Chapter II Dispepsia

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    1/13

    BAB II

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    2.1. DEFINISI DISPEPSIA

    Istilah dispepsia berkaitan dengan makanan dan menggambarkan keluhan atau

    kumpulan gejala yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah,

    kembung, cepat kenyang, rasa perut penuh, sendawa, regurgitasi dan rasa panas yang

    menjalar di dada. Sindrom atau keluhan ini dapat disebabkan atau didasari berbagai macam

    penyakit.1

    Definisi dispepsia menurut kriteria Rome III adalah salah satu atau lebih gejala

    dibawah ini : 6

    Rasa penuh setelah makan (yang diistilahkanpostprandial distress syndrome) Rasa cepat kenyang (yang berarti ketidakmampuan untuk menghabiskan ukuran

    makan normal atau rasa penuh setelah makan)

    Rasa nyeri epigastrik atau seperti rasa terbakar (diistilahkan epigastric painsyndrome)

    2.2. EPIDEMIOLOGI DISPEPSIA

    Keluhan dispepsia merupakan keadaan klinis yang sering dijumpai dalam praktek

    praktis sehari-hari. Di Indonesia diperkirakan 30% kasus pada praktek umum dan 60% pada

    praktek spesialis merupakan kasus dispepsia.1Di Amerika, prevalensi dispepsia sekitar 25%,

    tidak termasuk pasien dengan keluhan refluks. Insiden pastinya tidaklah terdokumentasi

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    2/13

    dengan baik, tetapi penelitian di Skandinavia menunjukkan dalam 3 bulan, dispepsia

    berkembang pada 0,8% pada subyek tanpa keluhan dispepsia sebelumnya.6

    Prevalensi

    keluhan saluran cerna menurut suatu pengkajian sistematik atas berbagai penelitian berbasis

    populasi (systematic review of population-based study) menyimpulkan angka bervariasi dari

    11-41%. Jika keluhan terbakar di ulu hati dikeluarkan maka angkanya berkisar 4-14%.6

    Dispepsia masih menimbulkan masalah kesehatan karena merupakan masalah

    kesehatan yang kronik dan memerlukan pengobatan jangka panjang sehingga meningkatkan

    biaya perobatannya. Walaupun gejalanya hanya singkat dan dapat diobati sendiri oleh pasien

    tanpa berobat ke dokter.7

    Dispepsia terjadi pada hampir 25% (dengan rentang 13%-40%) populasi tiap tahun

    tetapi tidak semua pasien yang terkena dispepsia akan mencari pengobatan medis.

    2.3. ETIOLOGI DISPEPSIA

    Penyebab dispepsia dapat diklasifikasikan menjadi dispepsia organik dan dispepsia

    fungsional. Penyebab dispepsia organik antara lain esofagitis, ulkus peptikum, striktura

    esophagus jinak, keganasan saluran cerna bagian atas, iskemia usus kronik, dan penyakit

    pankreatobilier.1 Sedangkan dispepsia fungsional mengeksklusi semua penyebab organik.

    Etiologi dari dispepsia dapat dilihat pada tabel 1 dan dispepsia fungsional dapat dilihat pada

    tabel 2.

    Tabel 1. Etiologi dispepsia1

    Esofago gastro duodenal Tukak peptik, gastritis kronis, gastritis NSAID, keganasanObat-obatan Antiinflamasi non steroid, teofilin, digitalis, antibiotikHepatobilier Hepatitis, Kolesistitis, Kolelitiasis, Keganasan, Disfungsi sfinkter OddiPankreas Pankreatitis, keganasan

    Penyakit sistemik lain Diabetes mellitus, penyakit tiroid, gagal ginjal, kehamilan, penyakitjantung koroner / iskemik

    Gangguan fungsional Dispepsia fungsional, irritable bowel syndrome

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    3/13

    Tabel 2. Mekanisme terjadinya gejala dispepsia pada dispepsia fungsional8

    Hipersensitivitas viseralo Meningkatnya persepsi distensio Gangguan persepsi asamo Hipersensitivitas viseral sebagai konsekuensi inflamasi kronik

    Gangguan motilitaso Hipomotilitas antral post prandialo Menurunnya relaksasi fundus gastero Menurunnya atau gangguan pengosongan lambungo Refluks gastro-esofagealo Refluks duodeno-gaster

    Perubahan sekresi asamo Hiperasiditas

    Infeksi kumanHelicobacter pylori Stress Gangguan dan kelainan psikologis Predisposisi genetik

    Beberapa obat dapat juga menyebabkan keluhan dispepsia seperti terlihat pada tabel

    3. Pada umumnya adalah OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) yang dapat merusak

    mukosa sehingga menyebabkan gastritis.9

    Tabel 3. Obat-obatan yang dapat menyebabkan keluhan dispepsia10

    Acarbose Aspirin, Obat anti inflamasi non steroid Colchicine Digitalis Estrogen Gemfibrozil Glukokortikoid Preparat besi Levodopa Narkotik Niasin Nitrat Orlistat Potassium klorida Quinidine Sildenafil Teofilin

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    4/13

    2.4. PATOFISIOLOGI DISPEPSIA

    Patofisiologi dispepsia terutama dispepsia fungsional dapat terjadi karena bermacam-

    macam penyebab dan mekanismenya. Penyebab dan mekanismenya dapat terjadi sendiri atau

    kombinasinya. Pembagian dispepsia berdasarkan gejalanya, seperti tercantum diatas, adalah

    untuk panduan manajemen awal terutama untuk dispepsia yang tidak terinvestigasi. 11

    Patofisiologinya yang dapat dibahas disini adalah :

    1. Sekresi asam lambung dan keasaman duodenumHanya sedikit pasien dispepsia fungsional yang mempunyai hipersekresi asam

    lambung dari ringan sampai sedang. Beberapa pasien menunjukkan gangguan

    bersihan asam dari duodenum dan meningkatnya sensitivitas terhadap asam.12 Pasien

    yang lain menunjukkan buruknya relaksasi fundus terhadap makanan. Tetapi paparan

    asam yang banyak di duodenum tidak langsung berhubungan dengan gejala pada

    pasien dengan dispepsia fungsional.13

    2. InfeksiHelicobacter pyloriPrevalensi dan tingkat keparahan gejala dispepsia serta hubungannya dengan

    patofisiologi gastrik mungkin diperankan oleh H pylori. Walaupun penelitian

    epidemiologis menyimpulkan bahwa belum ada alasan yang meyakinkan terdapat

    hubungan antara infeksi H pylori dan dispepsia fungsional.14 Tidak seperti pada ulkus

    peptikum, dimana H pylori merupakan penyebab utamanya.15

    3. Perlambatan pengosongan lambung

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    5/13

    25-40% pasien dispepsia fungsional mempunyai perlambatan waktu pengosongan

    lambung yang signifikan. Walaupun beberapa penelitian kecil gagal untuk

    menunjukkan hubungan antara perlambatan waktu pengosongan lambung dengan

    gejala dispepsia. Sebaliknya penelitian yang besar menunjukkan adanya perlambatan

    waktu pengosongan lambung dengan perasaan perut penuh setelah makan, mual dan

    muntah.16

    4. Gangguan akomodasi lambungGangguan lambung proksimal untuk relaksasi saat makanan memasuki lambung

    ditemukan sebanyak 40% pada pasien fungsional dispepsia yang akan menjadi

    transfer prematur makanan menuju lambung distal.Gangguan dari akomodasi dan

    maldistribusi tersebut berkorelasi dengan cepat kenyang dan penurunan berat badan.17

    5. Gangguan fase kontraktilitas saluran cernaGangguan fase kontraksi lambung proksimal terjadi setelah makan dan dirasakan oleh

    pasien sebagai dispepsia fungsional. Hubungannya memang belum jelas tetapi

    mungkin berkontribusi terhadap gejala pada sekelompok kecil pasien.18

    6. Hipersensitivitas lambungHiperalgesia terhadap distensi lambung berkorelasi dengan nyeri abdomen post

    prandial, bersendawa dan penurunan berat badan. Walaupun disfungsi level

    neurologis yang terlibat dalam hipersensitivitas lambung masih belum jelas. 19

    7. Disritmia mioelektrikal dan dismotilitas antro-duodenalPenelitian tentang manometrik menunjukkan bahwa hipomotilitas antrum terdapat

    pada sebagian besar pasien dispepsia fungsional tetapi hubungannya tidak terlalu kuat

    dengan gejala spesifiknya. Aktivitas abnormal dari mioelektrikal lambung sangat

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    6/13

    umum ditemukan pada pasien tersebut, meskipun berkorelasi dengan perlambatan

    pengosongan lambung tetapi tidak berkorelasi dengan gejala dispepsianya.20

    8. Intoleransi lipid intra duodenalKebanyakan pasien dispepsia fungsional mengeluhkan intoleransi terhadap makanan

    berlemak dan dapat didemonstrasikan hipersensitivitasnya terhadap distensi lambung

    yang diinduksi oleh infus lemak ke dalam duodenum. Gejalanya pada umumnya

    adalah mual dan perut kembung.21

    9. Aksis otak saluran cernaKomponen afferen dari sistem syaraf otonomik mengirimkan informasi dari reseptor

    sistem syaraf saluran cerna ke otak via jalur vagus dan spinal. Di dalam otak,

    informasi yang masuk diproses dan dimodifikasi oleh fungsi afektif dan kognitif.

    Kemudian otak mengembalikan informasi tersebut via jalur parasimpatik dan

    simpatik yang akan memodulasi fungsi akomodasi, sekresi, motilitas dan

    imunologis.22

    10.Faktor psikososiala. Korelasi dengan stress

    b. Korelasi dengan hidupc.

    Korelasi dengan kelainan psikiatri dan tipe kepribadian

    d. Korelasi dengan kebiasaan mencari pertolongan kesehatan11.Dispepsia fungsional pasca infeksi

    Hampir 25% pasien dispepsia fungsional melaporkan gejala akut yang mengikuti

    infeksi gastrointestinal.23

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    7/13

    2.5. DIAGNOSIS DISPEPSIA

    Untuk menegakkan diagnosis dispepsia, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik,

    pemeriksaan laboratorium sederhana dan pemeriksaan tambahan, seperti pemeriksaan

    radiologis dan endoskopi. Pada anamnesis, ada tiga kelompok besar pola dispepsia yang

    dikenal yaitu :24

    Dispepsia tipe seperti ulkus (gejalanya seperti terbakar, nyeri di epigastrium terutamasaat lapar/epigastric hunger pain yang reda dengan pemberian makanan, antasida dan

    obat antisekresi asam)

    Dispepsia tipe dismotilitas (dengan gejala yang menonjol yaitu mual, kembung dananoreksia)

    Dispepsia non spesifik

    Tidak semua pasien dispepsia dilakukan pemeriksaan endoskopi dan banyak pasien

    yang dapat ditatalaksana dengan baik tanpa pengobatan sehingga diagnosis secara klinis agak

    terbatas kecuali bila ada alarm sign,25 seperti terlihat pada tabel 4. Bila ada salah satu atau

    lebih pada tabel tersebut ada pada pasien, sebaiknya dilakukan pemeriksaan endoskopi.26

    Tabel 4. Gambaran alarm sign untuk dispepsia.6

    Umur 45 tahun (onset baru)Perdarahan dari rektal atau melenaPenurunan berat badan >10%AnoreksiaMuntah yang persisten

    Anemia atau perdarahanMassa di abdomen atau limfadenopati

    Disfagia yang progresif atau odinofagia

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    8/13

    Riwayat keluarga keganasan saluran cerna bagian atasRiwayat keganasan atau operasi saluran cerna sebelumnyaRiwayat ulkus peptikumKuning (Jaundice)

    Ulkus peptikum ditemukan pada hampir 5-15% pasien dengan dispepsia di Amerika

    Utara. Ulkus duodenum yang kronik biasanya disebabkan oleh kuman Helicobacter pylori

    (hampir 90% pasien terinfeksi) dan ulkus gaster kronik juga umumnya disebabkan kuman

    yang sama (hampir 70% kasus) atau penggunaan OAINS, termasuk juga aspirin dosis

    rendah.7

    Dispepsia fungsional didefinisikan dengan adanya riwayat dispepsia paling tidak

    minimal 3 bulan dan tidak ada bukti kerusakan struktrural secara nyata yang dapat

    menjelaskan gejalanya. Kategori diagnostik ini mencakup hampir 60% pasien dispepsia.7

    2.6. MANAJEMEN DISPEPSIA

    Manajemen optimal dispepsia terutama pasien baru dengan dispepsia yang belum

    terinvestigasi serta tidak ada gambaran alarm, didominasi oleh pengobatan H pylori secara

    empiris dengan antibakteri.Pada pengobatan tingkat pertama, terapi antisekretori secara

    empiris juga masih popular.27 Manajemen dispepsia tanpa gambaran alarm meliputi :7

    1. Supresi asam secara empiris2. Pemeriksaan H pylori non invasif dengan urea breath test, serologi, pemeriksaan

    antigen feses dan pemeriksaan endoskopi untuk kasus yang positif

    3. Pemeriksaan H pylori non invasif dan eradikasi bila positif4. Terapi eradikasi empiris H pylori tanpa pemeriksaan5. Endoskopi dini

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    9/13

    Pada dispepsia dengan gambaran alarm, diperlukan manajemen awal dengan

    pemeriksaan endoskopi.Manajemen selanjutnya tergantung dari hasil endoskopi

    tersebut.Selengkapnya dapat dilihat pada gambar 1.7

    Pada dispepsia fungsional, manajemennya hampir sama dengan dispepsia tanpa

    gambaran alarm, antara lain dengan penekan asam secara empiris, prokinetik, eradikasi H

    pylori dan terapi psikologis.28

    Gambar 1. Pendekatan manajemen pasien dispepsia.29

    2.7. PERANAN ENDOSKOPI PADA DISPEPSIA

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    10/13

    Mayoritas pasien dengan dispepsia hasil pemeriksaan endoskopinya normal. 30 Pada

    penelitian di Kanada dengan pasien dispepsia yang belum dilakukan tindakan endoskopi

    pada pelayanan kesehatan primer, menyimpulkan bahwa kebanyakan yang ditemukan adalah

    esofagitis (43%), ulkus peptikum (5%), adekarsinoma lambung dan esophagus (

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    11/13

    kesehatan primer untuk pasien dispepsia yang belum dilakukan endoskopi dan tidak ada

    alarm sign. Instrumen yang efektif diperlukan untuk mengukur kondisi kesehatan yang

    berhubungan dengan dispepsia. Instrumen tersebut haruslah dapat dipercaya dan valid, cukup

    dapat mencakup rentang pengukuran yang cukup luas, dan menghasilkan skor interval yang

    sama. Untuk itu dikembangkan instrumen yang berupa kuesioner untuk mengukur kondisi

    dispepsia pasien yang belum dilakukan tindakan endoskopi.34

    Kuesioner dikembangkan telah dikembangkan untuk mengukur tingkat keparahan

    gejala gastrointestinal. Kuesioner tersebut dapat digunakan untuk mengukur gejala terutama

    gejala terhadap pengobatan dengan lebih obyektif. Lebih luas lagi, kuesioner tersebut dapat

    digunakan secara luas pada penelitian-penelitian untuk mengukur respon pengobatan.

    Kuesioner yang dipakai antara lain dengan 4 atau 5 poin ordinal (Likert) yang sering

    untuk mengukur tingkat keparahan individu dengan gejala dispepsia. Tetapi dikembangkan

    juga dengan skala 7 poin yang lebih baik dibandingkan dengan 4 atau 5 poin untuk

    mendeteksi sedikit perbedaan.

    Skoring yang dipakai adalah The Global Overall Symptom (GOS) yang terdiri dari

    skala 7 poin yang diadaptasi dari skoring sebelumnya yang hanya 5 poin. 35 Skor GOS

    merupakan sistem skoring yang dilaporkan sendiri oleh pasien setelah pasien membaca

    sendiri kuesioner tersebut. Alternatif lain dapat juga dibacakan oleh pemeriksa kepada

    pasien. Pasien ditanyakan tentang derajat keparahan secara keseluruhan dari gejala dispepsia

    mereka yang didefinisikan gejala pada perut atas (yang berlokasi di antara tulang dada dan

    pusat) selama periode tertentu, dapat 28 hari (GOS28) atau 2 hari (GOS2).4 Skoring GOS

    sendiri dapat dilihat pada tabel 5.

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    12/13

    Tabel 5. Skala The Global Overall Symptoms (GOS)35

    Mohon kiranya dipikirkan masak-masak tentang gejala yang anda alami karenamasalah perut anda (selama periode tertentu). Hal ini sangat penting untuk info

    tentang kondisi kesehatan anda.Sesuai dengan skala dibawah, mohon dilingkari tingkat keparahan seluruh gejalaPerut anda (selama periode tertentu)

    1. Tidak ada masalah2. Masalah minimal (dapat dengan mudah diabaikan tanpa usaha)3. Masalah ringan (dapat diabaikan dengan usaha)4. Masalah sedang (tidak dapat diabaikan tetapi tidak mempengaruhi kegiatan sehari-hari)5. Masalah sedang berat (tidak dapat diabaikan dan kadang-kadang mengganggu kegiatan sehari-hari6. Masalah berat (tidak dapat diabaikan dan sering membatasi konsentrasi dalam kegiatan sehari-hari7. Masalah sangat berat (tidak dapat diabaikan dan sangat mengganggu kegiatan sehari-hari dan sering

    harus beristirahat karena masalah tersebut)

    Ada juga kuesioner yang dikembangkan untuk pasien dispepsia dengan beberapa

    mendeskripsikan beberapa gejala dispepsia. Kuesioner ini telah diuji kepercayaannya dan

    telah dipakai untuk bermacam-macam ras serta bangsa. Lebih lanjut kuesioner tersebut dapat

    dilihat pada tabel 6.36

    Tabel 6. Karakteristik gejala dispepsia yang dinilai dengan PADYQ36

    Gejala Skor

    Nyeri di abdomen atasIntensitas 0-5Durasi 0-3Frekuensi 0-4

    MualIntensitas 0-5

    Durasi 0-3

    Frekuensi 0-4Muntah

    Intensitas 0-4Kembung

    Intensitas 0-5

    Durasi 0-3Frekuensi 0-4

    Cepat kenyangFrekuensi 0-4

    Total 44

    Universitas Sumatera Utara

  • 7/28/2019 Chapter II Dispepsia

    13/13

    Kenyataannya, mayoritas pasien dengan gejala dispepsia tidak terdeteksi kelainan

    patologisnya pada pemeriksaan endoskopi. Di pihak lain, pengukuran gejala dispepsia

    sangatlah penting karena tujuan pengobatan adalah mengurangi gejala dispepsia secara

    adekuat.

    Universitas Sumatera Utara