Case Tumor Mammae

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medical

Citation preview

PRESENTASI KASUSTUMOR JINAK MAMMAE(Kelainan Fibrokistik)

Nn. D, 24 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri

DISUSUN OLEHTISA ZULFIANIM 030.10.267PEMBIMBING

Dr. HENGKY SETYAHADI, SP.B, FINACS. FICSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJOSTATUS PASIEN PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

PERIODE 27 OKTOBER 2014 03 JANUARI 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM

: 12421Nama

: Nn. Dian PramitariniJenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 24 tahun

Alamat

: komplek btn RT 007/005 Kembangan utara Agama

: Islam

Status marital

: Belum menikah

Tanggal Masuk RS: 14 Januari 2015Ruang

: Pulau BintanII. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 januari 2015 pada pukul 06.00 WIB di ruang pulau Bintan kamar 10 Rumkital Dr. Mintohardjo. KELUHAN UTAMAAdanya benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakitRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs mengeluhkan adanya benjolan satu buah di payudara sebelah kiri. Os baru menyadari benjolan tersebut 1 minggu SMRS. Benjolan kurang lebih sebesar bola pimpong. Benjolan teraba kenyal, tidak terasa sakit bila dipegang dan mudah digerakkan. Os tidak mengeluhkan adanya pembesaran pada payudara dan nyeri payudara saat menstruasi. Os tidak mengeluhkan adanya, pusing, mual dan muntah. Os juga tidak mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari putting susu. BAK dan BAB normal. Os mengaku sebelumnya tidak ada luka dan riwayat operasi didaerah timbulnya benjolan.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit dalam dengan keluhan sama: Sebelumnya Os pernah memiliki Keluhan yang sama yakni empat benjolan pada kedua payudara kiri dan kanan 6 tahun yang lalu. Kedua benjolan teraba sebesar kelereng dan mudah digerakkan serta tidak nyeri bila dipegang. Riwayat operasi

: Os juga mengaku telah melakukan operasi dengan bius umum terhadap benjolan tersebut di sebuah klinik namun tidak memiliki hasil pemeriksaan patolagi dari benjolan tersebut. Riwayat hipertensi

: Disangkal

Riwayat diabetes melitus

: Disangkal

Riwayat alergi makan dan / atau obat-obatan: Disangkal

Riwayat asma

: Disangkal Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Penyakit Serupa

: Disangkal Riwayat Penyakit Keganasan

: Disangkal Riwayat hipertensi

: Disangkal Riwayat diabetes melitus

: Disangkal

Riwayat alergi makanan dan / atau obat-obatan: Disangkal

Riwayat asma

: Disangkal

Riwayat penyakit jantung

: DisangkalRIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat merokok

: (-) Riwayat minuman alkohol: (-)RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun untuk mengatasi penyakitnya. Pasien juga tidak mengkonsumsi pil KB.RIWAYAT OBSTETRI & GINEKOLOGI

Menstruasi pertama pasien usia 11 tahun dan masih mengalami menstruasi sampai saat ini. Menstruasi teratur 28 hari dengan lama setiap menstruasi 5-7 hari. Os menyangkal adanya nyeri berlebihan pada payudara saat mengalami menstruasi.III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit ringanKesan gizi

: CukupTanda vital

Tekanan darah: 100/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 36,5C Pernafasan : 20x/menit

Status gizi

TB : 159 cm

BB

: 69 kg

BMI

: 69 kg/m2 ( 27.3 kg/m2

2,528Status generalis Kulit Warna:warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak terdapat hipopigmentasi ataupun hiperpegmentasi

Lesi:Tidak terdapat efloresensi yang bermakna

Rambut:Tumbuh rambut pada permukaan kulit, berwarna hitam, distribusi merata

Tugor:Tugor baik

Kepala

Kelapa normocephali, wajah simetris, tidak ada deformitas

Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

Exophtalmus:-/-

Enophtalmus:-/-

Oedem palpebral:-/-

Konjungtiva anemis:-/-

Selera ikterik:-/-

Injeksi konjungtiva:-/-

Pupil:Bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+ miosis kanan = kiri

Hidung

Septum: Lurus ditengah

Mukosa: Tidak hiperemis

Cavum nasi: Secret -/-, pendarahan -/-, benda asing -/-

Mulut

Bibir

: pucat (-), ikterik (-), kering (-)

Oral hygiene: cukup baik

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: normoglossi, tidak kotor

Tonsil

: T1 T1 tenang

Telinga

Normotia

Liang telinga

: sekret -/-, serumen -/-, darah -/-

Nyeri tekan os mastoid: -/-

Nyeri tekan tragus

: -/-

Nyeri tarik

: -/-

Leher

Trakea: lurus ditengah

KGB: tidak ada pembesaran KGB

Tiroid: tidak ada pembesaran tiroid

Tidak terdapat memar/jejas

Thoraks

Inspeksi dinding dada

Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak tampak dilatasi vena, tidak tampak efloresensi yang bermakna

Sternum bentuk normal, mendatar

Tulang iga normal, sela iga tidak melebar,retraksi sela iga(-)

Paru

Inspeksi:gerak napas dada kanan dan kiri simetris

Palpasi:Pergerakan nafas kedua hemithorax simetris, vocal fremitus kanan dan kiri sama teraba kuat

Perkusi:perkusi pada dinding dada kanan dan kiri didapatkan suara sonor

Auskultasi:Suara napas vesikuler terdengar sama pada kedua hemithorax, wheezing -/-, ronchi -/-

Jantung

Inspeksi

:tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada

Palpasi:pulsasi ictus cordis teraba teratur di ICS 5,1 cm medial lina midklavikula sinistra

Perkusi:Batas kanan

:

redup pada ICS 3-5 linea sternalis kanan

Batas atas

:

Terdengar redup di ICS 3 linea parasternalis kiri

Batas kiri

:

Suara redup di ICS 5,1 cm medial linea midklavikularis kiri

Auskultasi:BJ I & II regular, murmur (-), gallop(-), bunyi jantung tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi:warna kulit sawo matang, bentuk normal simetris, smilling umbilicus (-), dilatasi vena (-) efloresensi yang bermakna (-), sagging of the flanks (-)

Auskultasi:BU (+) 3x/menit. Normal

Perkusi:timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi:supel, rigiditas (-), defens muscular (-), nyeri tekan (-), massa (-), pembesaran hepar (-), tugor kulit baik

Punggung

Tidak ada kelainan bentuk pada vertebrae

Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra

Tidak terdapat nyeri pada ketok pada sudut costovertebra

Ekstremitas

Atas

PemeriksaanKananKiri

KulitTidak ada efloresensiTidak ada efloresensi

TonusTonus baikTonus baik

TrofitEutrofitEutrofit

EdemaTida ada edemaTidak ada edema

DeformitasTidak ada deformitasTidak ada deformitas

Nyeri tekanTidak ada nyeri tekanTidak ada nyeri tekan

Bawah

PemeriksaanKananKiri

KulitTidak ada efloresensi bermaknaTidak ada efloresensi bermakna

TonusTonus baikTonus baik

TrofitEutrofitEutrofit

EdemaTida ada edemaTidak ada edema

DeformitasTidak ada deformitasTidak ada deformitas

Nyeri tekanTidak ada nyeri tekanTidak ada nyeri tekan

Status LokalisRegio Mamae Dextra

Inspeksi (look) : Bentuk simetris kanan dan kiri, massa / benjolan (-), retraksi puting susu (-), peau dorange (-), radang (-), ulserasi (-), terdapat scar (bekas luka) pada bagian atas dengan ukuran 2,5 cm. Palpasi (feel) : Massa / benjolan (-), suhu kulit normal, sekret dari papila mamae saat ditekan (-)

Regio Mamae Sinistra Inspeksi (look) : Bentuk dan ukuran simetris kanan dan kiri, sekret (-), retraksi puting susu (-), peau dorange (-), radang (-), ulserasi (-),terdapat scar (bekas luka) pada bagian atas dengan ukuran 2,5 cm. Palpasi (feel) : Teraba sebuah benjolan di payudara kiri kuadran lateral bawah, ukuran 5x4x3 cm. Konsistensi kenyal, bergerenjel-gerenjel, bebas digerakkan dan tidak melekat ke jaringan sekitarnya, tidak nyeri pada saat di gerakkan. Tidak ada keluar cairan dari putting payudara ketika ditekan.Regio Axilla Dextra dan Sinistra

Inspeksi

: Tidak terlihat benjolan

Palpasi

: Tidak teraba benjolan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LaboratoriumNama testTanggal PemeriksaanSatuanNilai normal

12/01/12

Hasil

Hematologi

Hemoglobin12g/dL12-14

Trombosit344ribu/uL150-400

Eritrosit4,1juta/uL4-6

Hematokrit38%37-42

Leukosit 9800/mm35.000-10.000

Differensial:

Basofil0%0

Eosinofil1%0 3

Batang 2%2 6

Segmen 69%50 70

Limfosit21%20 40

Monosit5%2 8

LED15mm/jam