Laporan KasusSTROKE INFARK

Oleh:

D. AlfhiradinaNIM. 1208468686Pembimbing:

dr. Agus Tri Joko, Sp.SKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU2015

RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UR

SMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 4

Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass D. Alfhiradina

N I M / N U K1208468686

Pembimbing dr. Agus Tri Joko, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

NamaTn. H

Umur36 tahun

Jenis kelaminLaki-laki

AlamatKoto perambahan, Kec Kampar- Kampar

AgamaIslam

Status perkawinanKawin

PekerjaanBuruh bangunan

Tanggal Masuk RS20 November 2015

Medical Record 907790

II. ANAMNESIS

: Alloanamnesis (Istri pasien)Keluhan Utama

Lemah anggota gerak sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang beristirahat. Pasien tidak mampu mengangkat dan menggerakkan lengan dan tungkai sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan rasa kebas pada anggota gerak tubuh sebelah kiri. Selain itu, keluhan mulut mencong ke kanan dan bicara pelo juga dirasakan oleh pasien. Pasien masih bisa diajak komunikasi dan mengeluarkan suara. Pasien tidak ada mengeluhkan kesulitan menelan, gangguan BAB dan BAK, nyeri kepala, pandangan kabur, muntah, penurunan kesadaran dan kejang.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat serangan stroke

Riwayat hipertensi tidak diketahui Riwayat DM tidak diketahui

Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui

Riwayat Kebiasaan

Merokok (+) sejak usia 20 tahun, 1 bungkus/hari Riwayat minum-minuman beralkohol (+) Kebiasaan makan makanan bersantan dan berminyak Pasien jarang olahragaRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (+) Riwayat stroke (+) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat penyakit jantung (-)RESUME ANAMNESIS

Tn.H , usia 36 tahun, lemah anggota gerak kiri sejak 12 jam SMRS. Lemah terjadi saat pasien istirahat. Pasien tetap sadar dan masih bisa diajak komunikasi. Mulut mencong ke kanan dan bicara pelo. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun, 1 bungkus/hari, riwayat minum-minuman beralkohol, makan makanan bersantan dan berminyak serta jarang berolahraga.III. PEMERIKSAAN (23 November 2015)A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah: kanan : 130/80 mmHg, kiri : 130/80 mmHg

Denyut nadi:kanan : 86 x/mnt,teratur,kiri :86x/mnt,teratur

Jantung

:HR : 86x/mnt, irama, teratur.

Paru

:Respirasi : 20x/mnt , tipe : torako abdominal

Keadaan Gizi: Kesan: Gizi baik

Ekstermitas : udem (-)

B. STATUS NEUROLOGIK1) KESADARAN:Komposmentis GCS : E4M6 V52) FUNGSI LUHUR:Normal3) KAKU KUDUK: (-)

4) SARAF KRANIAL1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

Daya pembauNormalNormalNormal

2. N.II (Opticus)

KananKiriKeterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warnaNormalNormal

NormalNormalNormal

NormalNormal

3. N.III (Oculomotorius)

KananKiriKeterangan

Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung(-)

Bulat

3 mm

Normal

(+)

(+)(-)

Bulat

3 mm

Normal

(+)

(+)Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

4. N. IV (Trokhlearis)

KananKiriKeterangan

Gerak bola mataNormalNormalNormal

5. N. V (Trigeminus)

KananKiriKeterangan

Motorik

Jaw refleks

Otot masseter

Sensibilitas

Refleks kornea(+)

(+)

(+)

(+)(+)

(+)

(+)(+)Normal

Normal

Normal

Normal

6. N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan

Gerak bola mata

Strabismus

Deviasi(+)

(-)

(-)(+)

(-)

(-)Normal

Normal

Normal

7. N. VII (Facialis)

KananKiriKeterangan

Tic

Motorik

Sudut mulut

Lipatan nasolabialis

Mengerutkan dahi

Angkat alis

Pejam mata

Daya perasa

Tanda chovstek(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)(-)

Dangkal(+)

(+)

(+)

(+)

(-)Normal

Parese N VII sinistra tipe sentralNormal

Normal

Normal

Normal

Normal

8. N. VIII (Akustikus)

KananKiriKeterangan

Pendengaran(+)(+)Normal

9. N. IX (Glossofaringeus)

KananKiriKeterangan

Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntahNormal

Normal

(+)Normal

Normal

(+)Normal

Normal

Normal

10. N. X (Vagus)

KananKiriKeterangan

Arkus farings

DysfoniaNormal

(-)Normal

(-)Normal

Normal

11. N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan

Motorik

-Memalingkan kepala

-Mengangkat bahu

TrofiNormal

Normal

EutrofiNormal

Normal

EutrofiNormal

Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

KananKiriKeterangan

Motorik

Trofi

Tremor

DisartriNormal

Eutrofi

(-)

(-)Terdorong ke kananEutrofi

(-)

(-)Parese N XII Sinistra

IV. SISTEM MOTORIK

KananKiriKeterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter55

Normal

Eutrofi

(-)

00NormalEutrofi

(-)Kesan: Hemiparese sinistra

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter55

Normal

Eutrofi

(-)00Normal

Eutrofi

(-)Kesan: Hemiparese sinistraNormal

Eutrofi

Normal

Badan

Trofi

Ger. involunterEutrofi(-)Eutrofi(-)Normal

Normal

V. SISTEM SENSORIKKananKiriKeterangan

Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif

(tekan, arah, posisi)(+)

(+)

(+)(+)

(+)

Kesan: hemihipestesi sinistraNormal

VI. REFLEKS

KananKiriKeterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

KPR

APR(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)Refleks fisiologis (+)

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout(-)

(-)

(-)

(-)

(-)(-)

(-)

(-)

(-)

(-)Refleks patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

KananKiriKeterangan

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

Romberg(+)

(+)Kiri tidak dapat dilakukan

karena hemiparese

Tidak Dapat Dilakukan

Tidak Dapat Dilakukan

Tidak Dapat Dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi

: Dalam Batas Normal

Defekasi: Dalam Batas NormalIX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAINa. Laseque

: tidak terbatas

b. Kernig

: tidak terbatasc. Patrick

: -/-d. Kontrapatrick

: -/-e. Valsava test

: -f. Brudzinski I&II: -/-X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran

: komposmentis GCS : E4M6 V 5

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Denyut nadi: 86 x/mnt,teratur

Pernafasan

: 20 kali permenit

Fungsi luhur

: normal

Rangsang meningeal: (-)

Saraf kranial

: Parese N VII sinistra tipe sentral

Parese N XII sinistra

Motorik

: hemiparese sinistra

Sensorik

: hemihipestesi sinistra

Koordinasi

: Kanan normal, kiri tidak dapat dilakukan

Otonom

: Dalam Batas Normal

Refleks

: Fisiologis: Dalam Batas Normal Patologis: (-/-)D. DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS : Stroke

DIAGNOSA TOPIK : Sistem karotis dextra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Stroke infark

DIAGNOSA BANDING : Stroke hemoragikE. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin : Hb,Ht,Leuko, trombosit, CT, BT. Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL. Pemeriksaan laboratorium elektrolit : Na, K, Cl Rontgen thoraks AP Head CT-Scan tanpa kontras EKGF. PENATALAKSAANa. Umum

Kondisi kepala dan badan atas di tinggikan 20-300 Kontrol Vital Sign dan neurologis Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien. Mobilisasi dan rehabilitasi medik dini b. Khusus IVFD RL 20 tetes/menit Inj citicolin 3 x 500 mg Miniaspi 2x80 mg Asam folat 2x400 mcgG. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGNilai Normal

(12 16)

(27-47)

(4.800 10.800)

(130.000 - 400.000)

1. Darah Rutin (20 November 2015)

Hb

: 14,8 mg/dLHct

: 42,3 %

Leukosit : 10.400 /L

Trombosit : 232.000/L2. Kimia Darah (20 November 2015)

Nilai normal GLU

: 93 mg/dL

(