Disciplina: Parodontologie

Asistent: Dr. Ioana RudnicStudent: Paval BogdanAn studiu:VGrupa: 10Articol: Chirurgia plastica parodontala pentru imbunatatirea estetica a surasului gingival alterat prin eruptie pasiva:O serie de cazuri clinicePeriodontal Plastic Surgery to Improve Aesthetics in Patientswith Altered Passive Eruption/Gummy Smile: A Case Series Study.Publicat:International Journal of Dentistry,Volume 2012

Chirurgia plastica parodontala pentru imbunatatirea estetica a surasului gingival alterat prin eruptie pasiva:O serie de cazuri cliniceFrancesco Cairo,1 Filippo Graziani,2 Lorenzo Franchi,3

Efisio Defraia,3 and Giovan Paolo Pini Prato1

1Department of Periodontology and Implant Dentistry, Tuscan School of Dental Medicine,

University of Florence-Siena, 50121 Florence, Italy

2Department of Surgery, Unit of Dentistry and Oral Surgery, University of Pisa, Pisa, Italy

3Department of Orthodontics, University of Florence, 50121 Florence, ItalySurasul gingival determinat de eruptia pasiva reprezinta o provocare comuna, in cadrul pacientilor ce necesita un tratament parodontal estetic. Astfel a fost realizat, si testat, un anumit protocol chirurgical necesar pacientilor cu eruptie pasiva alteranta. S-au utilizat radiografii preoperatorii standardizate pentru evaluarea dimensiunii coronare si pentru determinarea plasarii inciziei submarginale, apoi s-a realizat terapie osoasa pentru a obtine latimea biologica necesara, rezultatele clinice fiind inregistrate la 6 luni post-chirurgical.Au fost tratati unsprezece pacienti, reprezentand un total de 58 de dinti tratati chirurgical prin lambou si rezectie osoasa, la nivelul grupului dentar anterior, superior; ultima consultatie relevand o imbunatatire semnificativa si stabila a lungimii coronare, in comparatie cu stadiul initial (P< 0.0001). Toti pacientii clasificand rezultatul final ca fiind satisfacator (valoarea finala VAS=86.6). In concluzie, acest studiu a prezentat faptul ca o tehnica de chirurgie plastica parodontala, asociata cu rezectie osoasa, determina un rezultat previzibil in tratamentul surasului gingival: Un plan de tratament realizat meticulos evita complicatii nedorite si creste stabilitatea post-chirurgicala a marginii gingivale. Introducere

In cadrul societatii moderne un zambet placut este considerat a fi un simbol al frumusetii si bunastarii, zambetul putand fi influentat de o varietate de factori dintre care forma si pozitia dintilor, dar si pozitia tesuturilor parodontale. In ultima decada un accent important s-a pus pe chirurgia plastica parodontale, ca si instrument fiabil pentru imbunatatirea esteticii. Un numr ridicat de studii clinice aleatorii au demonstrat ca o combinatie intre un lambou si o grefa de tesut conjunctiv, este asociata cu cea mai buna probabilitate a unei acoperiri radiculare complete(CRC) in cadrul tratamentul recesiunilor gingivale. De asemenea este sustinuta si o mbuntire a calitatii rezultatelor operatiunii de acoperire radiculara, la momentul actual scopul final fiind reprezentat de o acoperire radiculara folosind tesut conjunctiv, in asociere cu tesutul adiacent, dar si o potrivire a culorilor mucoasei si absenta cicatricilor.

In asociere cu recesiunea gingivala, si expunerea gingiei in cadrul zambetului reprezinta o conditie frecventa ce determina o afectare a esteticii acestuia. Aceasta afectiune este asociata frecvent cu eruptia pasiva(APE) a dintilor, eruptia la randul ei fiind datorata unor factori ai dezvoltarii sau unor factori genetici ce pot determna persistenta excesiva unui tesut conjunctiv peste suprafata smaltului. Dealtfel, dupa completarea fazei active a eruptiei,se dezvolta o eruptie pasiva reprezentata de migrarea spre apical a tesuturilor moi, pe parcursul acestui proces, jonctiunea epiteliala migreaza spre apical pana la nivelul jonctiunii amelo-cementare(CEJ), astfel marginea gingivala ajungand la pozitia sa finala, depasind coronar CEJ. Cazurile mai severe sunt asociate cresterii hiperplastice a bazei osoase maxilare.Prevalenta acestei afectiuni(APE) este de aproximativ 12%,raportata la un grup de 1000 de pacienti cu varsta medie de 24 de ani,aceasta afectiune putand determina preocupari estetice datorita expunerii excesive a tesutului gingival la nivelul grupului dentar anterior superior in timpul zambetului(suras gingival).APE este subclasificata in 2 tipuri: tipul I este caracterizat de o expunere excesiva a gingiei atasate cu o scurtare a coroanelor, iar tipul II este reprezentat de un suras gingival asociat cu o dimensiune gingivala normala, fiind sugerate si alte doua subclase:A si B;ce depind de relatia dintre cresta osoasa si jonctiunea amelo-cementara(OC-CEJ). In subclasa A distanta dintre OC-CEJ este mai mare de 1 mm permitand un atasament adecvat,epitelial si conjunctiv, pe suprafata radiculara,in timp ce la subclasa B acest spatiu este minim, nepermitand existenta unui spatiu biologic adecvat.In cadrul posibilitatilor terapeutice pentru APE sunt incluse gingivectomia si plasarea apicala a lamboului asociata rezectiei osoase, dimpotriva, in cazul tipului II, datorata cresterii excesive a proceselor maxilare, implica o metoda terapeutica interdisciplinara incluzand protetica, ortodontie si chirurgie parodontala. Tipul I reprezinta o provocare pentru parodontologi intrucat rezectia osoasa la nivel maxilar, in zona anterioara, este o procedura riscanta si exigenta, pe de o parte, rezectia excesiva poate determina o recesiune gingivala reziduala, iar pe de alta parte o rezectie limitata cu repozitionarea lamboului poate determina o disociere partiala a APE, trebuie adaugat si faptul ca o crestere coronara a gingiei poate urma procedurii chirurgicale, astfel diminuand dimensiunea clinica, post-chirurgicala, a coroanelor dentare, astfel lipsa unei proceduri chirurgicale planificate corect poate determina un esec estetic in urma tratamentului.Scopul acestui studiu este sa testeze protocolul chirugical,incluzand etapele chirugicale cu lambou si rezectie osoasa,pentru a imbunatatie estetica pacientilor ce prezinta APE in zona maxilara anterioara.

2.Materiale si metodePacientii s-au inscris la departamentul de Parodontologie a Universitatii din Florenta,Italia, in periada februarie 2010 sioctombrie 2010,comitetul departamentului aproband protocolul acestui studiu.Pacientii nefumatori si care nu prezentau semne de boala parodontala au fost selectati,si inclusi in studiu,conform unor criterii:

1) Varsta18 ani;

2) Absenta bolilor sitemice;

3) Indicii de placa(FMPS) si de sangerare(FMBS) 3mm;

5) Cerinte estetice datorate existentei APE de tip I.

Pacientii ce prezentau malpozitii si/sau alterari ale morfologiei coronare au fost exclusi din studiu,pacientii restanti acordandu-si consimtamantul scris pentru a participa in studiu.

2.1 Evaluarea Pre-tratament. Evaluarea a fost realizata de un examinator ce nu era implicat in procedurile chirugicale (Figurile 1 si 2).

Iar in urma evaluarii au fost determinate urmatoarele valori,la nivelul radiografiilor grupului anterior (Figura 3):i. Lungimea coronara masurata pe radiografie(L-rx), reprezentata de distanta Margine Incizala-Jonctine Amelo-Cementara(IM-CEJ);

ii. Latimea coronara masurata pe radiografie(W-rx), reprezentata de distanta intre unghiurile mezial si distal ale marginilor incizale.

Trebuie adaugat si faptul ca masuratorile clinice au fost realizate folosind sonda

( sonda parodontalaUNC-15):

i. Lungimea de referinta coronara (IM-GM0),determinata prin masurarea dinstantei margine incizala(IM) margine gingivala libera(GM0);ii. Latimea de referinta coronara (W-cl),determinata prin masurarea dinstantei dintre unghiurile mezial si distal al marginii incizale.Intrucat jonctiunea amelo-cementara nu era vizibila clinic,lungimea reala a coroanei(L-cl) fiind calculata intr-o maniera ipotetica[L-cl = (L-rx W-cl) W-rx)],dimensiunile estimate pentru tratament au fost folosite apoi ca si punct de referinta pentru planificarea chirugicala. In concortanta cu aceste valori, incizia a fost plasata la 0,5 mm coronar de nivelul CEJ.2.2Procedurile chirugicale.

Dupa identificarea nivelului CEJ,au fost realizati urmatorii pasi chirurgicale(toate etapele sunt prezentate in Figurile 3-10).1) Dupa instalarea anesteziei locale,s-a realizat o incizie submarginala,folosind un bisturiu cu lama de 15c,la nivelul fiecarui dinte tratat,incizia fiind situatade aproximativ 0.5 mm coronar fata de nivelul CEJ|(Figura 4)

S-a urmarit mentinerea intrerproximala a papilelor interdentare in situ.Al doilea lambou a fost indepartat,in urma inciziei intra-sulculare,folosind o chiureta (Figura 5).

2) Un lambou complet a fost decolat folosind un elevator periostal de mici dimensiuni(Figura 6), realizand o expunere minima de 4-5 mm a tabliei osoase, indepartarea laboului s-a realizat pana la limita muco-gingivala, aceasta fiind regula de baza, in situatia actuala, in cazul decolarii.

3) Evaluarea intra-operatorie a distantei dintre crasta osoasa si CEJ a fost realizata, iar cand aceasta era