Case Report Ckd

Case Report

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Pembimbing:

Dr. Wizhar Syamsuri Sp.PD-FINASIM

Disusun Oleh:

M. Yovansyah Putera 110.2008.155

Rifki Mauli 110.2008.284

Kepaniteraan Ilmu penyakit Dalam

RSUD Gunung Jati Cirebon

Maret 2013

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus yang berjudul Chronic Kidney Disease”. Adapun kasus ini diajukan dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan kepaniteraan di stase Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Gunung Jati Cirebon.

Terimakasih penulis ucapkan kepada Dr. Dr. Wizhar Syamsuri Sp.PD., FINASIM yang bersedia meluangkan waktunya untuk memberikan bimbingan dan pengetahuan terutama di bidang Ilmu Penyakit Dalam sehingga terselesaikannya tugas ini.

Dalam hal ini, penulis menyadari sepenuhnya bahwa baik dalam pengungkapan, penyajian, dan pemilihan kata-kata maupun pembahasan, kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu dengan penuh kerendahan hati penulis mengharapkan saran, kritik, dan segala bentuk pengarahan dari semua pihak untuk perbaikan kasus ini. Besar harapan penulis semoga kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya. Akhir kata dengan mengucap Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu meridhoi kita semua.

Cirebon, 26 Maret 2013

Penulis

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Tn. F

Umur : 22 Tahun

Alamat : Pulo Baru

Register : 768748

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 Maret 2013

Tanggal Keluar Rumah Sakit : 18 Maret 2013

Tanggal 11 Maret 2013

Keluhan Utama : Badan terasa lemas

Keluhan Tambahan : Sesak nafas, Nyeri kepala, Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUD Gunung Jati dalam keadaan pucat dan lemah. Os mengeluh seluruh badan terasa lemas sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Os juga mengaku sesak nafas sejak satu minggu terakhir. Rasa sesak yang dirasakan os hilang timbul. Selain itu, os juga mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada seluruh bagian kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan tidak semakin memberat. Os juga merasakan demam. Demam dirasakan hilang timbul tanpa siklus yang jelas. Demam dirasakan turun setelah os minum obat.

Saat ini os dijadwalkan rutin untuk cuci darah. Os sudah satu kali cuci darah pada tanggal 28 Februari 2013.

Os mengakui sering mengkonsumsi jamu dan minuman-minuman energi seperti “kuku bima” sejak 4 tahun terakhir. Os rutin mengkonsumsinya setiap hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit ginjal diakui os sekitar 3 bulan yang lalu dan os dirawat di RSUD Gunung Jati.

Riwayat Penyakit Keluarga

Os mengaku tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala penyakit yang sama.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 170/110 mmHg Nadi : 100x/menit Respirasi : 30x/menit Suhu : 36,7 ͦC

Mata : Pupil isokor, CA +/+, SI -/-

Leher : Trakea tepat berada ditengah, tidak teraba massa atau pembesaran KGB

Thorak

Paru :

Inspeksi Kanan dan kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis Palpasi Fremitus taktil dan fremitus vocal simetris kanan dan kiri Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi VBS +/+ , Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi Tampak pulsasi iktus cordis Palpasi Iktus cordis teraba Perkusi Batas atas : Sela iga II linea parasternalis sinistra

Batas kiri : Sela iga IV linea axillaris anterior sinistra Batas kanan : Sela iga IV linea parasternalis dextra

Auskultasi BJ I/II regular, murmur -/-, gallop -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar,spider nervi (-) Palpasi : Supel, NT (-), NL (-), NK (-)

Tidak ada pembesaran hepar Perkusi : Timpani, undulasi (-), shifting dullness (-) Auskultasi : BU (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium : HB 6,7

HT 19,5

Leukosit 5900

Trombosit 248.000

Ureum/Kreatinin 216,3/16,2

Nilai LFG (berdasar rumus Cockroft-Gault) : 6,06 ml/mn/1.73m2

Diagnosis

Anemia e.c CKD

Terapi

- IVFD NaCl 16 gtt/menit

- Amlodipin 10 mg 0-0-1

- Ramipril 2,5 mg 1-0-0

- As.Folat 3x1

- Bicnat 3x1

- Cefixim 1x100 mg

- Paracetamol 3x1 tab

- Transfusi PRC (target transfusi : 792 cc)

- Diet Rendah Garam

FOLLOW UP


KU : Badan lemas

KT : Nyeri kepala masih dirasakan, Sesak sudah tidak dirasakan


TTV : TD 140/100 mmHg

N 88 x/menit

R 24 x/menit

S 37,6 ͦ C



Thorak

Paru :


Jantung :




Abdomen




Diagnosis

Anemia e.c CKD

Terapi


- Amblodipin 10 mg 0-0-1


- As.Folat 3x1

- Bicnat 3x1

- Cefixim 1x100 mg


- Diet Rendah Garam

Rencana pemeriksaan

Pemeriksaan lab darah rutin, GDS, Ur/Kr

13 Maret 2013

KU : Badan lemas

KT : Pusing dirasakan berkurang



N 100 x/menit

R 24 x/menit

S 36,7 ͦ C



Paru :


Jantung :




Abdomen




Pemeriksaan Laboratorium : HB 7,7

HT 23,9

Leukosit 8200

Trombosit 216.000

GDS 61

Ur/Kr 236,9/17,26

Diagnosis

Anemia e.c CKD

Terapi




- As.Folat 3x1

- Bicnat 3x1

- Cefixim 1x100 mg


- Diet Rendah Garam

- + transfusi PRC 3 labu

14 Maret 2013

KU : Badan lemas




N 96 x/menit

R 20 x/menit

S 37,5 ͦ C



Thorak

Paru :


Jantung :




Abdomen




Diagnosis

Anemia e.c CKD

Terapi




- As.Folat 3x1

- Bicnat 3x1

- Cefixim 1x100 mg


- Diet Rendah Garam

- Rencana Hemodialisa hari ini

15 Maret 2013

KU : Badan masih terasa lemas




N 96 x/menit

R 24 x/menit

S 37 ͦ C

Mata : Pupil isokor, CA -/-, SI -/-


Thorak

Paru :


Jantung :




Abdomen




Diagnosis

Anemia e.c CKD

Terapi




- As.Folat 3x1

- Bicnat 3x1

- Cefixim 1x100 mg


- Diet Rendah Garam

- + Captopril 3x25mg

16 Maret 2013

KU : Badan lemas

KT : Pusing



N 88 x/menit

R 20 x/menit

S 36,6 ͦ C



Thorak

Paru :


Jantung :




Abdomen




Diagnosis

Anemia e.c CKD

Terapi




- As.Folat 3x1

- Bicnat 3x1

- Cefixim 1x100 mg


- Diet Rendah Garam

- Captopril 3x25 mg

- + Clonidine 3x½ tab


KU : Badan lemas

KT : Pusing sudah tidak dirasakan



N 104 x/menit

R 24 x/menit

S 36,1 ͦ C



Thorak

Paru :


Jantung :




Abdomen




Diagnosis

Anemia e.c CKD

Terapi




- As.Folat 3x1

- Bicnat 3x1

- Cefixim 1x100 mg


- Diet Rendah Garam

- Captopril 3x25mg

- Clonidine 3x1/2 tab

Rencana pemeriksaan :

Pemeriksaan lab darah rutin, Ur/Kr


KU : Badan sudah tidak terasa lemas

KT : BAB berwarna hitam



N 88 x/menit

R 24 x/menit

S 36,5 ͦ C



Thorak

Paru :

Inspeksi Kanan dan kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis Palpasi Fremitus taktil dan fremitus vocal simetris kanan dan kiri

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi VBS +/+ , Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung :




Abdomen




Rectal-touche : Darah +

Pemeriksaan Lab : Hb 10,6

HT 34,4

Leukosit 6.400

Trombosit 183.000

Ur/Kr 266,7/13,65

Diagnosis

Anemia e.c CKD

Melena

Terapi




- As.Folat 3x1

- Bicnat 3x1

- Cefixim 1x100 mg


- Diet Rendah Garam

- Captopril 3x25 mg

- Clonidie 3x1/2 tab

- Rencana Hemodialisa hari ini

- Rencana pulang setelah Hemodialisa

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan

kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika tidak ada tanda

kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus

kurang dari 60 ml/menit/l,73m2, seperti pada tabel 1 berikut:

Tabel 1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik

1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan stuktural atau

fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju fitrasi glomerolus (LFG), dengan manifestasi:

Kelainan patologis

Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau

kelainan dalam tes pencitraan ,

2. LFG kurang dari 60 ml/menit/l,73m2, selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Klasifikasi4

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu atas dasar deraj at {stage)

penyakit dan dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit dibuat atas dasar

LFG yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcorft-Gault sebagai berikut:

LFG (ml/menit/l,73m2) = (140-umur)x berat badan / 72x kreatinin plasma (mg/dl)*)

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Klasifikasi tersebut tampak pada tabel 2

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

Derajat Penjelasan LF G(ml/mnt/l ,73 m2)

1

2

3

4

5

Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat

Gagal ginjal

>90

60-89

30-59

15- 29

<15 atau diálisis

Klasifikasi atas dasar diagnosis tampak pada tabel

Tabel 3. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas dasar Diagnosis Etiologi

Penyakit Tipe mayor (contoh)

Penyakit ginjal diabetes • Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular(penyakit otoimun, infeksi

sistemik, obat, neoplasia)

Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar,

hipertensi, mikroangiopati)

Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik.

batu, obstruksi, keracunan obat)

Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik

Keracunan obat (siklosporin/takrolimus)

Penyakit recurrent (glomerular)

Transplant glomerulopathy

Patofisiologi 1,4

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya,

tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa

ginjal menyebabkan hipertrofi sisa nefron secara struktural dan fungsional sebagai upaya

kompensasi. Hipertrofi “kompensatori” ini akibat hiperfiltrasi adaptif yang diperantarai oleh

penambahan tekanan kapiler dan aliran glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat

akhimya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini

akhimya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif walaupun penyakit dasamya

sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensinaldosteron intrarenal

ikut memberikan konstribusi terhadap teijadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progesifitas tersebut.

Aktivitas jangka panjang aksis renin- angiotensinaldosteron, sebagian diperantarai oleh growth

factor seperti transforming growth factor ß. Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap

teijadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia,

dislipidemia. Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik terjadi kehilangan daya

cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan dimana basal LFG masih normal atau malah

meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti akan teijadi penurunan fungsi nefron yang

progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG

sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi

peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi

keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan

berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia

yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan

kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti

infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cema. Juga akan terjadi

gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit

antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang

lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy)

antara lain diálisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada

stadium gagal ginjal.

Pendekatan Diagnostik Gambaran Klinis 2,3,4,5

Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi:

1. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes malitus, infeksi traktus urinarius,

batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, LupusEritomatosus Sistemik (LES),dll.

2. Sindrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual, muntah,nokturia,

kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost,

perikarditis, kejang-kejang sampai koma.

3. Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung,

asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium,kalium, khlorida).

Gambaran Laboratorium 2,3,4,5

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi:

1. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

2. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan

penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar kreatinin

serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal.

3. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar

asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia,

hiperfosfatemia, hipokalemia, asidosis metabolik

4. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria

Gambaran Radiologis 2,3,4,5

Pemeriksaan radiologis penyakit GGK meliputi:

1. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak

2. Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa melewati filter

glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap

ginjal yang sudah mengalami kerusakan

3. Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai indikasi

4. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang

menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi

5. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi.

Penatalaksanaan

Perencanaan tatalaksana {action plan) penyakit GGK sesuai dengan derajatnya, dapat dilihat

pada tabel 4.

Tabel 4. Rencana Tatalaksanaan Penyakit GGK sesuai dengan derajatnya

Derajat LFG(ml/mnt/l ,73m2) Rencana tatalaksana

1 >90

terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi

pemburukan (progession) fungsi ginjal, memperkecil

resiko kardiovaskuler

2 60-89 menghambat pemburukan (progession) fungsi ginjal

3 30-59 evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 <15 terapi pengganti ginjal

Terapi Nonfarmakologis: 4,5

a. Pengaturan asupan protein:

Tabel 4. Pembatasan Asupan Protein pada Penyakit GGK

LFG ml/menit Asupan protein g/kg/hari

>60 tidak dianjurkan

25-60 0,6-0,8/kg/hari

5-250,6-0,8/kg/hari atau tambahan 0,3 g asam

amino esensial atau asam keton

<60 0,8/kg/hari(=l gr protein /g proteinuria

atau 0,3g/kg tambahan asam amino

b. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/kgBB ideal/hari

c. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama

antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh

d. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total

e. Garam (NaCl): 2-3 gram/hari

f. Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari

g. Fosfor:5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD :17 mg/hari

h. Kalsium: 1400-1600 mg/hari

i. Besi: 10-18mg/hari

j. Magnesium: 200-300 mg/hari k. Asam folat pasien HD: 5mg

k. Air: jumlah urin 24 jam + 500ml (insensible water loss)

Terapi Farmakologis 1,2,3,4:

a. Kontrol tekanan darah

- Penghambat EKA atau antagonis reseptor Angiotensin II —» evaluasi kreatinin

dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul

hiperkalemia harus dihentikan.

- Penghambat kalsium

- Diuretik

b. Pada pasien DM, kontrol gula darah —» hindari pemakaian metformin dan

obat-obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbAlC untuk DM tipe 1 0,2

diatas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%

c. Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl

d. Kontrol hiperfosfatemia: polimer kationik (Renagel), Kalsitrol

e. Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/1

f. Koreksi hiperkalemia

g. Kontrol dislipidemia dengan target LDL,100 mg/dl dianjurkan golongan statin

h. Terapi ginjal pengganti

DAFTAR PUSTAKA

1. Brenner BM, Lazarus JM. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3 Edisi 13.

Jakarta: EGC, 2000.1435-1443.

2. Mansjoer A, et al.Gagal ginjal Kronik. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3. Jakarta:

Media Aesculapius FKUI, 2008.

3. Suhardjono, Lydia A, Kapojos EJ, Sidabutar RP. Gagal Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II Edisi 4. Jakarta: FKUI, 2006.427-434.

4. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006. p.581-584.

5. Tierney LM, et al. Gagal Ginjal Kronik. Diagnosis dan Terapi Kedokteran Penyakit

Dalam Buku 1. Jakarta: Salemba Medika.2003.

6. Adamson JW (ed). Iron Deficiency and Another Hipoproliferative Anemias in

Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 th edition vol 1. McGraw-Hill Companies

: 2005;586-92

7. Collaghan C. At a Glance Sistem Ginjal, 2nd ed. Jakarta: Erlangga:2007;p.29-44

Documents

Case Report Ckd