Case study level MaSickle cell anaemia

M2 平井佑季

シナリオ

• AWは25歳のアフリカ系カリブ人の男性• 鎌状赤血球性貧血の急性増悪で入院中• AWは高熱、手足・胸・背中のひどい痛みを訴えている。

処方・検査値

処方薬

• フェノキシメチルペニシリン 500mg/分2• 葉酸 5mg/分1

WBC 13.1×109/L （4.0-11.0×109/L）RBC 3.5×109/L （3.8-4.8×109/L）Hｂ 8.5g/dL （12.0-15.0g/dL）Hct 0.33 （0.36-0.46）Bilirubin 45μmol/L (3-17μmol/L)血液中の網状赤血球の増加・鎌状赤血球の確認

検査値

鎌状赤血球性貧血の概要

• 鎌状（三日月形）の赤血球と、赤血球の過剰破壊による慢性貧血を特徴とする遺伝性の病気

• 11番染色体にあるヘモグロビンβ鎖の第6番目のアミノ酸置換（グルタミン酸がバリンに変わる遺伝子突然変異）が原因である。

• 遺伝子型がホモ接合型の場合、常時発症しているが遺伝子型がヘテロ接合型の場合、低酸素状態でのみ発症するので通常の日常生活は営める 。

• 主にアフリカなど、マラリアの多い地域でよく見られる。（鎌状赤血球が短時間で溶血してしまうため、マラリア原虫が増殖できず、マラリアの発症を抑えるためである。）

症状

鎌状化した赤血球は脾臓で処理され溶血性貧血をきたす。また、変形した赤血球は硬く凝集しやすいため毛細血管の閉塞をきたす。

• 慢性の溶血性貧血による症状貧血・黄疸・脾種

• 血管閉塞による症状閉塞部位の疼痛発作・酸素供給不足による臓器障害・成長発育の遅延

診断と治療

• 家族歴、鎌状赤血球試験、顕微鏡、電気泳動により診断する。

• 輸血• 酸素吸入• 補液（脱水を防ぐ）• 鎮痛剤（NSAIDｓ、オピオイド）• ヒドロキシカルバミド• 葉酸• 抗菌薬（感染予防）

治療

診断

完治させる方法はない。対症療法と急性増悪にならないようにするための治療がメイン

＃１ 鎌状赤血球性貧血

S：熱がある。手足・胸・背中がひどく痛い。O: WBC：13.1×109/L RBC：3.5×109/L

Hｂ：8.5g/dL Hct：0.33Bilirubin：45μmol/L顕微鏡で鎌状赤血球確認

内服：フェノキシペニシリン・葉酸

A：鎌状赤血球症の患者。高熱・白血球数の増加より感染が誘因となった急性増悪と考えられる。抗菌薬はスペクトルの広いものを使うほうがよいのではないか。痛みのコントロールも必要。

P：スペクトルの広い抗菌薬の提案。疼痛ケア（オピオイドの提案）。感染対策。

Q1a：What is the cause of sickle cell anaemia ?

• 鎌状赤血球性貧血の概要参照のこと• 低酸素血、脱水により鎌状化→虚血→低酸素→アシドーシス→鎌状化という悪循環を引き起こしながら悪化する。

Q1b:Which groups of people are the highest risk of hacing sickle cell anaemia ?

• アフリカなどマラリア感染地域の人鎌状赤血球症であることでマラリアの発症がなくなるの

で、鎌状赤血球症の遺伝子を持つ人が自然と多くなる。その結果、ホモ接合体で生まれる人が多くなり、リスクは高まる。

例１） 西アフリカ人の４人に１人が鎌状赤血球症

例２） アフリカ系カリブ人の１０人に１人が鎌状赤血球症

Q2a:What is a sickle cell crisis ? What situations may precipitate a sickle cell crisis ?

• 鎌状赤血球性貧血の急性増悪とは、鎌状赤血球の急な増加によって血管を詰まらせることによる急性の虚血、痛みや、臓器障害が生じた状態のこと。

• 低酸素状態、気温の急激な変化、過剰な運動、感染、ストレス、妊娠などが誘因となる。

このような誘因を避けることが、特に重要である

Q2b: What do you think may have precipitated AW’s crisis ?

• 体温の上昇• 白血球数の上昇より、感染によるものと考えられる。

鎌状赤血球症の際に感染症の頻度が高くな

るのは、脾機能の低下や臓器の梗塞のために細菌の増殖を許すからである

• 強オピオイドの使用の提案。一般的にはモルヒネの静注を行うことが多い

• 推奨はされていないが、パラセタモール（アセトアミノフェン）よりも強いNSAIDｓをモルヒネの補助として最高用量で用いることも考える。

Q3: The doctor caring for AW asks your advice regarding analgesia . So far he has prescribed regular paracetamol and full-dose dihydrocodeine but AW is still in severe pain. What recommendations can you make regarding analgesia for AW ?

Q4:Comment on AW’s blood results.

• 白血球数の増加←感染• ヘモグロビン値の減少• ヘマトクリットの減少• ビリルビンの増加• 網状赤血球の増加←赤血球数減少による代償機能

赤血球の破壊

Q5:What other acute management may be necessary for AW ?

• スペクトルの広い抗菌薬• 酸素吸入• 補液• 輸血

Q6a: Why is AW taking phenoxymethylpenicillin and folic acid ?

• フェノキシメチルペニシリン脾機能低下による感染を予防するため

• 葉酸赤血球減少による赤血球産生の増大のため

• 処方された抗菌薬と葉酸の必要性を理解すること• 予防接種• こまめな水分の補給• 十分な休憩をとること• 葉酸の入った食事• 血流を悪くするような細身の服装はやめる• アルコールは控える• 飛行機に乗っているときは座ったままでいない。• 感染の恐れのある食べ物や水を摂取しない• 体を冷やさない。

Q6b: AW has frequent crises and is concerned because he is due to go on holiday shortly. What advice could you give AW to help reduce the risk of further crises ?

Q7:What are the prognosis and long-term complications for patients with sickle cell anaemia ?

予後は悪い。男性で平均寿命の中央値が４２歳、女性で４８歳。合併症として主に以下のものがある。• 疼痛• 感染• 溶血性貧血• 黄疸• 脳卒中• 手足症候群• 急性肺症候群←死因としてもっとも多い。• 骨の発育異常• 脾腫

Q8a: Due to AW’s frequent crises the medical team caring for him is considering initiating hydroxycarbamide (hydroxyurea). What evidence is there to support the use of hydroxycarbamidein the management of sickle cell anaemia ?

• 299人の成人の鎌状赤血球症の患者にヒドロキシ尿素を投与したところ、病院への入院・疼痛発作などの頻度が約50％低下した。Desimone J, et al. Proc Natl Acad Sci USA 79 4428-31 (1982)

• ヒドロキシル尿素による鎌状赤血球貧血の処理により患者の死亡率が40%減少する。ROHRMAN Brittany A J Phys Chem B :Vol.109, No.27, Page13392-13396 (2005）

• ヒドロキシ尿素により、疼痛発作や、急性胸部症候群のリスクが減少し、輸血の頻度も減少する。University of Maryland Medical Center 「Sickle cell anaemia」

• ヒドロキシ尿素は疼痛発作の頻度を減らし、外来患者への投与が望まれる。eMedicine Sickle Cell Anemia

Q8b:How is hydroxycarbamide thought to work in the management of sickle cell anaemia ?

• ヒドロキシカルバミドは，胎児ヘモグロビンの生産を再刺激することが示されている。これによって鎌状化を減少させることにより、症状を改善すると考えられている。

胎児ヘモグロビン（ヘモグロビンF）

胎児期に多く見られるヘモグロビン。成人ヘモグロビンと比べ酸素結合能は強いため、胎児期のような低酸素状態において有利なヘモグロビン。

Q8c: The medical team ask what dose of hydroxycarbamide should be prescribed and what monitoring they should undertake. What do you advice ?

• 10～15mg/kgから開始し、さらに症状の改善状況をみて、＋5mg/kgまで上乗せすることができる。

• ヒドロキシカルバミドには骨髄抑制の副作用がある。

• ヘモグロビン値、白血球数、血小板数を投与中は最低週に1回測定する。

• 白血球数が2.5×109/Lを下回るときや血小板数が100×109/Lを下回るときは投与中止。

Q8d: How would you counsel AW regarding his new medication ?

• 副作用の初期症状の説明発熱、のどの痛み（白血球減少による感染）

• 上記の症状を感じたらすぐに薬剤師・医師に連絡すること

• 催奇形性があるので子供をつくりたい場合は相談すること。（服用中止後6ヶ月程度は避妊する）

Q8e: Hydroxycarbamide is not licensed for the management of sickle cell anaemia. What implications does this have ? What sould you do ?

• 「適応外」の医薬品を供給するということは、患者にもし重篤な副作用などが起きた場合には、処方した医師と同様に、薬剤師も法的な責任に問われる可能性がある、ということである。

• 処方された場合とされなかった場合のリスクの比較• 過去に処方された患者のデータの把握。←投与量の確認、副作用の頻度、効果

• 患者の理解、副作用の確認

参考文献

• 松岡健 著 STEP内科学2 感染症・血液 海馬書房 （2010年）

• The Management of Sickle Cell DiseaseThe National Heart, Lung, and Blood Institute （2004）