41
Disusun oleh Ronni Handoko 406138003 Pembimbing : dr. Satya Gunawan, Sp.S LAPORAN KASUS NEUROLOGI KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2015

Case SH Ronni Handoko

Embed Size (px)

DESCRIPTION

stroke hemorragic

Citation preview

IDENTITAS PENDERITA

Disusun olehRonni Handoko406138003Pembimbing : dr. Satya Gunawan, Sp.SLAPORAN KASUS NEUROLOGIKEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUSFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTA2015

Nama : Tn. N.RUmur : 47 tahunJenis kelamin : Laki - lakiPekerjaan : Tukang KayuAlamat : Jebol 04/03 Mayong - JeparaAgama : IslamNo. CM : 707 678Status: MenikahRuang : Melati 2Masuk bangsal : 12 April 2015

IDENTITAS PASIEN

AnamnesisAnamnesa : Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 16 april 2015 Pk 13.30 di ruang Cempaka 2 RSUD Kudus

KELUHAN UTAMA: Kelemahan pada sisi tubuh kanan3

Riwayat Penyakit SekarangOnset :Kelemahan lengan dan tungkai atas sebelah kanan dirasakan semakin lemah sejak 1 hari SMRS yang lalu ketika pasien sedang bekerja memotong kayu.Kualitas :Pasien sudah tidak kuat untuk berjalan sendiri, harus ada orang yang memeganginya. Bahkan untuk memakai baju pun harus di bantu.Kuantitas :Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan pasien dirasakan sepanjang hari. Pasien hanya dapat mengangkat lengan dan tungkai sebelah kanan sebentar tetapi terjatuh lagi.Gejala Penyerta :Pasien mengeluhkan pusing seperti berputar sejak 1 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada sisi tubuh pasien. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 2x sehari, kadang muntah berwarna kehitaman sejak 1 hari SMRS . Pasien juga mengeluhkan menjadi pelo sejak lengan dan tungkai kanannya lemah. Keluhan lain seperti Demam dan Pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal. Gangguan buang air kecil disangkal. Keluarga mengatakan 2 hari di rumah sakit pasien buang air besar agak kehitaman dan lembek.Faktor yang memperberat : (-)Faktor yang memperringan : (-)

Cara berjalan seperti apa?4

KronologisPasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut terjadi ketika pasien sedang bekerja memotong kayu. Padasaat kejadian pasien masih tetap sadar, hingga akhirnya pasien dibawa ke IGD RS. Mitra Keluarga setelah itu dibawa ke IGD RSUD Kudus untuk dirawat disana. Pasien mengeluhkan pusing seperti berputar sejak 1 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada sisi tubuh pasien. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 2x sehari, kadang muntah berwarna kehitaman sejak 1 hari SMRS . Pasien juga mengeluhkan menjadi pelo sejak lengan dan tungkai kanannya lemah. Keluhan lain seperti Demam dan Pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal. Gangguan buang air kecil disangkal. Keluarga mengatakan 2 hari di rumah sakit pasien buang air besar agak kehitaman dan lembek. Riwayat trauma di kepala disangkal pasien. Riwayat stroke berulang disangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 3 tahun lalu sudah berobat 1 tahun terakhir tetapi tidak teratur minum obat amlodipine setiap hari.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat keluhan yang serupa sebelumnya : disangkalRiwayat Trauma kepala sebelumnya : disangkalRiwayat Kejang sebelumnya : disangkalRiwayat Penggunaan alkohol : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Hipertensi: ya (3 thn lalu)Riwayat TB: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat keluarga dengan keluhan yang serupa : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat TB: disangkal

6

Pemeriksaan FisikSTATUS PRESENTKeadaan Umum: Tampak LemahKesadaran: CM, GCS 15 (E4M6V5)Tekanan Darah: 204/110mmHgNadi: 86 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,7 CKepala: MesocephalJantung:: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: SDV +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: Flat, supel, timpani, BU (+) N

7

Status PsikisCara berpikir : NormalTingkah laku: NormoaktifIngatan : Normal

3. Status neurologis

A. KepalaBentuk : MesocephalSimetris: (+)Nyeri tekan: (-)Pulsasi: (-)

B.LeherSikap: normalPergerakan: normalKaku Kuduk : (-)

c. Rangsang MeningealKananKiriKaku kuduk--Laseque--Kernig --Brudzinki I--Brudzinki II--

D. Nervus CranialisNervus I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan

Nervus II (Opticus)KananKiriTajam penglihatanNormalNormalLapang penglihatanNormalNormalMelihat warnaNormalNormalFunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus III, IV, VI (okulomotorius, trochlearis, abducens)

KANANKIRIPergerakan bulbusNormalNormalStrabismus--Nistagmus --Eksoftalmus , endoftalmus--Pupil :BentukBulat, IsokorDiameterRefleks akomodasi & konvergensiRefleks Cahaya LangsungRefleks Cahaya Tidak Langsung3mmTidak dilakukan

(+)(+)3mmTidak dilakukan

(+)(+)Diplopia--

Nervus V (Trigeminus)KANANKIRISensibilitas mukaNormalMembuka mulut ( Refleks masseter )Dapat, AsimetrisMenggerakkan rahangDapat, LemahDapatMenggigitDapat, LemahDapatReflek korneaTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus VII (Facialis)KANANKIRIFissura palpebraSimetrisMengangkat alisDapat, AsimetrisMengerutkan dahiDapat, AsimetrisMenutup mata++MenyeringaiDapat, sudut mulut sebelah kanan tertinggalBersiul/mencucuDapat, AsimetrisMengembungkan pipiAda sisi yang bocor

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)KANANKIRIDetik arloji++Suara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukanTes WebberTidak dilakukanTidak dilakukanTes RinneTidak dilakukanTidak dilakukanManuver HallpikeTidak dilakukanTidak dilakukanRomberg TestTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)Kualitas suaraKurang jelasDisartria+Sengau-MenelanDapatMengejanDapat

Nervus XI (Accesorius)KANANKIRIMengangkat bahu(+) tak sekuat kiri(+)Memalingkan kepala(+) tak sekuat kiri(+)Nervus XII (Hipoglossus)KANANKIRIPergerakan lidah(+)(-)Tremor lidah(-)Atrofi(-)Kedudukan lidah saat di dalamDeviasi (-)Kedudukan lidah saat di luarDeviasi (+) ke sebelah kanan

E . Badan Dan Anggota GerakBadanMotorikRespirasi : spontan, thorako-abdominalDuduk : tidak dilakukan

SensibilitasTaktil : tidak dilakukanNyeri : (+) kanan dan kiriTermis : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atasMOTORIKKANANKIRIPergerakanNormalNormalKekuatan35Test Jatuh Kanan lebih lemahTonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofiSENSIBILITASKANANKIRITaktilTidak dilakukanTidak dilakukanNyeri(+)(+)TermisTidak dilakukanTidak dilakukan

KananKiriRefleks fisiologis :BisepTrisep

Reflex PatologisHoffman - trommer(++)(++)

(+)(+)(+)

(-)

3. Anggota gerak bawahKananKiriMotorik :PergerakanKekuatanTest JatuhTonusTrofiNormal3Kanan lebih lemahNormotoniEutrofi Normal5Kanan lebih lemahNormotoniEutrofiSensibilitas :TaktilNyeriThermiTidak dilakukan(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)Tidak dilakukan

Reflek fisiologis :PatellaAchillesReflek patologis :BabinskiChadockOpenheimSchaeferGordonKlonus pahaKlonus kaki (++) (++)

(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-) (+) (+)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

E. Koordinasi , Gait, dan KeseimbanganCara berjalanTidak dapat dilakukanAtaxiaTidak dilakukanDisdiadokinesisKanan tertinggalRebond PhenomenTidak dilakukanDismetriaTidak dilakukanGerakan AbnormalTremor(-)Khorea(-)Athetosis(-)Mioklonus (-)

G. Alat VegetatifMiksi(+)Defekasi(+)

Hemoglobin7.0 LCreatinin7.4 HEritrosit2.53 LGula Darah Sewaktu105Hematrokit21.8 LKalsium1.68 LTrombosit309Kalium4.2Lekosit19.8 HNatrium138Neutrofil85.1 HKlorida108Limfosit7.5 LMagnesium0.8Monosit5.1MCV86.2MCH27.7 MCHC32.1 LUreum168.7 HIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 13 April 201525

EKGTanggal 16 April 2015

Foto Thorax (11 April 2015)

Kesan: Susp. Cardiomegaly, elongasi dilatasi aorta. Corakan Bronchitis

CT Scan Kepala Polos (11 April 2015)

Kesan : Thalamic bleeding kiri, extensi bleeding ke intraventrikular, perkiraan total bleeding sekitar 20-25 cc.Deep white matter cerebral ischemic, beberapa end-zone ischemic infarctions di frontoparietale lobes kiri kanan.Tidak tampak neoplasma.

ScoringHassanudin :Tensi 204/110 = 7.5Serangan sehabis memotong kayu = 6.5Sakit kepala hebat = 7.5Tidak muntah = 7.5Penurunan kesadaran 1- 24 jam sesudah onset = 0Total = 29 SH

ScoringSiriraj :Kesadaran Koma 0 x 2,5 = 5Tidak muntah 1 x 2 = 2Nyeri Kepala 1 x 2 = 2Tekanan diastole 110 x 0.1 = 11Ateroma 0 x 3 = 0Total 15 0 12 = 3Interpretasi : SHGajah mada :Nyeri Kepala (+)Penurunan Kesadaran (-)Refleks Babinski (+)Interpretasi : SH

MASALAH AKTIFTANGGALMASALAH PASIFTANGGALPenurunan Kesadaran16 April 2015CKD16 April 2015Hipertensi grade 216 April 2015DAFTAR MASALAH

VI. ASSESMENTDiagnosis Klinis : Hemiparese DextraDiagnosis Topis : Lesi di ThalamusDiagnosis Etiologi: Stroke HaemorhagicDiagnosa Lain : Hipertensi grade 2, CKD, Anemia

VII. PLANNINGAssessment 1: Hemiparese DextraPlan diagnostik: CT-Scan kepala polosMRIPlan terapi:Medikamentosa : Infus RL 20 tetes/menitCiticolin 2 x 1000 mgAsam Tranexamat 2 x 500mgManitol 2 x 125 ccPlan monitoring : Head Up 20 30 %Keadaan umumTanda vitalGCSPerbaikan gejala dan tandaPlan edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.Minum obat secara teratur Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga

VII. PLANNINGAssessment 2: Hipertensi Grade 2Plan diagnostik: - Plan terapi:Medikamentosa : Infus RL 20 tetes/menitValsartan 1 x 80mgAmlodipin 1 x 10 mgNon medikamentosa :Diet rendah garam 2 gr/ hariPlan monitoring : Keadaan umumTanda vitalPlan edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.Minum obat secara teratur Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup dan rendah garam)

VII. PLANNINGAssessment 3: CKDPlan diagnostik: Cek Ureum dan KreatininPlan terapi:Medikamentosa :Infus RL 20 tetes/menitHemodialisaPlan monitoring : Keadaan umumTanda vitalPlan edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.Minum obat secara teratur Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup)

VII. PLANNINGAssessment 4: AnemiaPlan diagnostik: Cek Lab Darah RutinPlan terapi:Medikamentosa : Infus RL 20 tetes/menitTranfusi PRC Plan monitoring : Keadaan umumTanda vitalPlan edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.Minum obat secara teratur Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup)

IX. PrognosisQuo ad vitam : dubia ad malamQuo ad sanationam: dubia ad malamQuo ad fungsionam: dubia ad malam

RESUMEPasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut terjadi ketika pasien sedang bekerja memotong kayu. Padasaat kejadian pasien masih tetap sadar, hingga akhirnya pasien dibawa ke IGD RS. Mitra Keluarga setelah itu dibawa ke IGD RSUD Kudus untuk dirawat disana. Pasien mengeluhkan pusing seperti berputar sejak 1 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada sisi tubuh pasien. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 2x sehari, kadang muntah berwarna kehitaman sejak 1 hari SMRS . Pasien juga mengeluhkan menjadi pelo sejak lengan dan tungkai kanannya lemah. Keluhan lain seperti Demam dan Pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal. Gangguan buang air kecil disangkal. Keluarga mengatakan 2 hari di rumah sakit pasien buang air besar agak kehitaman dan lembek. Riwayat trauma di kepala disangkal pasien. Riwayat stroke berulang disangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 3 tahun lalu sudah berobat 1 tahun terakhir tetapi tidak teratur minum obat amlodipine setiap hari. Dari pemeriksaan didapatkan kesadaran CM. GCS E4M6V5. Tekanan darah 204/110. Status generalis dalam batas normal. Status lokalis pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+. Refleks Fisiologis positif dan meningkat di sisi kanan atas dan bawah. Refleks Patologis positif di lengan dan tungkai kanan. Terdapat parese N. V, N.VII, N. IX, N.X, N.XI, dan N.XII. CT-Scan kesan : Thalamic bleeding kiri, extensi bleeding ke intraventrikular, perkiraan total bleeding sekitar 20-25 cc.