caso Clinico

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paciente niño de 5 años 4 meses

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  • ODONTOPEDIATRA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    UNIVERSIDAD NACIONAL

    MAYOR DE SAN MARCOS

    FACULTAD DE ODONTOLOGA

    DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGA INTEGRAL

    DEL NIO Y ADULTO

    CASO CLINICO DE ODONTOPEDIATRA

    PACIENTE: MARIO ENRIQUE POMA ORTEGA

    OPERADORA: SIHUAY GUTIRREZ, ROCIO MIRELLA

    TUTOR: Dr. GILMER TORRES RAMOS

    TURNO: VIERNES 2PM 6PM

  • ODONTOPEDIATRA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    UNIVERSIDAD NACIONAL

    MAYOR DE SAN MARCOS

    HISTORIA CLNICA ESTOMATOPEDITRICA

    PACIENTE: MARIO ENRIQUE POMA ORTEGA

    TIPO: COLABORADOR E INTROVERTIDO

    EDAD: 5 AOS 4 MESES GNERO: MASCULINO

    OPERADORA: ROCIO MIRELLA SIHUAY GUTIRREZ

    TUTOR: Dr. GILMER TORRES RAMOS

    RIESGO SISTMICO: SIN RIESGO AL TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    HISTORIA CLINICA DEL NIO

    I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    1. FILIACIN

    Nombre del Paciente: Mario Enrique Poma Ortega

    Apelativo : Maguito

    Edad : 5 aos y 4 meses

    Fecha de Nacimiento: 02 / 12 / 06

    Sexo : masculino

    Domicilio : Av. La central Mz17 Villa Mercedes - SJL

    Informante : Ta

    Nombre del Informante : Betty Huanca Martnez

    Telfono : 3872934

    2. MOTIVO DE CONSULTA:

    RELATO DEL PACIENTE:

    Ta refiere: quiero que a mi sobrino le curen todos sus dientes que estn picados

    RELATO DEL OPERADOR:

    Ta del paciente de gnero masculino de 5 aos y 4 meses de edad refiere que su

    sobrino presenta varios dientes en la zona posterior con caries dental asintomtica

    y desea que se le haga un tratamiento integral.

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    3. ANTECEDENTES:

    3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES: no presenta antecedentes familiares de

    importancia

    3.2. ANTECEDENTES DEL NIO

    TIPO DE PACIENTE : nio

    3.2.1. PRENATALES

    Edad en aos: 26 aos

    Tom vitaminas durante la gestacin: Calcio y Ac. Flico

    Tom antibiticos NO

    Sufri traumatismos fsicos: Ninguna

    3.2.2. NATALES: DEL PARTO: Parto eutsico y a trmino.

    3.2.3. POST NATALES:

    ALIMENTACIN

    LACTANCIA: diurna y nocturna

    Tomo leche materna: SI, hasta los 2 aos

    Tomo leche artificial: NO

    Uso edulcorante?: Azcar cucharadita

    En la alimentacin prefiere: alimentos slidos

    Mastica bien: NO

    ingiere alimentos licuados : NO

    Necesita agua para pasar los alimentos: NO

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    3.2.4. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

    Presenta alergia a la Lana

    Ha recibido tratamiento para alguna enfermedad?: SI, amoxicilina

    por 7 das

    Tiene las vacunas completas?: NO

    3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOLGICA (UNMSM)

    DEL NIO: Colaborador e Introvertido

    DE LOS PADRES: castigan, determinan limites y sobreprotegen

    3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO DEL NIO:

    TRATAMIENTOS ODONTOLGICOS ANTERIORES: ninguna

    3.4.1. HBITOS

    A. De la higiene oral:

    Se cepilla los dientes: SI, 3 veces, con pasta dental

    Supervisado al cepillarse: NO

    B. Nocivos: Queilofagia

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    INTERPRETACIN Y RESUMEN:

    Paciente de gnero masculino de 5 aos y 4 meses de edad, viene a

    consulta por presencia de varias piezas con caries dental y un tratamiento

    integral. Durante la gestacin, la madre tom vitaminas Calcio y cido

    Flico; tuvo un parto eutsico y a trmino. El paciente presenta alergia a la

    Lana.

    El paciente se muestra colaborador e introvertido. No presenta tratamientos

    odontolgicos anteriores. Se cepilla 3 veces al da con pasta dental sin

    supervisin de sus padres. Presenta Queilofagia ocasionalmente, y uso

    chupn.

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    II.- EXMEN CLNICO

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    ECTOSCOPIA

    PESO: 20,8Kg

    TALLA: 1.12m

    TEMPERATURA: 37C

    PRESION ARTERIAL: 110/70

    PULSO: 87 X MINUTO

    FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24resp x minuto

    Piel y anexos : Piel hidratada de textura suave, piel mestiza, cabello de color

    negro, lacio delgado, bien implantado, abundante, con cejas

    pobladas, sin presencia de facie caractersticas.

    1. EXAMEN CLINICO REGIONAL:

    1.1. EXTRAORAL:

    CRANEO: Mesocfalo

    CARA: Mesofacial

    PERFIL: CONVEXO

    FACIES: Simtrico

    RESPIRACIN: Nasal

    ATM: Sin ruidos ni chasquidos a la auscultacin directa, ni dolor a la

    palpacin, apertura y cierre normales.

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    1.2. INTRAORAL:

    Labios Simtricos de color rosado coral, continuos, humectados, sin

    lesiones

    Carrillos Color rosados brillante, sin lesiones, carnculas permeables

    Frenillos : Frenillo labial superior e inferior con insercin media

    Paladar

    Duro Color rosado plido, de forma ovalada, profunda y rugas

    palatinas conservadas.

    Blando mvil, irrigado y sin lesiones

    Orofaringe : vula nica, movible y centrada, sin inflamacin

    Lengua : ancha, mvil, saburra en el 1/3 posterior.

    Piso de boca : Depresible, bien vascularizado, sin lesiones, carnculas

    permeables.

    Gngiva

    Enca libre: rosado plido, lisa, ligera inflamacin

    Enca adherida: FISTULA a nivel de la pieza 62

    Saliva Abundante, transparente, serosa.

    Dientes Denticin decidua. Presencia de 20 piezas dentarias,

    Permanentes 0 Deciduos 20 Ausentes --

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    ARCADA SUPERIOR:

    PZA 55: lesin en dentina a nivel oclusal y palatino

    PZA 54: evidente compromiso pulpar

    PZA 53: lesin en esmalte a nivel distal

    PZA 52: lesin cavitada, retentiva y marrn a nivel mesial y

    vestibular que compromete esmalte y dentina

    PZA 51: Lesin cavitada, retentiva a nivel vestibular y palatino que

    compromete esmalte y dentina

    PZA 61: lesin cavitada, retentiva a nivel distal y palatino, que

    compromete esmalte y dentina, cambio de coloracin del diente.

    PZA 62: lesin cavitada que compromete esmalte y dentina a nivel

    mesial y vestibular

    PZA 63: diente sano

    PZA 64: lesin en esmalte a nivel oclusal

    PZA 65: lesin en entina a nivel oclusal y palatino.

    ARCADA INFERIOR:

    PZA 75: lesin cavitada en dentina a nivel oclusal

    PZA 74: lesin en esmalte a nivel oclusal

    PZA 73: lesin en dentina a nivel distal

    PZA 84: lesin en dentina a nivel oclusal

    PZA 85: lesin en esmalte a nivel oclusal

    ANLISIS PIEZA POR PIEZA

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    1.3. OCLUSIN:

    RELACIONES INTERMAXILARES

    DENTICION TEMPORAL:

    ARCO SUPERIOR: BAUME TIPO II

    ARCO INFERIOR: BAUME TIPO II

    PLANOS TERMINALES:

    - Derecha : Recto

    - Izquierda : Recto

    RELACION CANINA:

    - Derecha : clase I

    - Izquierda: clase I

    ARCO SUPERIOR: forma ovalada

    ARCO INFERIOR: forma trapezoidal

    RELACION INCISAL:

    - OVER BITE: 80%

    - OVER JET: 2mm

    LINEA MEDIA: Conservada

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    Paciente: Mario Poma Ortega Edad: 5 aos 4 meses Operador: Roco Sihuay Gutirrez HC: 25794 Fecha 27 -04 -1

    ODON