CASE REPORT BEDAH“FRAKTUR TERTUTUP RAMUS PUBIS SINISTRA SUPERIOR ET

INFERIOR TRANSVERSE DISPLACED”

Disusun oleh :Afnan Fadiya 1102011012 

Pembimbing :Dr. Dik Adi Nugraha, Sp. B, M.Kes

IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. O Umur : 74 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Status Perkawinan: Sudah menikah Pendidikan terakhir: S1 Pekerjaan : Pensiun Alamat : Jl.Sabang Margahayu Tengah RT

002/009 Kec.Soreang,Bandung No. Rekam Medik : 411444 Tanggal Pemeriksaan: 10 Juni 2015

ANAMNENIS Keluhan Utama : Nyeri pada panggul kiri Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada panggul kiri setelah terjatuh dari tangga ± 2,5 m karena tangga yang di naiki nya bergeser ketika sedang menaiki tangga menuju ke tangki air di rumahnya 2 hari yang lalu SMRS. Pasien terjatuh dengan posisi miring ke kiri dan dalam posisi duduk serta menahan dengan kedua sikunya, Panggul dan kaki kiri terasa sakit bila di gerakan atau di geser setelah terjatuh. Darah (-), Mual (-), muntah (-), pingsan (-),BAK tidak ada kelainan & terakhir 1 jam yang lalu SMRS, BAB (-) sejak setelah kejadian. Setelah kejadian terjatuh,pasien diurut 2x sebelum masuk rumah sakit namun setelah di urut pasien merasa makin terasa sakit pada panggul dan kaki kiri nya serta nyeri untuk berjalan.

RIWAYAT PENYAKIT & RPD&RKK Riwayat Penyakit Lainnya Riwayat Hipertensi : (+) hipertensi tidak terkontrol Riwayat DM : Disangkal Riwayat Alergi Obat : Disangkal  Riwayat penyakit dahulu : Riwayat trauma sebelumnya (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (+) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit jantung (-)   Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat alergi obat (-) Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit jantung (-)   Riwayat operasi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Airway : Clear Breathing: RR 24x/menit,

B/G simetris, jejas (-) Circulation: N 85x/menit,

TD 150/90 mmhg,CRT < 2”, akral hangat,turgor baik.

Disability: GCS 15 (E4M6V5), Composmentis, reflek cahaya isokor +/+, suhu : 36,40 C

Keadaan Umum : Kesadaraan : Compos

mentis Kesan sakit : Tampak sakit

sedang

Tanda-tanda Vital : Tekanan darah : 150/90

mmHg Nadi : 85x/mnt Suhu : 36,4 °C RR : 24x/mnt

Primary Survey Secondary Survey

STATUS GENERALISKepala:Ekspresi wajah : normal, biasa Simetris muka : simetrisRambut : hitam dan beruban, tipis,distribusi merataMata:Exophthalmus : tidak adaVisus : tidak dinilaiKelopak : tidak ptosis,tidak edemaGerakan Mata :normal ke segala arahKonjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterikTelingaTuli : - /-Lubang : +/+ (lapang)Penyumbatan : - /-Pendarahan : - /-

Mulut:Bibir : tidak sianosis Sumbatan jalan napas : (-)Bau pernapasan : tidak khasLidah : tidak kotorLeher: tidak ada pembesaran KGBThorax :Paru – Paru Depan BelakangInspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

JantungInspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiriPerkusi : Dalam batas normalAuskultasi : Bunyi jantung I-II regular murni, Gallop (-), Murmur (-)

AbdomenInspeksi : simetris, datar, tidak membesar, benjolan (-), Palpasi Dinding perut: soepel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-)Hati&Limpa: tidak teraba Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)Perkusi: timpani, shifting dullnes (-)Auskultasi: bising usus (+) normal, 4x per menit

Extremitas LenganOtot Tonus : Normotonus +/+

Massa :Normal/NormalSendi : Nyeri -/-Gerakan :aktif +/+Kekuatan: +5/+5Oedem :(-)/(-)Lain-lain : (-)/(-)

Tungkai dan KakiLuka : -/-Varises : +/+Otot : Tonus: normotonus : +/+ Massa otot: N/NSendi : nyeri (-)/ (+)Gerakan: aktif/pasifKekuatan : +5/+2Edema :(-)/(-)Lain-lain :(-)/(-)

Defisit neurologis : (-)/(-)

STATUS LOKALISa/r pelvis: LOOKTak tampak luka terbuka, Perubahan warna kulit (-), tanda radang(-), deformitas (-), edem (-) FEELNyeri tekan (+), sensibilitas (+), pulsasi arteri femoralis (+), pengisian kapiler < 2 detik, krepitasi sulit dinilai MOVEMENTGerak aktif-pasif terbatas, nyeri pada pelvis bila femur & tibia sinistra digerakan

DIAGNOSA SEMENTARA:Fraktur coxae inferior sinistra

DIAGNOSA BANDING- Fraktur Ramus Pubis- Osteomielitis Pelvis- Sacroiliac Joint Dysfunction- Slipped Capital Femoral Epiphysis USULAN PEMERIKSAAN- Pemeriksaan radiologis untuk fraktur cincin pelvis termasuk Pelvis AP, inlet view, dan outlet view- CT scan-Hematologi rutin

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rontgen pelvis

DIAGNOSIS KERJA Fraktur tertutup ramus pubis sinistra superior

et inferior transverse displaced

RESUMESeorang laki-laki usia 74 tahun datang ke Unit Gawat

Darurat (UGD) dengan keluhan nyeri pada panggul kirinya sejak 2 hari yang lalu karena terjatuh dari tangga yang tingginya 2,5M. Setelah terjatuh panggul dan kaki kiri terasa sakit bila di gerakan atau di geser setelah terjatuh. BAB (-) sejak setelah kejadian. Pasien dapat mengingat kejadian dengan baik. Setelah kejadian terjatuh,pasien diurut 2x sebelum masuk rumah sakit namun setelah di urut pasien merasa makin terasa sakit pada panggul dan kaki kiri nya serta nyeri untuk berjalan.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi namun pengkonsumsian obatnya tidak teratur. Dan tidak ingat obat apa yang diberikan.

Pada pemerikaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda kelainan baentuk,deformitas atau pembengkakan, hanya pasien mengeluhkan nyeri pada panggul kiri, ROM (-).

PENATALAKSANAANNon operatif (Medikamentosa)(Konsul dr.Yuliana Sp.Orthopedi) IVFD RL+ketorolac 1 amp + tramadol 50 mg 1

amp drip 20 gtt/menit Omeprazol 1x1 vial IV Meloxicam 2x7,5 mg (p.o) Vit.C 1x1 tab (p.o) Calc 1x1 tab (p.o)

Operatif (-)

PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR

DEFINISI FRAKTURFraktur atau patah tulang adalah terputusnya

kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi atau tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial

PENYEBAB FRAKTUR

1. Peristiwa Trauma

2. Fraktur Kelelahan atau Tekanan

3. Fraktur Patologik

KLASIFIKASI FRAKTUR

Berdasarkan luas atas penyebabnya

Berdasarkan luas dan garis fraktur

Berdasarkan Bentuk dan jumlah

garis frakturBerdasarkan posisi

fragmen

Berdasarkan hubungan fraktur dengan dunia luar

Berdasarkan bentuk garis

fraktur & hubungan dengan

mekanisme trauma

KLASIFIKASI FRAKTUR

Berdasarkan posisi fragmen

Berdasarkan bentuk garis fraktur dan hubungan dengan mekanisme trauma:

DEFINISIFraktur pelvis/ patah tulang panggul adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi dan gangguan struktur tulang dari pelvis

FRAKTUR PELVIS

ETIOLOGI Mekanisme injury bergantung dari seberapa besar

kekuatan injury dan seperti apa bentuk dari injury tersebut

Low Energy injuries

High Energy Injuries

EPIDEMIOLOGI Fraktur pelvis dan acetabulum dapat terjadi

baik dengan trauma berat atau trauma ringan atau trauma yang berulang.

Kejadian tertinggi pada usia 16-20 tahun (35%), dan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 7:3. Mekanisme trauma tersering disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor (77%)

ANATOMI PELVIS

KLASIFIKASI FRAKTUR PELVIS Klasifikasi Tile:

Tipe A Stable

Tipe B Rotationally unstableVertically stable (open book type)

TIPE A Tipe A : stable pelvic fracture

Tipe A1 : pelvis intakTipe A2 : nondisplaced pelvic fractureTipe A3 : fraktur jenis transverse pada

sacrum dan coccygeus. Pelvis intak.

TIPE BTipe B1 : anterior-posterior kompresi injury. Pada tipe B1 merupaan jenis fraktur “open-book” fraktur pelvis, yang terbagi dalam tiga bagian

Stage 1 : diastasis simfisis pubis <2,5cm,Tidak ada hubungan dengan pelvis bagian posterior

Stage 2: diastasis simfisis pubis >2,5cm,Unilateral injury pelvis bagian posterior

Stage 3 : diastasis simfisis pubis >2,5cm,Bilateral injury pelvis bagian posterior

Tipe B2 : lateral kompresi injury (ipsilateral). Terjadi fraktur rami anterior. Bagian posterior hancur.

Tipe B3 : kompresi lateral (kontralateral). Pada anterior lesi mayor biasanya berada pada sisi yang berlawanan dari sisi posterior lesi, tetapi dapat terjadi fraktur di keempat rami

Tipe C : rotationally and vertically unstable fractures Tipe C1 : ipsilateral anterior dan posterior injury Tipe C2 : bilateral hemipelvic disruption Tipe C3 : jenis fraktur pelvis mana saja yang

berhubungan dengan fraktur acetabular

KLASIFIKASI MEKANISME TRAUMA(YOUNG & BURGESS)

LC (Lateral Compression) APC (AP compression)

MANIFESTASI KLINIK Pada cidera tipe A : -Tidak mengalami syok berat -Nyeri bila berusaha berjalan-Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera pelvis-Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur

Pada cidera tipe B dan C:-Syok berat-Sangat nyeri dan tidak dapat berdiri-Tidak dapat BAK, Bisa terdapat darah di meatus eksternus-Nyeri tekan dapt bersifat local tapi sering meluas

Anamnesis : Keadaan dan waktu trauma

dan mekanisme trauma Miksi terakhir Waktu dan jumlah makan dan

minum yang terakhir Bila penderita wanita apakah

sedang hamil atau menstruasi Trauma lainnya seperti trauma

pada kepala

Pemeriksaan Klinik : Keadaan umum Denyut nadi, tekanan darah dan

respirasi. Lakukan survey kemungkinan trauma lainnya

Pemeriksaan nyeri : Tekanan dari samping cincin

panggul Tarikan pada cincin panggul

Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya Perdarahan, pembengkakan dan deformitas

Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis

Pemeriksaan colok dubur Rectal examination: Posisi prostat yang meninggi dapat mengindikasi adanya tetesan uretra. Guaiac tes yang positif menunjukkan adanya luka yang dalam

PEMERIKSAAN FRAKTUR PELVIS

Tekan kearah posterior dan anterior pada krista iliaka (stabilitas anteroposterior)

Lakukan traksi pada salah satu tungkai dengan memfiksasi pelvis (stabilitas vertikal)

DIAGNOSISPada setiap trauma abdomen bawah dan tungkai selalu pikirkan kemungkinan fraktur pelvis Perhatikan mekanisme cedera Pemeriksaan klinis : Jejas pada pelvis/abdomen bagian bawah Nyeri tekan pada pelvis Ketidakstabilan pada perabaan Perbedaan panjang kedua tungkai Rectal examination & darah pada mue Hipotensi & tachycardia (bila disertai gangguan

hemodinamik) Radiologis : foto pelvis AP, CT scan

DIAGNOSIS BANDING

Paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur

1.Osteomielitis pada tulang pelvis

Gambar. Osteomielitis pada tulang pelvis; pada MRI potongan koronal tampak osteomielitis luas dengan artritis seprik pada pinggul kanan (*), tampak dislokasi pada pinggul kanan dan

gas dalam sendi akibat komunikasi dari ulkus dekubitus luas (tanda panah)

2.SACROILIAC JOINT DYSFUNCTION Terjadi keterbatasan gerak sendi sakroiliaka akibat

hipomobilitas dan penguncian pada satu posisi tersebut mengakibatkan pemendekan pada fasia, otot, dan ligamen di sekitar sendi juga tightness pada ligamentum dan jaringan disekitar sendi

Salah satu etiologi nya adalah trauma, contohnya adalah mekanisme yang terjadi saat seseorang terjatuh di satu sisi gluteal.

Benturan yang terjadi menyebabkan gerakan berputar pada sisi pelvic yang terbentur dan mencederai ligamen-ligamen di sekitar sendi sacro-iliaca.

Nyeri yang berhubungan dengan SIJ Dysfunction diperburuk saat duduk atau tidur pada sisi yang sakit, mengendarai mobil, efek weight bearing ketika berdiri atau berjalan.

3. SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS

 Pemisahan di dalam tulang paha (femur) pada piring pertumbuhannya di persendian pinggul

Pemisahan tersebut menyebabkan bagian atas pada tulang paha segera kehilangan suplai darahnya, membusuk, dan runtuh.

Gejala awal kemungkinan kaku atau nyeri ringan pada pinggul. Nyeri membaik dengan istirahat dan memburuk ketika berjalan atau menggerakkan panggul, Kemudian, menjadi pincang, diikuti dengan nyeri pinggul yang menjalar kebawah paha bagian dalam menuju lutut

PEMERIKSAAN PENUNJANG Anteroposterior View of Pelvis Pelvic Inlet View Pelvic Outlet View Computed Tomography (CT) Lateral Sacral View

TERAPIPengobatan harus dilakukan

sesegera mungkin berdasarkan prioritas penanggulangan trauma

yang terjadi (ABCD), yaitu: Resusitasi awal

Perhatikan saluran nafas dan perbaiki hipoksia/ sumbatan jalan nafas

Resusitasi Cairan Kontrol perdarahan dengan

pemberian cairan dan transfusi darah

• Pengobatan-Tindakan non operatif (medikamentosa)-Stabilisasi fraktur panggul, misalnya pelvic sling, External fixations-Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat-alat dalam rongga panggul

NON OPERATIF TREATMENT Stable, nondisplace or minimal displace fracturesCedera kompresi lateral dimana fraktur sacrum terjepit biasanya stabil dan dapat ditangani dengan weightbearing pada sisi yang tidak dipengaruhi. Simple open-book fracturesCedera pada diastasis pubis kurang dari 2.5cm dapat diterapi nonoperatif. Unstable and severely displaced fracturesTerapi nonoperatif pada dislokasi fraktur berat atau tidak stabil memerlukan imobilisasi yang lama dan menghasilkan hasil akhir yang buruk. Early mobilizationMobilisasi awal dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi pada tirah bari lama. Skeletal tractionFraktur vertical tidak stabil pada pasien dimana merupakan kontraindikasi pada tindakan operatif dapat dilakukan traksi otot.

TERAPIMilitary antishock trousers (MAST)

Celana anti syok militer dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi.

PENGIKAT & SHEET PELVIS

Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat pelvis)

yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan

Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar.

EXTERNAL FIXATION

PROGNOSIS Fraktur pelvis berhubungan dengan injuri arteri mayor,

saluran kemih bagian bawah, uterus, testis, anorektal dinding abdomen, dan tulang belakang. Dapat menyebabkan hemoragi (pelvis dapat menahan sebanyak +4 liter darah) dan umumnya timbul manifestasi klinis seperti hipotensi, nyeri dengan penekanan pada pelvis, perdarahan peritoneum atau saluran kemih.

Penanganan fraktur pelvis dan perbaikan nya tergantung pada tingkat keparahan fraktur.

Fraktur pelvis akibat trauma tumpul mempunyai angka mortalitas antara 6% sampai 50%. Walaupun hanya terjadi pada 5 % dari pasien dengan trauma, cedera yang terjadi biasanya berat dan mengenai organ lain karena kekuatan yang dibutuhkan untuk mematahkan tulang pelvis sangat besar

KOMPLIKASI Nerve injuryCedera saraf dapat terjadi yang disebabkan oleh cedera karena kompresi atau ketegangan. Cedera iatrogenic dapat terjadi pada pembedahan manipulasi, jalur pembedahan, atau pengeboran yang arahnya salah atau mur. Dari keseluruhan angka kejadian cedera saraf pada pasien fraktur pelvis adalah 10-15%. ThromboembolismeDeep venous thrombosis (DVT)Kejadian DVT adalah 35-50%. Dapat terjadi pada pelvis atau vena ekstremitas bagian bawah Pulmonary Embolism Nonunion dan malunion

TERIMAKASIH