caso Clinico

ODONTOPEDIATRA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

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Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGA

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGA INTEGRAL

DEL NIO Y ADULTO

CASO CLINICO DE ODONTOPEDIATRA

PACIENTE: MARIO ENRIQUE POMA ORTEGA

OPERADORA: SIHUAY GUTIRREZ, ROCIO MIRELLA

TUTOR: Dr. GILMER TORRES RAMOS

TURNO: VIERNES 2PM 6PM

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Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

HISTORIA CLNICA ESTOMATOPEDITRICA

PACIENTE: MARIO ENRIQUE POMA ORTEGA

TIPO: COLABORADOR E INTROVERTIDO

EDAD: 5 AOS 4 MESES GNERO: MASCULINO

OPERADORA: ROCIO MIRELLA SIHUAY GUTIRREZ

TUTOR: Dr. GILMER TORRES RAMOS

RIESGO SISTMICO: SIN RIESGO AL TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO

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Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

HISTORIA CLINICA DEL NIO

I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

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Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

1. FILIACIN

Nombre del Paciente: Mario Enrique Poma Ortega

Apelativo : Maguito

Edad : 5 aos y 4 meses

Fecha de Nacimiento: 02 / 12 / 06

Sexo : masculino

Domicilio : Av. La central Mz17 Villa Mercedes - SJL

Informante : Ta

Nombre del Informante : Betty Huanca Martnez

Telfono : 3872934

2. MOTIVO DE CONSULTA:

RELATO DEL PACIENTE:

Ta refiere: quiero que a mi sobrino le curen todos sus dientes que estn picados

RELATO DEL OPERADOR:

Ta del paciente de gnero masculino de 5 aos y 4 meses de edad refiere que su

sobrino presenta varios dientes en la zona posterior con caries dental asintomtica

y desea que se le haga un tratamiento integral.

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Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

3. ANTECEDENTES:

3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES: no presenta antecedentes familiares de

importancia

3.2. ANTECEDENTES DEL NIO

TIPO DE PACIENTE : nio

3.2.1. PRENATALES

Edad en aos: 26 aos

Tom vitaminas durante la gestacin: Calcio y Ac. Flico

Tom antibiticos NO

Sufri traumatismos fsicos: Ninguna

3.2.2. NATALES: DEL PARTO: Parto eutsico y a trmino.

3.2.3. POST NATALES:

ALIMENTACIN

LACTANCIA: diurna y nocturna

Tomo leche materna: SI, hasta los 2 aos

Tomo leche artificial: NO

Uso edulcorante?: Azcar cucharadita

En la alimentacin prefiere: alimentos slidos

Mastica bien: NO

ingiere alimentos licuados : NO

Necesita agua para pasar los alimentos: NO

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3.2.4. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

Presenta alergia a la Lana

Ha recibido tratamiento para alguna enfermedad?: SI, amoxicilina

por 7 das

Tiene las vacunas completas?: NO

3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOLGICA (UNMSM)

DEL NIO: Colaborador e Introvertido

DE LOS PADRES: castigan, determinan limites y sobreprotegen

3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO DEL NIO:

TRATAMIENTOS ODONTOLGICOS ANTERIORES: ninguna

3.4.1. HBITOS

A. De la higiene oral:

Se cepilla los dientes: SI, 3 veces, con pasta dental

Supervisado al cepillarse: NO

B. Nocivos: Queilofagia

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Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

INTERPRETACIN Y RESUMEN:

Paciente de gnero masculino de 5 aos y 4 meses de edad, viene a

consulta por presencia de varias piezas con caries dental y un tratamiento

integral. Durante la gestacin, la madre tom vitaminas Calcio y cido

Flico; tuvo un parto eutsico y a trmino. El paciente presenta alergia a la

Lana.

El paciente se muestra colaborador e introvertido. No presenta tratamientos

odontolgicos anteriores. Se cepilla 3 veces al da con pasta dental sin

supervisin de sus padres. Presenta Queilofagia ocasionalmente, y uso

chupn.

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II.- EXMEN CLNICO

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ECTOSCOPIA

PESO: 20,8Kg

TALLA: 1.12m

TEMPERATURA: 37C

PRESION ARTERIAL: 110/70

PULSO: 87 X MINUTO

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24resp x minuto

Piel y anexos : Piel hidratada de textura suave, piel mestiza, cabello de color

negro, lacio delgado, bien implantado, abundante, con cejas

pobladas, sin presencia de facie caractersticas.

1. EXAMEN CLINICO REGIONAL:

1.1. EXTRAORAL:

CRANEO: Mesocfalo

CARA: Mesofacial

PERFIL: CONVEXO

FACIES: Simtrico

RESPIRACIN: Nasal

ATM: Sin ruidos ni chasquidos a la auscultacin directa, ni dolor a la

palpacin, apertura y cierre normales.

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1.2. INTRAORAL:

Labios Simtricos de color rosado coral, continuos, humectados, sin

lesiones

Carrillos Color rosados brillante, sin lesiones, carnculas permeables

Frenillos : Frenillo labial superior e inferior con insercin media

Paladar

Duro Color rosado plido, de forma ovalada, profunda y rugas

palatinas conservadas.

Blando mvil, irrigado y sin lesiones

Orofaringe : vula nica, movible y centrada, sin inflamacin

Lengua : ancha, mvil, saburra en el 1/3 posterior.

Piso de boca : Depresible, bien vascularizado, sin lesiones, carnculas

permeables.

Gngiva

Enca libre: rosado plido, lisa, ligera inflamacin

Enca adherida: FISTULA a nivel de la pieza 62

Saliva Abundante, transparente, serosa.

Dientes Denticin decidua. Presencia de 20 piezas dentarias,

Permanentes 0 Deciduos 20 Ausentes --

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ARCADA SUPERIOR:

PZA 55: lesin en dentina a nivel oclusal y palatino

PZA 54: evidente compromiso pulpar

PZA 53: lesin en esmalte a nivel distal

PZA 52: lesin cavitada, retentiva y marrn a nivel mesial y

vestibular que compromete esmalte y dentina

PZA 51: Lesin cavitada, retentiva a nivel vestibular y palatino que

compromete esmalte y dentina

PZA 61: lesin cavitada, retentiva a nivel distal y palatino, que

compromete esmalte y dentina, cambio de coloracin del diente.

PZA 62: lesin cavitada que compromete esmalte y dentina a nivel

mesial y vestibular

PZA 63: diente sano

PZA 64: lesin en esmalte a nivel oclusal

PZA 65: lesin en entina a nivel oclusal y palatino.

ARCADA INFERIOR:

PZA 75: lesin cavitada en dentina a nivel oclusal

PZA 74: lesin en esmalte a nivel oclusal

PZA 73: lesin en dentina a nivel distal

PZA 84: lesin en dentina a nivel oclusal

PZA 85: lesin en esmalte a nivel oclusal

ANLISIS PIEZA POR PIEZA

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1.3. OCLUSIN:

RELACIONES INTERMAXILARES

DENTICION TEMPORAL:

ARCO SUPERIOR: BAUME TIPO II

ARCO INFERIOR: BAUME TIPO II

PLANOS TERMINALES:

- Derecha : Recto

- Izquierda : Recto

RELACION CANINA:

- Derecha : clase I

- Izquierda: clase I

ARCO SUPERIOR: forma ovalada

ARCO INFERIOR: forma trapezoidal

RELACION INCISAL:

- OVER BITE: 80%

- OVER JET: 2mm

LINEA MEDIA: Conservada

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