Case Trauma Kapitis Dean

  • View
    12

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Case Trauma Kapitis Dean

C E D E R A K E P A L A

PRESENTASI KASUS

TRAUMA KAPITIS

Pembimbing :

Dr. Frans Wanahita

Nama Mahasiswa :

DIAN HAERANI( 11-2007-019 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT HUSADA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTADESEMBER 2008PRESENTASI KASUS TRAUMA KAPITIS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT HUSADA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA_____________________________________________________________________Topik

:Trauma Kapitis

Nama Penyaji

:Dian HaeraniDosen Pembimbing

:Dr. Frans Wanahita

_____________________________________________________________________I. Identitas Pasien

Nama

:Tn. ZUmur

:20 tahun

Jenis Kelamin

:Laki-laki

Agama

:Islam

Status

:Belum menikah

Pekerjaan

:SwastaPendidikan

:SMUAlamat

:Diketahui

Tgl masuk RS Husada:7 Desember 2008; Pukul 19.34 WIB

II. Anamnesis

Alloanamnesis, tanggal 08 Desember 2008; Pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama:Tidak sadarkan diri sejak tabrakan motor dengan mobil

2 jam SMRS HusadaKeluhan Tambahan:Keluar darah dari hidung dan mulut.

Riwayat Penyakit Sekarang

2 jam sebelum masuk RS Husada, ketika pasien sedang mengendarai motornya lalu pasien bertabrakan dengan mobil. Lalu pasien tidak sadrkan diri dan lupa kejadiannya. Pasien muntah 2x, susah bernafas. Pasien mengalami luka memar, luka robek di pelipis mata serta bibir atasRiwayat BAB : tidak diketahui

Riwayat BAK : tidak diketahui Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma, sakit jantung tidak diketahui.Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma, sakit jantung tidak diketahui.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran

: CM (GCS 12 E3 V4 M5 )

Tanda Vital

Tensi

: 100/70 mmHg

Nadi

: 96 x / menit

Suhu

: 36,8 C

Pernafasan: 23 x/menit Kepala

: Normocephal Mata: CA -/-,SI -/- Kornea jernih, pupil isokor diameter 2 mm, RC -/- . Lihat status lokalis Telinga: Bentuk telinga normal, CAE lapang, serumen-, darah-

Hidung

: Oedem, deviasi septum-, sekret -/-,krepitasi -/-

Bekuan darah +

Mulut

: Lihat status lokalis Leher

: Bentuk normal, Kelenjar Getah Bening tidak teraba

membesar, tidak teraba adanya benjolan

Thorax

Paru-paru

Inspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, luka dan

benjolan tidak tampak.

Palpasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan stem fremitus

Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi - / -, wheezing - / -

Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Teraba ictus cordis di ICS V MCLS

Perkusi: Redup, Batas atas : ICS III parasternal line sinistra

Batas kiri: ICS V MCLS

Batas kanan: ICS V midsternal line

Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular murni, Murmur -/-,Gallop-/-

Abdomen

Inspeksi: Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak darm contour, tidak tampak darm steifung.

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE -

Perkusi: Tympani

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Genitalia eksterna: Laki-laki

Kulit

: warna sawo matang, turgor kulit baik

Ekstremitas

: ekstremitas superior et inferior tidak tampak kelainan.

Oedem

Deformitas

b. Status Lokalis Mata

: hematom pada kelopak mata kiri, luka robek di mata kiri, mata kiri oedem, konjungtiva kedua mata hematom.

Hidung

: oedem, bekuan darah + Mulut

: luka robek bagian bibir atas dari luar sampai dalam, Oedem. c. Status Neurologis

Tanda rangsangan meningeal

: tidak dilakukan

Tanda peningkatan TIK

: negatif

Nn. Cranialis

: Refleks pupil - , refleks air mata +

Motorik

: tidak dapat dinilai

Sensibilitas

: tidak dapat dinilai

Fungsi serebellum dan koordinasi: tidak dilakukan

Fungsi luhur

: tidak dilakukan

Sistem otonom

: baik

Refleks fisiologis

: + / +

Refleks patologis

: - / -IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tgl. 07 Desember 2008Hb

: 13,5 g / dl

( 13,0 16,0 g/dl )

Ht

: 40 vol %

( 40 54 vol % )Leukosit

: 19,2 /(l

( 5,0 10,0 /ul )Trombosit

: 232000 /mm3( 150 350 /ul )Eritrosit

: 4,70 juta / (l

( 4,80 - 6,20 juta / ul )Kimia Fungsi ginjal

Ureum

: 14 mg/dl

( 10 50 mg/dl )

Creatinin

: 0,62 mg/dl

( 0,70 1,20 mg/dl )

GDS

: 117 mg/dl

(