LAPORAN KASUS
Disusun oleh:Eko Deskurniawan012116376Pembimbing:dr. Tanto Edy
H.N., Sp. OTKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2016LAPORAN KASUS
ANAMNESISDilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal
30 Januari 2016 pukul 15.00 WIB di bangsal Nakula 1 dan rekam medik
pasien.Keluhan UtamaTerdapat benjolan di tungkai bawah kiri Keluhan
Tambahan -
Riwayat Penyakit SekarangNy. W datang ke Poli Ortopedi RSUD Kota
Semarang, pada tanggal 26 Januari 2016 pukul 10.00 dengan keluhan
muncul benjolan pada tungkai bawah kiri sejak satu bulan yang lalu.
Benjolan dirasakan semakin lama semakin melebar. Pasien juga
mengeluhkan nyeri hilang timbul di tungkai bawah sejak 3 bulan yang
lalu dan nyeri timbul saat pasien berjalan cepat. Nyeri dirasakan
hanya pada satu tempat dan tidak menjalar ke daerah lain. Pasien
masih dapat beraktifitas seperti biasa.KualitasBenjolan di tungkai
bawah kiri yang disertai nyeri mengganggu
aktivitas.KuantitasBenjolan dirasakan semakin lama semakin
melebar.Faktor yang memperberatSaat berjalan cepat pasien merasakan
nyeri pada kaki bawah.Faktor yang memperinganKeluhan nyeri tidak
timbul saat pasien istirahat dan aktifitas ringan.KronologisNy. W
mengeluh 2 tahun yang lalu pernah mengalami trauma karena
terpeleset dan jatuh di kamar mandi yang menyebabkan nyeri pada
bagian tungkai bawah kiri. Pasien terjatuh ke arah kiri dan pada
saat kejadian kaki masih bisa berjalan, pada daerah tungkai bawah
tampak bengkak dan sakit, tidak pingsan, tidak pusing, tidak
muntah, tidak sesak, tidak nyeri pada perut, tidak ada perdarahan.
Pasien mengobati kakinya yang nyeri pada tukang pijit dan nyeri
mulai berkurang sehingga pasien masih dapat beraktivitas seperti
biasa, akan tetapi pada bulan Oktober 2015 keluhan nyeri tersebut
muncul kembali sampai sekarang dan diperberat saat aktivitas.
Pasien pada bulan Desember mengeluh timbul benjolan pada tungkai
bawah kiri, benjolan dirasakan semakin melebar. Pada tanggal 22
Januari pasien memeriksakan ke puskesmas dengan diagnosis tumor
tibia sinistra, kemudian pasien dirujuk ke poli ortopedi RSUD Kota
Semarang.
Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat trauma pada kaki
kiri akibat terjatuh dari kamar mandi 2 tahun yang lalu.Riwayat
penyakit gula (-)Riwayat penyakit darah tinggi (-)
Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga tidak ada yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien.Riwayat penyakit gula (-) dan darah
tinggi (-).Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini bekerja sebagai
buruh tani. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS Non PBI.Riwayat
Kebiasaan Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
alkohol.PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran: Compos
MentisKeadaan Umum: Tampak sakit ringanTanda VitalTekanan darah:
120/80 mmHgNadi : 84 kali/menitSuhu : 36,4CPernapasan: 20
kali/menit Berat Badan: 40 kgTinggi Badan: 152 cmIMT(BB/TB2): 17,31
kg/m2Kepala : Normocephal, rambut warna hitam keputihan.Mata :
Konjungtiva anemis -/- , Injeksi konjungtiva -/- Sklera ikterik
-/-, Mata cekung -/-., Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek
cahaya +/+, edema palpebra -/-.Leher: KGB tidak teraba, trachea di
tengah, kelenjar tiroid tidak membesar.ThoraxInspeksi: bentuk dada
simetris saat diam maupun saat pergerakan nafas. Sela iga tidak
melebar. Tidak tampak deviasi trachea.Palpasi: Tidak teraba
pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula,
cervical, dan aksila).Perkusi: Pada dada bagian depan terdengar
bunyi sonor.Auskultasi: Terdengar bunyi vesikuler, wheezing -/-,
rhonki -/-
Cor Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.Palpasi: Iktus
cordis tidak teraba.Perkusi: Batas atas jantung berada di ICS 2
linea parasternalis dextra.Batas kanan jantung berada di ICS 4
linea para sternalis dextraBatas bawah jantung berada di ICS 4
linea para sternalis dextra.Batas jantung kiri berada di ICS 5,
linea midclavicularis sinistra. Auskultasi: terdengar BJ I dan BJ
II
Abdomen: Inspeksi: kontur abdomen simetris, distensi (-), scar
(-), striae (-), dilatsi vena (-), peristaltik (-), pulsasi
epigastrium (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal.Perkusi:
Didapatkan bunyi timpani di keempat kuadran abdomen.Palpasi: Teraba
supel, nyeri tekan (-) di keempat kuadran abdomen
Status LokalisLook : lokasi pergelangan kaki kanan, bidai (-),
swelling (+), deformitas (+), hiperemis (-)Feel : benjolan di
tungkai bawah kiri, 5cm diatas matakaki, nyeri (+), krepitasi (+),
a. dorsalis pedis (+), sensibilitas (+), suhu sama dengan
sekitarMove : ROM normal
17
18
19
20
21EKG (25 JAN 2016)
22X Foto Thorax PA
Cor: CTR
