Case OMSK Pemeriksaan Fisik

Identitas pasien

Nama : Fitria Ramadhani

Usia : 23 tahun

Alamat : Pesisir

Suku : Minang

Anamnesis

Keluhan utama: keluar darah pada telinga kanan sejak bulan yang lalu

Riwayat penyakit sekarang

Keluar darah pada telinga kanan 8 bulan yang lalu. Awalnya darah keluar saat pasien

sedang tidur, dan darah yang keluar membasahi sarung bantal yang digunakan. Sejak saat

itu sering keluar darah atau cairan dari telinga kanan pasien. Darah dan cairan yang

keluar berbau busuk.

Saat ini telinga tidak ada keluar cairan atau darah

Telinga kanan terasa nyeri berdenyut-denyut sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan

hilang timbul.

Gangguan pendengaran disangkal.

Riwayat bengkak pada belakang daun telinga disangkal.

Riwayat pusing berputar disangkal.

Riwayat nyeri kepala,kejang, mual dan muntah menyemprot disangkal.

Riwayat pandangan ganda disangkal.

Nyeri menelan disangkal.

Hidung tersumbat disangkal.

Riwayat adanya demam, batuk, pilek atau sakit telinga sebelumnya disangkal

Riwayat trauma dan riwayat operasi pada telinga, hidung dan tengggorokan disangkal.

Riwayat alergi makanan, obat-obatan disangkal.

Riwayat sering bersin-bersin, gatal pada hidung,atau asma disangkal

Pasien pernah berobat ke puskesmas sebelumnya dan diberi obat tetes telinga. Pasien

tidak mengetahui nama obat, dan tidak ada perbaikan setelah pengobatan.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah ada keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/ 80

Nadi : 83 x per menit

Napas : 20 x per menit

Suhu ` : 36,8 oc

Pemeriksaan Sistemik

Kepala : normosepal, tak ditemukan kelainan

Wajah : tak ditemukan kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik

Paru : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung : irama teratur, bising (-), murmur (-)

Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : teraba hangat, perfusi baik.

STATUS LOKALIS THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Ada Tidak ada

Dinding liang

telinga

Cukup Lapang (N) Tidak Ya

Sempit Ya, tertutup

massa

Tidak

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Ya Tidak ada

Serumen Bau Tidak ada Tidak ada

Warna Tidak ada Tidak ada

Jumlah Tidak ada Tidak ada

Jenis Tidak ada Tidak ada

Membran Timpani

Utuh Warna Sulit dinilai Tidak ada

Refleks cahaya Sulit dinilai Tidak ada

Bulging Sulit dinilai Tidak ada

Retraksi Sulit dinilai Tidak ada

Atrofi Sulit dinilai Tidak ada

Perforasi Jumlah perforasi Sulit dinilai 1

Jenis Sulit dinilai Total

Kuadran Sulit dinilai Tidak ada

Pinggir Sulit dinilai Tidak rata

Gambar

Mastoid Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Ada Tidak ada

Nyeri ketok Ada Tidak ada

Tes garputala

512 Hz

Rinne (-) (+)

Swabach Memanjang Sama dengan

pemeriksa

Weber Lateralisasi ke kanan

Kesimpulan Tuli Konduktif

Audiometri Tidak dilakukan

Timpanometri

Tidak dilakukan

Hidung


Hidung luar Deformitas Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada


Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal

Inspeksi

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior

Vestibulum Vibrise Ada Ada


Kavum nasi Cukup lapang (N) Ya Ya-

Sempit - -

Lapang Ya Ya

Sekret Lokasi - -

Jenis - -

Jumlah - -

Bau Tidak ada Tidak ada

Konka inferior Ukuran Eutrofi eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Edema Tidak Tidak

Konka media Ukuran Eutrofi eutrofi



Edema Tidak Tidak

Septum Cukup lurus/ deviasi Cukup lurus Cukup lurus

Permukaan Rata Rata


Spina Tidak ada Tidak ada

Krista Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Peforasi Tidak ada Tidak ada

Massa Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran -

Permukaan - -

Warna - -

Konsistensi - -

Mudah digoyang - -

Pengaruh

vasokonstriktor

- -

Rinoskopi Posterior


Koana Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Sempit - -

Lapang - -

Mukosa Warna Merah muda Merah muda


Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

Konka superior Ukuran Eutrofi Eutrofi


Permukaan Rata Rata

Edema - -

Adenoid Ada/ tidak Tidak Tidak

Muara tuba

eustachius

Tertutup sekret Tidak Tidak

Massa Lokasi - -

Ukuran - -

Bentuk - -

Permukaan - -

Post nasal drip Ada/ tidak Tidak ada Tidak ada

Jenis

Orofaring dan Mulut


Trismus Tidak ada

Uvula Edema Tidak ada

Bifida Tidak ada

Palatum mole

arkus faring

Simetris/ tidak Simetris Simetris



Bercak/ eksudat Tidak ada Tidak ada

Dinding faring Warna Merah muda Merah muda


Tonsil Ukuran T1 T1



Muara/kripti Tidak melebar Tidak melebar

Detritus Tidak ada Tidak ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Perlengketan

dengan pilar

Tidak ada Tidak ada

Peritonsil Warna Merah muda Merah muda


Abses Tidak ada Tidak ada

Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Konsistensi - -

Gigi Karies/ radiks Tidak ada Tidak ada

Kesan Gigi geligi baik

Lidah Warna Merah muda

Bentuk Normal

Deviasi Tidak ada

Massa Tidak ada

Laringoskopi indirek


Epiglotis Bentuk Normal

Warna Merah muda

Edema Tidak ada

Pinggir rata/ tidak Rata

Massa Tidak ada

Aritenoid Warna Merah muda Merah muda



Gerakan simetris Simetris

Ventrikular band Warna Merah muda Merah muda



Plika vokalis Warna Putih Putih

Gerakan Simetris Simetris

Pinggir medial Rata Rata


Subglotis/ trakea Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret ada / tidak Tidak ada Tidak ada

Sinus piriformis Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret Tidak ada Tidak ada

Valekulae Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening.

Hasil Pemeriksaan Labor

RESUME

Anamnesis

Keluar darah pada telinga kanan 8 bulan yang lalu. Awalnya darah keluar saat pasien

sedang tidur, dan darah yang keluar membasahi sarung bantal yang digunakan. Sejak saat

itu sering keluar darah atau cairan dari telinga kanan pasien. Darah dan cairan yang

keluar berbau busuk.

Saat ini telinga tidak ada keluar cairan atau darah

Telinga kanan terasa nyeri berdenyut-denyut sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan

hilang timbul.

Gangguan pendengaran disangkal.

Riwayat bengkak pada belakang daun telinga disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis

Telinga

Aurikula Dekstra

Liang telinga sempit, massa di liang telinga(+), sekret (-), membran timpani sulit dinilai, nyeri

tekan mastoid (+), nyeri ketok mastoid (+), tanda – tanda parese N. VII (-), serumen (-)

Aurikula Sinistra

Liang telinga lapang, massa (-), sekret (-), membran timpani perforasi total, mastoid tenang,

tanda – tanda parese N. VII (-), serumen tidak ada.

Rhinoskopi Anterior

Kavum nasi dekstra dan sinistra

Kavum nasi lapang, deviasi septum (-), konka inferior eutrofi, konka media eutrofi, sekret (-),

massa (-)

Tenggorokan

Arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1, kripti tidak melebar, detritus (-), warna

merah muda.

Diagnosis Kerja

OMSK aurikula dekstra tipe maligna fase tenang

OMSK aurikula sinistra tipe benigna fase tenang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hb :

Ht :

Leukosit :

Trombosit : /mm3

APTT :

PT :

INR :

Diagnosis

OMSK aurikula dekstra tipe maligna dan OMSK aurikula sinistra tipe benigna perforasi total.

Terapi

Timpanomastoidektomi aurikula dextra

Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : Bonam

Documents

Case OMSK Pemeriksaan Fisik