Caso Clnico PTI

7/23/2019 Caso Clnico PTI

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Historia Clnica

Hernndez Martnez VanyaMara De Los ngeles Lpez Vega

Cintia Alejandra Medina Guerrero

Dr. J. Cruz Manuel Medina Cervantes

Hospital General de Zona IMSS #89Hospital General de Zona IMSS #89

Clnica de PediatraClnica de Pediatra


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Ficha clnica: Masculino de a!os de edad originario de

tepatitlan

Motivo de consulta:

"pista#is

"$ui%osis y pete$uias generalizado


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PEPA:

&aciente %asculino de a!os de edad $ue iniciasu padeci%iento 'ace ( das) con e$ui%osis enrodillas al cual se le agrega en la noc'e *ie+re nocuanti*icada y por la %a!ana se encuentra con

e$ui%osis y pete$uias generalizadas) , da antesal ingreso acude a %edico particular $uien leprescri+e paracerta%ol jara+e y le solicita -'$ue no se realiza el da de 'oy presenta epista#is

por lo $ue acude a nuestro ser.icio/


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PEPA:

Antecedente de cuadro in*eccioso de .asrespiratorias altas $ue presento tos producti.a ycongestin nasal 'ace das la cual es tratadacon a%+ro#ol y paraceta%ol el cuadro no cede

por co%pleto y continua la tos/


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Antecedentes Heredofamiliares

Madre0 12 a!os Hipertensa %anejada desde'ace dos a!os

3na 'er%ana de ,1 a!os presento 'epatitis Aen la in*ancia/

A+uela %aterna0 'ipertensa

A+uelo paterno0 *inado 'ace ,1 a!os por 4AM


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APNP

Ha+ita en casa construida a +ase de ladrillos yconcreto) ( dor%itorios para ,2 personas) ycuenta con todos los ser.icios/ Con.i.e conperros) gatos y gallinas/

Dieta0 +uena cantidad *rutas (56) .erduras 56)carnes rojas 56) pollo ,56) cereales 656/

Higiene regular

APP Alergias) cirugas) trau%atis%os)trans*usiones y 'ospitalizaciones negadas


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Exploracin:

"stado general7 &aciente acti.o) reacti.o) con

%ucosa y tegu%entos plidosy +uen estado de 'idratacincon un llenado capilarin%ediato/

Signos

Vitales


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Exploracin:

"$ui%osis *rontal) gingi.orragia) odo iz$uierdocon 'ipere%ia en conducto auditi.o y %e%+rana

ti%pnica/

8ra# si%9trico sin datos de di*icultadrespiratoria) con presencia de pete$uias)

pul%ones +ien .entilados con %ur%ullo.esicular presente) rea cardiaca rt%ica sinruidos agregados/


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Exploracin:

A+do%en con pete$uias) con peristalsis nor%alen intensidad y *recuencia) +lando depresi+le sin

.icero%egalias/

"#tre%idades integras con pete$uias) e$ui%osisy llenado capilar in%ediato/


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A su ingreso se le solicita una -H) 8ie%pos y

$u%ica sangunea/

Tiempos Valores de referencia

8ie%po de proto%+ina ,/

4:; 2/i+ringeno (?/


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BH Valores de referencia

Eritrocitos 3.97 4.20 5.4

Hb 10.40 12 1

Hto 32.2 3! 47

V"# !1.1 !2 102

H$# 2.1 27 35

Conc/ H+/ C/M/ (/ (@ (?

;D ,?/2 ,,/B ,B

%la&'etas 9.34 150 ( 400

&la$uetocritos 2/222

Leucocitosis 1/


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)'*mica Valores de referencia

s%olaridadGlucosa

?=6(

=2 (2261 ,,=

3rea , ,6 BB

Creatinina serica 2/ 2/6 ,/ 2

Cl ,, ,2, ,,,

&otasio (/


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Ia en el ser.icio inicia con epista#is y secrecin

sanguinolenta por la +oca/ &or lo $ue se leaplican 1 concentrados pla$uetarios y se lesolicita otra -' e interconsulta con el ser.icio de'e%atologa/


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BH Valores de referencia

Eritrocitos 2.54 4.20 5.4

Hb .72 12 1

Hto 20.4 3! 47

V"# !0. !2 102

H$# 2.5 27 35

Conc/ H+/ C/M/ (/< (@ (?

;D ,?/2 ,,/B ,B

%la&'etas 10.1 150 ( 400

&la$uetocritos 2/222

Leucocitosis ?/=1 B ,2

Lin*ocitos 1


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Cede el sangrado) pero se le agrega un soplocardiaco y se e#acer+a la ane%ia por lo $ue se

indica un concentrado eritrocitario/

La interconsulta de 'e%atologa0 Aspiracin y+iopsia de %edulaJ la cual sale nor%al dandoel diagnostico de &84


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Manejo: &rednisona ,2 %g c5, 'ras/ Hidro#ido de alu%inio y %agnesio V %l c5=

'rs/ Midazola% , %icrogra%o5Kg5%in %eprazol ,1 %g 4V dil/ "n 2/B cc de G B

c51'rs/

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