PREZENTARE DE CAZ

B.I.L., sex masculin, 53 ani Mediu urban IGH Cluj din 23 prezent

1/9/2012

2

M. I.abdomen m rit n volum (de 5 zile) transpira ii nocturne inapeten sc dere ponderal ( 10kg n 2 luni mai 2010 ulterior pna n 2011: 4 Kg) gre uri, v rs turi alimentare i bilioase tinitus3

A.P.P.

poliartrit reumatoid psoriazic (de25 ani) spondilit anchilozant (de 25 ani) -tratament cronic cu imunosupresoare i AINS hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc nalt 2009 EDS: ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS Biopsii: f r semne de malignitate 2010: control endoscopic: ulcera ii prepiloric (biopsii f r semne de malignitate)4

A.H.C Mama - neoplasm mamar operat diabet zaharat tip II. Tata - neoplasm gastric operat Frate - diabet zaharat tip II - AVC - HTA C.V.M Salariat Nefum tor Nu consum alcool

I.B.Apacient cunoscut cu: - afec iuni autoimune, - tratament cronic cu imunosupresoare Mtotrexat 20 mg/s pt. 20 ani - asociaz Humira 40 mg la 2 s pt mni din septembrie 2010 cre terea n volum a abdomenului progresiv de aproximativ 5 zile . dureri abdominale difuze gre uri, v rs turi inapeten transpira ii nocturne

EXAMEN OBIECTIVI=1,75; G =70kg (IMC=22,09) Stare general : ALTERAT Tegumente i mucoase: paloare sclero-tegumentar

Sistem osteo-articular: modificari artrozice la nivelul articula iilor extremit ilor limitarea motilit ii cervicale sensibilitate la percu ia apofizelor spinoase aplatizarea lordozei fractura de platou tibial drept mers schiopatat1/9/2012 7

EXAMEN OBIECTIVAparat respirator: Torace cifotic MV-absent bilateral bazal asociat cu matitate

Aparat cardiovascular: TA = 120/60mmHg, AV= 80/min Zgomote cardiace ritmice Suflu sistolic apexian

EXAMEN OBIECTIVAparat digestiv: Abdomen m rit n volum Matitate deplasabil n flancuri Semnul valului pozitiv

DIAGNOSTIC CLINICSdr. Ascitic. Sdr pleural Sdr. anemic Sdr. de hiperemeza Poliartrita reumatoida psoriazica ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc nalt

Care ar putea fi etiologia sdr. ascitic?

Sdr ascitic la un pacient cu boli imunologice si tratament ndelungat cu imunosupresoare, intr n discu ie:

Tbc Boala neoplazic ( ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS - biopsii f r semne de malignitate) Mtx timp ndelungat hepatotoxic- ciroza hepatic

Din anamneza i examenul obiectiv se exclud ca i cauze de ascita

Patologia cardiac

Ar mai putea intra n discu ie o patologie renal

ParacentezaParacenteza (3000ml)

Macroscopic : lichid serocitrin Citologie: foarte frecven i limfoci i, hematii, rare celule mezoteliale nr. elemente: 3750 elem/mm3=limfocite Biochimie: albumine=1,8 amilaze=42 glicemie=96,1 proteine=4,3 LDH=423

Sdr anemicHb = 9,7g/dl Ht = 30,7% Er =4000000/mm VEM=76,7fL Hb med eritr=24,3pg C med Hb eritr=31,7g/dl L = 3330/mm Tr = 209000/mm Glicemie = 85,4 g/dl Uree = 80mg% Creatinin = 1,8 mg% ASAT = 30 U/l ALAT = 19 U/l BT = 0,49 U/l BD = 0,21 U/l Colesterol = 85 mg% Trigliceride = 113mg% TQ = 20 sec INR = 1,35 Albumina=2,8g/dl VSH =70-136/mm13

Fe = 10 microg/dl

Atg HBs negativ Atc anti HCV negativ

DIAGNOSTIC ETAP 1Sdr. ascitic Sdr. de hiperemez Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc nalt1/9/2012 14

ECOGRAFIE ABDOMINALFicat cu contur hepatic discret neregulat, LD=146mm, LS=104mm, ecogenitate crescut , ecostructur inomogen , microndular , f r imagini focale Colecist cu pere i ngro a i (n cadrul HTP?). RD, RS cu multiple imagini de calculi, neobstructive (diam~810mm) Colec ie pleural dreapt n cantitate moderat Ascit subhepatic n cantitate mic Ascit n micul bazin n cantitate mic /moderat Reevaluare ecografic : Peritoneul mult ngro at cu anse aglutinate mai exprimate n hipocondrul drept i flancul drept

CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST F r leziuni focale pulmonare Colec ii pleurale bazale bilateral n cantitate medie, cu atelectazie de compresiune Ficat cu structur omogen nativ i postcontrast iv, cu excep ia unei forma iuni de 9 mm n segmentul II izodens , hipocaptant . Splina cu ax CC 120mm, prezint cteva leziuni izodense hipocaptante cu dimensiuni de pn la 12 mm RS, RD cu multipli calculi neobstructivi Adenopatii celiace i n hilul hepatic, cu dimensiuni de pn la 3cm, cu tendin la confluere ntr-un bloc adenopatic

CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRASTUltima parte a ansei jejunale sunt usor dilatate, cu diamentru de pn la 3cm, n aval de aceast zon peretele intestinal fiind ngro at de pn la 15mm, pe o lungime de 6-7cm, cu dispari ia stratific rii perietale, exist i alte anse enterale aderente de acest seg. de intestin sub ire cu aspect modificat Exist mai multe adenopatii mezenterice de mici dimensiuni. Colec ie lichidian n cantitate mic subhepatc, n ambele gutiere paracolice i n micul bazin ntre anse. Infiltrare nodular a omentului cu aspect de omental cake

Concluzie: Aspect posibil de Tu. intestin sub ire. Determin ri secundare hepatice, splenice i peritoneale.

CT

Imagini CT

Imagini CT

FIBROSCAN Hepatopatie stadiul F3 Metavir. RADIOGRAFIE TORACIC Diafragme hipomobile Colec ii pleurale bilaterale n cantitate mic , f r focare alveolare Cord cu cinetic parietal modificat (Fibrila ie atrial ?). Aort de aspect normal.

DIAGNOSTIC DE ETAPAscit de etiologie neprecizat Carcinomatoz peritoneal ? Tuberculoz peritoneal ? Forma iune tumoral jejunal Forma iune tumoral lob hepatic stng (segmentul III) Forma iuni tumorale splenice Ulcer gatric HP pozitiv Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc nalt

SE TRANSFER N CHIRURGIE IIILaparoscopie diagnostic Induc ia anesteziei generale hemoptizie masiv insuficien respiratorie acut TRANSFER PE SEC IA ATI Hb= 7?....... Se instituie transfuzie de PPC i MER, tratament de REHE, antibiotic, protector gastric, antialgic, cortizonic

SE TRANSFER PE CHIRURGIE IIIProtocol operator:

Laparotomie exploratorie. Conversie. Lavaj. Aspira ie. Biopsii peritoneale viscerale i parietale Biopsie ganglionar Adezioliza. Drenaj n Douglas. Se deceleaz hempneumoperitoneu= 700ml. Multiple forma iuni miliare pe suprafa a peritoneului i parietal, intestin sub ire i mezenter. Adenopatii mezenterice. Dg: HEMOPERITONEU. FORMA IUNI PERITONEALE MILIARE. (TBC PERITONEAL?). SDR ADEREN IAL.

EXAMEN HISTOPATOLOGICPiesa - 2 ggl i peritoneu Macroscopie: Noduli albicio i cu arii hemoragice perinodulare. Microscopie: limfoganglionii - granuloame multiple, cu necroz central - colora ia Ziehl-Nielsen- imagini compatibile cu prezen a de BAAR n ariile granulomatoase.

Concluzie: aspectul histologic i colora iile speciale efectuatesunt compatibile unei adenita granulomatoase tuberculoase, respectiv peritonite tuberculoase.

TBC peritoneal

TBC limfoganglionar

Diagnostic final

CONSULT PNEUMOFTIZIOLOGICTratament cu tuberculostatice de linia I: -Pirazinamid -Izoniazid -Rifampicin -Etambutol Hepatita acut medicamentoas (antituberculostatice?)

PROBE DE HEPATITA???

SE RETRANSFER ATI

PE SEC IA

sistarea tratamentului cu tuberculostatice (10 zile)TRATAMENT EVOLU IE FAVORABIL . se solicit consultul penumoftiziologului, se reintroduce terapia antituberculoas cu: - Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg - Etambutol 400mg Cre terea valorilor probelor hepatice GOT, GPT BT BDFA GGT Reajustarea dozelor terapeutice -Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg - Etambutol 400mg Evolu ie favorabil

CT TORACIC CU SUBSTANTA DE CONTRAST

Colec ie pleural stng n cantitate mic Colec ie nchistat ce coafeaz vrful pl mnului drept ce se extinde att spre pleura mediatstinal latero si retrotraheal pn la nivelul crosei venei azygos ct i pe peretele lateral al toracelui, pn n dreptul spa iului intercostal III Colec ie pleural n cantitate mare n marea cavitate pleural dreapt , delimitat anterior de scizura oblic , cu atelectazie complet a lobului inferior drept F r adenopatii de dimensiuni semnficicative Hemidiafragmul drept mult ascensionat

CT TORACIC CU S.C.

CONSULT CHIRURGIE TORACIC

Se monteaz un tub de dren hemitorace drept Lichid cu aspect sangvinolent In prima zi 200 ml lichid A doua zi 100 ml lichid Se suprim tubul dup 18 zile

EXAMINARI PARACLINICEBacteriologie: -Lichid pleural-cultur : nu s-au dezvoltat germeni Citologie (lichide biologice) : examen citologic lichid pleural - cmp plin cu hematii, frecven i limfoci i, frecvente PMN, celule mezoteliale atipice (citoplasm balonizat , nuclei tineri cu nucleoli) -R.Rivalta: pozitiv

GASTROSCOPIAEsofag fara leziuni. Stomac: -corp gastric cu nr eroziuni de tip cronic :biopsii -antru fara leziuni, HP= neg -bulb, D2 liber. Concluzie: gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

Examen histopatologic: gastrita corporeala cronica atrofica, intensitate moderata

RECTOSIGMOIDOSCOPIAPregatire slaba. Progresie pana la 55 cm de OA unde se deceleaza formatiune tu. infiltrativa, circumferent., stenozanta, care nu se poate depasi cu endoscopul Se recolteaza biopsii. Concluzie: stenoza colon descendent (neoplasm de colon??)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LEZIUNILOR OBSTRUCTIVENeoplasm de colon Diverticuloza cu diverticulita Boli inflamatorii intestinale -Boala Crohn -Colita ulcerohemoragica Carcinoid Limfom intestinal Tumori metastatice Tumori benigne mari -polip -lipom -schwanom

ECOGRAFIA ABDOMINALAFicat de dimensiuni normale, ecogenitate crescuta, fin granular, fara imagini focale, VP=12mm, permeabila, flux hepatopet. Colecist cu aspect de hepatizatie, multiple imagini de calculi de 5-6mm. RS, RD normali. Splina omogena =132mm VU transonica. In fosa iliaca stanga exista un bloc inflamator de 38/20mm cu aer la nivelul peretilor colonici. Fara lichid in jur.

ECOGRAFIA ABDOMINALA

ECOGRAFIA ABDOMINALA

CT ABDOMINAL CU S.C.Sigma: -exista un segment de cca 45 mm lungime cu pereti discreti ingrosati (5-6mm), hiperemici, -in vecinatatea acestui segment exista 2 diverticuli; -edem la nivelul mezosigmei, fina lama de lichid, inflitrarea grasimii; -colectie lichidiana in cantitate mica in jurul anselor intestinale din micul bazin; Fara adenopatii. CONCLUZIE: Bloc inflamator la nivelul micului bazin Diverticulita cu peridiverticulita

CT ABDOMINAL CU S.C.

CT ABDOMINAL CU S.C.

EXPLORARI PARACLINICEEX. SUMAR URINAProt=norm Ket= 15mg/dl Ery=10/ul Gluc=norm Ubg=norm Bil=normal

UROCULTURA>100.000 UFC/ml E. Coli

DIAGNOSTIC DE ETAPAASCITA CARCINOMATOZA PERITONEALA? TUBERCULOZA PERITONEALA?

EXPLORARI PARACLINICERadiografie toracica: fara leziuni focale pulmonare. Cord cu aorta dilatata.

EKG: RS, AV=98 b/m

EKG

ECOGRAFIE CARDIACAAo=32mm. AS=33mm. VAo normale. VM hiperkinetica, cu calcifiere incipienta de inel posterior. VS=47/30mm. VD=20mm. Concluzie: Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I

CAUZELE DEFICIENTEI DE FIERAlimentatie inadecvata Dieta vegetariana Lipsa mijloacelor de procurare a hranei Nevoi crescute Sarcina Malabsortie Aclorhidrie Gastrectomie Hemoragii cronice Gastrointestinale

Alaptare

Hematurie recidivanta Uterine

Boala celiaca

Stenoza de colon (neoplasm de colon??) (diverticulita cu peridiverticulita??) Gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

EXAMEN HISTOPATOLOGIC

Microscopie: materialul examinat este reprezentat de doua fragmente de mucoasa de tip colonic infiltrate de insule de adenocarcinom tubular moderat diferentiat tip intestinal

Concluzie: Adenocarcinom tubular moderat diferentiat.

NEOPLASM DE COLON

NEOPLASMUL DE COLON

DIAGNOSTIC FINALAdenocarcinom de colon descendent Anemie hipocroma microcitara feripriva regenerativa Gastrita corporeala cu eroziuni de tip acut Steatoza hepatica Litiaza biliara veziculara asimptomatica Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I Infectie urinara joasa cu E. Coli

TRATAMENTTratament cu: Metronidazol 1fl. La 12 h timp de 5 zile Ciprinol 1fl. La 12 ore timp de 5 zile

Chirurgie 3

PROTOCOL OPERATORRezectie sigmoidiana in bloc cu vezica urinara (rezectie parietala), ureter stang, bont vaginal, peritoneu parietal cu anastomoza colo-colica termino-terminala si ureterocolostomie stanga termino-laterala. Drenaj Douglas si juxtaanastomotic. Drenaj subcutan. Dg. Neoplasm colon sigmoid invadant in peretele abdominal, vezica urinara, ureter stang si bont vaginal.

NEOPLASMUL DE COLONEPIDEMIOLOGIE

Incidenta CCR: 10,1/100.000 loc. (barbati) 7,3/100.0000 loc. (femei)

NEOPLASMUL DE COLONETIOLOGIE

factori genetici factori de mediu

NEOPLASMUL DE COLONETIOLOGIE

Factori genetici: - CCR ereditar - polipoza colonica - nonpolipozic (Lynch) - CCR sporadic

NEOPLASMUL DE COLONETIOLOGIE Factori de mediuFact. probabil Fact. posibil predispozanti predispozantiDieta: lipide, carne rosie. Aport caloric Fibre alimentare

Fact. probabil protectori

Fact. posibil protectoriCalciu Vitamina A, C, E Ulei de peste Citrice, Aspirina, AINS

Amine heterociclice. Consum de fibre vegetale Dieta: Seleniu Acid folic Metionina Carcinogeni si mutageni din mediu

NEOPLASMUL DE COLONMORFOPATOLOGIE macroscopic: aspect: polipoid infiltrativ-ulcerat stenozant microscopic: adenocarcinoame =95% tipuri morfopatologice: -bine diferentiate -moderat diferentiate -slab diferentiate -nediferentiate

NEOPLASM DE COLONTABLOU CLINIC

asimptomatic simptome date de: obstructia tumorala hemoragia digestiva inferioara anemie (sangerari oculte) invazia loco-regionala a tumori casexia neoplazica Tumora avansata

NEOPLASM DE COLONTABLOU CLINICHemoragia digestiva inferioara: redusa cantitativ sange amestecat cu materii fecale tumorile distale: sange la suprafata scaunului. tumori proximale: sangerare oculta

NEOPLASMUL DE COLONCancer de colon distal: -intereseaza circumferinta lumenului -lumen redus simptome obstructive: dureri colicative si zgomote hidroaerice =Sdr. Konig, constipatie/falsa diaree emisia de sange rosu/ visiniu amestecat cu materii fecale Cancer de colon proximal: simptome -datorate anemiei hipocrome microcitare - rar melena/hematochezie

NEOPLASMUL DE COLONDIAGNOSTIC POZITIV

manifestari clinice tuseu rectal colonoscopia

NEOPLASM DE COLONPROGNOSTIC Invazia intramurala principalii fact. de prognostic Invazia ganglionara Invazia venoasa, limfatica, perineurala => recidiva locala postoperatorie favorabil: -asimptomatici + hemoragie digestiva inferioara nefavorabil: -ocluzia, perforatia, -varsta 4 ggl. limfatici regionali Std. D- prezenta metastazelor la distanta (hepatice)

NEOPLASMUL DE COLONTRATAMENT

chirurgical chirurgical + chimioterapie + imunoterapie paliativa in cancerul metastatic

PARTICULARITA ALE CAZULUI

localizare colon stang - fara fenomene subocluzive - sindrom anemic fenomenele inflamatorii