CBD Stroke Infark

CBDStroke InfarkLiem, Claudia Immanuel Susanto1015003Pembimbing: dr. Dedeh Supantini, Sp.S

Keterangan UmumNama : Tn. JJenis kelamin: Laki-lakiUmur : 60 tahunAlamat : Pasir kojaPekerjaan : PedagangStatus perkawinan : MenikahAgama : IslamBangsa : IndonesiaTanggal pemeriksaan: 5 Mei 2015

AnamnesisAutoanamnesaKeluhan utama : Lemah badanAnamnesa khususPasien datang dengan keluhan lemah badan sejak 7 hari yang lalu, timbul mendadak saat sedang menonton tv, dirasakan pada badan sebelah kanan. Pasien juga merasa mulut dan wajah mencong ke sebelah kanan, bicara menjadi cadel, tungkai kanan menjadi lemah sehingga sulit berjalan dan sulit digerakkan. Keluhan lemah badan disertai nyeri kepala pada seluruh bagian kepala, seperti ditekan.

Keluhan tidak disertai penurunan kesadaran, pandangan menjadi gelap, penglihatan ganda, pandangan menyempit, telinga berdenging, mual, muntah, mendengar suara letupan, pusing berputar maupun demam. Tidak ada riwayat trauma pada kepala sebelumnya.Karena keluhan lemah badan dan nyeri kepalanya, pasien berobat ke dokter umum 1 hari yang lalu, dan dirujuk ke poliklinik saraf Rumah Sakit Immanuel.

Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tidak dalam pengobatan. DM (-), Penyakit jantung (-), Riwayat stroke sebelumnya disangkal.Riwayat penyakit keluarga: Ibu penderita pernah sakit stroke 1 tahun yang lalu.Kebiasaan: Tidak merokok, tidak suka makan makanan berlemak.Usaha berobat: Untuk keluhan nyeri kepalanya, pasien membeli obat di warung, namun keluhan tidak membaik.Riwayat alergi: tidak ada

Pemeriksaan FisikBerat Badan: 65 kgTinggi Badan: 166 cm

Tanda vitalTD: 150/100 mmHgNadi: 80x/menitRespirasi: 24x/menitSuhu: 36,7 C

Kepala: dalam batas normalLeher: dalam batas normalThorax: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalEkstremitas: dalam batas normal

Pemeriksaan NeurologisenampilanKepala : Bentuk dan ukuran normal, nyeri tekan otot perikranial (+)Collumna vertebra: Tidak ada kelainanRangsangan meningenKaku kuduk : -Brudzinsky 1: -Brudzinsky 2: -Brudzinsky 3: -Kernig: -La seque: -

Saraf otakN IPenciuman : dalam batas normalN IIKetajaman penglihatan : baikKampus : tidak dilakukanFunduskopi : tidak dilakukanN III/IV/VIPtosis : - Pupil : bulat, isokor, 3 mm.Refleks cahaya ODS D/I : +/+Posisi mata: ortoforiaGerakan bola mata: baik ke segala arah

N VSensorikOftalmikus : +/+Maksilaris : +/+Mandibularis : +/+Motorik : baikN VIIAngkat alis kanan : simetrisMemejamkan mata kanan : simetrisPlika nasolabialis : kanan mendatarGerakan wajah : mulut mencong ke kiriRasa kecap 2/3 muka lidah : baikN VIIIPendengaran : baikKeseimbangan : baikN IX/XSuara : disfoni (-)Menelan : disfagi (-)Arkus farinks : simetrisUvula : sentralKontraksi palatum : simetrisRefleks farinks : baikRasa kecap 1/3 : baikN XIAngkat bahu : normalMenengok ke kanan dan kiri : normalN XIIGerakan lidah : deviasi ke kananAtrofi : -Tremor/fasikulasi : -

Motorik Anggota badanKekuatan TonusatrofifasikulasiAtas 4/5n/n-/--/-Bawah 4/5n/n-/--/- Gerakan involunter : - Cara berjalan/gait : dalam batas normalSensorik Anggota badan atas : hemihipestesi kananBatang tubuh : hemihipestesi kananAnggota badan bawah : hemihipestesi kananKoordinasiCara bicara : dysartriaTremor : -Tes telunjuk hidung : tidak dilakukanDiadokokinesis : tidak dilakukanHeel to toe : tidak dilakukan

Refleks FisiologisBiceps ++/+Triceps ++/+KPR ++/+APR ++/+

PatologisHofman trommer -/-Babinsky -/-Chaddock-/-Oppenheim -/-Gordon -/-Schaeffer -/-

Klonus -/-Refleks primitifGlabella -Mencucut mulut -Palmo mental -

Pemeriksaan fungsi luhurHubungan psikis : baikAfasiaSensorik -Motorik -IngatanJangka pendek : baikJangka panjang : baikKemampuan berhitung : baik

Resume AutoanamnesaKeluhan Utama : HemipareseAnamnesa khususSeorang pasien laki-laki, usia 60 tahun, kesadaran GCS E4V5M6, kesan sakit sedang, datang dengan keluhan hemiparese dextra sejak 7 hari yang lalu, timbul mendadak saat sedang menonton tv. Pasien juga merasa mulut dan wajah mencong ke sebelah kanan, disartria, tungkai kanan menjadi lemah sehingga sulit berjalan dan sulit digerakkan. Keluhan lemah badan disertai cephalgia pada seluruh bagian kepala, seperti ditekan.

Penurunan kesadaran (-), pandangan menjadi gelap (-), diplopia (-), hemianopsia (-), tinnitus (-), nausea (-), vomitus(-), mendengar suara letupan (-), vertigo (-), febris (-). Karena keluhan tersebut, pasien berobat ke dokter umum 1 hari yang lalu, dan dirujuk ke poliklinik saraf Rumah Sakit Immanuel.Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tidak dalam pengobatan. DM (-), Penyakit jantung (-), Riwayat stroke sebelumnya disangkal.Riwayat penyakit keluarga: Ibu penderita pernah sakit stroke 1 tahun yang lalu.Kebiasaan: Tidak merokok, tidak suka makan makanan berlemak.Usaha berobat: Untuk keluhan nyeri kepalanya, pasien membeli obat di warung, namun keluhan tidak membaik.Riwayat alergi: tidak ada

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: Kesadaran GCS E4V5M6, Kesan sakit sedangRangsangan meningens: -Saraf cranial parese: Parese N.VII kanan sentral, parese N.XII kanan sentralMotorik: Hemiparese kananSensorik: Hemihipestesi kananKoordinasi dan keseimbangan : -Refleks fisiologis: ++/+Refleks patologis: -/-Diagnosis kerjaKlinik: Stroke infarkLokalisasi: Sistem karotis kiriFaktor Resiko : HipertensiDiagnosis tambahanTTH

Pemeriksaan PenunjangHematologi rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, EritrositGlukosa darah, Profil lipidWaktu perdarahan, pembekuan, PT dan aPTTFoto thoraxCT scan kepalaEKG dan echocardiografi

Penatalaksanaan Non-MedicamentosaRawat inapFisioterapi : rehabilitasi komunikasi, penilaian kognitif dan psikologis, program olahraga terapeutik

Medikamentosa Infus NaCl 0,9%/Dextrose 5% (KAEN 3B) 1000 cc / 24 jamRecombinant Tissue Plasminogen Activator: Alteplase pada stroke akut 0,9 mg/KgBB/hariAnti platelet: Aspirin tab 80 mg 1 x 1 peroralRanitidin tab 150 mg dosis 2x 1 tab per oral

PrognosisQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonam

Definisi Stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vascularKlasifikasi Dikenal bermacam- macam klasifikasi stroke. Semuanya berdasarkan atas gambaran klinik, patologi anatomi, system pembuluh darah dan stadiumnya 1. Berdasarkan kelainan patologisStroke hemoragik Perdarahan intra serebralPerdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)Stroke akibat trombosis serebriEmboli serebriHipoperfusi sistemik

2. Berdasarkan waktu terjadinyaTransient Ischemic Attack (TIA) ,pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND), gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke, gejala neurologik yang makin lama makin berat.Completed stroke, gejala klinis sudah menetap.

3. Berdasarkan lokasi lesi vaskulerSistem karotisMotorik : hemiparese kontralateral, disartriaSensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesiaGangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaksGangguan fungsi luhur : afasia, agnosiaSistem vertebrobasilerMotorik : hemiparese alternans, disartriaSensorik : hemihipestesi alternans, parestesiaGangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Faktor RisikoNon modifiableModifiable UsiaJenis kelaminRas dan etnikHerediter HipertensiPenyakit jantungDMHiperkolestrolemiaPerokok TIA sebelumnyaPatofisiologi Derajat ambang aliran darah otak :Ambang fungsional batas aliran darah otak ( 50-60cc/100gr otak/mnt ) yg mana jika tidak terpenuhi menyebabkan terhentinya fungsi neuronal tetapi integritas sel saraf masih utuh.Ambang aktivitas listrik otak batas aliran darah otak yg mana bila tidak tercapi menyebabkan aktivitas listrik neuronal terhenti (