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Chi Kun Gunya

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Normas manejo Chikungunya Honduras

Text of Chi Kun Gunya

  • 11

    Honduras Centro America Septiembre, 2014

  • AUTORIDADES

    Dra. Edna Yolany Batres Cruz

    Secretaria de Estado en el Despacho de Salud

    Dr. Francis Rafael Contreras

    Subsecretario de Regulacin

    Dra. Sandra Maribel Pinel

    Subsecretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud

    Dra. Silvia Yolanda Nazar

    Directora General de Normalizacin

    Dra. Glady Paz Daz

    Directora General de Vigilancia del Marco Normativo

    Dra. Carmen Sevilla Hernndez

    Directora General del Desarrollo de Recurso Humano

    Dr. Billy Rolando Gonzlez

    Director General de Redes Integradas de Servicios de Salud

    Dr. Bredy Dilma Lara

    Unidad de Vigilancia de la Salud

  • Contenido I. INTRODUCCIN ............................................................................................................................... 1

    II. ALCANCE DE LA GUA ................................................................................................................... 2

    III. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 2

    2.1 Objetivo General ....................................................................................................................... 2

    2.2 Objetivos Especficos ............................................................................................................. 2

    IV. EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................................... 3

    4.1 Definicin de caso ................................................................................................................... 3

    4.2 Vigilancia laboratorial ............................................................................................................. 4

    4.3 Notificacin o reporte de casos ........................................................................................... 7

    V. MANIFESTACIONES Y FASES CLNICAS. ................................................................................. 7

    VI. DIAGNSTICO CLNICO ........................................................................................................... 11

    VII. MANEJO Y TRATAMIENTO POR NIVELES DE ATENCIN ............................................. 13

    7.1 Primer nivel de atencin ...................................................................................................... 13

    7.2 Segundo nivel de atencin .................................................................................................. 14

    7.2.1 Criterios de Ingreso a observacin ........................................................................... 14

    7.2.2 Criterios de Ingreso hospitalario ............................................................................... 14

    7.3 Flujograma del proceso de atencin ................................................................................ 16

    7.4 Manejo Clnico ........................................................................................................................ 18

    7.4.1 Manejo y tratamiento de casos tpicos de CHIKV en fase aguda: .......................... 18

    7.4.2 Cuidado en embarazadas .................................................................................................. 19

    7.4.3 Manejo de los casos en recin nacidos ......................................................................... 19

    7.4.4 Manejo de casos atpicos .................................................................................................. 20

    7.4.5 Cuidado de los pacientes en el hogar ............................................................................ 20

    VIII. COMUNICACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN .............................................................. 21

    8.1 Manejo de la enfermedad (ver capitulo VII). ......................................................................... 21

  • 8.2 Signos caractersticos de cronicidad (ver captulo V) ...................................................... 21

    8.3 Medidas de prevencin de la transmisin (Ver Anexo No.2.).......................................... 21

    IX. GLOSARIO ................................................................................................................................... 22

    X. BIBLIOGRAFA ................................................................................................................................ 22

    XI. ANEXOS ........................................................................................................................................ 23

    Anexo No. 1 ......................................................................................................................................... 24

    Flujograma de Procesamiento de Muestra ................................................................................. 24

    Anexo No. 2 ......................................................................................................................................... 25

    Frecuencia de presentacin de sntomas y signos de infeccin aguda ............................. 25

    Manifestaciones clnicas atpicas de Chikungunya en Fase Aguda .............................. 25

    Manifestaciones clnicas por transmisin vertical durante el parto ................................ 26

    Anexo No. 3 ......................................................................................................................................... 27

    Figura Epidemia de Chikungunya: riesgo de error diagnstico ........................................... 27

    Anexo No. 4 ......................................................................................................................................... 28

    Vigilancia entomolgica ................................................................................................................... 28

    Anexo No. 5 ......................................................................................................................................... 29

    Ficha Epidemiolgica ....................................................................................................................... 29

  • 1

    I. INTRODUCCIN

    El Chikungunya, del lenguaje Makonde del grupo tnico que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique, significa Aquel que se encorva. Es una enfermedad endmica en pases de Asia, frica y Oceana, emergente en la regin de las Amricas, ocasionada, por el virus Chikungunya (CHIKV), de la familia Togaviridae del genero alfavirus, es un virus ARN, transmitido a los humanos por la picadura de mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus. Esta enfermedad fue detectada por primera vez en Tanzania en 1952. A partir del 2004, se han reportado brotes intensos y extensos en frica, Islas del Ocano ndico, la regin del Pacfico, incluyendo Australia y Asia (India, Indonesia, Muanar Malvinas, Sri, Lanka y Tailandia). En el 2007 el virus se extendi a Italia, en la regin de Emilia-Romagna. En las Amricas, se haban registrado casos importados en Estados Unidos, Canad, Guayana Francesa, Martinica, Guadalupe y Brasil. El pasado 9 de diciembre la Organizacin Panamericana de Salud emiti una alerta epidemiolgica debido a la deteccin de los primeros casos de transmisin autctona de fiebre por chikungunya en las Amricas, especficamente en la Isla de San Martin. Las publicaciones recientes de la OPS/OMS informan que al 10 de enero del 2014 se han confirmado la circulacin del virus en Repblica Dominicana y en junio del 2014 en El Salvador. La enfermedad tiene una tasa de ataque entre 38-63%. Entre el 3-28% la infeccin

    puede ser asintomtica, lo que contribuye a su diseminacin de la enfermedad. Afecta

    todos los grupos de edad y ambos sexos. El perodo de incubacin es de 3 a 7 das y

    se caracteriza por fiebre inicio brusco, artritis, artralgias y erupcin.

    En ese contexto el pas ha elaborado el Plan de Contingencia para la deteccin temprana y adecuado manejo de los casos en los diferentes niveles de atencin. Una vez el pas demuestre la transmisin autctona del virus, debe caracterizar el cuadro clnico de la enfermedad y realizar las adecuaciones necesarias para el manejo clnico.

  • 2

    II. ALCANCE DE LA GUA La amenaza de la introduccin a Honduras del CHIKV representa un nuevo desafo a la salud pblica que requiere una rpida respuesta desde los servicios de salud que garanticen atencin clnica oportuna con calidad. La epidemia por CHIKV, generar un incremento considerable de la demanda de atencin en los servicios de salud.

    Para una adecuada respuesta nacional es necesario establecer estrategias de manejo clnico, diagnstico y tratamiento estandarizados a travs de esta gua, basados en la evidencia cientfica disponible y la experiencia de otros pases. As como establecer coordinacin con los laboratorios privados para la estandarizacin de las pruebas pertinentes

    III. OBJETIVOS 2.1 Objetivo General

    Establecer criterios estandarizados para el diagnstico, tratamiento, vigilancia y rehabilitacin de la fiebre Chikungunya en todos los niveles de atencin, a nivel nacional, que permitan el reconocimiento clnico y manejo oportuno de los casos.

    2.2 Objetivos Especficos

    1. Identificar las diferentes manifestaciones clnicas del CHIKV, de acuerdo al comportamiento epidemiolgico de la enfermedad y los escenarios esperados en el pas.

    2. Establecer los criterios y medios para el diagnstico de la fiebre CHIKV y su diagnstico diferencial.

    3. Homologar el manejo de atencin al paciente, tomando en consideracin las caractersticas propias del individuo.

    4. Orientar las decisiones del personal de salud para la referencia adecuada a las redes asistenciales segn niveles de complejidad, de acuerdo a la condicin clnica del paciente.

  • 3

    IV. EPIDEMIOLOGIA

    4.1 Definicin de caso Caso sospechoso: paciente con inicio de fiebre aguda 38.5 C y artralgias y/o artritis de comienzo agudo no explicada por otra condicin mdica, erupcin maculo papular (2-5 das despus del inicio de la fiebre), que reside o ha visitado reas endmicas o epidmicas durante las dos semanas anteriores a los sntomas. Caso confirmado: todo caso sospechoso con resultado positivo por pruebas de laboratorio certificadas de virologa (Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR)) o serologa (anticuerpos IgM en la persona, mediante la tcnica de IgM de captura (ELISA)) establecidas por la Secretaria de Salud de Honduras. Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias. El vnculo epidemiolgico es suficiente y su diagnstico es ms clnico.

    Forma de transmisin

    Mecanismo principal: Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus: ampliamente distribuidos en el pas. Son los mismos vectores que transmiten dengue. Menos frecuente: - Transmisin de madre infectada al recin nacido durante el

    peri-parto (cuatro das antes y dos das despus), puede afectarse hasta un 50% y de estos el 50% puede desarrollar formas severas de la enfermedad.

    - Pinchazo con aguja contaminada con sangre de una persona con fiebre chikungunya.

    - Exposicin del personal en el laboratorio (herida accidental con aguja o despus de manipular muestras de sangre infectada).

    - Transfusin sangunea y trasplantes de rganos o tejidos (en los primeros 5 das de inicio de los sntomas)

    - No existe evidencia de virus en leche materna. Reservorio Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la

    fase virmica (los primeros 8 das de inicio de los sntomas).

    Perodo de incubacin

    Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped infectado y a los 10 das (periodo extrnseco) puede transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciar los sntomas despus de un perodo de incubacin intrnseca de 3 a 7 das (rango: 1-12 das).

  • 4

    4.2 Vigilancia laboratorial

    La confirmacin etiolgica especfica de CHIKV slo es posible por tcnicas de laboratorio. La vigilancia por laboratorio se debe ajustar a los protocolos establecidos para no sobrecargar los laboratorios, considerando la confirmacin de los casos graves pero solo un porcentaje o nmero limitado de muestras ambulatorias con fines de vigilancia (no diagnostico individual). Es importante tener presente que en nuestro pas el primer diagnstico diferencial de cuadros febriles es Dengue (Anexo N1 Ver Flujograma de Procesamiento de Muestra), las 20 regiones sanitarias presentan infestacin con el vector Aedes aegypti. Pruebas de laboratorio disponibles Ante la aparicin inicial de un caso sospechoso CHIKV en una regin del pas, se deber realizar pruebas de virologa, para confirmar el agente etiolgico, y serologa. Posteriormente, se realizar la certificacin final en un laboratorio de referencia internacional (CDC, Atlanta, USA). En el Laboratorio Nacional de Virologa, para el diagnstico de CHIKV se realizan las siguientes pruebas:

    Caractersticas del ecosistema que favorecen la transmisin

    Clima tropical que favorece la reproduccin de mosquitos, de manera especial durante la estacin lluviosa que multiplica los criaderos. Otros factores relacionados a la actividad humana, urbanizacin y el acceso deficiente a fuentes de agua que provoca almacenamiento de agua en recipientes y otros objetos, mal tapados o dejados a la intemperie.

    Susceptibilidad/ Inmunidad

    Se trata de una nueva enfermedad en las Amricas por lo que toda la poblacin en el pas, nios, mujeres y hombres son susceptibles de adquirir la infeccin. Luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfeccin.

    Grupos de Riesgos de desarrollar formas graves

    Adultos > de 65 aos Recin nacidos, Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por s mismos,

    pobreza extrema, dificultad para regresar al servicio de salud), Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o dudas sobre el diagnstico y/o riesgo para el feto, temperatura mayor a 38.5 C, alteracin del ritmo cardiaco fetal, amenaza de parto prematuro.

    Personas con alguna enfermedad crnica.(HTA, DM, Cardipatas, historia de etilismo crnico, hepatopatas, entre otros)

  • 5

    A. Fase Aguda Virologa: Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (PCR-RT) virolgica para establecer la presencia del virus a travs de la deteccin del ARN viral. (Sensibilidad 98%, Especificidad de 99%). (CDC).

    B. Fase Convaleciente Serologa: Deteccin de anticuerpos IgM en la persona,

    mediante la tcnica de IgM de captura (ELISA). (Sensibilidad 98%, Especificidad de 94%). (CDC).

    Una vez demostrada la circulacin viral de pacientes importados y autctona, no ser necesario confirmar el 100% de los casos. Una vez identificado el primer caso y comprobar la circulacin autctona se limitar el nmero de muestras para analizar dependiendo de la capacidad de laboratorio y el momento epidemiolgico. A todo paciente grave, con manifestaciones atpicas y a fallecidos se realizar al 100% las pruebas de laboratorio. Interpretacin y notificacin de los resultados Los siguientes resultados confirmaran una infeccin reciente por CHIKV: Deteccin de ARN del CHIKV mediante RT-PCR en tiempo real. Demostracin de seroconversin o incremento de cuatro veces en los ttulos de

    ELISA. Identificacin de un resultado positivo de IgM en un paciente con sntomas agudos

    de CHIK, seguido por la demostracin del anticuerpo especfico para CHIKV por PRNT (tcnica de reduccin en placas).

  • 6

    Todas las muestras deben acompaarse de la ficha epidemiolgica con la consignacin de todos los datos. Tipo de muestra: Suero Fase aguda: Hasta 8 das tras el inicio de sntomas (principalmente primeros 5 das) Fase convaleciente: ms de ocho das despus del inicio de sntomas.

    Diagnstico de Laboratorio

    Observacin:

    Si la prueba de PCR sale negativa y continua la fuerte sospecha que se trata de la enfermedad se tomara una segunda muestra para hacer prueba de IGM de captura.

    Lo ideal es tomar dos muestras (una en fase aguda y una en fase convaleciente) Forma de toma de muestra (suero): Recoger de forma asptica 45 ml de sangre venosa en un tubo o vial. Permitir que la sangre se coagule a temperatura ambiente por 30 minutos Centrifugar a 2.000 rpm para separar el suero. Recolectar el suero en un vial limpio y seco. Almacenamiento o conservacin de la muestra No congelar la sangre total, ya que la hemlisis puede interferir con los resultados

    de las pruebas serolgicas Muestra Aguda: mantener suero congelado a (-20 C) mximo por 7 das, de

    preferencia enviarlo inmediatamente. Muestra convaleciente: mantener refrigerada entre +2C a +8C si no va a ser

    enviada inmediatamente. Transporte de muestras: Todas las muestras clnicas deben estar acompaadas de informacin clnica y

    Epidemiolgica.

  • 7

    Transportar las muestras al laboratorio a +2C a +8C (en termo o caja refrigerada) lo ms rpidamente posible.

    Enviar siempre la ficha clnico epidemiolgica con la informacin pertinente

    4.3 Notificacin o reporte de casos

    Qu vamos a notificar antes de la confirmacin de CHIKV? Cada unidad de salud deber notificar diario y semanalmente, a los diferentes niveles de la red (Municipio, Redes intermunicipales, reas y Regiones sanitarias) lo siguientes:

    Casos sospechosos

    Aparicin de conglomerados de pacientes febriles con signos artrlgicos.

    V. MANIFESTACIONES Y FASES CLNICAS. Todas las personas no expuestas pueden estr en riesgo de infectarse y desarrollar la enfermedad por CHIKV, la evidencia actual muestra que luego de enfermar se adquiere inmunidad prolongada que protege contra la reinfeccin. La enfermedad puede presentar tres fases, aguda, subaguda y crnica y tambin puede ser asintomtica. Las manifestaciones tpicas son caractersticas de la fase aguda, aunque pueden tambin aparecer manifestaciones atpicas ocasionalmente (0,3%). I Fase Aguda (desde el inicio de la fiebre hasta el dcimo da) Manifestaciones agudas tpicas:

    1. Fiebre de inicio brusco y mayor de 38.5C que puede durar de 2-5 das 2. Artralgias/artritis incapacitante con las siguientes caractersticas:

    a. Bilaterales, usualmente, simtricas, b. Ms de 10 grupos articulares, c. Predominio en manos y pies

    3. Edema peri articular en manos, pies y rodillas principalmente. 4. Tenosinovitis intensa en muecas y tobillos. 5. Rash maculopapular eritematoso que aparece generalmente entre dos a cinco

    das despus del inicio de la fiebre, aproximadamente en la mitad de los pacientes, incluye tronco y extremidades, aunque puede afectar palmas, plantas y rostro. El rash puede presentarse como eritema difuso que palidece con la presin y puede presentarse edema facial.

    6. Adenopatas, ms frecuente retro- auriculares, en cuello e inguinales 1. 7. Otros: cefaleas, dolor difuso en espalda, mialgias, conjuntivitis, escalofros.

    1 Comunicacin personal Dra. Virgen Gmez Alba

  • 8

    Manifestaciones clnicas atpicas no graves en la fase aguda: Adems de fiebre y artralgia el paciente puede presentar los siguientes sntomas: Digestivos: Nausea, vmitos, diarrea, dolor abdominal Oculares: Neuritis ptica, retinitis, epiescleritis Cutneos: Pigmentacin, ulceraciones de las mucosas (boca, genitales),

    dermatosis bullosa Estas manifestaciones pueden deberse a efectos directos o respuesta inmunolgica frente al virus o a toxicidad de los medicamentos2 Formas Graves Neurolgicas de la Fase Aguda

    o Encefalitis/ Encefalomielitis o Neuropatas o Guillian Barr o Sndrome cerebeloso o Convulsiones, confusin

    Otras Formas Graves de la Fase Aguda

    o Renales (con nefropata existente) o Hepticas (hepatitis fulminante, toxica) o Electrolticas (Sndrome de secrecin inapropiada de hormonas antidiurtica,

    insuficiencia suprarrenal) o Cardiovasculares (Miocarditis viral, descompensacin enfermedad cardiaca de

    base) o Respiratorias (neumonas concomitantes, descompensacin patologas de base)

    Las manifestaciones clnicas atpicas estn reportadas en un 0.3% de los casos. Los adultos mayores de 65 aos son ms propensos a estas manifestaciones y entre stos la letalidad llega hasta 1.8 por 100,000 habitantes. Laboratorio en la fase aguda, si hay duda diagnostica: Hemograma

    Leucopenia: Linfopenia

    Trombocitopenia moderada

    Mnimas alteraciones hepticas

    Elevacin de la Creatinina. Infeccin aguda con CHIKV durante el embarazo:

    o La mujer embarazada puede adquirir la infeccin en momento del embarazo, no se ha demostrado transmisin fetal antes del peri-parto

    2 Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27 Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96, Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96, Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41.andale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149.Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008, Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51 Wielaneck et al. Neurology 2007.

  • 9

    o La transmisin al recin nacido es de 50%. o El recin nacido tiene mayor riesgo de adquirir la infeccin si la madre presenta

    fiebre cuatro das antes y/o dos das despus del parto ( viremia). o La cesrea no disminuye el riesgo de transmisin, la va vaginal no est

    contraindicada. o Durante el periodo de viremia deber retrasarse el parto si las condiciones

    maternas y fetales lo permiten.

    Infeccin neonatal: Transmisin materno-fetal o vertical: De 3 a 7 das del nacimiento aparecen las manifestaciones clnicas, que pueden ser inespecficas: fiebre, dificultad para la alimentacin, irritabilidad, llanto continuo (dolor), edema distal, manifestaciones de piel (hiperemia, erupcin maculopapular, vesculas o bulas). El 50% puede tener cuadros clnicos graves: cutneas (epidermlisis bullosa) miocarditis, encefalopata/encefalitis, insuficiencia respiratoria. El pronstico a largo plazo es malo y pueden presentar secuelas neurolgicas permanentes. Se recomienda que el medico instruya a la madre y/o familiar en la vigilancia del recin nacido durante los siguientes siete das, y ante la aparicin de manifestaciones clnicas sugestivas evaluacin mdica y decisin de ingreso de inmediato a sala de neonatologa. (Esto debido a la sobrecarga de los servicios y el riesgo de infeccin asociada a la atencin sanitaria=nosocomial) La lactancia materna no est contraindicada. Luego de los 7 das de nacido la presencia de la enfermedad no se considera enfermedad por transmisin materno-fetal. Infeccin aguda peditrica

    o En el lactante menor el cuadro clnico puede ser inespecfico, el llanto sostenido puede indicar artralgia.

    o El exantema puede ser rubeoliforme, petequial o roseoliforme. o Las manifestaciones cutneas ms comunes son lesiones versculo- bullosas y

    pueden presentar epidermlisis, cuadro clnico grave. o Manifestaciones neurolgicas: convulsiones febriles, sndromes menngeos,

    encefalopata aguda, diplopa, afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis.

    o Los fallecimientos son excepcionales.

    Evaluacin de la gravedad en la fase aguda: Es importante la evaluacin de los signos clnicos de gravedad en el paciente, los que comprenden: coma, confusin, convulsiones, colapso circulatorio, disnea, dolores no

  • 10

    controlados, deshidratacin, vmitos persistentes, fiebre refractaria por ms de cinco das, sangrado, signos cutneos graves (epidermolisis bullosas). El riesgo de complicaciones aumenta en pacientes con enfermedades crnicas, recin nacidos, adultos mayores, con riesgos sociales (viven solos, muy lejos, no pueden valerse por s solos, pobreza extrema, no pueden transportarse, distancia geogrfica), al igual que las embarazadas infectadas cerca del parto, con signos de gravedad o duda diagnstica, que tienen fiebre38.5C, alteracin en el ritmo cardaco fetal o amenaza de parto prematuro. II Fase Subaguda Manifestaciones fase subaguda (del 11 al 90 das) Los pacientes presentan una mejora breve con una recada clnica (82%) que se exacerba entre el segundo y tercer mes del curso de la enfermedad, caracterizadas por: Artralgias inflamatorias persistentes: principalmente en carpo y metacarpo,

    falngicas mltiples. o Exacerbacin de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente

    lesionados o Tenosinovitis en mueca, tobillo o Sndrome del tnel del carpo o Bursitis y condritis

    Alteraciones vasculares perifricas o Eritromialgia o Sndrome de Raynaud

    Fatiga y Depresin III Fase Crnica Manifestaciones fase crnica (Ms de 90 das)3 Caracterizada por artritis, artralgia o tenosinovitis persistente o recidivante. Se han involucrado como factores asociados:

    Intensidad del cuadro clnico en la fase aguda. Patologa articular previa Edad > 45 aos, mujeres

    3 Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27

  • 11

    VI. DIAGNSTICO CLNICO

    El diagnstico clnico es fundamental, partiendo de la definicin de caso sospechoso y nexo epidemiolgico. Frente a un caso es importante indagar por otros casos con fiebre y dolor en articulaciones en el ncleo familiar, barrio, localidad, trabajo, procedencia entre otros. Adems es importante establecer los antecedentes epidemiolgicos. Diagnstico diferencial: El principal diagnstico diferencial en el pas es Dengue, por las siguientes razones:

    Son virus transmitidos por el mismo vector.

    Las manifestaciones clnicas son similares.

    Es importante descartar el dengue en todos los casos, principalmente los atpicos, y realizar evaluaciones exhaustivas en los grupos de riesgo, tomando como referencia las manifestaciones descritas en la siguiente tabla.

    Signo o sntoma Chikungunya Dengue

    Fiebre y astenia Comn Comn

    Rash 1-4 das, edema cara 3-7 das

    Dolor retro ocular Raro Comn

    Artralgia Constante Rara

    Artritis Comn Ausente

    Mialgia Comn Comn

    Poli artritis Muy frecuente, edema No hay

    Teno sinovitis Comn Ausente

    Hipotensin Posible (deshidratacin) Comn (3-7 da) (extravasacin)

    Sangrados menores Posible Comunes

    Estadio secundario Artralgia( meses aos) Teno sinovitis 2 - 3 mes Raynauds sndrome 2-3 mes

    Fatiga por semanas

    Trombocitopenia Leve moderada Intensa casos graves

    Linfocitosis relativa Frecuente Moderada

    Adenopatas Frecuentes Raras o ausentes

    Fuente: Simon F. et al . Med Clin N Am 2008;93: 1323-1343. Adaptado para las Amricas Gmez V, Alfaro, A,

  • 12

    Fuente: Thiberville S-D et al,PloSNegl Trogl Trop Dis 2013;7(1).

    Considerar en el diagnstico diferencial:

    Leptospirosis

    Malaria

    Primo infeccin por VIH

    Artritis post-infecciosa

    Sepsis bacteriana

    Mononucleosis infecciosa

    Artritis reumatoidea juvenil

    Enfermedades exantemticas de la infancia (Sarampin, Rubeola)

    Ver Anexo N 3 Figura Epidemia de Chikungunya: riesgo de error diagnstico

    Puntaje clnico-biolgico: Se ha formulado un Puntaje clnicobiolgico para ayuda al diagnstico durante una epidemia, que toma en cuenta en un paciente con fiebre de menos de 48 horas, la presencia de artralgia de mueca, artralgias mltiples y mialgias ausentes o mnimas, asignando puntuacin a cada manifestacin de 1 punto y valoracin del hemograma. Se considera caso sospechoso:

    o fiebre + 3 sntomas o fiebre + 3 sntomas + linfopenia o fiebre + 2 sntomas + linfopenia

    Sntomas < 48 h (+ fiebre)

    Artralgia mueca(s) = 1

    Artralgia MCP(s) = 1

    Mialgias ausentes o mnimas = 1

    CHIKV

    Probable CHIKV Posible

    CHIKV No Probable

    Nmero de sntomas sin recuento de linfocitos

    3 2 1

    Nmero de sntomas + linfopenia 1 _ 0

    Nmero de sntomas + linfocitosis >% normal

    3 2

  • 13

    Diagnstico en la embarazada: Las manifestaciones son similares a la poblacin en general. Diagnstico en el recin nacido: Es fundamentalmente clnico. Si el cuadro aparece entre el tercer y sptimo das de nacido, historia materna de enfermedad en el peri-parto se considera transmisin vertical. Si es despus del octavo da transmisin autctona. VII. MANEJO Y TRATAMIENTO POR NIVELES DE ATENCIN

    El tratamiento debe iniciarse sin esperar la confirmacin de laboratorio, ya que la confirmacin solo ser necesaria en los siguientes casos:

    Cuadro clnico grave o atpico

    Grupo de riesgo para forma grave

    Diagnstico diferencial

    7.1 Primer nivel de atencin Los establecimientos del primer nivel de atencin en salud son: Complejidad I

    (CESAR), II (CESAMO), CLIPER, CMI.

    Todo paciente que llegue a un establecimiento de salud de primer nivel debe ser

    estudiado por CHIKV oportunamente, determinrsele la fase en que se encuentra

    (aguda, subaguda, crnica), brindarle manejo adecuado y detectar datos de gravedad

    inmediata o potencial que amerite su referencia al segundo nivel.

    Identificacin:

    Todo paciente que cumpla con la definicin de caso, y no presente signos de gravedad

    inmediata o potencial, y no pertenezca a la poblacin vulnerable (neonatos, menores

    de 1 ao, embarazadas, mayores de 65 aos y pacientes con enfermedades

    concomitante), ser manejado en el primer nivel. Definir de acuerdo a la realidad del

    pas, que van a hacer con los >65 aos y pacientes con enfermedades concomitante, si

    estn compensados de su enfermedad de base y no tienen riesgo social

    El personal de salud del primer nivel deber realizar las siguientes actividades:

    Medidas de prevencin y promocin en la sala de espera del establecimiento de

    salud incluyendo informacin sobre signos gravedad potencial, cuidado en el

    hogar y la comunidad

    Diagnstico, tratamiento y seguimiento (control del paciente de acuerdo a

    evolucin)

    Manejo ambulatorio para casos atpicos no graves

    Identificar datos de gravedad inmediata o potencial

    Registra en el ATA

  • 14

    Notificacin de los casos

    Educacin a la familia y la comunidad

    Control entomolgico en casos de sospecha clnica

    7.2 Segundo nivel de atencin

    El proceso de atencin del paciente con CHIKV, en los establecimientos de salud del II

    nivel no requiere de tecnologa avanzada o instalaciones de gran complejidad, requiere

    de un equipo de salud sensibilizado y capacitado para brindar la atencin mdica que

    el paciente necesita.

    El hospital centrar su atencin en aquellos pacientes que cumplan con la definicin de

    caso de la enfermedad, adems atender los pacientes que fueron captados y referidos

    del I Nivel de atencin y por demanda espontanea los pacientes que cumplan con los

    criterios descritos ya establecidos de ingreso al II Nivel de atencin para que puedan

    recibir tratamiento oportuno.

    A continuacin se describen los criterios a considerar para el ingreso de los

    pacientes sospechosos de Fiebre Chikungunya a los establecimientos de salud

    del II Nivel de Atencin.

    7.2.1 Criterios de Ingreso a observacin paciente que presenten: Morbilidad agregada descompensada Embarazada en peri-parto (riesgo transmisin vertical) segn FPP Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin por especialidades

    bsicas (medicina interna, pediatra). Ver apartado V. Pacientes con signos gravedad inmediata o potencial referidos desde el

    primer nivel de atencin.

    7.2.2 Criterios de Ingreso hospitalario de pacientes que presenten: Fiebre por ms de 5 das

    Oliguria/anuria Hipotensin refractaria Sangrado clnico significativo

    Alteracin del sensorio

    Embarazadas sospechosas en labor parto. Neonatos con o sin sntomas de madres infectadas (analizar segn realidad

    del pas) Menores de 1 ao sospechosos con morbilidad agregada y descompensados Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensados. Todo caso sospechoso con manifestaciones clnicas atpicas que requieran

    especialidades no bsicas (cardiologa, neurologa, oftalmologa, nefrologa, otras).

  • 15

    Para brindar una respuesta que garantice una atencin clnica oportuna y con calidad

    en el II nivel de atencin este deber estar organizado adecuadamente de tal manera

    que el trabajo se desarrolle en equipo, para tal fin el hospital deber trabajar siguiendo

    las siguientes lneas estratgicas:

    Organizacin de la oferta de los servicios en sus siguientes procesos:

    Elaboracin y/o actualizacin del Plan de Contingencias para la Prevencin y Control del CHIKV, realizado por el Director y el Consejo Consultivo del hospital y coordinador de la atencin del paciente con CHIKV.

    Organizacin de la Emergencia con implementacin obligatoria de un sistema de Triage y expediente clnico.

    Identificar y organizar las reas de atencin mdica de los casos; manejo del paciente ambulatorio, organizacin de la observacin y las salas.

    Gestin Clnica: iniciar oportunamente el tratamiento del paciente de acuerdo a gua de manejo clnico de fiebre Chikungunya.

    Vigilancia Epidemiolgica incluyendo notificacin de casos. Implementar el sistema de referencia respuesta de un hospital de menor

    resolucin a uno de mayor resolucin, para la atencin o complementacin diagnstica o teraputica debido a que los recursos propios y disponibles de primera atencin no permite dar respuesta a las necesidades del paciente en especial cuando estas requieren la intervencin de personal especializado y tecnologa avanzada.

    Establecer mecanismo de referencia, para centros especializados en medicina fsica y rehabilitacin en la fase subaguda y crnica.

    Desarrollo de Recursos Humanos:

    Todo el personal que brinda atencin de salud en el sector pblico y privado

    debe estar capacitado para realizar el diagnstico clnico oportuno y manejo de

    los casos. Para ello es necesario desarrollar procesos de capacitacin.

    Induccin obligatoria (SESAL, Escuelas formadoras, Colegio Mdico,

    Asociaciones Mdicas) a nuevos mdicos Internos y en Servicio Social y

    enfermera de recin ingreso al hospital.

    Coordinacin de la respuesta ante la enfermedad:

    Definir el responsable de la coordinacin de la atencin del paciente con CHIKV

    en el hospital.

  • 16

    Establecer reas de atencin para pacientes CHIKV intra-hospitalaria.

    Supervisin y evaluacin del proceso de atencin en el hospital

    Los coordinadores de CHIKV pueden realizar la supervisin y evaluacin del

    proceso de la atencin y comunicar los hallazgos al Director del Hospital.

    7.3 Flujograma del proceso de atencin

    Se ha diseado un flujograma para los pacientes con fiebre. El flujograma es un rbol

    de decisin-accin y sirve de gua para confirmar la presencia del virus de Chikungunya

    por lo cual se debe dar tratamiento a l (la) usuario(a).

    El primer paso es de utilizar los sntomas de l (la) usuario(a) para identificar el posible virus de Chikungunya. Despus, el (la) proveedor(a) de salud consulta el flujograma y, a lo largo de la consulta, va tomando las decisiones y acciones que en l se recomiendan. Los flujogramas estn diseados grficamente para mejor comprensin. Cada accin o decisin est enmarcada en una caja y tiene una o dos rutas de salida hacia otra caja que encierra otra accin o decisin. Determinacin del motivo de la consulta: Se identifica los sntomas y/o signos que motivaron la consulta y su duracin. Ya descrito al inicio del documento.

  • 17

    PRIMER NIVEL DE ATENCIN

    Paciente se queja de

    Fiebre

    Historia Clnica

    Cumple con

    criterios

    definicin de

    caso CHIKV

    NO

    Descartar otras enfermedades prevalentes

    (Dengue, Malaria, Leptospirosis, Enfermedad

    exantemica de la infancia, Primo-infeccin

    VIH, Mononucleosis infecciosa, Artritis

    reumatoidea juvenil y post infecciosa

    Brinde Acetaminofn

    Analgsicos

    Antihistamnicos

    Hidratacin oral libre

    demanda

    Reposo

    Explique los signos de

    gravedad inmediata o

    potencial

    Registre en el ATA

    Llene la Ficha

    epidemiolgica

    Cite control del paciente

    de acuerdo a evolucin

    Manejar segn condicin mdica

    encontrada

    Registrar en ATA

    Tiene signos de gravedad

    inmediata o

    potencial/atpicos

    Referir al Segundo nivel de

    atencin

    Problema

    : Decisin:

    Accin:

    Hospitalizacin

    rea

    especializada

    Observacin

    SI

    SI NO

  • 18

    7.4 Manejo Clnico

    El manejo clnico se aplicara a las distintas manifestaciones del CHIKV: Casos tpicos fase aguda Casos atpicos fase aguda Casos severos fase aguda Casos en embarazadas en labor de parto fase aguda Casos en recin nacidos fase aguda Casos en fase subaguda y crnica

    7.4.1 Manejo y tratamiento de casos tpicos de CHIKV en fase aguda: No hay ningn medicamento antivrico especfico

    Nivel de complejidad de la atencin requerida: primer nivel de atencin.

    Identificar signos de alarma y criterios de referencia.

    El tratamiento es sintomtico.

    Tratar la fiebre: indique acetaminofn de acuerdo a la siguiente tabla:

    Dosis para la Administracin Oral de Acetaminofn

    Poblacin Dosis del Acetaminofn Intervalo

    Adulto (Incluye embarazadas):

    500 -1000 mg hasta 4 gramos x da

    Cada 6 horas

    Nios menores de 5 aos: 10-15 mg/kg/dosis Cada 6 Horas

    Para tratar el dolor y la inflamacin: si persiste dolor articular despus del sptimo da de inicio de la enfermedad indique AINES (antiinflamatorios no esteroideos tipo diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno), luego de descartar antecedentes de alergia.

    Antipirticos, analgsicos (hasta clase 3) y AINES: cuidado con las sobre dosis y efectos secundarios.

    Dosis para la administracin oral de los AINES

    Poblacin AINES Dosis Intervalo Adultos (excluye embarazadas)

    Diclofenaco 100 a 150 mg x da (comprimido) Cada 12 horas Ibuprofeno 400 a 1200 mg (analgsica) 2400 a

    3600 mg (antiinflamatorio Cada 6 horas

    Naproxeno 250 a 500 mg hasta 1500 x da Cada 12 horas

    Menores de 5 aos

    Diclofenaco* 0.5 mg/kg/ dosis Cada 8 horas

    Ibuprofeno** 10mg/kg/dosis Cada 8 horas

    Naproxeno 10mg/kg/dosis Cada 8 horas *Nunca utilizar en menores de 1 ao. **Solo utilizar en mayores de 6 meses y en buenas condiciones de hidratacin.

  • 19

    Para tratar la erupcin y pruritos: indique lociones a base de xido de zinc lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor.

    Hidratacin +++ Recomendar reposo. Seguimiento por Personal de Salud Fisioterapia: Movilizacin despus de la fase febril. El movimiento y los ejercicios

    moderados tienden a mejorar la rigidez matutina y el dolor. El ejercicio intenso puede exacerbar los sntomas.

    Corticosteroides no aconsejados por va tpica ni sistemtica no presenta ningn beneficio a medio trmino.

    No utilizar cido acetil saliclico (aspirina). Informar al paciente sobre signos de alarma (descritos en apartado V)

    7.4.2 Cuidado en embarazadas: En mujeres gestantes a trmino, si inician labor de parto y cursan con fiebre y artralgias (sospecha de Chikungunya), se debe evaluar u observar por al menos 10 das al recin nacido, si el recin nacido presenta sntomas, debe ser llevado al hospital inmediatamente. Manejo de las embarazadas febriles: Evaluar las manifestaciones clnicas y descartar otras causas de sndrome febril, para manejo de acuerdo a las normas de atencin al embarazo, parto y puerperio.

    Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto:

    Nivel de complejidad de la atencin requerida: especializado y/o altamente especializado.

    Ingresar para valoracin de acuerdo a las normas de atencin al embarazo, parto puerperio.

    Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recin nacido en salas de cuidados intermedios o de observacin.

    Garantizar abordaje en equipo obstetricia- pediatra durante el parto y la atencin al recin nacido.

    La cesrea no tiene efecto protector sobre el recin nacido, por lo tanto no est indicada.

    De ser posible retardar la cesrea cuando esta sea electiva, en madres febriles sospechosas.

    Solo utilizar acetaminofn para el manejo del dolor y la fiebre.

    7.4.3 Manejo de los casos en recin nacidos (congnitos, hijos de madres infectadas en el momento del parto):

    Nivel de complejidad de la atencin requerida: altamente especializado.

    Manejar el recin nacido sin sntomas en sala de observacin o cuidados intermedios de neonatologa, durante al menos 3-5 das, o hasta la aparicin de signos y sntomas.

  • 20

    Si al cuarto da de ingreso an no se han presentado los sntomas puede decidir continuar la observacin en la casa instruyendo adecuadamente a la madre sobre la posibilidad de inicio de sntomas hasta los 10 das de nacido.

    Si el hospital cuenta con condiciones para extender la estada del recin nacido en observacin, en condiciones de asepsia, puede mantenerlo ingresado hasta los 10 das.

    Asegurar la separacin estricta de los recin nacidos en observacin de las salas de infectologa o aislamiento.

    Mantener al recin nacido sin signos y sntomas sin canalizacin de va endovenosa (solo observacin), mientras no presente manifestaciones clnicas y la misma no sea necesaria. Preferir la va oral.

    Vigilar la presentacin de signos y sntomas caractersticos de la Chikungunya.

    Inmediatamente el recin nacido desarrolle los sntomas, manejarlo en sala de cuidados intensivos neonatales.

    No se contraindica la lactancia materna durante la infeccin. Consideraciones sobre el ingreso de los recin nacidos sin sintomatologa:

    Valorar ingreso a sala de observacin priorizando si es madre virmica al momento del parto, madre adolescente, discapacidad fsica o mental u otras barreras de acceso al centro de salud.

    Si no se ingresa el recin nacido darle seguimiento a travs de epidemiologia para monitorear la posible presentacin de sntomas.

    7.4.4 Manejo de casos atpicos El Nivel de complejidad de la atencin requerida puede ser: especializado o altamente especializado de acuerdo a la forma de presentacin, garantizando el abordaje multidisciplinario en este nivel segn corresponda.

    7.4.5 Cuidado de los pacientes en el hogar:

    Cundo es posible el cuidado en el hogar? a. Cuando NO hay signos gravedad b. Cuando NO existen manifestaciones atpicas de la enfermedad c. Cuando El paciente NO se encuentra en aislamiento social o geogrfico (comunidades lejanas). Qu recomendar:

    a. Reposo. b. Aislamiento durante la fase virmica (7 das):uso de mosquitero c. Manejo de la fiebre: por medios fsicos, (sobre todo para nios) d. Uso de paracetamol o acetaminofn: para el dolor y la fiebre. e. Hidratacin oral: agua, jugos, suero oral, a libre demanda, abundante. f. Prurito: lociones a base de xido de zinc, lociones refrescantes y humectantes

    con aloe vera, mentol y alcanfor.

  • 21

    Informar sobre vigilancia de signos de alarma, el tiempo de duracin de la enfermedad aguda y posibles manifestaciones subagudas y crnicas de la enfermedad.

    VIII. COMUNICACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN

    El paciente que acude al servicio de salud con un posible diagnstico de fiebre Chikungunya debe de ser informado por el prestador de servicio sobre:

    8.1 Manejo de la enfermedad (ver capitulo VII).

    8.2 Signos caractersticos de cronicidad (ver captulo V)

    8.3 Medidas de prevencin de la transmisin (Ver Anexo No.2.):

    Las medidas indicadas son:

    Limpieza mediante el cepillado de los depsitos permanentes de agua una vez por semana (recomendable usar la untadita).

    Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de agua debidamente tapados para evitar que se conviertan en criaderos.

    Eliminacin de los depsitos que acumulan agua dentro y fuera de la vivienda, as como tambin en solares baldos.

  • 22

    IX. GLOSARIO Artralgia MCP(s) CDC CHIKV Virus de Chikungunya SESAL OPS/OMS CESAMO CESAR CLIPER CMI PCR-TR Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa HTA Hipertensin Arterial DM Diabetes Mellitus FPP Fecha probable de parto

    X. BIBLIOGRAFA

    1. CDC chikungunya fever diagnosed Amont Internationl Travelers-United states. 2005 -2006 MM 2008:55(38) 1040-1042

    2. CDC chikungunya fever diagnosed Amont Internationl Travelers-United states. 2006 MM 2007:56(12 )276-277

    3. Domnguez M et all. Manifestations observes chez 44 nouveaux- ns, avril 2005-mars 2006. La Reunin.

    4. Gibney KB.et.al Chikungunya Fever in the united states a fifteen year review of cases, clin infect Ds 2011:52(5), el 21-126

    5. Lanciott RS, et al Chikungunya virus in Us travelers returning from India, 2006 Emerg infect Dis 2007. 13(5) :764 -767

    6. Ministerio de Salud Pblica Republica Dominicana. Gua para el manejo clnico para la infeccin por virus Chikungunya (CHIKV. ISBN: 978-9945-436-94-5 Santo Domingo, Repblica Dominicana 2014.

    7. Organizacin Panamericana de la Salud. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. ISBN: 978-92-75-31632-0. 2011.

    8. Power AM. logue CH Changing Pattems of chikungunya virus re-emergence of a zoonotic arvovirus J Gen Virol 2007 :88(pt9) :2363-2377

    9. Secretaria de Salud de Honduras. Gua de seguimiento al proceso de respuesta de los hospitales para prevencin y control del dengue. Departamento de Hospitales. 2014.

    10. Secretaria de Salud de Honduras. Lineamientos para el desarrollo del componente de atencin al paciente. Departamento de Hospitales.

    11. TsetsarkinK, chenR, Sherman M and weaver S. chikungunya virus Evolution. Evolution and genetic determinants of emergence.curr opin viral

  • 23

    XI. ANEXOS

  • 24

    Anexo No. 1

    Flujograma de Procesamiento de Muestra

  • 25

    Anexo No. 2

    Frecuencia de presentacin de sntomas y signos de infeccin aguda

    Frecuencia de presentacin de sntomas y signos de infeccin aguda

    Sntomas / Signos Rango de frecuencia (% de pacientes sintomticos

    Fiebre 76-100

    Poli-artralgias 71-100

    Cefalea 17-74

    Mialgias 46-72

    Dolor de espalda 34-50

    Nusea 50-69

    Vmito 4-59

    Erupcin (Rash) 28-77

    Poliartritis 12-32

    Conjuntivitis 3-56 Fuente: Tabla compilada a partir de diversos estudios. OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus Chikungunya en las Amricas.

    Manifestaciones clnicas atpicas de Chikungunya en Fase Aguda

    Sistema Manifestaciones clnicas

    Neurolgico Meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones, sndrome de Guillain-Barr, sndrome cerebeloso, paresia, parlisis, neuropata.

    Ocular Neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uvetis

    Cardiovascular Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca, arritmias, inestabilidad hemodinmica

    Dermatolgico Hiperpigmentacin fotosensible, lceras intertriginosas similares a lceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas

    Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda

    Otros Discrasias sangrantes, neumona, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), hipoadrenalismo

    Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus Chikungunya en las Amricas.

  • 26

    Manifestaciones clnicas por transmisin vertical durante el parto

    Manifestaciones N de casos/44 (%)

    Sndrome hiperlgico 38 (86)

    Erupcin cutnea 23 (52)

    Edemas en las extremidades 11 (25)

    Meningoencefalitis 9 (20)

    Insuficiencia respiratoria 7 (16)

    Descamacin grave 3 (7)

    Hiperpigmentacin 2 (5)

    Dermatosis bullosa 2 (5)

    Fuente: Domnguez M et all. Manifestations observes chez 44 nouveaux- ns, avril 2005-mars 2006, La Reunin.

  • 27

    Anexo No. 3

    Figura Epidemia de Chikungunya: riesgo de error diagnstico

    Fuente: Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, ED 2009

  • 28

    Anexo No. 4

    Vigilancia entomolgica

    La Vigilancia entomolgica tiene como objetivo detectar oportunamente las densidades de mosquitos transmisores del virus CHIHV durante cada poca del ao mediante encuestas, a fin de alertar el sistema de vigilancia entomolgica y dirigir las acciones pertinentes para el control del vector. Los mtodos utilizados son:

    1. Levantamiento de ndices de infestacin, mediante el mtodo LIRAa o conglomerado dos veces al ao: 1) Entre los meses de enero y febrero; 2) Entre mayo y junio.

    2. Colocacin de ovitrampas en lugares priorizados. Manejo Integrado de Vectores Este manejo se realiza mediante el control larvario y el control del vector adulto. Control larvario Este se realiza de dos formas: fsico y biolgico Control fsico:

    Limpieza mediante el cepillado de los depsitos permanentes de agua una vez por semana.

    Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de agua debidamente tapados para evitar que se conviertan en criaderos.

    Eliminacin de todos los depsitos inservibles que acumulan agua en los solares de las viviendas y terrenos baldos.

    Realizar dos operativos de limpieza mnimo, uno entre los meses de enero y febrero y el segundo entre mayo y junio para garantizar la eliminacin de depsitos inservibles que se pueden convertir en criaderos.

    Mantener bajo techo los depsitos utilizables que puedan acumular agua. Control biolgico:

    Aplicacin de Bacillus, thuringiensis, israelensis WG (Bti) a dosis de 0.50 gramos por cada 200 litros de agua.

    Las aplicaciones se realizaran de acuerdo a la estratificacin de riesgos establecidos.

    Control de Mosquitos Adultos El control del vector (mosquito) adulto se realiza mediante control qumico el cual consiste en:

    Aplicaciones de insecticidas con equipo trmico porttil y equipo pesado sern realizadas de acuerdo a la estratificacin de riesgos y utilizando las formulaciones estandarizadas.

    Se realizaran tres ciclos con intervalos de 72 horas cada uno.

    Rociado residual con deltametrina 5 SC en centros educativos y centros religiosos dos veces al ao.

  • 29

    Anexo No. 5

    Ficha Epidemiolgica