Ingrid Maestre De la EspriellaEder Augusto Hernández Ruiz

Edad: 71 años Sexo : FemeninoResidencia y procedencia: Ponedera

(A/tico)Fuente de Información: Paciente y

familiarConfiabilidad : RegularFecha de ingreso: Enero 27/12 (8

AM)

Motivo de ConsultaDolor toraco-abdominal

Refieren cuadro clínico que inició hace 2 días caracterizado por dolor tipo urente en epigastrio de gran intensidad, intermitente, irradiado de forma difusa a todo el abdomen, exacerbado con la ingesta de alimentos, que se acompañó desde el día de ayer de dolor torácico opresivo irradiado a espalda de intensidad 10/10 asociado de disnea leve, sin otra sintomatología, por lo cual acuden a hospital local donde comentan que administraron dosis de captopril, líquidos endovenosos y dejan en observación toda la noche direccionándola a esta intitución el día de hoy.

Patológicos: Hipertensión arterial hace 25 años. Dislipidemia. Pancreatitis aguda hace 2 meses sin etiología esclarecida.

Farmacológicos: Losartan 50 mg cada 12 horas, Metoprolol 100 mg cada 12 horas, Lovastatina 20 mg/dia, Ranitidina 300 mg/dia.

Quirúrgicos: Niega

Hospitalizaciones: Hace 2 meses en esta institución por pancreatitis.

Alérgicos: Niega

Tóxicos: Exfumador hace 10 años. Cigarrillo 2/ día por 20 años (IPA: 2)

Traumáticos: Niega

Transfusionales: Niega G4P4

|

Niega antecedentes de importancia

Revisión por sistemasDolor abdominal leve intermitente

desde hace 2 meses. Clase funcional I/IV. Niega ortopnea o disnea paroxistica nocturna.

Signos vitales:TA: 180/90 mmhg FC:51 lpm FR:16 rpm Temp:36.8ºc

SatO2: 96% FiO2 0.21

• CCC: Normocéfalo, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías, no ingurgitación yugular.

• Cardiopulmonar: Tórax simétrico, no tirajes, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos bradicárdicos, de bajo tono. Apex no palpable.

• Abdomen: Globoso por panículo adiposo, peristalsis presente, blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, con dolor a la palpación profunda generalizado de predominio en epigastrio, Murphy negativo, sin signos de irritación peritoneal.

•Extremidades: Simétricas sin edema, pulsos periféricos presentes.

•SNC: Consciente, orientado, fuerza 5/5, sensibilidad conservada. Pupilas isocóricas normorreactivas. Fundoscopia no posible por opacidad del cristalino.

EKG 1

Dolor abdominal difuso de predominio en epigastrio

Dolor torácico opresivo irradiado a espalda

Disnea leveBradicardiaTensión arterial elevadaOndas T invertidas simétricas en DIII

y AVF

Paciente con factores de riesgo cardiovascular (Hipertensión arterial, Obesidad, Dislipidemia, edad > 65 años) y antecedente de pancreatitis hace 2 meses, quien ingresa por cuadro de dolor toraco-abdominal, asociado a disnea y cifras tensionales elevadas, con hallazgos en EKG sugestivos de isquemia supepicárdica en cara inferior, por lo cual se considera cuadro compatible con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, sin descartar cuadro de pancreatitis aguda asociada.

1. Dolor toraco-abdominal de probabilidad intermedia para origen coronario

2. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST a confirmar

3. Pancreatitis aguda a descartar4. Hipertensión arterial no controlada

1. Traslado a sala de reanimación2. Oxígeno 3 l/min por cánula nasal3. ASA 300 mg VO ahora4. Dinitrato de Isosorbide 5 mg

sublingual5. Captopril 50 mg ahora6. Paraclínicos

EKG 2

EKG 3

Derivadas derechas

Hemograma

Valores

WBC 10.880

GR% 56%

LY% 37%

Hb 13.9

Hcto 42.1%

Plaq 384.000

VCM 95

HCM 31.5

Electrolitos

Cloro 109

Potasio 5.3

Sodio 143.1

F. renal

Creatinina 1.3 mg/dl

BUN 14.6

Urea 31.4

TP - C: 11.4 P:11.1

TTP - C: 30.6 P: 33

Paraclínicos

Resultado

Glicemia 89 mg/dl

Troponina I

0.502 ng/dl (< de 1.0 ng/dl)

Amilasa 46.7 (Hasta 57)

Lipasa 112 (13-60)

Parcial de orina

Color: Amarillo

Leucocitos: 0-2 /C

Aspecto: Claro

Hematies: 0-1 / C

Densidad: 1020

Bacterias: 1+

pH: 6.0 Cristales: No

Albumina: NO Moco: 1+

Glucosa: NO

EKG 4

Paciente con antecedentes de HTA y dislipidemia quien ingresa por cuadro de de dolor toraco-abdominal desde hace 2 dias que se exacerbó desde el día de ayer. Como datos positivos ingresa con cifras tensionales elevadas, bradicardia y dolor a la palpación difusa en todo el abdomen, sin datos de falla cardiaca. Serie de EKGs evidencian cambios dinámicos de la onda T en cara inferior y lateral baja, con troponinas negativas.

IDX:1.Angina Inestable de riesgo intermedio (TIMI Score 3) 2.Dolor abdominal en estudioPlan:1.Traslado a UCI intermedio2.Manejo antiisquémico3.Ecocardiograma TT

1. Oxígeno por canula nasal 3 l/min2. HBPM 60 mg SC cada 12 horas3. Clopidogrel 75 mg VO cada 24 hrs4. ASA 100 mg VO cada 24 hrs5. Lovastatina 40 mg VO/ 24 hrs 6. Metoprolol 25 mg cada 12 horas

(P.V.M.)7. Amlodipino 5 mg cada 12 horas 8. Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas

Conclusión:Dentro de parámetros normales.

Conclusiones:1.Ventrículo izquierdo de tamaño normal, con hipoquinesia apical2.Fracción de eyección: 55%3.Dilatación severa de aurícula izquierda4.Insuficiencia mitro-aortica leve

Paraclinicos Valores

Colesterol total 202 mg/dl

Triglicéridos 254.5 mg/dl

TSH 0.5 3 UI/ml (0.4 – 4)

Cr 0.59

BUN 7.71

Na 139

K 4.61

Cl 109

Diagnósticos:1. Angina Inestable riesgo intermedio2. Hipertensión arterial Fc:66-88 lat/min Fr: 16-20 r/min TAS: 115-155

TAD:69-92 TAM: 89-121-C/P: Ruidos respiratorios presentes sin agregados,

ruidos cardiacos rítmicos de bajo tono, dolor abdominal a la palpacion generalizado sin signos de irritación peritoneal. Resto sin cambios.

A: Paciente quien presenta nuevo episodio de dolor torácico de moderada intensidad y cuadro de ansiedad.

Plan: Iniciar Nitroglicerina IV, alprazolam, se indica ARA II y se suspende amlodipino. Control de troponina

-Diagnósticos:1.Angina Inestable de riesgo intermedio2.Hipertensión arterial3.HipertrigliceridemiaSin dolor torácico. Leve dolor abdominal.TA: 130/70 FC:65 FR:18 SatO2: 98% FiO2:21%C/P: Normal. Leve dolor a la palpacion abdominal difusa. Plan: Manejo antiisquémico. Remisión a cateterismo.