Central hemodynamic findings in normal subjects

Variable Units Mean±SD

Cardiac index L/min/m2 4.0±0.9

Pulmonary mean transit time Cardiac cycles 6.2±0.7

Pulmonary blood volume mL/m2 312±44

Pulmonary artery pressure (mean) mmHg 11±3

Pulmonary wedge pressure mmHg 6±3

Pulmonary vascular resistance mmHg/L/min/m2 1.5±0.5

Ipertensione arteriosa polmonare

• Condizione clinica associata ad aumento della pressione arteriosa polmonare (PAP) a riposo e durante sforzo.

• Per convenzione si pone diagnosi di ipertensione arteriosa quando PAP media è > 25 mmHg a riposo o > 30 mmHg durante sforzo.

Ipertensione arteriosa polmonare

Entità PAP media (mmHg)

Lieve 26-35

Moderata 36-45

Grave >45

Ipertesione polmonare: classificazione

Cuore polmonare

MPAP > 25 mmHgMPWP < 15 mmHg

Precapillare

Polmone cardiaco

MPAP > 25 mmHgMPWP > 15 mmHg

Postcapillare

Ipertensione arteriosa polmonare

Ipertensione polmonare precapillare

• Idiopatica• Collagenopatie• Ipossica• Uso di anoressizzanti• Uso di cocaina• Uso di contraccettivi• HIV-correlata• Shunt cardiovascolare• Ipertensione portale• Gravidanza recente• Post-embolica cronica

Ipertensione polmonare postcapillare

• Vizi valvolari mitralici

• Vizi valvolari aortici

• Cardiopatia ischemica

• Cardiopatia ipertensiva

• Cardiomiopatie

• Malattia veno-occlusiva polmonare

Definizione di cuore polmonare

Ingrandimento del cuore destro (atrio,

ventricolo e tronco comune dell’arteria

polmonare) secondario a patologie

polmonari o extra-polmonari, in assenza di

cardiopatie sinistre o congenite.

Cuore polmonare

Vasi polmonari

Parenchima

Patologie polmonari

Gabbia toracica

Sistema neuromuscolare

Centri respiratori

Patologie extra-polmonari

Ingrandimento sezioni destre del cuore dovuto a:

Cuore polmonare secondario ad patologie vascolari polmonari

Patologia vascolare Tipo di CP

Embolia polmonare massiva Acuto

Sindrome da distress respiratorio acuto Acuto

Vasculiti Cronico

Ipertensione polmonare idiopatica Cronico

Cuore polmonare secondario ad patogie parenchimali polmonari

Patologia parenchimale Tipo di CP

BPCO cronico

Asma grave e persistente cronico

Stato di male asmatico acuto

Pneumotorace ipertensivo acuto

Interstiziopatie cronico

Tubercolosi polmonare cronico

Fattori determinanti IP in BPCO

• Restringimento anatomico del letto vascolare

• Compressione estrinseca di vasi collassabili

• Compressione di grossi vasi (enfisema bolloso)

• Neomuscolarizzazione di arteriole polmonari

conseguente ad ipossia

• Ostruzione trombotica di grossi rami arteriosi

Hypoxic pulmonary arteriopathy

Cuore polmonare “acuto in cronico”

Si verifica durante esacerbazione di BPCO

Aggravamento di ipossiemia ed ipercapnia, con

aumento della concentrazione idrogenionica, agiscono

sinergisticamente nell’aumentare il tono vascolare delle

fibrocellule muscolari lisce determinando aumento delle

resistenze vascolari polmonari.

Manifestazioni cliniche di CP

Sintomo Tipo di CP

Dispnea improvvisa Acuto

Dispnea graduale Cronico

Dolore toracico Acuto e cronico

Sincope Acuto e cronico

Emoftoe Acuto e cronico

Rilievi obiettivi di CP

• Riduzione del rumore respiratorio

• Sollevamento del cuore (bordo sternale inferiore sinistro)

• Rinforzo della componente polmonare del II tono

• Soffio sistolico da insufficienza tricuspidale

• Turgore giugulare

• Epatomegalia

• Edemi improntabili agli arti inferiori

Indagini diagnostiche per IP

• Radiografia standard del torace

• Elettrocardiogramma

• Ecocardiogramma

• Risonanza magnetica

• Cateterismo cardiaco destro

MPAP = 41 mmHg; MPWP = 10 mmHg

Criteri ECG di CP

• Onde P di tipo polmonare (> 2.5 mm)

• Deviazione assiale destra

• Blocco di branca destro (rSR’ in V1)

• Rapporto R/S >1 in V1

• Rapporto R/S <1 in V5 oV6

• Depressione ed inversione del tratto ST-T

nelle derivazioni precordiali destre.

Acute cor pulmonaleECG findings

Criteri ecocardiografici di IP

Ecocardiogramma 2-D Valore misurato

Diametro atrio destro > 40 mm

Diametro ventricolo destro (VD) > 26 mm

Spessore parete libera VD > 6 mm

Diametro arteria polmonare >24 mm

Velocità rigurgito tricuspidale >250 cm/sec

Ipocinesia parete libera VD -

Spostamento a sinistra setto IV -

Echocardiographic assessment of pulmonary

hypertension in patients with advanced lung disease (From Arcasoy, Am J Respir Crit Care Med 2003)

• Sample: 374 patients.

• Doppler echocardiography (DE) within 72 hr of right

heart catheterization (RHC).

• Pulmonary hypertension (PH): systolic PAP≥45 mmHg.

• Echocardiographic abnormalities suggestive of PH:

right ventricular dilatation, hypertrophy, or hypokinesis.

Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease

(From Arcasoy, Am J Respir Crit Care Med 2003)

Sensitivity, specificity, and predictive value of echocardiography for the diagnosis of

pulmonary hypertension

FindingSensitivity

(%)Specificity

(%)PPV (%)

NPV (%)

Systolic PAP 85 55 52 87

RV abnormalities 85 66 33 96

(From Arcasoy, Am J Respir Crit Care Med 2003)

Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with

advanced lung disease (From Arcasoy, Am J Respir Crit Care Med 2003)

“Estimation of systolic pulmonary artery

pressure by echocardiography is frequently

inaccurate in patients with advanced lung

disease and leads to considerable

overdiagnosis of pulmonary hypertension.”

Cateterismo cardiaco destro

• Misura pressioni in arteria polmonare• Misura portata cardiaca• Calcolo delle resistenze vascolari polmonari• Test di vasoreattività con NO (10-20 ppm)

“Responder”: riduzione di MPAP al di sotto di 40 mmHg senza riduzione consensuale della portata cardiaca.

Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease(From Chaouat, Am J Respir Crit Care Med 2005)

Lung function, blood gases, and hemodynamic data in 11 patients with severe PH and no other disease

Variable Median IQR

FEV1, % pred 50 (44-56)

PaO2 46 (41-53)

PaCO2 32 (28-37)

DLCO ml/min/mmHg 4.6 (4.2-6.7)

RAP, mmHg 7 (5-9)

MPAP, mmHg 48 (46-50)

CI, L/min/m2 2.3 (1.9-3.8)

PVR, IU/ m2 21.3 (17.6-26.6)

Severe pulmonary hypertension and chronic

obstructive pulmonary disease(From Chaouat, Am J Respir Crit Care Med 2005)

• Severe PH is uncommon in patients with COPD.

• When it occurs, another cause must be sought.

• COPD with severe PH and no other cause

shares features with pulmonary vascular

diseases, such as idiopathic PH.