Dislipidemia CASOS CLÍNICOS 1

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Dr. José Luis Akaki Blancas

Internista CertificadoProfesor de Posgrado (Medicina Interna)

Facultad Mexicana de Medicina ULSAExpresidente del Colegio de Medicina Interna de México

Presidente Fundador de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna

Director Médico, Hospital Ángeles Metropolitano

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DATOS BÁSICOS

Hombre de 54 años, profesionista, casado, con hábitos higiénico-dietéticos adecuados. Hace ejercicio los fines de semana (squash). Tabaquismo positivo de los 18 a los 40 años (pro-medio de 20-30 cigarros diarios) y etilismo de tipo social (fines de semana). Antecedentes quirúrgicos negativos.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre falleció a los 52 años de infarto al miocardio. Era diabético con aparente buen con-trol. Madre muerta a los 80 años por problema infeccioso de vías respiratorias asociado con COVID-19. Dos hermanos vivos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Es diestro, resto sin datos relevantes.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Se conoce portador de diabetes mellitus tipo 2 desde los 35 años, manejado inicialmente con modificación del estilo de vida parcial (dieta y ejercicio en forma irregular). Posterior-mente con antidiabéticos orales de tipo de la metformina, 500 mg dos veces al día. No ha presentado descontrol agudo. Hipertenso desde los 42 años, tratado inicialmente con diuré-ticos tiazídicos y actualmente con enalapril de 10 mg dos veces al día. En una ocasión previa por dolor torácico transitorio lo catalogaron como cardiopatía isquémica transitoria y fue tratado con aspirina 100 mg/día, metoprolol 50 mg cada12 horas. No hubo estudios confir-matorios (prueba de esfuerzo, ECO-Dobuta ni cateterismo cardiaco). También le detectaron elevación del colesterol y triglicéridos y le prescribieron ezetimiba/simvastatina sin llevar el tratamiento en forma regular.

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PADECIMIENTO ACTUAL

Acude a Urgencias del hospital por haber presentado sensación de lipotimia transitoria con lateropulsión a la derecha con duración de 30 minutos. Esto ya lo había presentado en dos situaciones anteriores hace 3 y 1 mes, respectivamente. En el segundo que fue más dura-dero (4 horas) presentó sensación de falta de fuerza de hemicuerpo derecho, parestesias locales y dificultad para hablar fluidamente (disartria). También lo llevaron a un hospital don-de estuvo en observación por 12 horas, le realizaron estudios de laboratorio y radiografías del cráneo que reportaron como aceptables. Al recuperarse es dado de alta únicamente con antidiabéticos orales y medicamentos para la hipertensión.

Durante su permanencia en Urgencias los signos y síntomas se mantuvieron sin aumentar y sin referir alguna molestia asociada. Por los antecedente descritos sin diagnóstico definitivo, se decide hospitalizar al paciente para realizar un estudio médico integral.

EXPLORACIÓN FÍSICA INICIAL

Estatura 1.70 m, peso 90 kg, IMC 31 %, TA 140/90 mmHg, FC 84 lpm, temperatura 36.2 ºC, glucemia capilar 145 mg (ayuno) y oximetría 93 %.

Se encuentra consciente, tranquilo, bien orientado, lenguaje adecuado sin alteraciones. Tole-ra adecuadamente el decúbito. El cráneo es simétrico sin evidencia de deformidades. Ca-bello bien implantado de acuerdo con edad y sexo. Ojos con pupilas centrales y simétricas con buena respuesta a la luz y acomodación. Estudio de fondo de ojo normal. El cuello es de forma y volumen normal sin evidencia de ingurgitación yugular. Los pulsos carotídeos están presentes ligeramente disminuidos de intensidad. A la auscultación del corazón los ruidos se encuentran rítmicos, de buena intensidad y sin detectar trastornos del ritmo cardiaco ni soplos. Tórax posterior con amplexión y amplexación simétricas, campos pulmonares con discreta hipoventilación en ambos vértices sin determinarse algún síndrome pleuro-pulmonar. El abdomen está globoso, blando, depresible sin puntos dolorosos, no se palpan organomegalias, peristalsis presente. No líquido libre en cavidad. Región inguinal con pulsos presentes disminuidos de intensidad, no se palpan adenopatías anormales. Las extremida-des superiores sin alteraciones, las inferiores con fuerza y movilidad conservadas, pulsos poplíteos, tibial anterior y pedio presentes disminuidos de intensidad. Reflejos osteotendino-sos presentes y normales. No reflejos patológicos. La marcha es simétrica sin lateropulsión. Maniobra de Romberg negativa.

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Se solicitan estudios de laboratorio y gabinete que muestran:

Valores de referencia. Colesterol total < 200 mg/dL, Colesterol LDL < 130 mmHg, coleste-rol HDL > 40 mg/dL, colesterol VLDL < 30 mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL.

Con estos datos se inicia manejo terapéutico con: • Dietaparadiabéticode1500caloríasbajaengrasasdeorigenanimal.• Oxígenoporpuntasnasalesa3litrosporminuto.• Terapiarespiratoriaconnebulizacionescada4horassinfármacos.• Solucionesparenteralesa1000cccada12horas.• Enoxaparina40ussubcutáneacada12horas.• Glucemiascapilarescada6horasconadministracióndeinsulinarápidadeacuerdocon

requerimientos.• Cuidadosdepacienteneurológico.

LaboratorioEstudio Niveles Estudio NivelesBiometría hemática Química sanguíneaHemoglobina 17.2 g Glucosa 156 mg/dLHematocrito 48 % BUN 18 mg/dLLeucocitos 7800 Urea 47 mg/dLPlaquetas 240 000 Creatinina 1.2 mg/dLVSG 12 mm Colesterol total 245 mg/dLPerfil tiroideo Colesterol LDL 174 mg/dLTSH normal Normal Colesterol HDL 35 mg/dLT3 y TA normal Normal Colesterol VLDL 40 mg/dLT7 Normal Electrolitos séricosAnticuerpos antitiroideos Negativos Na, K y Cl Normales

Gabinete Telerradiografía de tórax Aumento ligero de la trama broncovascularElectrocardiograma Sin alteraciones TAC simple de cráneo Sin alteraciones

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ANÁLISIS DEL PROBLEMA

1. El paciente evoluciona en forma satisfactoria con remisión casi total de los síntomas. Le llama la atención que con un problema evidentemente neurológico, los signos y síntomas remitan de forma tan rápida. Con estos datos clínicos, ¿cuál es su sospecha diagnóstica?a) Atrofia cortico-subcorticalb) Demencia tipo vascularc) Isquemia cerebral transitoriad) Infarto cerebeloso

2. Para confirmar su sospecha diagnóstica ¿qué estudio le será de mayor utilidad?a) Escáner cerebral (resonancia magnética)b) Doppler color de vasos de cuelloc) Ecocardiogramad) Electroencefalograma con mapeo cerebral

3. Con este estudio confirma su sospecha diagnóstica, y considera que es secun-dario a:a) Aterosclerosis de grandes vasos (cuello)b) Infarto múltiple de pequeños vasosc) Fenómenos microembólicosd) Antecedente de tabaquismo intenso

4. Con base en los estudios de laboratorio, usted agregaría el siguiente diagnóstico que puede estar asociado con el problema actual:a) Poliglobuliab) Diabetes mellitus descompensadac) Insuficiencia renal en fase iniciald) Dislipidemia

5. Por la buena evolución y encontrarse ya asintomático, usted prescribiría:a) Iniciarconanálogosdeinsulina(glargina)oISGLT2b) Terapia respiratoria y sangría roja en caso necesarioc) Aspirina más rosuvastatinad) Diuréticos de asa y cambiar de antihipertensivo

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Figura 1. Doppler carotídeo en donde se observa una placa de ateroma inestable.

ANÁLISIS FINAL DEL CASO

Con los datos descritos nos encontramos con un paciente con importantes antecedentes heredofamiliares y personales patológicos con alto riesgo para enfermedad vascular causa-da por aterosclerosis.

Su herencia es de familiares muertos por esta causa y por diabetes mellitus. Además, ya es portador de diabetes mellitus, dislipidemia y un estilo de vida poco saludable con obesidad, tabaquismo intenso y vida casi sedentaria.

El cuadro clínico corresponde a un evento de isquemia cerebral transitoria con periodos de recuperación pasajera. Esto está directamente asociado con su padecimiento y se confirma con el estudio Doppler que muestra la presencia de placas de ateromatosis.

El manejo terapéutico debe ser multifactorial.

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