Case Pneumonia.docx

7/25/2019 Case Pneumonia.docx

http://slidepdf.com/reader/full/case-pneumoniadocx 1/31

CASE REPORT

PNEUMONIA

Disusun Oleh:

Nathaniel Aranjuez Pakpahan

1161!1"#

Pe$%i$%in&

Dr' Rah$a Sp'A

(EPANITERAAN ()INI( DEPARTEMEN I)MU

(ESE*ATAN ANA(

PERIODE + MEI ,16 - ,. /U)I ,16

0A(U)TAS (EDO(TERAN

UNIERSITAS (RISTEN INDONESIA

RSUD 2E(ASI

1



DA0TAR ISI

Pendahuluan.......................................................................................................3Laporan kasus

Identitas..............................................................................................................4

Anamnesis..........................................................................................................4

Pemeriksaan Fisik.............................................................................................. 6

Pemeriksaan Penunjang..................................................................................... 8

Resume...............................................................................................................9

Prognosis............................................................................................................1

Analisa !asus..................................................................................................... 1"

#injauan Pustaka

$e%inisi...............................................................................................................16

&pidemologi.......................................................................................................16

&tiologi...............................................................................................................1'

Pato%isiologi........................................................................................................"

(ani%estasi klinis............................................................................................... "1

Pemeriksaan Penunjang..................................................................................... "3

Penatalaksanaan................................................................................................. "3

!omplikasi.........................................................................................................3

Prognosis............................................................................................................31

$a%tar pustaka.................................................................................................... 33

"



2A2 I

PENDA*U)UAN

)ampai saat ini* pen+akit pneumonia merupakan pen+e,a, utama kematian ,alita

di dunia. $iperkirakan ada 1*8 juta atau "- dari kematian anak diaki,atkan oleh

pneumonia* mele,ihi kematian aki,at AI$)* malaria dan tu,erkulosis. $i Indonesia*

penumonia juga merupakan urutan kedua pen+e,a, kematian pada ,alita setelah diare.

Riset !esehatan $asar Riskesdas/ melaporkan ,ah0a kejadian pneumonia se,ulan

terakhir period prevalence/ mengalami peningkatan pada tahun "' se,esar "*1-

menjadi "*'- pada tahun "13. !ematian ,alita +ang dise,e,a,kan oleh pneumonia

tahun "' ukup tinggi* +aitu se,esar 12*2-. $emikian juga hasil )urei demogra%i dan

!esehtan Indonesia )$!I/* +ang melaporkan ,ah0a prealensi pneumonia dari tahun ke

tahun terus meningkat* +aitu '*6- pada tahun "" menjadi 11*"- pada tahun "'.

(enurut de%inisi* pneumonia adalah in%eksi jaringan paruparu aleoli/ +ang

,ersi%at akut. Pen+e,a,n+a adalah ,akteri* irus* jamur* pajanan ,ahan kimia atau

kerusakan %isik dari paruparu* maupun pengaruh +ang tidak langsung dari pen+akit lain.

5akteri +ang ,iasa men+e,a,kan pneumonia adalah streptococcus dan mycoplasma

pneumonia* sedangkan irus +ang men+e,a,kan pneumonia adalah adenoviruses*

rhinovirus* influenza virus* respiratory syncytial virus R)/ dan parainfluenza virus.

#erjadin+a pneumonia ditandai dengan gejala ,atuk dan atau kesulitan ,ernapas

seperti napas epat* dan tadikan dinding dada ,agian ,a0ah ke dalam. Pada umumn+a*

pneumonia dikategorikan dalam pen+akit menular +ang ditularkan melalui udara* dengan

sum,er penularan adalah penderita pneumonia +ang men+e,arkan kuman dalam ,entuk

droplet ke udara pada saat ,atuk atau ,ersin. 7ntuk selanjutn+a* kuman pen+e,a,

pneumonia masuk ke saluran pernapasan melalui proses inhalasi* atau dengan ara

penularan langsung* +aitu perikan dorplet +ang dikeluarkan oleh penderita saat ,atuk

3



2A2 II

)APORAN (ASUS

1'1 I3entitas

ama An. :F

7sia 3*2 tahun

:enis kelamin Perempuan

Alamat !P dua ikunir* jaka sampurna* ,ekasi ,arat

Anak ke 1 dari " ,ersaudara

#anggal masuk R) " (ei "16

o.R( 9'6'1

1', Ana$nesis

Alloanamnesa tanggal "4 (ei "16 Pukul 8. ;I5

• !eluhan 7tama

)esak napas

• Ri0a+at Pen+akit )ekarang

Pasien datang ke I<$ R)7$ 5ekasi diantar oleh keluargan+a. !eluarga

pasien mengatakan ,ah0a pasien mengalami sesak napas 1 hari )(R).

)esak dirasakan sepanjang hari dan tidak hilang tim,ul. )esak ,ertam,ah

,ila pasien ,atuk dan tidak ,erkurang 0alaupun pasien ,eristirahat. Pasien

,elum mengonsumsi o,at untuk mengurangi rasa sesakn+a. )esak pertama

kali dikeluhkan setelah pasien mengalami ,atuk dan demam.

Pasien mengalami demam dan ,atuk kurang le,ih 3 hari )(R).

$emam dirasakan naik turun* dan le,ih meningkat pada malam menjelang

pagi hari. Pasien di,erikan o,at penurun panas parasetamol/ ,ila demam

dan suhu kem,ali normal setelah di,erikan o,at.

(ual dan muntah disangkal* ri0a+at kejang disangkal* 5A5 dan 5A!

tidak ada keluhan. Ri0a+at imunisasi lengkap.

4



• Ri0a+at Pen+akit $ahulu

Pasien ,elum pernah mengalami sesak seperti ini se,elumn+a. Pasien

memiliki ri0a+at pengo,atan #5 +ang selesai sejak 1 tahun +ang lalu.

• Ri0a+at Pen+akit !eluarga

Pada keluarga tidak ada keluhan seperti ini* ri0a+at pen+akit jantung di

keluarga disangkal* ri0a+at ,atuk lama di keluarga disangkal.

• Ri0a+at Pengo,atan

Pasien ,elum pernah ,ero,at.

• Ri0a+at Alergi

Alergi terhadap o,ato,atan* makanan dan uaa tertentu disangkal.

• Ri0a+at Psikososial

Anak han+a dapat ,er,aring di rumah dan ,elum ,isa melakukan

aktiitas +ang seharusn+a dapat dilakukan oleh anak seumurann+a. Anak

makan 2 kali sehari dengan nasi* sa+ur* lauk pauk dan ,iskuit ditam,ah

dengan minum susu 3 kali sehari. Anak tampak le,ih keil dari anak

seumurann+a.

• Ri0a+at !ehamilan

I,u han+a 1 kali memeriksakan keadaan kandungan pada ,idan. )elama

hamil i,u ,eraktiitas se,agai tukang ojek dan pekerja ,angunan. I,u

mengatakan tidak pernah sakit maupun terjatuh selama kehamilan.

• Ri0a+at !elahiran

Lahir spontan di ,idan. #idak ada pen+ulit. 55 "9 gram. P5 46 m.

Anak langsung menangis.

2



• Ri0a+at Pem,erian (akan

I,u mem,erikan han+a A)I sampai umur 1 ,ulan* lalu dilanjutkan susu

%ormula sampai umur 6 ,ulan lalu ditam,ah ,u,ur susu dan ,iskuit setelah

umur 6 ,ulan* dilanjutkan nasi* sa+ursa+uran dan ,iskuit sejak umur 18

,ulan sampai sekarang.

• Ri0a+at Imunisasi

=epatitis 5 1> Polio 4>

5?< 1> ?ampak 1>

$P# 3>

!esan Imunisasi dasar tidak lengkap

• Ri0a+at #um,uh !em,ang

(enurut i,u pasien* anak mengalami kesulitan dalam pertum,uhan dan

perkem,angan* sampai saat ini anak ,elum ,ias mengangkat kepala dan

duduk dengan usaha sendiri. Pasien juga ,elum ,isa ,erdiri dan ,erjalan.

Pasien sampat saat ini ,elum ,isa menguapkan katakata* dan han+a

mampu mengerang.

!esan #um,uh !em,ang anak tidak sesuai dengan umur.

1'. Pe$eriksaan 0isik

!eadaan 7mum #ampak sakit sedang

!esadaran ?ompos mentis

#anda ital

)uhu 3'*1?

#ek. $arah 1@6 mm=g

adi 9" kali per menit

Perna%asan 4 kali per menit

6



Antropometri

55 '*4 kg

#5 89 m

LP 4 m

LLA 1*2 m

55I " kg

)tatus <ii menurut ;=B

55@7 '*"@" > 1- C 92-

#5@7 13@112 > 1- C 89-

55@#5 18@" > 1- C 9-

!esan )tatus gii 5uruk

)tatus <eneralis

!epala ormoephali. 7,unu,un ,esar menutup

(ata ?onjungtia anemis @. )klera ikterik @. Re%leks pupil D@D

isokor. &dema palpe,ra D@D.

Leher Pem,esaran !<5 /

#horaks Paru Inspeksi 5entuk dan gerak simetris

Palpasi oal %remitus di kedua lapang paru

Perkusi )onor@sonor

Auskultasi Pernapasan esikuler antara kanan dan kiri.

Ronki D@D* ;heeing @.

:antung Inspeksi #idak terlihat pulsasi itus ordis

Palpasi Itus ordis tidak tera,a

Perkusi 5atas jantung kanan normal

5atas jantung kiri normal

Auskultasi 5un+i jantung I dan II reguler

A,domen Inspeksi Perut supel* distensi a,domen /*

'



Auskultasi 5ising usus D/ normal

Palpasi =eparlien tidak tera,a

Perkusi #impani

7rogenital #idak tampak kelainan

&kstremitas

Atas Akral hangat D@D* ?R#E" dtk D@D* edema @* pitting edema

5a0ah Akral hangat D@D* ?R#E" dtk D@D* edema D@D* pitting edema

1'# Pe$eriksaan Penunjan&

Pemeriksaan La,oratorium tgl " (ei "16

• =ematologi rutin

=emoglo,in 1"*4 11*212*2 g@dL

=ematokrit 36*6 3"4"-

Leukosit 1'*1 4*21*2 13@ul

#rom,osit 348 1242 13@ul

<$) 13 61 mg@dl

atrium 138 132142 m&@L

!alium 4*' 3*62*8 m&@L

?lorida 11 9811 m&@L

1'! Resu$e

Anamnesis 5engkak pada seluruh tu,uh sejak 1 minggu +ang lalu. 5A!

,er0arna keruh. $emam sejak 1 minggu. !eluar air dari telinga sejak 1

minggu.

Pem.Fisik Bld man %ae D/* na%as uping hidung D/* retraksi sela iga D/*

Rhonki ,asah kasar pada kedua lapang paru* 5agg+ pants D/

terapi

IF$ RL 1" #etes@menit

?e%ota>ime ">12 mg

Am,ro>ol 3>1@" th

Inhalasi@8 jam

8



1'6 Pr4&n4sis

Ad itam du,ia ad ,onam

Ad %untionam du,ia ad ,onam

Ad sanationam du,ia ad ,onam

FBLLB; 7P

#anggal ?atatan Instruksi

"2"16 5engkak pada tungkai dan kelopak

mata D/

) 36*2? P "8 >@mnt 8>@mnt

$iet rendah garam

Prednisone 3>" ta,

ipal,umin 3>1

"12"16 5engkak pada tungkai dan kelopak

mata D/

) 36*6? P "4 >@mnt 88>@mnt

$iet rendah garam

Prednisone 3>" ta,

ipal,umin 3>1

""2"16 5engkak pada tungkai dan kelopak

mata D/

) 36*3? P "6 >@mnt 9>@mnt

$iet rendah garam

Prednisone 3>" ta,

ipal,umin 3>1

Periksa ulang urine

"32"16 5engkak ,erkurang* ,engkak pada

kelopak mata /

) 36*2? P "8 >@mnt 8>@mnt

$iet rendah garam

Prednisone 3>" ta,

ipal,umin 3>1

Periksa ulang urine

"42"16 5engkak ,erkurang* ,engkak pada

kelopak mata /

) 36*2? P "8 >@mnt 8>@mnt

$iet rendah garam

Prednisone 3>" ta,

ipal,umin 3>1

Periksa ulang urine

=asil La,oratorium "2"16 jam 9.4

• 7rine rutin

;arna kuning !uning

9



!ejernihan :ernih :ernih

5erat jenis 1*12 1*131*3

p= '*2 4*68*

itrit

Protein urin egati%

<lukosa reduksi/ ormal !eton

7ro,ilinogen ormal ormal

5iliru,in

&ritrosit

Leukosit

Leukosit " 14 @LP5

&ritrosit 1 @LP5

&pitel "

!ristal )ilinder

Lainlain

1



I'+ Analisa kasus

$ari ananmnesis didapatkan pasien datang ke 7<$ R)7$ ,ekasi dengan keluhan

,engkak di seluruh tu,uh sejak 1 minggu se,elum masuk rumah sakit. Brang tua pasien

mengatakan ,ah0a ,engkak dimulai dari kelopak mata* kemudua tungkai dan perut.

Ri0a+at sesak na%as* demam disangkal. Pasien 5A! sekitar 4 kali sehari sejak

munuln+a ,engkak dan keningn+a ,er0arna keruh.

Pemeriksaan %isik didapatkan keadaan umum atau kesadaran tampak sakit sedang*

ompos mentis* tampak ,engkak pada 0ajah* perut dan kedua tungkai.

$ata antopometri

5erat ,adan '*4 kg

#inggi 5adan 111 m

)tatus gii menurut ?$?

55@7 "@18 > 1- 111 - gii le,ih/

#5@7 111 @ 18 > 1- 1" - gii le,ih/

55@#5 "@18*2 > 1- 18 - gii le,ih/

!esan B,esitas !arena pasien mengalami oedema* sehingga +ang

digunakan adalah linkar lengan atas /

Pada mata didapatkan edema palpe,ra D@D/. A,domen tampak em,ung* ,ising usus

D/* pada palpasi tidak didapatkan adan+a organomegali atau n+eri tekan* perkusi

a,domen didapatkan adan+a shi%ting dulss D/.

Pada pemeriksaan genitalia eksterna tidak didapatkan adan+a edema pada srotum*

pada ekstrimitas didapatkan adan+a pitting edema.

Perjalanan pen+akit pada sindroma ne%rotik a0aln+a mengikuti sindrom pada pasien

ini* seperti ,engkak pada palpe,ra dan oliguria dan setelah ,e,erapa hari edema semakin jelas menjadi edema anasarka.

$an hasil pemeriksaan penunjang pada saat pasien pertama masuk R) didapatkan

hasil nilai al,umin +ang rendah 1*94 g@dL/ dan nilai kolesterol +ang tinggi 4' mg@dL/.

$ari hasil urinalisis didapatkan adan+a urin DD/* sehingga dari temuan diatas diagnosa

sindroma ne%rotik dapat ditegakkan.

11



)indroma ne%rotik dapat ditegakkan ,erdasarkan 4 gejala klinik +ang khas* +aitu

1. Proteinuria masi% atau proteinuria ne%rotik

$imana didalam urin terdapat protein G 4 mg@m lp,@jam atau G2 mg@kg55@"4

jam* atau rasio al,umin@kreatinin pada urin se0aktu G"mg atau dipstik G"D.

Proteinuria pada sindrom ne%rotik kelainan minimal relati% selekti%* +ang ter,entuk

terutama oleh al,umin.

". =ipoal,uminemia

Al,umin serum E"*2 g@dL. =arga normal kadar al,umin plasma pada anak

dengan gii ,aik sekitar 3*64*4 g@dL. Pada sindroma ne%rotik retensi airan dan

sem,a, ,aru akan terlihat apa,ila kadar al,umin plasma turun di,a0ah "*2 3* g@dL

*,ahkan sering dijumpai kadar plasma +ang jauh le,ih rendah dari it. :umlah al,umin

dalam ,adan ditentukan oleh masukan dari sintesis hepar dan pengeluaran aki,at

degradasi meta,olik sekresi renal dan gastrointestinal.Pada anak dengan sindroma

ne%rotik terdapat hu,ungan ter,alik antara laju eksresi protein urin dengan derajat

hipoal,uemia. )intesi protein di hati ,iasan+a meningkat * tetapi mungkin normal

atau menurun.

3. Bedem

Ada " teori mengenai pato%isiologi edema pada sindrom ne%rotik teori

under%illed dan teori oer%ille. Pada teori under%ill dijelaskan pem,entukan edema

terjadi karena menurunn+a al,umin aki,at kehilangan protein melalui urin.

=ipoal,uminemia men+e,a,kan penurunan tekanan onkotik plasma +ang

memungkinkan transudasi airan dari ruang interaskuler ke ruang interstisial.

Penuruna olume intraaskular men+e,a,kan penurunan tekanan per%usi ginjal*

sehingga terjadi pengakti%an sistem renin angiotensin aldosteron* +ang merangsang

rea,sor,si natrium di tu,ulus distal ginjal. Penurunan olume intraaskuler juga

merangsang pelepasan hormon antidiuretik +ang mempertinggi pen+erapan air dalam

duktus kolekti%us. !arena tekanan onkotik kurang maka airan dan natrium +ang

telah direa,sor,si masuk kem,ali ke ruang interstisial sehingga memper,erat edema.

1"



)edangkan pada teori oer%ill dijelaskan retensi natrium dan air diaki,atkan

karenamekanisme intea renal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik

peri%er. )erta adan+a agen dalam sirkulasi +ang meningkatkan permea,ilitas kapiler

diseluruh tu,uh serta ginjal. Retensi natrium primer aki,at de%ek intra renal ini

men+e,a,kan ekspansi airan plasma dan airan ekstraaskuler. &dema ini

diaki,atkan oer%illing airan ke dalam ruang interstitial.

4. =iperlipidemia

Pada sindrom ne%rotik idiopatik mengalami hiperkolesterolemia le,ih dari "

mg@dL. !olesterol serum* L$L*L$L* triglisedida meningkat sedangkan =$L dapat

meningkat*normal ataupun menurun. =al ini dise,a,kan peningkatan sintesis lipid di

hepar dan penurunan kata,olisme peri%er penurunan pengeluaran lipoprotein*

L$L* kilomikron dan intermediate densit+ lipoprotein dari darah/. Peningkatan

sintesis lipoprotein lipid di stimulasi oleh penurunan al,umin serum dan penurunan

tekanan onkotik.

Pada sindroma ne%rotik hampir semua kadar lemak meningkat. !emungkinan hal

ini dipengaruhi oleh 1/ hipoproteinemia merangsang sintesis protein men+eluruh

dalam hati termasuk lipoprotein. "/ kata,olisme lemak menurun karena penurunan

kadar lipoprotein lipase plasma* sistem enim utama +ang mengam,il lemak dari

plasma.

Pasien sudah pernah mengalami hal seperti ini " tahun +ang lalu dan di diagnosis

dengan sindroma ne%rotik. Pasien mengkonsumsi (etilPrednisolon setiap hari dengan

dosis sesuai dengan hasil pemeriksaan al,umin pasien +ang diperiksa di puskesmas.

#erapi terse,ut tidak sesuai dengan tatalaksana sindroma ne%rotik.

#erapi kortikosteroid dianjurkan dengan terapi inisial 6 mg@m atau "mg@kg55@ hari

dalam dosis ter,agi untuk menginduksi remisi di,erikan selama 4 minggu. 5ila terjadi

remisi pada 4 minggu pertama* maka pem,erian steroid dilanjutkan dengan 4 minggu

kedua dengan dosis 4mg@m L5P "@3 dosis a0al/ atau 1*2mg@kg55@hari* seara selang

sehari* 1> sehari setelah makan pagi. 5ila setelah 4 minggu pengo,atan steroid dosis

penuh tidak terjadi remisi* pasien din+atakan se,ai resisten steroid.

13



Pem,erian diuretik dianjurkan selama ada edema ,erat. 5iasan+a di,erikan loop

diureti seperti %urosemid 1"mg@kg55@hari * ,ila perlu dikom,inasikan dengan

spironolakton "3mg@kg55@hari. Pada pemakaian diuretik le,ih lama dari 1" minggu

dilakukan pemantauan elektrolit darah kalium dan natrium/.

14



2A2 III

TIN/AUAN PUSTA(A

.'1 De5inisi

)indrom ne%rotik merupakan kumpulan gejalagejala +ang terdiri dari

proteinuria massi% H4 mg@m" LP5@jam atau rasio protein@kreatinin pada urine

se0aktu G" mg@mg atau dipstik H"D/* hipoal,uminemia "*2 gr@dL/* edema*

dan dapat disertai hiperkolestrerolemia "2 mg@uL/.

#erdapat ,e,erapa de%inisi@,atasan +ang dipakai pada )indrom e%rotik*

antara lain

1. Remisi* +aitu proteinuria negati% atau trace proteinuria E4 mg@m

"

L5P@jam/ selama 3 hari ,erturutturut dalam 1 minggu.

". Relaps* +aitu proteinuria H "D proteinuria H4 mg@m" L5P@jam/ selama

3 hari ,erturutturut dalam 1 minggu.

3. Relaps jarang* +aitu relaps +ang terjadi kurang dari " kali dalam 6 ,ulan

pertama setelah respon a0al* atau kurang dari 4 kali per tahun

pengamatan.

4. Relaps sering frequent relapse/* +aitu relaps terjadi H" kali dalam 6

,ulan pertama atau H 4 kali dalam periode satu tahun.

2. $ependen steroid* +aitu keadaan dimana terjadi relaps saat dosis steroid

diturunkan atau dalam 14 hari setelah pengo,atan dihentikan* dalam hal

ini terjadi " kali ,erturutturut.

6. Resisten steroid* +aitu suatu keadaan tidak terjadin+a remisi pada

pengo,atan prednisone dosis penuh %ull dose/ " mg@kg55@hari selama

4 minggu.

.', Epi3e$i4l4&i

)indrom ne%rotik le,ih sering terjadi pada pria di,andingkan 0anita "1/

dan ke,an+akan terjadi pada umur " dan 6 tahun. #elah dilaporkan terjadi

paling muda pada anak umur 6 ,ulan dan paling tua pada masa de0asa. )!(

12



terjadi pada 829- pasien di,a0ah umur 6 tahun dan palingJ di Indonesia

dilaporkan 6 kasus per 1. anak per tahun. Pada penelitian di :akarta

;ila ;ir+a/ menemukan han+a 44*"- tipe kelainan minimal dari 364 anak

dengan sindrom ne%rotik primer +ang di,iopsi* sedangkan I)!$? melaporkan

penelitiann+a diantara 2"1 pasien* '6*4- merupakan tipe kelainan minimal.

Angka kejadian sindrom ne%rotik pada anak di,a0ah usia 18 tahun

diperkirakan ,erkisar "' kasus per 1. anak per tahun* dengan onset

tertinggi pada usia "3 tahun. =ampir 2- penderita mulai sakit saat ,erusia 1

4 tahun* '2- mempun+ai onset se,elum ,erusia 1 tahun.

.'. Eti4l4&i

)eara klinis sindrom ne%rotik di,agi menjadi " golongan* +aitu

1. Sindrom nefrotik primer idiopatik/

$ikatakan sindrom ne%rotik primer oleh karena sindrom ne%rotik ini

seara primer terjadi aki,at kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada

pen+e,a, lain. <olongan ini paling sering dijumpai pada anak. #ermasuk

dalam sindrom ne%rotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital * salah

satu jenis sindrom ne%rotik +ang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia

di,a0ah 1 tahun.

)ekitar 9- anak dengan sindrom ne%rotik merupakan sindrom ne%rotik

idiopatik. )indrom ne%rotik idiopatik terdiri dari 3 tipe seara histologis

sindrom ne%rotik kelainan minimal* glomerulonephritis proli%eratie

mesangial proli%eration/* dan glomerulosklerosis %okal segmental. !etiga

gangguan ini dapat me0akili 3 pen+akit ,er,eda dengan mani%estasi klinis

+ang serupaJ dengan kata lain* ketiga gangguan ini me0akili suatu spektrum

dari satu pen+akit tunggal.

!lasi%ikasi

• )indrom ne%rotik kelainan minimal )!(/

Pada 82- dari kasus sindrom ne%rotik pada anak* glomerulus terlihat

normal atau memperlihatkan peningkatan minimal pada sel mesangial

16



dan matriksn+a. Penemuan pada mikroskop immuno%luoresene

,iasan+a negati%* dan mikroskop elektron han+a memperlihatkan

hilangn+a epithelial cell foot processes podosit/ pada glomerulus. Le,ih

dari 92- anak dengan )!( ,erespon dengan terapi kortikosteroid.

• <lomerulonephritis proli%eratie (esangial proli%eration/

Pada 2- dari total kasus sindrom ne%rotik ditandai dengan adan+a

peningkatan sel mesangial +ang di%us dan matriks pada pemeriksaan

mikroskop ,iasa. (ikroskop immuno%luoresene dapat memperlihatkan

jejak 1D Ig( mesangial dan@atau IgA. (ikroskop elektron

memperlihatkan peningkatan dari sel mesangial dan matriks diikuti

dengan menghilangn+a sel podosit. )ekitar 2- pasien dengan lesi

histologis ini ,erespon dengan terapi kortikosteroid.

• <lomerulosklerosis %okal segmental Foal segmental

glomeruloslerosis@F)<)/

Pada kasus 1- dari kasus sindrom ne%rotik* glomerulus

memperlihatkan proli%erasi mesangial dan jaringan parut segmental pada

pemeriksaan dengan mikroskop ,iasa. (ikroskop immuno%luoresene

menunjukkan adan+a Ig( dan ?3 pada area +ang mengalami sklerosis.

Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron* dapat dilihat jaringan

parut segmental pada glomerular tu%t disertai dengan kerusakan pada

lumen kapiler glomerulus. Lesi serupa dapat terlihat pula pada in%eksi

=I?* re%luks esioureteral* dan pen+alahgunaan heroin intraena. =an+a

"- pasien dengan F)<) +ang ,erespon dengan terapi prednisone.

Pen+akit ini ,iasan+a ,ersi%at progresi%* pada akhirn+a dapat meli,atkan

semua glomeruli* dan men+e,a,kan pen+akit ginjal stadium akhir end

stage renal disease/ pada ke,an+akan pasien.

• <lomerulone%ritis mem,rano proli%eratie <(P/

$itandai dengan pene,alan mem,rane ,asalis dan proli%erasi seluler

1'



hiperselularitas/* serta in%iltrasi sel P(. $engan mikroskop aha+a*

(5< mene,al dan terdapat proli%erasi di%us selsel mesangial dan suatu

penam,ahan matriks mesangial. Perluasan mesangium ,erlanjut ke

dalam kumparan kapiler peri%er* men+e,a,kan reduplikasi mem,rane

,asalis Kjejaktrem atau kontur lengkap/. !elainan ini sering ditemukan

pada ne%ritis setelah in%eksi streptoous +ang progresi% dan pada

sindrom ne%rotik. Ada (P< tipe I dan tipe II.

• <lomerulopati mem,ranosa <(/

Pen+akit progresi% lam,at pada de0asa dan usia pertengahan seara

mor%ologi khas oleh kelainan ,er,atas jelas pada (5<. :arang

ditemukan pada anakanak. (engenai ,e,erapa lo,us glomerulus*

sedangkan +ang lain masih normal. Peru,ahan histologik terutama adalah

pene,alan mem,rane ,asalis +ang terlihat ,aik dengan mikroskop aha+a

maupun elektron.

". )indrom ne%rotik sekunder

#im,ul se,agai aki,at dari suatu pen+akit sistemik atau se,agai aki,at

dari ,er,agai se,a, +ang n+ata seperti misaln+a e%ek samping o,at.Pen+e,a, +ang sering dijumpai adalah

• Pen+akit meta,oli atau kongenital dia,etes mellitus* amiloidosis*

sindrom Alport* miksedema

• In%eksi hepatitis 5* malaria* shistosomiasis* lepra* si%ilis*

streptokokus* AI$)

• #oksin dan allergen logam ,erat =g/* penisillamin* pro,enesid*

raun serangga* ,isa ular • Pen+akit sistemik imunologik lupus eritematosus sistemik* purpura

=enoh)hinlein* sarkoidosis

• eoplasma tumor paru* pen+akit hodgin* tumor gastrointestinal

18



.'# Pat45isi4l4&i

• Protenuria

Proteinuria merupakan kelainan dasar ). Proteinuri se,agian ,esar

,erasal dari ke,ooran glomerulus proteinuri glomerular/ dan han+a

se,agian keil ,erasal dari sekresi tu,ulus proteinuri tu,ular/. Peru,ahan

integritas mem,rana ,asalis glomerulus terhadap protein plasma dan protein

utama +ang dieksresikan dalam urin adalah al,umin. $alam keadaan normal

mem,ran ,asal glomerulus (5</ mempun+ai mekanisme penghalang

untuk menegah ke,ooran protein. (ekanisme penghalang pertama

,erdasarkan ukuran molekul sie ,arrier/ dan +ang kedua ,erdasarkan

muatan listrik hange ,arrier/. Pada ) kedua mekanisme penghalang

terse,ut ikut terganggu. )elain kon%igurasi molekul protein juga

menentukan lolos tidakn+a protein melalui (5<. Proteinuria di,edakan

menjadi selekti% dan nonselekti% ,erdasarkan ukuran molekul protein +ang

keluar melalui urin. Proteinuria selekti% apa,ila +ang keluar terdiri dari

molekul keil misaln+a al,umin. )edangkan nonselekti% apa,ila protein

+ang keluar terdiri dari molekul ,esar seperti immunoglo,ulin. )elektiitas

proteinuria ditentukan oleh keutuhan struktur (5<.

• =ipoal,uminemia

=ipoal,uminemi dise,a,kan oleh hilangn+a al,umin melalui urin dan

peningkatan kata,olisme al,umin di ginjal. )intesis protein di hati ,iasan+a

meningkat namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan al,umin

dalam urin/* tetapi mungkin normal atau menurun.

• &dema

&dema pada ) dapat diterangkan dengan teori under%ill dan oer%ill.

#eori under%ill menjelaskan ,ah0a hipoal,uminemia merupakan %aktor

kuni terjadin+a edema pada ). =ipoal,uminemia men+e,a,kan

penurunan tekanan onkotik plasma sehingga airan ,ergeser dari

19



intraaskular ke jaringan intestitium dan terjadi edema. Aki,at penurunan

tekanan onkotik plasma dan ,ergesern+a airan plasma terjadi hipoolemia

dan ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium dan

air. (ekanisme kompensasi ini akan memper,aiki olume intraaskular

tetapi juga akan mengeksaser,asi terjadin+a hipoal,uminemia sehingga

edema semakin ,erlanjut.

#eori oer%ill menjelaskan ,ah0a retensi natrium adalah de%ek renal

utama. Retensi natrium oleh ginjal men+e,a,kan airan ekstraseluler

meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju %iltrasi glomerulus aki,at

kerusakan ginjal akan menam,ah retensi natrium dan edema aki,at

teraktiasin+a sistem Reninangiotensinaldosteron terutama kenaikan

konsentrasi hormone aldosteron +ang akan mempengaruhi selsel tu,ulus

ginjal untuk menga,sor,si ion natrium sehingga ekskresi ion natrium

natriuresis/ menurun. )elain itu juga terjadi kenaikan aktiasi sara%

simpatetik dan konsentrasi katekolamin +ang men+e,a,kan tahanan atau

resistensi askuler glomerulus meningkat* hal ini mengaki,atkan penurunan

LF< dan kenaikan desakan )tarling kapiler peritu,uler sehingga terjadi

penurunan ekskresi natrium.

• =iperlipidemia

!olesterol serum* er+ lo0 densit+ lipoprotein L$L/* lo0 densit+

lipoprotein L$L/* trigliserida meningkat sedangkan high densit+

lipoprotein =$L/ dapat meningkat* normal* atau menurun. =al ini

dise,a,kan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan kata,olisme di

peri%er penurunan pengeluaran lipoprotein* L$L* kilomikron dan

intermediate densit+ lipoprotein dari darah/. Peningkatan sintesis lipoprotein

lipid distimulasi oleh penurunan al,umin serum dan penurunan tekanan

onkotik.

"



.'! Mani5estasi (linis

(ani%estasi klinis +ang paling sering ditemukan adalah edema +ang

men+eluruh dan terdistri,usi mengikuti ga+a graitasi ,umi. &dema sering

ditemukan dimulai dari daerah 0ajah dan kelopak mata pada pagi hari* +ang

kemudian menghilang* digantikan oleh edema di daerah preti,ial pada sore

hari.

Anak ,iasan+a dating dengan keluhan edema ringan* dimana a0aln+a terjadi

di sekitar mata dan ekstremitas ,a0ah. )indrom ne%rotik pada mulan+a diduga

se,agai gangguan alergi karena pem,engkakan perior,ital +ang menurun dari

hari ke hari. )eiring 0aktu* edema semakin meluas* dengan pem,entukan

asites* e%usi pleura* dan edema genital. Anoreksia* irita,ilitas* n+eri perut* dan

diare sering terjadi. =ipertensi dan hematuria jarang ditemukan. $i%%erensial

diagnosis untuk anak dengan edema adalah pen+akit hati* pen+akit jantung

kongenital* glomerulone%ritis akut atau kronis* dan malnutrisi protein.

Asites sering ditemukan tanpa odem anasarka* terutama pada anak keil dan

,a+i +ang jaringann+a le,ih resisten terhadap pem,entukan edema interstisial

di,andingkan anak +ang le,ih ,esar. &%usi transudat lain sering ditemukan*

seperti e%usi pleura. 5ila tidak dio,ati edema dapat menjadi anasarka* sampai

ke skrotum atau daerah ula.

Pada pemeriksaan %isik harus disertai pemeriksaan ,erat ,adan* tinggi

,adan* lingkar perut* dan tekanan darah. #ekanan darah umun+a normal atau

rendah* namun "1- pasien mempun+ai tekanan darah tinggi +ang si%atn+a

sementara* terutama pada pasien +ang pernah mengalami deplesi olume

intraaskuler ,erat. !eadaan ini dise,a,kan oleh sekresi rennin ,erle,ihan*

sekresi aldosteron* dan asokonstriktor lainnn+a* se,agai respon tu,uh

terhadap hipoolemia. Pada sindrom ne%rotik kelainan minimal )!(/ dan

glomerulosklerosis %okal segmental <)F)/ jarang ditemukan hipertensi +ang

menetap. $alam laporan I)!$? Internasional Study of Kidney Disease in

Children/* pada )!( ditemukan ""- disertai hematuria mikroskopik* 12

"- disertai hipertensi* dan 3"- dengan peningkatan kadar kreatinin dan

"1



ureum darah +ang ,ersi%at ,ersementara. Pasien sindrom ne%rotik perlu

di0aspadai se,agai gejala s+ok dikarenakan kekurangan per%usi ke daerah

splanhnik atau aki,at peritonitis.

$iagnosis ,anding antara lain $ia,eti ephropath+* Light ?hain

Assoiated Renal $isorders* Foal )egmental <lomeruloslerosis*

<lomerulonephritis akut@kronis* =I ephropath+* IgA ephropath+.

.'6 Pe$eriksaan Penunjan&

Pemeriksaan penunjang +ang dilakukan antara lain

• 7rinalisis dan ,ila perlu ,iakan urin

• Protein urin kuantitati%* dapat ,erupa urin "4 jam atau rasio protein@

kreatinin pada urin pertama pagi hari

• Pemeriksaan darah antara lain

o $arah tepi lengkap hemoglo,in* leukosit* hitung jenis* trom,osit*

hematokrit* L&$/

o !adar al,umin dan kolesterol plasma

o !adar ureum* kreatinin* serta klirens kreatinin dengan ara klasik

atau dengan rumus )h0art

o #iter A)#B

o !adar komplemen ?3 ,ila diurigai Lupus &ritematosus )istemik*

pemeriksaan ditam,ah dengan komplemen ?4* AA Ana nuclear

antibody/ dan anti ds$A

Indikasi ,iopsi ginjal

)indrom e%rotik dengan hematuri n+ata* hipertensi* kadar kreatinin dan

ureum plasma meninggi* atau kadar komplemen serum menurun

)indrom e%rotik resisten steroid

)indrom e%rotik dependen steroid

.'" Penatalaksanaan

""



Pada kasus sindrom ne%rotik +ang diketahui untuk pertama kalin+a*

se,aikn+a penderita di ra0at di rumah sakit dengan tujuan untuk memperepat

pemeriksaan dan ealuasi pengaturan diet* penanggulangan edema* memulai

pengo,atan steroid* dan edukasi ,agi orang tua. )e,elum pengo,atan steroid

dimulai* dilakukan uji (antou>. 5ila hasiln+a positi% di,erikan pro%ilaksis I=

,ersama steroid* dan ,ila ditemukan tu,erulosis BA#/. Pera0atan pada

sindrom ne%rotik relaps dilakukan ,ila disertai edema anasarka +ang ,erat atau

disertai komplikasi muntah* in%eksi ,erat* gagal ginjal* atau s+ok. #irah ,aring

tidak perlu dipaksakan dan aktiitas disesuaikan dengan kemampuan pasien.

Pem,erian diet tinggi protein tidak diperlukan. 5ahkan sekarang dianggap

kontra indikasi* karena akan menam,ah ,e,an glomerolus untuk mengeluarkan

sisa meta,olisme protein hiper%iltasi/ dan men+e,a,kan terjadin+a sklerosis

glomerolus. )ehingga ukup di,erikan diet protein normal sesuai dengan R$A

Recommended Daily Allowances/ +aitu "gram@kg55@hari. $iet rendah protein

akan men+e,a,kan malnutrisi energ+ protein (&P/ dan ham,atan

pertum,uhan anak. $iet rendah garam 1"gram@hari/ han+a diperlukan jika

anak menderita edema.

a. Pengo,atan Inisial

)esuai dengan anjuran I)!$? nternational Study on Kidney

Diseases in Children/ pengo,atan inisial pada sindrom ne%rotik dimulai

dengan pem,erian prednisone dosis penuh %ull dose/ 6 mg@m"

LP5@hari maksimal 8mg@hari/* di,agi dalam 3 dosis* untuk

menginduksi remisi. $osis prednisone dihitung ,erdasarkan ,erat ,adan

ideal ,erat ,adan terhadap tinggi ,adan/. Prednisone dalam dosis

penuh inisial di,erikan selama 4 minggu. )etelah pem,erian steroid

dalam " minggu pertama* remisi telah terjadi pada 8- kasus* dan

remisi menapai 94- setelah pengo,atan steroid 4 minggu. 5ila terjadi

remisi pada remisi pada 4 minggu pertama* maka pem,erian steroid

dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 4mg@m " LP5@hari

"@3 dosis a0al/ seara alternating selang sehari/* 1 kali sehari setelah

makan pagi. 5ila setelah 4 minggu pengo,atan steroid dosis penuh*

"3



tidak terjadi remisi* pasien din+atakan se,agai resisten steroid. <am,ar

1/

,. Pengo,atan Relaps

(eskipun pada pengo,atan inisial terjadi remisi total pada 94-

pasien* tetapi pada se,agian ,esar akan mengalami relaps 6'-/ dan

2- diantaran+a mengalami relaps sering. )kema pengo,atan relaps

dapat dilihat di gam,ar "* +aitu di,erikan prednisone dosis penuh

sampai remisi maksimal 4 minggu/ dilanjutkan dengan prednisone

dosis alternating selama 4 minggu. Pada sindrom ne%rotik +ang

mengalami proteinuria H "D kem,ali tetapi tanpa edema* se,elum

dimulai pem,erian prednisone* terle,ih dahulu diari pemiun+a*

,iasan+a in%eksi saluran napas atas. 5ila ada in%eksi* di,erikan

anti,ioti 2' hari dan ,ila setelah pem,erian anti,ioti kemudian

proteinuria menghilang* tidak perlu di,erikan pengo,atan relaps. 5ila

sejak a0al ditemukan proteinuria H "D disertai edema* maka

didiagnosis se,agai relaps* dan di,eri pengo,atan relaps.

:umlah kejadian relaps dalam 6 ,ulan pertama pasa pengo,atan

inisial* sangat penting* karen dapat meramalkan perjalanan pen+akit

selanjutn+a. 5erdasarkan relaps +ang terjadi dalam 6 ,ulan pertama

pasa pengo,atan steroid inisial* pasien dapat di,agi dalam ,e,erapa

penggolongan* +aitu

1. #idak ada relaps sama sekali 3-/

". Relaps jarang jumlah relaps E " kali 1"-/

"4



3. Relaps sering jumlah relaps H " kali 42-/

4. $ependen steroid +aitu keadaan dimana terjadi relaps saat

dosis steroid diturunkan atau dalam 14 hari setelah pengo,atan

dihentikan* dalam hal ini terjadi " kali ,erturutturut.

. Pengo,atan )indrom e%rotik relaps sering atau dependen steroid

Pengo,atan )indrom e%rotik relaps sering atau dependen steroid ada 4

pilihan* +aitu

1. Pem,erian steroid jangka panjang

". Pem,erian Leamisol

3. Pengo,atan dengan sitostatik

4. Pengo,atan dengan siklosporin pilihan terakhir/

)elain itu perlu diari %ous in%eksi* seperti tu,erulosis* in%eksi di

gigi atau aingan. 5ila telah din+atakan se,agai sindrom ne%rotik

relaps sering@dependen steroid* setelah menapai remisi dengan

prednisone dosis penuh* diteruskan dengan steroid alternating dengan

dosis +ang diturunkan perlahan@ ,ertahap *"mg@kg55 sampai dosis

terkeil +ang tidak menim,ulkan relaps +aitu antara *1*2mg@kg55

alternating. $osis ini dise,ut threshold dan dapat diteruskan selama 6

1" ,ulan* kemudian dio,a dihentikan. 7mumn+a anak usia sekolah

dapat mentolerir prednisone *2mg@kg55 dan anak usia pra sekolah

sampai 1mg@kg55 seara alternating.

"2



!eterangan prednisone dosis penuh setiap hari sampai remisi

maksimal 4 minggu/* dialnjutkan dengan prednisone alternating 4

mg@m" LP5@hari dan imunosupresan@sitostatik oral siklo%os%amid "3

mg@kg55@hari/ dosis tunggal selama 8 minggu

!eterangan prednisone dosis penuh setiap hari sampai remisi

maksimal 4 minggu/ dilanjutkan dengan siklo%os%amid puls dengan

dosis 2'2 mg@m" LP5 di,erikan melalui in%use 1> se,ulan selama 6

,ulan ,erturutturut dan prednisone alternating 4 mg@m" LP5@hari

selama 1" minggu. !emudian prednisone ditapering!off dengan dosis

1 mg@kg55@hari selama 1 ,ulan* dilanjutkan dengan *2mg@kg55@hari

selama 1 ,ulan lama tapering!off " ,ulan/.

Atau

prednisone dosis penuh setiap hari sampai remisi maksimal 4 minggu/

dilanjutkan dengan siklo%os%amid oral "3 mg@kg55@hari dosis tunggal

selama 1" minggu dan prednisone alternating 4 mg@m" LP5@hari

selama 1" minggu. !emudian prednisone ditapering!off dengan dosis

"6



1 mg@kg55@hari selama 1 ,ulan* dilanjutkan dengan *2mg@kg55@hari

selama 1 ,ulan lama tapering!off " ,ulan/.

d. Pengo,atan )indrom e%trotik Resisten )teroid

1. )iklo%os%amid

)e,agai alkylating agent * siklo%os%amid ,ersi%at sitotoksik dan

imunosupresi%. )iklo%os%amid menunjukan kemampuan

memperpanjang masa remisi dan menegah kam,uh sering. Indikasi

penggunaan siklo%os%amid +aitu ,ila terjadi kegagalan

mempertahankan remisi dengan menggunakan terapi prednisone

tanpa men+e,a,kan keraunan steroid. )iklo%os%amid di,erikan 3

mg@kg55@hari se,agai dosis tunggal selama 1" minggu. #erapi

prednisone selang sehari tetap di,erikan selama penggunaan

siklo%os%amid ini.

)elama pem,erian siklo%os%amid perlu diperhatikan e%ek samping

+ang mungkin terjadi antara lain leuopenia* gangguan

gastrointestinal* in%eksi varicella disseminate* sistisis hemoragik*

alopesia* keganasan* aoospermia* dan in%ertilitas. )elama terapi

dengan siklo%os%amid* kadar leukosit perlu diperiksa setiap minggu*

dan pengo,atan perlu dihentikan dahulu ,ila kadar leukosit menjadi

2@mm3.

". !loram,usil

!loram,usil e%ekti% ,ila dikom,inasikan dengan terapi steroid

dalam menginduksi remisi pada penderita ketergantungan steroid

dan kam,uh sering. $osis +ang umumn+a digunakan adalah *"

mg@kg55@hari selama 81" minggu.

3. Leamisol

Leamisol se,enarn+a merupakan o,at antihelmentik. B,at ini

juga mempengaruhi %ungsi sel # seperti imunosupresan lainn+a*

"'



tetapi si%atn+a mem,erikan stimulasi terhadap sel #. $osis

leamisol "*2 mg@kg55 di,erikan selang sehari selama 41" ,ulan.

4. )iklosporin

Pem,erian siklosporin ?+A/ dilakukan sesudah remisi diapai

dengan steroid. 7mumn+a terapi ini digunakan ,ila siklo%os%amid

kurang e%ekti%. $osis a0al +ang digunakan +aitu 2 mg@kg55@hari.

$alam penggunaann+a* kadar dalam darah perlu dikontrol karena

mem,erikan e%ek ne%rotoksik. )iklosporin dapat men+e,a,kan

kelainan histologist ,ahkan pada penderita +ang ginjaln+a normal

sekalipun. &%ek samping lain +ang sering ditemukan +aitu

hipertrikosis* h+perplasia gusi* gejala gastrointestinal* dan

hipertensi.

e. Penderita lama pengo,atan relaps/

• Relaps tidak %rekuen prednisone "mg@kg55@hari di,agi 3

dosis* di,erikan 3 hari sampai ada remisi. $ilanjutkan dosis

intermitten di,agi dalam 3 dosis selama 4 minggu.

•

Relaps %rekuen ,erikan prednisone dosis penuh sampai remisi*kemudian dilanjutkan sitostatika atau imunosupresen*

siklo%os%amid atau klorampusil ,ersamasama dengan

prednisone dosis intermiten selama 8 minggu.

%. Penderita ra0at jalan

• Pemeriksaan %isik dilakukan dengan menim,ang ,erat ,adan*

mengukur tinggi ,adan* tekanan darah* dan pemeriksaan tanda

tanda lainn+a

• Pemeriksaan penunjang +ang harus diealuasi adalah urin rutin*

darah tepi* kadar urin serta kreatinin darah 36 ,ulan sekali

tergantung pada situasi

#erapi +ang dilakukan pada penderita ra0at jalan antara lain

"8



remisi total tanpa terapi/* remisi parsial@rest protein 1D tanpa o,at*

proteinuria D@DD tanpa edema dan disertai gejala in%eksi* ,erikan

anti,iotika ampisillin atau amoksisillin/ 32 hari. 5ila tetap ada

proteinuria maka dianggap se,agai relaps.

g. Pengo,atan tam,ahan

• (engatasi edema anasarka dengan mem,erikan diuretik*

%urosemid 1"mg@kg55@kali* " kali sehari peroral

• &dema menetap* ,erikan al,umin IF$/ *21g@kg55 atau

plasma 1" ml@kg55@hari* dilanjutkan dengan %urosemid i.. 1

mg@kg55@kali

• (engatasi renjatan +ang diduga karena hipoal,uminemia

1*2g@dL/ ,erikan al,umin atau plasma darah

.' (4$plikasi

1. In%eksi

Pada sindrom ne%rotik mudah terjadi in%eksi dan paling sering

adalah selulitis dan peritonitis. =al ini dise,a,kan karena terjadi

ke,ooran Ig< dan komplemen %aktor 5 dan $ di urin. 5ila terjadi

pen+ulit in%eksi ,aterial pneumonia pneumokokal atau peritonitis*

selulitis* sepsis* I)!/ di,erikan anti,ioti +ang sesuai dan dapat disertai

pem,erian immunoglo,ulin < intraena. 7ntuk menegah in%eksi

digunakan aksin pneumokokus. Pemakaian imunosupresan menam,ah

resiko terjadin+a in%eksi irus seperti ampak* herpes. 5ila terjadi

peritonitis primer ,iasan+a dise,a,kan oleh kuman gram negati% dan

Streptococcus pneumoniae/ perlu se%alosporin generasi ketiga +aitu

se%ataksim atau se%triakson* selama 114 hari.

". =iperlipidemia

Pada sindrom ne%rotik relaps atau resisten steroid terjadi peningkatan

kadar kolesterol L$L dan L$L* trigliserida* dan lipoprotein a/ Lpa/

"9



sedangkan kolesterol =$L menurun atau normal. Matat terse,ut

,ersi%at aterogenik dan trom,ogenik. Pada sindrom ne%rotik sensitie

steroid* karena peningkatan atat terse,ut sementara* ukup dengan

pengurangan diit lemak.

3. =ipokalsemia

#erjadi hipokalsemia karena

• Penggunaan steroid jangka panjang +ang menim,ulkan

osteoporosis dan osteopenia

• !e,ooran meta,olit itamin $

Bleh karena itu pada sindrom ne%rotik relaps sering dan sindrom

ne%rotik resisten steroid dianjurkan pem,erian suplementasi kalsium

2mg@hari dan itamin $. 5ila telah terjadi tetani* dio,ati dengan

kalsium glukonas 2mg@kg55 intraena.

4. =ipoolemia

Pem,erian diuretik +ang ,erle,ihan atau dalam keadaan sindrom

ne%rotik relaps dapat mengaki,atkan hipoolemia dengan gejala

hipotensi* takikardia* ekstremitas dingin dan sering disertai sakit perut.

Pen+ulit lain +ang dapat terjadi diantaran+a hipertensi* s+ok

hipoolemik* gagal ginjal akut* gagal ginjal kronik setelah 212 tahun/.

Penanganan sama dengan penanganan keadaan ini pada umumn+a. 5ila

terjadi gagal ginjal kronik* selain hemodialisis* dapat dilakukan

transplantasi ginjal.

.'+ Pr4&n4sis

Prognosis ,aik ,ila penderita sindrom ne%rotik mem,erikan respons +ang

,aik terhadap pengo,atan kortikosteroid dan jarang terjadi relaps. Prognosis

jangka panjang sindrom ne%rotik kelainan minimal selama pengamatan "

tahun menunjukan han+a 42- menjadi gagal ginjal terminal* sedangkan pada

glomerulosklerosis* "2- menjadi gagal ginjal terminal dalam 2 tahun* dan

pada se,agian ,esar lainn+a disertai penurunan %ungsi ginjal.

3



DA0TAR PUSTA(A

1' Alatas* =usein dkk. "2. !osensus #atalaksana )indrom e%rotik Idiopatik Pada

Anak. 7nit !oordinasi e%rologi Ikatan $okter Anak Indonesia. :akarta* h.118.

,' ;ila ;ir+a I<* "". )indrom e%rotik. In Alatas =* #am,unan #* #rihono PP*

Pardede )B* editors. 5uku Ajar e%rologi Anak. &disi". :akarta 5alai Pener,it

F!7I pp. 3814"6

.' #rais L* "". ephroti s+ndrome. &med : on line/ "/ sreens. Aaila,le

%rom 7RLhttp@@000.emediine.om@P&[email protected]. akses on )eptem,er

8* "9

#' !liegman* 5ehrman* :enson* )tanton. "'. elson #e>t,ook o% Pediatri 18 th ed.

)aunders. Philadelpia.

!' <una0an* A?. "6. )indrom e%rotik Pathogenesis dan Penatalaksanaan.

?ermin $unia !edokteran o. 12. :akarta* h.224

6' (ansjoer Ari%* "* !apita )elekta !edokteran* :ilid "* (edia Aesulapius

:akarta

"' Pardede* )udung B. "". )indrom e%rotik In%antil. ?ermin $unia !edokteran

o. 134. :akarta* h.3"3'

' (arkum* et.al. "". 5uku Ajar Ilmu !esehatan Anak. :akarta Fakultas

!edokteran 7niersitas Indonesia

+' oer ()* )oem+arso . "9. )indrom e%rotik. on line/ 1/ sreens. Aaila,le

%rom 7RLhttp@@000.pediatrik.om. Akses 8 septem,er "9

1' )uraatmaja )* )oetjiningsih* Pen+unting. Pedoman $iagnosis #erapi Ilmu

!esehatan Anak R)7P )anglah $enpasar. ?etakan ke". $enpasarLa,.@)(F

Ilmu !esehatan Anak F! 77$@R)7P )anglahJ ". h.12916"

11' ?ohen &ri P. ephroti )+ndrome $i%%erential $iagnoses N ;orkup. 7pdate

Aug "2* "9

1". <arna* =err+ dkk. "1". Pedoman $iagnosis dan #erapi Ilmu !esehatan Anak F!

7PA$. &disi ke4. 5andung $epartemen Ilmu !esehatan Anak F! 7PA$.

h.616

Case Pneumonia.docx

Text of Case Pneumonia.docx

BULETIN PNEUMONIA.docx

Refrat Pneumonia.docx

Upper Case lower case

(Case) Galaxy Electricals Case

CASE STUDY CASE STUDY CASE STUDY CASE STUE QU1TJEj OJ

THE MARCHETTI CASE, NEW CASE LAW...Title THE MARCHETTI CASE, NEW CASE LAW Subject THE MARCHETTI CASE, NEW CASE LAW Keywords

CASE DISCUSSION - thepafp.orgthepafp.org/website/wp-content/uploads/2017/06/Session-3-Case... · CASE STUDY CASE PRESENTATION CASE REPORT CASE ... HOW TO CONDUCT A GOOD CASE DISCUSSION

CD Case CalendarCD Case CalendarCD Case Calendar}}}} by ...img.mailchimp.com/2008/11/09/988510868b/november2008calenda… · {{{{CD Case CalendarCD Case CalendarCD Case Calendar}}}}

Corpo Case Case Concept

case study case study

PROFI CASE Small Case

casestudy pneumonia.docx

Faktor Penyebab Penyakit Pneumonia.docx

LAPORAN KASUS PNEUMONIA.docx

Case-I Case.3 Case.4 Case.2 Case.5 Spilfytem Spilfytera 4 ......Case-I Case.3 Case.4 Case.2 Case.5 Spilfytem Spilfytera 4- KOGYO CO., LTD. ñfiE54Y CHUGOKU KOGYO CO.,LTD. CHUGOKU Title

Case No. Case Type Case SubType Start Date Case … · case no. case type case subtype ... competitive electricity provider annual report information 2016 ... on behalf of ll bean

Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia.docx

Case Presen Case Present.pptt

LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA.docx

CASE STUDY 1 - CBSEcbse.nic.in/cce/casestudies.pdf · case study 1. case study 2. case study 3. case study 4. case study 5. case study 6. case study 7. anruwl da-y caru) b). ... 1

ERP Case Study - Failure case - FoxMeyer Case

Case Study Personal Case

Bab 2 lapsus pneumonia.docx

Case No. Case Type Case SubType Start Date Case Title · Case Type Case SubType Start Date Case Title ... CENTRAL MAINE POWER COMPANY ... CONSTRUCTION OF LAKES REGION TRANSMISSION

Case Studies p. 1 Running Head: CASE STUDIES Case Studies ...math.ucsd.edu/~harel/publications/Downloadable/Case Studies.pdf · Case Studies p. 1 Running Head: CASE STUDIES Case Studies

· R53 . Case WY . Case Case C se . Case Case Case . Iöaaaa . Created Date: 2/14/2018 4:28:24 AM

CASE Ukraine case-ukraine.kiev.ua

Case/Management Electronic Case Filing: A Case Study

Case Case Case Case Case

Case 1190 | 1194 | 1290 | 1294 | 1390 | 1394 ManualThe Case Tractor Service Manual \(CA-S-1190+\) fits the Case | Case-IH 1390, Case | Case-IH 1394, Case | Case-IH 1190, Case | Case-IH

Documents

Case Pneumonia.docx

Text of Case Pneumonia.docx