Catatan Koass Penyakit Graves

7/22/2019 Catatan Koass Penyakit Graves

1/20

1

Tinjauan Pustaka

Penyakit Graves

Pendahuluan

Penyakit Graves adalah penyakit autoimun pada kelenjar tiroid yang ditandai

dengan gejala tirotoksikosis, goiter, oftalmopati (eksoftalmus), dan dermopati

(miksedema pretibial).1,2 Penyakit tiroid dan fenomena infiltratif (oftalmopati dan

dermopati) dapat muncul secara sendiri-sendiri atau bersama-sama.2,3 Penyakit

Graves merupakan salah satu jenis hipertirodisme, yaitu sindrom klinis, fisiologis,

dan biokimia, sebagai akibat terpaparnya jaringan oleh kadar hormon tiroid yang

berlebihan.4

Robert Graves pertama kali mengidentifikasikan hubungan goiter, palpitasi,

dan eksoftalmus pada tahun 1853. Penemuan faktor stimulator tiroid yang bukan

tirotropin pada serum penderita hipertiroidisme Graves diikuti dengan identifikasi

stimulatornya yaitu antibodi IgG. Sekarang sudah jelas penyakit Graves

disebabkan oleh thyroid stimulating antibody yang terikat pada tirotropin reseptor

dan mengaktifkannya.5

Tirotoksikosis adalah keadaan di mana hormon tiroid terbentuk berlebih. Hal

ini tidak sama dengan hipertiroidisme, yaitu keadaan yang timbul akibat

tirotoksikosis. Penyakit Graves merupakan 60% sampai 80% dari semua

tirotoksikosis. Insiden tahunannya di Amerika Serikat adalah 0,5 kasus setiap

1000 orang dalam periode 20 tahun.6 Penyakit ini 6 sampai 8 kali lebih sering

terjadi pada wanita daripada laki-laki.7 Pada wanita rasio insidennya adalah 1:

1000.3 Penyakit Graves paling banyak terjadi pada umur 20-40 tahun, meskipun

dapat terjadi pada umur berapapun.

3,7

Tirotoksikosis pada anak-anak dan remajahampir selalu merupakan penyakit Graves.2 Prevalensi penyakit Graves pada

orang kulit putih dan orang Asia sama, dan lebih rendah pada orang kulit hitam. 5

Penyakit ini dapat pula mengenai beberapa anggota keluarga dan bahkan dapat

mengenai beberapa generasi. Hal ini menunjukkan bahwa faktor herediter

memiliki peranan dalam terjadinya penyakit Graves.3,5,7 Faktor lain yang dapat

menimbulkan penyakit Graves adalah infeksi virus dan bakteri, intake yodium


2/20

2

yang berlebih, penggunaan obat lithium pada dosis terapi, perubahan sistem imun

pada wanita baru melahirkan, dan glukokortikoid withdrawal.4

Ada dua hal yang mendasari patogenesis penyakit Graves, yaitu autoimun

terhadap reseptor tirotropin dan autoimun intratiroid.5 Aktivasi spesifik antigen sel

T CD4+ yang menyebabkan turunnya toleransi terhadap TSHR dan produksi

antibodi terhadap TSHR (TSHR-Ab) yang berikatan dengan reseptor tirotropin

menyebabkan meningkatnya produksi siklik AMP (Adenosin Mono Phosphat)

intraselular yang menyebabkan hiperplasia, hipertrofi, dan hipersekresi kelenjar

tiroid.5,7 Sel tiroid tidak hanya sebagai sumber antigen tiroid dan target TSHR-Ab,

juga mengekspresikan beberapa molekul yang memodulasi autoimun intratiroid.

Sel limfosit T yang telah teraktivasi berinfiltrasi ke dalam otot-otot ekstraokular

dan jaringan ikat orbita mengaktivasi fibroblas memproduksi glikosaminoglikan

sehingga menyebabkan edema dan fibrosis pada orbita.5,7,8 Dermopati ditandai

dengan infiltrasi limfosit pada dermis, akumulasi glikosaminoglikan, dan edema.5

Secara umum penyakit Graves memiliki prognosis yang baik, namun

penyakit Graves dapat menimbulkan krisis tirotoksis di mana gejala-gejala

tirotoksikosis bertambah berat sehingga dapat mengancam jiwa penderita.3,4

Penyakit ini paling sering terjadi pada hipertiroidisme dan dapat

menimbulkan komplikasi krisis tirotoksikosis dan penyakit jantung tiroid yang

membahayakan jiwa, maka dari itu setiap dokter umum diharapkan mampu

mendiagnosis dan menangani penyakit ini.

Pada kasus ini didapatkan adanya masalah dalam menegakkan diagnosis dan

melakukan terapi yang merupakan masalah penting bagi penderita sehingga dapat

dicegah terjadinya hal-hal yang berbahaya seperti krisis tiroid dan penyakit

jantung tiroid. Dalam pembahasan akan difokuskan mengenai langkah-langkahdiagnostik dan penatalaksanaan dari penyakit Graves.

Pembahasan

Diagnosis Penyakit Graves

Diagnosis penyakit Graves didasarkan pada gejala klinis dan pemeriksaan

penunjang yang terdiri dari pemeriksaan laboratorium, radiologis, dan

histologis.4,5,9 Pada penderita penyakit Graves, terdapat gejala-gejala

tirotoksikosis, goiter, oftalmopati (eksoftalmus), dan dermopati (miksedema


3/20

3

pretibial).1,2,9 Tirotoksikosis adalah keadaan di mana hormon tiroid terbentuk

berlebih.6 Tirotoksikosis akan menimbulkan keadaan hipertiroidisme, yaitu

sindrom klinis, fisiologis, dan biokimia, sebagai akibat terpaparnya jaringan oleh

kadar hormon tiroid yang berlebihan.Manifestasi hipertiroidisme tergantung dari

keparahan penyakit, umur penderita, ada atau tidak pengaruh ekstratiroid, dan

kelainan spesifik yang menyebabkan tirotoksikosis.4 Goiter adalah pembesaran

kelenjar tiroid dan pada penyakit Graves pembesaran kelenjar bersifat difus

(diffuse toxic goiter).1,2,10 Kelainan mata pada penyakit Graves disebut orbitopati

atau oftalmopati infiltratif. Volume orbita meningkat karena peningkatan jaringan

retrobulbar dan peningkatan massa otot-otot ekstraokuler. Terjadi inflamasi dan

edema pada otot-otot ekstraokuler.1,2,8 Dermopati merupakan lesi berupa

hiperpigmentasi, edema nonpittingdi daerah pretibial dan dorsum pedis, biasanya

berbentuk nodul-nodul dan plak yang menyatu.2

Diagnosis penyakit Graves dapat ditegakkan apabila tirotoksikosis telah

dibuktikan secara biokimiawi, goiter yang difus pada palpasi, oftalmopati,

pemeriksaan TPO Ab (thyroperoxidase antibody) menunjukkan hasil positif, dan

ada riwayat pribadi atau keluarga terhadap adanya kelainan autoimun.6

Gejala Klinis

Gambaran klinik tirotoksikosis secara umum dan khusus pada penyakit Graves

adalah sebagai berikut:

Gambaran fisik umum4

Penderita tampak gelisah, bicaranya cepat, seringkali emosional, dan sulit

berkonsentrasi.

Kulit dan appendages

Kulit penderita hipertiroidisme hangat dengan tekstur licin dan seperti beludru,

kadang-kadang terdapat eritem dan pruritus. Bisa juga tampak adanya

ekskoriasi akibat pruritus. Penderita sering mengeluh hiperhidrosis. Rambut

menjadi halus dan tipis, dapat terjadi kebotakan. Kuku menjadi lunak dan

terlepas dari dasarnya (onikolisis). Kadang-kadang terdapat hiperpigmentasi

dan vitiligo, terutama pada penderita penyakit Graves.4,6 Dermopati terjadi

pada 5% sampai 10% penderita penyakit Graves, dan jika terjadi, hampir

selalu disertai dengan oftalmopati infiltratif.2,6


4/20


5/20

5

Hormon tiroid mempunyai efek terhadap sistem kardiovaskuler, baik secara

langsung maupun tidak langsung. Efek langsung merupakan akibat dari

kebutuhan oksigen yang meningkat karena adanya metabolisme perifer yang

meningkat. Baik isi semenit maupun volume darah ditemukan meningkat.2,4

Palpitasi atau takikardi saat istirahat merupakan gejala yang sering ditemukan.

Secara langsung hormon tiroid mempengaruhi nodus sinoatrial dan juga

meningkatkan sensitivitas terhadap katekolamin. Gejala-gejala yang muncul

dapat berupa takikardi, fibrilasi atrium, atau yang lebih jarang takikardia

atrium paroksismal dan payah jantung. Fibrilasi atrium mungkin merupakan

gejala tersendiri pada hipertiroidisme. Aritmia jantung pada tirotoksikosis

biasanya supraventrikular. Aritmia jantung terjadi sekitar 10% penderita

dengan tirotoksikosis.2 Tekanan nadi meningkat dan mungkin juga ditemukan

hipertensi sistolik. Pada pemeriksaan ditemukan denyutan jantung meningkat,

suara jantung mendetak, murmur sistolik ejeksi, dan kadang-kadang terjadi

pembesaran jantung. Selain adanya gangguan irama, pada elektrokardiografi

bisa ditemukan kelainan gelombang ST dan T yang tidak spesifik.2,4

Sistem respirasi

Kelainan-kelainan fungsi paru yang ditemukan pada hipertiroidisme meliputi

penurunan kapasitas vital, penurunanpulmonary compliance, dan peningkatan

minute ventilation. Respon ventilasi terhadap hipoksemia atau hiperkapnea

meningkat. Sesak nafas saat latihan sering ditemukan, yang disebabkan oleh

kelelahan otot pernafasan.2,4

Sistem gastrointestinal

Nafsu makan dan asupan makanan meningkat, namun berat badan penderita

menurun. Motilitas yang meningkat merupakan efek tersering pada sistemgastrointestinal dengan gejala diare.4 Kelainan hati biasanya terjadi pada

penderita tirotoksikosis yang berat, tes fungsi hati mengalami kelainan, seperti

peningkatan alkalin fosfatase, bilirubin, dan transaminase dengan etiologi

yang belum jelas. Penyakit Graves dihubungkan dengan hepatitis autoimun

dengan mekanisme yang belum jelas.2,4

Fungsi ginjal


6/20

6

Polidipsi dan poliuri sering terjadi. Keseimbangan elektrolit masih tetap

dipertahankan normal walaupun terjadi peningkatan aliran darah ginjal,

glomerular filtration rate, reabsorbsi tubulus, dan kapasitas sekresi.2,4

Sistem neuromuskular

Dasar fisiologis pada kelainan sistem saraf penderita tirotoksikosis belum

dimengerti dengan jelas. Hal ini mungkin disebabkan meningkatnya aktivitas

adrenergik karena terjadi perbaikan gejala pada pengobatan dengan antagonis

adrenergik. Luasnya reseptor hormon tiroid pada jaringan otak menyebabkan

meningkatnya metabolisme otak pada tirotoksikosis, namun tidak terjadi

peningkatan kebutuhan konsumsi oksigen otak.2 Tremor, hiperaktivitas,

labilitas emosional, gelisah, dan distraktibilitas merupakan keadaan-keadaan

yang sering ditemukan. Tremor halus selain ditemukan pada jari, juga

ditemukan pada lidah dan kepala. Kelemahan otot (miopati) terutama

mengenai otot-otot proksimal, kadang-kadang terjadi kelemahan otot-otot

bulber dan pernafasan. Paralisis periodik dapat terjadi terutama pada suku

bangsa Cina dan Jepang.4

Metabolisme intermedier

Konsekuensi utama dari hipertiroidisme adalah terjadinya peningkatan

kehilangan energi. Berat badan biasanya menurun walaupun nafsu makan

meningkat, karena adanya katabolisme yang meningkat. Peningkatan produksi

panas yang terjadi menyebabkan berkeringat, tidak toleran terhadap panas, dan

vasodilatasi. Kelelahan dan kelesuan sering ditemukan. Kadar gula darah

biasanya normal, sepertiga penderita menunjukkan gangguan toleransi

glukosa.4 Sintesis dan bersihan kolesterol dan trigliserida meningkat, namun

efek bersihannya lebih dominan sehingga terjadi penurunan kadar kolesteroldan trigliserida.2,4

Sistem endokrin

Hipertiroidisme meningkatkan degradasi kortisol, dengan akibat

meningkatnya sekresi ACTH, episode sekresi kortisol, dan secretory rate,

namun kadar kortisol serum dapat dipertahankan normal.2 Walaupun ada

tanda-tanda hiperaktivitas sistem saraf simpatis, namun kadar katekolamin dan

dopamin beta hidroksilase menurun. Ginekomastia dapat terjadi pada laki-laki,


7/20

7

di mana sebagian karena meningkatnya konversi androgen menjadi estrogen di

hati, sebagian karena meningkatnya sex hormone binding globulin. Hal ini

menyebabkan testosteron menjadi relatif lebih rendah dari estradiol. Pada

wanita kadar estradiol dan estrone bebas dapat dipertahankan sebatas normal

sampai rendah. Kadang-kadang pada wanita ditemukan oligomenore atau

amenore.2,4

Kalsium dan sistem skeletal

Penyakit Graves menyebabkan akropaci tiroid, dengan jari tabuh dan

pembentukan tulang baru di periosteal yang terutama mengenai bagian distal

tulang panjang.2,6 Hormon tiroid secara langsung mempengaruhi tulang, yaitu

merangsang resorbsi tulang lebih banyak daripada meningkatkan aktivitas

osteoblas, sehingga terjadi hiperkalsemia ringan. Meningkatnya kadar kalsium

menyebabkan penekanan kadar hormon paratiroid dan 1,25-dihidroksi

kolekalsiferol. Osteopeni dapat dideteksi pada pemeriksaan sidik jari tulang

atau radiografi.4

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk menegakkan diagnosis penyakit

Graves adalah:

Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

Pemeriksaan TSH menggunakan metode IMA (immunometric assay) yang

lebih sensitif 10 sampai 100 kali dari metode competitive binding assay-RIA

sehingga hasil yang diperoleh disebut TSH sensitif (TSHs).11 Kadar TSH

biasanya rendah pada penderita penyakit Graves dan semua bentuk

tirotoksikosis.1,2,6 Perlu diperhatikan bahwa kadar TSHs subnormal dapat

ditemukan pada beberapa keadaan berikut ini 11: (1) penyakit hipofisis atau

hipotalamus, (2) semester pertama kehamilan, (3) penderita penyakit nontiroid,

dan atau sedang dalam pengobatan dengan dopamin, glukokortikoid, serta

beberapa obat lainnya, (4) penyakit psikiatrik akut. Kadar TSH serum normal

berkisar antara 0,4-4,8 U/ml.4

Tiroksin (T4)


8/20

8

Kadar tiroksin serum total (TT4) dan T4 bebas (FT4) meningkat pada semua

penderita dengan tirotoksikosis.1,2,6 Kadar T4 dan T3 (Triiodotironin) dalam

darah sangat dipengaruhi oleh protein pengangkut seperti TBG (Thyroxine

Binding Globulin) dan TBPA (Thyroxine Binding Prealbumin). Untuk

mengoreksi pengaruh protein pengangkut, dilakukan pengukuran terhadap

kadar T4 bebas.10 Kadar normal dari TT4 adalah sebesar 5-12 g/dl,

sedangkan FT4 normal sebesar 2 ng/dl.

Triiodotironin (T3)

T3 meningkat pada semua penderita dengan tirotoksikosis kecuali penderita

tersebut sakit akut atau kronis, malnutrisi atau menggunakan obat-obatan

(Propylthiouracil) yang bekerja dengan menghambat konversi T4 menjadi T3

di perifer. T3 sedikit meningkat pada obesitas dan asupan berlebih. Kadar T3

lebih tinggi pada balita dibandingkan dengan anak yang lebih tua. Anak

dengan resistensi pituitari terhadap hormon tiroid juga mengalami peningkatan

kadar T3 dalam serum.9 Klirens T3 dalam darah lebih cepat dibandingkan

dengan T4 sehingga penentuan kadar T3 yang dihasilkan kelenjar tiroid tidak

begitu penting artinya dalam menilai fungsi.11

Kadar T3 serum total

normalnya sekitar 80-200 ng/dl dan FT3 normal sebesar 0,4 ng/dl.4

Autoantibodi Tiroid

Yang termasuk autoantibodi adalah (1) thyroglobulin antibody (Tg Ab), (2)

thyroperoxidase antibody (TPO Ab), dan (3) TSH receptor antibody, baik

yang stimulating (TSH-R Ab [stim]) atau blocking (TSH-R Ab [block]). Tg

Ab dan TPO dengan Ab menggunakan teknik radoimmunoassay (RIA)

ditemukan pada 97% penderita penyakit Graves dan tiroiditis Hashimoto. TgAb tinggi pada awal terjadinya tiroiditis Hashimoto dan kemudian menurun.

TPO Ag biasanya terdeteksi seumur hidup penderita. Titer kedua antibodi

tersebut akan menurun jika diberikan terapi T4 pada tiroiditis Hashimoto atau

terapi antitiroid pada penyakit Graves. Hasil yang positif pada pemeriksaan

kedua antibodi tersebut merupakan indikasi kuat adanya penyakit autoimun

tiroid tapi tidak spesifik untuk tipe penyakitnya, seperti hipertiroid, hipotiroid,

atau goiter. TSH-R Ab [stim] diukur dengan teknikbioassay menggunakan sel


9/20

9

tiroid manusia atau menggunakan sel ovarium hamster yang sudah dikenalkan

dengan gen reseptor TSH manusia sebagai media kultur. Pada media kultur

tersebut kemudian diinkubasikan serum atau IgG penderita penyakit Graves.

Kemudian diukur peningkatan cAMP pada media kultur tersebut. Tes ini

positif pada 80% sampai 100% penderita dengan penyakit Graves yang belum

mendapat terapi dan tidak terdeteksi pada manusia sehat atau penderita

tiroiditis Hashimoto (tanpa oftalmopati), nontoksik goiter, atau goiter nodular

toksik. Tes ini sangat berguna untuk mendiagnosis penyakit Graves pada

penderita dengan eutiroid oftalmopati atau untuk memprediksi penyakit

Graves pada neonatus dari ibu dengan riwayat penyakit Graves atau yang

masih aktif menderita penyakit Graves.1,2,9 Pemeriksaan TSH-R Ab dengan

bioassay termasuk mahal dan tidak tersedia secara luas.5

Radioactive Iodine Uptake (RAIU)

Uji ini berdasarkan kemampuan kelenjar tiroid menangkap iodium radioaktif

(123I atai 131I). Dengan mengukur persentase penangkapan iodium radioaktif

pada waktu-waktu tertentu setelah pemberiannya maka dapat dinilai kinetik

iodium intratiroid yang secara tidak langsung menggambarkan pula fungsi

kelenjar tiroid.10

RAIU tinggi pada penyakit Graves, meningkat ringan atau

normal pada multinodular toksik goiter, dan rendah pada tiroiditis.2,9

Alur pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis pada

hipertiroidisme dapat dilihat pada gambar 1. Kombinasi dari peningkatan FT4 dan

penurunan TSH digunakan untuk menegakkan hipertiroidisme. Jika terdapat

tanda-tanda oftalmopati pada penderita maka diagnosis penyakit Graves dapat

ditegakkan. Jika tanda-tanda oftalmopati tidak ada dan penderita hipertiroid

dengan atau tanpa goiter, perlu dilakukan tes radioiodine uptake. Uptake yangmeningkat merupakan diagnosis dari penyakit Graves atau goiter nodular toksik. 1

Pemeriksaan TPO Ab berguna untuk diferensial diagnosis, tapi pemeriksaan TSH-

R Ab tidak selalu diperlukan.6


10/20

10

Gambar 1. Tes Laboratorium untuk Diagnosis Banding Hipertiroidisme1

Pemeriksaan RadiologisDi samping gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan lain yang

dapat dilakukan adalah dengan pemeriksaan radiologis (Thyroid scanning, USG,

CT scan) dan histologis (FNAB):

Thyroid scanning

Isotop yang sering digunakan untukimagingtiroid adalah 131I, 99mTc, dan 123I.

Pada penilaian awal digunakan untuk mengevaluasi nodul goiter yang

asimetrik, hipertrofi lobus yang menyebabkan tampaknya suatu nodul atau

massa, dan menilai massa substernal. Scan tiroid juga digunakan untuk

penilaian lanjutan pada penderita dengan penurunan TSH.12 Scan tiroid

memberikan informasi tentang ukuran tiroid, dan distribusi geografik dari

aktifitas fungsional kelenjar tiroid. Nodul tiroid yang berfungsi melebihi

jaringan tiroid yang normal disebut dengan hot nodule dan yang tidak

berfungsi disebut cold nodule. Warm nodule memiliki fungsi yang sama

dengan jaringan tiroid normal.1,12 Tidak semua penderita dengan nodul tiroid


11/20

11

memerlukan scan tiroid, FNAB dapat digunakan untuk evaluasi awal suatu

nodul tiroid.12 Indikasi scan tiroid adalah 11: (1) evaluasi morfologik

fungsional nodul tiroid soliter, (2) evaluasi massa di mediastinum bagian atas,

(3) membedakan penyakit Plummer dari penyakit Graves dengan komponen

nodosa, (4) mendeteksi jaringan fungsional yang tersisa pasca tiroidektomi,

(5) mendeteksi sisa jaringan tiroid atau metastase karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik, (6) evaluasi penyebab hipertiroidisme neonatal, (7)

evaluasi massa di daerah leher atau jaringan tiroid ektopik.

Ultrasonografi (USG)

Dalam tirodologi kegunaan utama USG adalah untuk menentukan volume,

besar, ukuran kelenjar, dan untuk membedakan apakah suatu nodul kistik atau

padat. Suatu nodul yang secara klinis soliter, mungkin ditemukan multipel

pada USG. USG dengan resolusi tinggi dan real time imaging, dapat pula

divisualisasikan aliran vaskuler ke dan dari kelenjar tiroid. USG tidak dapat

menentukan apakah suatu lesi tiroid jinak atau ganas.14

Computed Tomografi (CT) Scan danMagnectic Resonance Imaging(MRI)

CT Scan biasanya dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya oftalmopati.

Jika oftalmopati sudah jelas maka CT Scan digunakan untuk evaluasi

pengobatan oftalmopati.9 CT scan mampu memvisualisasikan dengan baik

hubungan kelenjar tiroid dengan organ sekitar, ukuran kelenjar, volume, serta

kepadatan jaringan kelenjar tiroid. Manfaat MRI dalam tirodologi hampir

sama dengan CT scan, namun MRI dapat mendeteksi kekambuhan karsinoma

dan membedakannya dengan fibrosis. MRI dan CT scan juga tidak dapat

membedakan apakah suatu lesi bersifat ganas atau tidak.14

Pemeriksaan Histologis

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) pada kelenjar tiroid dilakukan untuk

mengetahui adanya suatu keganasan pada suatu nodul tiroid.12 Pemeriksaan

histologi kelenjar tiroid penderita penyakit Graves didapatkan hiperplasia yang

difus. Dapat terlihat hilangnya koloid tiroid normal dan kelenjar yang hiperemis.

Terjadi pembentukan banyak folikel kecil baru, dan sel tiroid membentuk struktur

kolumnar tinggi. Pembuluh darah lebih besar dari normal. Infiltrat limfosit

ditemukan di antara folikel dan dapat ditemukan hiperplasia limfoid. Sel T dan sel


12/20

12

B dapat ditemukan.2 FNAB pada kelenjar tiroid jarang diindikasikan pada

penyakit Graves.15

Analisis Diagnosis Penderita

Diagnosis penyakit Graves dapat ditegakkan pada penderita dengan tirotoksikosis

yang telah dibuktikan secara biokimiawi, goiter yang difus pada palpasi,

oftalmopati, TPO Ab positif, dan adanya riwayat pribadi atau keluarga terhadap

adanya kelainan autoimun.6 Alur pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan

penyakit Graves dapat dilihat pada gambar 1.

Sesuai dengan gambar tersebut, dilakukan pemeriksaan kadar FT4 dan TSH

penderita. Hasilnya, ditemukan adanya kadar FT4 yang meningkat (>70 pMol/L)

dan TSH yang menurun (


13/20

13

Tabel 2. Indeks Wayne

Subyektif Nilai Obyektif Ada Tidak

Ada

Dyspneu on effort +1 Pembesaran kelenjar tiroid +3 -3

Palpitasi +2 Bruitdi atas tiroid +2 -2Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 0

Suka udara panas -5 Lid retraction +2 0

Suka udara dingin +5 Lid lag +1 0

Banyak keringat +3 Hiperkinesis +4 -2

Gelisah +2 Tangan panas +2 -2

Nafsu makan meningkat +3 Tangan basah +1 -1

Nafsu makan menurun -3 Tremor halus +1 0

Berat badan meningkat -3 Atrial fibrilasi +4 0

Berat badan menurun +3 Nadi 90 kali/menit +3 0

Interpretasi hasil penghitungan indeks Wayne adalah sebagai berikut :

20 : Hipertiroid

Sesuai dengan alur pemeriksaan tersebut di atas, maka penderita ini

didiagnosis dengan penyakit Graves.

Kecurigaan penderita menderita penyakit Graves karena terdapat

pembesaran kelenjar tiroid yang difus, permukaan rata, konsistensi kenyal, dengan

ukuran yang tidak besar, yaitu 5 x 4 cm pada leher kanan dan kiri.

Hal lain yang mendukung penderita menderita penyakit Graves adalah

penderita memiliki faktor risiko jenis kelamin wanita, umur antara 20-40 tahun.

Tirotoksikosis pada anak-anak dan remaja hampir selalu merupakan penyakit

Graves.2

Pengobatan

Sasaran terapi hipertiroidisme adalah 4: (1) menghambat sintesis hormon tiroid,

(2) menghambat sekresi hormon tiroid, (3) menekan konversi T4 menjadi T3 di

perifer, dan (4) mengurangi massa kelenjar tiroid. Saat ini pilihan terapi untuk

penyakit Graves adalah 1,5: (1) obat antitiroid, (2) iodin radioaktif, (3)

pembedahan.

Pengobatan yang ideal untuk penyakit Graves bertujuan untuk menangani

respon autoimun pada kelenjar tiroid dan orbita, namun belum ada pengobatan


14/20

14

yang spesifik untuk mengatasi respon autoimun tersebut, sehingga tidak

memungkinkan untuk menormalkan fungsi kelenjar tiroid dan menghilangkan

oftalmopati.5

Obat Antitiroid

Tujuan pemberian obat antitiroid adalah11: (1) sebagai terapi yang berusaha

memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap pada penderita

muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis, (2) sebagai obat

untuk kontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah

pengobatan pada penderita yang mendapat yodium radioaktif, (3) sebagai

persiapan untuk tiroidektomi, (4) untuk pengobatan penderita hamil dan lanjut

umur, dan (5) penderita dengan krisis tiroid.

Obat antitiroid yang sering digunakan untuk menangani penyakit Graves

adalah golongan thionamide yang bekerja dengan menghambat oksidasi dan

pengikatan iodida sehingga mengakibatkan defisiensi iodin intratiroid.

Propylthiouracil (PTU) dapat menekan konversi T4 menjadi T3 pada jaringan

perifer.13 Berikut obat golongan thionamide yang digunakan untuk terapi penyakit

Graves 9,13:

1. MethimazoleMerupakan obat pilihan kecuali pada krisis tiroid dan pengobatan pada

wanita hamil.

Tidak menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3

Tidak memiliki efek segera.

Waktu paruh lebih lama dibandingkan PTU, maka dari itu obat ini dapat

diberikan dua kali sehari.

Tidak berhubungan dengan hepatitis

Memiliki hubungan yang lemah dengan aplasia kutis pada neonatal setelah

terjadi paparan in utero.

Dosis dewasa: dosis awal 10-15 mg per oral dua kali sehari kemudian

dilakukan titrasi cepat sampai setengah dosis awal setelah tercapai keadaan

eutiroid.


15/20

15

Dosis anak-anak: dosis awal 15-20 mg/m2/hari per oral dibagi dalam dua

kali pemberian per hari kemudian dilakukan titrasi sampai tercapai dosis

efektif terendah untuk mempertahankan keadaan eutiroid.

Kontraindikasi pada hipersensitivitas, neutropenia, penyakit hati,

kehamilan, wanita menyusui, dan badai tiroid.

Interaksi: mempunyai aktivitas antivitamin K dan mungkin meningkatkan

aktivitas obat antikoagulan oral.

Monitor dengan melakukan pemeriksaan darah rutin, hitung jenis, dan tes

fungsi hati. Juga perlu dilakukan tes fungsi tiroid agar dapat dilakukan

penyesuaian dosis.

Efek samping berupa terjadinya rash pada kulit, artritis, artralgia,

kolestatikjaundice, neutropenia, dan agranulositosis.

2. Propylthiouracil (PTU)Merupakan obat pilihan pada keadaan krisis tiroid karena dapat

menghambat konversi perifer T4 menjadi T3, serta pada laktasi dan

kehamilan karena tidak melewati plasenta.

Tidak dihubungkan dengan aplasia kutis pada fetus.

Dosis dewasa: dosis awal 100-150 mg per oral tiga kali sehari kemudian

dilakukan titrasi sampai tercapai dosis efektif terendah untuk

mempertahankan keadaan eutiroid.

Dosis anak-anak: dosis awal 5-7 mg/kgBB/hari per oral dibagi menjadi

tiga kali pemberian kemudian dilakukan titrasi sampai tercapai dosis

efektif terendah untuk mempertahankan keadaan eutiroid.

Kontraindikasi pada hipersensitivitas, neutropeni, dan penyakit hati

Interaksi: mempunyai aktivitas antivitamin K sehingga dapatmeningkatkan aktivitas antikoagulan oral.

Monitor dengan melakukan pemeriksaan darah rutin, hitung jenis, dan tes

fungsi hati. Juga perlu dilakukan tes fungsi tiroid agar dapat dilakukan

penyesuaian dosis.

Efek samping: terjadinya rash pada kulit, artritis, artralgia, hepatitis,

neutropenia, dan agranulositosis.


16/20

16

Untuk pemantauan pemberian obat pada penderita rawat jalan, perlu

dilakukan pemeriksaan tes fungsi tiroid, tes fungsi hati, dan pemeriksaan darah

lengkap dalam interval waktu tiap 6 minggu sampai 3 bulan. Juga perlu dicari

apakah ada efek samping obat yang potensial dapat timbul dengan mencari

riwayat penyakit sebelumnya. Perbaikan klinis tergantung pada jumlah hormon

tiroid yang tersimpan dalam kelenjar dan kecepatan sekresi kelenjar. Perbaikan ini

biasanya terjadi dalam 3 minggu dan eutiroidisme dapat tercapai dalam 6-8

minggu.9,11 Algoritma terapi obat antitiroid pada penyakit Graves dapat dilihat

pada gambar 2.


17/20

17

Gambar 2. Algoritma Penggunaan Obat Antitiroid pada Penderita Penyakit

Graves13


18/20

18

Radioaktif Iodin

Cara kerja obat ini adalah dengan mengonsentrasikan radioaktif iodin pada

kelenjar tiroid sehingga menyebabkan kerusakan kelenjar tiroid tanpa

membahayakan jaringan lain. Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif

adalah: (1) penderita usia 35 tahun atau lebih, (2) hipertiroidisme yang kambuh

sesudah dioperasi, (3) gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid,

(4) tidak mampu atau tidak mau pengobatan antitiroid, (5) adenoma toksik dan

goiter multinodular toksik. Pengobatan dengan yodium radioaktif ini dapat

mengakibatkan terjadinya keadaan hipotiroidisme. Yang biasa digunakan adalah

131I dengan dosis 5-12 mCi per oral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis

dalam 3 bulan, namun kira-kira sepertiga dari penderita akan menjadi hipotiroid

dalam tahun pertama. Efek samping lain yang mungkin timbul adalah eksaserbasi

hipertiroidisme dan tiroiditis.11

Terapi Pembedahan

Tindakan pembedahan dapat dipilih apabila: (1) gondok sangat besar dengan/atau

tanpa tirotoksikosis yang berat; (2) menunjukkan gejala penekanan, terutama

gondok retrosternal; (3) tidak berhasil dengan obat antitiroid; (4) penderita tidak

kooperatif meminum obat antitiroid; (5) ada reaksi dengan obat antitiroid; (6)

karena keadaan geografi dan sosial ekonomi tidak memungkinkan dipantau secara

teratur oleh dokter; (7) gondok nodular toksik terutama pada penderita muda.4,11

Subtotal tiroidektomi apabila terdapat multinodular goiter atau ukuran

kelenjar yang besar. Pada subtotal tiroidektomi, jika terlalu banyak jaringan tiroid

yang ditinggalkan maka akan terjadi relaps. Biasanya ahli bedah meninggalkan 2-

3 g jaringan tiroid pada leher kanan dan kiri.1 Penyebab lain terjadinya

kekambuhan adalah iodine uptake dan aktivitas imunologi penderita.9

Tiroidektomi total dilakukan apabila terdapat progresifitas yang cepat dari

oftalmopati.1

Sebelum operasi penderita disiapkan dengan pemberian obat antitiroid

sampai tercapai keadaan eutiroid (kurang lebih selama 6 minggu).1 Biasanya

penderita diberi cairan kalium iodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-15

tetes per hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi

pada kelenjar tiroid.11


19/20

19

Pengobatan Tambahan

Obat-obat lain yang biasa digunakan sebagai obat tambahan adalah 11:

Penyekat beta-adrenergik. Dengan pemberian obat ini diharapkan gejala

seperti palpitasi, tremor, berkeringat banyak, serta gelisah akan dapat

berkurang. Obat ini juga dapat menurunkan kadar T3 dalam serum. Dosis

yang dianjurkan sebesar 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis.

Yodium. Terutama digunakan untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan

dengan yodium radioaktif dan pada krisis tiroid. Dosisnya adalah 100-300

mg/hari.

Ipodate. Bekerja dengan menurunkan konversi T4 menjadi T3 di perifer,

mengurangi sintesis hormon tiroid dan mengurangi pengeluaran hormon dari

tiroid.

Analisis Pengobatan Penderita

Sesuai dengan algoritma pada gambar 2, maka penderita ini diobati dengan

iodium radioaktif atau obat antitiroid. Pengobatan dengan iodium radioaktif tidak

tersedia di RSUP Sanglah. Penderita juga lebih memilih pengobatan dengan

pembedahan dengan alasan kosmetik, sehingga diberikan obat antitiroid untuk

persiapan pembedahan, yaitu PTU 3 kali 100 mg sampai tercapai keadaan eutiroid.

Untuk mengurangi gejala palpitasi pada penderita diberikan propanolol 3

kali 10 mg untuk mengurangi gejala adrenergik pada penderita (palpitasi, tremor,

tidak tahan panas). Diberikan juga vitamin B kompleks 3 kali I tablet untuk

mencukupi kebutuhan vitamin yang diperlukan dalam metabolisme penderita

yang meningkat.

Semua penyakit Graves memerlukan pemantauan jangka panjang tanpa

memandang pilihan terapi penderita. Yang dipantau pada penderita adalah gejala

klinis, kadar hormon tiroid, dan kadar tirotropin. Bila penderita mendapat

pengobatan antitiroid, perlu dipantau tes fungsi hati dan darah rutinnya. Karena

penderita ini dipersiapkan untuk pembedahan , maka setelah 6 minggu pengobatan

penderita diharapkan datang kembali untuk kontrol.


20/20

DAFTAR PUSTAKA

1. Greenspan F.S., Gardner D.G. A Lange Medical Book: Basic and ClinicalEndocrinology. 7th ed. The McGraw-Hill Companies. New York. 2004.

2. Larsen P.R., Davies T.F., Hay I.D. TheThyroid Gland. In: Williams Textbookof Endocrinology. Editors: Wilson J.D., Foster D.W., Kronenberg H.M.,Larsen, P.R. 9th ed. WB Saunders Company. Philadelphia. 1998: 427-454.

3. Adediji O.S., Killian P. Goiter, Diffuse Toxic. eMedicine [serial online].December 1, 2004. Available at: www.emedicine.com/med/topic917.htm.

Accessed: April 11, 2007.

4. Suastika K., Sutanegara ND. Hipertiroidisme. Dalam: Penyakit KelenjarTiroid. Editor: Hartanto W. EGC. Jakarta. 1995. h. 31-45.

5. Weetman A.P. Medical Progress: Graves Disease. The New EnglandJournal of Medicine. vol. 343. pp: 1236-1247. 2000.

6. Jameson J.L., Weetman A.P. Disorders of The Thyroid Gland. In: Harrison'sPrinciples of Internal Medicine. Editors: Kasper D.L., Fauci A.S., Longo D.L.,Braunwald E., Hauser S.L., Jameson J.L. 16th ed. The McGraw-Hill

Companies. New York. 2005. pp:2069-2074.

7. Prabhakar B.S., Bahn R.S., Smith T.J. Current Perspective on thePathogenesis of Graves Disease and Ophthalmopaty. Endocrin Reviews. vol.

24. pp: 802-827. 2003.

8. Ing E., Bednarczuk T. Thyroid Ophthalmopathy. eMedicine [serial online]March 18, 2005. Available at: www.emedicine.com/med/topic237.htm.

Accessed: April 11, 2007.

9. Yeung S.J., Habra M.A. Graves Disease. eMedicine [serial online] July 28,2005. Available at: www.emedicine.com/med/topic929.htm. Accessed: April11, 2007.

10.Hendromartono. Tirotoksikosis dan Hipertiroidisme: Outline of pathogenesis,a practical diagnostic algorithm, diagnosis approach and its interpretation.

Dalam: Makalah Lengkap I: Pertemuan Berkala Trigonum II Ilmu Penyakit

Dalam FK. UNIBRAW-FK. UNAIR-FK. UNUD. Editor: Kalim H., Rudijanto

A., Arsana P.M. Malang. 2003. E1-1E1-9.

11.Samual A., Pandelaki K. Hipertiroidisme. Dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam.Editor: Noer H.M.S., dkk. Edisi ke-3. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1996. h.

766-772.

12.Feld S.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management ofThyroid Nodules. Endocrine Practice. vol. 2. pp. 81-84. 1996.13.Cooper D.S. Drug Therapy: Antithyroid Drugs. The New England MedicalJournal of Medicine. vol. 352. pp. 905-914. 2005.

14.Masjhur, J.S. Uji Diagnostik Dalam Pengelolaan Kelainan Kelenjar Tiroid.Dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam. Editor: Noer H.M.S., dkk. Edisi ke-3.

Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1996. h. 734-738.

15.Levitsky L.L. Graves Disease. eMedicine [serial online] November 30, 2005.Available at: www.emedicine.com/med/topic899.htm. Accessed: April 11,

2007.
http://www.emedicine.com/med/topic917.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic917.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic237.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic237.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic929.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic929.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic899.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic899.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic899.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic929.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic237.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic917.htm

Documents

Catatan Koass Penyakit Graves