytuje drgania (fale akustyczne) i przeka-zuje je do okienka owalnego. Drgania akustyczne wprawiaj w ruchperylimfe, która wype nia niektóre przestrzenie b dnika. W limakuzachodz dwa dalsze procesy, mianowicie przenoszenie i przekazywanieenergii akustycznej. Pierwszy proces to przenoszenie energii akustycznej odokienka owalnego do komórek rz satych, drugi to przekszta canie energii

wi kowej w narz dzie Cortiego na potencja y czynno ciowe w nerwieuchowym. Mo na powiedzie , e narz d zmys owy Cortiego dzia a na

zasadzie transformatora energii mechanicznej na energi nerwow . Pobu-dzenia nerwowe, powsta e w narz dzie Cortiego, docieraj do j der

469

opuszkowych, a nast pnie do o rodków podkorowych i korowych o rod-kowego uk adu nerwowego. Od sumowania i promieniowania wra

uchowych na ca kor mózgow zale y rozwój wy szych czynno ciuchowych, potrzebnych do wykszta cenia mowy i rozwoju umys owego.

W uchu wewn trznym jest równie umiejscowiony narz d równowagi.Mie ci si on w przedsionku, a wi c w centralnej cz ci b dnika. W jegosk ad wchodz : woreczek, agiewka i dodatkowe elementy mineralne otolity (kamyczki), które w czasie ruchów g ow przemieszczaj siwewn trz przedsionka i przez mechaniczny ucisk na okre lone receptoryorientuj kor mózgow o po eniu i ruchach g owy. Reguluj w tensposób napi cie cia a, a zw aszcza szyi.

Klinika narz du s uchuCzop woskowinowy (cerumen)

Ró ne s przyczyny prowadz ce do nadmiernego wydzielania wos-kowiny i zlegania jej w przewodzie s uchowym zewn trznym. Sta edra nienie skóry przewodu s uchowego przez py , kurz, zbyt gorliweoczyszczanie ucha, a tak e zaburzenia w przemianie materii prowokujnadmierne wytwarzanie woskowiny. Zw ony przewód s uchowy zewn -trzny usposabia natomiast do gromadzenia si woskowiny.

Czop woskowiny sk ada si z woskowiny wydzielanej przez gruczo yojowe, ze zniszczonego naskórka oraz w osów. Mo e on mie ró ne

wielko ci, a do ca kowitego wype nienia przewodu s uchowego zewn trz-nego; staje si wówczas jego odlewem. Zabarwienie czopu jest na ogóciemnobrunatne, jego spoisto mo e by znaczna. Nawet du y czopwoskowinowy nie powoduje upo ledzenia s uchu, je li niezupe nie szczel-nie wype nia wiat o przewodu s uchowego zewn trznego. Dopiero roz-mi kanie czopu, spowodowane najcz ciej przedostaniem si wody doucha w czasie k pieli, powoduje nag e upo ledzenie s uchu przez ca kowitezaklejenie wiat a przewodu rozmi woskowin . Inne objawy, jakiewywo uje czop woskowinowy, to: szum, a nawet ból w uchu, kiedystwardnia e masy woskowiny dotykaj b ony b benkowej, a tak e zawroty

owy. W przypadku nag ego pogorszenia s uchu u osób starych docz sto pochopnie rozpoznaje si starcze zmiany degeneracyjne w narz dzie

470

uchu. Proste badanie laryngologiczne pozwala ustrzec si od tegopowa nego b du. Rozpoznanie jest atwe, w badaniu otoskopowym widabrunatn , bezpostaciow mas wype niaj przewód s uchowy ze-wn trzny.

Leczenie polega na usuni ciu nadmiaru woskowiny przez wyp ukanieucha ciep wod za pomoc strzykawki o pojemno ci 50 100 ml. Niezawsze jednak czop udaje si w ten sposób usun . Nale y wówczasrozmi kczy go stosuj c kilkakrotnie w ci gu dnia wod utlenion lubkrople z gliceryn . Zakrapia si do ucha 2 3 razy dziennie po 6 8 kropli.Przed u yciem lekarstwo nale y ogrza do temperatury cia a. Choregonale y uprzedzi , e krople powoduj rozmi kanie czopa i przej ciowowi ksze upo ledzenie s uchu. Po kilkakrotnym zastosowaniu kropel roz-mi kczaj cych wyp ukanie woskowiny jest atwe. Niemniej jednak i tendrobny zabieg powinien wykonywa lekarz laryngolog, istnieje bowiemniebezpiecze stwo uszkodzenia przewodu s uchowego twardym zako -czeniem strzykawki, zw aszcza je eli p ukanie wykonuje si bez odpowied-niego o wietlenia. Zdarzaj si tak e przypadki przebicia b ony b ben-kowej, powoduj ce ostre zapalenie ucha rodkowego. Po wyp ukaniu uchonale y wysuszy ja ow gaz lub wat , skontrolowa wziernikiem przewód

uchowy oraz za na kilka godzin s czek nasycony 1% spirytusemsalicylowym. Nale y unika usuwania czopa woskowinowego za pomocprzyrz dów, takich jak: pinceta, szczypczyki, czy te haczyk. Manewruj c

ród mas woskowinowych atwo mo na skaleczy skór przewoduuchowego.

Zapalenie ucha rodkowego (otitis media)

Najcz ciej spotykanym schorzeniem dotycz cym narz du s uchu jestostre zapalenie ucha rodkowego. Wywo uj je drobnoustroje, któreprzedostaj si do jamy b benkowej, która w warunkach prawid owych jestzupe nie ja owa. Drobnoustrojami tymi s : gronkowce, paciorkowce,dwoinki zapalenia p uc, pa eczki ropy b kitnej albo wirus grypy. W ol-brzymiej wi kszo ci przypadków zaka enie jamy b benkowej nast pujeprzez tr bk , szerz c si tutaj z jamy nosowo-gard owej. Cz sto ma tomiejsce w nast pstwie ostrego nie ytu nosa, zapalenia migda ka gard o-wego, anginy, ostrego zapalenia zatok przynosowych. Drobnoustroje mogtak e przedosta si do ucha rodkowego z tr bki s uchowej

471

zarówno wskutek nieumiej tnego oczyszczania nosa, jak równie podczaspieli po czonej z nurkowaniem. W ostrych chorobach zaka nych

(p onica, odra, b onica, grypa, a tak e gru lica) istnieje mo liwozaka enia jamy b benkowej drog krwiono . Uraz, który spowodowa

kni cie b ony b benkowej, mo e by równie powodem zaka enia ucharodkowego z przewodu s uchowego zewn trznego.

Zmiany anatomopatologiczne w przebiegu ostrego zapalenia ucharodkowego wyra aj si przekrwieniem i obrz kiem wy ció ki jamy

benkowej z nast pczym wytwarzaniem si wysi ku. Wysi k w zapaleniuucha rodkowego mo e by surowiczy, ropny lub luzowo-ropny. Objawyi przebieg choroby zale od rodzaju zaka enia, z liwo ci drobnoustrojui obronno ci, zarówno miejscowej, jak i ogólnej organizmu.

Ju od samego pocz tku zarówno objawy, jak i przebieg mog miebardzo burzliwy charakter. Ostre zapalenie ucha rodkowego rozpoczynasi bólem, uczuciem pe no ci i szumem w uchu, upo ledzeniem s uchu. Bólucha, pocz tkowo okresowy, strzykaj cy, z ka chwil nasila si , a zczasem staje si ci y i bardzo dokuczliwy. Upo ledzenie s uchuzwi ksza si w miar narastania procesu zapalnego. Jednocze nie z wy-st pieniem tych objawów mo e podnosi si temperatura cia a do 39°C, udzieci nawet do 40°C. Gromadz cy si w jamie b benkowej wysi k ropnymo e doprowadzi do powstania ubytku w b onie b benkowej i wydo-stawania si wysi ku poza jam , do przewodu s uchowego zewn trznego.Aby zapobiec samoistnemu przebijaniu si wysi ku, nale y wykonaparacentez , tzn. naci cie b ony b benkowej, co przynosi choremu ulg i

atwia zagojenie si b ony.Rozpoznanie choroby zwykle nie nastr cza du ych trudno ci. Chory

zg asza opisane wy ej objawy bólowe, gor czkuje, badaniem laryngologi-cznym (wziernikowanie ucha otoskopia) stwierdza si cechy zapalenia.Ogl dany obraz otoskopowy nie jest jednorodny, zale y od okresu chorobyi przyczyn wywo uj cych zaka enie od nastrzykni cia naczykrwiono nych b ony b benkowej poprzez rozlane przekrwienia a do jejnacieczenia i uwypuklenia z powodu gromadz cego si wysi ku w jamie

benkowej. Najprostszym badaniem umo liwiaj cym rozpoznanie ostre-go zapalenia ucha rodkowego bez uciekania si do ogl dania b ony

benkowej jest ucisk palcem na skrawek uszny.W przypadku stanu zapalnego w obr bie ucha rodkowego wyst pi

ywa bolesno pod uciskanym skrawkiem. W badaniach laboratoryjnychz regu y stwierdza si zwi kszon liczb krwinek bia ych we krwi, jednak

472

objaw ten nie jest charakterystyczny i nie stanowi niezb dnego elementudiagnostycznego.

Rokowanie w ostrym niepowik anym zapaleniu ucha rodkowego jestprzewa nie dobre. W przypadku wyst pienia powik powstaj zazwyczajdu e ubytki w b onie b benkowej oraz trwa e upo ledzenie s uchu.

Powik aniem ostrego zapalenia ucha rodkowego mo e by zapaleniewyrostka sutkowatego. Stan zapalny przechodzi wówczas z jamy b ben-kowej za wy ció komórek powietrznych wyrostka sutkowatego, a nie-kiedy tak e komórek powietrznych wyrostka jarzmowego. Niekiedy,zw aszcza u dzieci, objawom zapalenia wyrostka towarzyszy niedow ad lubpora enie nerwu twarzowego, co wymaga operacyjnego oczyszczeniaprzestrzeni wyrostka sutkowatego. Powik ania wewn trzczaszkowe, takiejak: zapalenie opon mózgowych, zakrzepowe zapalenie zatok, ropiemózgu czy mó ku, wyst puj znacznie rzadziej. W przypadku prze-wlekania si stanu zapalnego w obr bie ucha rodkowego powik aniawewn trzczaszkowe zdarzaj si cz ciej.

Leczenie ogólne w przypadkach lekkich polega na le eniu w ku,stosowaniu diety lekko strawnej, bogatej w witaminy oraz na stosowaniusalicylanów z witamin C i leczeniu bod cowym (panodina). W ci szychpostaciach zapalenia stosuje si antybiotyki, g ównie z grupy penicylinnaturalnych i pó syntetycznych, erytromycyn , wibramycyn . W raziesilnych bólów nale y podawa leki przeciwbólowe, takie jak Pabialgin P iGardan. W przypadkach gdy s wskazania do paracentezy, nale y jwykona i wówczas dopiero poda antybiotyki. Po dokonanej paracen-tezie oczyszcza si ucho z wydzieliny za pomoc ja owego s czka, a pooczyszczeniu nale y za s czek i pozostawi go na 12 24 h. Zwykle potym ropotok utrzymuje si jeszcze przez par dni. S czek zmienia sikilkakrotnie w ci gu dnia tak d ugo, jak d ugo utrzymuje si ropotok zucha. Leczenie miejscowe polega na stosowaniu na okolic uchach odnych ok adów wysychaj cych.

uchota starcza (presbyacusis)

Terminu g uchota starcza u ywamy na okre lenie upo ledzenia s uchu oró nej etiologii i o rozmaitym stopniu zaawansowania. Ju po 30 r .nast puje stopniowe zmniejszanie si ostro ci s uchu dla tonów wysokich.Zwykle jednak daje ono zna o sobie dopiero w pó niejszym wieku, tj.

473

w 40 50 r . Upo ledzenie s uchu dotyczy obojga uszu i stopniowozwi ksza si b c wynikiem rozwijaj cych si zmian wstecznych w narz -dzie odbiorczym ucha (w narz dzie Cortiego i w nerwie s uchowym)prowadz cych stopniowo do jego upo ledzenia. Jest to objaw fizjologicz-ny, nazywany g uchot starcz . Zmiany wsteczne w narz dzie s uchu snast pstwem mia ycy naczy oraz zu ycia elementów nerwowychnarz du s uchu. Zabiegi lecznicze zmierzaj ce do poprawy s uchu w g u-chocie starczej s bezskuteczne. Zastosowanie nowoczesnych aparatów

uchowych nie poprawia s yszenia.W innych typach g uchoty, które mog powsta jako wynik choroby

wrodzonej, urazu mechanicznego czaszki, stanów zapalnych b dnika,dzia ania leków i innych substancji ototoksycznych, guzów nowotworo-wych itp., wa ne jest badanie w poradni audiometrycznej. Ustalenieprzyczyny i miejsca uszkodzenia narz du s uchu wymaga najcz ciejbardzo mudnych bada diagnostycznych przez specjalist audiologa w

rodku wyposa onym w aparatur audiometryczn . Wiele osób jestnast pnie kierowanych do o rodków szpitalnych wykonuj cych zabiegichirurgiczne poprawiaj ce s uch. Znacznie wi cej osób nie poddaje si takdrastycznym rodkom. Popraw s uchu uzyskuje si u nich przez za-stosowanie aparatów s uchowych. Wyró nia si kilka aparatów s ucho-wych pude kowe, okularowe lub zauszne. Na ogó im wi kszy aparat,tym wi ksze jego mo liwo ci akustyczne, dlatego te nie zawsze mo liwejest dobranie aparatu zgodnie z yczeniem chorego. Niestety w naszymkraju, jak dot d, istnieje bardzo du y niedobór ilo ciowy i jako ciowyprotez s uchowych. Pierwsze stwo w uzyskaniu aparatu maj dzieci i

odzie ucz ca si ; wzmocnienie bod ców akustycznych jest warunkiemnormalnego rozwoju intelektualnego.

Otoskleroza (otosclerosis)

Otoskleroza jest specyficzn chorob os onki kostnej ludzkiego b d-nika, charakteryzuj si wyst powaniem w niej ognisk obcej substancjikostnej. Stanowi j post puj cy ubytek s uchu przy braku zmian w b onie

benkowej. Patogeneza otosklerozy nie jest znana. Dzi ju z pewno ciwiadomo, e chorob t dziedziczy si , cho nie we wszystkich przypad-kach daje si to stwierdzi z ca pewno ci .

Do ównych objawów nale : post puj ca g uchota oraz szumy

474

w uszach, prawie z regu y wyst puj ce obustronnie, pojawiaj ce si zwyklepo okresie pokwitania, a w pe ni rozwini te i zwracaj ce na siebie wyrauwag w wieku 20 40 lat. Bardzo rzadko objawy wyst puj pó niej i wtych przypadkach rozpoznanie otosklerozy mo e stwarza du e trudno ci.Poniewa upo ledzenie s uchu rozpoczyna si skrycie, chorzy nie umiejpoda dok adnie pocz tku jego wyst pienia. Bardzo cz sto objawy zostajzauwa one u kobiet dopiero w okresie ci y. Wtedy choroba si nasila, i tow miar odbytych porodów.

Jak dot d, nie znane jest skuteczne leczenie zachowawcze za pomocrodków farmaceutycznych b fizycznych. Wiadomo jedynie, e wszel-

kie wysi ki fizyczne i psychiczne perturbacje wp ywaj na nasilenie siobjawów chorobowych i dlatego nale y ich unika . Stosowane dot d lekinie dawa y adnych wyników, co jest zrozumia e wobec nie wyja nionejdot d etiologii choroby. Dlatego pozostaje jedynie leczenie mikrochirur-giczne, które z tych samych wzgl dów zmierza jedynie do usuni ciaskutków choroby, tj. objawów, a nie samej choroby. Zabieg operacyjnypolega na uruchomieniu strzemi czka albo na zast pieniu go protez zdrutu tan talowego lub z tworzywa sztucznego.

Zaburzenia równowagi

Równowaga fizyczna zale y od prawid owego po czenia informacjiyn cych do o rodkowego uk adu nerwowego z trzech uk adów: a)dnika, b) narz du wzroku i c) czucia g bokiego. Poczucie zaburze

równowagi i zawroty g owy {vertigo) nale do g ównych objawówprzedmiotowych w schorzeniach narz du przedsionkowego b dnika.Zawroty g owy to wra enie dezorientacji po enia w otaczaj cej nasprzestrzeni, po czone ze z udzeniem ruchu wirowego otaczaj cych przed-miotów lub w asnego cia a. Zawrotom g owy towarzysz bardzo ró neodczucia subiektywne, jak: uczucie zaburzenia postawy i chodu, zapadaniasi przy zmianie po enia cia a, bli ej nieokre lone zaburzenia orientacjiw przestrzeni lub tzw. mroczki przed oczyma.

Wyró nia si dwa zespo y uszkodze przedsionkowych, które powodujzawroty g owy i zaburzenia równowagi, mianowicie zespól obwodowy izespól o rodkowy. Ró nicowania obu typów zespo ów dokonuje si napodstawie charakteru zg aszanych dolegliwo ci (g ównie zawroty g owy,szum w uszach, mroczki itp). oraz na podstawie specjalistycznego badania

475

przedmiotowego (wywo ywanie oczopl su za pomoc próby energetycz-nej). Przyczynami zaburze przedsionkowych mog by schorzenia wro-dzone ucha wewn trznego, urazy, choroby zapalne i nowotwory uchawewn trznego, zaburzenia kr enia w obr bie ucha wewn trznego, scho-rzenia ogólnoustrojowe uszkadzaj ce ucho wewn trzne (choroby zaka ne,choroby metaboliczne, choroby krwi, zatrucia) oraz choroby ucha we-wn trznego o nieustalonej etiologii, jak choroba Meniere'a, chorobalokomocyjna itp.

Leczenie zawrotów g owy polega na zwalczaniu czynnika wywo uj cego(choroby zapalne, nowotwory, choroby metaboliczne, urazy ucha rod-kowego). Nie zawsze jednak czynnik etiologiczny jest znany, wtedy stosujesi jedynie leczenie objawowe, które polega na podawaniu rodkówfarmakologicznych zmniejszaj cych nasilenie reakcji wegetatywnych wy-wo anych dra nieniem b dnika bod cami zwi zanymi z ruchem lubzmian po enia cia a. Do takich leków nale y Fenactil (tabl., amp.),Promazin (tabl.), Torecan (tabl.), Stemetil, Cinnarizin, Aviomarin. Ci kiezawroty g owy i zaburzenia równowagi, zw aszcza wyst puj ce po razpierwszy w yciu, kwalifikuj chorego do hospitalizacji na oddzialeotolaryngologicznym lub neurologicznym.

Choroby gard a Anatomia i fizjologia

gard a

Gard o stanowi przestrze cz jam ustn z prze ykiem oraz zkrtani , a tak e poprzez nozdrza tylne z jam nosow . Od góry gard ograniczy z podstaw czaszki. Dzielimy je na trzy cz ci, mianowicie na cznosow (górn ), ustn ( rodkow ) i krtaniow (doln ). Podzia ten nie jestcis y anatomicznie, poniewa te trzy cz ci gard a przechodz jedna w

drug bez wyra nych granic. Jedynie cz nosowa bywa ci le od-graniczona od cz ci ustnej w momencie unoszenia si podniebieniami kkiego.

Istotn cz ci gard a jest uk ad adenoidalny. Nadaje on gard u specjalnycharakter i prawie ca a patologia tego narz du, je li chodzi o procesyzapalne, dotyczy tego w nie uk adu. Tkanka adenoidalna, siatecz-kowata, znajduje si w gardle b pod postaci grudek rozmieszczonych

476

mniej lub bardziej obficie na tylnej i bocznych jego cianach, b podpostaci skupie zwanych migda kami (tonsillae). Z powodu swegocharakterystycznego u enia uk ad ch onny w gardle nosi nazw pier -cienia gard owego ch onnego Waldeyera. W sk ad pier cienia Waldeyerawchodz :

1) migda ek gard owy, znajduj cy si w jamie nosowo-gard owej,2) migda ki tr bkowe, le ce za uj ciami gard owymi tr bek s uchowych,3) migda ki podniebienne,4) migda ek j zykowy, po ony w nasadzie j zyka,5) porozrzucane pojedyncze grudki adenoidalne w b onie luzowej

gard a,6) tzw. pasma boczne znajduj ce si za ukami podniebienno-gard o-

wymi.Ca y uk ad adenoidalny gard a stanowi jednostk czynno ciow i jako

taki powinien by zawsze brany pod uwag z punktu widzenia klinicznego.Zdrowy uk ad adenoidalny pe ni rol obronn ustroju, chory natomiast dotyczy to g ównie migda ków podniebiennych nie tylko nie pe ni tejroli, ale mo e sta si ogniskiem zaka enia, odgrywaj cym du rol wpatologii tzw. zaka odogniskowych.

W gardle rodkowym i dolnym krzy uj si drogi pokarmowe z drogamioddechowymi. Jama nosowo-gard owa y wy cznie do przeprowadze-nia powietrza, zarówno wdechowego, jak i wydechowego. Pr d powietrzapodczas wdechu przedostaje si do niej przez nozdrza tylne i sp ywa dalejprzez gard o rodkowe i dolne do krtani i dolnych dróg oddechowych.Podczas oddychania podniebienie mi kkie zwisa swobodnie ku do owi, a

zyczek le y na j zyku. W czasie po ykania pokarmu natomiastpodniebienie mi kkie napina si i unosi ku górze, styka si ci le z tylncian gard a i oddziela w ten sposób gard o rodkowe od górnego. Tym

samym otwiera si droga z jamy ustnej do gard a rodkowego i dolnego.Jednocze nie ko gnykowa i krta unosz si ku górze i zbli aj si dosiebie, a nasada j zyka wraz z nag ni zostaje przesuni ta ku ty owi. Wten sposób zostaje zamkni te wej cie do krtani, co zabezpiecza przedprzedostaniem si pokarmów do dróg oddechowych.

Krta jest narz dem o z onej budowie anatomicznej. W jej sk adwchodz chrz stki stanowi ce jej zr b, mi nie (wi zad a) cz ce techrz stki oraz mi nie i b ona luzowa pokrywaj ca jej wn trze. Krtaznajduje si w obr bie szyi, w linii rodkowej cia a, pomi dzy le przedni ko ci gnykow a tchawic . W jamie krtaniowej rozró niamy trzy

477

odcinki górny, rodkowy i dolny. Bardzo istotnym elementem anatomi-cznym krtani s jej mi nie, które cz mi dzy sob chrz stki, a tak etworz tzw. g ni . Krta jest narz dem g osu. W niej, dzi ki ruchommi ni g ni, powstaje d wi k nieartyku owany. Artykulacja g osu od-bywa si w jamie ustnej, gardle i jamie nosowej.

Klinika chorób gard a

Ostre zapalenie migda ków podniebiennych(angina tonsillitis acuta)

Termin angina w powszechnym uj ciu oznacza ostr chorob uk aduch onnego gard a (pier cienia Waldeyera), której charakterystyczn cechjest ból gard a.

Etiologia choroby bywa zró nicowana. Ostre zapalenie migda kówpodniebiennych powoduj najcz ciej paciorkowce ( angina ropna") lubwirusy. Choroba rozpoczyna si nagle bólem gard a i gor czk , którejtowarzysz dreszcze, uczucie ogólnego rozbicia, wyst puj te bóle g owyi bóle stawowo-mi niowe. Migda ki wraz z otaczaj je b on luzowi uki podniebienne s silnie przekrwione i rozpulchnione, na migda kachstwierdza si w wi kszo ci przypadków w óknikowo-ropny wysi k (czopyropne). W y ch onne na szyi s przewa nie powi kszone, bolesne przydotyku. Objawy chorobowe wywo ane s przez uogólnione zaka eniebakteryjne lub wirusowe. Dominuj ce objawy anginy wi si z gard em,ale traktowanie anginy jako choroby laryngologicznej" by oby du ym

dem. Angina jest chorob zaka , w zwi zku z czym mo liwe jest jejprzenoszenie na osoby zdrowe przez kontakt bezpo redni z osob chorlub przez nosicieli.

Podobne do anginy objawy chorobowe, wyst puj ce w gardle, obser-wuje si równie w schorzeniach nowotworowych (raki, mi saki, ch onia-ki) oraz w bia aczce (ostra i przewlek a bia aczka szpikowa, przewlek abia aczka limfatyczna). Niezwykle wa ne w takich przypadkach jestprawid owe ró nicowanie.

Do powik anginy paciorkowcowej nale : ostre zapalenie ucharodkowego, ropie oko omigda kowy, zapalenie w ów ch onnych,

a tak e k buszkowe zapalenie nerek i gor czka reumatyczna. Zapalenie

478

ucha, ropie oko omigda kowy i zapalenie w ów ch onnych, czyli. tzw.powik ania ropne, powstaj w czasie trwania anginy lub tu po ust pieniujej ostrych objawów. S wynikiem wyst powania paciorkowców w s siedz-twie zapalnie zmienionych migda ków. Leczenie tych powik nie ró ni sizasadniczo od leczenia samej anginy. Znacznie gro niejsze s powik aniaujawniaj ce si po okresie 10 dni 3 tygodni od ust pienia objawówanginy (k buszkowe zapalenie nerek, gor czka reumatyczna). S onewyrazem alergizacji (uczulenia) organizmu na antygen paciorkowcowy ipowstawania przeciwcia skierowanych przeciwko temu antygenowi. Naskutek pewnych zaburze uk adu immunologicznego dochodzi równie dopowstawania autoprzeciwcia , czyli przeciwcia skierowanych przeciwko

asnym tkankom. Doprowadza to do burzliwych reakcji czenia an-tygenów z przeciwcia ami i osadzania powsta ych kompleksów w obr biekanalików nerkowych, a tak e w stawach. Zarówno k buszkowe zapalenienerek, jak i gor czka reumatyczna rokuj powa nie i stanowi wskazaniedo hospitalizacji chorego.

Leczenie anginy polega na izolacji chorego, po eniu do ka,podawaniu du ej ilo ci p ynów, salicylanów, a przede wszystkim penicyli-ny lub jej odmian pó syntetycznych (Syntarpen). W przypadkach uczulena penicylin zaleca si stosowanie erytromycyny. Stosowanie rodkówodka aj cych miejscowo tabletek odka aj cych gard o, p ukanie napa-rem sza wii, czy te przyk adanie ciep ych kompresów na okolic szyiwprawdzie przynosi choremu ulg , ale nie ma wi kszego wp ywu naleczenie.

Przewlek e zapalenie migda ków podniebiennych(tonsillitis chronica)

Przewlek e zapalenie migda ków podniebiennych jest, jak ju wspo-mniano, chorob o istotnym znaczeniu dla stanu zdrowia ca ego organiz-mu. Przewlekle chore migda ki stanowi ognisko rozsiewu bakteryjnego,zw aszcza w stanach zmniejszonej odporno ci organizmu. Z tego ogniskadrobnoustroje w druj drog krwi do odleg ych nieraz narz dów i wywo-uj stany zapalne jajników, nerek, stawów czy mózgu. Przewlek e

zapalenie migda ków stanowi wskazanie do ich operacyjnego usuni cia{tonsillectomid).

479

Ropie oko omigda kowy (abscessus peritonsillaris)

Ropie oko omigda kowy jest powik aniem anginy bakteryjnej; zwykletworzy si po jednej stronie. Choroba polega na gromadzeniu si tre ciropnej mi dzy torebk migda ka a cian mi niow gard a. Stan ogólnychorego jest do ci ki, temperatura podwy sza si , narastaj trudno ci wpo ykaniu i powstaje promieniuj cy ból do ucha. Bardzo charakterys-tycznym i sta ym objawem jest szcz ko cisk.

Leczenie polega na naci ciu ropnia, oczyszczeniu miejsca chorego zropnej tre ci, a nast pnie p ukaniu naparem sza wii lub roztworemnadmanganianu potasu i stosowaniu antybiotyków. Chory powinienpozostawa w ku a do ca kowitego wygojenia gard a. Ze wzgl du naistotne trudno ci w po ykaniu pokarmy przygotowane dla niego powinnyby rozdrobnione, lekko strawne i o odpowiedniej temperaturze.

Utworzenie si ropnia oko omigda kowego jest jednym ze wskaza dopó niejszego usuni cia migda ka.

Zapalenie krtani (laryngitis)

Ostre zapalenie krtani jest chorob towarzysz zazwyczaj zapaleniudalszych odcinków dróg oddechowych, a wi c tchawicy i oskrzeli. Mo eono wyst pi tak e jako jeden z objawów zazi bienia, gdy zaka enieprzechodzi z górnych odcinków dróg oddechowych. Do zaka enia usposa-biaj nag e zmiany temperatury, wilgo i os abienie odporno ci ogólnejorganizmu. Czynnikami wywo uj cymi t chorob s najcz ciej bakterie iwirusy. Ostre zapalenie krtani charakteryzuje si chrypk , niekiedy takznaczn , e przechodz w bezg os, bólem gard a oraz suchym, nie-skutecznym kaszlem. Choroba wyst puje najcz ciej nagle, towarzyszy jejcz sto podwy szona temperatura.

Leczenie polega na nawilgotnianiu i ogrzewaniu powietrza do od-dychania (wilgotne inhalacje), ograniczeniu mówienia, podawaniu du ejilo ci p ynów do picia oraz salicylanów lub antybiotyków i lekówprzeciwbólowych.

Przewlek e zapalenie krtani charakteryzuje si utrzymuj si chrypk ,chrz kaniem, pokas ywaniem z towarzysz cymi niekiedy stanami pod-gor czkowymi. Przyczyn choroby s dra ni ce gazy (np. w rodowiskupracy), dym tytoniowy, du e zmiany temperatury otoczenia, a tak e

480

przeci enie prac strun g osowych u osób mówi cych podniesionymosem (aktorzy, nauczyciele).Leczenie polega na oszcz dzaniu strun g osowych (chory powinien

powstrzyma si od mówienia), podawaniu leków przeciwzapalnych(salicylany, antybiotyki) i leczeniu klimatycznym w miejscowo ciach oczystym powietrzu.

Zdecydowana wi kszo chorób krtani charakteryzuje si wyst powa-niem chrypki (choroby zapalne, gru lica i nowotwory krtani). Przewlekleutrzymuj ca si chrypka spowodowana chronicznym nie ytem krtaniwyst puje u palaczy tytoniu i alkoholików. Trzeba pami ta jednak, erównie schorzenia umiejscowione poza krtani mog powodowa chrypkprowadz c do pora enia strun g osowych w wyniku ucisku na nerwkrtaniowy wsteczny. Do najcz stszych przyczyn chrypki nie pochodz cej zkrtani nale guzy p uc i ródpiersia. Dlatego przed aj ca si chrypka upal cego papierosy m czyzny po 50 r , jest bezwzgl dnym wskazaniemdo przeprowadzenia konsultacji laryngologicznej ze wzgl du na mo liworaka krtani (najwi ksza statystycznie liczba nowotworów krtani wyst puje

nie u m czyzn z wymienionymi czynnikami ryzyka).

Obrz k krtani {oedema laryngis)

Szczególn i niebezpieczn dla ycia postaci ostrej choroby krtani jestalergiczny obrz k, który mo e prowadzi do nag ego wyst pienia niedro -no ci dróg oddechowych. Obrz k alergiczny krtani mo e powsta w wyni-ku uczulenia na lek, np. penicylin , lub te na ka dy inny czynnikalergizuj cy wtedy, gdy istnieje stan nadwra liwo ci charakteryzuj cy sigwa townie narastaj duszno ci . Konieczna jest szybka interwencja,polegaj ca na do ylnym podaniu leków przeciwalergicznych (np. Thenali-din Calcium, Hydrocortison). W ci kich przypadkach mo e zachodzikonieczno wykonania tracheostomii. U dzieci do cz sto wyst pujezapalenie krtani pod postaci tzw. obrz ku podg niowego krtani, który wkrótkim czasie doprowadza do ci kiej duszno ci wdechowej (d awicarzekoma, pseudokrup). Jest on wskazaniem do szybkiej interwencjilaryngologicznej. Obrz k podg niowy mo e wyst pi równie u osóbioros ych, ale zdarza si to do rzadko.

1 Choroby wewn trzne 481

Choroby nosa Anatomia i fizjologia nosa

Nos sk ada si z cz ci zewn trznej, nadaj cej twarzy charakterystycznywygl d, oraz z cz ci wewn trznej jamy le cej w szkielecie kostnymtwarzy. Nos zewn trzny jest zbudowany z ko ci i chrz stek pokrytych skóri podzielony na cz praw i lew przez przegrod , która zbudowana jest zcz ci kostnej i chrz stki pokrytych b on luzow . Do wiat a nosawystaj trzy ma owiny dolna, rodkowa i górna, które dziel nos w

aszczy nie poziomej na trzy cz ci, czyli na przewód nosowy dolny,rodkowy i górny. Jama nosa pokryta jest b on luzow . Nos jest

wst pnym odcinkiem dróg oddechowych i jedyn prawid ow , fizjologiczndrog oddechow . Oddychanie przez usta jest nieprawid owe, niefiz-jologiczne, zawsze szkodliwe dla organizmu. Nos jako narz d oddechowyma za zadanie ogrzewanie, nawilgacanie i oczyszczanie powietrza wdecho-wego. Ogrzewanie jest mo liwe dzi ki powierzchownemu po eniu na-czy ylnych oraz du ej powierzchni bocznych cian nosa. Kiedy naczynia

ony luzowej nosa s w pe ni sprawne, powietrze w jamie nosa mo ezosta ogrzane nawet o 10°C. Nawilgacanie powietrza odbywa si dzi kiluzowi wydzielanemu z licznych gruczo ów luzowych. Czynno wydziel-

nicza gruczo ów luzowych jest regulowana odruchowo, w zale no ci odpotrzeby. luz odgrywa równie rol filtra. Osadzaj si na nim cz steczkikurzu; nast pnie, dzi ki ruchom rz sek b ony luzowej, luz jest kierowanyku nozdrzom tylnym do nosowej cz ci gard a. Nab onek rz skowy maniezwyk zdolno regeneracji, gor co ani zimno nie wp ywaj na jegoczynno . Jedynie brak luzu mo e go zniszczy . B on luzow jamy nosamo na z fizjologicznego punktu widzenia podzieli na okolic w chow iokolic oddechow . W okolicy w chowej znajduj si zako czenia nerwu

chowego. Podra nienie tych zako cze wyst puje wówczas, kiedysubstancje woniej ce przedostaj si do tej okolicy nosa wraz z powietrzemoddechowym. Z narz dem powonienia pozostaje w cis ym zwi zkunarz d smakowy. Dowodem na to jest fakt, e w niedro no ci nosaspowodowanej zwyk ym nie ytem odbieranie wra smakowych jestos abione. Narz d powonienia spe nia równie czynno obronn przedniektórymi cia ami truj cymi, zepsutymi pokarmami itp. Nos ma istotneznaczenie w procesie mówienia, spe niaj c rol jamy rezonacyjnej. W przy-

482

padku niedro no ci zmienia si zasadniczo barwa g osu (mówienie przeznos"). Nie mniej wa na od wymienionych jest czynno odruchowa nosa.Odruchy przewodzone s za po rednictwem nerwu trójdzielnego, b dego i

chowego. Bod ce odruchowe maj wp yw na czynno uk adu kr enia,oddychania, przemian materii.

W cis ej czno ci z nosem znajduje si szereg parzystych jam powietrz-nych, po onych w szkielecie kostnym twarzy. Jamy te nazywane szatokami przynosowymi. Rozró niamy nast puj ce zatoki przynosowe:szcz kowe, czo owe, klinowe i komórki sitowe. Zatoki wy cielone s b onluzow . Uj cia zatok znajduj si w przewodach nosowych górnym irodkowym. Znaczenie fizjologiczne zatok przynosowych nie jest dotych-

czas w pe ni wyja nione.

Klinika chorób nosa Ostry

nie yt nosa (rhinitis acuta)

Ostry nie yt nosa, zwany popularnie katarem, jest schorzeniem po-spolitym, wyst puj cym najcz ciej w okresie wiosny i jesieni. Czynnikiemetiologicznym s najcz ciej wirusy, natomiast bezpo rednim czynnikiemwywo uj cym jest zazi bienie. U osób doros ych jest to choroba banalna, uniemowl t i starców mo e jednak przebiega ci ko. Do g ównychobjawów choroby nale y obfity wyciek z nosa i z e samopoczucie. Zwyk eostre stany zapalne b ony luzowej nosa nale y odró ni przede wszystkimod grypy, w której na plan pierwszy wysuwaj si bóle g owy, wysokatemperatura cia a, bóle mi niowe, krwotoki z nosa.

Leczenie ostrego nie ytu nosa polega na post powaniu higienicznym,odpowiednim oczyszczaniu nosa jednorazowym materia em (chusteczkihigieniczne), stosowaniu rodków obkurczaj cych b on luzow (Rhina-zin, Rhinophenazol), przeciwzapalnych i przeciwgor czkowych (Polopiry-na, Asprocol) oraz witaminy C. Popularne powiedzenie, e katar nieleczony trwa tydzie , a leczony siedem dni, jest w du ej mierze prawdziwe.

31* 483

Katar sienny (rhinitis allergica)

Katar sienny jest ostrym alergicznym nie ytem nosa, wyst puj cym podwp ywem kontaktu z alergenem. Najcz ciej pojawia si wiosn w okresiekwitnienia traw st d jego nazwa. Jego cech charakterystyczn jestobfita wodnista wydzielina, wyst puj ca nagle i po kilku godzinachzanikaj ca. Cz sto nie ytowi alergicznemu nosa towarzyszy ostre, krótko-trwa e zapalenie spojówek oczu. Leczenie polega na miejscowym (Rhino-phenazol) i ogólnym podawaniu leków przeciwalergicznych i uszczel-niaj cych ródb onki naczy krwiono nych (Tavegyl, Phenazolina, Ruti-noscorbin, Calcium).

Krwawienia z nosa (epistaxi )

Stanem, z którym cz sto spotyka si piel gniarka, nie tylko na oddzialelaryngologicznym, ale równie na oddzia ach internistycznych i pediat-rycznych, s krwawienia z nosa. Nie maj one jednorodnej etiologii, mogby spowodowane przyczynami miejscowymi lub ogólnymi. Do miejs-cowych przyczyn krwotoków nale urazy nosa, cia a obce w nosie, polipy,przewlek e zapalenia. Do przyczyn ogólnych nale skazy krwotocznenaczyniowe (hipowitaminoza C, choroba Rendu-Oslera, choroba Schoen-leina-Henocha), inne skazy krwotoczne (np. w przebiegu ostrej bia aczkiszpikowej), niektóre zaka enia (np. grypa), nadci nienie t tnicze, mia -

yca i mocznica. W ka dym przypadku obfitego krwotoku z nosa, bezwzgl du na przyczyn , krwawienie powinno by opanowane, a miejscekrwawienia dok adnie zbadane przez laryngologa. W przypadku krwawie-nia z przyczyn ogólnych trzeba ponadto prowadzi leczenie chorobypodstawowej. Dora nie nale y zrobi zimny ok ad na grzbiet nosa lub nakark, u chorego tak, aby nie zach ysn si krwi sp ywaj z gard a,a w przypadku obfitszego krwawienia wykona steryln tamponadnosa.

Czyrak przedsionka nosa (furunculus nasi)

Czyrak przedsionka nosa jest bardzo powa chorob ze wzgl du napowik ania, jakich mo e by przyczyn . Czynnikiem wywo uj cym go jestgronkowiec z ocisty ropotwórczy. Choroba rozpoczyna si nagle bolesno -

484

ci samoistn i dotykow skrzyd a nosa. Chory odczuwa napi cie skóry,zarówno w obr bie przedsionka nosa, jak i po stronie zewn trznej skrzyd a.Temperatura cia a mo e podnosi si nawet do 40°C. Towarzysz jejdreszcze oraz ból g owy. Rozwija si obrz k skóry okolicy skrzyd a nosa.Czyrak mo e by pojedynczy lub mnogi i mie ró ne wielko ci. Niebez-piecze stwo w przebiegu schorzenia polega na szerzeniu si zaka enia wsposób gwa towny i cz sto niepohamowany drog krwi, a tak e drogos onek nerwów, mi ni i lu nej tkanki cznej. Mo e to doprowadzi dozakrzepowego zapalenia zatoki jamistej, a nast pnie do ropnego zapaleniaopon mózgowo-rdzeniowych.

Leczenie czyraka przedsionka nosa jest najcz ciej zachowawcze. Kate-gorycznie przeciwwskazane jest wyciskanie ropy z czyraka!!! Poprzezmechaniczny ucisk mo e zosta przerwany delikatny, naturalny waochrony utworzony z granulocytów wieloj drzastych i w obr bie lu nejtkanki bakterie rozprzestrzenia si w sposób trudny do opanowania. Nale yjak najszybciej rozpocz podawanie najsilniejszych antybiotyków.Miejscowo mo na stosowa ok ady z roztworu octanu glinowego (Altacet)lub alkoholu, ichtiolu. Czyrak nale y na wietla lamp Sollux kilka razydziennie. Chory powinien pozostawa w ku, otrzymywa diet bogatoe-nergetyczn i atwo strawn , bogat w witaminy.

Zapalenie zatok przynosowych(sinustis)

Ostre zapalenie zatok, zw aszcza szcz kowych, jest zwykle konsekwen-cj przebycia grypy, przezi bienia lub chorób zaka nych, które powodujostry nie yt górnych dróg oddechowych. W oko o 15% przypadkówzaka enie przedostaje si z otoczenia przez z bodo y lub przez oczodó ,mo e by te wynikiem urazu lub nurkowania pod wod . Czynnikiemusposabiaj cym do wyst pienia zapalenia zatok jest z a dro no jam nosaspowodowana skrzywieniem przegrody nosa, a tak e zbyt ma a odpornona zaka enie. Najcz ciej mamy do czynienia z zaka eniem gronkow-cowym lub paciorkowcowym, w przypadku zapale z bopochodnychczynnikiem etiologicznym s cz sto beztlenowce.

ród objawów choroby na plan pierwszy wysuwa si pulsuj cy ból wokolicy zaj tej zatoki, upo ledzenie dro no ci nosa, wydzielina ropna lubluzowo-ropna w jamach nosa, stany podgor czkowe lub gor czka,

485

zmiany w obrazie radiologicznym wskazuj ce zacienienie zatoki lubpoziom p ynu w jej wietle.

Leczenie polega na le eniu w ku, stosowaniu kropli do nosaobkurczaj cych naczynia krwiono ne b ony luzowej (Xylomethazolin,Rhinazin, Thymazen), stosowaniu antybiotyków lub na punktowaniu zatokz przep ukiwaniem ich wiat a za pomoc roztworów antyseptycznych alboz miejscowym podaniem antybiotyków.

W wielu przypadkach ostre zapalenie przechodzi w proces przewlek y.Przyczynia si do tego z y drena zatoki spowodowany skrzywieniemprzegrody nosa lub polipowaty przerost b ony luzowej naturalnych ujzatok w obr bie nosa, zmniejszona odporno ogólna chorego. Przewlek ezapalenie zatok przynosowych powinno by szczególnie starannie leczone,poniewa mo e sta si przyczyn chorób odogniskowych (np. chorobareumatyczna).

Szczegó owe informacje dotycz ce piel gnowania chorych ze schorze-niami laryngologicznymi znajdzie czytelnik w podr czniku Ewy Kossows-kiej i Bogus awa Moszy skiego pt. Piel gnowanie w chorobach ucha,nosa, gard a i krtani", wydanym w serii Biblioteka piel gniarki".

Choroby oczuAnatomia i fizjologia oka

Zmys wzroku jest dominuj cym i najlepiej wykszta conym zmys emcz owieka. Oczami odbieramy ok. 80% wszystkich informacji o otaczaj -cym wiecie. Interpretacja odbieranych zjawisk odbywa si w korzemózgowej. Zmys wzroku umo liwia widzenie kszta tów, barw, rozpoznajeruch, jego kierunek oraz odleg .

Ga ki oczne wraz z narz dami dodatkowymi (mi nie poruszaj cepowieki, mi nie ga ek ocznych, powiezie, t uszcz oczodo owy, gruczo yzowe, naczynia krwiono ne i nerwy) znajduj si w kostnych jamach,

zwanych oczodo ami. Jam oczodo ow tworz ko ci stanowi ce fragmentcz ci twarzowej czaszki, mi dzy nimi znajduj si otwory szczelinyumo liwiaj ce powi zanie naczy krwiono nych i nerwów z jam cz cimózgowej czaszki. Jama oczodo owa wys ana jest cienk okostn , a od-cinek pozaga kowy wype nia wiotka tkanka t uszczowa pe ni ca rol

486

amortyzatora. Budowa oczodo u jest znakomicie dostosowana do roli, dojakiej jest on przeznaczony, tzn. do chronienia ga ki ocznej przedwstrz sami i urazami z zewn trz. Jama oczodo owa stanowi os on ga kiocznej z boków i od ty u, od przodu za chroni j powieki górna i dolnazaopatrzone dodatkowo w rz sy. Dzi ki odruchowemu mruganiu powiekpo powierzchni ga ek ocznych s rozprowadzane zy, które utrzymuj je wodpowiedniej wilgotno ci. Zamkni cie powiek chroni oczy przed urazamioraz umo liwia oczom odpoczynek, przesuwanie si ez w kierunkuotworów zowych po onych w przy rodkowych k cikach oczu nadolnych powiekach. Skóra powiek jest bardzo cienka i delikatna, pod niznajduje si mi sie okr ny oka, od którego g ównie zale y zamykanieszpary powiekowej. Pod mi niem okr nym oka s po one chrzestnetarczki górna i dolna, które podtrzymuj powiek . Od ty u powiekiwy cielone s delikatn , cienk , wilgotn b on luzow , tzw. spojówk . Ztylnej powierzchni powiek spojówka przechodzi na przedni powierzchniga ki ocznej a do r bka rogówki, tworz c w miejscu zagi cia drobne fa dy(r bek spojówki), dzi ki czemu ga ki oczne mog swobodnie wykonywaruchy. Spojówka ga kowa, r bek spojówki i spojówka powiekowa tworzwspólnie tzw. worek spojówkowy. Spojówka jest dobrze unaczyniona i madelikatn siatk naczy ch onnych. Podobnie jak rogówka, wymaganieustannego zwil ania zami wytwarzanymi w gruczole zowympo onym w górno-zewn trznym k cie oczodo u. Dzi ki otworomzowym nadmiar ez jest odprowadzany przez przewód nosowo- zowy do

nosa.Ga ka oczna ma posta zbli on do kuli. Jej cian zewn trzn tworzy

zbita, nieprzejrzysta tkanka w óknista zwana twardówk oraz przejrzystacz optyczna rogówka (z przodu). Pod twardówk znajduje si b onanaczyniowa, w której wyró nia si trzy cz ci t czówk , cia o rz skowei naczyniówk . Wewn trzn b on stanowi siatkówka. Z przodu, w rod-kowej cz ci ga ki ocznej znajduje si rogówka, za ni jest komora przedniaoka, któr od ty u ogranicza t czówka o kszta cie pier cienia i przedniapowierzchnia soczewki, za któr jest umiejscowiona tylna komora oka,si gaj ca do przeciwleg ej ciany ga ki ocznej. ciana ta jest wytapetowa-na" przez siatkówk . Komora przednia oka wype niona jest ciecz wodn ,komor tyln za wype nia w ca ci cia o szkliste. Ciecz wodna i cia oszkliste od ywiaj soczewk oraz przyczyniaj si do utrzymania kszta tuga ki ocznej.

Zgodnie z opisanymi strukturami anatomicznymi bodziec wzrokowy

487

wiat o) przechodzi przez rogówk , komor przedni oka, okr y otwórw t czówce zwany renic i dalej przez soczewk i cia o szkliste pada nasiatkówk . Na jako otrzymywanego w ten sposób obrazu maj wp ywwszystkie elementy anatomiczne oka, od ich stanu zale y ostro wzroku ipole widzenia.

Rogówka swoj budow przypomina szkie ko zegarkowe, jest przejrzys-ta, l ni ca, dobrze unerwiona i od ywiona. Z powodu bogatego unerwienianatychmiast reaguje bólem i zawieniem na cia a obce, dotyk, na wietlenie,ogrzanie lub ozi bienie. Dzi ki swej przezroczysto ci przepuszcza promie-nie wiat a i bierze udzia w ich za amywaniu. Nieprawid owy kszta trogówki wywo uje deformacj widzianego obrazu i nosi nazw niezborno-ci (astygmatyzm).

Soczewka jest przezroczystym, dwuwypuk ym cia em, silnie za amuj -cym wiat o. Jest zawieszona za pomoc bardzo delikatnych wi zade ek.Dzi ki skurczom mi nia rz skowego ma zdolno zmiany kszta tu.Zmiany kszta tu soczewki powoduj zmian k ta za amania wiat apadaj cego na siatkówk . Zjawisko to nosi nazw akomodacji. Dzi kiniemu istnieje zdolno przystosowania si uk adu optycznego oka dowidzenia na ró odleg . Zakres akomodacji zmienia si w ci gu ycia.W wieku 8 lat soczewka jest najbardziej podatna na zmiany kszta tu, wwieku starczym zdolno ta niekiedy zanika. Soczewka nie ma naczykrwiono nych ani ch onnych, od ywiana jest za pomoc dyfuzji i osmozycieczy wodnej i cia a szklistego.

Cia o szkliste bierze udzia w za amywaniu promieni wpadaj cych dooka, przyczynia si do przylegania siatkówki do pod a oraz amortyzujedrgania.

W siatkówce wyst puje z ony uk ad nerwów zdolny do przemianybod ca wietlnego w bodziec nerwowy i przesy ania go dalej, do korowego

rodka wzroku. Wy cie a ona od wewn trz ga oczn i jest mocnozespolona z pod em tylko w okolicy nerwu wzrokowego, w pozosta ychmiejscach przylega jedynie dzi ki uciskowi wywieranemu przez cia oszkliste. Siatkówka jest cienk b on o bardzo z onej budowie. Najistot-niejszymi jej elementami s czopki i pr ciki, a ich uk ad, kszta t i wzajemnepowi zanie zale od okolicy siatkówki, w której si znajduj . Bod cewietlne docieraj ce do siatkówki s przekazywane za po rednictwem nerwu

wzrokowego do korowego o rodka widzenia, mieszcz cego si w p aciepotylicznym mózgu.

488

Klinika chorób oczu

Zapalenie spojówek (conjunctivitis)

Rozró niamy zapalenie spojówek ostre, podostre i przewlek e. Objawyzapalenia ostrego i podostrego ró ni si jedynie czasem trwania i stopniemnasilenia. Przyczyn ostrego zapalenia spojówek zaka enia bakteryjne(gronkowce, paciorkowce, pa eczki ropy b kitnej, maczugowce b onicy),wirusowe (odra, grypa, ró yczka). Równie cia a obce, takie jak: opi kimetali, piasek, py y oraz cia a dra ni ce chemicznie czy alergeny u osóbz nadwra liwo ci mog wywo stany zapalne spojówek. Ka demuznane s z ycia codziennego przypadki wyst pienia zapalenia spojówek po

pieli w basenie (dra ni cy wp yw chlorowanej wody), po spawaniu lubopalaniu lamp kwarcow bez okularów ochronnych (wynik dzia aniapromieniowania nadfioletowego), czy te w przebiegu pospolitych wiruso-wych chorób zaka nych.

Schorzenie objawia si przekrwieniem i obrz kiem spojówek oraznierzadko powiek, wybroczynami i wydzielin pokrywaj powierzchnispojówek. Chory skar y si na pieczenie, sw dzenie, k ucie, uczucie cia aobcego pod powiekami ( piasek w oczach"), czasami wyst puje wiat o-wstr t i zawienie. W przypadkach zaka bakteryjnych stwierdza siw worku spojówkowym wydzielin ropn lub luzowo-ropn o zabar-wieniu szarym albo tym, wyp ywaj zwykle z worka spojówkowegoi osadzaj si na brzegach rz s i skórze powiek.

W leczeniu ostrego zapalenia spojówek nale y przede wszystkim uwzgl -dni przyczyn choroby. Do leczenia objawowego nale y p ukanie roz-tworem fizjologicznym NaCl, przemywanie 3% roztworem kwasu bor-nego. Jako leczenie przyczynowe stosuje si leki bakteriobójcze i bakterio-statyczne, najlepiej w postaci kropli 4 6 razy dziennie do workaspojówkowego, np. sol. Sulfacetamidi 10%, sol. Chlorocyclini 0,5%, sol.Sefril 0,5 1,0%, sol. Neomycini 1%, sol. Gentamycini 0,5 1,0%.W przypadkach przebiegaj cych ze znacznym przekrwieniem spojówekdobrze jest jednocze nie stosowa rodki anemizuj ce, takie jak: Rhino-phenazol Ophthalm., Betadrin, Antistin po 2 krople do worka spojów-kowego kilkakrotnie w ci gu dnia. W razie braku poprawy po 2 3 dniachleczenia nale y zmieni stosowany lek. Najlepiej, je li to jest mo liwe,wykona posiew wydzieliny z worka spojówkowego, a nast pnie stosowaantybiotyk skutecznie zwalczaj cy wyizolowane drobnoustroje. W rop-

489

nym zapaleniu spojówek nie nale y podawa preparatów z hydrokor-tyzonem. Du e znaczenie w ostrym zapaleniu spojówek ma mechaniczneoczyszczanie worka spojówkowego z zalegaj cej wydzieliny. Ze wzgl du naznaczn zaka no ostrych zapale spojówek szczególnie wa na jestprofilaktyka, poprzez cz ste i dok adne mycie r k nie tylko chorego, alerównie piel gniarek pracuj cych na oddzia ach okulistycznych, stosowa-nie r czników jednorazowego u ytku, piel gnacja paznokci itp.

Wspó cze nie coraz cz ciej wyst puje alergiczne zapalenie spojówek.Jego przyczyn mog by py ki kwiatowe, niew ciwy pokarm, ro liny,kosmetyki, leki, proszki do prania itp. Ostre zapalenie alergiczne spojówekcharakteryzuje si nag ym pocz tkiem i obrz kiem spojówki, powoduj -cym palenie, sw dzenie, wiat owstr t. Wydzielina w worku spojówkowymstaje si wodnisto- luzowa.

Leczenie ostrego alergicznego zapalenia spojówek polega na stosowaniuleków zw aj cych naczynia (Antistin, Privin) i preparatów steroidowych.

Przewlek e zapalenie spojówek (conjunctivitis chronica) objawia sisw dzeniem, pieczeniem i k uciem pod powiekami. Spojówki s prze-krwione, w worku spojówkowym wyst puje nieznaczna wydzielina. Prze-wlek e zapalenie spojówek mo e by spowodowane dzia aniem py ówpowstaj cych przy takich czynno ciach, jak: obróbka kamienia, pracamurarska, dymu papierosowego, niektórych rodków chemicznych, a tak eniewyrównanymi wadami wzroku, ogniskami oko oz bowymi w zatokachczy migda kach.

Leczenie polega na usuni ciu przyczyny, wyrównaniu wady wzroku.Miejscowo stosuje si rodki anemizuj ce, ci gaj ce oraz ogólnie wzmac-niaj ce.

Za ma (cataracta)

Za nazywamy zm tnienie soczewki, która staje si nieprzejrzysta ile przepuszcza wiat o. Za my ró ni si znacznie stopniem intensywno ci

zm tnienia i mog mie odmienne przyczyny. Rozró nia si za mywrodzone i nabyte.

Za ma wrodzona powstaje w yciu p odowym wskutek zaburze roz-wojowych soczewki lub tkanek otaczaj cych. Zmiany w soczewce p odumog by spowodowane czynnikami genetycznymi, b te szkodliwymi,dzia aj cymi na matk w ci gu trzech pierwszych miesi cy ci y. Nale do

490

nich zaka enia wirusowe (zw aszcza wirus ró yczki), nieodpowiednieod ywianie kobiety w pocz tkach ci y, zw aszcza niedobór witamin zgrupy B, zaburzenia metaboliczne, substancje toksyczne i inne dot dniezbyt dok adnie poznane czynniki.

Za ma urazowa jest najcz ciej wywo ana wnikni ciem do soczewkimetalicznego cia a obcego, spowodowanym np. postrza em z bronidzieci cej. Rzadsze przyczyny, to skaleczenie kamieniem, nadmiernedzia anie ciep a (za ma hutnicza), promieni rtg i materia ów promienio-twórczych. Wi kszo ci za m urazowych mo na unikn stosuj c zabez-pieczenie w postaci okularów ochronnych (w przemy le).

Za ma starcza jest najcz stszym typem za my. Powstaje zwykle powoli,jedynym jej objawem jest post puj ce pogarszanie ostro ci wzroku. Wpocz tkowym okresie przedmioty znacznie oddalone od oczu widziane sniewyra nie, natomiast widzenie z bliska mo e przej ciowo poprawi si .Chorzy lepiej widz bez szkie i fakt ten bior za popraw widzenia. Jednakw miar post powania zm tnienia soczewki zaburzenia wzroku wzmagajsi a do stanu, w którym chory nie mo e samodzielnie spe nia zwyk ych,domowych czynno ci. Nie ma adnego farmakologicznego sposobu lecze-nia za my. Stosuje si co prawda wiele preparatów, jak: Vita-Iodurol,Catalin, Quinax, ale leki te nie wp ywaj na cofanie zmian powsta ych wsoczewce. Je li soczewka jest zm tnia a ca kowicie (cataracta matura),podejmuje si leczenie operacyjne. Przy ca kowitym zm tnieniu soczewkiostro wzroku jest na tyle ma a, e pozwala jedynie dostrzec wiat o iprawid owo okre li jego miejsce oraz rozpoznawa wiat o czerwone izielone. Gdy chory nie ma poczucia wiat a i nie udaje mu si rozró nibarw, wiadczy to o wi kszym ni wywo ane za uszkodzeniu narz duwzroku i wyra nie sugeruje uszkodzenie siatkówki lub nerwu wzrokowego.

Leczenie operacyjne za my polega na usuni ciu zm tnia ej soczewki.Oko bezsoczewkowe staje si nadwzroczne i wymaga korekty szk amiokularowymi. Brak soczewki mo e sta si przyczyn takich powik , jakodklejenie siatkówki czy wyst pienie jaskry. Po operacji za my zaleca sispokojny tryb ycia, unikanie wysi ków fizycznych i gwa townych wstrz -sów. Ostatnio wszczepia si sztuczn soczewk w miejsce usuni tej.

Wspomnie nale y równie o mo liwo ci wyst pienia za my w przebie-gu chorób metabolicznych (cukrzyca, mocznica), w których staje si onaistotnym i bardzo dokuczliwym powik aniem.

491

Jaskra (glaucoma)

Jaskra jest schorzeniem oka powstaj cym na skutek zaburzenia w kr e-niu cieczy wodnej wydzielanej przez nab onek cia a rz skowego. W warun-kach prawid owych wytwarzanie p ynu ródga kowego jest równe jegowch anianiu. W przypadku jaskry dochodzi do nadmiernego wydzielania

ynu ródga kowego lub upo ledzenia jego wch aniania i tym samym dopodwy szania ci nienia wewn trz ga ki ocznej. Prawid owe ci nienieródga kowe wynosi 1,47 2,93 kPa (11 22 mm Hg). Ci nienie wy sze od

górnej granicy normy jest bardzo niekorzystne, gdy prowadzi do zanikusiatkówki i nerwu wzrokowego, co powoduje post puj ce os abieniewidzenia.

Jaskr dzielimy na pierwotn i wtórn . Jaskra pierwotna mo e wy-st powa w bardzo wielu odmianach jako jaskra ostra, prosta,przewlek a, z zamkni tym k tem przes czu itp. Ostry napad jaskrywyst puje w wyniku nag ego zamkni cia si k ta przes czania; ci nieniewewn trzga kowe podnosi si wówczas gwa townie. Stan chorych jest naogó ci ki. Uskar aj si oni na ogólne rozbicie, silne bóle oka, bóle g owy,pogorszenie widzenia. Niekiedy mog wyst powa nudno ci, wymioty.Zdarza si mo e, e objawy te uznane zostan za gryp , co w znacznymstopniu opó ni niezb dne leczenie okulistyczne.

Rokowanie w przypadku ostrej jaskry jest zawsze bardzo powa ne, a loschorego oka zale y w du ej mierze od d ugo ci trwania napadu. Im d ejtrwa napad, który po czony jest z niedokrwieniem siatkówki i nerwuwzrokowego, tym mo liwo przywrócenia widzenia jest mniej praw-dopodobna.

Leczenie ma na celu jak najszybsze obni enie ci nienia ródga kowego.Podaje si leki odwadniaj ce (Diuramid, glukoz 40% do ylnie), lekiprzeciwbólowe i uspokajaj ce, a tak e miejscowo rodki zw aj ce renic ,najlepiej pilokarpin 2%. Najw ciwiej jest umie ci chorego na oddzialeokulistycznym, zapewniaj c mu spokój przez po enie w oddzielnej sali.Co 15 min zakrapia si pilokarpin a do uzyskania obni enia ci nieniaródga kowego i ust pienia dolegliwo ci.

Jaskra prosta jest odmian jaskry pierwotnej i jest to posta najcz ciejspotykana. Na pocz tku choroby w oku mog nie wyst powa adnezmiany. Chorzy miewaj okresowe nieznaczne zamglenia wzroku, niekiedyz jednoczesnym bólem g owy, niekiedy spostrzegaj wyst powanie t czo-wych kó wokó jasnych przedmiotów ( arówka, latarnia uliczna), ale

492

objawy te mog by nik e, szybko przemijaj i nie wzbudzaj niepokoju.Zdarza si , e oko obj te jaskr lepnie powoli, a chory nie jest w stanie tegozauwa . Do rozpoznania cz sto dochodzi podczas przypadkowegobadania okulistycznego.

Leczenie polega na systematycznym stosowaniu leków obni aj cychci nienie wewn trzga kowe (Polocarpinum 2%, Prostygminum 3 5%,Timolol 0,5%). Chorzy na jaskr powinni znajdowa si pod sta opiekokulisty.

Jaskra wtórna powstaje w przebiegu lub jako skutek innej choroby oka,np. w zapaleniu t czówki, po operacji za my, w nadwichni ciu soczewki,po wylewie krwi do ga ki ocznej, w wyniku urazów t czówki itp. Objawy sró ne, zale nie od objawów choroby podstawowej, przy czym zawszedo cza si objaw typowy dla jaskry, mianowicie podwy szenie ci nieniaródga kowego. Mo e ono powodowa bóle g owy, bóle ga ki ocznej,

pogorszenie widzenia.Leczenie zawsze prowadzi si w szpitalu i polega ono na zwalczaniu

choroby podstawowej, poza tym w razie potrzeby stosuje si leczenieobjawowe, typowe dla innych postaci jaskry.

Odwarstwienie siatkówki (ablatio retinae)

Odwarstwienie siatkówki polega na od czeniu si siatkówki od b onynaczyniowej na mniejszej lub wi kszej cz ci ga ki ocznej. Odwarstwionasiatkówka uwypukla si w postaci p cherza w kierunku cia a szklistego.Zjawisko to staje si zrozumia e, gdy we mie si pod uwag fakt, esiatkówka przylega do naczyniówki jedynie dzi ki uciskowi wywieranemuprzez cia o szkliste i tylko na niewielkim obszarze, w okolicy nerwuwzrokowego, jest mocno zespolona z pod em.

Odklejenie siatkówki mo e nast pi w jednej lub w obu ga kach ocznych.Najcz ciej wyst puje u osób starszych, lecz mo e zdarzy si w ka dymwieku. W siatkówce powstaj ma e ubytki, otworki, przez które p ynródga kowy przedostaje si mi dzy siatkówk i naczyniówk , stopniowo

poszerzaj c przestrze odwarstwiona.Przyczyn odwarstwiania siatkówki mo e by wiele. W oko o 20%

przypadków wywo ane jest ono urazem g owy albo urazem oka. Czyn-nikami usposabiaj cymi jest bezsoczewkowo (stan po operacji za my) idu ego stopnia krótkowzroczno . Oko o 60% chorych ma jedno z tych

493

schorze . W stanach tych nawet niewielki uraz mo e spowodowaodklejenie siatkówki; cz sto równie dochodzi do samoistnego odklejenia,nie poprzedzonego urazem. Odklejenie siatkówki jest do cz sto poprze-dzone du ym wysi kiem fizycznym. Jako proces towarzysz cy odklejeniesiatkówki zdarza si w przebiegu zapalenia siatkówki lub w nowotworzenaczyniówki (czerniak z liwy).

Chorzy skar si na b yski, migotanie lub zas on przed oczami izmniejszenie pola widzenia. Jednocze nie linie proste przedmiotówwidziane s jako powyginane, o konturach faluj cych. W dnie okastwierdza si odwarstwion siatkówk , tworz jeden lub wi cej p cherzy,których powierzchnia jest pofa dowana. W 95% przypadków mo naznale otwór, przez który p yn cia a szklistego wnika mi dzy siatkówk inaczyniówk .

Leczenie odwarstwionej siatkówki polega na jej chirurgicznym przy-klejeniu na w ciwym miejscu. Dokonuje si tego przez przy eganiediatermiczne, kriochirurgiczne za pomoc punktowego przymra ania"siatkówki do naczyniówki, a w ostatnich latach za pomoc lasera. Chory zodwarstwion siatkówk do czasu operacji musi pozostawa w pozycji naplecach, aby si ci ko ci odklejona siatkówka przybli a si do naczy-niówki. Na ten czas otrzymuje tzw. okulary stenopeiczne, pozwalaj cepatrze jedynie wprost przez w skie otwory. Ich zastosowanie ma na celuograniczenie poruszania ga kami ocznymi. Pacjent pozostaje w pozycjile cej tak e po operacji, przez dalsze dwa tygodnie. Wymaga w tymokresie szczególnie troskliwej piel gnacji, aby niebacznie wykonanymruchem nie zniweczy dokonuj cej si poprawy. Zadaniem piel gniarki jeststa e czuwanie nad takim pacjentem, nie mo na go pozostawia samego,gdy d ugotrwa e osamotnienie w sytuacji przymusowego bezruchu, gdyoczy s zawi zane, jest dla pacjenta bardzo przykre. Karmi go trzebaostro nie, cierpliwie, ma ymi porcjami, dba o toalet jego r k, jamy ustneji codziennie podmywa . Po 2 3 tygodniach chory powraca do zdrowia, awtedy nale y pouczy go, aby unika wszelkich wstrz sów, gwa townychruchów, znacznych wysi ków fizycznych.

Zez (strabismu )

W warunkach prawid owych oczy patrz równocze nie na jaki przed-miot, wykonuj ci le skojarzone ruchy we wszystkich kierunkach. Oczy

patrz ce w dal s ustawione równolegle, a patrz ce na przedmioty bliskie ustawione nieco zbie nie. Osie patrzenia ga ek ocznych zwróconych na

obiekty znajduj ce si blisko przecinaj si w miejscu, na które pada wzrok.W zezie nast puje rozkojarzenie ruchów ga ek ocznych, tylko jedno z oczupatrzy na wprost, drugie natomiast odchylone jest na zewn trz, dowewn trz, ku górze lub ku do owi. Zale nie od kierunku odchylenia okazezuj cego rozró niamy zez zbie ny (oko skierowane do rodkowo), roz-bie ny (oko skierowane ku skroni) lub pionowy (oko skierowane ku górzelub ku do owi).

Przyczyny zeza bywaj ró ne. Mog by wywo ane wrodzon (a wi cpowsta w yciu p odowym) nieprawid ow budow mi ni ruchowychoka, tkanek otaczaj cych ga oczn , oczodo u lub uszkodzeniem nerwówzaopatruj cych mi nie. Schorzenie powstaje najcz ciej w wieku 2 i 3 latu dzieci z wrodzon wad jednego oka, które odruchowo rezygnuj " zpos ugiwania si le widz cym narz dem, co prowadzi do powstania zezaakomodacyjnego. W ród czynników wp ywaj cych na powstawanie zezanale y wymieni równie choroby gor czkowe, szok nerwowy i urazyokolicy oczodo owej.

Najistotniejszym zaburzeniem widzenia w zezie jest dwojenie obrazów.Leczenie jest mudne i d ugotrwa e, polega na wykonywaniu wiczeortopedycznych. W wielu przypadkach najbardziej celowe i skuteczne jestprzeprowadzenie zabiegu operacyjnego.

Wady wzroku

Uk ad optyczny oka jest bardzo z ony. W oku widz cym prawid owo(oko miarowe ryc. 14.1) promienie równoleg e wpadaj ce do oka zostajzogniskowane na siatkówce. Punkt, z którego wychodz ce promienieogniskuj si na siatkówce, nosi nazw punktu dali wzrokowej. Dla okamiarowego punkt ten le y w niesko czono ci. Dok adnemu obejrzeniuprzedmiotów z ró nych odleg ci sprzyja zjawisko akomodacji. Polegaono na zwi kszaniu si y ami cej soczewki oka: im bli ej oka znajduje siprzedmiot, tym bardziej zwi ksza si si a za amuj ca soczewki. Dzi kitemu widzimy wyra nie z bliska. Wady uk adu optycznego oka najogólniejdzielimy na nadwzroczno , krótkowzroczno i niezborno .

Nadwzroczno (hypermetropia) powstaje wówczas, gdy promienie rów-noleg e padaj ce do oka ogniskuj si poza siatkówk . Obraz nie jest

495

Ryc. 14.1. Wady akomodacji: 1 stan prawid owy, obraz ogniskuje si w siatkówce oka,2 dalekowzroczno , obraz ogniskuje si poza siatkówk , 3 dalekowzroczno

skorygowana soczewk skupiaj , 4 krótkowzroczno , obraz ogniskuje si przedsiatkówk , 5 krótkowzroczno skorygowana soczewk rozpraszaj .

wyra ny, gdy si a ami ca uk adu optycznego oka jest zbyt ma a albo tega ka oczna jest krótka", tzn. jej wymiar przednio-tylny jest mniejszy ni24 mm. Nadwzroczno wyrównuje si soczewkami skupiaj cymi, którepowi kszaj si za amuj uk adu optycznego oka, umo liwiaj c ognis-kowanie promieni równoleg ych na siatkówce. Nadwzroczno nie wyrów-nana okularami staje si przyczyn bólów g owy, zm czenia oczu,przewlek ego zapalenia spojówek, a nawet zeza.

Krótkowzroczno (myopia) powstaje wówczas, gdy padaj ce do okapromienie równoleg e ogniskuj si przed siatkówk . Widziany obraz jestrozmazany, nieostry i wi kszy od rzeczywistego. Stan taki wytwarza si ,gdy si a za amuj ca uk adu optycznego oka jest zbyt du a lub gdy wymiarprzednio-tylny ga ki ocznej wynosi wi cej ni 24 mm. Krótkowzrocznowyrównuje si soczewkami rozpraszaj cymi, które zmniejszaj si za amu-

uk adu optycznego. Osoby krótkowzroczne u ywaj szkie korekcyj-nych (soczewek) nie tylko do patrzenia w dal, ale i blisko. Si amisoczewek mierzy si w tzw. dioptriach.*

* Bardziej szczegó owe informacje na temat narz du wzroku, a tak e na temat piel gnacjichorych na oddzia ach okulistycznych znajdzie czytelnik w podr czniku Felicji Petrys pt.Piel gniarstwo w okulistyce", wydanym przez Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich.

496

15. Informacje i informatyka

Praca we wszystkich placówkach s by zdrowia, a wi c i w placówkachlecznictwa internistycznego, czy si z obowi zkiem prowadzenia w -ciwej dokumentacji. Te pozornie biurowe" zadania s cz sto wykonywa-ne niedbale lub z niech ci . A jednak maj istotne znaczenie. Dlategouwa amy za konieczne pomówi o tych sprawach.

Informacje dotycz ce choregoZarówno na oddziale szpitalnym, jak i w przychodni prowadzi si

dokumentacj , przewa nie na typowych, z góry ustalonych drukach.Podstawowym dokumentem w szpitalu jest historia choroby, a w przycho-dni karta choroby. Wype nia je w cz ci ewidencyjnej piel gniarka lubrejestratorka medyczna, w cz ci opisowej za lekarz. Mimo e do zadapiel gniarki nale y wype nienie zaledwie kilku rubryk, czynno ta niepowinna si odbywa bezmy lnie, poniewa jest ona cz ci wywiadupiel gniarskiego.

Nale y zwróci uwag na dwie proste informacje. Pierwsza z nichdotyczy zawodu. Najcz ciej wype nia si t rubryk lakonicznie: pracow-nik umys owy, pracownik fizyczny, rolnik. A przecie w patogenezie wieluchorób zawód odgrywa istotn rol . Nie jest wi c bez znaczenia, czypracownik umys owy" jest dyrektorem du ego przedsi biorstwa, urz d-

nikiem w archiwum, oficerem ledczym, czy rejestratork w biurze us ug.Jeden zawód wi e si z du odpowiedzialno ci lub du ymi napi ciamiemocjonalnymi, inny jest spokojny, wr cz wypoczynkowy". Pracownikfizyczny mo e by operatorem d wigu, kowalem lub stró em nocnym.Ka dy z tych zawodów wymaga nie tylko innych kwalifikacji, ale

32 Choroby wewn trzne 497

i odmiennych warunków fizycznych, innego stanu zdrowia. Nale y wi c wrubryce zawód" pisa informacje istotne, okre laj ce rodzaj wykonywanejpracy.

W tej samej rubryce u osób ju niepracuj cych z regu y pisze si rencistalub emeryt". Taka informacja nie jest przydatna do oceny problemówzdrowia i choroby. Nale y bezwzgl dnie wpisa zawód dawniej wykony-wany, poniewa choroba mo e by z nim zwi zana. Oto przyk ad: by ytechnik weterynaryjny, obecnie rencista, skar y si na bóle stawowe.Jedynie informacja o dawniej wykonywanym zawodzie mo e nasunprzypuszczenie, e przyczyn dolegliwo ci stawowych nie jest reumatyzm,lecz np. przebyte zaka enie brucel . Takich przypadków mo na przytaczawiele.

Druga niedostatecznie jasno podawana informacja dotyczy stanu cywil-nego. Cz sta odpowied : wdowiec, wdowa", nie mówi w istocie rzeczy,czy jest to osoba od dawna samotna, przyzwyczajona do samodzielnegoycia, czy te niedawno owdowia a, z trudem adaptuj ca si do obecnej

sytuacji, a mo e nawet z tego powodu chora. Informacja o stanie cywilnymw odniesieniu do ludzi starych powinna raczej dotyczy sytuacji rodzinnej,bo ta ma wi kszy wp yw na sytuacj yciow , ekonomiczn i zdrowotnstarego cz owieka. Trzeba wi c stara si , by mimo lakonicznie sfor-mu owanego tytu u rubryki w historii choroby podawa w miar obszerneinformacje rodowiskowe dotycz ce zawodu, sytuacji rodzinnej, sytuacjispo eczno-ekonomicznej i innych podobnych danych. Nale oby postulo-wa , aby w takich dokumentach, jak historia choroby oraz karta chorobyporadni lekarskiej, znalaz o si wi cej miejsca na wywiad piel gniarski.

Wspó praca z pracowniami pomocniczymi

Rozpoznanie lekarskie opiera si nie tylko na podstawie wywiadu ibadania przedmiotowego, ale w du ym stopniu tak e na badaniachdodatkowych, wykonywanych w laboratoriach analitycznych, pracowniachrtg i innych pracowniach pomocniczych. W diagnostyce choróbwewn trznych udzia bada pomocniczych jest szczególnie du y. Piel g-niarka jest zwykle po rednikiem mi dzy lekarzem a pracowni diagnos-tyczn . Od niej w du ej mierze zale y prawid owy przep yw informacjimi dzy oddzia em szpitalnym a pracowniami pomocniczymi. Zadaniapiel gniarki s w tym wypadku nast puj ce:

1. ciwa ewidencja i dokumentacja. Piel gniarka wype nia zwykledruki skierowa na badania i za czniki do pobrania materia u oraz zg aszaw pracowniach diagnostycznych planowane badanie.

2. ciwe przygotowanie chorego. Niektóre badania wymagaj spe-cjalnego przygotowania. Przed badaniem radiologicznym jamy brzusznejwykonuje si lewatyw lub stosuje rodek przeczyszczaj cy, przed cholecy-stografi podaje si doustnie lub do ylnie rodek kontrastuj cy. Broncho-skopia i gastroskopia wymagaj wcze niejszej premedykacji, tj. farmakolo-gicznego przygotowania pacjenta do badania. Piel gniarka powinna nietylko zna zasady przygotowania chorego, ale te prawid owo i starannie jewykona .

3. ciwe pobranie materia u do badania wymaga odpowiednichwiadomo ci piel gniarki. Krew do oznaczania leukocytozy, st eniaglukozy czy lipidów musi by pobrana na czczo, poniewa posi ek i okrestrawienia znacznie zmieniaj badane warto ci. Natomiast liczba krwinekczerwonych, st enie mocznika i wapnia nie zmieniaj si pod wp ywemjedzenia, dlatego mimo ogólnej zasady, e materia do wszystkich badapobiera si na czczo, trzeba wiedzie kiedy, w sytuacjach szczególniepilnych, mo na od tego odst pi . Sposób pobierania krwi zale y od celubada . Aby oznaczy jak substancj w surowicy (np. mocznik), pobierasi pe krew bez dodawania rodków stabilizuj cych, aby po skrzep-ni ciu i obkurczeniu si skrzepu otrzyma surowic . W celu oznaczeniabadanej substancji w pe nej krwi pobiera si j z dodatkiem rodkazapobiegaj cego krzepni ciu. Niektóre badania biochemiczne wykonuje simikrometodami, do których wystarczy pobieranie z nak utej opuszki palcajednej lub kilku kropli krwi specjalnymi pipetami. Przestrzeganiaszczególnych warunków wymaga pobieranie krwi na badania bakterio-logiczne. Podobnie jest z badaniem moczu. Obowi zuje ogólna zasada,niestety nie zawsze przestrzegana, e mocz pobiera si ze rodkowegostrumienia" bezpo rednio do czystego naczynia.

Piel gniarka powinna pouczy chorych, na czym ta zasada polega. Przybadaniu moczu u kobiet trzeba zawsze dopilnowa , aby si dok adniepodmy y przed oddaniem moczu oraz eby nie pobiera moczu w czasiemiesi czki. Mocz na badanie bakteriologiczne musi by pobrany szczegól-nie starannie, bezpo rednio do sterylnego naczynia, które natychmiast popobraniu nale y zamkn sterylnym korkiem lub przykrywk . Te sameuwagi odnosz si do badania bakteriologicznego innych materia ów.

32. 499

4. ciwy transport materia u wp ywa na prawid owo uzyskanychwyników. Krew na posiew powinna by przes ana do badania bezpo red-nio po pobraniu i w sposób zapobiegaj cy jej wystygni ciu. Niektórebadania (np. aktywno enzymów) powinny by wykonane jak najszybciejpo pobraniu materia u, inne (np. st enie wapnia, sodu, chlorków) niewymagaj takiego po piechu. Krew pobrana do wilgotnego naczynia lubwilgotn strzykawk mo e ulec cz ciowej hemolizie, co powoduje nie-prawdziwo wyników (np. oznaczenia potasu w surowicy). Mocz niepowinien by d ugo przechowywany przy badaniu bakteriologicznym lubbadaniu liczby Addisa, poniewa w miar up ywu czasu liczba bakterii

dzie wzrasta , a liczba krwinek bia ych i erytrocytów b dzie mala a.Tre dwunastnicza do poszukiwania lamblii powinna by ciep a, ponie-wa ywe i ruchliwe paso yty s atwe do wykrycia.

5. ciwe odbieranie i rozprowadzanie wyników. Piel gniarka jestcz sto po rednikiem tak e przy odbieraniu wyników bada . Powinna jeodebra o w ciwej porze i przekaza lekarzom lub (zale nie od ustale )

do historii chorób pacjentów. Zawsze jednak musi uwa nie z kilkupowodów popatrze na te wyniki. Przede wszystkim nale y sprawdzi nietylko nazwisko, ale i imi pacjenta oraz oddzia , z którego wys anobadanie. Zdarza si bowiem, e chorzy o tym samym nazwisku i ró nych,ale podobnych imionach le na tym samym lub s siednim oddziale, como e by przyczyn pomy ek. Te same uwagi odnosz si do segregowaniawyników w placówkach lecznictwa otwartego. Poza tym laboratoriumczasami zamieszcza informacje o ma ej wiarygodno ci wyniku (np. przycz ciowej hemolizie krwi) i w takich przypadkach nale y ponowniepobra materia na badanie. Wreszcie, w przypadku gdy wynik znacznieodbiega od normy, powinien by natychmiast przekazany lekarzowilecz cemu lub (po godzinach pracy) lekarzowi dy urnemu oddzia u. Dotakich stanów nale y np. obecno acetonu w moczu, znaczne zwi kszeniest enia cukru we krwi lub mocznika w surowicy, znaczna hiperleukocyto-za lub leukopenia, nadmiernie du e lub i zbyt ma e st enie potasu wsurowicy. Z tego w nie wzgl du uwa amy za celowe w czenie dopodr cznika zestawienia prawid owych wyników najcz ciej wykonywa-nych bada analitycznych (tab. 15.1).

Mówi c o wynikach bada laboratoryjnych trzeba poruszy jeszczejedn , bardzo wa spraw . W roku 1966 Polska przyst pi a doMi dzynarodowego Uk adu Jednostek (tzw. uk ad SI). W ramach tegouk adu opracowano system nowych jednostek metrycznych w medycynie.

500

Tabela 15.1Warto ci prawid owe sk adników morfologicznych i chemicznych we krwi i w moczu

Granice normy

w dotychczasowych jedno-stkach

w nowych jednostkach SI

Krew

Hemoglobina M 14 18/100 ml 11 mmol/1

K 12 16/100 ml 7,5 10 mmol/1Hematokryt 44% 0,441/1Erytrocyty M ok. 5 mln/mm3 5,0 T/l m 5 1012

K ok. 4,5 mln/mm3 4,5 T/l - 4,5 1012

Leukocyty 7 tys./mm3 4,0 7,0 G/l = 4 7 109

Trombocyty 150 300 tys./mm3 150 300 G/l == 1,5 3- 10"

Indeks Hb 0,9 1,0MCHC 32 36 g/100 ml 20,0 22,0 mmol/1Czas krzepni cia pe nejkrwi (met. Lee-White'a) 10 minCzas krwawienia(met. Duke'a) 5 mi

Surowica krwi

Sód (Na) 135 145 mEq/l 135 145 mmol/1

3,7 5,3 mEq/l 3,7 5,3 mmol/1Potas (K)Wap (Ca) 4,5 5,5 mEq/l 2,3 2,7 mmol/1Chlorki (Cl) 95 105 mEq/l 95 105 mmol/1Glukoza 60 95% 3,3 5,3 mmol/1Mocznik 20 40 mg% 3,3 6,6 mmol/1Kwas moczowy 3,0 5,0 mg% 18 30 umol/1Kreatynina 0,8 1,2 mg% 70 115 umol/1Cholesterol 120 280 mg% 3,1 7,3 mmol/1Bilirubina 0,2 0,8 mg% 3,4 13,6 umol/1Bia ko 8 g% 60 80 g/lAmylaza (diastaza) 50 160 j. Carawaya 70 300j.m./lFosfataza zas. 1,5-4,0 j. Bod. 13 45j.m./lFosfataza kw. 0,5 2,0 j. Bod. 4,7 13,5 j.m./lGOT (AspAT) 30-40 j. RF 20 30j.m./lGPT (A1AT) 10 30 j. RF 10 25j.m./l

cd. tab. 15.1

Granice normy

w dotychczasowych jedno-stkach

w nowych jednostkach SI

Osocze krwi

Wska nik protrombinyFibrynogen

80 100 mg%200 400 mg%

0,8 1,0 g/l2,0 4,0 g/l

Mocz

Amylaza (diastaza) 100 640 j. Carawaya 100 2000 j.m./l

Obecnie jeste my w trakcie wprowadzania nowych jednostek przezlaboratoria analityczne. Stwarza to pewne zamieszanie, poniewa niektórelaboratoria podaj wyniki w starym systemie metrycznym, a inne juw nowym. Z tego wzgl du w tab. 15.1 podajemy zestawienie warto ci w obustystemach metrycznych.

Informacje statystyczne

Ju na szczeblu poradni rejonowej prowadzi si dokumentacj sdo sporz dzania zestawie statystycznych (np. dziennik pracy lekarzai piel gniarki). W szpitalu wype nia si kart statystyczn , która jestprzesy ana do dzia u statystyki szpitala lub wydzia u zdrowia. W wielujednostkach s by zdrowia sporz dza si specjalne formularze dotycz ceinformacji na wybrany temat, istotny ze wzgl dów naukowych luborganizacyjnych. Wi kszo tych dokumentów w ca ci lub w cz ciwype nia piel gniarka. le wype niona karta statystyczna przyczynia si dofa szywych wniosków, a w konsekwencji by mo e do fa szywych decyzji.Piel gniarka powinna zdawa sobie spraw ze znaczenia zbieranychinformacji statystycznych oraz wykazywa maksimum uwagi i dobrej woliprzy wype nianiu tych dokumentów.

502

Informatyka

Informatyka, czyli nauka o automatycznym gromadzeniu, kodowaniu iprzetwarzaniu informacji, wkracza coraz bardziej do wszystkich dziedzinycia. Nie omija te s by zdrowia. Ju obecnie w wielu krajach dzia aj

szpitale i przychodnie, w których wszystkie informacje przekazywane sautomatycznie do o rodka obliczeniowego i mog by nie tylko w ka dejchwili odtworzone na specjalnych monitorach, ale tak e przetworzone,opracowane i wyselekcjonowane. W Polsce ten sposób informacji jestwdra any w wybranych placówkach s by zdrowia. W ci gu najbli szychlat z pewno ci dotrze do wielu z nich. Ju obecnie trzeba wi c wspomnie ,e istniej rozwi zania techniczne, które umo liwiaj automatyczne:

zbieranie wywiadów, przekazywanie danych laboratoryjnych do placówkileczniczej, ocen EKG oraz innych krzywych biologicznych, wreszciestawianie rozpoznania na podstawie danych przygotowanych przez od-powiednio zaprogramowany komputer. W niedalekiej przysz ci piel g-niarka b dzie sama bra a udzia w przekazywaniu informacji do o rodkówobliczeniowych. Zetkni cie si na co dzie z matematyk , statystyk ielektroniczn technik obliczeniow mo e sta si dla niejednej piel gniarkiwielk przygod ", jak niesie wspó czesna cywilizacja. Najwa niejsze jest

jednak to, aby po pokonaniu bariery technicznej nie straci z oczu"ywego cierpi cego cz owieka.

503

Wydawnictwo PZWL proponuje sprzeda wysy kow swoich ksi ek nazamówienia indywidualne.

Adres: Dzia Handlowy PZWLul. D uga 38/40 00-238Warszawa tel. 31 27 93

Polecamy nast puj ce pozycje:T. Widomska-Czekajska Internistyczna intensywna opieka

piel gniarska H. Feneis Ilustrowany s ownikmi dzynarodowego mianownictwa

anatomicznego J. Tato , A. Czech Ogólnadiagnostyka internistyczna F. Kokot Chorobywewn trzne B. D browska ownik medyczny polsko-aci ski B. browska ownik medyczny aci sko-

polski P. S omski ownik lekarski polsko-angielski P.omski ownik lekarski angielsko-polski Z. Traczyk

Fizjologia cz owieka w zarysie A. Papierkowski Choroby wieku rozwojowego W. Sylwanowicz Ma yatlas anatomiczny M. Crocker Tajemnice cia a