Chirurgia sinusurilor maxilareChirurgia sinusurilor faciale Cura radicala a sinusului maxilar - Procedeul Caldwell Luc Introducere

Sinuzita este o inflamatie a mucoasei care captuseste sinusurile fetei, datorate infectiilor virale, bacteriene sau reactiilor alergice. Sinusurile paranazale sunt cavitati aerice ale oaselor capului, acoperite cu o mucoasa care comunica cu fosele nazale prin mici conducte care asigura trecerea aerului.Sinusurile paranazale Notiuni de anatomie si drenajul natural al sinusurilor maxilare Forma prismatica Varf apofiza zigomatica Baza peretele lateronazal Perete sup. planseul orbitei Perete anterior fosa canina Peretele postmedial tuberozitatea maxilar, os palatin

Drenaj natural orificiul Highmore Cura radicala sinusala Caldwell Luc Indicatii Sinuzita cronica maxilara cu mucoasa hipertrofiata ireversibil, polipoasa cu empiem sinusal asociat.

Are ca scop indepartarea in totalitate a mucoasei modificate inflamator si drenajul eficient si decliv al sinusului maxilar.

Daca sinuzita este de cauza odontogena procedeul se asociaza obligatoriu si cu rezolvarea cauzei Anestezia si momentul operator Se prefera anestezia generala confort, timp operator prelungit Anestezie locala prin infiltratie inalta la tuberozitate, la gaura infraorbitara si prin imbibitie in meatul inferior Momentul operator se va evita pe cat posibil interventia chirurgicala in sinuzita acuta simptomatica preferand sa se dreneze sinusul si sa se evacueze pana la ameliorarea starii generale. Tehnica operatorie

Timp I incizia din bosa canina pana la extremitatea distala a apofizei zigomatoalveolare. - Dispozitie in mucoasa pasiv mobila sau in gingia fixa paralela cu marginea gingivala Tehnica operatorie Timp II decolarea partilor moi se face superior cu grija protejand pachetul vasculonervos infraorbitar Timp III trepanarea in fosa canina de 1 cm, daca se doreste reacoperirea orificiului de trepanare se confectioneaza un volet de 1cm pediculat periostic, sau circumscris si pastrat ulterior ca viitoare grefa. Tehnica operatorie Tehnica operatorie Timp IV inspectia cavitatii sinusale, aspiratia continutului purulent Timp V indepartarea mucoasei sinusale prin decolare progresiva sau chiuretaj Zone de retentie sinusala recesul alveolar, prelungirea malara, recesul palatin, recesul etmoidal impreuna cu ostiumul maxilar Tehnica operatorie Timp VI realizarea comunicarii intersinonazale se realizeaza cu dalta un orificiu in peretele intern nazal al sinusului in portiunea cea mai decliva, cu o chiureta se impinge mucoasa nazala lateral , endonazal se incizeaza lasand un pedicul Timp VII se reaplica voletul osos cu 2-3 fire de osteosinteza Timp VIII sutura plagii in pozitie initiala.

Drenajul se realizeaza cu un tub de polietilena trecut prin ostiumul nou creat sau cu o mesa iodoformata ce va obtura afanat sinusul, se va exterioriza prin ostiumul nou creat si se suprima dupa 48 de ore Tratamentul postoperator consta in antibioterapie, tratament antiinflamator si analgezic Firele se suprima la 7 10 zile

Comunicarea ora-antrala (oro-sinusala)Definitie:

Fistula care face sa comunice cavitatea orala cu sinusul maxilar

Localizari: - Creasta alveolara superioara reg. PM,M marginea libera sau versantul ei vestibular - Vestibulul oral superior Comunicari oro-antrale postextractionale Etiopatogenie

- Comunicarea se produce prin desfiintarea: - mucoasei sinusale - peretelui osos - mucoasei orale Cauze:

Cauze traumatice: acte chirurgicale: extractia dentara tratamentul chirurgical al chisturilor de maxilar rezectii osoase pt. tumori benigne sau maligne traumatisme accidentale: - cu distructii intinse - cu lipsa de substanta osteomucoasa

Cauze: 2. Cauze infectioase: Infectii nespecifice - osteita postextractionala - infectia periapicala - osteita crestei alveolare prin implant endoosos - osteomielita maxilara odontogena sau de cauza sinusala - osteoradionecroza Infectii specifice - goma luetica, TBC - actinomicoza Factorul etiologic cel mai frecvent este - EXTRACTIA DINTILOR care au cele mai apropiate raporturi anatomice cu sinusul maxilar Simptomatologia Cand comunicarea se insoteste de: SINUZITA MAXILARA CR. pe primul loc sunt simptomele ei subiective si obiective ENDOORAL Orificiu - pe creasta alveolara - in santul vestibular - invizibil - filiform - dupa 4-6 sapt. de la extractie este epitelizat - cu margini denivelate - prin el proemina un polip sinusal ! Semnul VALSALVA este de regula pozitiv ! Bolnavul prezinta tulburari functionale: - refluarea lichidelor prin fosa nazala - patrunderea aerului din sinus in gura - tulburari de fonatie - imposibilitatea suptului

! Prezenta comunicarii impiedica realizarea lucrarilor protetice

Diagnosticul pozitiv

Comunicarea aparuta in cursul unei interventii de chirurgie orala proba Valsalva pozitiva sau fals negativa Cateterismul alveolei postextractionale Pacientul se prezinta la intervalul de timp dupa o interventie - examen clinic obiectiv - examinari complementare

Diagnosticul de certitudine se pune prin cateterizarea cu o sonda butonata a comunicarii si constatarea lipsei continuitatii osoase sau mucoase a planseului sinusal Diagnostic diferential Chistul de maxilar fistulizat in cavitatea orala

Goma luetica fistulizata la nivelul palatului dur Comunicarea oro-nazala

Evolutie NETRATATA tendinta de micsorare, dar niciodata nu se vindeca spontan si nici sub influenta tratamentului medicamentos MENTINEREA ei contribuie la infectarea sinusului si acutizarea periodica a sinuzitei cronice !Risc instalare si mentinerea sinuzitei maxilare Tratamentul 1.Tratamentul protetic - in cazul comunicarilor mari - folosirea de proteze mobile in zona comunicarii prezentand obturator 2. Tratamentul chirurgical - numai in sinus curat , fara secretii - plastia orificiului dupa cura radicala a sinusului in aceeasi sedinta - inchiderea in planuri: - plan sinusal - plan oral Comunicari largi

Posttraumatice Dupa extirpari de tumori

Plastia comunicarii cu lambouri aduse de la distanta - temporofrontal fasciocutanat McGregor Inchiderea comunicarii intr-un singur plan

Comunicari - mici - recente - posttraumatic - postextractionale - cicatrizate - epitelizate

Plastia comunicarilor oro-sinuzale stabilizate Interventia: - dupa stingerea oricarui proces septic antral sau osos - cand marginile comunicarii sunt bine cicatrizate, epitelizate - cand mucoasa palatina si cea vestibulara din jur si-au recapatat caracteristicile normale Anestezia: - tronculara periferica - infiltratie anestezica submucoasa - !cazuri deosebite anestezie generala Refacerea continuitatiii mucoase vestibulo-orale Mucoasa din imediata vecinatate Mucoasa vestibulara Mucoasa palatinala TIMP I: Incizii mucoperiostice ce circumscriu viitorul lambou sau viitoarele lambouri in caz ca se realizeaza inchidere in doua planuri TIMP II: Lambourile se decoleaza si sunt mobilizate peste defect, fara tensiune. In caz ca lamboul de mucoasa vestibulara nu se mobilizeaza suficient se va practica incizie de degajare periostala la baza lamboului, fara a compromite pediculul mucos si vascularizarea lamboului TIMP III: Sutura Inchiderea comunicarii cu lambou mucoperiostic vestibular trapezoidal Plastia comunicarii oro-sinusale cu lambou paltinal

Timp I incizie ansiforma cu pedicul posterior a carui largime sa depaseasca largimea defectului iar lungimea prin rotatie sa acopere toata pierdera de substanta.

Timp II decolarea lamboului fibromucos de pe suportul osos al boltii palatine. Timp III rotarea lamboului si sutura cu fire separate neresorbabile

Timp IV suprafata sangeranda palatinala osoasa se protejeaza cu o mesa iodoformata pentru 7-8 pana la aparitia tesutului de granulatie Ingrijiri postoperatorii igiena bucala ingrijita dezinfectie nazofaringiana pt. a preveni infectarea sinusului alim. primele 3 zile lichida, semilichida evitarea miscarilor de masticatie, sugere pt. 2-3 sapt. se interzic: - suflarea nasului - clatitul puternic al gurii firele de sutura se indeparteaza dupa 10-12 zile

INFECTIILE NESPECIFICE ALE OASELOR MAXILAREDefinitie Leziunile inflamatorii ale oaselor maxilare determinate prin patrunderea agentului patogen. Periostita reactiile inflamatorii ale invelisului osos Osteita reactie inflamatorie a corticalei si procesului alveolar

Periostita Frecventa crescuta la copii si adolescenti Frecventa crescuta la mandibula, cu predilectie in zona molara Frecvent asociata cu hipermineralizare osoasa si chiar cu deformare osoasa Etiopatogenie Microbiana, odontogena procese septice periapicale, periodontale sau pericoronare(complicatii inflamatorii ale eruptiei dentare)

Traumatisme chimice

Traumatisme fizice interventii chirurgicale intempestive pe os si partile moi perimaxilare

Histopatologie Periostita odontogena se produce ca urmare a unei vasodilatatii cu ingrosare periostala, exudat seros si purulent ce decoleaza periostul

Periostita posttraumatica se produce ca urmare a unui hematom subperiostal ce se poate suprainfecta sau prin actiunea osteogenetica produce neoapozitie osoasa tradusa macroscopic prin deformarea reliefului mandibular Clinic a.) Periostita acuta Subiectiv: - durere spontana severa - durere accentuata la presiunePercutia; - sensibilitatea in ax - sensibilitatea laterala b.) Periostita cronica Subiectiv: - durere spontana moderata - durere exacerbata la palpare Palpare: - deformare a reliefului osos Radiografii RX nu prezinta modificari relevante, cu exceptia decelarii factorului cauzal odontogen

Diagnostic pozitiv/diferential Pe baza anamnezei, etiopatogeniei, simptomatologiei si ex radiologic Dg. dif. supuratii perimaxilare - osteomielitele cronice deformante - formatiuni tumorale hiperplazice(osteom periferic, cementom, displazia fibroasa) Tratament Periostita acuta microbiana se face incizia si drenajul colectiei, rezolvarea factorului cauzal Periostitele cauzate de factori fizici si chimici au evolutie trenanta tratamentul consta in eliminarea factorului cauzal, expectativa, dispensarizare si cresterea imunitatii organismului

OsteitaEste un proces infectios localizat la nivelul corticalei maxilare sau mandibulare.

Osteita procesului alveolar este cunoscuta generic sub terminologia de alveolita Etiopatogenie - osteita Calea directa (odontogena, traumatisme deschise) Odontogene: Gangrena pulpara complicata Granulom chistic/chisturi radiculare Extractia dentara Plagi periosoase Pericoronarita molarului de minte Traumatisme deschise: Fracturi deschise

Histopatologie Forma acuta se caracterizeaza prin prezenta puroiului, detritusurilor celulare, necrozei, diapedeza pmn si a fibroblastilor la periferia procesului Forma cronica se caracterizeaza prin hipocelularitate scaderea numarului de capilare de neoformatie si cresterea numarului de fibre colagenice

Forma cronica sclerozanta prezinta condensare osoasa produsa de stimularea inflamatorie a activitatii osteoblastice din zona Clinic 1. Osteita acuta supurata Debutul este asociat cu o parodontita apicala acuta - dureri vii Subiectiv: - dureri pulsatila - senzatie de inaltare a dintelui Palpare: - tumefactie minima locala, dureroasa reactie inflamatorie a ggl. limfatici - trismus (ultimii molari) RX: - radiotransparenta in jurul apexului dintelui, cu margini difuz delimitate, neomogena Diagnostic diferential In stadiul acut se face cu parodontitele apicale acute si cu procesele cronice periapicale acutizateIn stadiul cronic se face cu leziunile periapicale cronice Diagnostic diferential Radiologic se observa diferenta intre procesul osteitic difuz delimitat si chistul radicular omogen si bine delimitat Evolutia si tratament Sub tratament este descendenta, daca se rezolva cauza Netratata se poate complica cu difuzarea infectiei in partile moi perimaxilare. Tratamentul este conservativ endodontic si adjuvant endodontic

In caz de esec al acestor tratamente extractia dentara este tratamentul de electie.

OSTEOMIELITA=inflamaia mduvei osoase = proces infecios extensiv- toate structurile osoase :

Clasificare( LASKIN): -SUPURATE AC - CR -NESUPURATE-CR sclerogen-O.GARRE -CR. SPECIFICE *forme particulare- post - necroz ,chimic,electric -iradiere.

ETIOPATOGENIE: - 50% dintre infeciile osoase sunt localizate la maxilar i mandibula: - dini - rapoarte anatomice de vecintate - aderena mucoasei gingivale - mand>max: - structura osoas - circulaie de tip terminal - canalul mandibular - molarul de minte MICROBIOLOGIE: - stafilococi auriu i alb - streptococ hemolitic - pneumococ; E.Coli.

CI DE PTRUNDERE: I. Direct: - Parodontita apical AC.

- Procese periapicale CR. acutizate

CI DE PTRUNDERE: I. Direct: - Odontale, periodontale, periapicale - Fracturi ale oaselor maxilare ! dinii din focar - Focare infecioase din vecintate

CI DE PTRUNDERE: II. Indirect - Hematogen - infecii primare - boli infecto- contagioase - Limfatic factori favorizanti: reactivitatea organismului.supresie

ANATOMIE PATOLOGIC 4 faze 1. congestie osoas2. supuraie osoas - Pri moi periosoase ANATOMIE PATOLOGICA 3. necroza osoas sechestre fistule

4. reparaie osoas - intern - extern !!~ form. pseudotumoral OSTEOMIELITA SUPURAT- adult ACUT: A) Debut: anamnez - episod stomatologic + afeciuni sistemice => Osteomielita hematogen. B) Tablou clinic fazele de evolutie anatomo- patologic: I. DEBUT - congestie osoas: Subiectiv: local- durere - tumefacie general- F~40 - frison

- trismus - tulb. funcionale

- curbatur

Obiectiv: -exooral: I - tumefacie - tegumente - trismus P - mpstare - sensibilitate - ngroare osteo-periostic -endooral: I - mucoas oral- congestie - anuri periosoase- terse - papile interdentare- edem P- dureroas- d. devin mobili - ngroare osteo-periostic

PARACLINIC: 1) Tablou sangvin:- VSH> - leucocitoz.neutrofilie 2) Ex. bacteriologic 3) Rx.

II. FAZA DE STARE supuraie + necroz osoas Subiectiv: - general fenomene n remisie - durere < Obiectiv: - exooral I- abces --- fistul ( puroi) - tumefacie apar fen. de sinuzit maxilar - N. infraorbitar => hestezie/ anestezie *mand. - N. alv. inf =>S. VINCENT DALGER P cateterismul fistulei - endooral I +fistul P - dinii mobilitate >> - ngroare osteo periostic - teste de vitalitate- PARACLINIC:

* Scintigrafia: - zone reci * Biopsia * CT *Radiografia: - primele 6-8 zile: ~ scintigrafia - os ptat miez de pine

III. FAZA DE REMISIE reparatie osoas Simptomatologie ameliorat - Evoluie - regenerare osoas- involucrum C) DIAGNOSTIC + ex. clinic - rx. - ex. bact. D) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL. - Osteita cortical - Supuraii periosoase E) EVOLUTIE *reactivitatea organismului - Cronic --- reacutizare --- proliferare pseudotumoral - Tratament a-la-long F) COMPLICATII

-

OSTEOMIELITA CRONIC-

Ca entitate initiala apare la copii; erupia dinilor temporari- mai frecvent

A) ETIOPATOGENIE:-flora bacterian subvirulent -consecin a osteomielitei supurate AC B) TABLOU CLINIC: Subiectiv: debut- nu zgomotos general- disconfort

asimetrie facial treptat OSTEOMIELITA CRONIC B) TABLOU CLINIC: Obiectiv: I - tumefacie ; fistule P- ngroare osoas D) Dg. dif:- displazii fibroase - infecii specifice osoase D) Dg. Dif. F) COMPLICAII: -infecioase:- supuraii pri moi periosoase F) COMPLICAII: *infecioase: - tromboflebita s. cavernos - supuraii pulmonare -osoase:- pseudartroze : - fracturi n os patologic - comunicri oro- nazale OSTEOMIELITA SUPURAT TRATAMENT PROFILACTIC CURATIV *MEDICAMENTOS: O.AC- Penicilina O.CR- AB gen IV !! tratament agresiv *CHIRURGICAL: O.AC.- obiective !!dintii pentru ED - mijloace - sechestrectomie - perle genta O.CR. Tratament agresiv obiective.. - mijloace: corticotomia

REPARATOR -sechele

OSTEOMIELITA NESUPURAT CR GARRE= inflamaie a oaselor ngroarea periostului + depunere os de neoformaie; - tineri A) ETIOPATOGENIE: stafilococ aureus+ dinte cauzal B) CLINIC: I- asimetrie facial, tumefacie P:- consisten ferm - semne celsiene - durere- caract. Rx- ngroare osoas intermitent C) Dg.Dif.- periostita - hiperostoza infantil CAFFEY - displazii fibroase - tumori maligne osoase

OSTEOMIELITA NOU-NSCUTULUI-

Etiop. Staf. Aureus Tb.- clinic: debut brusc st gen- exooral I: local- tumefacie genio- palpebral - endooral I: fistule Rx- dup 10 zile - demineralizare os Tratam: sechestrectomie + ndep mug. dinilor afectai Sechele: -dezvoltarea. maxilareror - mobilitatea glob ocular

-