Anamnesis

Nombre: NN

Edad: 5 años 2 meses

Sexo: Masculino

Lugar y fecha de Nacimiento: 4/01/2007

Lugar de residencia: Chillogallo, conjunto «Pontevedra»

Nacionalidad: Ecuatoriana

Profesión: Estudiante (Primero de Básica)

Dirección: Chillogallo, conjunto «Pontevedra»

Teléfono: 254xxxx

Lateralidad: Diestra

Tipo de Sangre: O Factor Rh: Positivo

DATOS DE FILIACIÓN

DATOS DE LA MADRE

Nombre: NNEdad : 34 años Nacida: Quito Residencia: Chillogallo, conjunto «Pontavedra»Instrucción: Secundaria completaOcupación: QQSSAGO: G2 P2 A0 C0

DATOS DEL PADRE

Nombre: NNEdad : 39 años Nacida: Quito Residencia: Chillogallo, conjunto «Pontavedra»Instrucción: Secundaria completaOcupación: Asistente mecánico

Controles prenatales en un total de 6, ECO 3 normales, recibe multivitaminas desde el 2 mes de embarazo. (no supo especificar cuales).

ANTECEDENTES PRENATALES

ANTECEDENTES NATALES

Tipo de parto: Cefalo-vaginalEdad Gestacional: 39 semanasApgar: 1’ 8 5’ 9Peso: 3040 gramosTalla: 45,5 cmPC: 34 cm

DATOS DEL NACIMIENTO

ANTECEDENTES POSTNATALES

© Alimentación con leche materna exclusiva hasta los 7 meses, luego se incluye poco a poco alimentos

sólidos, la leche materna se continua hasta los 18 meses.

© Inmunizaciones completas

©APP: No refiere

©APF: Abuela materna con diabetes mellitus tipo 2

©Alergias: No refiere

©AQx: No refiere

♥SUEÑO: Normal (10 horas)

♥ALIMENTOS: 3 veces al día

♥MICCIÓN: 3 veces en el día

♥DEFECACIÓN: 1 vez al día

♥ASEO: Baño diario

HÁBITOS

CONDICIÓN SOCIOECONOMICA

Casa arrendada

Servicios básicos completos

Mascotas: No

Fiebre y dolor de garganta

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 5 años y 2 meses de edad, madre refiere que hace aproximadamente

28 horas el niño presenta irritabilidad, malestar generalizado, alza térmica no

cuantificada sin causa aparente para lo cual le da una COMTREX JUNIOR antes de

acostarse porque así lo recomendó el señor de la farmacia, al día siguiente el cuadro es

seguido por dolor a nivel cervical con la deglución de alimentos sólidos (DESAYUNO),

acompañado de adenopatía cervicales dolorosa sin síntomas catarrales. Al no

observar mejoría no administra ninguna medicación al niño y acude a la consulta.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

♥SPA

FC 140

FR 30 ( AUMENTA 2-4 RPM XºC)

T 39.0 (AUMENTA 15LPM X ºc)

Talla 110 cm (p50)

Peso 20 kg (p65)

EXÁMEN FÍSICO

Paciente febril, irritado, mucosas semihidratadas, y con malestar general.

No exantemas ni lesiones cutáneas.

EXAMEN FISICO

♥ CABEZA: Normocefálica, no puntos dolorosos.

♥ OJOS: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y a la acomodación.

♥ NARIZ: Congestiva, levemente hiperémica.

♥ CAE: Permeable.

♥ BOCA Y OROFARINGE:

BOCA: Dentición en buen estado, mucosa hidratada.

OROFARINGE: Congestiva, hiperémica, amígdalas hiperémicas e

hipertróficas (2/3) con presencia de placas con exudado purulento,

adenopatía submaxilar sensible.

© CARDIOPULMONAR: Tórax expansibilidad

conservada, Murmullo vesicular conservado. R1R2

regular.

♥   APARATO DIGESTIVO: Abdomen suave, depresible a

la palpación, RHA conservados, hígado normal, bazo no

se palpa.

♥ REGIÓN INGUINO-GENITAL: Presencia de dos

testículos en bolsas escrotales. Meato urinario central.

♥ MIEMBROS INFERIORES: No edema, pulsos

presentes, ROTS conservados.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

No se piden

CURVA TÉRMICA

SIGNOS SINTOMASIrritabilidad Malestar general

Fiebre Disfagia

Eritema faríngeo Adenopatía cervical dolorosa

Hipertrofia e hiperemia amigdalar

Cefalea

Exudado purulento

Úvula enrojecida y edematosa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Faringitis Viral Faringitis BacterianaCualquier edad, menor de 3 años Edad de 3 a 15 años

Comienzo gradual Comienzo brusco

Tos Cefalea

Febrícula Fiebre elevada

Rinorrea, afonía / ronquera Inicio brusco de odinofagia

Conjuntivitis Dolor con la deglución

Enantema vírico (herpangina) Enantema faringoamigdalar

Exantema específico (viriasis) Exantema escarlatiniforme

Adenopatías submandibulares pequeñas

Adenopatía submandibular grande y dolorosa

Exudado faringoamigdalar en membranas o punteado

Exudado faringoamigdalar en placas

Diarrea Úvula edematosa y enrojecida

Dolor abdominal

Probabilidad de riesgo de infección estreptocócica: <0 puntos: 1-2,5%; 1 punto: 5-10%;

2 puntos: 11-17%; 3 puntos: 28-35%; ≥ 4 puntos: 51-53%.

FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA.

CIE-10 = J02.0

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Rp.

© Dieta líquida + líquidos claros© Curva térmica© Dextrosa en agua al 5/1000© Pantomicina 500mg VO cada 6 horas© Tempra (500mg) una tableta cada 6 horas