Cazuri Clinice Pneumologie Rom. 2013-2014

Caz clinic Nr.1

Pacientul S.54, internat în spital cu următoarele acuze: dispnee la efort fizic moderat, tuse cu sputa muco-purulentă în cantităţi moderate, febră 37,5oC– 38,1oC (5 zile), fatigabilitate.Bolnav de 7 zile, cînd a suportat o viroză cu rinoree, tuse uscată, slăbiciune marcată, cefalee periodică. Tratament în special nu a urmat, la medicul de familie nu s-a adresat. Stare cu agravare de 4 zile cînd a apărut febra pînă la 38,1oC, tusea, care a devenit productivă (muco-purulentă), dispneea expiratorie uşoară, slăbiciune generală marcată. Pacientul solicită ambulanţa, care îl internează în spital. Din antecedente – fumător 27 pachet/an.Obiectiv:Starea generală gravitate medie, acrocianăză. Sistemul respirator: percutor-hipersonorietatea, auscultaţia atestă respiraţie aspră, raluri roflante, sibilante difuze în ambele arii pulmonare. FR-23/min. Hemodinamic: zgomote cardiace ritmice, atenuate. FCC 90b/min, TA – 130/80mm Hg. Abdomenul la palpare moale, indolor. Ficatul şi splina nu se palpează. Micţii libere, indolore. Semnul Giordano negativ bilateral.Paraclinic: în hemoleucogramă – leucocitoza cu deviere spre stîngă; an-za generală a sputei – sputa mucopurulentă. SaO2 – 93%.Radiograma fără particularități. Spirografie: CVP 88%, VEMS 55%, VEMS/CVF 63%, după proba cu Salbutamol VEMS 56%.

1. Diagnosticul.2. Tratamentul necesar.

________________________________________________________

Răspuns:

1. BPCO, exacerbare. IR gr.I2. Stoparea fumatului. Tratamentul bronhodilatator, antibioticoterapia

Caz clinic Nr.2

Pacienta 55 ani. Acuze: accese de dispnee mixtă, preponderent expiratorie, se intensifică la efort fizic, mirosuri înţepătoare, opresiune toracică, wheezing, tuse, periodic cu expectoraţie mucoasă, cefalee, vertij, valori tensionale majorate. Accesele se repetă de 2 ori pe săptămînă, un acces nocturn pe lună. Se consideră bolnavă de 20 ani cu bronşită cronică obstructivă, cu acutizări periodice; în 1993 şi 2009 a suportat pneumonie comunitară pe dreapta. Pacienta tuse cu accese de dispnee periodică la efort fizic şi unele mirosuri. Anamneza alergologică: menţionează substanţe chimice iritante (detergenţi). Antecedente heredocolaterale: sora cu astm bronşic. Antecedente personale: 2007 colecistectomie (c.calculoasă), 2006 HTAObiectiv:Normoponderală. Tegumente şi mucoase pal-roze, curate. Sistem osteoarticular şi muscular fără patologie. Ganglioni limfatici periferici nu se palpează. Torace normal conformat, sunet percutor clar pulmonar. Murmur vezicular aspru bilateral, raluri sibilante şi ronflante difuz bilateral. Zgomotele cordului ritmice. FCC 78. TA 150/90 mm Hg. Abdomenul moale, nedureros la palpare. Giordano negativ bilateral. Paraclinic: în hemoleucogramă – leucocitoza cu deviere spre stîngă; an-za generală a sputei – sputa mucopurulentă. SaO2 – 93%.Radiograma fără particularități. Spirografie: CVP 70%, VEMS 41%, VEMS/CVF 58%, după proba cu Salbutamol VEMS 58%.

1. Formulaţi diagnosticul

2. Conduita terapeutică

________________________________________________________

Răspuns:

1. BPCO stadiul III. IR dr I.2. Stoparea fumatului. Tratamentul bronhodilatator+CSI

Caz clinic Nr.3

A.N., 55 ani, sudor. Acuze: Tuse permanentă, cu expectorarea sputei (pînă la 60ml/24h), dispnee la efort fizic (mers ≈ 250 m, ridicarea scărilor 2 – 3 trepte), uneori şi în repaus, fatigabilitate sporită, scăderea capacităţii de muncă. Simptomele (tusea cu expectoraţia sputei) sunt prezente de cca 11 ani. În ultima perioadă starea s-a agravat - a apărut dispneea la efort fizic, uneori şi în repaos. La moment nu fumează. A sistat fumatul de 4 ani. A fumat cca 28 ani câte 1 pachet de ţigări pe zi, apoi pe parcursul următorilor 5 ani a fumat câte 2 pachete pe zi.

Obiectiv: H 174 сm, m 109 kg (IMC = 36) Tegumente, mucoasele – N. Cutia toracică - butoi, sunetul percutor hipersonor, murmur vezicular diminuat, raluri ronflante. FR-21. FCC – 92 bătăi/min, TA – 140/85 mm col Hg. Bătăile cardiace atenuate. Abdomenul fără particularităţi. Ficatul nu este mărit. Edemele lipsesc.

Paraclinic: în hemoleucogramă – leucocitoza cu deviere spre stîngă; an-za generală a sputei – sputa mucopurulentă. SaO2 – 91%. Spirografie: CVP 73%, VEMS 48%, VEMS/CVF 50%, după proba cu Salbutamol VEMS 53%.

Radiograma:

1. Formulaţi diagnosticul

2. Conduita terapeutică

________________________________________________________

Răspuns:

1. Bronhopneomopatia cronică obstructivă, evoluţie moderată (stadiul II),cInsuficienţă

respiratorie gr.I, IF - 38

2. Tratamentul bronhodilatator

Caz clinic Nr.4

Pacienta F., 42 ani, se adresează pentru următoarele acuze: tuse cu spută rugenie, vâscoasă, dispnee mixtă în repaos, febră 40oC apărută brusc, slăbiciune generală marcată, cefalee, inapetenţă.

Anamnestic:Boala a debut acut 2-ă zile anterior adresării, cu agrevare progresivă, ce detrmină solicitaree serviciului medical de urgenţă

Obiectiv:FCC 110/min, TA 80/40, FR 28/min, SaO2-86%.Starea generală gravă. Pacienta confuză. Tegumentele palide. Se observă rămânerea în urmă a hemitoracelui drept în timpul respiraţiei.Palpator vibraţia vocală pe dreapta supra- şi interscapular accentuată. Percutor pe aceiaşi arie sunet mat, iar auscultativ suflu bronşic şi pectorilocvie afonă.Zgomotele cordului ritmice, diminuate. Limba uscată saburală. Abdomenul moale indolor.Tranzit intestinal păstrat. Semnul de topatament negativ bilateral. Diureza400 ml/24 ore.

Hemograma: Eritrocite - 4,2 x 1012/litru. Hemoglobină - 125 g/litru. Leucocite - 20 x 109/litru, din ele: neutrofile mielocite – 5%, nesegmentate – 12%, neutrofile segmentate 47%, bazofile - 1%, eozinofile - 0%, limfocite - 28%, monocite - 7%. VSH - 46 mm/oră.

Radiograma este prezentată în imagine.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul ?

Principiile de tratament ?_________________________________________________________________________________

Răspuns.

Diagnosticul: Pneumonie francă lobară, comunitară, localizată în lobul superior al plămânului drept, evoluţie de gravă. Insuficienţă respiratorie de gradul III. Sepsis, şoc septic

Principiile de tratament:Internare în terapie intensivă. Supleţie volemică. Tratament vasopresor. Restabilirea diurezei. Tratament etiologic (Cefalosporine gen. III i.v. + Fluorochinolon i.v.), simptomatice(antiinflamatoare nesteroidiene, mucolitice).

Caz clinic Nr.5

Pacientul A., 40 ani, diabetic de 2 ani fără tratament hipoglicemiant, a fost spitalizat în mod urgent la a 6-a zi de la debutul bolii. La internare prezenta următoarele acuze: febră 39oC, tuse muco-purulentă, transpiraţii abundente, anorexie, astenie.

Anamnestic: cu 2-ă săptămâni anterior a suportat o viroză a căilor respiratorii superioare, tratată cu metode naturiste. Cu 6 zile în urmă au apărut febra iniţial 38oC, tusea productivă, cu spută muco-putulentă. În următoarele zile febra s-a majorat, au apărut frisoanele, transpiraţiile, dipsneea şi astenia marcată.

Obiectiv:FCC 125 b/min, TA 100/70 mmHg, FR- 21 resp/min, SaO2 93%.Supraponderal, palid-cianotic. Pulmonar- hemitoracele stâng rîmâne în urmă în actul de respiraţie. Percutor pe stânga axilar şi subscapular o zonă de submatitate.Pe aceiaşi arie suflu tubarşi raluri subcrepitante.Cor-zgomotele cardiace, clare. Abdomenul moale, indolor. Tranzit intestinal păstrat.Diureza 1200ml/24ore.

Hemograma: Eritrocite - 4,0 x 1012/litru. Hemoglobină - 130 g/litru. Leucocite - 11 x 109/litru, din ele: neutrofile nesegmentate – 8%, neutrofile segmentate 54%, bazofile - 1%, eozinofile - 2%, limfocite - 28%, monocite - 7%. VSH - 46 mm/oră.




Răspuns.

Diagnosticul: Pneumonie comunitară, localizată în lobul inferior al plămânului stâng, evoluţie de gravitate medie. Insuficienţă respiratorie de gradul II.

Principiile de tratament:Internare în secţia de profil general sau pneumologic. Tratament etiologic (Amoxicilină/Acid clavulanic i.v.;opţional plus un macrolid i.v. sau per os) sau (Cefalosporine gen. III-III i.v. + un macrolid i.v. sau per os), simptomatice(antiinflamatoare nesteroidiene, mucolitice).

Caz clinic Nr. 6

Pacientul S., 72 ani, se prezintă cu acuze: febră (până la 37,80C), tuse cu spută de culoare galbuie, dispnee la efort mic, transpiraţii, astenie.

Anamnestic:Maladia a treptatt brusc 3 zile în urmă, subferbrilitateşi tuse neproductivă,.Apariţia dispneii şi menţinerea subferbrilităţii a determinat adresarea la medic

Obiectiv: FR- 24/minut, SaO2 94%, FCC 86 bat.-min, TA - 120/80 mm Hg.

Ttegumente calde şi umede, Reducerea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui drept, în zona inferioară şi interscapuară ahemitoraceui drept - la palpaţie vibraţii vocale accentuate, submatite la percuţie, iar la auscultaţie –murmur veyicular diminuat şi raluri crepitante. Ygomotele cardiace ritmice sonore. Tranyitul intestinal păstrat Diuereya 1400 ml/24 ore

Hemograma: Eritrocite - 39 x 1012/litru. Hemoglobină - 155 g/litru. Leucocite - 11 x 109/litru, din ele: neutrofile nesegmentate – 5%, neutrofile segmentate - 50%, bazofile - 1%, eozinofile - 4%,, limfocite - 30%, monocite - 7%. VSH - 46 mm/oră.

Radiologic:



Răspuns.

Diagnosticul: Pneumonie comunitară, localizată în lobul mediu al plămânului stâng, evoluţie de gravitate medie. Insuficienţă respiratorie de gradul II.

Principiile de tratament:Internare în secţia de profil general sau pneumologic. Tratament etiologic (Amoxicilină/Acid clavulanic i.v.;opţional plus un macrolid i.v. sau per os) sau (Cefalosporine gen. III-III i.v. + un macrolid i.v. sau per os), simptomatice(antiinflamatoare nesteroidiene, mucolitice).

Caz clinic Nr.7

Pacientul F., şomer în vârstă de 58 ani, potator, fumător aproximativ 50 ani/pachet; se prezintă la medic acuzând febră (până la 39,5 0C), tuse cu spută negricioasă, extrem de fetidă, de tip putrid; dispnee în repaus, transpiraţii, durere toracică pe dreapta superior, slăbiciuni marcate, lipsa poftei de mâncare.

Maladia a debutat insidios, de peste o săptămână, cu febră (pacientul nu avea cu ce să măsoare temperatura corpului), transpiraţii nocturne, intensificarea tusei matinale productive, pe care o are de mai mulţi ani, astenie. La medic nu s-a adresat, a folosit vin fiert în cantităţi mari. De două zile au apărut junghiul toracic pe dreapta superior, dispneea în repaos şi sputa negricioasă, extrem de fetidă. La insistenţa rudelor a fost adus la medic. Din spusele rudelor de trei ani este diagnosticat cu diabet zaharat tip II, dar tratament practic nu administrează.

Examenul clinic şi paraclinic au relevat: astenic; subponderal; tegumente uscate, palide, acrocianoză; hipocratism digital; limbă uscată, cu depozite negricioase. Reducerea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui drept; subclavicular şi în zona axilară pe dreapta - la palpaţie vibraţii vocale accentuate, matitate la percuţie cu zone hipersonore în mozaic, iar la auscultaţie - suflu tubar şi raluri buloase mari. În celelalte zone pulmonare – respiraţie aspră. Frecvenţa respiraţiei - 32/minut. FCC – 110/minut. TA - 90/60 mm Hg.

Sa O2 – 88%. Hemograma: Eritrocite - 3,8 x 1012/litru. Hemoglobină - 124 g/litru. Leucocite - 22 x 109/litru, din ele: - bazofile - 1%, eozinofile - 0%, metamielocite – 1%, mielocite – 4%, neutrofile nesegmentate – 29%, neutrofile segmentate 37%, limfocite - 32%, monocite - 6%. VSH - 68 mm/oră. Glicemia – 12 mmol/l.

Radiograma şi fragmentul din tomografia plană :

Analiza generală a sputei: Intens fetidă, negricioasă, conţine fragmente de ţesut pulmonar sfacelat.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul. Principiile de tratament.____________________________________________________________________________Răspuns.Diagnosticul: Pneumonie comunitară, localizată în câmpul superior şi mediu al plămânului

drept, evoluţie gravă, complicată cu distrucţie gangrenoasă a ţesutului pulmonar. Insuficienţă respiratorie acută. Diabet zaharat, tip II, decompensat

Principiile de tratament: Tratament şi supraveghere în secţia de terapie intensivă; la necesitate – respiraţie dirijată cu oxigenoterapie; tratament antibacterian [(Penicilina G în doze mari + Metronidazol i.v.) sau (Amoxicilină/Acid clavulanic i.v. + Metronidazol i.v.) sau (Clindamicină i.v.) sau (Carbepenemi i.v.)]; insulinoterapie; la necesitate – tratament chirurgical oportun.

Caz clinic Nr.8

Pacientul B., bărbat în vârstă de 42 ani, funcţionar public, fumător (25 ani/pachet), se prezintă la medic acuzând tuse productivă cu expectoraţie de spută muco-purulentă (până la 50-60 ml/24 ore), predominant dimineaţa, sufebrilitate (37-37,50C). Tusea cu expectoraţie s-a instalat insidios în urmă cu 10 ani, pacientul considerând că este un efect obişnuit la fumător. Maladia evoluează cu remisiuni şi acutizări de 2-3 ori pe an, mai ales în perioada rece a anului, când simptomele se accentuează şi periodic apare subfebrilitatea. În ultimele 5 zile, după o suprarăcire, s-a accentuat tusea, s-a mărit cantitatea de spută expectorată, care a devenit mai purulentă, s-a majorat temperatura corpului.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: hiperstenic, normoponderal, tegumentele şi mucoasele vizibile roz-pale, extremităţile calde. Cutia toracică de formă obişnuită, la palpare vibraţia vocală se transmite uniform, moderat pe porţiuni simetrice ale cutiei toracice. La percuţie - sunet clar pulmonar. Auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate difuze (ronflante şi sibilante), care se accentuează la expiraţie forţată. Frecvenţa respiraţiei - 20/minut. TA - 120/80 mm Hg.

Hemograma: Eritrocite - 5,1 x 1012/litru. Hemoglobină - 145 g/litru. Leucocite – 9,5 x 109/litru, din ele: - bazofile - 1%, eozinofile - 2%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate 51%, limfocite - 32%, monocite - 5%. VSH - 20 mm/oră.

Analiza generală a sputei: muco-purulentă, fără miros, semivâscoasă; la examenul microscopic – o cantitate moderată de polinucleare, floră polimorfă în cantităţi mici.

Radiologic: accentuarea desenului pulmonar bazal bilateral.Sa O2 – 98%.

Testele spirometrice: CV (capacitatea vitală) = 88%; VEMS (volumul expirator maxim pe secundă) = 80%; indicele Tiffeneau = 77%; DEM25-75% (debitul expirator mediu la jumătatea mijlocie a capacităţii vitale – între 25% şi 75%) = 33%.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.Principiile de tratament.

________________________________________________________________________Răspuns.Diagnosticul:Bronşită cronică mucopurulentă în acutizare. Insuficienţă respiratorie de gradul I.Principiile de tratament: Stoparea fumatului; administrarea unui antibiotic per os

(doxiciclină, co-trimoxazol sau ampicilină), timp de 7-10 zile; expectorante, mucolitice, hidratarea bolnavului (1 – 2litri/zi).

Caz clinic Nr.9

Pacienta M., vânzătoare, în vârstă de 45 ani, se prezintă la medic acuzând tuse supărătoare, accentuată în decubit lateral stâng, cu expectoraţii purulente (până la 60 ml în ultimele 12 ore), febră (până la 37, 5 0C), transpiraţii, slăbiciuni generale.

Se consideră bolnavă de vre – o 7 zile, de când au apărut tusea uscată, febra până la 38 0C, slăbiciunile generale. La medic nu s – a adresat; a administrat paracetamol cu scăderea temperaturii la 37 – 37,50C. Aseară, în timpul tusei, a eliminat o cantitate mare („cu gura plină”) de spută purulentă, după care starea parcă se ameliorase, însă, noaptea s - a intensificat tusea supărătoare, mai ales în decubit lateral stâng, ce a silit – o să se adreseze la medic.

De mai mulţi ani suferă de epilepsie, ultimul acces fiind 10 zile în urmă.Examenul clinic şi paraclinic au relevat: normoponderală; tegumentele umede, fără erupţii.

Subscapular pe dreapta - la palpaţie vibraţii vocale accentuate, hipersonoritate timpanică la percuţie şi la auscultaţie - suflu cavernos cu unice raluri buloase mari. În celelalte zone pulmonare – fără particularităţi. Frecvenţa respiraţiei - 20/minut. FCC – 90/minut. TA - 110/70 mm Hg.

Sa O2 – 96%. Hemograma: Eritrocite - 3,9 x 1012/litru. Hemoglobină - 134 g/litru. Leucocite - 12 x 109/litru,

din ele: - bazofile - 1%, eozinofile - 3%, neutrofile nesegmentate – 19%, neutrofile segmentate 48%, limfocite - 36%, monocite - 3%. VSH - 68 mm/oră.

Analiza generală a sputei: purulentă, fără miros; la examenul microscopic – o cantitate mare de polinucleare, fibre elastice şi bacili Gram negativi.

Examenul radiologic este reprezentat mai jos:


____________________________________________________________________________Răspuns.Diagnosticul: Abces pulmonar acut în S2,6 pe dreapta.Principiile de tratament: Spitalizare obligatorie; dietă cu caloraj crescut, bogată în proteine şi

vitamine; drenaj postural; bronhodilatatoare şi expectorante în asociere cu hidratarea adecvată (per os sau parenteral). Tratament antibacterian: asocierea unui amioglicozid cu o penicilină de spectru larg (ca ticarcilina), sau a unui amioglicozid cu o cefalosporină de gen. III.

Caz clinic Nr. 10Bărbat de 65 ani, etilic, cu dantură prost îngrijită, cunoscut cu DZ ultimii 7 ani fără tratament

medicamentos, fumator 52 pachet/an. Debutul bolii brusc cu febră 38-39ºC, tuse cu spută mucopurulentă cu miros fetid, junghi toracic pe stânga, mialgii, astenie marcată. Se adresează la medic la a 10-a zi după un episod de vomică cu spută intens fetidă.

Examen obiectiv. Starea generală gravă, caşectic, tegumentele palide transpirate, limba uscată. Reducerea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui stânga, interscapular pe stânga - la palpaţie vibraţii vocale accentuate, submatitate la percuţie, iar la auscultaţie - suflu amforic şi raluri crepitante; bilateral în câmpurile pulmonare superioare raluri sibilante. FR 26/min. FCC 110/min, TA - 120/80 mm Hg.

Hemograma: Eritrocite - 3,0 x 1012/litru. Hemoglobină – 105 g/l. Leucocite - 19 x 109/litru, nesegmentate – 19%, neutrofile segmentate 47%, limfocite - 26%, monocite - 8%. VSH - 66 mm/oră.

Analiza generală a sputei – cantitatea 50 ml, caracter purulent, culoare galben-verzuie, miros fetid, leucocite acoperă câmpul de vedere, eritrocite 5-8, fibre elastice.

Glicemia 15,6 mmol/l. Sputa BAAR – 3 analize negative.

SpirografiaPînă la Salbutamol După Salbutamol

FVC 78% 80%VEMS 62% 66%VEMS/FVC 64% 65%


Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.

Principiile de tratament.__________________________________________________________________

Răspuns.

Diagnosticul: Abces pulmonar acut lobul inferior pe stânga. BPCO st II excerbare moderată. Diabet zaharat tip II subcompensat. Principiile de tratament: Repaus la pat pentru perioada febrilă, consum sporit de lichide, dieta bogată în proteine şi vitamine este necesară în legtură cu catabolismul sporit. Drenaj postural. Tratament antibacterian [(Penicilină G 10-20 ml UI/zi i.v. + metronidazol 2,0 g/zi) sau (Clindamicină 600 mg i.v. fiecare 6-8 ore)], bronhodilatatoare(Caps Teofilină 200 mg x2 ori/zi), expectorante(Cap. Acetilcisteină 200mg 1 capsx3ori pe zi), oxigenoterapie. Insulinoterapie corijată conform glicemiilor. Drenajul focarului supurativ se asigură prin drenaj postural şi bronhoscopii curative. Intervenţia chirurgicală pe abces este indicată în cazul eşecului terapiei medicamentoase, apariţia de hemoptizii repetate.

Caz clinic Nr.11

Pacientă, 27 ani se adresează la medic pentru accese de dispnee expiratorie, tuse chinuitoare cu spută vâscoasă greu expectorabilă, respiraţie şuierătoare audibilă la distanţă, nas înfundat şi respiraţie nazală dificilă. Relatează apariţia acceselor de 1 lună iniţial 2 pe săptămână, dar ultima săptămână au devenit zilnice inclusiv nocturne. A administrat tratament cu expectorante dar starea fără ameliorare.Anamnestic: Diagnosticată cu rinită alergică şi polipi nazali la 12 ani. Obiectivstare generală gravitate medie, tahipnee (FR: 24 resp/min), wheezing. La examenul cutiei toracice: palpator freamătul vocal diminuat, percutor sunet de cutie, auscultativ murmur vezicular diminuat cu multiple raluri sibilante polifonice pe toată aria pulmonară. TA: 100/70 mmHg, FC: 100/min. SaO294%.Radiograma este prezentată în imagine.

Hemogramă – Eritrocite - 5,0 x 1012/litru. Hemoglobină - 154 g/l. Leucocite - 10 x 109/litru, din ele: - eozinofile - 13%, neutrofile nesegmentate – 6%, neutrofile segmentate 47%, limfocite - 28%, monocite - 6%. VSH - 20 mm/oră.Ex. spută: macrofage alveolare – 10, leucocite 30, eozinofile 20%,spirale Curshman şi cristale Charcot-Leyden prezente. Spirografia

Pînă la Salbutamol După SalbutamolFVC 83% 88%VEMS 58% 74%VEMS/FVC 66% 78%


_____________________________________________________________________Raspuns:Diagnostic: Astm bronşic mixt, persistent moderat, parţial controlat, exacerbare. IR I. Rinită alergică.Tratament: Medicaţie de criză: inhalator Salbutamol 100 µg 1-2 pufuri nu mai mult de 3 ori/zi.Medicaţie de control – Discus Salmeterol/ fluticazonă 50/250 µg 1 puf de 2 ori pe zi 3 luni, ulterior reevaluarea nivelului de control şi a schemei de tratament.Spray nazal fluticazonă 1 puf în fiecare narină.

Caz clinic Nr.12

Bărbat de 48 ani, fumator 30 pachet/an, sudor.Acuză tuse cu spută mucopurulentă 150 ml/24 ore, 2 episoade de hemoptizie, dispnee de efort

moderat, subfebrilitate 37,6ºC, scădere ponderală 2 kg în ultimele 2 luni, astenie, mialgii, edeme moderate pe gambe.

Suferă de bronşită cronică de 10 ani, face acutizări în perioadele reci ale anului cu apariţia tusei cu spută purulentă şi agravarea dispneei. Starea cu agravere de 5 zile cu apariţia expectoraţiei purulente şi a hemoptiziei, după o suprarăceală.

Examen obiectivStarea generală gravitate medie. Acrocianoză. Hipocratism digital. Edeme moderate pe gambe.

Examenul aparatului respirator: percutor sunet de cutie, subcapular pe stânga - submatitate la percuţie. Auscultativ murmur vezicular diminuat, raluir sibilante difuz bilateral; subscapular pe stânga raluri ronflante multiple. FR 24/min. Zgomotele cordului ritmice, accent Zg II în focarul arterei pulmonare. FCC 90/min, TA - 120/80 mm Hg. Sa O2 92%.

Hemograma: Eritrocite – 5,1 x 1012/litru. Hemoglobină – 156 g/l. Leucocite - 12 x 109/litru, nesegmentate – 10%, neutrofile segmentate 57%, limfocite - 25%, monocite - 8%. VSH - 36 mm/oră.

Analiza generală a sputei – cantitatea 100 ml, caracter purulent, culoare galben-verzuie, miros fetid, leucocite acoperă câmpul de vedere, eritrocite 5-8, floră bacteriană mixtă.

Glicemia 5,1 mmol/l.Sputa BAAR – 3 analize negative.Spirografia

Pînă la Salbutamol După SalbutamolFVC 78% 80%VEMS 62% 66%VEMS/FVC 64% 65%

ECG ritm sinusal, FCC 100/min, axa electrică deplasată spre dreapta, semne de hipertrofie atrială dreaptă şi ventriculară dreaptă, bloc incomplet de ram drept a fascicolului Hiss.

EcoCGAS 42 mm, AD 50x60 mm, VD 38 mm, DTSVS 36mm, DTDVS 58 mm, VD 8 mm, SIV 10

mm, PPVS 10 mm, FE 56%, Ps AP 55 mmHg.Radiograma este prezentată în imagine.

HRCT pulmonară prezentată în imagine


___________________________________________________________________________

Răspuns.Diagnosticul: BPCO st II exacerbare moderată. Bronşiectazii lobul inferior pe stânga în faza de

supuraţie. IR II. Cardiopatie pulmonară cronică subcompensată. HTP secundară moderată.Principiile de tratament: dieta bogată în proteine şi vitamine este necesară în legtură cu

catabolismul sporit. Drenaj postural. Tratament antibacterian Sol Ceftriaxon 2,0 g i/v 8 zile, bronhodilatatoare (Caps Teofilină 200 mg x2 ori/zi sau Inh Tiotropiu 1 puf 1 dată pe zi), expectorante (Caps. Acetilcisteină 200mg 1 capsx3ori pe zi), Verapamil 40 mgx 2 ori pe zi sub controlul TA şi FCC, Veroşpiron 50mg dimineaţa, oxigenoterapie la Sa O2 sub 90%. Bronhoscopii curative cu administrare locală de antibiotic.

Caz clinic 13

Pacientul B., bărbat în vârstă de 78 ani, se prezintă la medic acuzând febră (până la 39,5 0C), tuse frecventă, chinuitoare cu spută de culoare gălbuie, tahipnee, dispnee la efort mic, care se accentuează la inspir profund şi tuse.

Maladia a debutat cu 4 zile în urmă, când pacientul menţionează un episod de răceală, cu nas înfundat, voce răguşită, subfebrilitate. Peste 2 zile a apărut tusea, iniţial seacă, apoi cu expectoraţie gălbuie, astenie, febra cu valori de peste 38 0C. La domiciliu a administrat antipiretice (aspirină). Din cauza stării cu agravare s-a adresat la medic.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: tegumente calde şi umede, limbă uscată şi cu depozite. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. În zona lobului inferior stâng, paravertebral - la palpaţie vibraţii vocale uşor accentuate, submatitate la percuţie, iar la auscultaţie - raluri crepitante. Frecvenţa respiraţiei - 24/minut. TA - 150/80 mm Hg.

Hemograma: Eritrocite - 5,1 x 1012/litru. Hemoglobină - 145 g/litru. Leucocite - 11 x 109/litru, din ele: - bazofile - 1%, eozinofile - 0%, neutrofile nesegmentate – 16%, neutrofile segmentate 44%, limfocite - 36%, monocite - 4%. VSH - 52 mm/oră.

Analiza generală a sputei relevă neutrofile 100%, sputocultura a depistat Hemofilus influenza 106


Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.Principiile de tratament._________________________________________________________________________________

Răspuns.Diagnosticul: Bronhopneumonie, comunitară, provocată de H.influienzae, localizată în lobul inferior al plămânului stâng, evoluţie de gravitate medie. Insuficienţă respiratorie de gradul II.Principiile de tratament: Spitalizare şi tratament în secţia de profil general. Repaus la pat pentru perioada febrilă, consumarea sporită de lichide, tratament antibacterian [(Amoxicilină/Acid clavulanic i.v. + un macrolid i.v. sau per os) sau (Cefalosporine gen. II-III i.v. + un macrolid i.v. sau per os)], antipiretice, expectorante.

Caz clinic 14

Pacientul C., bărbat în vârstă de 32 ani, se prezintă la medic acuzând febră (până la 39-40 0C), tuse seacă chinuitoare, vomă, cefalee, mialgii, artralgii, dispnee la efort moderat.

Boala a debutat a debutat cu o săptămână în urmă cu astenie, fatigabilitate, cefalee, tuse seacă, dureri în gât, rinită uşoară şi subfebrilitate. Tusea în timp a progresat devenind chinuitoare, cu apariţia unei expectoraţii scunde mucopurulente, rar cu striuri de sânge. Starea s-a agravat cu o zi în urmă când a apărut febra înaltă 39-400C, vomă, mialgiile şi artralgiile.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: tegumente calde şi umede. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. La auscultaţie – respiraţie aspră pe fundalul căreia se auscultă raluri crepitante bazal bilateral. Frecvenţa respiraţiei - 22/minut. TA - 120/80 mm Hg.

Hemograma: Eritrocite – 4,6x 1012/litru. Hemoglobină - 124 g/litru. Leucocite - 10 x 109/litru, din ele: - bazofile - 1%, eozinofile - 0%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate 47%, limfocite - 36%, monocite - 7%. VSH - 46 mm/oră.

Teste serologice – ac IgM anti Mycoplasma pneumoniae Radiologic: Opacităţi difuze, puţin intense, contur neregulat cu sediu în câmpurile inferioare

bilateral. Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.______________________________________________________________________

Răspuns.Diagnosticul: Pneumonie comunitară, cauzată de Mycoplasma pneumoniae, localizată în lobii

inferiori bilateral, evoluţie de gravitate medie. Insuficienţă respiratorie de gradul I.Principiile de tratament: Repaus la pat pentru perioada febrilă, consumarea sporită de lichide,

tratament antibacterian (un macrolid per os sau Amoxicilină/Acid clavulanic per os sau fluorchinolone respiratorii), antipiretice, axpectorante.

Caz clinic Nr. 15

Pacienta C., femeie în vârstă de 26 ani, asistentă medicală, nefumătoare se prezintă la medic acuzând accese de dispnee, cu dispnee preponderent expiratorie, tuse, wheezing şi senzaţie de opresiune toracică. Aceste accese sunt zilnice, inclusiv şi nocturne (1 dată pe săptămână). Acestea au apărut o dată cu angajarea sa la serviciu (cca jumătate de an în urmă), unde este expusă vaporilor a diferitor substanţe dezinfectante.

Starea s-a agravat o dată cu o răceală pe care a suportat-o recent. Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Cutia toracică fără particularităţi. Pacienta prezintă

respiraţie şuierătoare la distanţă. La percuţia cutiei toracice - sunet uşor hipersonor. Auscultativ - murmur vezicular diminuat, raluri sibilante multiple pe toată aria pulmonară bilateral. Frecvenţa respiraţiei - 20/minut. TA - 120/80 mm Hg.

Hemograma: Eritrocite - 5,1 x 1012/litru. Hemoglobină - 145 g/litru. Leucocite – 9,5 x 109/litru, din ele: - bazofile - 1%, eozinofile - 10%, neutrofile nesegmentate – 5%, neutrofile segmentate 44%, limfocite - 36%, monocite - 4%. VSH - 21 mm/oră.

Radiologic: accentuarea desenului pulmonar, hipertransparenţă pulmonară.Testele spirometrice: CV (capacitatea vitală) = 91%, VEMS (volumul expirator maxim pe

secundă) = 62%, indicele Tiffeneau = 68%. După administrarea Salbutamolului: VEMS – 82%, CV-93.


_________________________________________________________________________________Răspuns.Diagnosticul: Astm bronşic, alergic, persistent moderat, necontrolat. Insuficienţă respiratorie

II.

Principiile de tratament: Evitarea contactului/expunerii la alergene. La necesitate Salbutamol inhalator, dar nu mai mult de 6 pufuri pe zi. Tratamentul de bază –

Doze mici de corticosteroizi inhalatori asociat cu un beta2 agonist de durată lungă pentru o perioadă de 3 luni, după care pacientul necesită reevaluarea nivelului de control şi la necesitate ajustarea tratamentului.

Caz clinic Nr.16

Pacienta M.E., 55 ani, din mediul rural, se internată în s.Terapie generală pentru corijarea valorilor tensionale şi ajustarea tratamentului antihipertensiv. Datele paraclinice, inclusiv radiografia toracelui la internare fără modificări patologice.La a 7 zi de internare apar: subfebrilitate 37,5-37,8°C, junghi toracic pe drapta, tusea semiproductivă.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: la inspecţia toracelui – o rămânere uşoară a hemitoracelui drept în actul de respiraţie, palpator – vibraţia vocală exagerată în regiunea mediobazală pe dreapta, percutor – submatitate în aceeaşi zonă, auscultativ – murmur vezicular diminuat, însoţit de raluri crepitante în zona subscapulară şi inferioară pe dreapta. FR 21/min. Zgomotele cordului ritmice, sonore, accentul zg.II la aortă. FCC 86b/min. TA 150 şi 90 mmHg. Paraclinic: în hemoleucogramă – leucocitoza 13x10⁹;Sputocultura pozitivă pentru Str.pneumoniae.Radiograma este prezentată în imagine.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.

Principiile de tratament._________________________________________________________________________________Răspuns.

Diagnosticul: Pneumonie nosocomială cu debutul precoce, lobul inferior pe dreapta, cauzată de Str.pneumonie. Hipertensiune arterială gr.II, risc moderat, evoluţie în crize tensionale

Principiile de tratament: În tratamentul pneumoniei nosocomiale se recomandă antibioterapia cu cefalosporine de generaţia III sau fluorochinolone (cele respiratorii sunt de preferat), sau cu ampicilină/sulbactam.Pentru hipertensiune arterială se recomandă tratamentul în monoterapie cu inhibitorii enzimei de conversie aangiotezinei sau în combinaţie cu diuretice tiazidice, permanent, sub controlul TA.

Rg toracelui la internare La 7-zi de internare în staţionar

Documents

Cazuri Clinice Pneumologie Rom. 2013-2014