CASO CLÍNICO

ARIANE BORGONOVOResidente clínica médica

SÃO JOSÉ DOS PINHAIS, ABRIL DE 2011

ANAMNESE

• ID: R.S., 33 anos, masc., branco, solteiro, não trabalha, ex-auxiliar de pedreiro

• QP/HDA: há 15 dias iniciou com mal estar geral, perda de apetite e fraqueza. Há 1 semana com náuseas e vômitos esporádicos, associado a colúria e icterícia. Nega episódios anteriores. Nega febre. Nega mudança de hábitos alimentares.

ANAMNESE

• ISDA: – Neurológico: nega tonturas, cefaleia, alteração de

marcha ou alterações visuais– Cardio Vascular: nega dor torácica, palpitação, edema– Gastro Intestinal: náuseas e vômitos alimentares,

nega alteração de hábito intestinal. Alimentação inadequada e baixa ingesta hídrica.

– Genito Urinário: urina de coloração escura, sem disúria, sem piúria.

– Nega linfonodomegalias.

ANAMNESE• HMP: – Nega internações , transfusões ou cirurgias– Nega viagens prévias– Vacinação interrogada– Depressivo e ansioso

• HMF: irmã com esquizofrenia e etilista• HS:– Etilista crônico diário há mais de 6 anos (?) (SIC)– Usuário de drogas ilícitas não injetáveis: cola e

maconha (SIC)

Exame físico na admissão • BEG, LOC, glasgow 15, T ax: 36,7°C, sem sinais

meningeos

• Hipocorado, ictérico +++/4+ (conjuntival), acianótico, desidratado

• AP/ AC: MV+ bilateral, sem RA ,rcr 2t BNF s/sopros

• Abdome: globoso, RHA +, flácido, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal

• Mmii: sem edema, pulsos +, rarefação de fâneros

E AGORA?

• ALGUMA HIPÓTESE?

• LIBERA? INTERNA?

• O QUE PEDIR?

EXAMES SOLICITADOS

• HEMOGRAMA• SÓDIO• POTÁSSIO• UREIA• CREATININA• AMILASE• LIPASE• AST• ALT• BILIRRUBINAS• PARCIAL DE URINA

• SOROLOGIAS PARA HEPATITES

• SOROLOGIA PARA HIV• USG ABDOMINAL• RX TÓRAX

Exames na admissão

HB 11,5

HT 33,3

LEUCÓCITOS 11780

BASTÕES 38%

LINFÓCITOS 12

SEGMENTADOS 44

PLAQUETAS 166000

SÓDIO 133

POTÁSSIO 4,7

UREIA 10

CREATININA 0,6

AMILASE 25

LIPASE 17

AST 204

ALT 32

BT BD BI

19,6 14,9 4,7

PARCIAL URINA NEGATIVO

Exames após alguns dias

ANTI HAV NEGATIVO

ANTI HCV NEGATIVO

HBSAG NEGATIVO

ANTI HIV NEGATIVO

Admissão Após 2 dias Após 5 dias

HB 11,5 10,7 10,7

HT 33,3 31,7 31,4

LEUCÓCITOS 11780 10630 10040

BASTÕES 38% 15% 2%

LINFÓCITOS 12

SEGMENTADOS 44 58

PLAQUETAS 166000 165000 170000

ALBUMINA 1,9

TAP/ INR 42,2/4,91

Exames após alguns dias

Exames após alguns dias

• USG ABDOMEN TOTAL: – FÍGADO DE VOLUME DIMINUÍDO, CONTORNOS IRREGULARES,

VASCULARIZAÇÃO REDUZIDA E TEXTURA HIPOECÓICA COM ALTERAÇÃO DIFUSA DE PARÊNQUIMA HEPÁTICO SEM IMAGEM FOCAL

– VESÍCULA BILIAR COM PAREDE NORMAL, SEM EVIDÊNCIA DE LITÍASE

– COLÉDOCO DE CALIBRE NORMAL SEM EVIDÊNCIA DE LITÍASE– PÂNCREAS DE CONTORNOS REGULARES E TEXTURA

PRESERVADA– CAVIDADE ABDOMINAL COM MODERADA QUANTIDADE DE

LÍQUIDO HIPOECÓICO SEM DEBRIS

EVOLUÇÃO

• APÓS INTERNAÇÃO E SINTOMÁTICOS : – Melhora da fraqueza, N/V– Iniciou edema de mmii importante– Evoluiu para ascite volumosa – Aranhas vasculares e circulação colateral em

tronco– Fez quadro de encefalopatia hepática

Hipóteses diagnósticas:

• Hepatites virais e autoimune• Cirrose hepática• Pancreatite • Sínd colestática• Colelitíase • Leptospirose • Neoplasia vias biliares e pancreáticas

CIRROSE HEPÁTICA

• Doença crônica - Necrose hepatocelular difusa – regeneração

• Modificação da matriz com depósito de fibrina

• Substituição do parênquima

• Insuficiência hepática crônica

CIRROSE HEPÁTICA

• Macronodular• Micronodular • Compensada• Descompensada

CIRROSE HEPÁTICA

• Perda progressiva hepatócitos:– Fase inicial: endócrinos e hemodinânicos • alteração hiperestrogenismo e hipoandrogenismo• Redução do vol circulante efetivo, retenção Na e H2O,

alto débito cardíaco

– Fase tardia: encefalopatia, hipoalbuminemia, coagulopatia

CIRROSE HEPÁTICA

• DATASUS 2002: 7,89 óbitos por 100 mil hab• Mortalidade de 30-50% após 1 ano se

descompensação

• Maioria dos transplantes de fígado

• Hepatites pelo vírus C e B• Doença alcoolica do fígado• Medicação• Autoimune• Dça metabólica, vascular

CIRROSE HEPÁTICA

• Insuficiência hepática por:– Diminuição hepatócitos• Menor síntese proteica• Distúrbios metabolismo carboidratos e lipídios• Distúrbios da transformação aminoácidos, hormônios• Diminuição agentes destruição de MO do intestino

CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

• Depende da causa e das manifestações• Compensado: fadiga, astenia, perda de peso• Descompensada: – Complicações da insuf hepática e/ ou da

hipertensão porta

CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

• Descompensada:– Aumento de volume abdominal– Peritonite bacteriana espontânea– Hematêmese, melena– Encefalopatia hepática– Dispneia, ortopneia pela ascite– Hidrotórax e oligúria pela sínd hepatorenal

CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

• Exame físico: (estigmas periféricos de CH)– Eritema palmar– Ginecomastia– Aranhas vasculares

• Perda de massa muscular• Equimoses e petéquias• Redução hepatimetria• Circulação colateral periumbilical

CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

ATENÇÃO PARA:• Consumo de álcool• Uso crônico de medicações• HMF• Transfusão sangue, hemoderivados, órgãos• Hemodiálise• Uso de drogas EV• Cocaína • Tatuagem e piercieng• Vida sexual promíscua e DSTs

CIRROSE HEPÁTICA – diagnóstico

• Clínico• Laboratorial• Imagem – USG (91% e 94%)• EDA• Biópsia

• Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado (DCPF)• Hepatopatia crônica em fase cirrótica

CIRROSE HEPÁTICA – tratamento

• Tratar causa• Tratar sintomas• Prevenir complicações e descompensação• Suporte nutricional• Avaliar transplante

• Cessar álcool

CIRROSE HEPÁTICA – tratamento

• Específicos : hepatites virais, autoimunes, dça de Wilson

• Prurido: colestiramina, ácido ursodeoxicólico, AH• Edema: restrição de sal e diuréticos• Evitar álcool, BZD, obstipação intestinal, tóxicos• Varizes de esôfago: beta bloqueador• Dieta hipoproteica e hipossódica

CIRROSE HEPÁTICA – tratamento

• Profilaxia primária para PBE: – ascite com baixa proteína e BT sérica > 2,5mg/dL. – SMT +TMP – Norflox 400/dia

• Tratamento :– Ascite– EH– HDVaricosa– PBE– Sínd Hepatorenal

BIBLIOGRAFIA

1. Clínica médica, vol 4. Doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. Barueri, SP, Manole, 2009

2. Emergências Clínicas: abordagem prática/Herlon Saraiva Martins...(et al. ), 4° ed. ampl. e rev. – Barueri, SP: Manole, 2009

3. Casos clínicos em medicina interna / Eugene C. Toy; Porto Alegre: Artmed, 2006