“Che inquietante stranezzaquando le madri vacillano.”

S. Freud

LA DEPRESSIONE POST-PARTUM NON E’ SEMPLICEMENTE UNA FISIOLOGICA RISPOSTA ALLO STRESS DEL PARTO

PSICOPATOLOGIA DI GENERE:

•Linee guida OMS su DEPRESSIONE: 1 UOMO OGNI 2 DONNE soffre di DEPRESSIONE

•CORRELAZIONE TRA LIVELLI ORMONALI E SINTOMI PSICOLOGICI IN PARTICOLARI TAPPE SVILUPPO SESSUALE: MENARCA,GRAVIDANZA, PUERPERIO, MENOPAUSA.

•INCIDENZA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA IN GRAVIDANZA > INCIDENZA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA NEL POST-PARTUM STUDIO A COORTE A LARGA SCALA SU 14.000 DONNE (CHOEN E NONACS, 2005)

GRAVIDANZA COME TEST SELETTIVO PER IL FUNZIONAMENTO PSICO-AFFETTIVO DELLA DONNA

SPAZIO PSICHICO REGRESSIVO•IMMAGINE DI SE’ BAMBINO

•IMMAGINE DEI PROPRI GENITORI•TRASFIGURAZIONE del RICORDO del RAPPORTO

TRA il SE’ BAMBINO e i PROPRI GENITORI (reale e fantastico)

SPAZIO PSICHICO ATTUALE

•IDEA DI UN FIGLIO

•IMMAGINE DI SE’ GENITORIALE

•Imparare gradualmente a percepire il NEONATO come ALTRO DA SE’

• TOLLERARE IL CAMBIAMENTO OGGETTIVO di compiti e responsabilità

• TOLLERARE IL CAMBIAMENO dei PROCESSI COGNITIVI ed EMOZIONALI rispetto alla trasformazione della PERCEZIONE DI SE’ amplificata (arrivare a percepire il neonato come altro da sé) (Bramante, 2005)

Epidemiologia dei disturbi psichici in gravidanza

1. Donne asintomatiche fino alla gravidanza presentano più spesso nel I trimestre DISTURBI ANSIOSI E/O DEPRESSIVI

2. SOLO IL III TRIMESTRE CORRELA IN MODO SIGNIFICATIVO CON

LA DEPRESSIONE NEL POST-PARTUM

3. RUOLO PROTETTIVO nei confronti di Schizofrenia, Disturbi Bipolari, Depressione Maggiore (fattori di rischio invece nel post-partum)

4. Il 70% delle donne con DEPRESSIONE MAGGIORE RICORRENTE (trattata farmacologicamente fino al concepimento) presenta una RICADUTA in gravidanza (I trim.)

5. In donne con DISTURBI FOBICI o OSSESSIVO-COMPULSIVI prima del concepimento, la gravidanza aggrava notevolmente i sintomi

CLASSIFICAZIONE BROCKINGTON, 2004

• Psicosi

• Disturbi nella relazione madre-bambino

• Depressione

• Disturbi correlati ad ansia (panico, ansia somatizzata)

- Disturbi fobici (agorafobie)

- Disturbi ossessivo-compulsivi

• Maternity blues

Maternity blues 85% delle donne che partorisconoFACILITA’ AL PIANTO, labilità emotiva, ansia, irritabilità, cefalea, astenia, diminuzione della capacità di concentrazione, fino a leggero stato confusionle. Epoca d’insorgenza: 3-4 giorni dopo il parto; Decorso e esito: entro una settimana (20 % sviluppa depressione post-partum)

Reazione fisiologica al parto o “tempo di latenza affettivo”?•Percentuali di prevalenza elevate (prospettiva psichiatrica)

(Andreasen, 2000)

•Angosce di separazione e perdita

•Orientamento affettivo mutevole

•Incertezza sulle proprie capacità genitoriali (Benvenuti, 2002) FATTORI DI RISCHIO:

•Anamnesi familiare positiva per DISTURBI PSICHIATRICI

•Anamnesi psicopatologica positiva per DEPRESSIONE

•Storia di PMDD

•Eventi di vita stressanti, scarso adattamento sociale, sentimenti ambivalenti, modalità ansioso-depressive, primiparietà, distocie del del parto, difficoltà nell’allattamento naturale

Psicosi puerperale 1-2 casi ogni 1000 nascite

Epoca d’insorgenza: 2-3 settimane dal parto (decorso e esito più favorevole)

• Episodio asintomatico per 2-3 gg

• Sintomi Prodromici: Disturbi del sonno, affaticabilità, labilità emotiva, depressione, irritabilità, marcata riduzione delle capacità di cura del bambino. FATTORI DI RISCHIO:

•PRIMIPARIETA’ (66% primipare Kendell, 2000)

•STORIA PSICHIATRICA PREGRESSA (Storia di Dist.Bipolare (35%), pregressa PP (33%), entrambe: rischio di recidiva > 50%)

•FAMILIARITA’ PSICHIATRICA

•DISTURBI DI PERSONALITA’

•CONDIZIONE NON CONIUGALE

•PARTO CESAREO

•PATOLOGIE NEONATALI

QUADRO CLINICO

SINTOMI AFFETTIVI PIU’ CHE SCHIZOFRENICI

•Sintomi affettivi con elementi deliranti (congrui)

•Sintomi affettivi con elementi deliranti (incongrui: allucinazioni, perplessità, incoerenza, disorganizzazione comportamentale)

AGITAZIONE e/o RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO

DISORIENTAMENTO

CONFUSIONE MENTALEForma depressiva (umore, sonno, appetito, energia)

•Perdita d’interesse per le comuni attività

•Senso di colpa, vuoto cronico

•Pensieri di morte ricorrenti

•Ideazione suicidaria, infanticidio

Forma maniacale (epi. Maniacale a rapida insorgenza)

•Eccitazione euforica,

•Irritabilità

• Convinzioni deliranti centrate sul bambino

•Insight scarso o assente

DISTURBI D’ANSIA NEL POST-PARTUM

INCIDENZA > DPP

MATERNITY NEUROSIS: Attacci di panico

Preoccupazione patologica + Sintomatologi ansiosa: Fobia

(morte improvvisa) AgorafobiaNEONATO

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Fattore di rischio importante per DPP e elevata COMORBILITA’

•Pensieri intrusivi di farsi del male e/o farlo al proprio bambino

•Evitamento di tutte le situazioni in cui ciò può avvenire

FATTORI DI RISCHIO

•Scarso sostegno dal partner e dalla famiglia

•Marcato isolamento sociale e psico-affettivo

DISTURBI DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINODIFFICOLTA’ NELL’ATTACCAMENTO NEI PRIMI GIORNI PER IL 40 % PUERPERE:

• MODERATO DISTACCO E/O SENTIMENTI NEGATIVI VERSO IL NEONATO

DISTURBO DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO (10-20%):

• SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA PER LA MADRE

• STILE D’ATTACCAMENTO INSICURO (EVITANTE,AMBIVALENTE) NEL BAMBINO

FATTORI DI RISCHIO•Tratti di personalità (studio ancora in corso)

•Relazione inadeguata con la propria madre (Trasmissione transgenerazionale dei patterns d’attaccamento)

•Giovane età della madre

•Isolamento sociale

•Prematurità della nascita

•Parti difficili

•Gravidanza non pianificata (Mencacci, 2006)

DEPRESSIONI POST-PARTUM

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE, con esordio nel post-partum (4 settimane) CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV (APA 1994)

ESORDIO anche oltre i 9 mesi: Depressioni da svezzamento

INCIDENZA: dal 8 al 37 %, a seconda degli strumenti utilizzati: RDC o elenco di sintomi (Murray, 1999)

TRATTAMENTO: (Cassano,2005)

•Visite domiciliari

•Interventi psicoeducazionali

•Comunicazione adeguata al partner

•Supporto del partner

•Terapia interpersonale

•Terapia cognitivo-comportamentale (individuale e di gruppo)

Precedenti psichiatrici Tod, 1974; Ballinger,1975; Paykel, 1980; O’Hara, 1986; Watson et al., 1994; Kumar, 1994; Holden, 1994.Personalità Cox et al., 1982; Pitt, 1982.Nevroticismo-Psicoticismo (Eysenck Personality Questionnaire) Kumar, 1994Ansia e depressione in gravidanza Hayworth,1990; Eliott, 1993; O’Hara, 2000.Maternity blues Paykel, 1990, Kendell, 1991; Stein, 1992.Sindrome premestruale Dennerstein, 1988; Hamilton, 1988; Benvenuti, 1999.Conflitti con il marito Paykel, 1990; Watson, 1994; Arzimendi e Affonso, 1997.Disturbi psichiatrici del marito Kumar, 1994, Murray e Cooper, 1997.Difficile rapporto con la madre Brown e Harris, 1988; Kumar e Robson, 1994.Identificazione con il padre Nillson, 1980.Stress sociali e psicologici Watson et al., 1994; O’Hara, 1996, Jacquemain,1998.Giovane età della madre Hayworth, 1990, Cutrona, 1993.Numero di parti Cox e Holden, 1994; Kumar, 1994, Jacquemain, 1998.Difficoltà o complicazioni ostetriche Paykel, 1980; Saucier, 1986, Kumar, 1994.Gravidanza non pianificata Martin, 1977.Ansia per le condizioni del feto Kumar, 1994.Uso di contraccettivi Ballinger, 1975.Morte del bambino Clarke e Wiliams, 1989; Jacquemain e Golse, 1998.Bambino prematuro (peso < 2 Kg) Kumar, 1994.Eventi traumatici anno precedente Paykel, 1990; Watson et al., 1994; O’Hara, 1996. Smettere di fumare Milgrom e Negri, 1997.Rapporti sessuali infrequenti Kumar, 1994.

Fattori di rischio della depressione post-partumFattori di rischio della depressione post-partum

FATTORI SOCIOCULTURALICredenze irrealistiche e miti (ad es. l’idea che la maternità

sia un evento esclusivamente gioioso).Carenza in alcuni contesti sociali di strutture per sostenere i

nuovi genitori.Aspettative culturali che non corrispondono alla realtà

FATTORI DI VULNERABILITÀ

Personalità e stile cognitivo

Esperienze

familiari durante l’infanzia

Episodi precedenti di:-depressione postnatale o depressione maggiore-sindrome

premestruale

Eventi di vita negativi

La perdita di un genitore

Relazione di coppia inadeguata

FATTORI SCATENANTI

STRESS

Eventi stressanti

Perdita d’impiego Cesareo inaspettato Richieste del bambino, malattie, difficoltà finanziarie

VALUTAZIONE

Variabili moderatrici dello stress

Sostegno sociale inadeguato

Stile di coping disadattivo

DEPRESSIONE PUERPERALE

Sentimenti di tristezza, voglia di piangere, disperazione, autosvalutazione, irritabilità.Difficoltà di concentrazione, nel prendere decisioniEloquio e movimenti rallentatiDisturbi dell'appetito e del sonnoMancanza d'interessi, di energie, desiderio sessualeAnsia acuta (panico), o somatizzataManifestazioni fobiche e/o ossessive

FATTORI AGGRAVANTI E

DI MANTENIMENTO

Risposte cognitive negative

Risposte affettive negative

Risposte comportamentali negative

Problemi con altre persone significative per la madre

Il modello Biopsicosociale applicato alla depressione puerperale (Milgrom, 1999)

FATTORI ORMONALI

EFFETTI AVVERSI DELLE DPP SULLO SVILUPPO DEL FETO (O’Hara, 2000)

- MINOR PESO ALLA NASCITA - AUM. LIVELLI CORTISOLO E CATECOLOAMINE PER

- BASSI PUNTEGGI DI APGAR DEPRESSIONE = ALTERAZIONE FUNZIONE PLACENTARE

-MINORE CIRCONFERENZA CARDIACA -MAGGIORI % DI PARTI PRETERMINE

EFFETTI AVVERSI SULLO SVILUPPO PSICO-AFFETTIVO DEL BAMBINO (Cassano,2003)

• DIFFICOLTA’ COGNITIVE

• BASSI PUNTEGGI ALLA WAIS

• DIFFICOLTA’ D’APPRENDIMENTO

• STILE D’ATTACCAMENTO INSICURO

• DIFFICOLTA’ RELAZIONALI

• VULNERABILITA’ PSICHIATRICA PER:

•DEPRESSIONE MAGGIORE E DEPRESSIONE MINORE

•DISTURBI D’ANSIA

•DISTURBI D’ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’

•DISTURBI DEL COMPORTAMENTO (Tossicodipendenza, Alcolismo, Tabagismo, Abuso di farmaci)

• DISTURBI SOMATOFORMI (Enuresi, Asma, Malattie Pediatriche Generali, Ricoveri ospedalieri ed interventi chirurgici)

• DISTURBI DI PERSONALITA’ (tipo Borderline)

• IDEAZIONE SUICIDARIA

L’IPOTESI DI RICERCA: SCREENING PRECOCE DEL RISCHIO DI DEPRESSIONE POST-PARTUM, NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA.

LA RICERCA

LO STRUMENTO

L’EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE (Cox et al., 1987):

Studio di validazione dell’EPDS (Cox, 1978-1987, Livingstone Hospital, Edinburgh)

•IRRITABILITY, DEPRESSION AND ANXIETY SCALE (Snaith, 1978)•DEPRESSION AND ANXIETY SCALE (Bedford, Fuids, 1978) •HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (Zigmond, Snaith, 1983)

• LA “STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW” per il DSM-IV (SCID-I, Spitzer, Williams, Gibbone, First, 1994).

• La “COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW” (CIDI, O.M.S, 1993).

• La “GOLDBERG’S STANDARDISED PSYCHIATRIC INTERVIEW” (SPI, Goldberg et al., 1970).

• Il “BECK DEPRESSION INVENTORY” (BDI, Beck et al., 1961).

L’EPDS-10 item:Sens. Spec. P.P.V.

cut-off 10 0,96 0,92 0,61cut-off 13 0,86 0,78 0,73

Sens.: Sensibilità alla scala; Spec.: Specificità; P.P.V.: Valore di positività predittiva

Primo studio di validazione francese dell’EPDS (Guedeney et al., 1995): (N = 87, EPDS/Present State Examination, Wing et al., 1974)

Cut-off Sens. Spec. P.P.V.

cut-off 10 0,84 0,78 0,31cut-off 11 0,8 0,92 0,64cut-off 12 0,73 0,95 0,72cut-off 13 0,6 0,98 0,78

P.P.V. studi precedenti:Murray e Caroters (1990): 0.47; Boyce e Stubbs (1993): 0.50;

VALIDITÀ DI CRITERIO:F1 “Non Depressione”: item 3 (Colpa), 4 (Ansia), 5 (Attacchi di panico), 6 (Senso d’incapacità), 7 (Disturbi del sonno), 8 (tristezza), 9 (Crisi di pianto).F2 “Depressione”: item 1 e 2 (Anedonia), 10 (Ideazione suicidaria).PSE Ansia libera/EPDS F1: r = 0.669PSE Tristezza/EPDS F2: r = 0.716

VALIDITÀ DI COSTRUTTO:General Health Questionnaire, 28 item (Goldberg et al., 1979): r = 0,76GHQ-28, subscala Depressione: r = 0.64

Center Epidemiological scale for Depression (Radloff, 1977): r = 0.84

Primo studio di validazione italiana dell’EPDS (Benvenuti et al., 1999):(N = 191, EPDS/MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview, Lecubrier et al., 1997)

Cut-off Sens. Spec. P.P.V.cut-off 9/10 0,83 0,89 0,61cut-off 12/13 0,55 0,98 0,91

VALIDITÀ INTERNA: di Cronbach 0.78 (Cox, 1987: = 0.87; Pop et al., = 0.82)

CARATTERISTICHE DELLA SCALAItem 1: Sono stata capace di ridere e vedere il lato buffo delle cose

Come facevo sempreAdesso, non proprio come alloraAdesso decisamente un po’ meno del solito

Per niente

Sottolineare la risposta che si avverte la più vicina a come la donna si è sentita nell’ultima settimana

• Rispondere a tutti i dieci item• Evitare che familiari o amici della donna siano presenti durante la compilazione• Criteri d’esclusione: 1. Storia psichiatrica pregressa

2. Scarsa conoscenza della lingua in cui l’EPDS è tradotto

Punteggio agli item: 0-3 (in ordine di gravità).

LA PROCEDURA

3. Somministrazione (EPDS I) dell’EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE (Cox et al., 1987) quattro settimane prima del parto (all’interno dei corsi di preparazione al parto).

1. Presentazione della ricerca durante i corsi di preparazione al parto (presso il Consultorio Familiare, Asl n.3, Centro Molise), e breve colloquio con la Psichiatra.

2. Raccolta del consenso informato scritto

5. Consegna a mezzo posta della seconda copia dell’EPDS (EPDS II) da compilare nella quinta settimana dopo la nascita del bambino, presso il proprio domicilio.

4. Inchiesta telefonica dei soggetti, invito a colloquio di sostegno per i soggetti con EPDS I > 13

6. Inchiesta telefonica dei soggetti, invito a proseguire il colloquio di sostegno per i soggetti con EPDS II > 13

IL CAMPIONE

N = 49 donne incinte, partecipanti al corso di preparazione al parto presso il Consultorio Materno Infantile per soggetti residenti nell’area urbana di Campobasso.

CITTADINANZA: 46 (93,9%) italiana, 3 (6,12%) straniera (Argentina, Brasile, Canada).

STATO CIVILE = 1 sola donna (2%) era nubile

CARATTERISTICHE SOCIO-ANAGRAFICHE:

0

2

4

6

8

10

12

SOGGETTI

20 24 28 32 36 40

ETA'

DISTRIBUZIONE DELL'ETA' DELLE MADRI

ANNI

DECESSO DEI GENITORI: 1 (2%) aveva perso la madre, 6 (12,24%) avevano perso il padre

PRESENZA DEI GENITORI DURANTE L’ADOLESCENZA: 3 (6,1%) donne non erano cresciute con i loro genitori, 2 (4,08%) a causa del loro divorzio, 1 (2%) ha vissuto con i nonni.

FUMO PRIMA DELLA GRAVIDANZA: 8 (16,32%) donne fumavano prima della gravidanza e tutte dichiarano d’aver smesso in seguito alla gravidanza

PROFESSIONE

10,2%

22,4%

16,3% 8,2%

42,9%

Autonomo

Dipendente

Alla ricercad'occupazioneCasalinga

Salariata inmaternità

LIVELLO D’ISTRUZIONE: 6 donne (12,20%) avevano conseguito la licenza di scuola media inferiore, 26 (53,10%) il diploma di scuola media-superiore, 17 (34,70%) possedeva un diploma di laurea (livello totale medio alto, 87,8 % diplomate o laureate).

LIVELLI D'ISTRUZIONE

12,20%

53,10%

34,70% Media-inferioreMedia-superioreLaurea

LIVELLO PROFESSIONALE = 4 (8,2%) sono lavoratrici autonome, 21 (42,9%) dipendenti, 8 (16,3%) salariate in maternità, 5 (10,2%) casalinghe, 11 (22,4%) alla ricerca d’occupazione, livello professionale totale medio-alto: 67,4% occupato.

DIFFICOLTA' OSTETRICHE ATTUALI4,10%

95,90%

Problemiper lasalute delfetoNessunproblemaper il feto

DIFFICOLTA' OSTETRICHE PREGRESSE

81,68%

2,00%

8,20%2,00%6,12%

Una IVG

Due IVG

Uno AbortospontaneoDue AbortispontaneiNessunproblema

Primiparieta’

Anamnesi ginecologica

NUMERO DI GRAVIDANZE PRECEDENTI: 38 (77,6%) erano al primo figlio, 11 (22,4%) al secondo

NUMERO FETO: Tutte (N = 49) un unico bambino

NUMERO FIGLI: 42 (85,71%) erano senza figli, 7 (14,28%) avevano già un figlio (con range d’età 2-8 anni, per 24 (48,97%) di loro un maschio, per 25 (51,02%) una femmina).

FIGLI DECEDUTI: Nessuno

DURATA MEDIA GRAVIDANZA: 33,5 settimane (93,7% delle donne nel III trimestre)

Caratteristiche ostetriche del campione

Numero gravidanze

77,60%

22,40%

Primipare

Multipare

I RISULTATIMEDIA PUNTEGGI EPDS I: 7,26 (ds = 4,08), range da 0 a 18

MEDIA PUNTEGGI EPDS II: 10,55 (ds = 4,46), range da 2 a 24

Benvenuti, 1999: punteggio medio 13,6 (d.s. = 4,6); Wichberg e Hwang, 1996: 15,4 (d.s. = 2,6)

DISTRIBUZIONE PUNTEGGI CUT-OFF IN EPDS I E EPDS II:

94

10

16

05

101520

PUNTEGGI

1 2

EPDS I EPDS II

DISTRIBUZIONE DEI CUT-OFF IN EPDS I E EPDS II

Cut-off 10

Cut-off 13

Distribuzione dei punteggi cut-off ll'EPDS I Frequenza Percentuale Cut-off 10 9 18,36

Cut-off 13 4 8,16

Distribuzione dei punteggi cut-off all'EPDS II Frequenza Percentuale

Cut-off 10 10 20,4

Cut-off 13 16 32,65

CORRELAZIONE EPDS I - EPDS II

0

10

20

30

1 6

11 16 21 26 31 36 41 46

SOGGETTI

PUN

TEG

GI E

PD

S

EPDS I

EPDS II

LA METODOLOGIA

PRIMA INDAGINE CORRELAZIONALE

COEFFICIENTE DI CORRELAZIONE (NON PARAMETRICO) DI SPEARMAN

tra i punteggi all’EPDS I e all’EPDS II

= 0,885