Case Polineuropati Dm Coki Fatmawati

  • View
    218

  • Download
    33

Embed Size (px)

Text of Case Polineuropati Dm Coki Fatmawati

KATA PENGANTARPuji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah laporan kasus dengan judul Polineuropati DM.

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di bagian Neurologi RSUP Fatmawati.

Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini, terutama kepada :

1. Dr. Fritz Sumantri Usman Sr,SpS, FINS, selaku pembimbing laporan kasus penulis

2. Seluruh dokter dan staff SMF Neurologi RSUP Fatmawati

3. Rekan-rekan kepaniteraan klinik Neurologi RSUP Fatmawati atas bantuan dan dukungannya

Penulis menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran guna penyempurnaan makalah ini sangat diharapkan.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama dalam bidang Neurologi.

BAB IPENDAHULUANNeuropati diabetikum (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada Diabetes Melitus (DM). Risiko yang dihadapi pasien DM dengan ND antara lain adalah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh sembuh dan akhirnya amputasi jari atau kaki. Kondisi inilah yang menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan kematian,yang berakibat meningkatnya biaya pengobatan pasien DM dengan ND. Hingga saat ini pathogenesis ND belum seluruhnya diketahui dengan jelas, namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab atas terjadinya ND, tetapi terdapat beberapa teori lain yang telah diterima yaitu teori vaskular, autoimun, dan nerve growth factor. Studi prospektif oleh Solomon dkk, menyebutkan bahwa selain peran kendali glikemik, kejadian neuropati juga berhubungan dengan risiko kardiovaskular yang potensialmasih dapat dimodifikasi. Manifestasi ND bisa sangat ber$ariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisaterdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat. bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung padalokasi dan jenis syaraf yang terkena lesi. Mengingat terjadinya ND merupakan rangkaian proses yang dinamis dan bergantung pada banyak faktor, maka pengelolaan dan pencegahan ND pada dasarnya merupakan bagian dari pengelolaan diabetes secara keseluruhan. untuk mencegah agar ND tidak berkembang menjadi ulkus diabetik seperti ulkus atau gangrene pada kaki, diperlukan berbagai upaya khususnya pemahaman pentingnya perawatan kaki. bila ND disertai nyeri dapat diberikan berbagai jenis obat obatan sesuai tipe nyerinya, dengan harapan menghilangkan atau paling tidak mengurangi keluhan, sehingga kualitas hidup dapat diperbaiki. Dengan demikian, memahami mekanisme terjadinya ND dan faktor faktor yang berperan merupakan landasan penting dalam pengelolaan dan pencegahan ND yang lebih rasional.

BAB II

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. N

Jenis kelamin: Perempuan

Usia

: 66 tahun

Suku bangsa: Sunda

Status perkawinan: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: Tamat SLTAAlamat

: Jalan Jara no.8

Tanggal berobat ke poli : 5 Desember 2014A. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis dan pada tanggal 5 Desember 2014Keluhan Utama: Kesemutan dan baal pada kedua kaki sejak 2 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli Saraf RSUP Fatmawati dengan keluhan kesemutan dan baal pada kedua kaki sejak 2 tahun SMRS. Awalnya keluhan dirasakan hilang timbul dirasakan terutama pada saat malam hari dan semakin lama semakin sering. Kesemutan dirasakan menetap pada kedua kaki dan tidak menjalar. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa baal pada kedua telapak kaki. Selain itu pasien juga mengeluhkan kesemutan pada kedua telapak tangan dan dirasakan hilang timbul. Rasa panas seperti terbakar dan rasa seperti disetrum disangkal. Karena kakinya baal pasien juga mengatakan pernah terluka karena menginjak mainan punya cucunya. Keluhan lain seperti sulit berjalan disangkal. Pasien juga menyangkal adanya kelemahan pada kedua kaki maupun tangan. Fungsi otonom pasien seperti menahan buang air kecil dan buang air besar masih baik.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku mempunyai riwayat darah tinggi dan kencing manis sejak 8 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin meminum obatnya.Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM dalam keluarga (+) ayah pasien. HT (-), sakit jantung (-), ginjal (-).Riwayat Pengobatan

Metformin ( 500mg) dan glibenklamid ( 5 mg ) namun pasien tidak rutin meminum obat tersebut.Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol dan jarang olahraga (+)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis (tanggal 5 Desember 2014)

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos MentisTanda vitalTekanan darah : KANAN

KIRI140/90mmHg140/80mmHG

Nadi

: 72 x/m, regular, isi cukup

Pernapasan

: 18 x/m

Suhu

: 36,0 0C

Kepala

: Normocephali

Mata

KANAN

KIRI

Konjungtiva anemis-

-

Sklera ikterik

-

-

Telinga

Discharge

-

-

Mulut

: tidak ada kelainan

Leher

JVP

: 5 + 1 cm H2O.

KGB

: tidak tempak membesarThoraks

: normal, simetris

Paru ParuInspeksi

: Gerak dinding dada pada pernapasan simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Gerak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri

Vocal fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi

: Sonor di kedua hemithoraks

Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 di linea midklavicularis kanan dengan peranjakan 2 jari pemeriksa

Batas paru dan lambung setinggi ICS 8 di linea axilaris anterior

Margin of isthmus kronig didapatkan sonor 3 jari pemeriksa.

Auskultasi: Suara dasar vesikular, rhonki -/- , wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS 6 2 cm medial linea midklavikularis kiri

Perkusi

: Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 5 di linea sternalis

kanan

Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 1cm lateral linea midklavicularis kiri

Batas atas jantung setinggi ICS 3 di linea parasternalis kiri

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II reguler normal, Murmur (-), Gallop (-)

Perut

Inspeksi

: Dinding abdomen datar, jaringan parut (-)

Palpasi

: Dinding perut: supel

Hepar, lien, ginjal: ttm

Nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Anggota GerakKanan

KiriAtas

Akral hangat+

+

Edema-

-Bawah

Akral hangat+

+

Edema-

-STATUS NEUROLOGIS

a. GCS

: E4M6V5b. Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk

: -

Laseque

: >700 / >700Kerniq

: > 1350 / > 1350Brudzinsky I

: -

Brudzinsky II

: - / -

c. Saraf-saraf Kranialis

N.I (olfaktorius): normosmia + / +N.II (optikus)

Daya penglihatan: baik/baik

Pengenalan warna: baik/baik

Lapang pandang: normal/normal

Tes konfrontasi: tidak dilakukan/tidak dilakukan

Fundus okuli

: tidak dilakukan/tidak dilakukan

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)

Kedudukkan bola mata: ortoposisi + / +

Pergerakkan bola mata : baik ke segala arah +/+ (nasal, temporal, superior, inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan bawah)Ptosis

: - / -

Exopthalmus

: - / -

Nystagmus

: - / -

Diplopia

: - / -

Pupil

Bentuk

: bulat, isokor, 3mm/3mm

Reflek cahaya langsung: +/+

Reflek cahaya tidak langsung: +/+N.V (Trigeminus)

Motorik Gerakan rahang : pasien dapat mempertahankan posisi (saat rahang digerakkan ke bawah, samping kanan atau kiri) ketika pemeriksa memberikan dorongan agar rahang kembali ke posisi ditengah

sensorik

Ophtalmikus: tidak ada perbedaan sensibilitas kanan-kiri Maksilaris : tidak ada perbedaan sensibilitas kanan-kiri Mandibularis : tidak ada perbedaan sensibilitas kanan-kiri Reflek kornea : baik / baikN.VII (Fasialis)

Motorik Orbitofrontalis

: gerakan saat mengangkat alis dan mengerutkan dahi simetris kanan-kiri

Orbikularis okuli: pasien dapat memejamkan mata kanan dan kiri saat diberikan tahanan ringan pada kelopak mata dengan tangan pemeriksa

Orbikularis oris: sudut bibir dan plica nasolabialis simetris saat pasien diminta untuk menyeringai (menunjukkan gigi).

Sensorik

Pengecapan 2/3 anterior lidah : (tidak diperiksa)N.VIII (Vestibulocochlearis)

Vestibular : Vertigo, nistagmus (manuver Hallpike tidak dilakukan)

Koklearis : tes Rinne: (tidak dilakukan, terbatas alat)

tes Webber: (tidak dilakukan, terbatas alat)

tes Swabach: (tidak dilakukan, terbatas alat)

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Motorik : letak uvula ditengah, tidak tertarik ke satu sisi baik statis maupun dinamis, arkus faring simetris, menelan baik.

Sensorik : tes pengecapan 1/3 posterior lidah tidak dilakukan

N.XI (Accesorius)

m. Trapezius : pasien dapat melawan tahanan yang diberikan pada saat mengangkat bahu m. Sternocleidomastoideus : pasien dapat melawan tahanan yang diberikan pada gerakan m