Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal

Iliana González Pezzat

Residente de Primer año Cirugía General

Historia Clínica

Ficha de Identidad:

GAGP

53 años

Casada

Católica

Licienciatura

Antecedentes Heredofamiliares

Sin importancia para el padecimiento actual

Antecedentes Personales no Patológicos

Vivienda adecuada Hábitos higiénicos Alimentación balanceada Zoonosis negada COMBE negativo Tabaquismo, alcoholismo y otras

toxicomanías negadas. Grupo O RH positivo

Antecedentes Personales Patológicos

Alérgicos y transfusionales negados Quirúrgicos: Laminectomía por hernia

de disco lumbar, hace 3 años . Fibromialgia desde hace 1 año en

tratamiento con escitalopram 10mg cada 24hrs.

Padecimiento Actual

Inició una hora antes de su ingreso al servicio de urgencias (06/12/08), después de sufrir un impacto lateral izquierdo mientras conducía su automóvil. Llevaba el cinturón de seguridad abrochado e iba a una velocidad aproximada de 50km/hr.

El impacto no activó la bolsa de aire. La paciente recibió un traumatismo craneoencefálico en la región parietal izquierda, desaceleración brusca del cuello con “mecanismo de latigazo” y golpes contusos en el hombro izquierdo, el tórax y la pelvis.

Padecimiento Actual

A su llegada presentaba dolor en la región cervical y dorsolumbar de intensidad 8/10, disnea, dolor en el hemitórax izquierdo y dolor abdominal localizado en la fosa iliaca derecha sin irradiaciones de intensidad 7/10, constante, tipo cólico. Así mismo presentaba dolor a la movilización de la cadera.

Padecimiento Actual

Signos Vitales

Tensión Arterial: 90/50mmHg Frecuencia cardiaca: 59ppm Frecuencia Respiratoria: 23rpm Temperatura: 36.2°C Saturación de O2: 80% al medio

ambiente

Exploración Física

Paciente de edad aparente igual a la cronológica con palidez tegumentaria, moderado estado de hidratación, orientada en persona, tiempo y espacio, escala de coma de Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreflécticas, pares craneales íntegros, cuello doloroso a la palpación de las apófisis espinosas, sin parestesias en los miembros torácicos.

Tórax sin deformidades, doloroso a la palpación de los arcos costales izquierdos, sin crepitaciones. Disminución de la movilidad del hemitórax izquierdo. Disminución del murmullo vesicular basal bilateral sin otros fenómenos agregados. Vibraciones vocales ausentes en la región basal izquierda. Ruidos cardiacos rítmicos no desplazados de buen tono e intensidad sin soplos ni agregados

Exploración Física

El abdomen se encontraba distendido sin hematomas ni equimosis, sin heridas penetrantes, doloroso a la palpación superficial, media y profunda en la fosa iliaca derecha, con datos de irritación peritoneal, rebote positivo en la fosa iliaca derecha, peristalsis ausente.

Exploración Física

Manejo

Departamento de Urgencias

Estudios

Ultrasonido de abdomen completo

Rayos X

Tele de tórax y tórax óseoAnteroposterior y lateral de columna cervical y dorsolumbarPlaca simple de abdomen

Biometría Hemática

Hemoglobina 13.5mg/dl Hematócrito 39% Plaquetas: 250,000 Leucocitos: 7,500 Segmentados: 68% Linfocitos: 31%

Laboratorios

Tiempos de coagulación Química Sanguínea Electrolítos Séricos

Tomografía Computarizada

Tratamiento quirúrgico

Laparotomía exploradora

Ruptura diafragmática

Colocación de malla

Colocación de tubo pleural bilateral

Ruptura diafragmática

Revisión Bibliográfica

Ruptura diafragmática

Alto índice de sospecha Lesión perdida Se presentan en el 1 al 6% de las

lesiones torácicas Antecedente de accidente

automovilístico Cinemática del trauma

Injury, Vol. 28, No. 2, 113-117, 1997Surg Today (2004) 34:111–114

Etiología

Traumática Edad promedio 32 años Relación mujer/hombre 4:14 Transmisión de la fuerza del impacto

sobre un flanco Incidencia de 0.8% a 5.8%

Surg Today (2004) 34:111–114

Injury, Vol. 28, No. 2, 113-117, 1997

Localización

5-8% bilateral Hemidiafragma izquierdo 70-80% Hemidiafragma derecho 15-24% Fijación del hígado Hemidiafragma derecho más fuerte

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

Clasificación

Trauma penetrante Trauma cerrado Etiología no traumática

Surg Today (2004) 34:111–114Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

Órganos herniados

Epiplón Estómago Bazo Colon Hígado

74 Hernia (2008) 12:73–78

Datos clínicos

Fase aguda: Asintomática Fase latente Fase obstructiva Disnea, dolor torácico, dolor

abdominal y vómito

Surg Today (2004) 34:111–114

Signos

Matidez a la percusión Auscultar ruidos intestinales en la

región torácica Disminución del murmullo vesicular

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

Diagnóstico

Radiografías (hasta un 50% son normales)

Ultrasonido FAST Tomografía computarizada Solo se diagnostican 30% de los

pacientes antes de cirugía Lavado peritoneal diagnóstico

74 Hernia (2008) 12:73–78Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

Evolución y Pronóstico

Lesiones perdidas del diafragma 10-66%

Elevada morbilidad y mortalidad Datos de obstrucción intestinal Las lesiones diafragmáticas son

reconocidas como marcadores de severidad en trauma

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

Tratamiento

Reparación pronta Individualizarlo Sonda nasogástrica Hemidafragma izquierdo: Abordaje

abdominal Hemidiafragma derecho: Abordaje

torácico

74 Hernia (2008) 12:73–78Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

Tipos de reparación

Cierre primario del defecto Cierre con malla

74 Hernia (2008) 12:73–78