Case Mayor CA Nasofaring

  • View
    55

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Case Mayor CA Nasofaring

Text of Case Mayor CA Nasofaring

  • LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KLRSUD KUDUSKARSINOMA NASOFARINGPembimbing :Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KLDr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KLDr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

    Disusun oleh :Mentari Dwi Putri (406127100)

  • Identitas PasienNama: Tn. KUmur: 37 thJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: BuruhAlamat: Demak 04/02-Rejosari-Mijon Agama: IslamNo. CM: 675236

  • Pemeriksaan SubjektifAutoanamnesisDilakukan pada hari kamis tanggal 5 Mei 2014 jam 14.00

    Keluhan utama : Telinga kanan berdengung

  • Riwayat Penyakit SekarangOS datang dengan keluhan telinga kanan berdengung sejak 1 tahun terakhir ini, nada rendah, terus menerus, muncul secara tiba-tiba, pendengaran telinga kanan juga dirasakan menurun bersamaan dengan telinga berdenging. OS menyangkal adanya keluar cairan, darah, nyeri, kebiasaan mengorek telinga dan riwayat trauma pada telinga.

    Sejak 1 tahun terakhir ini muncul benjolan di leher atas sebelah kanan, awalnya sebesar kelereng, semakin lama semakin besar namun tidak dirasakan adanya nyeri maupun panas. OS juga menyangkal adanya benjolan selain di leher kanan atas.

  • Sejak 6 bulan sebelumnya OS merasakan mata kanan kemerahan tanpa nyeri, panas maupun berair dan keluhan muncul secara tiba-tiba. 3 bulan kemudian, penglihatan mata kanan terasa berbayang,dan benda terlihat ganda.

    2 bulan sebelumnya, OS mengeluhkan hidung sebelah kanan terasa tersumbat, terus menerus, namun tidak ada ingus, tidak mengeluh hidung berbau dan tidak merasakan adanya lendir yang mengalir di tenggorokan. 1 minggu sebelumnya, kelopak mata kanan OS tidak bisa membuka secara tiba-tiba. Penurunan berat badan 12 kg dalam 1 tahun terakhir tanpa penurunan nafsu makan diakui.

  • OS sudah pernah mencoba berobat ke dokter umum di Jepara dan diberi rujukan ke RS Kariadi Semarang dan dilakukan pengambilan daging di belakang hidung tapi tidak diberitahukan mengenai hasilnya.

    1 bulan sebelumnya, OS mengeluhkan sering mimisan yang muncul secara tiba-tiba, frekuensi 2-3x/minggu, jumlah sedikit, dapat berhenti sendiri dan tanpa riwayat trauma sebelumnya. Sebelumnya OS belum pernah merasakan keluhan seperti ini.Riwayat demam, batuk lama, bersin-bersin disangkal

  • Riwayat PenyakitRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Sosial Ekonomi :

  • Skor Skrining Diagnosa Klinis Karsinoma NasofaringTelinga :Mayor : telinga kanan berdengungMinor : pendengaran telinga kanan berkurangHidung :Mayor : mimisanMinor : hidung sebelah kanan tersumbatMata :Mayor : penglihatan mata kanan gandaMinor : kelopak mata kanan tidak bisa membukaKepala :Mayor : -Minor : -Leher :Mayor : benjolan pada leher kanan 1/3 atas, depan tip mastoid, belakang angulus mandibula.Minor : -

    Kesimpulan : terdapat 4 kriteria mayor dan 3 kriteria minorKesan : Kecurigaan Karsinoma Nasofaring

  • Pemeriksaan ObjektifStatus Presens :Keadaan umum: BaikKesadaran: Kompos mentisStatus gizi: CukupNadi: 88 x/ menitTensi: 120/70 mmHg RR: 24 x/ menitSuhu: 36.7 C

  • Kepala dan LeherKepala: MesocephalWajah: tampak ptosis ODLeher : terdapat massa tumor di leher kanan 1/3 atas, depan tip mastoid, belakang angulus mandibula, berukuran 5x3x1cm3, konsistensi keras, berbatas tidak tegas, permukaan berbenjol-benjol, warna sama dengan sekitar, suhu pada perabaan sama dengan sekitar, fixative (+), fluktuasi (-), nyeri tekan (-).

  • Status LokalisTelinga :

  • Membran timpani :

    Pemeriksaan rutin khusus telinga :Valsava test : AD (-), AS (+)Toynbee test : AD (-), AS (+)Kesan : Fungsi tuba eustachius AD terganggu

  • Tes penala :Rinne : AD : BC > AC Rinne (-)AS : AC > BC Rinne (+)Weber : lateralisasi ke telinga kananSchwabach : AD : Memanjang (+) AS : Memanjang (-)Kesan : CHL AD

  • Hidung :

  • Pemeriksaan rutin khusus hidung :Tes pengembunan: 4/6 6/6 Kesan: obstruksi nasal parsial dextra

    Palatal phenomen : (-)Kesan : ada massa signifikan besar yang dapat menghambat pergerakan palatum molle

  • Sinus paranasal :

  • TenggorokMukosa buccal : merah muda sama dengan sekitarGigi geligi : dalam batas normalGingiva : merah muda sama dengan sekitarPalatum durum & molle : merah muda sama dengan sekitarLidah 2/3 anterior : dalam batas normal

  • Tonsil :

  • OrofaringArkus faring : simetris, hiperemis (-)Palatum : warna merah muda sama dengan sekitarMukosa : hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-)Dinding posterior orofaring : hiperemis (-), granulasi (-)Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Rhinoskopi posterior : tampak massa tumor di nasofaring, berbenjol-benjol

  • LaringofaringMukosa Massa

    LaringEpiglottisPlica VokalisGerakanPosisiTumor

    Tidak dilakukan pemeriksaan

  • Pemeriksaan PenunjangX-foto soft tissue nasofaringCT scan nasofaringNasofaringoskopiPatologi anatomiX-foto thoraxCT scan/MRI kepala (bila perlu)USG abdomen (bila perlu)Lab darah : bilirubin, liver function (bila perlu)

  • ResumePemeriksaan subjektif :Keluhan utama : Tinnitus ADRiwayat Penyakit Sekarang : Tinnitus low frequency AD sejak 1 tahun terakhir, hearing loss (+), otalgia (-), otorrhea (-), corpus alienum (-)Tumor colli dextra 1 tahun terakhir, pain (-), progresif (+)Epistaksis (+) 1 bulan terakhir iniObstruksi nasal dextra 2 bulan terakhir ini, rhinorrhea (-), cough (-), itchy (-), sneezing (-), post nasal drip (-)Ptosis OD (+), diplopia (+)Cephalgia (-), febris (-)Weight loss (+) 1 tahun terakhir ini

  • ResumeRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Sosial Ekonomi :

  • ResumeSkor Skrining Diagnosa Klinis Karsinoma Nasofaring Kesimpulan : Terdapat 4 kriteria mayor dan 3 kriteria minorKesan : Kecurigaan Karsinoma Nasofaring

  • ResumePemeriksaan objektif :Kepala : Tampak ptosis ADLeher :Pemeriksaan rutin umum dan khusus :Terdapat massa tumor di leher kanan 1/3 atas, depan tip mastoid, belakang angulus mandibula, berukuran 5x3x1cm3, konsistensi keras, berbatas tidak tegas, permukaan berbenjol-benjol, warna sama dengan sekitar, suhu pada perabaan sama dengan sekitar, fixative (+), fluktuasi (-), nyeri tekan (-).

  • ResumeTelinga :Pemeriksaan rutin umum :Membran timpani AD : intak, cone of light (-), warna doff, retraksi (+)Pemeriksaan rutin khusus :Valsava dan Toynbee test : fungsi tuba eustachius dextra tergangguTes penala : CHL AD

  • ResumeHidung :Pemeriksaan rutin umum : Tampak massa di koana, berbenjol-benjolPemeriksaan rutin khusus :Tes pengembunan : 4/6 6/6Palatal phenomen : (-)

    Sinus paranasal : dalam batas normal

  • ResumeTenggorok :Pemeriksaan rutin umum : dalam batas normalPemeriksaan rutin khusus :Rhinoskopi posterior : massa tumor di nasofaring (+), berbenjol-benjol

  • Diagnosa bandingKarsinoma nasofaringLimfoma maligna (limfoma non hodgkin)Karsinoma cavum nasi

  • Diagnosa sementara : karsinoma nasofaringFollow up :Hasil patologi anatomi : Ca nasofaring undifferentiated type (WHO 3)Diagnosa pasti : Karsinoma nasofaring undifferentiated type T2N1Mx (stad II)Prognosa : dubia ad malam

  • TatalaksanaRadioterapiKemoterapiOperatifKombinasi radioterapi dan kemoterapi

  • KomplikasiMetastasis jauh (tulang, paru, hati)Peningkatan stadium lebih lanjut

  • *