cawi saraf

7/25/2019 cawi saraf

1/23

Widyasari

Laporan Kasus


2/23

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Tempat/tanggal lair : Kudus! "# Desem$er #%&'

(mur : )) tn

Status Per*a+inan : meni*a

Pendidi*an Tera*ir : SMA

Pe*er,aan : i$u -T

Alamat : Karang malang '/'. ge$og0Kudus

1enis Kelamin : Wanita

Su*u 2angsa : Indonesia/1a+a Agama : Islam

Dira+at di : 3"

Masu* -S : #&0#0'#&


3/23

Masalah aktif Tanggal Masalah

pasif1. Hemiplegia sinistra

2. Retensi urin

3. Hipertensi urgensi

#& 1anuari

'#&

DAFTAR

MASALAH


4/23

PEMERIKSAAN S!"EKTI#

Alloanamnesa / autoanamnesadila*u*an pada tanggal # 1anuari'#& P* ##.'' di ruang 3empa*a "-S(D Kudus

Keluhan utama $

Kelumpuan alat gera* se$ela *iri


5/23

Ri%a&at pen&akit sekarang :

Lo*asi : tangan *iri dan *a*i *iri 5nset : tangan *iri dan *a*i *iri tida* $isa digera**an

se,a* pu*ul '&.'' SM-S ti$a0ti$a saat ingin $angundari tempat tidur

Kualitas : Pasien suda tida* *uat untu* $erdiri dan$er,alan sendiri! arus ada orang yang ang*at *e mo$il

Kuantitas : Pasien sama se*ali tida* $isa mengang*at*a*i *iri dan tangan untu* $angun dari tempat tidur

6a*tor yang memper$erat : 0

6a*tor yang memperingan : 0

7e,ala penyerta : Pasien mengelu*an tida* $isa$uang air *e8il se,a* tadi pagi. Sa*it *epala 9;! $i8arapelo 90; . Mual 90; munta 90; pingsan 90; *e,ang 90;

demam 90; sesa* napas 90;


6/23

Kronologi

Se,a* pagi pu*ul '&.'' 9#&/#/'#&; se$elum masu* -S!pasien merasa*an tangan dan *a*i *iri tida* $isa digera*anti$a0ti$a pada saat ingin $angun tidur. Pasien mengelu sa*it*epala pada pagi itu.sa*it *epala dirasa*an dise$ela *anansa,a dan dirasa*an terus menerus. Pasien tida* merasa*anmual! tida* munta! tida* pelo! tida* *eilangan *esadaran!tida* sesa* napas! tida* demam dan tida* *e,ang.

Pasien ,uga tida* $isa $uang air *e8il pagi itu ingga terasasa*it di perut $a+a. Pasien mengata*an semalamnya masi$isa $uang air *e8il! lan8ar! ,erni! tida* ada dara. 5le*arena itu! *eluarga pasien segera mem$a+a pasien *e I7D-S(D L5EKM5N5


7/23

Ri%a&at pen&akit 'ahulu $

-i+ayat ipertensi 90;

-i+ayat DM 90;

-i+ayat Stro*e 90;

-i+ayat Asma 90;

-i+ayat Alergi 90;

-i+ayat Mero*o* 90;

-i+ayat trauma *epala 90;

-i+ayat ,atu terdudu* 90;

-i+ayat penya*it ,antung 90;

-i+ayat Seperti ini 90;

Ri%a&at pen&akit keluarga $

-i+ayat *eluarga dengan penya*it seperti ini 90;

-i+ayat DM 90;

-i+ayat


8/23

DATA 52=EKTI6

Status Present Keadaan (mum : lema

Kesadaran : 3ompos Mentis! 73S

> E?M&@)

@ital Sign :TD : #'/#'' mm


9/23

Status internus : dalam $atas normal

Status psi*is :

3ara $erpi*ir : realisti*

ACe*: eutimy

Ting*a la*u : normoa*tiC

Ingatan : $ai*

Status Neurologis

Kesadaran : 8omposmentis 73S > E?M&@)

Kepala : meso8epal! nyeri te*an 90;

Mata : pupil $ulat! iso*or9"mm/"mm;! ree*8aaya 9/;

Leer : *a*u *udu* 90;


10/23


11/23

AN(()TA (ERAK ATAS

Motori*

Sensi$ilitas

Patologis

Motorik Dextra Sinistra

Pergerakan Bebas -

Kekuatan 5 2

Tonus ormotonus !ipotonus

Tro"i #utro"i #utro"i

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Taktil ormal menurun

$eri ormal menurun

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan


Hoffman - -

Trommer - -


12/23

AN(()TA (ERAK !A*AH

Motori*

Sensi$ilitas

Motorik Dextra Sinistra

Pergerakan Bebas -

Kekuatan 5 %

Tonus ormotonus !ipotonus

Tro"i #utro"i #utro"i


Taktil ormal menurun

$eri ormal menurunThermi tidak dilakukan tidak dilakukan


13/23

PEME-IKSAAN PEN(N1AN7#&/'#/'#&

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan!emoglobin %3&' gr/dl %2&'-%5&'

!ematokrit 3(&) * 3-,)

Leukosit &5 %'3 ul ,&'-%2&'

#ritrosit ,.3 t/ul ,&'-5&%

Trombosit 3,5 %'3 ul %5'-,5'

M01 %&5 l )&'-&'

M0! 2&( Pg 2)&'-3%&'

M0!0 35 g/dl 33&'-3)&'

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukaneutro"il H 81.3 * 5'-)'

Lim"osit L 12.4 * 25-,'

Monosit 3& * 2-(

#osino"il L 0.9 * 2-,

Baso"il '&5 * '-%


14/23

Kimia Dara

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

4reum 25& mg/dl %'-5'

0reatinin %&2 mg/dl '&-%&3

0holesterol 3 mg/dl 62''

Trigliserida (' mg/dl %'


15/23

Sirira, Stro*e S*ore

Kesadaran : 9!) B '; > '

Munta : 9 B '; > '

Nyeri *epala : 9 B #; > Diastoli* : 9'!# B #''; > #'

Ateroma : 90" B '; > '

Konstanta : #

9 ' ' #' ; H ' H # >+

Interpretasi :

# > S SN< Algoritma 7a,a Mada

Penurunan *esadaran : 90;

Nyeri *epala : 90;

-ee* $a$ins*y : 90;

- suspek str/ke n/n hem/ragik


16/23

Permeri*saan 3T0S8an 9#&/'#/'#&;

tampa* lesi iperdens ditalamus *anan dan8orona radiata ol ?! 88

Tampa* deiasi midline *e*iri

Sul8us! gyrus dan Gssurenormal

Sistem entri*el lateralis!"dan ? normal

Pons dan 8ere$ellumnormal

Kesan:Pen'arahan 'i thalamuskanan 'an 0/r/na ra'iatakanan /l 2 00

-IN KA AN


17/23

-IN KA AN Anamnesis

Autoanamnesa dila*u*an pada tanggal # 1anuari'#& di 2angsal 3empa*a III -S(D K(D(S.

Keluan (tama: lema pada anggota gera* atasdan $a+a se$ela *iri

Kronologi :

Se,a* pagi pu*ul '&.'' 9#&/#/'#&; se$elum masu*-S! pasien merasa*an tangan dan *a*i *iri tida* $isadigera*an ti$a0ti$a pada saat ingin $angun tidur. Pasienmengelu sa*it *epala pada pagi itu.sa*it *epala

dirasa*an dise$ela *anan sa,a dan dirasa*an terusmenerus. Pasien tida* merasa*an mual! tida* munta!tida* pelo! tida* *eilangan *esadaran! tida* sesa*napas! tida* demam dan tida* *e,ang. Pasien ,uga

tida* $isa $uang air *e8il.


18/23

Keadaan (mum : lema

Kesadaran : 3ompos Mentis! 73S > E?M&@)

@ital Sign :

TD : #'/#'' mm


19/23

ASSESMENT

4iagnisis Klinis$


20/23

PLANNIN7

Str/ke Hem/ragik

Medi*amentosa:

InC. -L ' tpm

In, manitol ?B#''

In, as. TraneBamat "B)''mg

In, 8eCtriaBone #Bgr

In,. 3iti8oline B#'''mg

In,. *etorola8 B# amp

Dul8olaB supp #B#

Non Medi*amentosa : '!pasang D3! Konsul *e ali -M untu* Gsioterapi

Monitoring : Keadaan umun! tanda0tanda ital serta per$ai*an ge,ala dantanda.

Edu*asi : Men,elas*an penya*it yang diderita *epada pasien dan *eluarganya.

3u*up istiraat! tenang*an pi*iran dan minum o$at se8ara teratur.

-utin men,alan*an Gsioterapi dan *ontrol rutin di poli*lini* syaraC.

2eri*an du*ungan *epada pasien agar pasien tida* depresi.


21/23

Hipertensi rgensi

Medi*amentosa :

Po. Amlodipine #B#'mg

Non Medi*amentosa :

Konsul *e ali gii untu* pengaturan diet.

Monitoring :

Keadaan umum! tanda ital serta per$ai*an ge,ala dan tanda.

Edu*asi :

Men,elas*an penya*it yang diderita *epada pasien dan *eluarganya. 3u*up istiraat! tenang*an pi*iran dan minum o$at se8ara teratur.

Men,elas*an pola ma*an yang seat untu* pasien ipertensi.

Mengurangi *onsumsi ma*anan dan minuman yang asin.

-utin mengontrol te*anan dara.


22/23

Retensi urin

Non Medi*amentosa :

pasang D3 no #

Monitoring :

Keadaan umum! tanda ital serta per$ai*an ge,ala dan tanda.

melepas*an *ateter ,i*a suda # minggu untu* mengindariinCe*si salurang *en8ing

Edu*asi :

Men,elas*an penya*it yang diderita *epada pasien dan *eluarganya.

Melepas*an *ateter ,i*a ada *eluan nyeri

Minum air yang 8u*up! minimal gelas/ari


23/23

P-57N5SA

uo ad itam : du$ia ad $onam

uo ad sanam : du$ia ad $onam

uo ad Cungsionam : du$ia ad $onam

Documents

cawi saraf