民用航空局飛航服務安全管理系統手冊ebooks.lib.ntu.edu.tw/1_file/caa/040908/SMS第二版3.pdf · 民用航空局飛航服務安全管理系統手冊第二版交通部民用航空局

民用航空局

飛航服務

安全管理系統手冊

第二版交通部民用航空局

飛航管制組九十四年四月二十日

版次:2 飛航服務安全管理系統手冊 2005/04/20 ATC Safety Management System Manual

修改-1

修改紀錄

修改號碼修改部分修改人日期

飛航服務安全管理系統手冊版次:2 ATC Safety Management System Manual 2005/04/20

修改-2

修改號碼修改部分修改人日期


目錄-1

目錄修改紀錄 ..........................................................................修改-1

前言 – 安全政策-局長的話 ...........................................前言-1

第一章 - 安全管理概述 .......................................................1-1

第一節 - 依據與目標 ........................................................1-1

1-1-1 依據........................................................................1-1

1-1-2 目標........................................................................1-1

第二節 - 範圍 ...................................................................1-3

1-2-1 飛航服務總台 .......................................................1-3

1-2-2 民航人員訓練所 ...................................................1-5

1-2-3 飛航管制組 ...........................................................1-6

第二章 - 安全管理系統 .......................................................2-1

第一節 - 安全管理系統架構 ............................................2-1

第二節 - 安全管理組織架構 ............................................2-2

第三節 - 安全管理系統項目 ............................................2-3

第三章 - 安全管理職責及責任 ...........................................3-1

第一節 - 介紹.....................................................................3-1

3-1-1 目的 ........................................................................3-1

3-1-2 職責與責任之定義 ................................................3-1

3-1-3 安全職責 ................................................................3-2


目錄-2

3-1-4 安全責任 ................................................................3-2

3-1-5 範圍 ........................................................................3-2

3-1-6 人員訓練 ................................................................3-2

第二節 - 局長 ....................................................................3-3

3-2-1 安全責任 ................................................................3-3

3-2-2 安全職責 ................................................................3-3

第三節 - 航管組組長 ........................................................3-5

3-3-1 安全責任 ................................................................3-5

3-3-2 安全職責 ................................................................3-5

第四節 - 飛航服務總台總台長 ........................................3-7

3-4-1 安全責任 ................................................................3-7

3-4-2 安全職責 ................................................................3-8

第五節 - 民航人員訓練所所長 ........................................3-10

3-5-1 安全責任 ................................................................3-10

3-5-2 安全職責 ................................................................3-11

第六節 - 總台一級單位主管 ............................................3-12

3-6-1 安全責任 ................................................................3-12

3-6-2 安全職責 ................................................................3-13

第七節 - 相關人員 ............................................................3-14

3-7-1 查核人員 ................................................................3-14


目錄-3

3-7-2 提供飛航服務人員 ................................................3-14

第四章 - 飛航服務安全管理計畫 .......................................4-1

第一節 - 目的 ....................................................................4-1

第二節 - 策略 ....................................................................4-2

第三節 - 安全水準 ............................................................4-3

第四節 - 安全作為 ............................................................4-4

4-4-1 飛航服務安全管理措施 ........................................4-4

4-4-2 安全水準之監督 ....................................................4-4

4-4-3 安全檢討 ................................................................4-5

4-4-4 安全評估 ................................................................4-8

4-4-5 增進安全之措施 ....................................................4-9

第五節 - 組織功能 ............................................................4-11

第五章 - 安全監督 ...............................................................5-1

第一節 - 目的 ......................................................................5-1

5-1-1 提昇安全績效 ........................................................5-1

5-1-2 防止或避免意外事件發生 ....................................5-1

第二節 - 監督任務 ..............................................................5-2

5-2-1 工作項目 ................................................................5-2

5-2-2 事件調查分析 ........................................................5-2

5-2-3 評鑑 ........................................................................5-2


目錄-4

5-2-4 報告 ........................................................................5-3

第三節 - 監督守則 ............................................................5-4

第四節 - 監督要點 ............................................................5-6

第六章 - 安全評估 ...............................................................6-1

第一節 - 目的 ....................................................................6-1

6-1-1 與飛航管制系統安全有關之改變 ........................6-1

6-1-2 提供機制 ................................................................6-1

6-1-3 控制風險 ...............................................................6-1

6-1-4 降低災難發生之可能性 ........................................6-1

第二節 - 安全評估範圍 ....................................................6-2

第三節 - 安全評估步驟 ....................................................6-3

6-3-1 七個步驟 ................................................................6-3

6-3-2 第一步描述所要評估之系統範圍 ........................6-5

6-3-3 第二步指出危險 ....................................................6-6

6-3-4 第三步估算危險發生所造成之嚴重性 ................6-7

6-3-5 第四步估算危險發生之機率 ................................6-8

6-3-6 第五步評估風險 ....................................................6-9

6-3-7 第六步降低風險 ....................................................6-12

6-3-8 第七步建立安全評估文件 ....................................6-14

6-3-9 應用 ........................................................................6-15


目錄-5

第七章 - 安全查核 ...............................................................7-1

第一節 - 目的 ....................................................................7-1

第八章 – 安全提昇...............................................................8-1

第一節 - 目的 ...................................................................8-1

8-1-1 安全文化 ................................................................8-1

8-1-2 經驗學習 ................................................................8-1

第九章文件管理...................................................................9-1

第一節 - 文件 ................................................................... 9-1

9-1-1 安全管理手冊 ....................................................... 9-1

9-1-2 文件變更 ............................................................... 9-1

9-1-3 文件形式 ............................................................... 9-2

第二節 - 紀錄 ................................................................... 9-3

9-2-1 保存 ....................................................................... 9-3

9-2-2 相關文件 ............................................................... 9-3

第十章訓練 ..........................................................................10-1

第一節 - 訓練計畫.. ..........................................................10-1

10-1-1 目的 ........... ..........................................................10-1

10-1-2 必要條件 ... ..........................................................10-2

第二節 - 安全訓練要求 ....................................................10-3

10-2-1 安全訓練 ............................................................. .10-3


目錄-6

10-2-2 訓練方式 ..............................................................10-4

10-2-3 紀錄 ......................................................................10-4

附錄 A 國際民航組織芝加哥公約第 11 號附約第 2 章第 26 節

........................................................................... 附錄 A-1

附錄 B 國際民航組織芝加哥公約第 4444 號文件第 2 章

……………………………………………………附錄 B-1

附錄 C 台北飛航情報區有關訂定「飛航服務可接受安全水準」

研究報告............................. 附錄 C-1

附錄 D 安全評估指導綱要............................................. 附錄 D-1


前言-1

前言 - 安全政策局長的話

為達到「飛航安全世界一流」之目標，並因應國際民航組織的飛安

查核要求，民航局除已將民航有關之法規、組織、制度及執行工作加以

檢討改善以外，另亦陸續針對航空器與人員、機場環境、航空保安及飛

航服務等項與飛航安全緊密關聯之領域，建立完整之查核機制，俾能全

面符合國際標準，以提昇台北飛航情報區之飛航安全水準。

在飛安工作不容許有絲毫偏差之情況下，要建立全面且根深蒂固之

飛航安全文化，民航局全體員工首先要有安全化、標準化之認知，在日

常工作態度上，應培養「安全為第一」之思考信念，並具備「作業標準

化」之行為模式，方能「凝聚以標準化為基礎之安全意識，追求以安全

性為導向之飛航環境」，以確保飛航安全之永續發展。

基於飛航服務之安全化及標準化之需要，民航局現正參照國際民航

規範預劃建構安全管理系統，以建立妥善之查核機制，俾能在其有效運

作及發揮監督查核功能之下，未來各項飛航服務工作均能兼具安全化及

標準化，以建立符合國際要求之安全管理環境，並強化我國在亞太地區

之飛安地位。

民航局局長

日期 93 年 4 月 3 日


1-1

第一章安全管理概述第一節依據與目標

1-1-1 依據

關於實施飛航服務安全管理計畫之標準及建議措施，國際民航

組織於 2001 年 11 月 1 日出版之第 40 版修正版芝加哥公約第

11 號附約「飛航服務」第 2 章第 26 節1中，律定安全管理計畫

與措施，在國際民航組織芝加哥公約第 4444 號文件第 2 章2「飛

航服務安全管理」中，對於安全管理計畫之實施做更詳細之律

定(於 2001 年 11 月 1 日出版)。

1-1-2 目標

在所有交通運輸工具中航空運輸對安全的要求是最高的，實際

上航空運輸也是相當安全的工具，但由於每次因航空器失事所

造成之死傷人數與財物損失龐大，而易引起媒體及公眾的矚

目，造成大眾對航空器失事率較高之錯誤印象，故如何確保飛

航安全，將飛安事故降到零事故乃成為民航發展最重要之課題。

1 參見附錄A 國際民航組織芝加哥公約第 11 號附約第 2 章第 26 節 2 參見附錄B 國際民航組織芝加哥公約第 4444 號文件第 2 章


1-2

現今航管新系統及技術不斷發展更新，使得飛航服務的品質不

斷提昇，但各種新系統及新技術終有其限制，而飛航安全是不

能妥協及讓步，唯有建立完善及良好之安全管理系統，才能因

應各種不同風險。

因此建置安全管理系統，是當前飛航安全最重要的課題之一，

藉由安全管理系統，持續運作、監督與改善，以達到飛航安全

零事故之目標，並符合國際規範，以提昇整體飛航服務安全水

準，也使民航局提供之飛航服務達到「飛航安全，世界一流；

民航服務，顧客滿意」之目標。


1-3

第二節範圍

1-2-1 飛航服務總台

飛航服務總台提供台北飛航情報區之飛航服務，內容包含：

a) 飛航管制服務：

飛航管制就是「空中交通管理」，負責在航空器起飛、降落及

飛航途中，利用雷達及其他輔助性自動化資訊裝備，透過陸

空無線通信，提供航空器安全、有序、便捷之專業性服務。

飛航管制業務的所有作業程序及管制技術都依據並符合國際

間的通用標準，基於作業型態劃分為機場管制、近場管制及

航路管制。

b) 飛航情報服務：

台北飛航情報區轄內設台北飛航情報中心，負責本區飛航情

報業務。基於業務需求，於該中心設置國際飛航公告室，依

規定處理本區及國外地區飛航公告，為本區對外發布飛航公

告之權責單位；對來自民航局航管組、飛航業務室、各飛航

諮詢台及軍方之原始公告內容進行確認、編發與建檔。另為

因應民航事業蓬勃發展，提供航機所需之飛航服務與航空資

訊，於民國 67 年以後，陸續設立中正、高雄、台北、花蓮與


1-4

馬公等 5 個飛航諮詢台。

各飛航諮詢台係櫃台作業，主要係透過航空固定通信服務網

路，接收來自台北飛航情報中心發布之飛航公告，與台北航

空氣象中心提供之氣象資訊，提供飛航服務(簽審飛航計劃

書、飛航公告與氣象資料之蒐集、展示、供應與諮詢服務)。

c) 航空氣象服務：

台北飛航情報區轄內設有台北航空氣象中心綜理我國民航氣

象業務，依據國際航空氣象技術規程和業務程序，提供台北

飛航情報區內民用機場之天氣預報、天氣守視、航路預報，

並負責國內外航空氣象機構之聯繫和國際機場氣象資料交

換。主要業務包括氣象預報、天氣圖分析、天氣守視及服務

等項目。

目前於松山、桃園中正、高雄、台東、綠島、蘭嶼、馬祖北

竿等機場派有氣象人員，負責航空氣象觀測工作，並用明碼

和電碼方式發至國內外供給航空人員使用。

d) 航空通信服務：

台北航空通信中心負責傳遞國內外相關之飛航計劃、飛航公

告、飛航動態、航空氣象資料交換，及航空公司業務電報，


1-5

如以下方式：

1. 航空固定平面通信網路(AFTN)服務

2. 航空移動服務(AMS)陸空通信

3. 摩爾斯電碼航平通信

e) 助導航服務：

航空電子設施之良窳與飛航管制服務有非常密切之關係，如

無陸空通信設備即無法達成駕駛員與管制員之溝通，飛航管

制工作則無法提供。機場如架有儀器降落系統，管制員則可

以提供精確進場程序，即使機場能見度較低時，航空器亦可

降落。

裝備維護單位主要業務負責本區航空電子設施之裝架及維

護，以確保各項設備系統正常運作。

1-2-2 民航人員訓練所

民航人員訓練所負責飛航服務人員訓練業務，培育與訓練民航專

業人才，秉持著以知識為基礎，訓練為目標的理念，有計畫且積

極地做好民航專業人才之訓練，以因應快速變遷之民航環境與未

來之發展。

民航人員訓練所業務職掌：


1-6

a) 新進民航技術人員養成訓練。

b) 現職人員技術進階、專精複訓事項。

c) 現職人員實務在職訓練。

d) 各類民航技術人員職前訓練事項。

e) 其他民航人員訓練事項。

1-2-3 飛航管制組

飛航管制組(以下簡稱航管組)之主要工作職掌為維護空中飛航安

全及提昇飛航服務品質。航管組負責有關飛航管制、航管系統、

飛航情報、航空通訊、航空氣象及助導航設施等相關業務之規劃

及法規之研訂。航管組督導飛航服務總台執行業務之績效並提出

改進建議。

與飛航服務業務相關之職掌與工作項目：

a) 管制科：

1. 飛航管制空域之劃分與運用

2. 飛航管制規程之審查與修正

3. 航管單位之業務督導查核

4. 飛航違規事件之處理

5. 航管人員訓練與檢定標準之釐訂

6. 為推展航管業務編組參與之跨單位組織


1-7

b) 系統科：

1. 飛航管制系統之規劃

2. 助航設施佈署設置之建議

3. 飛航情報區航路之規劃與修訂

4. 管制架次統計分析

5. 儀航程序之擬訂與修正

c) 助航科

1. 建置民用航空助導航設施，包括助航電台、雷達、航空

通信等之規章及標準作業

2. 通訊設施管理及干擾協調處理作業

3. 航電人員訓練課程審查作業

4. 助導航、通訊設施維護、測試之督導及檢查作業

5. 通訊、導航、監視與飛航管理（CNS/ATM）系統規劃及

建置作業

d) 情報席

1. 飛航情報業務之規劃及有關規章之研訂

2. 修編本區之飛航指南

3. 飛航情報業務之督導


1-8

4. 與國外飛航情報單位資料交換

e) 通信席：

1. 航空通信服務之規劃與規章之研訂

2. 空用無線電頻率申請分配及協調

3. 空用電台查驗、給證

4. 空用電子裝備進出口護照申請審查核轉

5. 航空通信服務之督導

6. 年度查驗並核發航空器無線電台執照

f) 氣象席

1. 航空氣象服務之規劃與規章之研訂

2. 軍民氣象機構之聯繫合作

3. 航空氣象服務之督導


2-1

第二章安全管理系統第一節安全管理系統架構

2-1-1 安全管理系統架構分為三大部分：

a) 安全政策（前言-局長的話）

b) 組織要求，包含：

1. 安全管理組織架構（本章第二節）

2. 安全管理者角色（本手冊第三章）

3. 安全職責與責任（本手冊第三章）

4. 訓練及人員資格能力（本手冊第十章）

c) 安全管理核心工作項目，包含：

1. 安全監督（本手冊第五章）

2. 安全評估（本手冊第六章）

3. 安全查核（本手冊第七章）

4. 安全提昇（本手冊第八章）


第二節安全管理組織架構

飛航管制組

管制科

系統科

助航科

情報席

通信席

氣象席

民航人員訓練所飛航服務總台

助航單位

通信單位

氣象單位

情報單位

航管單位

航電技術室

飛航業務室

副局長

局長

2-2


2-3

第三節安全管理系統項目

2-3-1 為了確保所提供之飛航服務符合安全要求，本手冊內容除了需

符合本章第一節之安全管理系統架構外，應包含下列項目：

a) 檢視文件：

1. 工作項目及程序需以文件紀錄並定期檢視。

2. 相關人員應在文件上簽名負責。

b) 單位間協調規劃事宜：

1. 單位間之責任界線應明確劃分，使所提供之服務及相關

資料得以控管。

2. 單位間之協調事宜需以協議備忘錄、協議書等書面方式

紀錄確認。

3. 需有適當之管理程序，以確保協調事宜保持正確性並符

合時宜。

c) 異常狀況作業管理程序：

1. 應有適當之作業程序以減低任何異常狀況之影響，包含

緊急應變計畫、恢復計畫且必須定期測試與檢視相關程

序之內容。

2. 應有一定之通報程序，將異常狀況傳遞給相關單位及負

責人員，且應詳細紀錄整個狀況包含相關器材設備之運


2-4

作情形，藉由報告及紀錄異常狀況，便於提供事件後檢

視之機制。

3. 藉由專業訓練包含模擬程序之應用，以確保職員學習到

相關經驗以處理特殊事件。

4. 經由調查後找出事件發生原因，提出適當對策以降低類

似事件發生之可能性。

d) 持續識別檢視並管理可能之風險

1. 藉由安全評估可評估出危及安全之風險因子，並提出相

關措施以降低風險，並監視此活動至完成為止。

2. 持續識別危險以確認、評估及控制隱藏之危險，並定期

檢視其有效性以確保進行中之作業完整性及安全。

e) 安全事件之通報

1. 應有安全通報程序，以確保所有與安全相關之問題、事

件能即時並完整通報到相關單位及負責人員，且應以文

件詳細紀錄所採取之行動。

2. 應鼓勵職員能主動通報所有與安全相關之事件。

3. 經過調查分析後應將結果提供給通報之人員。

4. 安全事件中所學習之經驗應廣泛宣導，調查結果在學習

經驗分享前必須再做詳細之確認後才公佈。


3-1

第三章安全管理職責及責任第一節介紹

3-1-1 目的

本章節之目的詳述民用航空局（以下簡稱民航局）所提供之飛航

服務安全管理職責及責任。全體職員應了解且行為須符合民航局

安全管理政策及應有之安全職責。

3-1-2 職責與責任之定義

a) 職責(responsibility)：因所執行之工作而對其工作負有相關責

任為職責。

b) 責任(accountability)：當

(1)結果有定義；

(2)職責明確；

(3)且適當授權時；

對上級負責之關係即告成立；責任可能存在於兩個人之間或

是兩組人員之間。

c) 責任制（responsibility versus accountability）：由職責及責任所

組成，職員對其工作績效負責為職責，而此工作是由授權者

交付其執行，因此此人對於授權者負有責任之關係。


3-2

3-1-3 安全職責

a) 對於負責管理、執行及查驗工作之人員其工作項目與安全相

關者，應定義其職責、權限及相互關係並以文件紀錄。

b) 對安全系統有影響之員工其主要相關職責應以文件紀錄。

3-1-4 安全責任

a) 管理階層對系統設計、系統接受度、系統操作、服務或設備

修復之主要相關責任應詳細說明。

b) 安全責任組織結構必須符合民航局之管理組織結構。

3-1-5 範圍

a) 本章第二節至第六節適用於民航局內負責飛航服務安全績效

之管理階層。

b) 本章第七節適用於一般飛航服務相關人員之安全管理責任與

職責。

3-1-6 人員訓練

藉由訓練使職員之主要安全職責及責任達到應有之資格及能

力，並能履行在組織中角色。


3-3

第二節局長

3-2-1 安全責任

民航局局長對於由民航局所提供之民航事業飛航服務安全管理

應對交通部負責。

3-2-2 安全職責

民航局局長為了執行上述之責任應：

a) 確保在台北飛航情報區空域內對航機提供安全之助導航設

施服務。

b) 確保所提供之服務符合國際民航組織公約規範及達到飛航

安全、有序及效率。

c) 確保民航局將飛航安全視為最優先之考量，以便執行其權限

並達到績效。

d) 民航局藉由安全管理政策達到安全目標及安全承諾。

e) 確保民航局維護安全管理系統以達到安全管理政策之目的。

f) 建立領導角色，特別是在高層管理階層，以確保在組織中承

諾安全管理政策目的及安全管理要求。

g) 確保民航局管理階層及員工明白並對安全績效負責。

h) 確保民航局之安全管理系統及作業績效經定期檢視評估其


3-4

有效性。


3-5

第三節航管組組長

3-3-1 安全責任

航管組組組長對民航局局長負責，應對飛航服務及設備律定規範

與檢視計畫，達到飛航安全、有序及效率，確保在台北飛航情報

區內對航機提供安全之助導航設施服務，上述服務項目包含：

a) 空域管理；

b) 飛航管制；

c) 飛航情報；

d) 助航設施之提供(不包含機場燈光)；

e) 航空情報，和；

f) 提供重要之飛航服務作業及策略計畫。

3-3-2 安全職責

航管組組長為了履行其職責應對下列負責：

a) 監督由民航局提供之飛航服務以符合安全管理程序，且符合安

全管理系統之要求。

b) 確保對於計畫、政策、程序、流程、系統、招標及合約之建立

由適當之單位負責並將安全視為最優先考量。

c) 檢視安全任務之績效，確保管理階層及員工明白並對安全績效


3-6

負責。

d) 確保安全問題皆即時通報並被識別及分析；

e) 確保航管組管理階層及員工接受相關訓練，符合資格且有能力

執行相關安全義務。


3-7

第四節飛航服務總台總台長

3-4-1 安全責任

飛航服務總台總台長對民航局局長負責，對於在台北飛航情報區

內之顧客及相關係者所提供之服務、設備及其他相關之安全，法

規，或飛航服務達到國際民航組織所要求之成效，上述服務項目

包含：

a) 空域管理；

b) 飛航管制；

c) 飛航情報；

d) 助航設施之提供(不包含機場燈光)；

e) 航空情報；

f) 航空氣象資訊；

g) 飛航服務實務訓練；

h) 硬體資產管理包含土地、建築物及航管自動化系統運用在機

場、到離場、航路的飛航服務，及航空情報服務、航空無線

電導航服務；

i) 確保飛航服務總台人力使用適當且符合安全作業；

j) 開始實施、執行到完成重要之操作性或策略性計畫應包含以

下：


3-8

1. 由飛航服務總台協調計畫之操作；

2. 確保有政策、程序及系統以指導並支持計畫之實施；

3. 確保計畫管理資源、技巧及知識是由飛航服務總台發展；

k) 建置及新技術採用時機；

l) 工程和維護包括：

1. 助航設施之校準；

2. 自動化系統及其他國家航空系統資產之基本維護，監控這些

相關設施之效能；

m) 提供可靠之通信系統；

n) 提供可靠之管理系統以達到總台作業要求；

o) 運籌計畫及支持；

3-4-2 安全職責

飛航服務總台總台長為了履行其職責應對下列負責：

a) 飛航服務總台之安全管理符合民航局安全管理系統要求，包

括辨認、報告、追蹤及改正安全問題，必要時之預防措施及

改善行動。

b) 確保對於計畫、政策、程序、流程、系統、招標及合約之建

立由適當之單位負責並將安全視為最優先考量。


3-9

c) 檢視飛航服務總台所提供之安全任務績效，確保管理階層及

員工明白並對安全績效負責。

d) 確保安全問題即時通報。

e) 確保飛航服務總台管理階層及員工接受相關訓練，符合資格

且有能力執行相關安全義務。


3-10

第五節民航人員訓練所所長

3-5-1 安全責任

民航人員訓練所是培訓民航技術人員的搖籃，培訓對象包含飛

航管制員、航電技術人員、航空氣象人員、飛航諮詢人員及航

空通信人員等。

對於在台北飛航情報區內民航人員訓練之成效，民航人員訓練

所所長對民航局局長負責。

上述服務項目包含：

a) 民航局民航人員之培訓、複訓及在職訓練事項。

b) 國內民航人才培訓資料之蒐集、並提供諮詢及輔導事項。

c) 航空科技之各項專業訓練及專案研究事項。

d) 接受委託辦理國內、國外各類民航人員之訓練事項。

e) 其他有關民航人員訓練之擬議及執行事項。

f) 新進民航技術人員養成訓練。

g) 現職人員技術複訓事項。

h) 各類民航技術人員職前訓練事項。

i) 其他民航人員訓練事項。


3-11

3-5-2 安全職責

民航人員訓練所所長為了執行上述之責任應對下列負責：

a) 訓練施政計劃之策訂、執行、管考事項。

b) 訓練需求之審查及規劃事項。

c) 訓練計劃之擬訂、實施、與管考事項。

d) 資選、訓、聘任、調派、與協調管理事項。

e) 新知新技、教學方法、教學設備之蒐集研究及策訂事項。

f) 訓練教材、書籍之蒐集及審編事項。

g) 訓練業務法規、程序之研訂修編事項。

h) 各種訓練協調會議之召集、執行、管考事項。

i) 各類技術文件之處理事項。

j) 訓練成果之統計、分析與處理事項。


3-12

第六節總台一級單位主管

3-6-1 安全責任

飛航服務總台一級單位主管對飛航服務總台總台長負責，對於在

台北飛航情報區內所提供之飛航管制、守助、諮詢服務、助導航

設施、通信、資訊裝備以及氣象的相關業務服務達到國際民航組

織所要求之成效。

上述服務項目包含：

a) 飛航管制服務：依照國際標準及規範提供安全、迅速、有序

之航管服務。

b) 飛航情報服務：提供航空器、航空站及航空公司有關國內及

國際即時或長期飛航資訊。

c) 航空氣象服務：提供機場天氣現況、短期氣象預報、衛星雲

圖及航路天氣預報等。

d) 航空通信服務：包括平面通信及陸空通信兩大類，平面通信

用以傳遞飛航動態、氣象資料、飛航情報等訊息；陸空通信

係用於航空器與地面有關航勤服務之聯絡事項。

e) 助導航設施：包括航路助航設施、進場助航設施、雷達系統、

航管自動化系統架設、維護及更新。


3-13

3-6-2 安全職責

飛航服務總台一級單位主管為了履行其職責應對下列負責：

a) 飛航服務總台一級單位之安全管理符合民航局安全管理系統

要求，包括辨識、報告、追蹤及改正安全問題，必要時之預

防措施及改善行動。

b) 檢視其所提供之安全任務績效及確保職員明白並對安全績效

負責。

c) 確保安全問題即時通報。

d) 確保職員接受相關訓練，符合資格且有能力執行相關安全義

務。

e) 飛航服務總台一級單位主管依其職責及責任，負責相關作業

流程之規劃及督導，並擬定安全目標。


3-14

第七節相關人員

3-7-1 查核人員

依據「飛航服務安全查核手冊」執行其工作任務並記錄任何觀

察事項。

3-7-2 提供飛航服務人員

a) 應主動提報與安全相關之事件。

b) 應確實執行安全管理系統之相關規定，以維護飛航安全。


4-1

第四章飛航服務安全管理計畫3

第一節目的

4-1-1 飛航服務安全管理計畫之目的為透過建立飛航服務「安全管理系

統」以確保並維持本飛航情報區所提供之飛航服務達成下列要

求：

a) 指出實際及潛在之危險並決定所需之補救行動。

b) 確保必要之補救行動能夠達成已建立之安全水準。

c) 持續監督並定期評估應達成之安全水準。

3 本章節已於 93 年 4 月 3 日奉核。


4-2

第二節策略

4-2-1 飛航安全之確保為民航局飛航服務體系中最重要且優先的一

環。

4-2-2 民航局將訂定一可切實運作且符合國際規範標準之「安全管理

系統」。

4-2-3 民航局將對於在台北飛航情報區之空域或機場所提供之飛航服

務建立可接受之安全水準。

4-2-4 為達成本計畫之目標，民航局將提供良好之飛航服務作業環

境、充分之安全管理行政支援與足夠之人員專業訓練。

4-2-5 各級主管、幹部將運用各種時機、管道與方式展示決心與宣導

策令，讓民航局全體員工明確瞭解本計畫之目的與目標乃為全

球情勢之所趨、民航局政令之必貫。


4-3

第三節安全水準

4-3-1 民航局依據國際民航組織第 11 號附約-飛航服務，第 2 章第 26

節規定，訂定本區空域或機場所提供之飛航服務建立可接受之

安全水準。以民國 88 至 93 年數據統計得出平均飛航服務案件

發生機率為每十萬分之 2.244，即為每十萬次服務架次有 2.24

次案件之發生率。此數字代表了本飛航情報區現階段可達到之

安全績效水準，故以此數據作為本區飛航服務之安全水準。此

項水準數據將視民航局相關具體作為實施程度而漸進修訂之。

4 參見附錄C 台北飛航情報區有關訂定「飛航服務可接受安全水準」研究報告


4-4

第四節安全作為

4-4-1 飛航服務安全管理措施

在提供飛航服務時，飛航服務安全管理計畫應包括：

a) 監督整體安全水準並偵測任何危害趨勢。

b) 飛航服務單位之安全檢討。

c) 空域重劃規劃、架設新裝備系統或成立新設施及新訂或修改

飛航服務程序時之安全評估。

d) 發掘促進安全方法之機制。

所有飛航服務安全管理計畫的承辦事項必須形諸文件。所有文

件必須在民航局指定之期限內保存。

4-4-2 安全水準之監督

a) 蒐集與評估安全相關資料

1. 由於特定程序或系統與安全相關的結果可能會在意外發生

之後才被發覺，航管組應儘可能廣泛的蒐集用於安全監督

計畫之資料。

2. 航管組應為飛航服務人員建立正式之意外事件報告系統，

以方便蒐集真實的或潛在的安全顧慮或提供飛航服務之瑕


4-5

疵等資訊，包括航線結構，程序、通信、導航及監視系統，

其他與安全有關之重要系統及裝備以及管制員工作量。

b) 意外事件及其他安全相關報告之檢討

1. 有關飛航服務作業相關之安全報告，包括飛航意外事件報

告，應由航管組有系統的審閱，以期在意外事件發生之次

數及形式中找出危害的趨勢。

2. 有關飛航服務單位及系統之報告，例如通信、監視及其他

與安全相關之重要系統及裝備之故障或降等，應由航管組

有系統的審閱，以找出該類系統在作業上可能存在之危害

趨勢。

4-4-3 安全檢討

a) 一般需求

飛航服務單位之安全檢討應有系統的、定期的由受過訓練，有

經驗，完整瞭解相關標準及建議措施、空中航行服務程序、安

全作業行為及人為因素原則之專業人員擔任。

b) 範圍

飛航服務單位安全檢討之範圍至少需包括：


4-6

在管理上應確保：

a) 飛航服務作業手冊、飛航服務單位技令、飛航管制協調程序

均為完整、簡明且更新至最新版。

b) 對飛航服務航路結構應提供：適當之航線間隔，且飛航服務

航線交叉處設置交叉點，以減少管制員的人工作業及單位內/

單位間之協調。

c) 空域或機場內適當之隔離最低標準，應明訂所有適用該標準

之規定、程序。

d) 必要時，訂定適當之目視或雷達監視操作區之程序以及減少

潛在之跑道入侵之程序及方法。

e) 訂頒適當之機場低能見度作業程序。

f) 航行量及相關之管制員工作負荷不超過訂定之安全水準，必

要時訂頒調節航行量之程序。

g) 於飛航服務系統，包括通訊、導航、監視等故障或降等時適

用之程序應為實際可行並符合可接受之安全水準。

h) 建置通報意外事件或其他與安全相關事件之程序，鼓勵意外

事件之報告，並進行檢討以找出可能需要之補救措施。


4-7

在作業與技術上應確保：

a) 工作環境之溫度、濕度、通風、噪音、周圍燈光等符合已建

立之水準，且不會影響管制員的工作效率。

b) 自動化系統產生及時、準確、容易瞭解之飛航計畫、管制與

協調資料，並符合人為因素原則。

c) 自動化系統之裝備包括輸出入裝置，皆依人體工學原理設計

並裝置於工作席位。

d) 通訊、導航、監視及其他安全相關之重要系統與裝備：

1. 定期測試以供正常作業

2. 符合適當主管機關訂定之可靠性及可用性。

3. 適當的偵測系統故障或降等並及時提出警告。

4. 紀錄系統、子系統、裝備故障及降等之影響。

5. 提出控制可能發生故障及降等的方法。

6. 備有適當之備份設施及（或）程序以因應系統故障或降

等。

e) 保存系統、裝備運作的詳細紀錄並定期審閱。

證照和訓練上應確保：

a) 管制員均經適當訓練並發給適當等級之證照；

b) 適當之複訓，包括處理航空器緊急狀況及在系統故障或降等


4-8

情況下作業，以維持管制員工作能力；

c) 飛航管制單位／席位皆以團隊方式運作，管制員應受相關及

適當之訓練，以確保有效率之團隊作業；

d) 應於新訂或修正程序及新建或更新通訊、導航、監視及其他

安全上重要之系統與裝備之前，先予適當之訓練或指導。

e) 管制員英語能力應能滿足向國際飛航提供飛航服務。

f) 使用標準術語。

4-4-4 安全評估

a) 安全評估的需求

對重大的空域重整提案、空域或機場所提供飛航服務程序的重大

改變、引進新的裝備、系統、設施等均應實施安全評估，例如：

1. 降低空域或機場之隔離最低標準；

2. 應用於空域或機場新的作業程序，包括離到場程序；

3. 飛航服務航路結構的重整；

4. 空域管制結構的重新劃分；

5. 機場跑道及（或）滑行道布置的具體改變；及

6. 建置新的通訊、導航、監視及其他安全相關之重要系統與裝

備，包括提供新功能者。

任何提案應經過評估並於能符合可接受安全水準後方可實施。


4-9

b) 安全上之重要因素

安全評估應考量攸關安全之所有重要因素，包括：

1. 機型及其性能特性，包括航空器航行能力及航行性能；

2. 航行量密度及分佈；

3. 空域複雜性、飛航服務航線結構及空域分類；

4. 機場配置，包括跑道配置、長度及滑行道之配置；

5. 陸空通信形式及通話間參數，包括管制員人工作業能力；

6. 監視系統之型式及能力；提供管制員支援與警示功能之系統

的可用性；

7. 任何當地或區域性的顯著天氣現象。

4-4-5 增進安全之措施

a) 任何與在空域或機場提供飛航服務相關之真實或潛在的危機，不

論是經由飛航服務安全管理機制或其他方式所指出，飛航服務總

台皆應評估該危機之可接受程度並加以分類。

b) 除非危機被分類為可接受之等級，飛航服務總台應考量適當措

施之可行性及先後順序，採取適當措施消弭或降低該危機至可

接受之程度。

c) 當明顯無法或可能無法達成空域或機場之所需之安全水準時，

飛航服務總台應考量優先順序及可行程度，採取適當補救措施。


4-10

d) 實施補救措施之後，必須接著評估該措施是否有效消除或緩和

危機。


4-11

第五節組織功能

4-5-1 航管組應成立一飛航服務安全查核單位，負責持續檢視修訂國

內外安全管理相關法規、調整設定安全水準目標，監督整體安

全水準並偵測任何危害趨勢，並執行飛航服務單位之飛航服務

安全查核等項工作。

4-5-2 飛航服務總臺應建立一飛航服務安全管理機制，執行總臺所有

飛航服務單位之安全檢討、對空域重劃、新裝備架設及新訂或

修改飛航服務程序時之安全評估。此機制應能確實執行各單位

日常例行工作－包括作業程序、技令修訂、作業環境、設施裝

備、人力資源、專業訓練、文件檔案等之查核審視。

版次:2 飛航服務安全管理系統手冊 2005/04/20 ATC Safety Management System Manua

5-1

第五章安全監督第一節目的

5-1-1 提昇安全績效

安全監督之目的是從一般事件、意外事件及其他與安全相關事件

中，收集資料加以分析後，從中學習經驗以提昇飛航服務系統

之安全績效。

5-1-2 防止或避免意外事件之發生

a) 有效率之監督能夠偵測到系統中細微缺失或是遺漏，以防止或避

免後續意外事件之發生。

b) 應鼓勵所有員工主動通報任何可能會影響安全之事件，且所有

通報必須經由調查後一相關程序處理，以避免類似事件再發生。

c) 應將通報事件處理結果回覆給提出報告之人員。


5-2

第二節監督任務

5-2-1 工作項目

民航局應提供飛航服務安全之監測、調查分析、評價及報告，工

作項目如下：

a) 監督飛航系統及服務，以確認符合安全管理之政策、計畫、程

序、標準及法規；

b) 監督飛航服務作業系統之效能；

c) 建立飛航事件報告及調查系統；

d) 觀察、檢視及抽查飛航系統及服務性能。

5-2-2 事件調查分析

a) 調查分析屬於監督之一部份，除了對強制性之通報做調查，亦

應對自願性之報告做調查。

b) 調查是為了找出事件發生之原因，而非懲處人員，其目的是為

了避免相關事件再次發生。

5-2-3 評鑑

a) 依據監測及調查結果分析系統；

b) 評鑑作業性能之表現以訂定安全水準數值。


5-3

5-2-4 報告

向民航局管理階層報告

a) 有關監督之發現；

b) 監督發現之因應作為；

c) 完成計畫之監督任務。


5-4

第三節監督守則

5-3-1 執行監督任務人員應：

a) 客觀且公正，

b) 注重於事實而非意見，

c) 留意受監督單位主管及人員所關切事項，

d) 獨立自主檢查，

e) 針對系統而非個人，

f) 僅查核個人以其專業能力能合理地預期完成之事項，

g) 於工作報告中呈現所有已知事實資料，否則可能於彙整查核

報告時遭到曲解或隱匿不法行為。

不得：

a) 不得接受來自民航局相關職員、顧客、承包商或商業團體之

任何有價饋贈，該行為可能影響或導致影響個人之專業判斷。

b) 除法律需要、協議書認可或局長手諭指示外，不得在外討論

或透露有關觀察之任何資料。

c) 不得故意散播可能影響或誤導查核之不實資訊。


5-5

d) 不得使用任何個人獲得之機密資料，亦不得以任何方法，從

事違法或違害民航局局譽之行為。


5-6

第四節監督要點

5-4-1 民航局授權實施監督任務之人員應注意監督活動可能對被監督

地區之影響。監督任務應：

a) 與受監督單位主管預作瞭解及溝通協商；

b) 以開放及坦誠之態度執行及管理；

c) 注重於系統性及組織之議題，勿針對個人；且

d) 將對受監督地區之衝擊影響減至最低，但仍應確保監督過程

之完整性：

e) 任務之紀錄；

f) 執行查核任務之航管組與其他授權人員應確保適當紀錄如下:

1. 查核任務細節和任務之結果。

2. 以紙本和電子檔紀錄方式均可。

3. 紀錄應足以確保查核任務之鑑別及追蹤。


6-1

第六章安全評估第一節目的

6-1-1 與飛航管制系統安全有關之改變

對任何與飛航管制系統安全有關之重大改變，必須經過安全評估

且符合安全標準，並在諮詢使用者後方可實施。

6-1-2 提供機制

安全評估是在安全管理系統中提供機制，以確認任何隱藏之危

機，並找出方法以管理風險。

6-1-3 控制風險

風險是由潛在之傷害與損失的可能性及嚴重性所組成，如果能有

效控制風險，則可以有效控制生命、裝備、系統、器材等成本之

消耗。

6-1-4 降低災難發生之可能性

藉由邏輯性及系統性之安全評估方法來確認及控制風險，以提昇

成效並減低災難發生之可能。


6-2

第二節安全評估範圍

6-2-1 國際民航組織芝加哥公約第 11 號附約 2.26.5 中提到，對飛航

管制系統任何與安全有關之重大改變，包括降低隔離標準或實

施新程序，應經過安全評估且符合安全水準，並在諮詢使用者

後實施。

6-2-2 在國際民航組織芝加哥公約第4444號文件第2.6節中提到，對重

大的空域重整提案、空域或機場所提供飛航服務程序的重大改

變、引進新的裝備、系統、設施等均應實施安全評估，例如：

a)降低空域或機場之隔離最低標準；

b)應用於空域或機場新的作業程序，包括離到場程序；

c)飛航服務航路結構的重整；

d)空域管制結構的重新劃分；

e)機場跑道及（或）滑行道佈置的具體改變；及

f)建置新的通訊、導航、監視及其他安全相關之重要系統與裝

備，包括提供新功能者。

6-2-3 除上述之重大改變需經由安全評估外，應鼓勵不論重大與否都

先經由安全評估之步驟後再實施。


6-3

第三節安全評估步驟

6-3-1 七個步驟

安全評估步驟是有系統性的，大致分成以下七個步驟：

a) 描述所要評估之系統範圍；

b) 指出危險；

c) 估算危險發生所造成之嚴重性；

d) 估算危險發生之機率；

e) 評估風險；

f) 降低風險；

g) 建立安全評估文件。

流程請參考圖 6-1 安全評估流程


圖 6-1 安全評估流程

否

是

是

否是否

是

否

a) 描述所要評估之系統範圍

描述所要評估之作業環境 b)指出危險

6-4

c)指出嚴重性 d)指出可能性e)評估風險

是否接受風險不接受風險

f)採取降低風險措施

是否接受風險接受風險

風險是否已降至實際上最低程度

是否容忍風險

修正繼續發展下一階段

修正或放棄或實施

放棄


6-5

6-3-2 第一步描述所要評估之系統範圍：

a) 執行安全評估之人員必須能充分理解所提議之新系統或是變

更，並了解其與原本之飛航服務系統之關係。因此在安全評估

過程中的第一步是說明新系統或是系統變更之內容，以及新系

統或設備將操作的環境。

b) 危險確認之過程是在所評估之系統範圍內將危險因子列出並分

析。安全評估必須能夠廣泛到包含所有可能對系統之衝擊影

響，特別是能將被評估之系統其所涵蓋之危險因子與主要系統

之間的關係及影響能清楚描述。

c) 描述所要評估之系統範圍階段，應詳述在何種情況下需將主系

統再劃分為數個子系統，並進行風險分析過程。對系統詳細之

描述應該包括:

1. 系統目的;

2. 系統如何運作;

3. 描述系統功用;

4. 系統範圍和外部之關係;

5. 描述系統操作之環境。


6-6

d) 對於系統可能之損害或降低功能之安全衝擊，在某些情況下是

受到系統操作環境之影響，因此對於環境之描述應包括任何可

能對安全有影響之因素。這些因素在不同環境會有不同影響，

例如機場設施及（如滑行道施工關閉）與天氣有關之因素（如

危險天氣造成頻繁的偏航）。

e) 系統描述應包含了緊急應變程序及其他異常狀況操作程序，例

如通信設備及助航設施之失效。

f) 對於大規模之計畫，系統之描述應將舊系統轉換至新系統之策

略計畫詳細說明。例如現有系統將被新系統直接淘汰及替換，

或是兩者將同時並存使用一段時間。

6-3-3 第二步指出危險

a) 指出危險步驟，應在計畫生命週期之最初可能階段開始；大規

模之計畫，可能會在計畫發展之各個不同階段應用到數個危險

識別程序。

b) 指出危險的步驟，應考量到可能造成系統失敗之所有可能因

子。考量到系統之屬性及規模，這些因子可能包括:

1. 設備(硬體和軟體);


6-7

2. 操作環境(包括空域和航路設計); _

3. 使用人員;

4. 機器操作介面;

5. 操作程式;

6. 維護程式;

7. 外部服務。

c) 所有系統中可能之結構應列入考慮。例如人力分配和在夜間及

日間空域劃分之不同時，此兩種結構皆應列入風險檢視內。當

設備為了日常維護而關機應將操作作業之不同分別列入考量。

d) 在安全評估過程中所有有關係之職員應注意到潛在而不易被

察覺的錯誤。這些過程應以問題之方式具體提出，例如「職員

可能對於新程序認知錯誤」、「職員可能會錯誤使用新系統（故

意或無意的）」。

6-3-4 第三步估算危險發生所造成之嚴重性

a) 在開始第三個步驟前, 在第二步驟中每一項危險確認都應紀錄

在危險日誌中。這一步驟也包含評估每一項後果之嚴重性。


6-8

b) 評估結果之嚴重性分類有可能會受到主觀之影響, 藉由組織性

分組討論，由標準風險分類表為指標，以及與在各個領域中有

豐富經驗之參與者來參與，以確保結果是公正的。

c) 一旦完成所有風險之嚴重性風險評估，其結果包括所選擇之分

類應被記錄在危險記事本裡。

6-3-5 第四步估算危險發生之機率

a) 估算危險發生之機率使用方法相似於步驟二和步驟三；藉由討

論使用標準之分類表和指導綱要5。表 6-1 表示風險發生可能性

評鑑矩陣6。

b) 表 6-1 將風險之可能性數據化，也將風險之可能性以文字形容使

其具體化。在某些情況下所取得之資料是可以直接套用在風險

可能性之「量化定義」中，例如在系統中硬體部分，可以從之

前紀錄之資料中取得相關數據。

c) 一旦完成所有風險之可能性風險評估，其結果包括所選擇之分

類應被記錄在危險記事本裡。

6-3-6 第五步評估風險

5 請參考附錄D「安全/風險評估指導綱要」 6 此為英國民航局CAP 670 之飛航服務安全規範，亦採用JAR-25 危險分類表。


6-9

a) 風險之接受度決定於風險發生之可能性及風險造成結果之嚴重

性，應以這兩方面做為判斷接受度之標準。因此接受度通常以

嚴重性/可能性矩陣圖比較。（表 6-1 可能性分類表及表 6-2 嚴重

性分類表）

註：航路和儀器進場最低隔離之碰撞風險評估中，接受度標準僅

以可能性表示(此類應用通常稱為安全目標水準)。然而在此

兩種情型中嚴重性是必然包含在內的，因為此類嚴重性永遠

是災難性。


表 6-1 可能性分類表

可能性分類表

非常不可能不太可能可能很可能非常可能

敘述性定義

系統生命期

中幾乎不會發生

考量同型數

個系統不太可能發生，然而必須考

量可能會發生

在每一系統

之整個操作生命中不太可能發生，

但考量同型數個系統中可能會發生

幾次

在一個系統

的整個操作生命期中可能發生一次

在操作生命

期中可能發生一次或幾次


6-11

表 6-2 嚴重性分類表

嚴重性分類表

災難性危險的重大輕微可忽略

下

列

一

或

多

種

影

響

造

成

之

結

果

＊航管頒發之

指示或資料預

期造成一架或

多架航機損失

(沒有提供飛

航組員確認資

料或降低危險

之合理方式)

＊阻止或防礙

持續安全飛行

或落地

＊突然在一區

或多區，一段時

間內對於已起

飛航機或在跑

道內臨界區域

內航機所提供

之航管隔離服

務完全無法運

用

※提供之指示

或資料也許會

造成近乎空中

接近或近乎地

面相撞

※突然在一區或多

區，一段時間內對於

已起飛航機或在跑道

內臨界區域內航機所

提供之航管隔離服務

嚴重降等 (例如需擬

定緊急應變計畫，或

管制員工作量激增致

人因錯誤機率增加)

※突然在一區或多

區，一段時間內對於

地面航機在跑道外臨

界區域內所提供之航

管隔離服務完全無法

運用

※航管頒發之指示或

資料預期造成航機與

航機間或航機與地障

間低於最低隔離

＊無可能採取之航管

應變能力以支援航機

緊急情況

※突然在一區

或多區，一段

時間內對於已

起飛航機或在

跑道內臨界區

域內航機所提

供之航管隔離

服務能力衰退

※突然在一區

或多區，一

段時間內對於

地面航機在跑

道外臨界區域

內所提供之航

管隔離服務嚴

重降等

※航管緊急狀

況支援能力嚴

重降等

＊對於提

供之航管

隔離服務

無影響

＊對於在

跑道外臨

界區域內

地面航機

提供之航

管隔離服

務輕微影

響

＊航管緊

急狀況支

援能令輕

微影響


b) 表 6-3 表示風險接受度之評鑑矩陣7。

表 6-3 風險分類表

發生可能性

非常不可能不太可能可能很可能非常可能

災難性需重新

檢視不能接受不能接受不能接受不能接受

危險的需重新

檢視

需重新

檢視不能接受不能接受不能接受

重大可以接受需重新

檢視

需重新

檢視

需重新

檢視不能接受

輕微可以接受可以接受可以接受可以接受需重新

檢視

嚴

重

性

可忽略可以接受可以接受可以接受可以接受可以接受

c) 一旦所有被指出之風險接受度評估完成，其結果包含選擇之分

類基礎應被記錄於危險記事本內。尤其是所有風險應已經竭盡

所能降低，無法再做進一度改善後為可被接受，及可容忍危險

且需妥為紀錄，如此決定之正當性才確切規範。

7此為英國民航局CAP 670，飛航服務安全規範，亦採用JAR-25 危險分類表。

6-12


6-13

6-3-7 第六步降低風險

a) 在第五步驟中已詳述，若風險不符合先前所決定接受度之標

準，應要試圖降低危險至可接受程度，或若不可能降低至可接

受程度，則已經竭盡所能降低，無法再做進一度改善，使用適

切的降低危險程序。

b) 風險降低評量之指明需充分了解危險因子和發生因素，因此為

有效降低危險將需修改一個或數個因素。

c) 風險降低評量可經由降低發生可能性方式，或經由發生結果嚴

重性方式，或兩者。達到降低危險之所欲程度可能需要運用多

於一個之降低風險評量。

d) 可能之達到降低風險方法包含:

1. 修正系統設計

2. 修改操作程序

3. 改變人員安排

4. 訓練處理風險人員

系統生命週期中越早指出風險，如需要，越早改變系統設計。

到系統將近完成階段，改變設計會越難和花費越多。直至計畫

晚期階段才指出風險將減少可用降低風險之選擇。


6-14

e) 在第五步驟中已詳述有效的風險降低評量應在初次檢視時即被

仔細評估，若降低風險評量之運用可指出新的危險因子，則重

複第三、四步驟，並經降低風險評量後評價風險接受度。

f) 系統所需基本降低風險評量以符合安全評估標準常被視為安全

需求，直至符合所有安全需求系統才可進行實施運作。

g) 一旦系統上線運作，應特別注意，當評價安全表現監測之結果，

確認實施降低風險評量。

6-3-8 第七步建立安全評估文件

a) 安全評估文件化之目的在於提供安全評估最後結果之永久紀

錄，和理由及證明顯示和建議系統運作或改變有關之危險已被

排除，或已被適切地控管和減低至可容忍程度。

註: 此理由及證明之顯示安全為安全管理中許多參考文件最高考量。

b) 安全評估文件這裡雖列為最後步驟，在前幾步驟中早已產生相

當多之文件。

c) 除了上述安全評估之成果，文件應包含所用之方法概要、指出

之危險、和符合安全評估標準之降低危險評量。危險記事本應

包含在內。文件應以充足之細節準備，使任何人閱讀此文件不


6-15

但可看出如何做成決定，且分類危險如何判斷為可被接受或可

被容忍。文件中應包含涉入安全評估流程之人員姓名。

d) 確保安全評估之主管依各種不同難易度、複雜度之計畫和組織

政策負責及簽署同意安全評估之最後接受權責。在某些情況有

可能為計畫執行主管。當無指定計畫執行主管時，可為負責相

關系統之業務主管。在某些組織中，若剩餘風險不能降低為可

接受層級，但必須為可忍受程度和降低至最低程度﹙ALARP8﹚，

接受風險需較高階主管之同意。

e) 權責主管對於安全評估文件之簽署，證明接受風險為評估流程

之最後作為。

6-3-9 應用

a) 因評估事件之大小，在採取上述七個步驟時，可能會需要一再

重複其中步驟，一直到風險可以接受，或是有相關補救措施，

或是更改計畫，或是放棄計畫。

b) 有關安全評估詳細說明，請參閱附錄 D「安全評估指導綱要」。

8 ALARP: as low as reasonable practical


7-1

第七章安全查核第一節目的

7-1-1 藉由安全查核任務，達成國際民航組織芝加哥公約第 4444 號文

件 2.5 節中提到安全檢討之要求。

7-1-2 安全查核由航管組負責執行。

7-1-3 航管組負責對提供飛航服務之單位執行安全查核工作，是為了

檢視其所提供之飛航服務是否符合國際規範，相關之安全管理

規則及程序是否健全，職員資格是否達到標準，相關訓練是否

完整等。

7-1-4 有關安全查核之詳細說明及相關細節，請參閱「飛航服務安全

查核手冊」。9

9 飛航服務安全查核手冊於 93 年 11 月 24 日奉核。


8-1

第八章安全提昇第一節目的

8-1-1 安全文化

a) 安全文化應存在於所有職員中，安全是一種工作態度，督促並

鼓勵職員持續增進安全績效。

b) 安全提昇是安全文化的推廣及延續。

c) 安全提昇不單是由上而下推廣，也可以藉由基層由下而上反應

至管理階層。因此應鼓勵員工向上反映出對安全有疑慮之事

宜，也應鼓勵員工可以針對相關安全事宜提出可能解決方法。

d) 對於員工提出之事宜及解決方法，應將後續之處理結果，回覆

給原先之提供者。

8-1-2 經驗學習

a) 安全提昇也包含由相關事件及案件之經驗學習。

b) 安全事件中所學習到之經驗需廣泛宣導。


9-1

第九章文件管理第一節文件

9-1-1 安全管理手冊

安全管理系統中相關文件應以手冊或其他書面方式正式發布。

安全管理手冊內容應包含：

a) 政策

b) 目標

c) 職責

d) 安全管理之工作項目

其他相關文件應包含：

a) 查核程序

b) 安全評估程序

c) 相關表格文件

9-1-2 文件變更

除非另有特別指定，安全管理相關文件之變更需由原負責單位

審查及核准。


9-2

9-1-3 文件形式

文件及資料之形式包含書面或是電子檔案。


9-3

第二節紀錄

9-2-1 保存

紀錄以應以書面或是電子檔案方式為主，應完整與正確，並妥

善保存。

9-2-2 相關文件

下列相關紀錄應保存：

a) 關於危險因子確認與風險管理程序之工作紀錄。

b) 意外事件及重大意外事件調查結果包括分析及採取之行動。

c) 所有關於安全報告。

d) 所有安全建議。

e) 經由內部查核、安全評估和監督所得到的發現。

f) 人員訓練資料。


10-1

第十章訓練第一節訓練計畫

10-1-1 目的

飛航人員之素質對飛安具有絕對的影響，為應付日益增加的飛

航作業需要，除加強飛航人員之專業素養外，應建立專業人才

之養成系統。

完整之訓練除了培養上述之專業知識及專業技能外，應包括安

全文化的推廣，因此訓練應從這兩方面並進，相輔相成，缺一

不可。

本章節之目的是強調安全訓練之重要性，在安全管理系統中，

訓練對於安全文化的推廣及保持是必要且不可獲缺的一環，為

了確保所有員工不僅符合工作資格，且能以應有之安全態度執

行工作，民航局除了提供相關專業課程訓練外，也必須給予相

關之安全管理訓練，以確保職員瞭解安全管理政策及目標，明

白其工作責任及職責，並能將安全文化轉化為日常生活之一部

份。


10-2

10-1-2 必要條件

完善之安全訓練應先確認訓練的需求，接著設立訓練的目

標，規劃與構建訓練的計畫及流程，定期記錄與評估人員之

訓練狀況，方能達成訓練之功效。

訓練機構與訓練課程應不斷改進、更新與擴充，並持續灌輸

對飛航安全之認知。完成一有效率之安全管理訓練計畫需要：

a)給予職員應具備之安全相關訓練

b)確認相關安全訓練之資訊教材符合其工作內容

c)建立訓練計畫

d)實施時程表

e)監控成果

藉由安全訓練可使相關人員之主要安全職責及責任達到應有

之資格及能力，並使其能履行在組織中角色。


10-3

第二節安全訓練要求

10-2-1 安全訓練

在安全管理系統開始推廣初期，應給予所有線上職員相關之安

全訓練。一但安全管理系統建制完成，應針對各個不同之安全

管理階層及職員給予不同之相關安全訓練。

a) 初期安全訓練

所有職員應接受安全管理基本課程，包含：

1. 安全管理基本概念

2. 安全管理政策

3. 安全管理系統要求

4. 職員之安全職責及責任

除上述之安全訓練課程內容，所有負有安全責任之職員應對其

工作內容給予適當之專業訓練。藉由訓練或技術指導、經驗傳

承等方式，確保職員有勝任工作之能力。

b) 特殊訓練

下列人員需要特殊之安全訓練：

1. 監督人員

2. 實施安全評估人員


10-4

3. 執行安全查核人員

對於執行上述工作項目之人員，應確保人員有受到適當之訓

練，包含在執行工作任務時可能應用到之特殊方法及技巧。視

安全工作項目之規模大小，可以請聘請在該領域中之專家教授

相關之訓練課程。

c) 持續訓練要求

視需求對於在職人員進行在職訓練，一方面補足並強化所須具

備之工作執行能力及專業知能，另一方面持續推廣安全文化以

確保人員能順利完成工作。

10-2-2 訓練方式

訓練可以不同方式進行

a) 授課訓練

b) 電腦教學

c) 視聽方式訓練

10-2-3 紀錄

為了確保員工之相關專業與安全訓練、資格及能力符合其執行

工作，所有訓練之相關記錄及維護應完整且妥善保存。


附錄 A-1

附錄 A 國際民航組織芝加哥公約

第 11 號附約第 2 章第 26 節

2.26.1 各國應建立系統化且適當之飛航服務安全管理計畫，以確保能

維持在空域及機場所提供飛航服務之安全。

2.26.2 於 2003 年 11 月 27 日前，各國或相關國家應對於在空域或機場

所提供之飛航服務建立可接受之安全水準及目標。於適用時，

應在區域空中航行協議之基礎上建立安全水準及目標。

註：可接受之安全水準可用質化或量化的方式表示，以下範例為可用以

表示可接受安全水準之方式：

a)不正常事件之最大可能性，例如：碰撞、低於最低隔離、跑道

入侵等。

b)每飛航小時，重大意外事件最大次數。

c)每飛航架次，意外事件最大次數。

d)每飛航架次，有效之短期衝突警示最大次數。


附錄 A-2

2.26.3 建議：

各國或相關國家應對於在空域或機場所提供之飛航服務建立可

接受之安全水準及目標。於適用時，應在區域空中航行協議之

基礎上建立安全水準及目標。

2.26.4 飛航服務安全管理計畫應：

a)訂定實際及潛在之危險並決定所需之補救行動。

b)確保必須之補救行動能夠達成已建立之可接受安全水準。

c)對應達成之安全水準提供持續性之監督及定期性之評估。

2.26.5 對飛航管制系統任何與安全有關之重大改變，包括降低隔離標

準或實施新程序，應經過安全評估且符合安全水準，並在諮詢

使用者後實施。主管機關應確保採取適當之實施後監督以確認

繼續符合規定之安全水準。

註一：當改變之性質使得可接受之安全水準無法量化表示時，可依作業

判斷做安全評估。

註二：相關指導資料可參考飛航服務規劃手冊（Doc 9426）、訂定最低隔

離標準之空域規劃方法（Doc 9689）、於飛航空層 290 至 410 間實

施 1000 呎垂直隔離手冊（Doc 9574）及導航性能需求手冊（Doc

9613）。


附錄 B-1

附錄 B 國際民航組織第 4444 號文件第 2 章飛航服務安全管理

2.1 通則

2.1.1 各國應確保在相關空域、機場提供適當之飛航服務、通信、導

航、監視及飛航服務程序，並於提供飛航服務時維持可接受之

安全水準。

2.1.2 對適用各類空域及機場有關之服務、系統及程序之需求，應在

區域空中航行協議之基礎上訂定，以能與相鄰空域之飛航服務

相容。

2.1.3 確保於提供飛航服務時維持安全水準，適當飛航服務主管機關

應對其管轄之飛航服務建立正式且系統化之安全管理計畫。

2.2 目標

飛航服務安全管理之的目標係確保：

a) 達成在各類空域或機場提供飛航服務所建立之安全水準。

b) 必要時建置與安全相關之措施。

2.3 飛航服務安全管理措施

2.3.1 在提供飛航服務時，飛航服務安全管理計畫應包括：


附錄 B-2

a) 監督整體安全水準並偵測任何危害趨勢。

b) 飛航服務單位之安全檢討。

c) 空域重劃規劃、架設新裝備系統或成立新設施及新訂或修改飛

航服務程序時之安全評估。

d) 發掘促進安全方法之機制。

2.3.2 所有飛航服務安全管理計畫的承辦事項必須形諸文件。所有文

件必須在適當主管機關指定之期限內保存。

2.4 安全水準之監督

2.4.1 蒐集與評估安全相關資料

2.4.1.1 由於特定程序或系統與安全相關的結果可能會在意外發生

之後才被發覺，應儘可能廣泛的蒐集用於安全監督計畫之

資料。

2.4.1.2 適當飛航服務主管機關應為飛航服務人員建立正式之意外

事件報告系統，以方便蒐集真實的或潛在的安全顧慮或提

供飛航服務之瑕疵等資訊，包括航線結構，程序、通信、

導航及監視系統，其他與安全有關之重要系統及裝備以及

管制員工作量。

註：有關強制及自願之意外事件報告系統之指導資料載於國際民航

組織避免意外事件手冊（Doc 9422）。


附錄 B-3

2.4.2 意外事件及其他安全相關報告之檢討

2.4.2.1 意外事件及其他安全相關報告之檢討有關飛航服務作業

相關之安全報告，包括飛航意外事件報告，應由相關飛航

服務主管機關有系統的審閱，以期在意外事件發生之次數

及形式中找出危害的趨勢。

2.4.2.2 有關飛航服務單位及系統之報告，例如通信、監事及其他

與安全相關之重要系統及裝備之故障或降等，應由相關飛

航服務主管機關有系統的審閱，以找出該類系統在作業上

可能存在之危害趨勢。

2.5安全檢討

2.5.1 一般需求

飛航服務單位之安全檢討應有系統的、定期的由受過訓練，

有經驗，完整瞭解相關標準及建議措施、空中航行服務程序

、安全作業行為及人為因素原則之專業人員擔任。

2.5.2 範圍

飛航服務單位安全檢討之範圍至少需包括：

在管理上應確保：

a) 飛航服務作業手冊、飛航服務單位技令、飛航管制協調程序均

為完整、簡明且更新至最新版。


附錄 B-4

b) 對飛航服務航路結構應提供：

1. 適當之航線間隔，且

2. 飛航服務航線交叉處設置交叉點，以減少管制員的人工作業

及單位內/單位間之協調。

c) 空域或機場內適當之隔離最低標準，應明訂所有適用該標準之

規定、程序。

d) 必要時，訂定適當之目視或雷達監視操作區之程序以及減少潛

在之跑道入侵之程序及方法。

e) 訂頒適當之機場低能見度作業程序。

f) 航行量及相關之管制員工作負荷不超過訂定之安全水準，必要

時訂頒調節航行量之程序。

g) 於飛航服務系統，包括通訊、導航、監視等故障或降等時適用

之程序應為實際可行並符合可接受之安全水準。

h) 建置通報意外事件或其他與安全相關事件之程序，鼓勵意外事

件之報告，並進行檢討以找出可能需要之補救措施。

在作業與技術上應確保：

a) 工作環境之溫度、濕度、通風、噪音、周圍燈光等符合已建立

之水準，且不會影響管制員的工作效率。

b) 自動化系統產生及時、準確、容易瞭解之飛航計畫、管制與協


附錄 B-5

調資料，並符合人為因素原則。

c) 自動化系統之裝備包括輸出入裝置，皆依人體工學原理設計並

裝置於工作席位。

d) 通訊、導航、監視及其他安全相關之重要系統與裝備：

1. 定期測試以供正常作業

2. 符合適當主管機關訂定之可靠性及可用性。

3. 適當的偵測系統故障或降等並及時提出警告。

4. 紀錄系統、子系統、裝備故障及降等之影響。

5. 提出控制可能發生故障及降等的方法。

6. 備有適當之備份設施及（或）程序以因應系統故障或降等。

e) 保存系統、裝備運作的詳細紀錄並定期審閱。

註：上文中，可靠性及可用性之意義如下：

1. 可靠性(reliability)：系統或裝置在指定之時間或使用次數內，正常工

作不發生故障的機率。

2. 可用性(availability)；系統在指定期間內，正確運作時間與全部運作

時間之比率。

證照和訓練上應確保：

a) 管制員均經適當訓練並發給適當等級之證照；

b) 適當之複訓，包括處理航空器緊急狀況及在系統故障或降等情


附錄 B-6

況下作業，以維持管制員工作能力；

c) 飛航管制單位／席位皆以團隊方式運作，管制員應受相關及適

當之訓練，以確保有效率之團隊作業；

d) 應於新訂或修正程序及新建或更新通訊、導航、監視及其他安

全上重要之系統與裝備之前，先予適當之訓練或指導。

e) 管制員英語能力應能滿足向國際飛航提供飛航服務。

f) 使用標準術語。.

2.6 安全評估

2.6.1 安全評估的需求

2.6.1.1 對重大的空域重整提案、空域或機場所提供飛航服務程序

的重大改變、引

Documents

民用航空局 飛航服務 安全管理系統手冊ebooks.lib.ntu.edu.tw/1_file/caa/040908/SMS第二版3.pdf · 民用航空局 飛航服務 安全管理系統手冊 第二版 交通部民用航空局

民用航空局飛航服務安全管理系統手冊ebooks.lib.ntu.edu.tw/1_file/caa/040908/SMS第二版3.pdf · 民用航空局飛航服務安全管理系統手冊第二版交通部民用航空局