Cervello e comportamento: biologia dei disturbi dello spettro compulsivo-impulsivo

Cervello e comportamento:

biologia dei

disturbi dello spettro

compulsivo-impulsivo

Comportamenti correlati alla cura dell'igiene

Comportamenti correlati alla sequenza predatoria

Altri comportamenti ripetitivi

COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURACOMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURA

Gli atti ripetitivi sono specie-specifici

Sono per lo più azioni finalizzate all'autoconservazione che, in assenza del trigger, vengono compiute in risposta ad un evento stressante o di disagio

Prevalgono patterns motori associati alla locomozione, predazione, cura dell'igiene, comportamento sociale e sessuale

Il comportamento può essere riconducibile alla natura del fattore causale anche se non logicamente correlato ad esso

COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURACOMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURA

COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN LABORATORIOCOMPORTAMENTI RIPETITIVI IN LABORATORIO

Dei sistemi serotoninergici (somministrazione di L-triptofano provoca sintomi di iperattività motoria e comportamenti ripetitivi in ratti e topi, bloccati da farmaci anti-serotoninergici; la somministrazione di paroxetina inibisce, nella scimmia, i comportamenti stereotipati)

Della neurotrasmissione oppioidergica (l'apomorfina e gli agonisti degli oppioidi aumentano i comportamenti ripetitivi)

Delle aree sottocorticali (un sottogruppo di neuroni del nucleo del raphe dorsale viene specificamente attivato, nel gatto, quando l'animale esibisce comportamenti ripetitivi correlati alla cura dell'igiene)

Gli studi sperimentali sui comportamenti ripetitivi definiscono il coinvolgimento:

IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOCIMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC

Nel 1991 Rapaport rilevò che cani affetti da dermatite acrale da leccamento rispondevano alla somministrazione di Clomipramina, farmaco considerato di scelta nella terapia dei pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo

Rilettura dei comportamenti ripetitivi (definiti “comportamenti aggiuntivi”) presenti in varie specie animali, sia in condizioni naturalistiche che sperimentali

Modello animale: implicazioni per la fisiopatologia del disturbo ossessivo-compulsivo

Osservando i comportamenti aggiuntivi, i veterinari hanno adattato i criteri diagnostici del DSM-IV per il DOC indicando come patologica la condizione nella quale:

gli atti ripetitivi consumano più di tre ore al giorno

sono causa di lesioni fisiche

il comportamento interferisce significativamente con il funzionamento sociale dell'animale e con il suo rapporto con il padrone

conflitto e frustrazione derivano all'animale se gli viene impedito di attuare il comportamento ripetitivo


Nella determinazione dei comportamenti aggiuntivi intervengono fattori genetici, come dimostrano la familiarità del comportamento e la possibilità di evocare le stesse manifestazioni patologiche in tutti gli esemplari di una razza o specie

Fattori predisponenti o scatenanti sembrerebbero anche le lesioni cerebrali organiche, come ferite alla testa, traumi neonatali, infezioni virali o batteriche, prevalentemente nelle regioni della corteccia frontale

E’ possibile spiegare la diversità dei comportamenti aggiuntivi osservati ipotizzando che essi abbiano la stessa base neuronale ma differenti pattern biochimici, coinvolgenti i sistemi dopaminergico, serotoninergico ed oppioidergico


E’ possibile perciò inquadrareE’ possibile perciò inquadrarei comportamenti ripetitivi degli animalii comportamenti ripetitivi degli animali

e le più complesse compulsioni umanee le più complesse compulsioni umanecome come variazioni su un identico tema biologicovariazioni su un identico tema biologico

Lo studio di comportamenti aggiuntivi è un’importante risorsa nella ricerca sul DOC, Lo studio di comportamenti aggiuntivi è un’importante risorsa nella ricerca sul DOC, suggerisce spunti sui meccanismi psicobiologici e costituisce "campo di prova" per i suggerisce spunti sui meccanismi psicobiologici e costituisce "campo di prova" per i

nuovi farmaci antiossessivinuovi farmaci antiossessivi


… … e nell’uomo?e nell’uomo?

MedicoMedico: Un lume tiene in mano?: Un lume tiene in mano?

DamaDama: È la lampada che sempre si tiene accanto alletto.: È la lampada che sempre si tiene accanto alletto.

MedicoMedico: Oh, come spalanca gli occhi!: Oh, come spalanca gli occhi!

DamaDama: E pur non vede.: E pur non vede.

((Lady Macbeth depone il lume e si frega le mani facendo l'atto di Lady Macbeth depone il lume e si frega le mani facendo l'atto di cancellare qualche cosa)cancellare qualche cosa)

MedicoMedico: Perché sfrega le mani?: Perché sfrega le mani?

DamaDama: Crede di lavarsi! È un atto a lei consueto il gesto di lavarsi : Crede di lavarsi! È un atto a lei consueto il gesto di lavarsi le mani. L’ho vista insistere anche per un quarto d'ora.le mani. L’ho vista insistere anche per un quarto d'ora.

Lady MacbethLady Macbeth: Una macchia è qui, tuttora. Via, ti dico, o : Una macchia è qui, tuttora. Via, ti dico, o maledetta!maledetta!

Lady MachbetLady Machbet: Queste mie mani non saranno mai pulite? Sanno : Queste mie mani non saranno mai pulite? Sanno ancora di sangue! Tutti i profumi dell'Arabia non basteranno a ancora di sangue! Tutti i profumi dell'Arabia non basteranno a rendere odorosa questa piccola mano.rendere odorosa questa piccola mano.

Dama, medicoDama, medico: Il Signore abbia pietà di lei.: Il Signore abbia pietà di lei.

W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, 16231623

Lady Macbeth è sopraffatta dai propri sensi di colpa provocati in lei dal crudele spargimento di sangue innocente effettuato da parte sua per fare diventare re suo marito Macbeth. L’ansia, l’inquietudine, le paure, i rimorsi, la debolezza dello spirito di Lady Macbeth cercano riparazione dietro i sintomi difensivi del rituale compulsivo dello sfregamento delle mani, nel perpetuo tentativo di pulirsi le macchie di sangue che può vedere soltanto lei: le compulsioni perseguitano Lady Macbeth in modo spietato.

W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, 16231623

F. è perseguitato dal dubbio di dover controllare ripetutamente di aver chiuso le serrature: quella della porta

di casa, quella del box, quella dell’auto…“.…e se avessi lasciato qualche cosa aperto?”

Non appena prova ad uscire di casa o cerca di allontanarsi dall’auto ecco che il dubbio s’insinua nella sua mente con una forza e intensità tali da costringerlo a tornare sui suoi passi e a controllare una, due, tre… trenta volte, tutte le volte necessarie per far dileguare la logorante, irragionevole incertezza…

Un dubbio logora il signor C. alcuni passi dopo aver incontrato per strada una carrozzina…

“…e se avessi preso e gettato il bambino nella spazzatura?”

In un bagno di sudore, è costretto a tornare indietro e controllare minuziosamente ogni cestino, cassonetto, angolo buio e tombino…

…passa ore così: per evitare che questo possa accadere ormai non esce più di casa!

La signora D. è terrorizzata dall’idea che il suo bambino in fasce si ammali per via dei “germi”…

…è un pensiero che non l’abbandona mai!

Ha trovato un modo per alleviare la sua ansia: passa il suo bambino con un batuffolo di cotone imbevuto di alcool, a volte pesino di candeggina!

Con il passare del tempo anche questo non è più sufficiente…

…fargli il bagno nella candeggina è l’unica soluzione!

LA DIMENSIONE PSIOCOPATOLOGICA DEL COMPORTAMENTO COMPULSIVO

COMPULSIONICOMPULSIONI

dal latino dal latino compellerecompellere, , costringerecostringere

Associate al concettoAssociate al concetto di obbligatorietàdi obbligatorietà di "essere costretto contro la propria volontà“di "essere costretto contro la propria volontà“

Spinta o impulso ad agire che si mette in atto in Spinta o impulso ad agire che si mette in atto in risposta a un'ossessione, voltorisposta a un'ossessione, volto• a ridurre la tensione generata dall'idea a ridurre la tensione generata dall'idea

ossessiva oossessiva o• a prevenire, con modalità scaramantiche, a prevenire, con modalità scaramantiche,

eventi temutieventi temuti

• Comportamenti ripetitivi (lavarsi le Comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, controllare ripetutamente lo mani, controllare ripetutamente lo spegnimento degli elettrodomestici)spegnimento degli elettrodomestici)

• Atti mentali (contare)Atti mentali (contare)

COMPULSIONI

• Comportamenti, spesso agiti in modo ritualistico• Chiaramente eccessivi• Non collegati in modo realistico con ciò che dovrebbero prevenire o neutralizzare

LAVAGGIO (LAVAGGIO (ossessioni di ossessioni di contaminazione/morali)contaminazione/morali)

– Lavarsi le mani in modo eccessivo o Lavarsi le mani in modo eccessivo o ritualizzatoritualizzato

– Pulire articoli casalinghi o altri oggetti Pulire articoli casalinghi o altri oggetti inanimatiinanimati

CONTROLLO CONTROLLO (ossessioni aggressive, di (ossessioni aggressive, di ordine, e dubbio patologico), ordine, e dubbio patologico),

– Controllare le serrature, il gas, gli Controllare le serrature, il gas, gli elettrodomesticielettrodomestici

– Controllare di non aver commesso erroriControllare di non aver commesso errori

RITUALI RIPETITIVI RITUALI RIPETITIVI (ossessioni di ordine, (ossessioni di ordine, pensiero magico)pensiero magico)

– Bisogno di ripetere attività di routine, Bisogno di ripetere attività di routine, rileggere o riscrivererileggere o riscrivere

COMPULSIONICOMPULSIONI

ACCUMULO ACCUMULO (ossessioni di accumulo, spesso (ossessioni di accumulo, spesso sostenute da pensiero magico)sostenute da pensiero magico)

• Collezionare oggetti privi di valoreCollezionare oggetti privi di valore

RIORDINO RIORDINO (ossessioni di ordine)(ossessioni di ordine)

• Bisogno di riordinare e riassettareBisogno di riordinare e riassettare

CONTARE CONTARE (ossessioni di ordine, aggressive e (ossessioni di ordine, aggressive e pensiero magico)pensiero magico)

• Bisogno di contare le piastrelle o i numeri sulle Bisogno di contare le piastrelle o i numeri sulle targhe delle macchinetarghe delle macchine

ALTRE COMPULSIONI ALTRE COMPULSIONI (ossessioni di ordine, (ossessioni di ordine, pensiero magico)pensiero magico)

• Fare troppi elenchiFare troppi elenchi

• Bisogno di toccare, picchiettare, guardare Bisogno di toccare, picchiettare, guardare fissofisso

COMPULSIONI

Controllare ripetutamente che la macchina parcheggiata sia ben Controllare ripetutamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave aprendo e chiudendo più voltechiusa a chiave aprendo e chiudendo più volte

Camminare sulle mattonelle senza calpestare le righe di divisione o Camminare sulle mattonelle senza calpestare le righe di divisione o toccare i punti di incrociotoccare i punti di incrocio

Pulirsi le suole delle scarpe sul tappetino di entrata un numero pari di Pulirsi le suole delle scarpe sul tappetino di entrata un numero pari di volte superiore ad un numero stabilitovolte superiore ad un numero stabilito

Alzarsi più volte dal letto durante la notte per assicurarsi di aver Alzarsi più volte dal letto durante la notte per assicurarsi di aver chiuso il gas o le finestrechiuso il gas o le finestre

Accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire Accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanzada una stanza

Salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede Salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l'altroanziché l'altro

Lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o Lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smetterenon riuscire a smettere

FACCIAMO ALCUNI ESEMPIFACCIAMO ALCUNI ESEMPI

Allineare libri sullo scaffale per dimensione, argomento, colore, Allineare libri sullo scaffale per dimensione, argomento, colore, assolutamente con la scritta posizionata in un determinato modoassolutamente con la scritta posizionata in un determinato modo

Calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro e poi sentire il Calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro e poi sentire il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamenteindietro e pestarlo nuovamente

………………………….. ..

FACCIAMO ALCUNI ESEMPIFACCIAMO ALCUNI ESEMPI

FISIOPATOLOGIA DEL COMPORTAMENTO

COMPULSIVO

OSSESSIONEOSSESSIONE

I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOOSSESSIVO-COMPULSIVO

EvitamentoCompulsione

Resistenza

I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOOSSESSIVO-COMPULSIVO

OSSESSIOOSSESSIONINI

COMPULSICOMPULSIONIONI

ANSIA

EVITAMENTO

DISFUNZIONALITA’

RESISTENZA ALLE

COMPULSIONI

GRADUALE SOLLIEVO

DALL’ ANSIA

NESSUNA RIDUZIONE DELL’ANSIA

A.A. Meccanismo comportamentale che Meccanismo comportamentale che porta ad una riduzione dell’ansia porta ad una riduzione dell’ansia causata dal pensiero ossessivocausata dal pensiero ossessivo

B.B. Il deficit nelle funzioni esecutive Il deficit nelle funzioni esecutive impedisce la corretta gestione dei impedisce la corretta gestione dei comportamenti e del meccanismo comportamenti e del meccanismo ossessione-compulsione-condotte di ossessione-compulsione-condotte di evitamento. evitamento.

IL COMPORTAMENTO COMPULSIVO

• Attenzione selettiva

• Working memory

• Set shifting e riconoscimento/osservazione di regole

• Perseverazione

• Decision making

IPOTESI DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE

• Cattive performance nei soggetti con comportamenti compulsivi nel Trail Making Test e nel Wisconsin Card Sorting test

Si osserva in tali pazienti una significativa difficoltà ad inibire le informazioni irrilevanti che condizionano il comportamento

• Numerosi dati confermano il ruolo del circuito frontostriatale a partenza dalla corteccia orbitofrontale nei compiti di controllo dell’interferenza correlati con l’attenzione selettiva

COMPORTAMENTO COMPULSIVO:

ATTENZIONE SELETTIVA, SET SHIFTING


PERSEVERAZIONE E LENTEZZA PATOLOGICA

• PERSEVERAZIONE: incapacità a modificare un determinato comportamento o una strategia nonostante lo stimolo a modificarlo

• Studi condotti su pazienti con patologie frontali hanno evidenziato l’aumento di risposte perseverative nell’ Object Alternation Test e nel WCST


PERSEVERAZIONE

WCST

il soggetto deve individuare le categorie predefinite disponibili (colore, segno, numero) ed essere in grado di cambiare categoria quando richiesto

Corteccia prefrontale

dorsolaterale

OAT

La logica della scelta non è predefinita, ma deve essere ricavata dal riconoscimento di un feedback

regolare, che sollecita una modalità d’apprendimento di tipo

probabilistico

Corteccia orbitofrontale

Distinzione tra la perseverazione ossessivo-compulsiva, correlata alle aree orbitofrontali, e la perseverazione più imputabile al deficit logico-categoriale, da interessamento delle aree dorsolaterali, come quello presente nella schizofrenia.


PERSEVERAZIONE

• Nei pazienti con DOC si osservano difficoltà ad iniziare un’ azione, eccessiva lentezza d’esecuzione o incapacità a terminare un compito.

• Interpretati come deficit dell’iniziativa o effetto dell’incertezza ossessiva che genera nel flusso procedurale il fenomeno descritto come “inceppamento”

WORKING MEMORY e

PIANIFICAZIONE


LENTEZZA PATOLOGICA

• Similitudini cliniche e psicopatologiche permettono di comparare pazienti con comportamenti compulsivi a soggetti con lesioni della corteccia prefrontale, nell’ipotesi di un comune interessamento, morfologico e funzionale, delle aree ventromediali della corteccia orbitofrontale

• I soggetti ossessivi mostrano un impoverimento della loro capacità decisionale esprimibile attraverso l’attuazione di comportamenti ripetitivi che li rendono incapaci di valutare le conseguenze a lungo termine delle loro azioni.

• Nelle strategie di comportamento compulsvo o di evitamento, i pazienti privilegiano strategie di ricompensa immediata (riduzione dell’ansia esperita) incuranti delle conseguenze a lungo termine dei loro comportamenti (riduzione della autonomia e scadimento della qualità di vita).


DEFICIT DECISIONALI

Implicazioni Implicazioni neurofunzionalineurofunzionali

lo studio del decision making nel lo studio del decision making nel DOC può fornire una conferma del DOC può fornire una conferma del deficit delle funzioni esecutive deficit delle funzioni esecutive coinvolgente le regioni della coinvolgente le regioni della corteccia orbitofrontale e quelle corteccia orbitofrontale e quelle sottocorticalisottocorticali

Implicazioni Implicazioni eziopatogeneticheeziopatogenetiche

lo studio del decision making nel DOC può fornire una conferma al concetto di “spettro ossessivo-compulsivo” attraverso l’identificazione di prestazioni neuropsicologiche comuni alle differenti patologie dello spettro (Anoressia e Bulimia Nervosa, Gioco d’Azzardo Patologico) a sostegno di un’ipotesi eziopatogenetica comune


DEFICIT DECISIONALI

Implicazioni clinicheImplicazioni cliniche

lo studio del decision making lo studio del decision making nel DOC può essere usato per nel DOC può essere usato per identificare sottopopolazioni identificare sottopopolazioni di pazienti DOC con profili di pazienti DOC con profili

neuropsicologici differenti e neuropsicologici differenti e con diversa responsività alla con diversa responsività alla

terapia farmacologica terapia farmacologica antiossessivaantiossessiva


DEFICIT DECISIONALI

From: Cavedini et al., Neuropsychologia, 2002

-7-6-5-4-3-2-101234567

Blocco 1-20 Blocco 21-40 Blocco 41-60 Blocco 61-80 Blocco 81-100

Carte selezionate

# C

arte

van

tagg

iose

min

us c

arte

sv

anta

ggio

se

CTR DOC

LO SPETTRO

COMPULSIVO-IMPULSIVO

IL COMPORTAMENTO IMPULSIVO

IMPULSO

• Atto o spinta non programmata ad agire

• Comportamento egosintonico

• Genera piacere soggettivo sebbene le sue conseguenze possono essere estremamente dannose per il soggetto stesso

• Il soggetto non riesce a resistere all’impulso di eseguire una certa azione

• Prima di commettere l’atto il soggetto avverte un aumentato senso di tensione (arousal)

• Mentre commette l’atto avverte piacere, gratificazione o rilassamento

Coinvolgimento organico– specifiche regioni cerebrali (sistema limbico):

associate ad attività impulsiva e a comportamenti violenti

– altre regioni cerebrali: associate all'inibizione di tali comportamenti

Lesioni frontali: difficoltà nel controllo degli impulsiDisfunzione cerebrale minima: sovente si accompagna a un incremento dei comportamenti impulsiviAssociazione tra comportamenti impulsivi e– storie di traumi cranici– forme di epilessia del lobo temporale

BASI BIOLOGICHE DELL’IMPULSIVITA’

• Nei soggetti impulsivi è stata evidenziata un’alterazione del metabolismo della serotonina ed una riduzione dell’attività di questo neurotrasmettitore, che gioca un ruolo importante anche nelle manifestazioni aggressive (Vikkunen, 1987)

• Alcuni ormoni, come il testosterone, sono stati associati al comportamento impulsivo ed aggressivo e, poichè la serotonina facilita l’incremento dei livelli plasmatici di prolattina e cortisolo, non è possibile escludere anche il coinvolgimento di questi due ormoni.

• Anche l’aumentata attività noradrenergica faciliterebbe l’impusività, contrapponendosi al sistema serotoninergico.


• Specifici polimorfismi in diversi geni nel sistema dopaminergico (specifico nel funziona mento della corteccia frontale e del sistema limbico) come regolatori dei comportamenti impulsivi (kreek et al., 2005). Alcuni dati mostrano come la variazione al polimorfismo Val 158Met del gene COMT influenzi i processi di decison making e l’attività cerebrale che media le scelte impulsive, così come altri comportamenti impulsivi

• I comportamenti impulsivi sembrano essere associati a bassi indici di neurotrasmissione serotoninergica (5-HT)


• Le funzioni cognitive connesse all’impulsività comprendono l’attenzione, la soppressione della risposta, una scarsa valutazione delle conseguenze e l’inabilità a non considerare i piccoli vantaggi immediati in favore di rinforzi positivi nel lungo termine.

• Deficit specifici nelle funzioni esecutive, mediate dalla corteccia frontale, sono stati confermati essere alla base dei comportamenti impulsivi disfunzionali (Crews and Boettinger, 2009).

IMPULSIVITA’ e NEUROPSICOLOGIA

SPINTA AD AGIRESPINTA AD AGIRE

Soggetto impulsivo: esperita come egosintonica– Può attuare l’azione

Soggetto compulsivo: almeno originariamente, egodistonica, incompatibile con i principi etici e morali dell'individuo:– Pensa di "poter uccidere una persona" o “ha

paura di poterlo fare“– Ma sicuramente non attuerà mai un'azione

simile– Netto divario tra rappresentazione dell'impulso e

l'effettiva esecuzione

COMPULSIVITA’-IMPULSIVITA’

STIMA DEL RISCHIOSTIMA DEL RISCHIO

Soggetto compulsivo: sovrastima la probabilità di un pericolo futuro e, di conseguenza, esprime– avversione al rischio e– propensione all'evitamento del pericolo

Soggetto impulsivo: "ricerca il rischio”– agisce incurante delle conseguenze

negative del suo comportamento


ImpulsivitàImpulsività CompulsivitàCompulsività

L'impulso è di tipo L'impulso è di tipo egosintonico: esso appartiene egosintonico: esso appartiene alla sfera dell'Io, il soggetto alla sfera dell'Io, il soggetto

ricerca l'esperienza perché lo ricerca l'esperienza perché lo autorealizza e lo gratifica, autorealizza e lo gratifica,

anche se solo in apparenzaanche se solo in apparenza

La compulsione è di tipo La compulsione è di tipo egodistonico: il soggetto non la egodistonico: il soggetto non la

percepisce come una sua percepisce come una sua elaborazione e non riesce a elaborazione e non riesce a

motivarla, anche se comunque motivarla, anche se comunque si sente costretto a metterla in si sente costretto a metterla in

praticapraticaRicerca del rischioRicerca del rischio Avversione al rischio e Avversione al rischio e

propensione all'evitamento del propensione all'evitamento del pericolopericolo

L'impulso implica una perdita L'impulso implica una perdita dell'autocontrollodell'autocontrollo

Nella compulsione la capacità Nella compulsione la capacità decisionale è assente dal decisionale è assente dal

principio, il soggetto si sente principio, il soggetto si sente come sottomesso da un come sottomesso da un

dominio alienodominio alieno

Nell'impulso la riflessione è Nell'impulso la riflessione è scarsa o assentescarsa o assente

Le compulsioni sono Le compulsioni sono stimolate da una riflessione stimolate da una riflessione

eccessivaeccessiva

COMPULSIVITA’

IMPULSIVITA’

Sovrastima del pericolo

Evitamento del rischio

Ricerca del pericolo

Ridotta percezione della pericolosità di determinati comportamenti

• Tradizionalmente, i disturbi dell’impulsività e quelli connessi alla compulsività, apparentemente diametralmente opposti, sono stati considerati come poli posti agli estremi dello stesso continuum: da una parte rientrano i comportamenti messi in atto per evitare il pericolo e dall’altro quelli finalizzati all’ottenimento di un reward.

• Le recenti evidenze scientifiche suggerirebbero che alla base dei disturbi sia impulsivi che compulsivi vi sia una tendenza verso la disinibizione comportamentale, probabilmente determinata da disfunzioni nel controllo corticale “top-down” dei circuiti frontostriatali o dalla iperattivazione del circuito striatale

Piuttosto che come estremi di un continuum, la impulsività e la compulsività potebbero essere meglio definite come fattori ortogonali che contribuirebbero a vari livelli nelle manifestazioni dei disturbi dello spettro impulsivo-compusivo (Fineberg et al., 2010).

• Dati in letteratura confermano come la presenza di disfunzioni nel controllo corticale dei circuiti neurali fronto-striatali possa essere alla base delle azioni impulsive e compulsive.

• I modelli anatomici proposti ipotizzano l’esistenza di circuiti corticostriatali sia compulsivi che impulsivi, distinti e intercomunicanti. Tali comportamenti sarebbero guidati da due specifici circuiti neurali striati e da due relativi circuiti prefrontali per la loro inibizione.

•Nello specifico, nel circuito compulsivo il nucleo caudato risulta essere alla base dei comportamenti compulsivi mentre la corteccia orbito frontale eserciterebbe un controllo inibitorio verso questi. Allo stesso modo, nel circuito alla base dei meccanismi impulsivi il nucleo accumbens sembrerebbe alla base delle azioni impulsive e la corteccia prefrontale ventromediale agirebbe come inibitore.

DISTURBI COMPULS

IVI

DISTURBI IMPULSIV

I

DOC, Anoressia Nervosa, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, Ipocondria

DP di Cluster B, e Disturbi da Discontrollo degli Impulsi: cleptomania, gioco d’azzardo patologico, tricotillomania, shopping compulsivo


• Entrambe le classi di disturbi hanno lo stesso nucleo centrale: l’incapacità a ritardare o ad inibire la messa in atto di comportamenti ripetitivi.

• Spesso non è possibile una netta distinzione trai due tipi di disturbi: alcuni disordini possono avere sia aspetti impulsivi che compulsivi o essere a metà fra i due poli estremi (es. GAP)


Analizzare i fenomeni comportamentali di impulsività-compulsività dal punto di vista dei processi neurali sottostanti e del funzionamento neuropsicologico può rivelarsi una strategia utile per comprendere meglio l’eziologia, la psicopatologia e le manifestazioni cliniche di questi disturbi, ad oggi riconosciuti come appartenenti allo stesso spettro.

Ricerca per gli endofenotipi nel DOC e nei disturbi dello spettro

GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO


CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)

a. Persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo maladattivo, come indicato da 5 o più dei seguenti punti:

• È eccessivamente assorbito dal gioco d’azzardo;

• Ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata;

• Ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo;

• È irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo;

• Gioca d’azzardo per sfuggire i problemi o per alleviare un umore disforico;

• Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora;


CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)

•Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora;

•Mente ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del proprio coinvolgimento nel gioco d’azzardo;

•Ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo;

•Ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo;

•Fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo.

b. Il comportamento di gioco d’azzardo non è meglio attribuibile ad un episodio maniacale

•Tollerabilità della somma di denaro

scommesso

• Incapacità a controllare le condotte

di gioco

• Sintomi da astinenza in caso di sospensione dei comportamenti di

gioco

•……………….

•Immediatezza/urgenza del comportamento

(poco tempo dedicato alla valutazione)

• Comportamenti di ricerca

•Fallimento dell’inibizione

•……………….

•Comportamenti di gioco persistenti e

ripetitivi

•Incapacità a inibire o Incapacità a inibire o procrastinare l’impulso procrastinare l’impulso

del giocodel gioco

•Presenta Presenta manifestazioni ansiose manifestazioni ansiose

se tenta di ridurre il se tenta di ridurre il giocogioco

•……………….

Carattere diCarattere di

DIPENDENZADIPENDENZA


COMPLUSIVITA’COMPLUSIVITA’


IMPULSIVITA’IMPULSIVITA’

L’eterogeneità dei gamblersL’eterogeneità dei gamblers

““concettualizzare il gioco d’azzardo patologico ed i concettualizzare il gioco d’azzardo patologico ed i

disordini del controllo degli impulsi come comportamenti di disordini del controllo degli impulsi come comportamenti di

dipendenza”dipendenza”

•Esistono analogie rispetto a:

•circuiti cerebrali coinvolti

•profili neuropsicologici compromessi

•neurotrasmettitori implicati

Quali sono le evidenze Quali sono le evidenze

neurofunzionali che spiegano il neurofunzionali che spiegano il

comportamento di gioco patologico?comportamento di gioco patologico?

NEUROPSICOLOGIA (1)NEUROPSICOLOGIA (1)• Deficit delle funzioni Deficit delle funzioni

esecutive: prestazioni esecutive: prestazioni significativamente inferiori significativamente inferiori ai controlli sani in Figure ai controlli sani in Figure sovrapposte, Stroop e altri sovrapposte, Stroop e altri compiti d’interferenza, compiti d’interferenza, Fluenza Fluenza (Kertzman, 2006)(Kertzman, 2006)

• Preferenza per ricompense Preferenza per ricompense immediate ma di entità immediate ma di entità inferiore, piuttosto che alte inferiore, piuttosto che alte ricompense future nel ricompense future nel Delayed Discounting Task Delayed Discounting Task (Dixon, 2003; Dixon, 2006)(Dixon, 2003; Dixon, 2006)

Evidenze bio-comportamentali nei Evidenze bio-comportamentali nei gamblersgamblers

NEUROPSICOLOGIA (2)NEUROPSICOLOGIA (2)• Deficit nel decision-Deficit nel decision-

making: prestazioni making: prestazioni scadenti all’IGT scadenti all’IGT (Cavedini, (Cavedini, 2002) 2002)

• Deficit attentivi associati al Deficit attentivi associati al discontrollo degli impulsi discontrollo degli impulsi (Carlton, 1992; Grant, 2003)(Carlton, 1992; Grant, 2003)

• Deficit delle funzioni Deficit delle funzioni esecutive generalizzato esecutive generalizzato (Rugle e Melamed, 1993) (Rugle e Melamed, 1993)


PSICOFISIOLOGIAPSICOFISIOLOGIA

• Differenze nella Differenze nella conduttanza cutanea conduttanza cutanea durante l’osservazione di durante l’osservazione di videotape di gioco di videotape di gioco di poker, nella frequenza poker, nella frequenza cardiaca (sensibilità alla cardiaca (sensibilità alla ricompensa) e nella ricompensa) e nella pressione sanguigna pressione sanguigna sistolica (arousal) tra PG e sistolica (arousal) tra PG e controlli sanicontrolli sani


NEUROCHIMICANEUROCHIMICA

• Anomalie nel metabolismo Anomalie nel metabolismo di dopamina, serotonina, di dopamina, serotonina, noradrenalinanoradrenalina


RESPONSE INHIBITIONRESPONSE INHIBITIONMinore attivazione della vmPFC nei GAP allo Stroop task (Potenza, 2003)

P<0.001

P<0.005

P<0.005

P<0.001

Pathological Gamblers Healthy Controls


DELAYED REWARDDELAYED REWARDMaggiore attivazione di VS e PFC per ricompense immediate

(anche d’inferiore entità) (McClure, 2004)

L’entità di attivazione del VS correla positivamente con la preferenza per una ricompensa immediata (Hariri, 2006)


GAMBLING IMAGESGAMBLING IMAGES

Pattern di attività cerebrale temporanea nelle regioni frontali, limbiche e paralimbiche a seguito di presentazione di stimoli evocanti situazioni di gioco (Potenza, 2003)


Gambling TapeGambling TapePG-ControlPG-Control

Gambling TapeGambling TapePG-ControlPG-Control

Happy TapeHappy TapePG-ControlPG-Control

Happy TapeHappy TapePG-ControlPG-Control

Sad TapeSad TapePG-ControlPG-Control

Sad TapeSad TapePG-ControlPG-Control

1. Studiare il “risk and reward seeking”,“risk and reward seeking”, cioè il ruolo della ricompensa (reward) e della

punizione (punishment) nei processi decisionali

2. Studiare le risposte fisiologiche (somatic-somatic-markermarker) che sottendono il comportamento di

gioco patologico

3. Studiare il gioco d’azzardo patologico come comportameno “condizionato”comportameno “condizionato”

Come studiare nuovi modelli Come studiare nuovi modelli

neurofunzionali che possano spiegare neurofunzionali che possano spiegare

l’eterogeneità clinica del GAP?l’eterogeneità clinica del GAP?

•Game of Dice TaskGame of Dice Task: prestazioni gravemente scadenti (Brand, 2005)

•Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task: prestazioni significativamente differenti rispetto ai controlli sani (Cavedini, 2002)

•Card Playing TaskCard Playing Task: errori di perseverazione su decisioni precedentemente vantaggiose in soggetti affetti da disturbo del controllo degli impulsi e PG (Goudriaan, 2005)

Decision making nei gamblersDecision making nei gamblers

Nonostante l’evidenza fenomenologica di un deficit delle capacità decisionali nel GAP e l’attenzione data dalla maggior parte dei modelli teoretici sul disturbo alle carenze dei meccanismi di auto-regolazione, poche ricerche sui processi decisionali nel GAP sono ad oggi disponibili

Perché i gamblers falliscono in Perché i gamblers falliscono in strategie di decision-making?strategie di decision-making?

• Ipersensibilità alle ricompenseIpersensibilità alle ricompense, dove la prospettiva di un grosso immediato guadagno sottostima qualsiasi prospettiva di perdita futura

• Insensibilità alle punizioniInsensibilità alle punizioni, dove la prospettiva di una grossa perdita non può annullare ogni prospettiva di guadagno

• Insensibilità alle conseguenze futureInsensibilità alle conseguenze future, positive o negative, da rendere il soggetto “miope” rispetto al futuro e guidato solo dalle prospettive immediate

nn SessoSesso Età MediaEtà MediaScolaritàScolarità Prefenza Prefenza manualemanuale

South South OaksOaks

CTRCTR 4040 Maschi Maschi 45%45% 30.3±9.630.3±9.6 12.6±4.712.6±4.7

Dx 62.5%Dx 62.5%Mixed 22.5%Mixed 22.5%

Sx 15%Sx 15%00

GAPGAP 3030 Maschi Maschi 95%95% 38.5±7.638.5±7.6 11.1±2.611.1±2.6

DX 70%DX 70%Mixed 20%Mixed 20%

SX 10%SX 10%>5>5

GAP vs GAP vs CTRCTR p=.0001p=.0001 p=.001p=.001 p=n.s.p=n.s. p=n.s.p=n.s.

Uno studio sul decision making nei Uno studio sul decision making nei gamblersgamblers

nn

Weigle’Weigle’s s

Sorting Sorting TestTest

Wisconsin Card Sorting Wisconsin Card Sorting TestTest

IQIQStagesStages Errori Errori

PerseverativiPerseverativi

CTRCTR 4040 4.5 ±.94.5 ±.9 5.8 ±.55.8 ±.5 6.1 ±3.26.1 ±3.2 101.4 101.4 ±9.5±9.5

GAPGAP 3030 4.5 ±.64.5 ±.6 5.6 ±1.15.6 ±1.1 7.2 ±2.57.2 ±2.5 98 ±6.598 ±6.5

GAP vs GAP vs CTRCTR p=n.s.p=n.s. p=n.s.p=n.s. p = n.s.p = n.s. p= n.s.p= n.s.

Uno studio sul decision-making nei Uno studio sul decision-making nei gamblersgamblers

strategia VANTAGGIOSAVANTAGGIOSA nel lungo termine

>MazziC e D

piccole ricompense..…ma anche piccole punizioni

strategia SVANTAGGIOSASVANTAGGIOSA nel lungo termine

MazziA e B <

..…ma anche grandi punizioniGrandi ricompense

Un test decisionale: Iowa Gambling Task Un test decisionale: Iowa Gambling Task (v.ABCD)(v.ABCD)

strategia SSVANTAGGIOSAVANTAGGIOSA nel lungo termine

>MazziF e H

piccole punizioni..…ma anche piccole ricompense

strategia VANTAGGIOSAVANTAGGIOSA nel lungo termine

Un test decisionale: Iowa Gambling Task Un test decisionale: Iowa Gambling Task (v.EFGH)(v.EFGH)

MazziE e G <

..…ma anche grandi ricompenseGrandi punizioni

Decision Making Decision Making (v.ABCD)(v.ABCD)

““reward”reward”

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

00-20 21-40 41-60 61-80 81-100

Blocchi di carte

Net

-sco

re (

vant

-sva

nt)

GAP (n=30)

CTR (n=40)

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

00-20 21-40 41-60 61-80 81-100

Blocchi di carte

Net

-sco

re (

vant

-sva

nt)

GAP (n=30)

CTR (n=40)

Decision Making Decision Making (v.EFGH)(v.EFGH)

““punishment”punishment”

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

00-20 21-40 41-60 61-80 81-100

Blocchi di carte

Net

-sco

re (

vant

-sva

nt)

ABCD

EFGH

Condotte di rischio nei GAP sembrano essere correlate ad una ipersensibilità alla ricompensaipersensibilità alla ricompensa,

piuttosto che ad una insensibilità alle conseguenze negative (punizioni) a lungo termine

Uno studio sul decision-making nei Uno studio sul decision-making nei gamblersgamblers

LA VALUTAZIONE DEL GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO

• PG-Y-BOCS (Hollandre et al., 1998)

• South Oaks Gambling Screen-SOGS (Lesieur et al., 1987)

SOUTH OAKS GAMBLING SCREEN (SOGS)

Lesieur et al., 1987

• Questionario auto/eterosomministrato per la valutazione del Gioco d’Azzardo Patologico costituito da una parte descrittiva e una parte quantitativa

PARTE DESCRITTIVA

Perdita di controllo sul gioco

Rincorsa delle perdite

Interferenza

Insight e sentimenti di colpa legati al gioco

PARTE QUANTITATIVA

Punteggio totale da 0 a 20

Cut off a 5

ALTRI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

MOTIVATO

LE CONDOTTE SUICIDARIE

• Il comportamento suicidario presuppone l’esistenza di un’ideazione suicidaria (pensieri fugaci che la vita non meriti di essere vissuta a progetti concreti e meditati).

• Le condotte suicidarie sono da considerarsi come l’espressione estrema del comportamento patologico

• Non vi è unicità nei meccanismi ideativi che spingono il soggetto verso il desiderio, il progetto ed il compimento di tale atto

• Episodio depressivo

• Condotte impulsive

• Psicosi

LE CONDOTTE SUICIDARIE

Esistono evidenze in letteratura a conferma del ruolo che diversi fattori giocano nell’eziologia delle condotte suicidarie:

• Variabili ereditarie (Courtet, 2004)

• Variabili neurobiologiche (Asberg, 1976; Purselle, 2003)

• Variabili sociodemografiche

L’APATIA

• VOLONTA’: facoltà di decidere consapevolmente il proprio comportamento in vista di un determinato scopo, valutandone le conseguenze ed i mezzi per perseguirlo

• L’alterazione psicopatologica più rilevante è rappresentata dall’ APATIA:

Condizione caratterizzata da una riduzione dell’attività e dei comportamenti motivati (ABULIA), una riduzione di interesse e piacere (ANEDONIA), perdita di energie e di spinta (ADINAMIA)

L’APATIA

La sovrapposizione di queste componenti porta ad una condizione caratterizzata da una ridotta o assente capacità di pianificare, organizzare ed agire dei comportamenti motivati

• DP schizoide, schizotipico, borderline e narcisistico

• Depressione

• Schizofrenia

• Demenze

• Morbo di Parkinson

• Lesioni Frontali

Documents

Cervello e comportamento: biologia dei disturbi dello spettro compulsivo-impulsivo