CEREBELUL - SINDROMUL CEREBELOS

- semiologie şi patologie -

Ataxia cerebeloasă

Sumar de date anatomice

Cerebelul

• segment important al SNC - intercalat pe căile sensibilităţii proprioceptive

• situat în fosa cerebrală posterioară - subtentorial (sub cortul cerebelului)

- dorsal faţă de trunchiul cerebral

• faţa superioară - acoperită de emisferele cerebrale - despărţite prin cortul cerebelului

• faţa interioară - contact cu trunchiul cerebral şi cu fosa cerebrală posterioră a bazei craniului

• se leagă de SNC prin 3 perechi de pedunculi:

-pedunculul cerebleos inferior -se leagă de bulb şi măduvă

-pedunculul cerebelos mijlociu - cu protuberanţa

-pedunculul cerebelos superior - cu mezencefalul

Clasic - împărţit - un lob median - vermis

- 2 lobi laterali - emisferele cerebeloase

• această împărţire nu corespunde filogenezei şi datelor patologice şi fiziologice

• 3 porţiuni – arheo-cerebel

- paleo-cerebel - în fiecare se reunesc şi se intrică

- neo-cerebel elemente din celelalte porţiuni

• Arheocerebelul - primul apărut pe scara evoluţiei filogenetice

- conexiuni vestibulare

- lobul floculo-nodular + lingula

• Paleocerbelul - apărut mai târziu;

- aferenţe spinale - primeşte excitaţiile proprioceptive ale aparatului locomotor al membrelor şi trunchiului

- lobul anterior + formaţiuni din lobul posterior → mai ales vermisul anterior

1

• Neocerebelul - cel mai nou filogentic

- conexiuni cu scorţa cerebrală

- cea mai mare parte din lobul posterior, care se dezvoltă mult→ formează emisferele cerebeloase

Anatomie

• Cerebelul este aşezat în fosa cerebrală posterioară, înapoia trunchiului cerebral, separat de creier (cerebrum) - care se găseşte deasupra - prin cortul cerebelului

• Cerebelul constă din două emisfere cerebeloase situate lateral şi dintr-o structură mijlocie – vermis

• Cerebelul ocupă aprox. 10% din volumul cerebral, dar conţine mai mulţi neuroni decât tot restul creierului.

• Cortexul cerebelos este format din 3 straturi de celule

• Stratul mijlociu sau stratul Purkinje conţine celulele Purkinje

• Aceştia sunt singurii neuroni capabili să transmită impulsuri eferente

• În profunzimea emisferelor cerebeloase, în acoperişul ventriculului IV sunt situaţi patru perechi de nuclei cenuşii (dentaţi, fastigii, emboliformi şi globoşi) separaţi de cortex prin substanţa albă

2

• Nucleii cerebelului - 4 de fiecare parte

1. nucleul dinţat - în substanţa albă a emisferelor

- cel mai nou filogenetic

- format din celule multipolare - se proiectează pe emisferele cerebeloase

2. nucleul emboliform ( embolus) - primeşte proiecţiile scoarţei cerebeloase paramediene(de lângă vermis)

3. nucleul globiform ( globosus)

4. nucleii fastigii ( ai acoperişului) - în substanţa albă a vermisului

- se proiectează pe scoarţa vermiană

Conexiunile cerebeloase

• Arheocerebelul - strânse legături cu aparatul vestibular

← aferenţe - fibre din nervii vestibulari

- fibre din nucleii vestibulari

→ eferenţe - nucleii vestibulari – direct - de la scoarţa lobului floculo - nodular;

indirect - cu staţie în nc. fastigii

• nucleii vestibulari - fibre descendente, prin fasciculul vestibulo-spinal

- exercită reflexe vestibulare asupra musculaturii membrelor şi trunchiului

=> lobul floculo - nodular + arheocerebelul - inhibă reflexele vestibulare ale echilibrului

3

• Paleocerebelul ← aferenţe - fasciculul spino - cerebelos Flechsig şi Gowers

- fibre din nucleii Goll şi Burdach

- fibrele olivo-cerebeloase

→ eferenţe - prin intermediul nucleului globosus şi embolus

- fibre eferente spre porţiunea magnocelulară a nucleului roşu → fasc rubro-spinal → măduvă

→ fibrele rubro - talamo - corticale → scoarţa cerebrală

- reprezintă un arc reflex superior, suprapus măduvei şi bulbului

- prin inhibiţie sau facilitare - modulează tonusul postural -

• Neocerbelul

← aferenţe - de la cortexul frontal, parietal, temporal ( ariile 6,5,7,21 )

→ în nucleii punţii de aceeaşi parte - al II-lea neuron –

→ în scoarţa neocerebelului de partea opusă

→ eferenţe - axonii celulelor Purkinje → nc. dinţat → fibre dento- rubro-talamice, trec prin pedunculul cerebelos superior, se încrucişează în comisura Werneking - porţiunea parvocelulară a nc. Roşu: - fasc. central al calotei → oliva bulbară - fasc rubro-spinal

- altă parte din fibre → nc.latero-ventral şi ventrali intermediari ai talamusului → fibre talamo-corticale → scoarţa frontală (ariile 4 şi 6)

4

5

6

7

Sistemul eferent

8

• Celulele Purkinje dau naştere la toţi axonii eferenţi;

• aceştia trec fie spre nucleii profunzi cerebeloşi - iar de acolo la tr. cerebral - sau direct spre nucleii vestibulari din tr. cerebral;

• de la nc. vestibulului, fibrele de releu se îndreaptă spre cortexul cerebral şi talamus sau proiectează în măduva spinării, influenţând controlul motor.

Sistemul aferent

• Există conexiuni strânse între sistemul vestibular şi cerebel

• Căile spino-cerebeloase formează un input aferent major

• Ele transmit sensibilitatea proprioceptivă „inconştientă” de la muşchi, tendoane, articulaţii şi piele – mai ales de la nivelul membrelor inferioare

Sunt recunoscute 3 subdiviziuni filogenetice majore ale cerebelului:

• 1. lobul anterior (paleocerebelul) - primeşte fibre aferente de la măduva spinării (căile spino - cerebeloase)

- funcţie: menţinerea mersului

• 2. lobul posterior (neocerebelul) - primeşte fibre aferente şi proiectează fibre eferente de la şi spre cortexul motor / nc. vestibulari, ggl. bazali şi punte

- funcţie: menţinerea tonusului postural şi modularea deprinderilor motorii

• 3. lobul floculo – nodular (arheocerebelul) - primeşte fibre aferente de la sistemul vestibular

- funcţie: menţinerea echilibrului

Neurofiziologie

• Cerebelul este împărţit în 3 diviziuni funcţionale: spino-cerebelul, cerebro-cerebelul şi lobul floculo-nodular

• Fiecare diviziune din cortexul cerebelos trimite axoni ai celulelor Purkinje spre nucleii cenuşii profunzi din substanţa albă şi are funcţii diferite

• Majoritatea inputurilor spre cortexul cerebelos înalt organizat şi redundant provin din numeroşi nuclei din tr. cerebral pe calea fibrelor musciforme excitatoare, care se termină în miliarde pe celulele granulare

• Neuronii granulari trimit apoi impulsuri inhibitoare spre cel Purkinje

• Olivele inf. trimit de asemenea inputuri excitatoare direct spre cel. Purkinje

9

• Cel. Purkinje , singurul input al cortexului cerebelos , trimit impulsuri inhibitorii pe calea unui neurotransmiţător GABA la neuronii din nucleii cenuşii cerebeloşi profunzi , care trimit apoi outputuri spre tr. cerebral şi cortexul cerebral.

• Neuronii din cerebel nu produc direct comenzi motorii, ci acţionează mai mult ca nişte comparatori, acţionând pentru compensarea erorilor apărute în cursul mişcării: compară intenţiile cu performanţele motorii şi efectuează ajustările subtile necesare

• Astfel, pacienţii cu afecţiuni cerebeloase nu au deficite motorii sau senzitive

• Patologia cerebeloasă se exprimă clinic prin: tulburări de coordonare a mişcărilor, dezechilibrare şi vertij

Simptome şi semne ale disfuncţiei cerebeloase

• Identificarea simptomelor şi semnelor clinice exclusiv cerebeloase este dificilă datorită legăturilor strânse dintre structurile anatomice existente în fosa posterioară : afecţiunile trunchiului cerebral şi a conexiunilor sale pot produce rezultate clinice identice

• 1. Leziunile structurilor mediane – vermis şi spino-cerebel (lobul floculo-nodular)

= formează sindromul cerebelos median (vermian)

→ tulburări de echilibru, cu nesiguranţă la ortostaţiune, la mers şi chiar la şedere = ataxie a trunchiului

- mersul este cu bază largă şi rostogolit

- închiderea ochilor nu afectează echilibrul (Romberg negativ, pseudo- Romberg)

- testele funcţiei vestibulare (calorice) pot fi alterate

2. Leziunile structurilor emisferelor cerebeloase

= sdr. cerebelos emisferic (lateral) → produce întotdeauna semne de aceeaşi parte cu leziunea (homolaterale)

→ pierderea capacităţii normale de modulare fină a mişcărilor voluntare

- erorile de exactitate (acurateţe) nu mai pot fi corectate

- pacientul acuză incapacitatea de coordonare a mişcărilor membrelor

se recunosc semne caracteristice:

1. ataxia extremităţilor, cu nesiguranţă la mers de partea leziunii

2. dismetria: o întrerupere a mişcării, cu depăşirea ţintei („over-shooting”) la îndeplinirea unei acţiuni motorii specifice (ex. proba indice-nas)

3. disdiadocokinezia: o incapacitate de a îndeplini o mişcare rapidă, alternativă

10

4. tremorul intenţional: un tremor care se accentuează când membrul se apropie de ţintă

5. fenomenul de rebound: braţul întins oscilează excesiv când este deplasat (revenire supradimensionată a mişcării antagoniste)

6. reflexe „pendulare” : picioarele oscilează multiplu înainte-înapoi la efectuarea reflexului rotulian

Mişcările oculare

• Nistagmusul – rezultă din afecţiunile care lezează conexiunile cerebelului cu nucleii vestibulari

- în afecţiunile unilaterale – amplitudinea şi frecvenţa nistagmusului creşte la privirea spre partea lezată

• Dismetria oculară – un „overshoot”, cu depăşirea ţintei, atunci când ochii fixează voluntar un obiect

• Tulburările de vorbire

• Disartria de scanare – vorbire scanată, secvenţionată, cu întreruperi şi exprimări verbale ocazionale bruşte, cu o forţă neaşteptată : „vorbire explozivă”

• - rămâne o problemă în dezbatere originea disartriei : leziuni emisferice sau vermiene mediane

• - disartria, ca şi nistagmusul – constituie o constatare simptomatologică inconsistentă pentru un dg. de afecţiune cerebeloasă

• Titubaţia

• - este o oscilaţie vizibilă a extremităţii cefalice, cu un tremor al capului dintr-o parte în alta sau înainte – înapoi, asociată de obicei cu un tremor distal al membrelor

• - are valoare redusă de localizare

• Înclinarea capului

• - înclinarea anormală înainte a capului sugerează o leziune a vermisului anterior

• - această postură anormală este produsă, de asemenea, de paralizia de nerv cranian IV (trohlear) şi de hernierea amigdalelor cerebeloase

• Mişcările involuntare

• - descărcări mioclonice şi coreice apar doar în afecţiunile cerebeloase extinse, care implică şi nucleii cenuşii profunzi

Semne şi simptome asociate, non-cerebeloase

- apar în caz de - hidrocefalie obstructivă

11

- implicare patologică a nervilor cranieni

- implicare a tr. cerebral

- spasmele în extensie din leziunile de trunchi cerebral - pot fi interpretate greşit drept „crize cerebeloase”

- Afecţiunile care interesează cerebelul: evenimente vasculare (stroke ischemic şi hemoragic), tumori (meduloblastomul şi astrocitomul la copil), toxice (alcoolul şi fenitoina), infecţii (ataxia din varicelă) şi boli genetice (ataxia Friedreich şi ataxiile spino-cerebeloase)

Clasificarea disfuncţiilor cerebeloase

1. boli de dezvoltare - agenezii

- malformaţia Dandy – Walker

- malformaţia Arnold – Chiari

- b. Von Hippel Lindau

2. boli demielinizante - SM

- ADEM (encefalomielita acută diseminată)

3. b. degenerative/ereditare - degenerescenţa cerebeloasă

- atrofia multisistemică (MSA)

- ataxiile spino-cerebeloase (SCA)

4. b. neoplazice - astrocitoame, meduloblastoame, hemangioblastoame

- metastaze

5. paraneoplazii - degenerarea cerebeloasă subacută

6. b. infecţioase - abcese

- cerebelita acută (virală)

- b. Creutzfeld- Jacob

7. b. metabolice - mixedemul

- hipoxia, hipoglicemia

- alcool (deficit de vit.B1)

- tulb. înnăscute de metabolism (metab. lipidic sau a-a)

8. b. vasculare - hemoragia cerebeloasă

12

- infarctul cerebelos

9. droguri / toxice - alcool

- fenitoina

Semne clinice de localizare

Vermisul (cerebelul median)

a) – ataxia mersului: mers inabil, nesigur, neregulat, cu bază lărgită „ca de om beat”; tendinţă de cădere spre leziune

b) – ataxia trunchiului: inabilitate în menţinerea poziţiei şezânde, cu dezechilibrări

c) – anomalii ale mişcărilor oculare saccadice: mişcările conjugate rapide spre o ţintă o depăşesc prin overshooting, urmând mai multe corecţii de stabilizare

Emisferele cerebeloase

- semnele sunt omolaterale leziunii, mai intens anormale la mişcările rapide ale membrelor

a) – hipotonia musculară : mişcările pasive sunt foarte facile

b) – disdiadocokinezia : mişcările rapide sunt neregulate, necoordonate

c) – dismetria : inexactitate în aprecierea distanţei până la ţintă, la mişcările membrelor, cu ochii închişi

d) – tremorul intenţional : amplificat la sfârşitul mişcării ( mai ales perpendicular pe direcţia ei )

e) – disartria ataxică : vorbire scanată, explozivă

Lobul floculo – nodular

a) – nistagmusul

b) – vertijul tranzitor : declanşat la mişcările capului sau de către un reflex vestibulo-ocular anormal (reflexul menţine ochii ficşi în spaţiu, în timp ce capul se mişcă)

c) – disfuncţia posturală şi la mers

d) – ameţelile, greaţa, vărsăturile – doar în leziunile acute

Rolul şi funcţiile cerebelului

Cerebelul - centru reflex ← converg impulsurile - proprioceptive

- labirintice

→ pornesc impulsuri reglatoare - asupra tonusului muscular

13

- asupra mişcărilor legate de funcţiile echilibrului şi de acţiunea voluntară a membrelor

- reglează activitatea musculară - prin distribuirea tonusului pe grupe musculare pentru îndeplinirea mişcărilor voluntare complexe şi precise

- controlează activitatea buclei γ cu creşterea sensibilităţii fusului neuromuscular

→ în leziunile cerebeloase → hipotonie musculară cu tulburări posturale

Cerebelul - stâns legat de activitatea scoarţei cerebrale

- funcţie vegetativă - în metabolismul hidraţilor de carbon

- acţionează ca un motor spaţial metric - stabileşte o coordonare

precisă într-un spaţiu temporal cu ţinte extreme

Examinarea clinică - sindromul cerebelos

5 grupe mari de simptome:

1. ataxia cerebeloasă

2. simptomele cerebelo-vestibulare

3. tulburări prin alterarea aferenţelor proprioceptive

4. dereglarea unor reflexe segmentare de atitudine

5. crizele cerebeloase

I. Ataxia cerebeloasă

= tulburare de coordonare a mişcării

5 simptome:

1. dismetria = dimensionarea greşită a mişcării

- nu e capabil să ajungă la ţintă:

- o depăşeşte – hipermetrie

- se opreşte înainte – hipometrie

- posedă direcţia generală a mişcării, nu ezită la pornirea, iniţierea mişcării, ca la

ataxicul periferic

• se examinează prin probe: • proba indice - nas - direcţia generală a mişcării nu e alterată

14

- închiderea ochilor nu influenţează tulburarea

• proba indice-indice

• proba liniilor paralele

• proba prehensiunii (a paharului, Andre Thomas 1911)

• proba punctului - dificil , din mai multe linii întretăiate, formă de stea

• proba scrisului - diform, dezordonat, litere mari, tremurate, neregulate, inegale

• proba călcâi-genunchi

• proba plimbării călcâiului pe creasta tibiei - festonat, cu oscilaţii

• dismetria oculară - mişcări discoordonate ale globilor oculari, asemănătoare oftalmoplegiei internucleare

2. adiadocokinezia ( dis-diadocokinezia) = incapacitatea de a executa mişcări alternative-succesive

se examinează prin:

- proba marionetelor - de partea bolnavă - mişcări în ritm mai lent, mai greoi, se intrecalează o pauză între mişcările succesive, greşeşte mişcarea

- proba flexiei şi extensiei degetelor mâinii - întârziere sau greşire

- discronometrie

- proba baterii tobei cu degetele - proba pianotării

- proba flexiei dorsale şi plantare a picioarelor - va întârzia sau greşi

3. asinergia = imposibilitatea de a coordona acţiunea diferitelor grupe musculare în vederea executării unor mişcări complexe

- mişcările complexe se descompun în componentele lor elementare

se examinează prin:

- proba răsturnării / împingerii pe spate ( proba asinergiei statice Babinski)

- descompune mişcarea - lipseşte flexia gambelor din genunchi → cade ca un trunchi de copac

- proba flexiei gambei / coapsă şi a coapsei / bazin ( proba călcâi - fesă) :

- I timp - flexia coapsei, cu ridicarea membrului de pe planul patului

15

- II timp - urmeză flexia gambei

- proba depunerii picioarelor pe scaun (Andre Thomas 1911) - din ortostatism :

se descompune în 2 timpi: I flexia coapsei, II flexia gambei

- proba indice-nas - întâi abducţia braţului, apoi flexia antebraţului şi ducerea indice-nas

- proba mersului - lipsind coordonarea între acţiunea simultană a mişcărilor trunchiului şi a membrelor inferioare în mers → trunchiul ramâne în urmă faţă de membre→bonavul poate chiar să cadă pe spate

4. vorbirea – disartria cerebeloasă

- tulburare de coordonare- între m. fonatori → vorbire disartrică, alterată, sacadată, scandantă, explozivă, scanning speech

5. tremurătura intenţională

- izolat sau asociată cu dismetrie, pentru a corecta dismetria

- devine mai durabilă şi mai amplă prin cointeresarea nc. dinţaţi

- este o tremurătură de mişcare, kinetică sau inteţională ( action tremor) - apare în cursul mişcării şi lipseşte în repaus, se observă mai ales la sfârşitul mişcării → proba indice-nas

- contribuie şi la alterarea scrisului → tremurat, neregulat, cu tendinţa la megalografie ( litere mari, inegale, nesigure)

- explicată (Sager 1946) – prin lipsa frenatoare a muşchilor antagonişti

II. Simptome cerebelo-vestibulare

- apar datorită conexiunilor foarte strânse dintre cerebel şi aparatul vestibular

1. astazia = instabilitate, care nu permite menţinerea staţiunii verticale

- oscilează în toate sensurile cu trunchiul→obligat să-şi mărească baza de sustentaţie : abazie

- oscilaţiile pot cuprinde şi extremitatea cefalică

2. mersul - ebrios, ezitant, titubant

- nu pot păstra linia dreaptă→ deviază→latero∕retropulsie

- baza de sustentaţie mărită

3. vertijul şi nistgmusul – indică leziunile conexiunilor cerebelo- vestibulare

- proba Romberg - negativă la cerebelos

16

- pozitivă → leziune labirintică sau vestibulară asociată

4. proba indicaţiei - a devierii braţelor la închiderea ochilor – de partea leziunii cerebeloase sau a emisferei cerebeloase lezate.

III. Simptome prin alterarea aferenţelor proprioceptive - Hipotonia musculară

- flaciditate musculară ( „hipastenie” Andre Thomas )

- amplitudine exagerată a mişcărilor pasive

- explorată prin probe: - proba mână-umăr

- proba călcâi-fesă

- proba extensiei mâinii – peste limitele fiziologice, peste 90°

- proba rezistenţei Stewart – Holmes „rebound phenomenon” flexia antebraţ∕braţ - ne opunem-dăm drumul brusc→ va continua mişcarea de flexie – va lovi pieptul cu mâna - mai puţin datorită hipotoniei, cât neintrării la timp în funcţie a antagoniştilor→ discronometrie

- proba reflexelor pendulare

- proba asimetriei tonice dinamice Drăgănescu şi Voiculescu 1957

tulburare în aprecierea poziţiilor : să ridice ambele

braţe- să le oprească brusc la orizontală→ de

partea leziunii cerebeloase, braţul se ridică mai sus

- hipermetrie

- discronometrie

- hipotonie musculară

IV. Dereglarea unor reflexe segmentare de atitudine

- tulburare de echilibru în ortostatism la cerebeloşi - prin alterarea reacţiilor de sprijin

- experimentele la animale decerebrate → „ stütz reaction”

- modif. de poziţie a capului şi trunchiului la cerebeloşi - prin alterarea unor reflexe statokinetice

V. ” Crizele cerebeloase “

- crize de opistotonus, cu hipertextensie a membrelor, prin leziuni concomitente ale trunchiului cerebral

17

- seamănă cu rigiditatea de decerebrare - obţinută la animale, prin secţiune mezencefalică, deasupra nucleului roşu

În mod clasic, se disting două sindroame cerebeloase distincte

1. Sindromul cerebelos median sau vermian

- este caracterizat prin importanţa tulburărilor de mers, de ortostaţiune şi de motilitate a membrelor inferioare, contrastând cu relativa integritate a membrelor superioare

- acest sindrom cerebelos, cu predominanţă statică, atinge mai ales musculatura axială

- în general bilateral, pot fi totuşi întâlnite elementele esenţiale de partea leziunii în atingerile peduncului cerebelos inferior

- la sdr. vermian se adaugă, de regulă, şi un element vestibular, care măreşte instabilitatea axului corporal

2. Sindromul cerebelos lateral

- este dominat de hipotonia de repaus şi de postură, cu latero-pulsie şi, mai ales, de o incoordonare motorie a membrelor ( ataxie)

- acest sindrom cerebelos - cu predominanţă cinetică, se observă în atingerile hemisferelor cerebeloase şi ale pedunculilor cerebeloşi superiori

- este homolateral leziunii, înafara atingerilor pedunculare situate deasupra comisurii Werneking

SINDROAMELE CEREBELOASE ŞI AFECŢIUNILE CEREBELOASE

Cerebelul este situat în derivaţie pe sistemele senzitivo-motorii ale măduvei spinării, trunchiului cerebral şi creierului.

El primeşte aferenţe tactile, proprioceptive, auditive şi vizuale şi se găseşte în relaţie cu regiunile corticale motorii, senzitive şi senzoriale.

Căile sale aferente îl conectează cu dispozitivele reglatoare ale motricităţii şi, de aceea, în clinica umană, disfuncţiile cerebeloase se vor traduce, mai ales, prin tulburări ale coordonării motricităţii.

Rapel de semiologie cerebeloasă

Ne vom referi pentru început la sindromul cerebelos total, în care se asociază semiologia vermiană şi cea a lobilor.

A. Semne subiective

Vertijul adevărat aparţine semiologiei labirintice. Ceea ce bolnavul cerebelos califică drept „ vertij” este, de fapt, o senzaţie ebrioasă.

B. Semne obiective

18

Ele pot fi clasificate în trei categorii fundamentale:

- tulburări de tonus şi de reflexe

- tulburări de coordonare statică

- tulburări de coordonare cinetică.

1. Tulburările de tonus şi de reflexe

Există o hipotonie musculară care:

- se vede: etalarea muşchilor

- se palpează: consistenţa moale ( mâna de cauciuc)

- se caută: - exagerarea balotării extremităţilor membrelor

- reflexe pendulare

- abolirea reflexelor de postură elementare ( biceps, gambier anterior)

- proba Stewart-Holmes

2. Tulburările de coordonare statică

Statica generală: astazie cerebeloasă. Subiectul îşi ţine picioarele îndepărtate pentru a-şi lărgi poligonul de susţinere şi uneori, îşi păstrează mâinile îndepărtate, ca un somnambul. Corpul oscilează în toate sensurile.Ocluzia ochilor nu agravează dezechilibrul : nu există deci semn Romberg pozitiv.

Statica locală: oscilaţii în toate sensurile ale mâinilor îndepărtate

3. Tulburările de coordonare cinetică

- Hipermetria sau dismetria: mişcarea e excesivă şi depăşeşte ţinta propusă ( proba indice-nas, călcâi-genunchi, proba gâtului sticlei)

- Asinergia: alterarea “melodiei cinetice” care asociază spaţial şi temporal intervenţia oportună a diverşilor muşchi.

- Adiadocokinezia: imposibilitatea de a efectua rapid mişcările care comportă schimbarea brucă a sensului acţiunii ( proba marionetelor, proba mulinetei, baterea măsurii cu picioarele).

- Tremurătura cinetică: apare în cursul derulării gestului, care e sacadat, marcat prin opriri şi reluări bruşte ( proba gâtului sticlei).

Tulburările de tonus, de coordonare statică şi de cooordonare cinetică se asociază în trei acte fundamentale: mers, vorbit, scris.

- Mersul este ebrios: bolnavul avansează lent, cu braţele şi picioarele îndepărtate, zigzagând. Totuşi, orientarea generală a mersului este conservată.

19

- Vorbirea este sacadată şi explozivă, pe un fond de monotonie. „Cerebelosul îşi mestecă cuvintele înainte de a le împroşca” - scanning speach.

- Scrisul este alterat precoce. Literele sunt neregulate, trăsătura este când apăsată, când subţire. Proba liniilor paralele - pozitivă.

- C. Sindroamele cerebeloase localizate

- 1. Sindromul vermian ( central)

- În cazul acestuia, există tulburări importante ale mersului şi staticii, în timp ce mişcările membrelor sunt relativ conservate.

- Cauze : tumori, traumatisme, atrofii

- 2. Sindromul emiferic ( lateral )

- Tulburări unilaterale sau cu predominanţă unilaterală, de partea leziunii.

- - hipotonie , tulburări de coordonare şi tremurătură de partea leziunii

- - tulburările de echilibru şi de statică sunt discrete: lateropulsie.

- 3. Sindromul pedunculilor cerebeloşi

- - superior : sindrom kinetic intens, pur sau asociat la tulburări senzitive

- - mijlociu : dificil de individualizat, superpozabil peste un sindrom vestibular

- - inferior : sindrom asemănător celui vermian

- I. Semne asociate

- O simplă privire asupra schemei anatomice a cerebelului şi a raporturilor sale de vecinătate cu alte structuri ale fosei cerebrale posterioare, lasă să se întrevadă faptul că o atingere cerebeloasă va fi rareori pură şi că , la simptomatologia cerebeloasă, se mai pot adăuga şi alte semne neurologice:

- - semne de HIC prin blocaj al căilor de scurgere a LCR

- - atingerea diverselor perechi de nervi cranieni: oculomotori, VII şi VIII

- - semne de iritaţie piramidală

- - perturbări senzitive, interesând în special, sensibilitatea profundă.

- II. Ancheta diagnost ică

- Ea este marcată de ideea prealabilă că, aprioric, cinci cadre mari etiologice pot fi în cauză ( tumori, inflamaţii, tulburări circulatorii, atrofii, malformaţii). Vârsta subiectului, modul

20

de instalare al tulburărilor (brutal, rapid sau lent, progresiv), existenţa sau nu a unui sindrom

malformativ, o eventuală regresiune spontană, toate vor orienta uneori diagnosticul. De fapt,

cel mai adesea, bilanţul clinic rămâne insuficient şi trebuie luate în discuţie şi examinări

complementare, a căror complexitate şi strategie de utilizare va fi variabilă.

Unele examinări uşor de realizat pot aduce elemente interesante pentru

diagnostic, dar normalitatea lor nu trebuie să ne inducă în eroare; astfel este FO ( căutarea

unei nevrite optice, a unui edem papilar, a stării circulatorii retiniene) apoi radiografiile de

craniu şi de şarnieră atloido-axoidiană, ex EEG.

Alte examinări, mai complexe, devin adesea necesare:

- IRM şi CT va aduce informaţii asupra existenţei unei eventuale dilatări ventriculare, a stării parenchimului ( tumori, ramolismente, atrofie).

- PL poate fi necesară pentru a pune în evidenţă o eventuală inflamaţie a nevraxului. Ea nu va fi practicată decât după ce s-a eliminat eventualitatea unei HIC.

- Căutarea unei nevrite optice infraclinice poate necesita studiul potenţialelor evocate vizuale ( PEV) şi al acuităţii vizuale la luminozitate scăzută.

- În unele cazuri, explorări neuroradiologice mai delicate pot fi necesare pentru a preciza diagnosticul şi a orienta, eventual, gestul chirurgical (arteriografia vertebrală).

III . Etiologii

- Majoritatea afecţiunilor care stau la originea unui sindrom cerebelos se regăsesc în toată patologia neurologică.

- cele mai frecvente etiologii:

A. Scleroza multiplă

Se află în primul plan al cauzelor inflamatorii. Va fi în favoarea acestui diagnostic, conjugarea mai multor elemente:

- vârsta tânără a subiectului

- semnele neurologice diseminate (în timp şi spaţiu), corespunzând la mai multe focare, cu instalare rapidă, uneori brutală

- regresiunea mai mult sau mai puţin spontană a tulburărilor, cu evoluţie în pusee

- existenţa unei nevrite optice retrobulbare, cu modificarea PEV

21

- creşterea şi fragmentarea oligoclonală a IgG la imunelectroforeza proteinelor din LCR

- aspect neuroimagistic RM caracteristic (criteriile Mc Donald)

B. Procesele tumorale de fosă posterioară

– pot fi la originea unei simptomatologii cerebeloase în mod diferit:

– La copil

Tabloul de HIC domină, deobicei, tabloul clinic, în timp ce semiologia neurologică propriu-zisă se află, aproape mereu , în planul doi. Se poate observa, în tumorile lobare, apariţia de tulburări de coordonare cinetică, dar adesea, sindromul cerebelos va fi redus la o simplă hipotonie unilaterală, (astrocitom). În tumorile vermisului, se va observa rar o mare ataxie, mai adesea tulburări discrete de echilibru (meduloblastom, ependimom).

– La adult

Semiologia cerebeloasă este adesea mai evidentă. Se pot întâlni tumori ale cerebelului (metastaze, astrocitoame, hemangioame) sau tumori extra-axiale, meningioame şi mai ales neurinoame de acustic care vor da naştere la o simptomatologie cerebeloasă odată cu exteriorizarea lor în unghiul pontocerebelos.

C. Malformaţii ale craniului şi coloanei

Ele sunt congenitale şi expresia lor clinică poate fi foarte variabilă, mergând de la latenţa completă, la un tablou complex care asociază un sindrom cerebelo-spasmodic cu semne bulbare.

Pot exista semne de orientare clinică, cum ar fi: gâtul scurt, implantarea joasă a părului, dureri cervico-occipitale, limitări ale mişcărilor capului şi gâtului, existenţa unui sindrom siringomielic suspendat, cu disociaţie termo-algezică.

Radiografiile simple şi tomografiile coloanei vor preciza diagnosticul.

Dispunem, pentru aceasta, de o serie de repere osoase care ne permit afirmarea existenţei unei impresiuni bazilare, caracterizată prin invaginarea în interiorul craniului a profilului găurii occipitale. Din profil, linia Chamberlain (care uneşte marginea posterioară a palatului osos cu marginea posterioară a găurii occipitale), lasă în mod normal dedesubtul ei vârful apofizei odontoide. Din faţă, linia bi-mastoidiană trece prin articulaţiile occipito-atloidiene şi vârful odontoidei -În caz de impresiune bazilară, odontoida va depăşi aceste două linii.

Existenţa unei malformaţii asociate a nevraxului nu poate fi confirmată decât prin metode neuroimagistice foarte sofisticate: IRM şi CT cu contrast, mielobulbografie, ventriculografie, angiografie vertebrală - singurele care permit vizualizarea descinderii bulbului şi amigdalelor cerebeloase în porţiunea superioară a canalului medular.

D. Eredo-degenerescenţele spino-cerebeloase (EDSC)

22

Acestea cuprind un grup de afecţiuni cu caracter ereditar, care asociază leziuni atrofice ale măduvei, interesând în mod variat căile spino-cerebeloase, senzitive şi piramidale.

Procesul abiotrofic caracteristic EDSC a fost iniţial considerat ca un fenomen de îmbătânire prematură a unor anumite linii celulare, datorat unui deficit enzimatic care perturbă în special metabolismul fosfolipidelor.

Neurologia clasică a descris 4 forme esenţiale de EDSC:

• Boala Friedreich

• Eredo-ataxia cerebeloasă Pierre Marie

• Paraplegia spastică familială Strümpell-Lorrain

• Distazia areflexică Levy-Rossy

Există o multitudine de „forme de trecere” între aceste afecţiuni, iar în cadrul unei aceleiaşi familii pot apare afecţiuni eredo-degenerative diferite.

EDSC sunt afecţiuni relativ puţin frecvente, cu o evolutivitate redusă, în care posibilităţile noastre terapeutice sunt modeste.

- principalele lor caracteristici clinice au fost descrise în urmă cu un secol:

1. Boala Friedreich

Este tipul cel mai frecvent de boală. Ereditatea este recesivă, dar formele sporadice nu sunt excepţionale. Debutul se situează în preajma pubertăţii.

Leziunile domină la nivelul măduvei, interesând fasciculele spino-cerebeloase Flechsig şi Gowers, cordoanele posterioare şi fasciculele piramidale.

Semiologia complexă rezultă din intricarea unui sindrom cerebelos, a unui sindrom cordonal posterior, a unui sindrom piramidal şi a tulburărilor trofice:

• Sindromul cerebelos: lărgirea poligonului de susţinere, mers ebrios, dismetrie, disartrie

• Sindromul cordonal posterior: mers talonat, semn Romberg pozitiv, areflexie, astereognozie

• Sindromul piramidal: semn Babinski bilateral, dar reflexele rămân diminuate sau abolite din cauza sindromului cordonal posterior

• Sindromul trofic: picior scobit, cifoscolioză

Evoluţia este lentă, mai mult sau mai puţin rapid invalidantă. Prognosticul este în funcţie de manifestările cardiace: tulburări de ritm, suflu sistolic la bază, tulburări de repolarizare, axul drept. Moartea subită e frecventă. Se înregistrează aprox. 40% decese la 9 ani după debutul manifestărilor cardiace.

23

2. Eredo-ataxia cerebeloasă Pierre-Marie

• Atinge mai ales fasciculele piramidale şi spino-cerebeloase. Ereditatea este dominantă. Debutul mai tardiv (20 ani).

• Asociază un sindrom cerebelos, atât static cât şi kinetic şi un sindrom piramidal, mai marcat decât în forma precedentă.

• Frecvenţă crescută a manifestărilor oftalmologice: (cataractă, paralizie oculomotorie, retinită pigmentară, atrofie optică).

• Evoluţie mai severă decât b. Friedreich, depăşind rar 15 la 20 de ani.

3. Paraplegia spasmodică familială Strümpell-Lorrain

• Debutul în copilărie al unei paraplegii spastice, în care hipertonia prevalează asupra deficitului motor, asociată, în mod inconstant, la un picior scobit şi la o cifoscolioză. Uneori, uşoare tulburări de sensibilitate profundă. Ereditatea este cel mai adesea dominantă.

4. Distazia areflexică Levy-Roussy

• Sindrom cordonal posterior, antrenând tulburări de mers.

• Areflexie, picior scobit bilateral.

Diagnosticul diferenţial al EDSC se face cu boli variate: scleroza multiplă, malformaţiile coloanei, malformaţii ale fosei posterioare, sindromul neuroanemic, tabesul, etc.

De EDSC se apropie atrofiile cerebeloase degenerative, care se singularizează prin sistematizarea leziunilor , prin dezvoltarea tardivă şi inconstanţa caracterului familial.

E. Etiologia vasculară a sindroamelor cerebeloase

Foarte adesea simptomatologia acestor sindroame nu va fi decât funcţională, cu o senzaţie de dezechilibru paroxistic, la care este dificil de separat participarea cerebeloasă de participarea labirintică (AIT - atac ischemic tranzitor sau ICVB - insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară).

Mai rar, vom întâlni şi o simptomatologie obiectivă, fie în urma unui ramolisment al fosetei laterale a bulbului (sindrom Wallenberg), fie în relaţie cu un ramolisment sau hematom al unui lob cerebelos (caz în care se asociază frecvent şi o HIC)

F. Alte cauze posibile de sindrom cerebelos

• Beţia acută (sdr. cerebelos acut toxic)

• Atrofia cerebeloasă a alcoolicilor cronici

• Atrofia cerebeloasă posttraumatică

• Intoxicaţii medicamentoase - în special cu hidantoine, barbiturice şi carbamazepină

24

Ataxia cerebeloasă

- termen derivat din limba greacă: “neregularitate” sau dezordine

- utilizat de obicei pt. a descrie manifestările acţiunilor cerebeloase

- nu toate ataxiile au o origine cerebeloasă: deaferentarea datorată pierderii simţului poziţiilor duce la ataxie = ataxia senzitivă

- trebuie diferenţiate cele 2 forme de A (cerebeloasă şi senzitivă)

- cerebelul – controlează forţa, direcţia, amploarea, rata şi ritmul mişcărilor :

o tulburare a acestor elemente duce la apariţia semnelor şi simptomelor cerebeloase caracteristice

Abordare diagnostică

- spectrul afecţiunilor caracterizate prin ataxie este divers

• - pentru dg. diferenţial : acuitatea debutului simptomelor, dacă afecţiunea este temporară, episodică sau progresivă; vârsta de debut, istoricul familial şi modul de transmitere

- simptomele şi semnele asociate A – importanţă dg.

- distincţia între leziunile vermisului şi cele ale emisferelor cerebeloase: leziunile vermiene - produc tipic ataxie predominentă la trunchi şi mers; leziunile emisferice - se manifestă cu ataxie homolaterală a membrelor

Istoricul bolii

- trebuie notate 3 aspecte specifice:

1. rapiditatea instalării bolii – oferă cea mai bună indicaţie etiologică

2. vârsta de debut – în ataxia cronică : debutul la tiner i sugerează o afecţiune autosomal recesivă (ataxia Friedreich); debutul la vârstnici sugerează fie o ataxie spino-cerebeloasă autosomal dominantă, fie o atrofie multisistemică

3. istoricul familial – fără un istoric familial pozitiv este scăzută şansa apariţiei unei mutaţii semnificative pt. o ataxie spinocerebeloasă

Examinarea clinică

• - mişcările oculare: adesea anormale, cu întreruperea mişcărilor de urmărire cu privirea, dificultăţi de inhibare a reflexului ocular vestibular sau dismetrie saccadică (sacade hipermetrice sau hipometrice)

- pot să apară întreruperi ale fixării privirii, cu pusee de secuse spastice orizontale (observate şi în alte condiţii – sdr. parkinsoniene), cu flutter ocular sau opsoclonus (indiciu paraneoplazic)

25

• - mersul - cu paşi călcâi - police

- instabilitatea trunchiului - poate fi singura manifestare a unei leziuni vermiene (de la consumul de alcool)

- instabilitatea trunchiului cu anomalii ale mişcărilor oculare -sugerează o encefalopatie Wernike

- la o ataxie cerebeloasă cu debut tardiv, baza de susţinere îngustă, în pofida ataxiei, îndrumă spre dg. atrofie multisistemică (trebuie căutate şi alte semne extrapiramidale); pacienţii f. ataxici au reduse şi mişcările pendulare ale membrelor sup. în timpul mersului

• - tremorul intenţional – se agravează la apropierea ţintei, cu hiper- sau hipometrie (dismetrie saccadică)

• - disdiadocokinezia - întreruperea mişcărilor ritmice rapide, alternative: se poate „asculta cerebelul” prin observarea întreruperilor de ritm din cursul mişcărilor rapide, alternative

- trebuie observate mişcările (mai ales rotatorii): apare o descompunere a mişcării, cu întreruperi şi precipitări în pusee (ex. rotaţia mâinilor cu faţa palmară către trunchi)

- se pot compara (dr - stg) mişcările, rugând pacientul să marcheze o serie de puncte cu creionul în interiorul unui cerc cu diametrul de 1 cm, numărând punctele căzute în afara perimetrului

• - disartria - cuvintele sunt despărţite în silabe (mai ales cele lungi: ex. constituţie, excepţional, hipopotam)

- disartria este utilă pt distingerea A motorii (prezentă) de A senzitivă (absentă) – la fel rombergismul (negativ în A motorie şi pozitiv în A senzitivă)

• - reflexele pendulare (prin hipotonie musculară) sunt rare

• Etiologia ataxiilor cerebeloase după debut

• a). hiper-acut

- stroke : ischemic sau hemoragic

• b). acut

- sdr. Miller Fischer - cu areflexie şi oftalmoplegie

- demielinizare – adeseori cu alte semne sau istoric pozitiv

- hidrocefalie

- mielinoliză pontină centrală – produsă de modificările serice rapide ale sodiului (nivelul scăzut de sodiu produce edem cerebral; encefalopatia Wernicke însoţeşte adesea mielinoliza (30% din cazurile post-mortem)

26

- leziuni ocupatoare de spaţiu din fosa post. (TU sau abcese)

- toxice: medicamente antiepileptice, antihelmintice sau solvenţi (aceştia dau şi neuropatie + rash în jurul nasului şi al gurii)

c). intermediar

- alcool şi b. Wernicke (multe cazuri nu prezintă triada clasică de oftalmoplegie, ataxie şi confuzie)

- paraneoplazii: adesea şi alte semne

- boli prionice

d). cronic

- condiţii genetice - cu debut precoce (vârsta<20 ani: ataxia Friedreich)

- cu debut tardiv (vârsta >20 ani: alte ataxii spinocerebeloase)

- atrofia multisistemică: cea mai frecventă explicaţie pt o ataxie non-genetică cu debut la vârstnici

- condiţii patologice vasculare - sideroză: deficit cognitiv, surditate, anosmie

- deficite de vit. E sau zinc - deficitul de vit. E este asemănător cu ataxia Friedreich, deşi adesea cu titubaţii

- boli prionice: ataxia poate reprezenta o manifestare izolată a formei sporadice de b. Creutzfeld -Jacob – sau iatrogene (indusă de tratamentul cu hormoni de creştere) ca şi pt. unele forme genetice de boli prionice

- boala Wilson: ataxia poate lăsa mersul relativ neafectat, dar adesea cu titubaţii

- ataxia mioclonică progresivă – mai ales în citopatia mitocondrială, b. Unverricht - Lundborg şi boala celiacă

- alte citopatii mitocondriale (neuropatia NARP) - ataxie şi retinită pigmentară (poate fi maculopatie)

- hipotiroidismul – cauză rară de ataxie, dar posibilă

Ataxii le cerebeloase genetice

1. cu debut precoce (vârsta <20 ani) : majoritatea autosomal recesive

- Ataxia Friedreich (incidenţă 1:100 000) este cauzată de o repetiţie GAA pe gena frataxin a cromozomului 9; debut 8 -15 ani, dar şi mult mai târziu; caractere clinice: ataxie, semne piramidale, neuropatie senzitivă, cardiomiopatie (ECG: unda T aplatizată şi inversată; este indicată ecocardiograma),

27

scolioză , pes cavus, atrofie optică şi surditate; aprox. 10% dezvoltă diabet zaharat şi 20% au o reducere a toleranţei la glucoză

- Xantomatoza cerebroretiniană: deficit mitocondrial de sterol-27-hidroxilază, implicând metabolismul sărurilor biliare; caractere clinice: xantomatoză, neuropatie, cataractă şi mioclonus palatal ocazional; colesterolul seric e scăzut sau normal iar colesterolul total este crescut; IRM în T2 arată leziuni de hipersemnal în subst. albă profundă a cerebelului

- b. Hartnup

- Leucodistrofii (metacromatică sau b. Krabe)

- Abetalipoproteinemia şi hipolipoproteinemia

- b. Refsum

2. cu debut tardiv (vârsta > 20 ani): majoritatea autosomal dominante

- Ataxii cerebeloase autosomal dominante tip 1 (ADCA1): ataxie asociată variabil cu elemente extrapiramidale, demenţă, oftalmoplegie şi neuropatie; modificările genetice includ genele ataxiei spinocerebeloase (SCA) 1,2,3,12,17 (majoritatea repetiţii CAG)

- ADCA 2 ( SCA7): ataxie cu maculopatie pigmentară

- ADCA 3 (SCA6) : doar ataxie

Clasificarea ataxiilor cerebeloase

1. Debut acut sau subacut cu rezoluţie sau evoluţie episodică

Cerebelite infecţioase şi post infecţioase

Hemoragia sau infarctul cerebelos

Medicamentele (fenitoină, barbiturice, agenţi antineoplazici)

Scleroza multiplă

Hidrocefalia

Procese expansive de fosă posterioară

Compresiuni de foramen magnum

Ataxii episodice transmise genetic dominant

Afecţiuni metabolice ale copilului (aminoacidurii, tulb. ale metab. piruvat şi lactat)

2. Debut acut sau subacut cu evoluţie progresivă

Degenerarea cerebeloasă paraneoplazică

28

Degenerarea cerebeloasă alcoolică sau nutriţională

3. Debut insidios cu evoluţie cronic progresivă

Degenerescenţele spinocerebeloase autosomal dominante

Afecţiunile degenerative cerebeloase autosomal recesive

Infecţii (b. Creutzfeldt - Jacob)

Deficitul de vit. E

Hipotiroidismul

Afecţiuni metabolice ale copilăriei (encefalomielopatii mitocondriale, b. Wilson, ataxia-teleangiectazia)

Forme etiologice de ataxie cerebeloasă

1. Hemoragia sau infarctul cerebelos

- prezentare tipică: debut abrupt, cu vertij, vărsătură şi imposibilitatea mersului

- nivelul de conştienţă poate fi diminuat, dacă există o compresiune pe ventricolul IV (cu hidrocefalie) sau pe trunchiul cerebral

sroke-ul cerebelos trebuie considerat o urgenţă medicală, deoarece poate fi necesară intervenţia chirurgicală de decompresiune (în cazul compresiunii trunchiului cerebral sau la riscul unei hernieri)

2. Degenerarea cerebeloasă alcoolică

- consecinţa unui abuz de alcool de lungă durată, însoţită de obicei de o polineuropatie alcoolică

- alcoolul este cea mai frecventă cauză de degenerare cerebeloasă câştigată

- vermisul este în principal lezat : ataxie progresivă a mersului şi corporală a trunchiului, care evoluează pe o perioadă de săptămâni sau luni

- încetarea băutului şi suplimentarea de nutrienţi oferă şansa cea mai bună (deşi limitată) de ameliorare

3. Cerebelita post-infecţioasă

- afectează în mod tipic copiii, între 2 şi 7 ani, urmând de obicei după o varicelă sau o altă infecţie virală

- debut acut, cu ataxie a membrelor, a mersului şi disartrie

- severitatea deficitului variază de la o uşoară nesiguranţă, la totala inabilitate a mersului

- diagnosticul e unul de excludere: trebuie căutată cu atenţie o intoxicaţie medicamentoasă sau un proces expansiv de fosă posterioară

29

afecţiunea durează câteva săptămâni, iar recuperarea este de obicei completă

4. Degenerarea paraneoplazică (PCD)

- se prezintă tipic prin debutul acut sau subacut al unui sdr. pancerebelos, cu ataxie a trunchiului, mersului şi a membrelor + tulburări de motilitate oculară (dismetrie oculară, nistagmus)

- boala evoluează de obicei spre un maximum pe o perioadă de câteva săptămâni, iar apoi se stabilizează, lăsând pacientul cu o profundă dizabilitate

- este asociată tipic cu un cancer ginecologic sau hepatic cu celule mici

- se poate manifesta înainte de diagnosticarea tumorii

- IRM – normal

- LCR – adesea normal, posibilă creştere a proteinelor sau pleiocitoză limfocitară

- a fost descrisă o varietate de autoanticorpi pt PCD: anti–Yo, anti-Hu

5. Ataxia Friedreich

- afecţuine autosomal recesivă

- ataxie progresivă care afectează predominent membrele superioare faţă de cele inferioare + disartrie severă

- debut în copilărie

semne asociate: abolirea reflexelor, spasticitate şi răspuns plantar în extensie + alterarea simţului vibrator şi al poziţiilor

6. Ataxia episodică transmisă genetic (EA)

- sindroamele de ataxie episodică se caracterizează prin episoade scurte de ataxie, vertij, greaţă şi vărsături

- EA – 1 - produsă de mutaţii ale unui canal de potasiu voltaj-dependent

- episoadele sunt scurte, iar între atacuri se asociază miokimii ale musculaturii scheletale

- EA – 2 - produsă de mutaţii ale subunităţii α1 por-formatoare a canalului de calciu voltaj dependent de tip P/Q

- atacurile sunt prelungite, durează câteva minute; apare un nistagmus interictal; ataxia se dezvoltă tardiv în cursul bolii

7. Degenerescenţele spino-cerebeloase autosomal dominante (SCA)

- dg. clinic se bazează pe apariţia ataxiei cerebeloase, cu sau fără semne neurologice adiţionale şi pe un istoric familial consistent, cu transmitere autosomal dominantă

30

- prezentarea tipică este cu un debut insidios de afectare progresivă a mersului şi disartrie la adultul tânăr

- tulburările neurologice asociate (semne oculomotorii, piramidale sau extrapiramidale) pot sugera genotipul subjacent

- declinul cognitiv moderat–la–sever reprezintă un caracter tardiv în majoritatea ataxiilor spino-cerebeloase (SCA)

- multe SCA la care a fost identificat defectul genetic s-au dovedit a fi cauzate de expansiuni ale trinucleotidului CAG

SCA 6 este alelică la EA – 2, gena mutantă fiind subunitatea α1 por - formatoare a canalului de Ca voltaj-dependent de tip P/Q

8. Sindromul Miller Fischer (MFS)

- este o afecţiune caracterizată de triada: ataxie, areflexie, oftalmoplegie

- ataxia este datorată mai mult deficitului proprioceptiv decât disfuncţiei cerebeloase

- MFS se consideră o variantă a sdr. Guillain-Barré, fiind posibil mediată de un proces imun post-infecţios

- anticorpii IgG antiGQ16 sunt detectabili în ser la peste 90% din pacienţi

- este de obicei o afecţiune auto-limitată, cu un prognostic relativ bun de recuperare

Ataxiile spino - cerebeloase (SCA)

- grup de boli genetice caracterizate prin pierderea progresivă a echilibrului şi coordonării mişcărilor

- incidenţa: 1-2 cazuri la 100 000 populaţie

- în ultimii ani s-au făcut progrese enorme în cunoaşterea acestui grup heterogen de afecţiuni: au fost caracterizate 17 boli genetice diferite, denumite SCA1 la 17

- majoritatea SCA sunt autosomal dominante

→ au fost identificate 3 mecanisme patogenetice în SCA:

a). cel mai frecvent tip (peste 60% din cazuri) este o tulburare poliglutaminică - rezultând din proteine cu prelungiri toxice de poliglutamină

alte tipuri de modificări sunt:

b). tulburări de expresie genetică - rezultând din expansiuni repetate în afara regiunilor de codare sau

c). canalopatii - rezultând din afectarea funcţiilor canalelor de calciu sau de potasiu

→ caracterele comune ale multor afecţiuni SCA poliglutaminice cuprind:

31

- debut la vârsta adultă

- progresie lentă

- pierderi neuronale în cerebel, trunchiul cerebral şi măduva spinării

- instabilitate şi expansiune a unui tract trinucleotidic repetat

- agregarea proteinei mutante sau aglomerare în nucleul neuronilor afectaţi

- apariţia fenomenului de anticipare genetică sau tendinţa pentru un debut al bolii tot mai sever şi cu apariţie la o vârstă mai tânără la generaţia următoare

→ bolile genetice prin repetare de trinucleotide sunt recunoscute drept cauza unor varietăţi de boli care implică ganglionii bazali ( b. Huntington), muşchiul (distrofia musculară miotonică), retadarea mentală (sdr. de X fragil), pierderea de neuroni motori (atrofia musculară spino-bulbară) şi ataxia (ataxia Friedreich şi SCA)

- expansiunea porţiunii repetate de trinucleotid a genei mutante poate avea loc în regiunile non-codante (sdr. X fragil, ataxia Friedreich şi distrofia musculară miotonică) sau în regiunile codante (SCA şi b. Huntington), unde proteina conţine un aminoacid repetat, expandat

Fiziopatologie

- SCA 1 rezultă din mutaţia genei SCA 1 în cromozomul 6p constând dintr-o expansiune foarte polimorfă, instabilă şi repetată a 3 baze: citosina, adenina şi guanina (CAG) din ADN-ul nucleotidului

- CAG nucleotidic codează pt. o proteină de 87Kd numită ataxina 1

- în genele SCA 1 normale CAG poate fi repetat de la 6 la 44 de aminoacizi glutamină, care sunt stabilizaţi de repetarea histidinei

- în boala SCA 1, gena mutantă dezvoltă o expansiune de repetări CAG de la 39 la 80 de repetări neîntrerupte, iar proteina mutantă de ataxina 1 are de la 40 la 81 de aminoacizi de glutamină repetaţi

- lungimea repetării trinucleotidului creşte în următoarea generaţie datorită instabilităţii genei, mai ales dacă tatăl transmite boala

- cu cât e mai lungă repetarea, cu atât mai severă şi mai precoce va fi boala (anticipare)

- funcţia proteinei ataxina 1 nu este bine cunoscută: proteina normală, care se găseşte în toate ţesuturile, este localizată în nucleul şi citoplasma celulelor Purkinje şi a altor neuroni din trunchiul cerebral şi măduvă, dar la o concentraţie de două până la patru ori mai mare

- proteinele mutante pot produce boala prin:

- pierdere de funcţii: pierderea abilităţii prot. mutante de a conduce unele funcţii critice

32

- câştig de funcţii: achiziţie de funcţii anormale de către prot. mutantă

- agregare anormală şi sechestrare de alte proteine critice

- patologia neuronală pt. proteina mutantă ataxina 1 este datorată câştigului de funcţii sau agregării anormale

modificările neuropatologice din SCA 1, 2 şi 3 sunt f. asemănătoare:

- macroscopic: atrofie cerebeloasă şi pontină, pierderea conturului olivei inferioare şi aplatizare uşoară-moderată a sulcurilor din regiunea cortexului fronto-temporal

- microscopic: ◦ pierdere severă - de cel. Purkinje, mai ales în vermis

- de neuroni dentaţi

- de neuroni din oliva inf., nc. pontini

◦ pierdere moderată de neuroni: în cornul ant., nc. cranieni III, X şi XII şi sist. colinergic mezencefalic

◦ pierdere uşoară neuronală – în cortexul cerebral

- apar atrofii extensive în pedunculii cerebeloşi, cordoanele post. medulare, fasciculele spinocerebeloase şi cortico-spinale

- neuronii din tr. cerebral (nu şi din cerebel) au o incluziune intranucleară care conţine proteina ataxina 1, plus ubiquitina, o moleculă mică care se ataşează de proteinele anormale pt. a le produce degradarea (printr-un proteozom) în aminoacizi reutilizabili

- treptat se dezvoltă o glioză secundară în stratul molecular cerebelos, în trunchiul cerebral şi cortexul cerebral

Aspecte clinice

- caracterele clinice principale sunt: ataxia mersului, in-coordonarea, disartria şi eventual disfuncţia bulbară

- în decada III sau IV pacienţii încep să dezvolte o ataxie a mersului lent progresivă + disartrie + saccade hipermetrice + nistagmus la privirea laterală + deteriorarea scrisului

- cu progresia bolii se dezvoltă spasticitatea, cu hiperreflexie şi semn Babinski, se agravează ataxia, se deteriorează mişcările oculare saccadice, apare bradikinezia şi dismetria

- în stadiul tardiv de boală se dezvoltă atrofia musculară, cu diminuarea reflexelor tendinoase profunde, pierderea simţului poziţiilor şi grade variate de paralizii oculomotorii

- atrofia limbii determină disfagie severă şi disartrie

33

- disfuncţia neuropsihiatrică, cu pierderea funcţiilor executive complexe este frecventă , dar demenţa este rară

- ocazional: distonie sau choree

- progresia bolii durează 10 la 15 ani, cu deces rezultat din aspiraţie şi complicaţii respiratorii

- SCA poliglutaminice (SCA 1, 2, 3, 7 şi 17) sunt indistincte clinic, identice

Investigaţii complementare

- dg. de SCA 1 se bazează pe teste ADN pt. detectarea unui trinucleotid CAG repetat anormal cu expansiune a genei SCA 1 de pe cromozomul 6p23

- indivizii afectaţi au alele cu 39 la 81 trinucleotizi CAG repetaţi

- testul genetic este 100% sensibil şi specific, disponibil în multe laboratoare clinice

Principii de management şi prognostic

- până în prezent, nici o terapie nu are succes în întârzierea sau oprirea progresiei bolii

- managementul este suportiv : bastoanele şi cadrele walker – previn căderea pacienţilor, iar barele de sprijin, scaunele de toaletă înălţate şi rampele amenajate – ajută la ambularea în siguranţă

- scaunul rulant - e necesar atunci când ataxia mersului şi dezechilibrul devin severe

- terapia limbajului şi dispozitivele de comunicare bazate pe computer ajută bolnavii cu disartrie marcată

- controlul greutăţii corporale este important, deoarece obezitatea agravează dezechilibrul şi ambulaţia

- sfatul genetic este util în decizia de a avea sau nu urmaşi, mai ales când intervine anticiparea

- testarea genetică prenatală este posibilă, dar trebuie apreciată cu rezerve, deoarece SCA este o boală cu debut tardiv

34