17
Tugas take home Dosen: Bu Azrifitria, Msi, Apt Nama : Bayyinah NIM : 108102000026 Jurusan/semester : FARMASI / IV A Mata kuliah : Farmakoterapi (UTS) Tanggal : 20 Mei 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN dan ILMU KESEHATAN

CASE OF DRUG INTERACTION

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: CASE OF DRUG INTERACTION

Tugas take home

Dosen: Bu Azrifitria, Msi, Apt

Nama : Bayyinah

NIM : 108102000026

Jurusan/semester : FARMASI / IV A

Mata kuliah : Farmakoterapi (UTS)

Tanggal : 20 Mei 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN dan ILMU KESEHATAN

Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah

Jakarta

Page 2: CASE OF DRUG INTERACTION

1. Seorang wanita KY berusia 65 tahun didiagnosa DM dan hipertensi. Pasien sudah menderita diabetes 5 tahun. Tekanan darah sistoliknya 159 mmHg, dan diastolenya 104mmHg, body mass index (BMI) 32. Obat yang diminum sebagai berikut:

Captopril 25 mg dua kali sehari HCT 25 mg satu kali sehari Olmesarten 20 mg setiap makan Repaglinide 12,5 mg dua kali sehari Clonidine 0,2 mg empat kali sehari jika diperlukan Aspirin 81 mg sekali sehari Clopidogrel 75 mg sekali sehari Niacin 40 mg sekali sehari

Data Lab

GDS : 190 mg/dl Trigliserida : 200 mg/dl Kolesterol : 261 mg/dl LDL-C : 100 mg/di HDL-C : 40 mg/dl

Walaupun minum obat-obatan tersebut, tekanan darahnya tetap meningkat. Kadar gula darah sewaktu setelah diukur antara 130 dan 186 mg/dl. Dia mengeluh merasa sering pusing.

Pertanyaan:

1) Jelaskan rasionalitas pengobatan pada pasien tersebut?2) Bagaimana sebaiknya farmakoterapi untuk pasien tersebut?3) Informasi apa saja yang harus diberikan pada pasien

KASUS 1

Diabetes mellitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolism karbohidrat, lemak dan proteinyang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitifitas insulin, atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskular, nakrovaskular, dan neuropati. (ISO farmakoterapi h.26)

2

Page 3: CASE OF DRUG INTERACTION

Hipertensi adalah kenaikan tekanan darah arteri melebihi normal dan kenaikan ini bertahan. (IONI 2000 h.47)

3

Page 4: CASE OF DRUG INTERACTION

Klasifikasi BMI Menurut WHO (1998)

Subjektif

Jenis kelamin : wanita Usia : 65 th Diagnosa : diabetes dan hipertensi. GDS : 190 mg/dl Pradiabetes Trigliserida : 200 mg/dl Tinggi Kolesterol : 261 mg/dl Tinggi LDL-C : 100 mg/dl Dekat atau sekitar optimal HDL-C : 40 mg/dl Optimal TD : 159/104 mmHg Hipertensi stadium 2 Body mass index (BMI) 32 Obesitas I (sedang)

1) Rasionalitas pengobatan pasien

Untuk pasien diabetes + hipertensi sebaiknya TD <130/80 mmHg; penderita diabetes + hipertensi sebaiknya mendapatkan pengobatan yang mengandung ACE inhibitor / ARB karena kedua kelompok ini menyebabkan nefroproteksi dan mengurangi risiko kardiovaskuler dan jika diberikan rekomendasi obat kedua yaitu golongan thiazid. (ISO farmakoterapi h.130)

Untuk pasien diabetes sebaiknya menggunakan aspirin dosis 75-162 mg untuk kardioproteksi sekunder; kadar LDL pada pasien > 40 tahun dikurangi 30-40%, direkomendasikan <70 mg/dl; kadar trigliserida sebaiknya < 150 mg/dl; meningkatkan HDL > 40 mg/dl. (Pharmacotherapy dipiro h.1207)

Captopril 25 mg dua kali sehari

4

Page 5: CASE OF DRUG INTERACTION

Indikasi : Hipertensi ringan sampai sedang dan hpertensi berat yang resisten terhadap pengobatan lain

Golongan : ACE inhibitor

Dosis : Hipertensi juka digunakan bersama diuretic; pada usia lanjut atau gangguan ginjal; awalnya 6,25 mg 2 kali sehari, dosis pemeliharaan lazim 25 mg 2xsehari

HCT 25 mg satu kali sehari

Indikasi : edema, hipertensi

Golongan : Thiazid

Dosis : Hipertensi, dosis awal 12,5 mg sehari, jika perlu ditingkatkan sampai 25 mg sehari. Usia lanjut, dosis awal 12,5 mg sehari mungkin cukup.

Olmesarten 20 mg setiap makan

Indikasi : antihipertensi

Golongan : ARB ( Angiotensin II Reseptor Blocker )

Dosis : 20-40 mg sehari

Repaglinide 12,5 mg dua kali sehari

Indikasi : DM tipe II dengan hiperglikemia yang tidak dapat dikontrol dengan diet dan latihan

Golongan : Miglitinida

Dosis : dosis harian biasa 0,5-4 mg 1xpakai, dosis maksimum 16 mg/hari

Clonidine 0,2 mg empat kali sehari jika diperlukan

Indikasi : hipertensi

Golongan : adrenolitik sentral

Dosis : 0,2-1,2 mg sehari

5

Page 6: CASE OF DRUG INTERACTION

Aspirin 81 mg sekali sehari

Indikasi : Nyeri ringan sampai sedang, demam, antiplatelet

Golongan : Analgetik antipiretik

Dosis :

- Dosis optimum analgesik atau antipiretik aspirin, lebih kecil dari dosis oral 0,6 mg yang lazim digunakan.

- Dosis antiinflamasi rata-rata 4 g per hari dapat ditoleransi oleh kebanyakan orang dewasa

Clopidogrel 75 mg sekali sehari

Indikasi : Mencegah atherosklerosis

Golongan : Antiplatelet

Dosis : 75 mg per hari

Niacin 40 mg sekali sehari

Indikasi : Hiperlipidemia

Golongan : Hiperlipidemia kelompok asam nikotinat

Dosis : Dosis awal 100-200 mg 3xsehari sedikit demi sedikit dinaikkan selama 2-4 minggu sampai 1-2 gram 3xsehari (IONI h.89); dosis harian 2 gram 3xsehari, dosis maksimum 9 gram (ISO farmakoterapi h.114)

Interaksi Obat:

Captopril + aspirin

Aspirin pada dosis tinggi menurunkan efek kaptopril bisa juga menyebabkan gagal jantung & penyakit arteri koroner. (Stockley’s pocket 2010 h.2)

Penanganan: Memakai aspirin dosis rendah (325 mg/hari), monitor tekanan darah, hindari kombinasi jika memungkinkan.

Captopril + HCT

6

Page 7: CASE OF DRUG INTERACTION

HCT pada dosis tinggi menyebabkan gagal ginjal, dan menyebabkan ’first-dose hypotension’. (Stockley’s pocket 2010 h.4)

Penanganan: Pemakaian ACE inhibitor dosis rendah, jika terjadi peningkatan urea & kreatinin dosis captopril atau HCT dapat diturunkan atau kombinasi dihentikan; monitor tekanan darah & fungsi ginjal.

Clopidogrel + aspirin

Clopidogrel meningkatkan resiko pendarahan rendah ketika aspirin diberikan bersamaan dengan clopidogrel. (BNF 57 h.726 appendix 1 atau h.135)

Captopril + clonidine

Kombinasi secara klinik bermanfaat, tetapi pada sebagian pasien efek captopril dihambat dengan adanya clonidine. (Stockley’s pocket 2010 h.3)

Penanganan: Secara umum interaksi ini tidak diketahui, tetapi sebaiknya diketahui kemungkinan terjadinya interaksi.

2) Farmakoterapi untuk pasien

Penghentian obat hipertensi golongan thiazid (HCT)

Alasan: Thiazid (HCT) dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL & trigliserida. Pada penderita DM, thiazid dapat menyebabkan hiperglikemia karena mengurangi sekresi insulin. (Farmakologi dan terapi UI h.345)

Penghentian obat hiperlipidemia kelompok asan nikotinat (Niasin) diganti dengan kelompok asam fibrat (gemfibrozil)

Alasan: Niasin tidak digunakan dalam pengobatan hiperlipidemia karena tidak efektif dalam menurunkan kolesterol & trigliserida . Niasin juga memperburuk diabetes yang sudah ada (ISO farmakoterapi h.115). Jadi niasin diganti dengan golongan asam fibrat (gemfibrozil) karena gemfibrozil bekerja dengan mengurangi sintesis VLDL, khususnya apolipoprotein B yang berkelanjutan dengan meningkatnya kecepatan pemindahan lipoprotein kaya trigliserida dari plasma (ISO farmakoterapi h.116); dengan meningkatkan klirens VLDL maka maka menurunkan kadar trigliserida, kolesterol, LDL,

7

Page 8: CASE OF DRUG INTERACTION

VLDL, dan meningkatkan kadar HDL (ISO farmakoterapi, table 9.5 h.112). Gemfibrozil 1,2 gram sehari, biasanya dalam 2 dosis terbagi. (IONI h.86).

Penghentian obat clopidogrel

Alasan: Clopidogrel meningkatkan resiko pendarahan ketika aspirin diberikan bersamaan dengan clopidogrel.

Repaglinide diganti dengan golongan biguanida (metformin)

Alasan: Repaglinide diberikan sebagai terapi tunggal pada pasien yang tidak overweight atau pasien yang kontraindikasi atau non-toleran terhadap metformin (BNF 57 h.379), karena pasien termasuk kategori obesitas maka repaglinide tidak cocok, dan diganti dengan metformin karena pasein tidak ada kontraindikasi dengan metformin; karena metformin cocok untuk pasien yang obesitas. Metformin yang digunakan 500 mg 2xsehari.

3) Informasi yang diberikan pada pasien

Gemfibrozil diminum ½ jam sebelum makan (gemfibrozil dapat mengganggu hasil lab dengan meningkatkan kadar gula darah)

tidak boleh berhenti minum obat captopril secara tiba-tiba kecuali atas petunjuk dokter. Metformin diminum segera setelah makan Lakukan olahraga ringan 15 menit/minggu, karena olahraga yang teratur dapat mengurangi

risiko kardiovaskular Lakukan monitoring tekanan darah, asupan karbohidrat dan lemak jenuh (<7% dari total kalori) Kurangi asupan natrium hingga 1,5 gram/hari (3,4 gram/hari NaCl) Konsumsi sayuran pada pasien hipertensi yang overweight Penurunan berat badan

Kesimpulan kasus 1:

Captopril 25 mg dua kali sehari Olmesarten 20 mg setiap makan Metformin 500 mg dua kali sehari Clonidine 0,2 mg empat kali sehari jika diperlukan Aspirin 81 mg sekali sehari Gemfibrozil 0,6 gram dua kali sehari

8

Page 9: CASE OF DRUG INTERACTION

2. Ibu BY (26 tahun) memeriksakan dirinya ke RS dengan keluhan sakit kepala dan badan mudah lelah. Pasien sedang hamil 20 minggu.

Data Pasien

BB 87 kg, TB 165 cm TD 145/90 mmHg Nadi 65 kali/menit Jantung dan paru-paru dalam keadaan normal

Data Lab

GDS : 280 mg/dl Trigliserida : 100 mg/dl Kolesterol : 100 mg/dl LDL-C : 800 mg/di HDL-C : 70 mg/dl

Diagnosa: Hipertensi, hiperglikemia

Pertanyaan:

a. Bagaimana penatalaksanaan kasus diatas?b. Informasi apa saja yang perlu disampaikan agar terapi yang diperoleh optimal?

KASUS 2

Hiperlipidemia adalah peningkatan salah satu atau lebih kolesterol, kolesterol ester, fosfolipid, atau trigliserid. (ISO farmakoterapi h.107)

9

Page 10: CASE OF DRUG INTERACTION

Subjektif

Jenis kelamin : wanita Usia : 26 th Nadi : 65 kali/menit Kondisi : Hamil Diagnosa : hipertensi, hiperlipidemia GDS : 280 mg/dl diabetes Trigliserida : 100 mg/dl normal Kolesterol : 100 mg/dl diinginkan LDL-C : 800 mg/dl sangat tinggi HDL-C : 70 mg/dl tinggi TD : 145/90 mmHg Hipertensi stadium 2 Body mass index (BMI) 31,96 Obesitas I (sedang)

a. Penatalaksanaan kasus

Prinsip penggunaan obat pada masa kehamilan (ISO Indonesia vol.44 h.586):

Sedapat mungkin hindari penggunaan obat terutama pada trisemester pertama kehamilan. Upayakan terapi non farmakologi.

Obat hanya diberikan jika jelas diperlukan dengan mempertimbangkan manfaat dan risikonya. Hindari obat baru karena datanya masih terbatas Pilih obat dengan profil yang keamanannya sudah diketahui Utamakan monoterapi Gunakan dengan dosis efektif yang terendah

10

Page 11: CASE OF DRUG INTERACTION

Pada pasien obesitas akan meningkatkan resistensi insulin. Sensitifitas insulin akan berangsur menghilang ketika BMI meningkat dari 18kg/m2 sampai 38 kg/m2. Resistensi insulin dengan factor risiko kardiovaskular meliputi hiperinsulinemia, hipertensi (≥130/≥85 mmHg), gemuk pada perut (pada wanita >88 cm), kadar trigliserida ≥150 mg/dl . (dipiro h.1212)

Tekanan darah yang tinggi mungkin disebabkan oleh adanya hipertensi esensial sebelum hamil atau disebabkan oleh adanya preeklampisia (IONI h. 49). Preeclampsia dapat dengan cepat terjadi komplikasi pada ibu dan janin; pada umumnya terjadi setelah 20 minggu kehamilan pada wanita primigravid. Diagnosisnya berdasarkan pada penilaian hipertensi (> 140/90 mmHg) setelah 20 minggu dengan proteinuria.

Hipertensi kronik terjadi sebelum 20 minggu masa kehamilan. Methyl dopa oral dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terapi obat, beta bloker, labetolol, dan CCBs dapat juga digunakan sebagai alternative (ISO farmakoterapi h. 131). Metyldopa termasuk dalam kategori B menurut FDA (ISO Indonesia vol.44 h.586). Sedangkan beta bloker efektif dan aman pada trisemester ketiga, tetapi dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan intra-uterin bila digunakan pada masa kehamilan yang lebih dini. Injeksi intravena hidralazin dapat digunakan untuk mengendalikan hipertensi krisis (IONI h.49).

Kelompok antihipertensi yang bekerja sentral seperti metyldopa mempunyai keuntungan karena aman bagi pasien asma, gagal jantung, dan kehamilan. Efek sampingnya dapat diperkecil jika dosis perharinya dipertahankan tetap di bawah 1 gram. (IONI h.57). Metildpoa merupakan prodrug yang dalam SSP menggantikan kedudukan DOPA dalam sintesis katekolamin dengan hasil akhir α-metilnorepinefrin. Diduga efek hipertensinya lebih disebabkan karena stimulasi reseptor α-2 di sentral sehingga mengurangi sinyal simpatis ke perifer. Metildopa menurunkan resistensi vascular tanpa banyak mempengaruhi frekuensi dan curah jantung. Efek maksimal tercapai 6-8 jam setelah pemberian oral atau intravena. Pada pemakaian jangka panjang sering terjadi retensi air sehingga efek hipertensinya makin berkurang. Hal ini disebut sebagai toleransi semu (pseudo tolerance) dan dapat diatasi dengan pemberian diuretik. (Farmakologi dan terapi UI h.348)

Penghentian mendadak dapat menimbulkan fenomena rebound berupa peningkatan TD mendadak. Bila terjadi seperti ini, diberikan kembali metildopa atau diberi obat lain sehingga metildopa jangan diberikan pada pasien yang tidak patuh makan obat. Pemberian bersama preparat besi dapat mengurangi absorpsi metildopa sampai 70%, tapi sekaligus mengurangi eliminasi dan menyebabkan akumulasi metabolit sulfat. Hal ini perlu diperhatikan pada kehamilan dimana kedua obat ini sering diberikan bersamaan. (Farmakologi dan terapi UI h.349)

Metildopa

Indikasi : hipertensi, bersama dengan diuretika; krisis hipertensi jika diperlukan efek segera.

11

Page 12: CASE OF DRUG INTERACTION

Interaksi obat : Anastetik, analgetik, antidepresan, antihipertensi lain, antipsikotik, ansiolitik dan hipnotik, beta bloker, antagonis kalsium, kortikosteroid, diuretic, dopaminergik, lithium, nitrat, estrogen dan progesterone, simpatomimetik, dan obat-obat anti-ulkus (IONI h.494)

Dosis : oral, 250 mg 2-3 kali sehari, secara bertahap dinaikkan dengan selang waktu 2 hari atau lebih; dosis maksimum sehari 3 gram. Infus intravena, metil dopa hidroklorida 250-500 mg, diulangi setelah enam jam jika diperlukan. (IONI h.57). Dosis efektif minimal adalah 125 mg 2xsehari (Farmakologi dan terapi UI h.349)

Alternatif 1: Untuk menurunkan kadar gula darah digunakan kombinasi metformin + glibenklamid kategori B menurut FDA (MIMS edisi 10). Metformin bekerja menghambat glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan glukosa di jaringan Jadi hanya efektif bila bila terdapat insulin endogen. Dapat digunakan sendiri atau bersama dengan golongan sulfonylurea. Kelebihan dari golongan biguanida yaitu tidak menaikkan berat badan, dapat menurunkan kadar insulin plasma, dan tidak menimbulkan masalah hipoglikemia. (IONI h.268)

Metformin menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan sensitifitas di jaringan otot dan adipose terhadap insulin. Efek ini terjadi karena adanya aktivasi kinase di sel (AMP-activated protein kinase) (Farmakologi dan terapi UI h.492). Walaupun metformin kontraindikasi terhadap wanita hamil, tetapi menurut FDA metformin termasuk ke dalam kategori B baik digunakan tunggal atau bila dikombinasi dengan glibenklamid. Glibenklamid juga digunakan pada kehamilan lebih dari 11 minggu (Pharmacotherapy handbook h.355). Dosis awal pada kombinasi glibenklamid/metformin yaitu 2,5-5 mg/500 mg 2xsehari; dosis maksimal glibenklamid/metformin yaitu 20 mg/2 gram (ISO farmakoterapi table 3.6 h.32).

Alternatif 2: Terapi insulin juga bisa digunakan untuk pasien DM dengan kehamilan. Tujuan pemberian insulin bukan hanya menormalkan glukosa darah tetapi juga memperbaiki semua aspek metabolism. Pada pasien yang obesitas membutuhkan dosis insulin lebih tinggi yaitu 2U/kgBB/hari karena adanya resistensi insulin (Farmakologi dan terapi UI h.488)

Terapi insulin ditujukan agar pada keadaan puasa sekresi insulin ke vena porta sekitar 40 µg (1 unit) per jam, untuk mencapai kadar 2-4 ng/ml (50-100 µU/ml) dalam sirkulasi portal dan disirkulasi perifer 0,5 ng/ml (12µU/ml) atau sekitar 0,1 nM. Setelah makan, kadarnya dalam darah portal cepat meningkat tetapi peningkatannya di perifer sedikit lebih rendah (Farmakologi dan terapi UI h.483). Terapi pada penggunaan jangka panjang diberikan secara sub kutan. Kinetika dari injeksi sub kutan bergantung pada mula kerja, kadar puncak dan lama kerja. Sedangkan absorpsi insulin bergantung pada sumber insulin, konsentrasi insulin, penambahan preparat insulin, aliran darah, dan letak penyuntikan (Dipiro h.1217). Untuk terapi awal, regular insulin dan insulin kerja sedang diberikan 2xsehari. Insulin yang digunakan yaitu insulin regular + NPH yang disuntikkan secara sub kutan pada lengan atas posterior 20 Unit pagi

12

Page 13: CASE OF DRUG INTERACTION

hari dan 10 Unit sebelum makan malam. Dosis ditingkatkan secara bertahap sesuai hasil pemeriksaan glukosa darah dan urin.

Untuk menurunkan kadar LDL yang aman digunakan suplementasi minyak ikan, Makanan tinggi omega 3 asam lemak rantai panjang tidak jenuh (dari minyak ikan), lebih dikenal dengan asam eikosapentanoat (EPA) dapat mengurangi kolesterol, triglisrida, LDL dan VLDL, dan dapat meningkatkan kolesterol HDL (ISO farmakoterapi h.117). Contoh produk suplemen minyak ikan yaitu procalma dari meprofarm mengandung fish oil, 18/12: EPA/DHA 400 mg, vitamin E natural 4 mg, asam folat 400 mc, vitamin B6 6 mg, vitamin B12 25 mcg; indikasi: sebagai suplementasi untuk membantu memelihara kesehatan, dosis wanita hamil dan menyusui 2xsehari 1 licaps (ISO Indonesia h.574).

b. Informasi yang diberikan

Metformin diminum segera setelah makan tidak boleh berhenti minum obat metildopa secara tiba-tiba kecuali atas petunjuk dokter. Lakukan monitoring tekanan darah, asupan karbohidrat dan lemak jenuh (<7% dari total kalori) Metildopa jangan dimimun bersamaan dengan preparat besi untuk menghindari adanya

interaksi antara obat tersebut.

Kesimpulan kasus 2:

Metildopa 125 mg 2xsehari Kombinasi glibenklamid (gliburid) / metformin 2,5 mg / 500 mg 2xsehari (alternative 1) insulin regular + NPH yang disuntikkan secara sub kutan pada lengan atas posterior 20 Unit

pagi hari dan 10 Unit sebelum makan malam. (alternative 2) Suplementasi minyak ikan

Referensi:

Joseph T. Diro, et al. 2008. Pharmacotherapy, a pathophysiologic approach seventh edition. United State: The McGraw-Hill Companies, Inc (e-book version)

Joseph T. Diro, et al. 2009. Pharmacotherapy handbook seventh edition. United State: The McGraw-Hill Companies, Inc (e-book version)

Karen Baxter. 2010. Stockley’s Drug Interactions 2010 pocket companion. London: Pharmaceutical Press (e-book version)

13

Page 14: CASE OF DRUG INTERACTION

Nephrology Pharmacy Associates, Inc. (NPA) by George R. Bailie, PharmD, PhD, Curtis A. Johnson, PharmD, Nancy A. Mason, PharmD, and Wendy L. St. Peter, PharmD, BCPS. MED facts POCKET GUIDE OF INTERACTIONS Second Edition. Nephrology Pharmacy Associates and Bone Care International (e-book version)

British National Formulary 57 March 2009. London: bmj Group and RPS Publishing (e-book version)

Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan. 2000. Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI) 2000. Jakarta: CV. Sagung Seto

MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi edisi 10 2010/1011 Informasi Spesialite Obat (ISO) Indonesia volume 44 2009/2010.Penerbit Ikatan Sarjana Farmasi

Indonesia Departemen farmakologi dan terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009.

Farmakologi dan terapi. Jakarta: Balai penerbit FKUI Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. 2010. ISO farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI penerbitan

14