Identitas pasien

Nama: tn EmonUsia: 72 tahunAlamat:Tanggal masuk: 22 Mei 2013 jam 18:30Tanggal operasi: 22 Mei 2013Tanggal diperiksa: 23 Mei 2013Diagnosis masuk: peritonitis diffuse e.c suspek perforasi gaster

Anamnesis (autoanamnesis)Keluhan utama: nyeri perutPasien merasakan nyeri di seluruh bagian perut pada tanggal 22 Mei 2013 pukul 10:00 pagi. Keluhan dirasakan timbul mendadak dan terus menerus, nyeri dirasakan tidak menjalar. Nyeri dirasakan tidak dipengaruhi oleh makanan. Mual + muntah -. Pasien menyangkal adanya demam, penurunan berat badan, UB: pasien belum berobat sebelumnyaBAB: pasien mengaku BAB nya menjadi kehitaman sejak 3 hari SMRSBAK: tidak ada kelainanRPD: pasien pernah menderita penyakit serupa 6 bulan yang lalu, pasien lalu berobat ke dokter umum di dekat rumah dan dinyatakan sembuh, pasien lupa nama obat yang diberikanPasien menderita hipertensi sejak 3 tahun terakhir, namun pasien menolak untuk berobat secara teratur, adanya diabetes melitus disangkalRPK: tidak ada riwayat keganasan dalam keluargaRiwayat kebiasaan : pasien suka minum jamu-jamuan untuk rematik dan asam uratTidak ada riwayat alergi maupun kelainan darah

Pemeriksaan fisik:Keadaan umum: burukKesan sakit: beratKesadaran: compos mentisKesan gizi: kurang Watak: kooperatifTTVTD: 171/77 mmHgNadi: 75 x/menit, regular, equal, isi cukupSuhu:36,7oCKepala Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Pupil : bulat, isokor, 3mm kanan = kiri, reflek cahaya +/+Leher JVP : 5+0 cmH2O, pulsasi A.carotis communis +/+, tumor / massa (-)Kelenjar Getah Bening KGB colli, axilla, dan inguinal tidak teraba membesarThorax Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, kanan = kiri Palpasi : pergerakan simetris, taktil fremitus kanan = kiri Perkusi : Pulmo: sonor kanan = kiri Auskultasi : Pulmo: VBS +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/- Cor: bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)Abdomen Inspeksi: cembung, darm contour (-), darm steifung (-), Auskultasi : bising usus (+) normal. Perkusi : timpani, nyeri perkusi (-), Liver dullness (-). Palpasi : nyeri tekan seluruh abdomen, defence musculer (+), PunggungDalam batas normalInguinalDalam batas normalGenitalDalam batas normalAnus dan RektumDalam batas normalEkstremitas Oedem -/-, CRT < 2 detik, parestesi akral keempat ekstremitas, sensibilitas (+), pulsasi (+)KulitIkterik -

Pemeriksaan penunjangPasien telah dilakukan pemeriksaan darah rutin pada tanggal 22 Mei 2013 Eritrosit: 4,23 juta/mm3SGOT: 45 Leukosit: 20.600 SGPT: 57Trombosit: 357.000ureum: 40,2Ht: 38%kreatinin: 0,9Hb: 12,1 g/dLglukosa cobas: 129MCV: 8,9 flMCH: 29 pgMCHC: 32%

Foto BNO 3 posisi

Foto thoraks

Pada 22 Mei 2013 pukul 23:00 dilakukan operasi laparotomi eksplorasi Dibuat insisi midline yang diperlebar sampai ke peritoneum Ditemukan fibrin Pada eksplorasi didapatkan perforasi di pre antrum dengan diameter 3 mm Eksisi pada daerah perforasi (diambil untuk PA) Defek dipasang NGT nomor 12 dengan teknik railway, defek ditutup dengan jahit interupted dengan benang polysorb nomor 2 Pemasangan graham omental patch Abdomen dicuci dengan NaCl 0,9%, dipasang drain di daerah perforasi dan cavum pelvis Operasi selesai

ResumeSeorang laki-laki berusia 72 tahun datang dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan timbul mendadak dan terus menerus, nyeri dirasakan tidak menjalar. Mual + muntah -. Pasien belum melakukan usaha pengobatan sebelumnya. Pasien mengaku BAB nya menjadi hitam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah menderita penyakit serupa 6 bulan yang lalu, pasien lalu berobat ke dokter umum di dekat rumah dan dinyatakan sembuh, pasien lupa nama obat yang diberikan. Pasien menderita hipertensi sejak 3 tahun terakhir, namun pasien menolak untuk berobat secara teratur. Pasien suka minum jamu-jamuan untuk rematik dan asam urat. Tidak ada riwayat alergi maupun kelainan darah

Pemeriksaan fisik:TTVTD: 171/77 mmHgNadi: 75 x/menit, regular, equal, isi cukupSuhu:36,7oCPada regio abdomen didapatkan nyeri tekan seluruh abdomen, defence musculer (+),

Pada foto thoraks didapatkan adanya gambaran free air subdiafragma.

Pada 22 Mei 2013 pukul 23:00 dilakukan operasi laparotomi eksplorasi dan didapatkan perforasi di pre antrum dengan diameter 3 mm

Diagnosis KerjaPeritonitis diffuse e.c perforasi gaster

PrognosisQuo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malam

TerapiCeftriaxone 2x2grUlceranin 2x1ampLantipain 3x1 ampRocer 1x1 ampKalnex 3x500 mgAmlodipine 1-0-0Infus RL:D5%: KnMg3: aminofusin 1:1:1 20 tetes/menitBed rest 300

Pembahasan