CAUSE RARE DE COMPRESSION MEDULLAIRE : METASTASE EPIDURALE  D’UNE LINITE

GASTRIQUE

S BEN AICHA, N ARIFA,M MISSAOUI,H MOULAHI,A DAADOUCHA, *M LADIB, H JEMNI,K TLILI Service d’imagerie Médicale, *Service de neurochirurgie,CHU Sahloul, Sousse

ONCOLOGIE : ONCO N° 11

OBJECTIFS

Rapporter un cas rare de métastase épidurale d’une tumeur gastrique, révélée par un tableau de compression médullaire

Préciser l’intérêt de l’imagerie en coupe notamment le scanner et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) dans le diagnostic positif et étiologique d’une compression médullaire

MATERIELS ET METHODES

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 29 ans Sans antécédent pathologique particuliers Lourdeur de 2 membres inférieurs d’installation subaigüe

associée à une incontinence urinaire et fécale L ‘examen clinique : paraplégie flasque , un niveau sensitif D10. Le bilan biologique : une élévation de la VS (83 H1) et de

l’ACE (1716), le dosage des LDH était normal Une IRM médullaire sans et avec injection de gadolinium et un

scanner thoraco abdominal avec injection de produit de contraste(PDC) ont été réalisés.

RESULTATS(1)

IRM MÉDULLAIRE (Fig.1): Processus expansif occupant l’espace épidural postérieur, à la hauteur de

D9-D10 et D11 Ce processus présente un iso signal T1 et un discrêt hyper signal T2, se

rehaussant de façon significative après injection de gadolinium Comprime la moelle dorsale qui présente un hypersignal T2 modéré Extension foraminale bilatérale prédominante à gauche. Anomalie de signal du corps vertébral et de l’arc postérieur de D10,

ainsi que des parties molles en regard

RESULTATS (2)

Fig.1:IRM médullaire sans et avec injection de gadolinium

SET2

SET2 SET1

T1 FATSAT GADO

RESULTATS (3)

Sanner thoraco-abdominal (Fig.2):Multiples adénopathies mediastinale inférieure,

coelio -mésentérique et retro péritonéales.

La patiente a été opéréeHistologie de la pièce opératoire a conclut à

une métastase d’un adénocarcinome peu différencié à cellules indépendante .

La fibroscopie gastro duodénale réalisée à la recherche du primitive confirme l’origine gastrique de l’infiltration métastatique rachidienne

RESULTATS (4)

DISCUSSION (1) ANATOMIE: L’espace épidural est limité en dehors par le périoste des structures

osseuses et par le ligament jaune en arrière. L’espace épidural antérieur est constitué d’avant en arrière par le

périoste, le surtout fibro-vasculaire, le ligament longitudinal postérieur, et la dure-mère. Il existe des attaches sagittales :

o le septum médian d’insertion du ligament longitudinal

postérieur qui sépare l’espace épidural antérieur en deux espaces droit et gauche. En arrière du disque, il existe une intrication étroite des fibres du ligament longitudinal postérieur et de celles de l’annulus externe

o les ligaments antérieurs de la dure-mère ou de Hoffman qui

joignent la dure-mère à la partie postérieure du ligament longitudinal postérieur

DISCUSSION (2)

Un processus extradural efface et ampute la graisse épidurale, refoule la dure-mère et amincit les espaces sous-arachnoïdiens dans tous les plans. La moelle est élargie dans au moins un plan

Processus épidural

IRM: Examen de choix dans l’exploration d’une compression médullaire

grâce à sa haute résolution en contraste et son étude multiplanaire, L’ensemble du rachis et la moelle sont explorés en séquences

sagittales, axiales et parfois coronales pondérées en T1 et T2. D’autres séquences : les séquences en saturation de graisse, les

séquences en écho de gradient T2*, les séquences T2 flair. L’injection de gadolinium souvent indispensable. La séquence T1 :séquence anatomique, analyse morphologique du

rachis, de la moelle et des parties molles péri rachidiennes. La séquence T2 est une séquence à « effet myélographique », très

sensible aux anomalies de signal de la moelle .

DISCUSSION (3)

DISCUSSION (4)

L’IRM permettra de faire une cartographie du processus lésionnel en déterminant :

le siège de la lésion en hauteur (cervical, thoracique, lombaire)

la localisation dans un espace rachidien (extradural, intradural extramédullaire ou intramédullaire)

le nombre, l’étendue et les dimensions de la lésion les rapports avec les structures avoisinantes les caractères séméiologiques de la lésion le retentissement sur la moelle

La pathologie tumorale constitue la principale étiologie des infiltrations épidurales et regroupe trois entités notamment

Les métastases vertébrales Les tumeurs primitives du rachis Les lymphomes. Les métastases sont les plus fréquentes. Elles sont révélatrices de la maladie dans 28 à 48 % des cas. Les cancers pourvoyeurs de métastases rachidiennes sont

largement dominés par le sein chez la femme (18 %) et le poumon chez l’homme (16,5 %)

DISCUSSION (5)

La linite gastrique est une forme diffuse d’adénocarcinome Le diagnostic de linite est macroscopique avec une paroi rigide,

cartonnée, blanchâtre prenant l’aspect du lin. Elle est volontiers observée chez les sujets jeunes (moyenne d’âge 40 ans).

Elle touche préférentiellement la femme, se développe sur une muqueuse saine  ; Le diagnostic est posé à la fibroscopie gastrique.

Les biopsies confirment le diagnostic macroscopique. Le pronostic est établi par l’écho endoscopie. Celle-ci apprécie l’extension tumorale vers le cardia, le duodénum.

La linite se propage rapidement vers le péritoine. Les carcinoses péritonéales sont d’origine linitique dans plus de 14

% des cas.

DISCUSSION (6)

La dissémination métastatique hématogène est plus rare et plus tardive.

Les adénomégalies doivent être recherchées le long des axes vasculaires rétro péritonéaux et sont de mauvais pronostic .

L’atteinte de l’espace épidural est exceptionnellement isolée et très souvent secondaire à l’envahissement osseux de voisinage

DISCUSSION (7)

Conclusion

Les compressions médullaires lentes non traumatiques constituent un problème diagnostique et de prise en charge thérapeutique

l’intérêt de L’IRM vertébro-médullaire dans le diagnostic positif, topographique et étiologique des compressions médullaires

Les étiologies sont variées dominées par les causes extradurales d’origine métastatique.

L’atteinte de l’espace épidural au cours de la linite gastrique est exceptionnellement isolée et très souvent secondaire à l’envahissement osseux de voisinage