C’è Diabete e …DiabeteC’è Diabete e …Diabete

Sonia ToniSonia Toni

Centro Regionale di Riferimento Diabetologia PediatricaCentro Regionale di Riferimento Diabetologia Pediatrica

La diagnosi di La diagnosi di DiabeteDiabete

“ “ Il diabete mellito Il diabete mellito è una diagnosi facile, è una diagnosi facile, se la si ha in mente” se la si ha in mente”

(Oman Craig) (Oman Craig)

Ha 8 anni e 2 mesiAnamnesi familiare:genitori marocchini: padre con diabete tipo I (diagnosticato cinque anni fa) deceduto cinque mesi fa per neoplasia polmonare, madre affetta da artrite reumatoide. Tre fratelli maschi di 25, 22 e 14 anni. Nonna materna e due zie materne affette da diabete tipo I.Anamnesi fisiologica:nata da quarta gravidanza normodecorsa con parto eutocico a termine. Decorso neonatale regolare. Allattamento materno fino a 5-6 mesi, svezzamento regolare. Sviluppo psicomotorio nella norma. Eseguite le vaccinazioni previste dal calendario vaccinale + BCG. Frequenta la terza elementare.

La storia di Jasmine

Anamnesi patologica remota: nessuna patologia di rilievo.

Anamnesi patologica prossima:Da circa quattro mesi (un mese dopo la morte del padre) poliuria, polidipsia e polifagia. Circa un mese fa visitata dal curante che per il riscontro di eritema nell’area genitale prescrive terapia con Cefixoral e Canesten crema. Per il peggiorare della sintomatologia locale e la comparsa di difficoltà respiratoria viene condotta al P.S. di Empoli dove viene riscontrata glicosuria e chetonuria, glicemia indosabile al prelievo capillare, glicemia di laboratorio 850 mg/dl e acidosi metabolica con pH intorno a 7

La storia di Jasmine (2)

Anamnesi familiare:genitori marocchini: padre con diabete tipo I (diagnosticato cinque anni fa) deceduto cinque mesi fa per neoplasia polmonare, madre affetta da artrite reumatoide. Tre fratelli maschi di 25, 22 e 14 anni. Nonna materna e due zie materne affette da diabete tipo I.Anamnesi fisiologica:nata da quarta gravidanza normodecorsa con parto eutocico a termine. Decorso neonatale regolare. Allattamento materno fino a 5-6 mesi, svezzamento regolare. Sviluppo psicomotorio nella norma. Eseguite le vaccinazioni previste dal calendario vaccinale + BCG. Frequenta la terza elementare.

Anamnesi patologica prossima:Da circa quattro mesi (un mese dopo la morte del padre) poliuria, polidipsia e polifagia. Circa un mese fa visitata dal curante che per il riscontro di eritema nell’area genitale prescrive terapia con Cefixoral e Canesten crema. Per il peggiorare della sintomatologia locale e la comparsa di difficoltà respiratoria viene condotta al P.S. di Empoli dove viene riscontrata glicosuria e chetonuria, glicemia indosabile al prelievo capillare, glicemia di laboratorio 850 mg/dl e acidosi metabolica con pH intorno a 7

• PPPD PPPD (Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Dimagrimento)(Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Dimagrimento)

• Dolori addominaliDolori addominali• Alito acetonicoAlito acetonico• Dispnea, respiro di KussmaulDispnea, respiro di Kussmaul• Vomito incoercibileVomito incoercibile• Vulvovaginiti, balanopostitiVulvovaginiti, balanopostiti• Enuresi secondaria Enuresi secondaria • Convulsioni - “stato settico”Convulsioni - “stato settico”• Letargia, irritabilità, stato stuporoso, Letargia, irritabilità, stato stuporoso,

comacoma

DM1 all’esordio : segni e DM1 all’esordio : segni e sintomisintomi

DM1 all’esordio : segni e DM1 all’esordio : segni e sintomisintomi

Le domande da fare ai genitoriLe domande da fare ai genitori

Si sveglia di notte per bere e per urinare?Si sveglia di notte per bere e per urinare?Si sveglia di notte per bere e per urinare?Si sveglia di notte per bere e per urinare?

Recentemente avete notato un aumento dell’appetito?Recentemente avete notato un aumento dell’appetito?Recentemente avete notato un aumento dell’appetito?Recentemente avete notato un aumento dell’appetito?

Il pannolone è più pesante?Il pannolone è più pesante?Il pannolone è più pesante?Il pannolone è più pesante?

Avete notato se è più stanco, apatico, svogliato?Avete notato se è più stanco, apatico, svogliato?Avete notato se è più stanco, apatico, svogliato?Avete notato se è più stanco, apatico, svogliato?

Ha perso peso?Ha perso peso?Ha perso peso?Ha perso peso?

Segni e sintomi caratteristiciSegni e sintomi caratteristici

Rapida diagnosiRapida diagnosi

Tempestivo trattamentoTempestivo trattamento

Perché si arriva alla diagnosi in chetoacidosi Perché si arriva alla diagnosi in chetoacidosi gravegrave

Perché si arriva alla diagnosi in chetoacidosi Perché si arriva alla diagnosi in chetoacidosi gravegrave?

• genitori sottovalutano i genitori sottovalutano i

sintomisintomi

• pediatra sottovaluta i pediatra sottovaluta i

sintomisintomi

• genitori sottovalutano i genitori sottovalutano i

sintomisintomi

• pediatra sottovaluta i pediatra sottovaluta i

sintomisintomi

• pediatra ha il sospetto e richiede accertamentipediatra ha il sospetto e richiede accertamenti• tempi del genitoretempi del genitore• tempi del laboratorio tempi del laboratorio • tempi del genitoretempi del genitore• tempi del pediatratempi del pediatra

• pediatra ha il sospetto e richiede accertamentipediatra ha il sospetto e richiede accertamenti• tempi del genitoretempi del genitore• tempi del laboratorio tempi del laboratorio • tempi del genitoretempi del genitore• tempi del pediatratempi del pediatra

• difficoltà oggettiva a riconoscere i sintomi (età del paziente)difficoltà oggettiva a riconoscere i sintomi (età del paziente)• bambini molto piccolibambini molto piccoli• adolescentiadolescenti

• difficoltà oggettiva a riconoscere i sintomi (età del paziente)difficoltà oggettiva a riconoscere i sintomi (età del paziente)• bambini molto piccolibambini molto piccoli• adolescentiadolescenti

• erronea interpretazioneerronea interpretazione• dei sintomidei sintomi• dei risultatidei risultati

• erronea interpretazioneerronea interpretazione• dei sintomidei sintomi• dei risultatidei risultati

Età 18 mesiAnamnesi familiare: padre emiliano, madre spagnola in buona salute. Nonno paterno con diabete di tipo II, deceduto in seguito a complicanze post intervento chirurgico per meningioma. Nonna paterna ipertesa. Nonno materno deceduto per neoplasia epatica. Nonna materna con fibrillazione atriale. Due zii della madre affetti da diabete tipo II.Anamnesi fisiologica:nato da prima gravidanza normodecorsa con parto eutocico a termine. Peso alla nascita 3120 gr. Ittero trattato con fototerapia. Allattamento misto fino ad 8 mesi. Svezzamento a 6 mesi. Seduto da solo a 6 mesi, deambulazione autonoma a 17 mesi. Pronuncia 2-3 parole. Eseguite le vaccinazioni previste dall’attuale calendario vaccinale. Accrescimento staturo ponderale buono fino ad agosto 2006.

La storia di Carlo

Anamnesi patologica remota:Anamnesi patologica remota:

nessuna patologia di rilievo.nessuna patologia di rilievo.

Anamnesi patologica prossima:Anamnesi patologica prossima:

da agosto 2006 arresto della crescita ponderale (kg 11,800). Da circa una da agosto 2006 arresto della crescita ponderale (kg 11,800). Da circa una

settimana irritabilità, poliuria e polidipsia giustificate con l’eruzione in settimana irritabilità, poliuria e polidipsia giustificate con l’eruzione in

atto dei denti. Da due giorni rifiuto dell’alimentazione, un episodio di atto dei denti. Da due giorni rifiuto dell’alimentazione, un episodio di

vomito. Portato alla guardia medica, quest’ultima lo invia in P.S. di un vomito. Portato alla guardia medica, quest’ultima lo invia in P.S. di un

ospedale zonale con la diagnosi di grave disidratazione in corso di ospedale zonale con la diagnosi di grave disidratazione in corso di

gastroenterite. In P.S. nonostante l’importante calo ponderale (2 kg) e il gastroenterite. In P.S. nonostante l’importante calo ponderale (2 kg) e il

dato anamnestico di un unico episodio di vomito, soltanto in seguito al dato anamnestico di un unico episodio di vomito, soltanto in seguito al

riscontro di iperglicemia (stick glicemico 509 mg/dl) e acidosi riscontro di iperglicemia (stick glicemico 509 mg/dl) e acidosi

(emogasanalisi pH 7.088, HCO3 7.88 mmol/L, BE –20.6 mmol/L) viene (emogasanalisi pH 7.088, HCO3 7.88 mmol/L, BE –20.6 mmol/L) viene

posta la diagnosi di diabete all’esordio. Viene iniziato riequilibrio con posta la diagnosi di diabete all’esordio. Viene iniziato riequilibrio con

infusione di S.F. 0.9% a 5 ml/kg/ h e viene poi trasferito presso il Meyer in infusione di S.F. 0.9% a 5 ml/kg/ h e viene poi trasferito presso il Meyer in

condizioni gravi.condizioni gravi.

La storia di Carlo (2)

Difficoltà oggettiva a riconoscere i sintomi (età del

paziente)

Difficoltà oggettiva a riconoscere i sintomi (età del

paziente)Bambini molto piccoliArresto della crescita

Irrequietezza

Pianto (fame per sete)

Pannolone molto pesante

Astenia nel poppare

Respiro di Kussmaul

Stato soporoso-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Eruzione dei denti

Disturbi emotivi

Nascita del fratellino

Asilo nido

Bambini molto piccoliArresto della crescita

Irrequietezza

Pianto (fame per sete)

Pannolone molto pesante

Astenia nel poppare

Respiro di Kussmaul

Stato soporoso-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Eruzione dei denti

Disturbi emotivi

Nascita del fratellino

Asilo nido

Età 13 anni e 8 mesi

Anamnesi familiare:

padre e madre buona salute. Non familiarità per diabete nei nonni; un fratello di 8 anni in buona salute. Da notare la presenza di alcuni casi di tiroidite in parenti di sesso femminile: zia e nonna materna.

Anamnesi fisiologica:

nato da prima gravidanza normodecorsa con parto eutocico a termine. Peso alla nascita 4020 gr. Allattamento materno esclusivo fino ad 6 mesi. Non problemi di alvo o di crescita allo svezzamento. Sviluppo psicomotorio regolare. Vaccinazioni di legge. Accrescimento staturo-ponderale sempre intorno al 75° percentile fino ai 9 anni, poi un rallentamento di crescita, risoltosi dopo circa un anno; attualmente altezza la 50° centile, peso al 90° centile. Pratica nuoto a livello agonistico.

La storia di Giovanni

Anamnesi patologica remota:

nessuna patologia evidenziata in passato.

Anamnesi patologica prossima:

da circa un mese presenta astenia che lo ha indotto a sospendere gli allenamenti del nuoto. Calo del rendimento scolastico. Quindici giorni orsono interrogato dal medico a causa di un episodio di gastroenterite riferisce di accusare dolori addominali sporadici, non accompagnati da disturbi dell’alvo. Ha perso circa 2 Kg di peso: questo viene attribuito all’episodio gastroenterico. I genitori in quell’occasione non riferiscono disturbi della diuresi, forse un modesto aumento della sete. Mangia molto, ma, come tutti gli adolescenti, a varie ore della giornata.

Dopo molte insistenze dei genitori, torna dal medico perché spesso “stanco”, con dolori addominali: riferisce cefalea e bruciori alla minzione.

La storia di Giovanni (2)

La storia di Giovanni (3)

Difficoltà oggettiva a riconoscere i sintomi (età del

paziente)

Difficoltà oggettiva a riconoscere i sintomi (età del

paziente)Adolescenti

Indipendenza

Pudore nel riferire i sintomi

Segretezza

Disturbi emotivi

insuccessi

innamoramento

Sovraffaticamento

Stanchezza

Infezioni nella sfera genitale

AdolescentiIndipendenza

Pudore nel riferire i sintomi

Segretezza

Disturbi emotivi

insuccessi

innamoramento

Sovraffaticamento

Stanchezza

Infezioni nella sfera genitale

• genitori sottovalutano i genitori sottovalutano i

sintomisintomi

• pediatra sottovaluta i pediatra sottovaluta i

sintomisintomi

• genitori sottovalutano i genitori sottovalutano i

sintomisintomi

• pediatra sottovaluta i pediatra sottovaluta i

sintomisintomiIl diabete è “relativamente” raro in età pediatrica

Il diabete è associato alle persone adulte e anziane

Metto a dieta il bambino e poi si vede

Rivediamolo fra una settimana

Avrà “un pò” di diabete

MOLTI LUOGHI COMUNI:MOLTI LUOGHI COMUNI:

Ha mangiato troppi dolci per le feste

Meno male che la dieta ha funzionato

dei sintomidei sintomi dei sintomidei sintomi

“Beve” perché ……. è caldo……

“Beve” perché …… mette i denti…

“Beve” perché ……. ha preso il vizio..

““Urina molto” perché…. beve moltoUrina molto” perché…. beve molto

Iperventilazione o difficoltà respiratoria attribuita ad asma o bp

Dolore addominale attribuito ad appendicite o altri problemi

Vomito attribuito a gastrite o gastroenterite

Enuresi o poliuria attribuita a infezione delle vie urinarie

Perdita di peso in bambini obesi

• cattiva interpretazionecattiva interpretazione• cattiva interpretazionecattiva interpretazione

dei risultatidei risultati dei risultatidei risultati

Lettura telefonica al pediatra (…..diffidare )

• pediatra ha il sospetto e richiede accertamentipediatra ha il sospetto e richiede accertamenti• pediatra ha il sospetto e richiede accertamentipediatra ha il sospetto e richiede accertamenti

• tempi del laboratorio tempi del laboratorio Torni fra …… giorni per Torni fra …… giorni per

la rispostala risposta

• tempi del genitore tempi del genitore Se la prende comoda e Se la prende comoda e

passa un giorno o duepassa un giorno o due

• tempi del pediatra tempi del pediatra Non è giorno di ambulatorio, Non è giorno di ambulatorio,

è appena uscitoè appena uscito

Richiede ulteriori accertamentiRichiede ulteriori accertamenti

• tempi del genitore tempi del genitore Ritira il referto e non va subito Ritira il referto e non va subito

dal pediatradal pediatra

DOVE POSSIAMO INTERVENIREDOVE POSSIAMO INTERVENIRE?

IPERGLICEMIA:IPERGLICEMIA: DAL PROCESSO METABOLICO AL SINTOMO CLINICODAL PROCESSO METABOLICO AL SINTOMO CLINICO

Processo metabolico Conseguenze Segni e Sintomi

Disidratazione

Ridotta utilizzazione GLU: Glicosuria Poliuria

iperglicemia Enuresi Sete

Nicturia Polidipsia

Riduzione delle calorie Stato Fame Polifagia

disponibili catabolico Perdita di peso

Letargia e stato di

Aumento della utilizzazione affaticamento

delle proteine per

produrre energia

Chetonemia dolori addominali vomito

Aumento dell’utilizzazione Chetonuria

degli acidi grassi Acidosi metabolica Iperventilazione

Ridotta utilizzazione O2 SNC Coma

• NGTNGT: glicemia a digiuno <100 mg/dl: glicemia a digiuno <100 mg/dl

• IFGIFG:: glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125mg/dl glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125mg/dl

• IGTIGT:: glicemia compresa tra 140 e 199 mg/dl a 120’ glicemia compresa tra 140 e 199 mg/dl a 120’ dell’OGTTdell’OGTT

• DMDM:: glicemia a digiuno glicemia a digiuno 126 mg/dl, oppure glicemia 126 mg/dl, oppure glicemia 200 mg/dl a 120’ dell’OGTT200 mg/dl a 120’ dell’OGTT oppure random e associata a poliuria, polidipsia, oppure random e associata a poliuria, polidipsia, perdita di pesoperdita di peso

• NGTNGT: glicemia a digiuno <100 mg/dl: glicemia a digiuno <100 mg/dl

• IFGIFG:: glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125mg/dl glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125mg/dl

• IGTIGT:: glicemia compresa tra 140 e 199 mg/dl a 120’ glicemia compresa tra 140 e 199 mg/dl a 120’ dell’OGTTdell’OGTT

• DMDM:: glicemia a digiuno glicemia a digiuno 126 mg/dl, oppure glicemia 126 mg/dl, oppure glicemia 200 mg/dl a 120’ dell’OGTT200 mg/dl a 120’ dell’OGTT oppure random e associata a poliuria, polidipsia, oppure random e associata a poliuria, polidipsia, perdita di pesoperdita di peso

LA DIAGNOSILA DIAGNOSI LA DIAGNOSILA DIAGNOSI

Diabetes Care 2005

Diabete Mellito: la diagnosi

2: >2003: >2001: >126Diabete

140-199< 126IGT

100-125IFG

< 140< 100Normale

2 h dopo OGTT

Casuale (mg/dl)

A digiuno (mg/dl)

Glicemia

Diabetes Care 20, 1183-97, 1997Diabetes Care 29, 2006

Il Diabete Mellito di tipo 1 o insulino-dipendente (IDDM)

è un disordine metabolico causato da una progressiva e

selettiva distruzione su base autoimmunitaria delle

beta cellule del pancreas endocrino.

Tale processo morboso si traduce, dal punto di vista

clinico, nell'abolizione della secrezione insulinica con

conseguente iperglicemia e tendenza alla chetoacidosi.

Diabete Mellito: la definizione

Diabete tipo 1: patogenesi

Fattori genetici:

Virus?Antigeni alimentari?:• glutine• latte vaccino• additivi alimentariElevato peso alla nascita?

ICAIA-2Anti-GAD

Fedele D: In “L’epidemia diabetica”, Ed. Tierre, 2002

Fattori ambientali

HLA - DQ/DR

Reazione autoimmune

• patogenesi patogenesi autoimmuneautoimmune

• Etiologia Etiologia multifattorialemultifattoriale

interazioneinterazione

Fattori Fattori ambientaliambientali

FattoriFattori geneticigenetici

• Il processo immunitario è solitamente lento, e i primi sintomi insorgono quando la distruzione delle β cellule raggiunge almeno il 90%.

In questo periodo di latenza solo indagini approfondite svelano l’imminente insorgenza della malattia.

M

a

s

s

a

c

e

l l u

l e

Suscettibilità

Genetica Alterzioni

Immunologiche

Normale

secrezione

insulinica

Riduzione

secrezione

insulinica

Glicemia

normale

DIABETE CLINICO

Remissione temporanea

Presenza

Peptide - C

Assenza

Peptide - C

FASE 1 a 3 a 4 a 5 a 6 a 2 a

autoanticorpiautoanticorpi

Evento Evento precipitanteprecipitante

EventoEvento scatenantescatenante

FISIOPATOLOGIA CADFISIOPATOLOGIA CAD

glucagoneglucagone cortisolocortisolo

catecolaminecatecolamine GH GH

insulinainsulina

lipolisilipolisi proteolisiproteolisi

GLICOGENOLISIGLICOGENOLISI

ketogenesketogenesii

KETOACIDOSIKETOACIDOSI GLUCONEOGENESIGLUCONEOGENESI

IPERGLICEMIAIPERGLICEMIAutilizzazione utilizzazione periferica GLUperiferica GLU

glicosuriaglicosuria

perdite di Hperdite di H22O e O e elettrolitielettroliti disidratazionedisidratazione

riduzione filtrato riduzione filtrato glomerulareglomerulare

IPEROSMOLARITAIPEROSMOLARITA’’

diuresi osmoticadiuresi osmotica

INSULITEINSULITE

Poliuria e polidipsia:Poliuria e polidipsia: diuresi osmoticadiuresi osmotica

Ipotensione, tachicardia:Ipotensione, tachicardia: disidratazione e acidosidisidratazione e acidosi

Iperventilazione:Iperventilazione: acidosiacidosi

Nausea e vomito:Nausea e vomito: chetoacidosichetoacidosi

Turbe della coscienza:Turbe della coscienza: iperosmolaritàiperosmolarità

Gastroparesi, dolori addominali, crampi:Gastroparesi, dolori addominali, crampi: ipopotassiemia e ipopotassiemia e acidosiacidosi

Chetoacidosi Diabetica Chetoacidosi Diabetica Patogenesi dei Sintomi e Patogenesi dei Sintomi e

SegniSegni

Diabete Mellito Tipo 1: incidenza su 100.000 soggetti di età 0-14aa

0 5 10 15 20 25 30 35

Sardegna

Malta

Spagna

Francia

Italia

Grecia

Tratto da G. Bruno, S. Muratori: Epidemiologia del diabete mellito insulino-dipendente in Italia. In: “Il diabete in Italia”, pp. 1-15 Ed. Kurtis, 1996

0 10 20 30 40

Campania (89-91)

Lombardia (89-90)

Lazio (89-93)

Torino (84-91)

Umbria (93-95)

Marche (90-95)

Toscana (91-93)

Catania (89-91)

Vicenza (84)

Liguria (87-91)

Sardegna (89-92)

Incidenza del diabete mellito tipo 1Incidenza del diabete mellito tipo 1

Tassi di incidenza (per 100000 anno-persona)

Studi italiani pubblicati fino al 1997

Fascia di età 0-14 anni

(Cherubini,JPEM 1997

• In 16 anni: 266 nuovi casi di DMt1 nuovi casi di DMt1

• Incidenza standardizzata: 11,111,1/100.000/anno/100.000/anno

• Sesso maschile è più colpito (rapporto maschile è più colpito (rapporto ~~2 :1)2 :1)

• Stagionalità non statisticamente significativanon statisticamente significativa

• Fascia d’età più colpita: 10 - 14 anni10 - 14 anni

Dimensione del diabete Dimensione del diabete in età evolutiva in Toscana:in età evolutiva in Toscana:

Province di Firenze e PratoProvince di Firenze e Prato

10

17

1412

16

20

1618 17

24

18 17

14 14 15

24

R2 = 0,1695

0

5

10

15

20

25

30

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Numero di nuovi casi fascia di età 0-14 aa

Dati Centro regionale province FI e PO

Numero di nuovi casi per fascia di età

0

2

4

6

8

10

12

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

N° casi 0-4 anni 5-9 anni 10-14 anni

I ncidenza standardizzata (Tx St)

y = 0,7038x + 7,23R2 = 0,5333

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Tx St = 11,1/100.00011,1/100.000

Stagionalità di esordio

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

gennaio

febbraio

marzo

aprile

maggio

giugno

luglio

agosto

settembre

ottobre

novembre

dicembre

• Incidenza di t1DM Incidenza di t1DM tra le più alte in Italiatra le più alte in Italia

• Stima dell’incidenza in Toscana: Stima dell’incidenza in Toscana:

~ 45 nuovi casi/anno~ 45 nuovi casi/anno

• Stima dell’incidenza a Firenze e Prato: Stima dell’incidenza a Firenze e Prato:

~ ~ 18 nuovi casi/anno18 nuovi casi/anno

Importanza della diagnosi precoceImportanza della diagnosi precoce

“ “ meglio la sera prima, meglio la sera prima,

che la mattina dopo ”che la mattina dopo ”

Marco Evi Martinucci Marco Evi Martinucci

• educazione sanitaria alla popolazioneeducazione sanitaria alla popolazione

• riconoscere i primi sintomiriconoscere i primi sintomi

• tenere “sott’occhio” i soggetti a rischiotenere “sott’occhio” i soggetti a rischio

Diabete tipo 1: Diabete tipo 1: soggetti a rischiosoggetti a rischioDiabete tipo 1: Diabete tipo 1: soggetti a rischiosoggetti a rischio

• Soggetti con iperglicemia occasionaleSoggetti con iperglicemia occasionale

• Gemelli monozigoti di soggetti con DMt1Gemelli monozigoti di soggetti con DMt1

• Fratelli di soggetti con DMt1Fratelli di soggetti con DMt1 (specie se con identico aplotipo HLA)(specie se con identico aplotipo HLA)

• Figli di genitori con DMt1Figli di genitori con DMt1

• Famiglie con patologie endocrine autoimmuni (tiroiditi, Addison, Famiglie con patologie endocrine autoimmuni (tiroiditi, Addison,

ipoparatiroidismo..)ipoparatiroidismo..)

• Soggetti con celiachiaSoggetti con celiachia

• Soggetti con rosolia connataleSoggetti con rosolia connatale

Cosa fare nei soggetti a rischioCosa fare nei soggetti a rischioCosa fare nei soggetti a rischioCosa fare nei soggetti a rischio

Per la prevenzione Per la prevenzione

POCO o NIENTEPOCO o NIENTE

Per la diagnosi precoce Per la diagnosi precoce

MOLTOMOLTO

Educazione alimentareEducazione alimentare

Stile di vita sanoStile di vita sano

Inserire in programmi di follow upInserire in programmi di follow up

TRIGR TRIGR latte idrolizzato latte idrolizzato

BABYDIET BABYDIET glutine glutine

PREVEFIN vitamina DPREVEFIN vitamina D

NIP Omega 3NIP Omega 3

• marker geneticimarker genetici

• marker immunologicimarker immunologici

• valutazione valutazione metabolicametabolica

Inserire in programmi di follow upInserire in programmi di follow up

Affidati a strutture specialistiche di III Affidati a strutture specialistiche di III livellolivello

Marker geneticiMarker genetici Marker geneticiMarker genetici

aumentano il rischio di insorgenza:aumentano il rischio di insorgenza: aumentano il rischio di insorgenza:aumentano il rischio di insorgenza:

HLA HLA DR3DR3 - DQA1*0501 - DQB1*0201 - DQA1*0501 - DQB1*0201

HLA HLA DR4 DR4 - DQA1*0301 - DQB1*0302- DQA1*0301 - DQB1*0302

diminuiscono il rischio di insorgenza:diminuiscono il rischio di insorgenza: diminuiscono il rischio di insorgenza:diminuiscono il rischio di insorgenza:

HLA HLA DR2DR2 - DQA1*0101 - 0102 - DQB1*0602 - DQA1*0101 - 0102 - DQB1*0602HLA HLA DR2DR2 - DQA1*0101 - 0102 - DQB1*0602 - DQA1*0101 - 0102 - DQB1*0602

SUSCETTIBILITA’ GENETICASUSCETTIBILITA’ GENETICA

AGGREGAZIONEAGGREGAZIONE FAMILIAREFAMILIARE

Familiare con DM tipo 1Familiare con DM tipo 1 rischio (%) Gemello eterozigote 11 Madre 2 Padre 4 Fratello 4-6

Non-HLA identici 1 HLA-identici 16-20

CONCORDANZA GEMELLI MONOCORIALI = 50%CONCORDANZA GEMELLI MONOCORIALI = 50%

Eisenbarth GS, Barbara Davis Center for Childood Diabetes, 2004

Marker immunologiciMarker immunologici Marker immunologiciMarker immunologici

ICA (autoanticorpi contro le cellule insulari)

se >20 unità JDF predicono un alto rischio di DMt1 nei successivi 5-7 aa.GAD (anticorpi anti-decarbossilasi dell’acido glutammico)

IA2 (anticorpi anti tirosin fosfatasi)

IAA (anticorpi anti insulina)

La presenza di questi ultimi aumenta il rischio predittivo. Tipo di anticorpo % di positività alla Presenza prima della diagnosi diagnosi

Anticorpi anti-insula pancreatica (ICA) 60-70% si

Anticorpi anti-insulina (IAA) 40-50% siAnticorpi anti-GAD 80% si

ValutazioneValutazione metabolicametabolicaValutazioneValutazione metabolicametabolica

Test da stimolo con glucosio evTest da stimolo con glucosio ev

Stimolo: Glucosio ev 0.5 gr/Kg (max 35 gr); durata infusione Stimolo: Glucosio ev 0.5 gr/Kg (max 35 gr); durata infusione 2.5-3’2.5-3’

Tempi di prelievo: T –10 (prima dell’inizio infusione),T +1, 3, 5, 10 Tempi di prelievo: T –10 (prima dell’inizio infusione),T +1, 3, 5, 10 minutiminuti

T 0 fine infusione T 0 fine infusione

Dosaggi:Dosaggi: Insulinemia a tutti i tempiInsulinemia a tutti i tempi

Glicemia a T –10Glicemia a T –10

FPIR= insulinemia (T1'+T3') Percentili di riferimento per l’etàFPIR= insulinemia (T1'+T3') Percentili di riferimento per l’etàcorso aggiornamento 2003-4 17

76 77

117129

168

273

325345

364

54 64

91 100

148

205

313330

390

53 61 7294

142

192

226

258

310

50

100

150

200

250

300

350

400IRI (uU/ml)

Stadio Puberale (Tanner)

1° 3° 10° 25° 50° 75° 90° 95° 99°Percentili

Percentili per IVGTT Somma dei valori ai tempi T 1' + T 3'

Glucosio e.v. :0.5 g/Kg (max 35 g) in sol al 25% in 2.5-3 m'

SIEDP Prediabetes Study GroupJ Pediatr Endocrinol Metab 9,163,1996

I

II - III

IV - V

IVGTTIVGTT

In casi particolari si può continuare la valutazione della glicemia ogni 10 minuti Fino al suo dimezzamento, per calcolare la costante di Conrad

K= 0,693/t½ x100 diabete se< 0,9; borderline :1,1 e 0,9; normale >1,1

OGTT:OGTT: Test da carico orale di glucosioTest da carico orale di glucosio

Stimolo: Glucosio per os 1,75 gr/kg (max 75 gr)Stimolo: Glucosio per os 1,75 gr/kg (max 75 gr)

Tempi di prelievo:0, 30, 60, 90, 120 minutiTempi di prelievo:0, 30, 60, 90, 120 minuti

Valore patologico: T0 Valore patologico: T0 126mg/dL; T120 126mg/dL; T120 200mg/dL 200mg/dL

ValutazioneValutazione metabolicametabolicaValutazioneValutazione metabolicametabolica

Cosa si fa dopo la diagnosiCosa si fa dopo la diagnosiCosa si fa dopo la diagnosiCosa si fa dopo la diagnosi

Riequilibrio dello scompenso metabolicoRiequilibrio dello scompenso metabolico

Educazione terapeutica essenzialeEducazione terapeutica essenziale

Dimissione precoceDimissione precoce

favorire la ripresa delle abitudinifavorire la ripresa delle abitudini

ottimizzare la terapia nelle “condizioni reali”ottimizzare la terapia nelle “condizioni reali”

Educazione terapeutica continuaEducazione terapeutica continua

Programma di follow up almeno trimestraleProgramma di follow up almeno trimestrale