Case Saraf Tepi

  • View
    218

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Case Saraf Tepi

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    1/32

    CASE SARAF TEPI

    Disusun Oleh:

    Muhammad Nurudin bin Derahman

    NIM: 030.08.285

    Pembimbing:

    dr. Maysam Irawati, Sp.S

    KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

    RSUP FATMAWATI JAKARTA

    PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

    JAKARTA

    2012

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    2/32

    KATA PENGANTAR

    Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan

    hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan makalah ini.

    Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Diskusi Topik

    kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas

    Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.

    Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu

    dalam penyelesaian makalah ini:

    1. dr. Maysam Irawati, SpS, selaku pembimbing dalam penyusunan

    makalah.

    2. Teman-teman yang turut membantu penyelesaian makalah ini.

    Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka kami

    mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini.

    Saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

    Jakarta, 28 Disember 2012

    Penyusun

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    3/32

    BAB I

    ILUSTRASI KASUS

    IDENTITAS

    Nama : Ibu ID

    Jenis kelamin : Perempuan

    Umur : 38 Tahun

    Pekerjaan : Script writer

    Pendidikan : Tamat SLTP

    Agama : Islam

    Status perkawinan : Menikah

    Suku bangsa : Betawi

    Alamat : Jalan Bambu Betung Cipayung

    Tanggal masuk RS : 19 Disember 2012

    ANAMNESIS

    Dilakukan auto dan allo-anamnesis pada tanggal 28 disember 2012

    Keluhan Utama :

    Kedua kaki lemas sejak 1 bulan

    Keluhan Tambahan :

    Sulit berkemih

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    4/32

    Riwayat Penyakit Sekarang :

    Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan kedua kaki

    lemas sejak 1 bulan. Pasien mengeluh kedua tangan dan kakinya awalnya

    mulai terasa kesemutan sejak 1 bulan yang lalu, disertai keluhan sulit untuk

    berkemih, lalu pasien pergi berawat di RS Tebet selama 1 bulan. Setelah 2

    hari di RS Tebet, kaki pasien mulai terasa lemah dan tidak bisa digerakkan.

    Karena merasa tidak ada perbaikan pada sakitnya setelah 1 bulan dirawat,

    pasien minta untuk pulang paksa. Setelah pulang dari RS Tebet, pasien

    merasakan keluhannya semakin bertambah parah lalu ke RSUP Fatmawati.

    Riwayat Penyakit Dahulu :

    Pasien mengaku sebelumnya pernah menderita TB paru, tetapi putus

    pengobatan setelah berobat selama 4 bulan. Pasien menyangkal meimiliki

    riwayat darah tinggi, kencing manis, stroke dan kejang

    Riwayat Penyakit Keluarga :

    Darah tinggi (+), kencing manis (-), stroke (-)

    PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

    Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4M6V5

    Sikap : Berbaring

    Koperasi : Kooperatif

    Keadaan Gizi : Cukup

    Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    5/32

    Nadi : 92 x/mnt

    Suhu : 36,7 0C

    Pernafasan : 20x/mnt

    Keadaan Lokal

    Trauma Stigmata :-

    Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan dan kiri, reguler

    Perdarahan Perifer : capilary refil < 2 detik

    Columna Vertebralis : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)

    Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik(-)

    Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

    dicabut, tidak ada alopesia,

    Mata :konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat

    isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

    langsung +/+.

    Telinga : Normotia +/+, perdarahan -/-

    Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-

    Mulut : Bibir sianosis(-), lidah kotor (-),

    Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

    Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba

    pembesaran KGB dan tiroid.

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    6/32

    Pemeriksaan Jantung

    Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

    Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula line sinistra.

    Perkusi : batas kanan jantung di ICS 6 midklavikula line

    dekstra, batas kiri jantung di 1 ICS 5 midklavikula line

    sinistra, pinggang jantung di ICS 3 linea para sternalis

    sinistra.

    Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)

    Pemeriksaan Paru

    Inspeksi : pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis

    Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama,tidak teraba

    benjolan.

    Perkusi : perkusi di seluruh lapang paru sonor

    Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-.

    Pemeriksaan Abdomen

    Inspeksi : Tidak buncit

    Palpasi : supel,nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar

    Perkusi : timpani

    Auskultasi : bising Usus (+) normal

    Pemeriksaan Ekstremitas

    Atas : akral hangat + / +, edema - / -

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    7/32

    Bawah : akral hangat + / +, edema - / -

    PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

    Rangsang Selaput Otak

    Kaku kuduk : -

    Laseque : >700 / >700

    Kerniq : > 1350 / > 1350

    Brudzinsky I : -

    Brudzinsky II : - / -

    Peningkatan Tekanan Intrakranial : -

    Saraf-saraf Kranialis

    N.I (olfaktorius) : normosmia + / +

    N.II (optikus)

    Acies visus : dengan menghitung jari 3/60 kanan dan kiri (terbatas

    ruangan)

    Visus campus : baik / baik

    Lihat warna : baik / baik

    Funduskopi : tidak dilakukan

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    8/32

    N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)

    Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / +

    Pergerakkan bola mata : baik ke segala arah +/+ (nasal,temporal, superior, inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan

    bawah)

    Exopthalmus : - / -

    Nystagmus : - / -

    Pupil

    Bentuk : bulat, isokor, 3mm/3mm

    Reflek cahaya langsung : +/+

    Reflek cahaya tidak langsung : +/+

    Reflek akomodasi : +/+

    Reflek konvergensi : +/+

    N.V (Trigeminus)

    Cabang Motorik : baik / baik

    Cabang sensorik

    Ophtalmikus : baik / baik

    Maksilaris : baik / baik

    Mandibularis : baik / baik

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    9/32

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    10/32

    Sistem Motorik

    Ekstremitas atas proksimal - distal : 5555/5555

    Ekstremitas bawah proksimal - distal : 1111/1111

    Gerakkan Involunter

    Tremor : - / -

    Chorea : - / -

    Atetose : - / -

    Miokloni : - / -

    Tics : - / -

    Trofik : eutrofik + / +

    Tonus : normotonus + / +

    Sistem Sensorik : Propioseptif : baik / baik

    Eksteroseptif : baik / baik

    Fungsi Serebelar

    Ataxia : -

    Tes Romberg : tvd

    Disdiadokokinesia : - / -

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    11/32

    Jari-jari : baik / baik

    Jari-hidung : baik / baik

    Tumit-lutut : tvd

    Rebound phenomenon : - / -

    Hipotoni : - / -

    Fungsi Luhur

    Astereognosia : -

    Apraxia : -

    Afasia : -

    Fungsi Otonom

    Miksi : Terpasang DC

    Defekasi : baik

    Sekresi keringat : baik

    Refleks Fisiologis

    Kornea : + / +

    Biceps : +2 / +2

    Triceps : +2 / +2

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    12/32

    Radius : +2 / +2

    Dinding perut : + / +

    Otot perut : + / +

    Lutut : +2 / +2

    Tumit : +2 / +2

    Kremaster : (tidak dilakukan)

    Refleks Patologis

    Hoffman Tromer : - / -

    Babinsky : - / -

    Chaddok : - / -

    Gordon : - / -

    Schaefer : - / -

    Klonus lutut : - / -

    Klonus tumit : - / -

    Keadaan Psikis

    Intelegensia : baik

    Tanda regresi : -

    Demensia : -

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    13/32

    PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    Hb : 11,4 Kultur darah : Kultur darah hasil negatif

    Leukosit : 12 LCS : Nonne : +

    Trombosit : 581 juta/ul Pandy : +2

    Protein : 0.28

    Glukosa : 41

    PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

    Foto thoraks :

    1. Cor :

    -kesan tidak membesar

    - aorta baik

    2. Pulmo :

    - kedua hilus tidak menebal

    - corakan bronkovaskuler kasar, tampak infiltrat di lapang bawah paru kanan

    - suspek nodul di lapang bawah hemitoraks kiri

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    14/32

    RESUME

    Pasien, seorang perempuan, 38 tahun dibawa ke RSUP Fatmawati dengan

    keluhan kedua kaki lemas sejak 1 bulan. Pasien mengeluh kedua tangan dan kakinya

    awalnya mulai terasa kesemutan sejak 1 bulan yang lalu, disertai keluhan sulit untuk

    berkemih, lalu pasien pergi berawat di RS Tebet selama 1 bulan. Setelah 2 hari di RS

    Tebet, kaki pasien mulai terasa lemah dan tidak bisa digerakkan. Karena merasa tidak

    ada perbaikan pada sakitnya setelah 1 bulan dirawat, pasien minta untuk pulang

    paksa. Setelah pulang dari RS Tebet, pasien merasakan keluhannya semakin

    bertambah parah lalu ke RSUP Fatmawati.

    Pemeriksaan fisik:

    Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4M6V5

    Tanda vital baik

    Pemeriksaan neurologis:

    Tanda rangsang meningeal: -

    N. Cranialis: parese -

    Motorik:

    Ekstremitas atas proksimal - distal : 5555/5555

    Ekstremitas bawah proksimal - distal : 1111/1111

    Reflek fisiologis : ++ / ++

    Reflek patologis : - / -

  • 7/30/2019 Case Saraf Tepi

    15/32

    Sensorik : baik

    Autonom : Gangguan miksi

    PEMERIKSAAN LABORAT