Case sirosis hepatis hematemesis melena

7/24/2019 Case sirosis hepatis hematemesis melena

1/8

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Nama : Tn.

Usia : 43 Th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Ngrayun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal MS : Kamis !"3 A#ril "$%&'

Tanggal (emeriksaan : Sa)tu !"& A#ril "$%&'

B. ANAMNESIS

%. Keluhan !"& A#ril "$%& *am %$.$$ +I,'

a. Keluhan Utama

,aan terasa lemas

). Keluhan Tam)ahan

,a) se#erti #etis hari ini % kali kaki )engkak. ,ak n/rmal Mual

an muntah !-' sesak !-' #using !-'. Nyeri aa an #erut !-'.

". iwayat (enyakit Sekarang

Se/rang #asien laki-laki )erusia 43 tahun atang ke Instalasi

0awat 1arurat S r 2ar*/n/ (/n/r/g/ ari (uskesmas Ngrayun #aa

tanggal "3 A#ril "$%& engan keluhan muntah )erarah an ,A, air

hitam se#erti #etis se*ak " hari SMS. Tera#at keluhan tam)ahan

lemas nasu makan )erkurang mual nyeri seluruh #erut. Keluhan

tiak isertai emam )atuk #ilek sesak an nyeri aa

3. iwayat (enyakit 1ahulu

a. iwayat K/m/r)i Lain : 2T !-' 1M !-' Jantung !-' Li5er

!6'). iwayat Alergi : isangkal

. iwayat 7#erasi : isangkal

. iwayat 7#name : iakui ! engan keluhan seru#a '

e. iwayat Trauma : isangkal

4. iwayat (enyakit Keluarga

a. iwayat Keluarga Sakit Seru#a : isangkal

). iwayat Keluarga : 2T !-' 1M !-' Jantung !-'

Li5er !-'

. iwayat At/#i : isangkal

&. iwayat Ke)iasaan

a. Mer/k/k : iakui !sering'


2/8

). Makan Teratur: isangkal

. Makan (eas : isangkal

. Minum K/#i : isangkale. Minum Teh : iakui

. Minum Jamu : iakui !sering'

C. PEMERIKSAAN FISIK

%. Keaaan Umum

KU : Tam#ak Sakit Seang

Kesaaran : 8/m#/s Mentis ! 08S 94 & M; '

0i$ mm2gNai : ?$ @= menit

: "$ @= menit

S : 3;> 8

3. Status 0eneralis

a. Ke#ala : simetris !6' e/rmitas !-' k/n*ungti5a anemis !6=6'

slera ikterik !-=-' relek ahaya !6=6' #u#il is/k/r.

). Leher : simetris !6' e5iasi trakea !-' #eningkatan J( !-'

$ #em)esaran lime !-'

. Th/raks

i. Ins#eksi : kelainan )entuk !-' simetris ketingglan gerak

keua sisi #aru !-' retraksi /t/t-/t/t naas !-' s#ier ner5i !-'.

ii. (al#asi :

Ketinggalan 0erak :

Anteri/r : (/steri/r :

Bremitus :

Anteri/r : (/steri/r:

C

iii. (erkusi :

Anteri/r :

(/steri/r :

- -

- -

- -

- -

- -

- -

N N

N N

N N

N N

N N

N N


3/8

i5.

5. Auskultasi

Anteri/r : (/steri/r :

Suara tam)ahan: +hee


4/8

i5. (al#asi : su#el nyeri tekan !-' lien tiak tera)a he#ar tiak

tera)a ren tiak tera)a

. 9kstremitas su#eri/r : Akral hangat eema !-=-' clubbing finger

!-'pittingeema!-' #almar eritem !-'.

g. 9kstremitas ineri/r : Akral hangat eema !6=6' clubbing finger

!-'pitting eema !6' #almar eritem !-'.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

%. (emeriksaan 2)sAg: (/siti

". (emeriksaan La)/rat/rium

Kimia 1arah "3 A#ril "$%&

(emeriksaan 2asil Satuan Nilai N/rmal1,IL $.3" mg=l $-$.3&

T,IL $.D% mg=l $."-%."

S07T D3.& U=l $ E 3>

S0(T %?.& U=l $ E 4$

AL( %&3 U=l ?>-"D?

0ama 0T ;3 U=l %$-&4

T( 4.& g=l ;.;->.3

AL, ".; g=l 3.&-&.&

0l/) %.? g=l "-3.?

Urea ;4.$4 mg=l %$ E &$

8reat %."> mg=l $.D E %.4

UA ;.> mg=l 3.4-D

8h/l ?? mg=l %4$ E "$$

T0 %%? mg=l 3; E %;&

21L %D mg=l 3&-%&$

L1L &> mg=l $ E %?$

Na %3;.3 mm/l=l %3&-%4>

K &.44 mm/l=l 3.&-&.3

8l %$?.4 mm/l=l ?>-%$D

8a >.4% mg=l >%-%$.4

Mg "." mg=l %.?-".&3. 1arah lengka#

(emeriksaan 2asil !"3=4' 2asil !"4=4' Satuan Nilai N/rmal

Leuk/sit %$.? D.$ %$F3=GL 4.$-%$.$

Lym#hH %.3 $.? %$F3=GL $.>-4.$

MiH $.D $.> %$F3=GL $.%-%.&

0ranH >.? &.3 %$F3=GL ".$-D.$

Lym#h %%.> %3.& "$.$-4$.$

Mi ;.& %%.4 3.$-%&.$

0ran >%.D D&.% &$.$-D$.$

2) ;.> D.& g=l %%.$-%;.$


5/8

) ".;3 ".>" %$F;GL 3.&$-&.&$

2t "%.$ "".; 3D.$-&4.$

M8 D?.D >$." L >$.$-%$$.$M82 "&.? ";.; (g "D.$-34.$

M828 3".4 33." g=l 3".$ E 3;.$

1+-8 %D." %&.? %%.$-%;.$

1+-S1 4D." 4D." Bl 3;.$-&;.$

(LT %&4 D; %$F3=GL %$$-3$$

(8T %.&; $.>4 mL=L %.$>-".>"

(-L88 &? 33 %$F3=GL 3$-?$

(L8 3>.% 43.D %%-4&

01A %;" mg=l >$-%4$

E. PEMERIKSAAN EKG

9K0 ketika masuk rumah sakit:


6/8

F. RESUME DAFTAR MASALAH

%. Anamnesis

a. ,aan terasa lemas

). Melena hari ini % kali. MS suah " hari. Melena se*ak " hari

SMS

. 2ematemesis se*ak " hari SMS. ,erhenti #aa % hari MS

. Kaki )engkak

e. (aa 2ari #emeriksaan: ,ak n/rmal Mual an muntah !-' sesak

!-' #using !-'. Nyeri aa an #erut !-'.

". (emeriksaan Bisik

a. K/n*unti5a Anemis !6=6'). 9kstremitas Su#eri/r 9ema !6=6' (itting eema !6=6'

. 9K0 saat MS:

- Brekuensi : %$% @=menit

- itme: reguler

- Jenis irama: sinus takikari

- Kesan T tinggi: 2i#erkalemia

. La):

1arah lengka#:

- Anemia 2i#/kr/m N/rm/sitik !2): D.& M82: ";.;. M828:

33."'.

- (eningkatan leuk/sit !+,8: %$.?$$'

- (eningkatan Tr/m)/sit/#enia !(LT:D;.$$$'

Kimia 1arah:

- 2i#/al)unemia !AL,: ".;'

- 0l/)ulin !%.?'

- (eningkatan S07T !D3.&' 0ama 0T !;3'

9lektr/lit:

- 2i#erkalium !&.44'

- 2i#erkl/ria !%$?.4'

G. ASSESMENT/DIAGNOSA KERJA29MAT9M9SIS 1AN M9L9NA 98 SI7SIS 29(ATIS 19N0AN

919MA (91IS AN9MIA 2I(7K7M N7M7SITIK 2I(9KAL9MIA

S91AN0

H. POMR (Problem Oriented Medical Record)

(r/)lem Assesme

nt

(. 1iagn/sis (. Tera#i (. M/nit/ring

Lemas

2emate

U##er

0IT

Anamnesis

Klinis

Inus ( %4 t#m

anitiin Am#

Klinis

ital sign


7/8

mesis

Melena

. 7#n:

Sir/sis

2e#atis

2)sAg

!6'

,leeing

e Sir/sis

2e#atis

US0 A)

9n/sk/#i

S "%

1ri# (ant/#ra


8/8

ia: %?

2i#/al)

uminem

ia: ";

2i#erka

lemia

!&.44'

2i#erkl

/rinemi

!%$?.4'

2i#erkale

mia

ingan

Klinis

(@ 9lektr/lit

9K0

K/reksi Kalium

an Kl/ria

Klinis

(@

elektr/lit

9K0

esume S7A( 2arian (asien

(asien MS #aa tanggal "3 A#ril "$%& an i#er)/lehkan KS #aa

tanggal "D A#ril "$%&. (asien irawat irumah sakit selama 4 hari. Selama sakit

irumah sakit #asien sering mengeluhkan keluhan yang sama yaitu )aan terasa

lemas. (aa %" an 3 MS #asien mengeluhkan ,A, hitam. Muntah arahirasakan )erhenti #aa saat % hari MS. (asien merasakan keluhannya terus

mem)aik selama irawat i rumah sakit.

Documents

Case sirosis hepatis hematemesis melena