Case Letak Lintang

5/26/2018 Case Letak Lintang

1/29

1

BAB I

PENDAHULUAN

Letak lintang merupakan keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus

terhadap sumbu panjang tubuh ibu. Letak lintang merupakan keadaan beresiko bagi bayi dan

ibu. Letak lintang dapat meningkatkan resiko tali pusat menumbung antara 7-14%. Angka

bayi lahir mati lebih tinggi dua sampai tiga kali untuk letak lintang.1

Pada letak lintang tejadi pada satu dari 332 kelahiran tunggal (0,3%) baik di Mayo

Clinic maupun di University of Iowa Hospital1DiParkland Hospital, dijumpai letak lintang

pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun. Beberapa rumah sakit di

Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSU dr. Pringgadi Medan

0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun

0,1%; sedangkan Greenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-0,6%.3,7 Insiden pada wanita

dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10 kali lebih besar dari nullipara.1

Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan letak lintang sekitar 0,3%.

Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena

penegakan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda menggunakan USG.1

Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya

diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang

memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang

mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak

lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma

akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin.


2/29

2

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. R

Umur : 42 thn

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Krajan RT 02 RW 04, Tanjung Mekar, Kab. Karawang

Masuk RS : 13 Januari 2014

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. J

Usia : 32 tahun

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

II. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan di ruang VK, tanggal 13 Januari 2014 pukul 22.25 WIB

Keluhan Utama

G5P3A1 Rujukan bidan dengan letak lintang

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

G5P3A1 mengaku hamil 8 bulan datang dengan keluhan keluar air-air sejak 3 jam

SMRS. Air-air yang dirasakan keluar dari jalan lahir berwarna bening, berbau

amis, disertai lendir bercampur darah. Air keluar tiba-tiba saat pasien bangun dari

tempat tidur untuk kekamar mandi. Pasien juga mengeluh adanya mules-mules

yang hilang timbul sejak 3 jam SMRS. Mules bertambah kuat. Pasien masih

merasakan gerakan janin. Pasien langsung berobat ke bidan terdekat dan

dikatakan oleh bidan ketuban pasien sudah pecah. Kemudian pasien dirujuk ke

RSUD Karawang.

a. Riwayat HaidHPHT : 02-06-2013

Taksiran Partus : 09-03-2014


3/29

3

Usia Kehamilan : 31-32 minggu

Menarche : 12 thn

Siklus Haid : teratur (antara 28-30 hari)

Lama Haid : 7 hari

Banyaknya : 2-3 pembalut per hari

Dismenore : (-)

Riwayat Perkawinan

Status : Menikah 2x

Usia saat Menikah : I :18 tahunsuami meninggal

II : 40 tahun sampai saat ini

Lama Perkawinan : I : 20 tahun

II : 2 tahun

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan nifas yang laluI. 25 tahun, perempuan, lahir spontan di bidan 3500grII. 20 tahun, laki-laki, lahir spontan di bidan 3000grIII.13 tahun, perempuan, lahir spontan di bidan 3500grIV.Keguguran saat usia kehamilan 2 bulanV. Hamil ini

c. Riwayat Keluarga Berencana KB : menggunakan suntik KB per 1bulan sekali(selama 3bulan)

d. Riwayat Antenatal dan ImunisasiPasien memeriksakan kehamilannya teratur 1x tiap bulan ke bidan di posyandu,

pasien sudah mendapatkan imunisasi TT 2x (saat usia kehamilan 4 bulan dan 6 bulan)

Pernah USG 4x saat usia kehamilannya 1 bulan, 4bulan, 5 bulan, 7 bulan di

puskesmas. dikatakan bayi dalam kondisi baik, letak lintang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Darah tinggi (-), kencing manis (-),jantung (-), asma (-), alergi (-), maag (-).

Riwayat Penyakit keluarga

Darah tinggi (-), kencing manis (-),jantung (-), asma (-), alergi (-), maag (-).

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-), minum alkohol (-), jamu-jamuan (-), menggunakan narkoba atau obat-

obatan (-).

III.PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 13 Januari 2014


4/29

4

a. Status GeneralisKeadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,2oC

Pernapasan : 20x/menit

Kepala : normocepali, deformitas (-)

Mata : CA-/-, SI-/-

Mulut : karies (-), mukosa intak

Leher : kelenjar getah benih tidak teraba membesar, tiroid tidak

teraba membesar.

Thorax

Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi puting -

/-

Cor : BJ I-II reruler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+)

Ektremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-

Ektremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-

b. Status Obstetri- Abdomen

Inspeksi : buncit simetris

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor baik, ballottement (+).

Leopold I : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar, keras seperti

papan

Leopold II : Kanan : teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan

melenting

Kiri : teraba bagian besar, bulat, keras, dan tidak

melenting

Leopold III : teraba satu bagian- bagian kecil

Leopold IV : sulit dinilai


5/29

5

His : 3x / 10 menit, durasi 35 detik

DJJ : 143 dpm

Auskultasi : bising usus (+) normal

- Pemeriksaan DalamI : v/v tenang,tampak lendir bercampur darah, perdarahan aktif (-)

Io : portio livid, licin, ostium terbuka, fl (-), flx (-), Valsava (-)

Vt : portio lunak, axial, t = 1cm, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+),

teraba bagian kecil janin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi 13 Januari 2014

Hb : 12,7

Ht : 15,07%

Leukosit : 286.000

Trombosit :365.000

HBsAg : nonreaktif

Gol. darah/ rhesus : B/ +

Masa perdarahan : 2 menit

Masa pembekuan : 10 menit

GDS : 83 mg/dl

USG tanggal 13 Januari 2014:

BPD : 87,6 mm FL : 57,6 mm

HC : 313 mm AC : 306,8 mm TBJ : 2228gram

AFI : 113,4cm

Janin Letak Lintang Dorsosuperior, Kepala di kanan. Hamil 35 minggu.


6/29

6

Hasil CTG

RESUME

Wanita, 42 tahun, G5P4A1 hamil 32 minggu, dengan HPHT : 02-06-2013, Taksiran

Partus : 09-03-2014. Mengaku hamil 8 bulan, datang dirujuk oleh bidan dengan

keluhan keluar air-air sejak 3 jam SMRS. Air-air yang dirasakan keluar dari jalan

lahir berwarna bening, berbau amis, disertai lendir bercampur darah. Air keluar tiba-

tiba saat pasien bangun dari tempat tidur untuk kekamar mandi. Pasien juga mengeluh

adanya mules-mules yang hilang timbul sejak 3 jam SMRS. Mules bertambah kuat.

Pasien masih merasakan gerakan janin. Pasien langsung berobat ke bidan terdekat dan

dikatakan oleh bidan ketuban pasien sudah pecah. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD

Karawang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

o Tanda vital : TD: 130/80mmHg, N: 84x/menit, P: 20x/menit, S: 36,2oCo Status generalis : dalam batas normalo Status obstetrik:Paplasi : supel, nyeri tekan (-), turgor baik, ballottement (-).

Leopold I : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar, keras

seperti papan

Leopold II : Kanan : teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan

melenting

Interpretasi CTG

- Baseline : 140

- Variabilitas : 2-10- Akselerasi :-

- Deselerasi :-

-His ; 2x /10

Kesan: suspicious


7/29

7

Kiri : teraba bagian besar, bulat, keras, dan tidak

melenting

Leopold III : teraba satu bagian- bagian kecil

Leopold IV : sulit dinilai

His : 3x / 10 menit, durasi 35 detik

DJJ : 143 dpm

Auskultasi : bising usus (+) normal

- Pemeriksaan DalamI : v/v tenang,tampak lendir bercampur darah, perdarahan aktif (-)

Io : portio livid, licin, ostium terbuka, fl (-), flx (-), Valsava (-)

Vt : portio lunak, axial, t = 1cm, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+),

teraba bagian kecil janin

Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil dalam batas normal, hasil

USG Janin Letak Lintang Dorsosuperior, Kepala di kanan. Hamil 35 minggu. Hasil CTG

suspicious.

IV.DIAGNOSIS KERJAG5P3A0 hamil 32 minggu, Janin Letak Lintang Dorsosuperior, kepala di kanan, PK I

aktif.

V.PENATALAKSANAAN- Rencana diagnose : menegakkan diagnose, hemodinamika ibu- janin stabil

o Observasi tanda vital, HIS, DJJ perjamo Observasi tanda-tanda tanda-tanda gawat janin

Rencana terminasi kehamilan : SC cito


8/29

8

LAPORAN OPERASI

Bayi lahir tanggal 14/1 2014 jam 01.20 wib , perempuan, tunggal, lahir hidup

1845 gram, 40 cm.

Nama ahli bedah : dr Priska/ dr David Sp OG

Asisten : Waskin + Sopi

Ahli anestesi : dr. Ucu , Sp An.

Penata anestesi : kiki

Kelas III

No rekam medis : 526395 Ny. R 42 tahun

Jenis anestesi: Spinal

Diagnosis pre operasi : G5 P3 A1 hamil 32 minggu, janin letak lintang, kepala

di kanan, PK I aktif.

Diagnosis Post operasi : P4 A1 post SC + MOW a/I letak lintang

Tindakan operasi : SCTPP + Tubektomy pomeroy, Cito

Jaringan yang di insisi : SBU

Tanggal operasi : 14/1/2014 ; jam mulai operasi : 01.10 ; selesai operasi jam :

02.10

Lama operasi : 60 menit


9/29

9

Pasien terlentang dengan anestesi spinal Asepsis dan antisepsis area operasi Insisi mediana Ketika peritoneum dibuka, tampak uterus gravid Insisi SBU semilunar ditembus tumpul, dilebarkan tajam Air ketuban jernih, jumlah cukup Terdapat kesulitan dalam menarik kaki, insisi diperluas dengan T insisi. Posisi lintang dorsoanterior, kepala di kanan Dengan menarik kaki, lahir bayi perempuan, 1845 gr, 40 cm, A/S 5/7 Dengan tarikan ringan, lahir plasenta lengkap Insisi T di jahit interrupted dengan chromic nomer 1 Insisi SBU dijahit dengan safil No 1 Perdarahan dirawat Dilakukan tubektomi pomery Dipastikan alat dan kassa lengkap, Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis

FOLLOW UP

Tanggal 14/1/2014 jam 01.10-02.10

Berlangsung SCTPP +TC

Insisi T inverted, lahir bayi perempuan,

1845gr, PB : 40 cm, AS: 2/5

Instruksi Post operasi :

1. Observasi, TTV, kontraksi,perdarahan/ 15 menit 2 jam

pertama

2. Cek DPL post op : transfuse jikaHB < 7

3. Mobilisasi bertahap

4. GV hari ke 35. Fc 1x 24 jam6. Ceftriaxone 1x2 grm7. Profenid 3x 1 supp8. Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12

jam selama 24 jam

9. Rawat ruanganJam 06.00

S : punggung sakit, nyeri luka

operasi (+). sakit kepala dan


10/29

10

mual,disangkal. BAK (+) dengan

DC, BAB (-), ASI belum keluar.

O :

T.120/60, N.88x.menit, S.36.7C,

P.20x/menit

St. Generalis : ASI -/-, retraksi

papilla mammae -/-

St. Obstetri : TFU sulit dinilai,

kontraksi sulit dinilai

Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-),

lochia rubra +

Luka operasi tertutup verbant,

rembesan

Lab : Hb : 12,3 %; Leukosit :23.390

A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4

jam yl a/i janin letak lintang

P :

Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12

jam selama 24 jam

ceftriaxone 1x 2gr iv

Profenid 3x 1 supp

GV hari ke 3

Mobilisasi bertahap

Cek DPL post op : transfuse jika

HB < 7

FC 1x 24 jam

Tgl 15/1/2014

S : Nyeri luka operasi, ASI sedikit,

darah dari kemaluan, BAK tidak

ada keluhan, BAB tidak ada

keluhan.

O :

T.120/60, N.88x.menit, S.36.7C,

P.20x/menit

St. Generalis : ASI +/+, retraksi

papilla mammae -/-




lochia rubra +Luka operasi tertutup verbant,

rembesan


jam yl a/i janin letak lintang, NH 1

P : ceftriaxone 1x 2gr iv

Profenid supp 3 x 1


jam selama 24 jam

GV hari ke 3

Mobilisasi bertahap

Diet TKTP

Tgl 16/1/2014

S : Nyeri luka operasi berkurang,

BAB (-), BAB (-), ASI banyak,

darah dari kemaluan berkurang

O :

T.120/80, N.80x.menit, S.36.5C,

P.20x/menit

St. Generalis : ASI+/+, retraksi

papilla mammae -/-




lochia rubra +

Luka operasi tertutup verbant,

rembesan


11/29

11


jam yl a/i janin letak lintang, NH 2

P : ceftriaxone 1x 2gr iv

cefadroxil 2x500 mg

Profenid supp 3 x 1asam

mefenamat 3x500 mg


jam selama 24 jamstop

GV hari ke 3

Mobilisasi bertahap

Diet TKTP

Tgl 17/1/2014

S : Nyeri luka operasi berkurang,

ASI banyak, darah dari kemaluan

berkurang, BAB (-), BAK (-).

O :

T.120/60, N.88x.menit, S.36.7C,

P.20x/menit

St. Generalis : ASI +/+, retraksi

papilla mammae -/-



Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-),lochia rubra +

Luka operasi: hiperemis -, serum -,

darah -, pus -.

A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4jam yl a/i janin letak lintang, NH 3

P : asam mefenamat 3x500 mg

Cefadroxil 2x500 mg

SF 1x1

Boleh pulang

VI.PROGNOSISIbu : dubia Ad bonam

Janin : dubia Ad bonam


12/29

12

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Letak lintang terjadi apabila sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus terhadap

sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya

adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena

kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan.1

Letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala

terletak di salah satu fossa iliaka yang lain. Pada keadaan yang disebut sebagai presentasi

bahu ini arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak

akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada kedua posisi tersebut, punggung dapat

mengarah ke anterior atau posterior, ke superior atau ke inferior, biasanya jenis letak lintang

ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.1,9

Gambar 1.1Letak Lintang


13/29

13

KLASIFIKASI9

A. Menurut letak kepala terbagi atas:- Lli I: kepala di kiri- Lli II: kepala di kanan

B. Menurut posisi punggung terbagi atas:a. Dorso anterior (di depan)

b. Dorso posterior (di belakang)c. Dorso superior (di atas)d. Dorso inferior (di bawah)

PREVALENSI

Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5%-2%. Dari beberapa rumah sakit

pendidikan di Indonesia dilaporkan: Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948), Bandung 1,9%.

Greenhill melaporkan 0,3%.7Terjadi pada 0.3% primipara dan 10% multipara, biasanya pada

para 3 ataupun lebih.3,6

ETIOLOGI

Penyebab utama letak lintang adalah:1,3,9

1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas tinggi2. Janin prematur3. Plasenta previa4. Bentuk uterus abnormal (contoh: uterus arkuatus)5. Mioma uteri6. Cairan amnion berlebih7. Panggul sempit8. Kehamilan ganda

Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat dibanding

wanita nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh

ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir,

yang menyebabkan posisinya oblik atau melintang. Plasenta previa dan panggul sempit

menyebabkan keadaan serupa.1,3Letak lintang atau letak oblik kadang-kadang terjadi dalam

persalinan dari posisi awal longitudinal.1


14/29

14

PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian

janin dapat menempatkan diri dalam letak lintang atau pun presentasi kepala, letak

sungsang.2,4 Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relatif berkurang. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan

belum cukup bulan, frekuensi letak selain memanjang lebih tinggi, sedangkan pada

kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam memanjang dengan presentasi

kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam letak

lintang.5,8

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan

dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau

MRI (Magnetic Resonance Imaging ). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk

konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak plasenta,

menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan

posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya

kelainan bawaan anak 6

DIAGNOSIS

Diagnosis letak lintang biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan

inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hinga sedikit diatas

umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala terasa pada salah

satu fossa iliaka yang lain. Pada saat yang sama posisi punggung mudah diketahui. Bila

punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan

perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan

bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama.1,4,7

Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat

diraba, dapat dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. 1,9 Bila dilatasi


15/29

15

bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi

aksila menunjukkan sisi tubuh ibu tempat bahu bayi menghadap. Pada tahap lanjut persalinan,

bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami

prolaps ke vagina dan melewati vulva.1,3,9

MEKANISME PERSALINAN

Kelahiran bayi spontan normal yang sudah berkembang sempurna jelas tidak mungkin

terjadi pada letak lintang persisten. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu

janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung.

Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala

di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. 1,4,5Bila proses persalinan

berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. Uterus kemudian berkontraksi

dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah

beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin meninggi dansemakin nyata. Keadaan ini disebut letak lintang kasep. 1,3,8,9 Jika tidak cepat ditangani

dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu maupun bayi dapat

meninggal.3

Pita otot tebal yang membentuk cincin retraksi patologis yang terjadi tepat di segmen

bawah uterus yang sangat tipis. Tenaga yang dihasilkan selama kontraksi uterus mengarah

secara sentripetal pada atau diatas cincin tersebut. Keadaan ini akan mengakibatkan segmen

bawah uterus yang sangat tipis tersebut meregang lebih lanjut sehingga dapat mengalami

ruptur di bawah cincin retraksi (P.R.R = cincin retraksi patologis). 1

Gambar 1.2Leopold Letak

Lintang


16/29

16

Bila janin amat kecil (biasanya kurang dari 800 g), dan panggul sangat lebar,

persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan

tertekan dengan terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian

menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian

melewati rongga panggul secara bersamaan, dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan

terlipat (conduplicatio corpore).1,2,3,6,9

Gambar 1.3Letak Lintang Kasep

dengan Cincin Retraksi

Patologis

Gambar 1.4Letak Lintang Kasep

dengan Lengan Menumbung

Gambar 1.5Conduplicatio

Corpore


17/29

17

Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar

sendiri menjadi letak memanjang atau versio spontanea yang hanya mungkin jika ketuban

masih utuh. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan

dapat berlangsung spontan. 7 Jalan lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir

(konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atauDouglas.

Terdapat 2 variasi pada evolutio spontanea3,8,9 :

1. Mekanisme dari Douglas: Terjadi laterofleksi ke bawah dan paha tulang pinggangbagian atas, bahu masuk ke dalam rongga panggul maka setelah bahu lahir, lahirlah

sisi toraks, perut, bokong, dan akhirnya kepala

2. Mekanisme dari Denman: Bahu tertahan pada simfisis dan denga fleksi kuat di bagianbawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga

panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Disini terjadi

laterofleksi ke atas dan pada tulang pinggang bagian bawah maka setelah bahu lahir,

lahirlah bokong baru kemudian dada dan kepala.

Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak

lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.

Gambar 1.6Cara Denman Gambar 1.7Cara Douglas


18/29

18

PENATALAKSANAAN

Dalam Kehamilan9

Pada saat hamil, pada usia kehamilan 34-36 minggu dapat dianjurkan untuk dilakukan

knee chest position sampai usia kehamilan > 36 minggu. Setelah itu, jika masih dalam letak

lintang maka dapat dilakukan versi luar jika syarat memenuhi.

Dalam Persalinan8,9

Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita letak lintang sudah merupakan

indikasi seksio sesarea. Setelah proses persalinan berjalan baik, percobaan untuk mengubah

posisi menjadi letak longitudinal dengan manipulasi abdomen tidak mungkin berhasil.

Sebelum persalinan atau pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versiluar layak dicoba bila tidak ada komplikasi obstetrik lain yang merupakan indikasi

dilakukannya seksio sesarea. Dalam suatu penelitian, Phelan dan rekan (1986),

merekomendasikan upaya tersebut dilakukan hanya setelah kehamilan berusia 39 minggu

karena tingginya (83%) frekuensi perubahan spontan menjadi letak longitudinal. Jika selama

awal persalinan, kepala bayi dapat diputar dengan manipulasi abdomen hingga masuk ke

panggul, posisi kepala tersebut harus dipertahankan dalam panggul selama beberapa

kontraksi berikutnya untuk mencoba memfiksasi kepala bayi di dalam panggul. Bila tindakan

ini gagal, tindakan seksio sesarea harus segera dilakukan. 10

Sectio sesaria merupakan metode pilihan untuk melahirkan bayi pada letak lintang

dengan dua pengecualian yaitu pada fetus yang imatur kurang dari 500 gram dan pada fetus

maserasi diatas 1050 gram keduanya dapat dilahirkan pervaginam. Kenyataannya pada

presentasi bahu dengan kematian fetus dan korioamnionitis sectio sesaria merupakan

tindakan yang dianjurkan. Dengan insisi transversal yang rendah cukup adekuat untuk letak

lintang, dengan syarat mengetahui pasti mengenai posisi kepala janin dan ekstremitas. Ketika

insisi uterus sudah dilakukan, operator harus dapat menemukan kepala dan segera menarik ke

arah rongga panggul. Jika hal ini tidak memungkinkan, operator dapat menarik bagian kaki

dan melahirkan bayi dalam presentasi Breech. Terkadang sulit untuk melahirkan bayi dengan

letak lintang melalui insisi transversal rendah, khususnya jika bagian punggung janin diatas

rongga panggul sehingga dilakukan insisi T untuk melahirkan bayi.1,4,10

Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah uterus, insisi

melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi, yang terjebak dalam


19/29

19

korpus uteri diatas garis insisi. Karena itu, insisi vertikal umumnya lebih disukai. Bila pada

letak lintang kasep baik multi ataupun primi persalinan harus diakhiri dengan SC bila janin

hidup dan embriotomi bila janin mati.1,3,4,6,9

Versi Luar3

Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui

manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi

berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik.

Klasifikasi:

a. Berdasarkan arah pemutaran Versi sepalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala Versi podalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokongb. Berdasarkan cara pemutaran Versi luar (external version) proses pemutaran kutub tubuh janin dimana

proses manipulasi seluruhnya dilakukan diluar kavum uteri

Indikasi: letak bokong, letak lintang, letak kepala

Syarat :

- Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam (tidak ada kontraindikasi)

- Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul(belum engage)

- Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuhjanin dapat dikenali (terutama kepala) dan daoat dirasakan dari luar dengan

baik

- Selaput ketuban utuh- Pada parturien yang sudah inpartu: dilatasi serviks kurang dari 4 cm dengan

selaput ketuban yang masih utuh

- Pada ibu yang belum inpartu: pada primigravida usia kehamilan 34-36minggu ; pada multi gravida usia kehamilan lebih dari 38 minggu.

Kontra Indikasi:

- Perdarahan antepartum pada plasenta previa atau plasenta letakrendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan

plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan

- Hipertensi pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadiperubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal

dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut

- Cacat uterus jaringan parut akibat sectio sesaria atau miomektomipada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea yang

mudah mengalami ruptura uteri

- Kehamilan kembar


20/29

20

- Primi tua nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas ;insufisiensi plasenta atau gawat janin

Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar:

- Paritas-

Presentasi janin- Jumlah air ketuban

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:

- Bagian terendah janin sudah engage- Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala)- Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi- Hidramnion- Tali pusat pendek- Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech)

Teknik:

1. Versi luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SCemergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan

informasi yang memadai dari dokter

2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografiuntuk:

- Memastikan jenis presentasi- Jumlah cairan amnion- Kelainan kongenital- Lokasi plasenta- Ada atau tidaknya lilitan tali pusat

3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaankardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin

4. Pasang iv line sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaandarah lengkan (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan sectio

sesaria)

5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih6. Berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik atau salbutamol 0.5

mg i.v pelan pelan selama 5 menit

Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul- Ibu berbaring terlenjang atau posisi Trendelenburg ringan dengan

posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut

- Perut ibu diberi bedak atau jelly- Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap ke arah kaki ibu- Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap ke bagian

kepala

Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa illiaca

- Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossailiaca agar radius putaran tidak terlalu jauh.

Tahap rotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki


21/29

21

- Pada waktu akan melakukan rotasi penolong menghadap ke arah mukaibu

- Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lainmemegang kepala; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotas

sehingga janin berada presentasi yang dikehendakiTahap fiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi

semula (pemasangan gurita)

Kriteria versi luar dianggap gagal- Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran- Terjad gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan

terhadap kondisi janin

- Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena seringterjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi

- Terasa hambatan yang kuat saat versiKomplikasi versi luar:

- Solutio plasenta- Ruptura uteri- Emboli air ketuban- Hemorrhagia fetomaternal- Isoimunisasi- Persalinan preterm- Gawat janin dan IUFD

Versi internal (internal version): manuver berupa versi podalik pada kala IImelalui manipulasi intrauterin (biasanya diikuti dengan tindakan ekstraksi kakisehingga lazim disebut tindakan versi ekstraksi). Manuver ini sangat

berbahaya dan hanya dilakukan pada gemelli anak kedua yang ukuran

tubuhnya tidak terlalu besar.

Versi bipolar (Braxton Hicks version)

Gambar 1.8 Versi luar


22/29

22

Gambar 1.9Versi Dalam Gambar 1.10Versi Braxton


23/29

23

Belum kasep Kasep

Selaput Ketuban (+) Selaput Ketuban (-) Janin Mati Janin Mati

Embriotomi SCPembukaan SC

< 4 cm > 4 cm

VL

LETAK LINTANG DALAM PERSALINAN

Janin mati Janin hidup

Tunggu

lengkap

Embriotomi

primi multi

Riwayat obstetri

baik jelek

Tunggu

lengkap

VE

SECTIO CESAREA

Bagan I : (a) Alur Tatalaksana Letak Lintang dalam Persalinan


24/29

24

CURIGA LETAK LINTANG

Konfirmasi malpresentasi

Tidak adanya bagian terbawah

janin dalam panggul

Kutub janin di fosa iliaka

terpalpasi dan teridentifikasi

adanya ekstremitas

Perkiraan umur kehamilan

Periksa kesejahteraan janin

FAKTOR PREDISPOSISI

Grandemultipara

Plasenta previa

Distosia jaringan lunak

Fundus uteri lebih rendah dari

usia kehamilan

Uterus pendek, lebar

Disfungsi persalinan

Umur kehamilan

Janin hidup

Aterm atau preterm pasti

Janin mati

diketahui

Janin hidup

Fungsi paru immatur

Upayakan menghentikan

Persalinan prematur

Pertimbangan versi

luar

Singkirkan adanya

kontraindikasi

Persyaratan pokok

terpenuhi, USG

Monitoring janin

Tokolitik gagal atau tidak

bisa dikerjakan

Tokolitik berhasil

Follow up dengan

seksama

Versi luar tak biasa

Dikerjakan atau gagal

Versi luar berhasil

Pertimbangan kemungkinan dilakukan

persalinan pervaginam

sectio pervaginam

Bagan I : (b) Alur Tatalaksana Letak Lintang dalam Persalinan


25/29

25

PROGNOSIS

Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan berbahaya untuk

ibu maupun anak. Biarpun bisa lahir spontan anaknya akan lahir mati.

Dalam keadaan tertentu, di RSHS bila umur kehamilan < 30 minggu dan atau berat anak

< 1400 gram boleh dicoba persalinan pervaginam.

Persalinan dengan presentasi bahu meningkatkan risiko maternal dan sangat menambah

ancaman kematian pada bayi. Kebanyakan kematian ibu akibat komplikasi kasus kasep

terjadi karena ruptur uteri spontan atau traumatik akibat tindakan versi dan ekstraksi yang

keliru serta terlambat. Selain itu, sering terjadi infeksi karena partus lama. Meski dengan

penanganan sebaik mungkin, morbiditas tetap meningkat karena seringnya disertai plasenta

previa, peningkatan kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, dan keharusan untuk

melakukan tindakan operasi besar.

Penyebab kematian bayi adalah prolapsus funikuli dan asfiksia karena kontraksi rahim

terlalu kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian.

Prognosis bayi sangat bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selama ketuban masih

utuh, bahaya bagi anak dan ibu relatif kecil. Oleh karena itu kita harus berusaha supayaketuban selama mungkin utuh, misalnya:

1. Melarang pasien mengejan2. Pasien dengan anak yang melintang tidak dibenarkan berjalan-jalan3. Tidak diberi obat augmentasi his4. Pemeriksaan dalam dilakukan harus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban

bahkan di luar rumah sakit sedapat-dapatnya jangan dilakukan pemeriksaan dalam

Setelah ketuban pecah, bahayanya bertambah karena:

1. Dapat terjadi letak lintang kasip jika pembukaan sudah lengkap2. Anak dapat mengalami asfiksia karena gangguan sirkulasi uteroplasenta3. Tali pusat dapat menumbung4. Bahaya infeksi bertambah


26/29


27/29


28/29

28

1. Janin letak lintang dengan dorsosuperior2. Perkiraan berat janin yang masih dalam batas normal (2228 gr)3. Tidak ada kelainan letak pada tali pusat4. Tidak ada riwayat seksio sesaria5. Penderita mempunyai riwayat obstetrik yang buruk6. His yang adekuat yaitu 2x/10 menit dengan durasi selama 35 detik7. Denyut jantung janin yang baik yaitu 143 x/menit (regular)Walaupun dengan adanya tanda-tanda diatas penderita ini tetap tidak diusahakan lahir

dengan cara pervaginam, karena dengan lahirnya pervaginam dapat menimbulkan risiko-

risiko pada ibu dan janinnya, maka dilakukan section secarea.

Analisis Kasus Etiologi

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak lintang diantaranya

ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan premature,

hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan-

keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala kedalam rongga panggul seperti

misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dapat pula

mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim,

seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga merupakan juga merupakan

penyebab terjadinya letak lintang. Pada kasus ini, etiologi dari letak lintang tidak diketahui

tetapi pasien memiliki factor predisposisi multiparitas, dengan kehamilan premature (32

minggu), dan riwayat abortus.

Analisis Kasus Penatalaksanaan

Pada kasus ini tidak ada indikasi pervaginam karena akan adanya hambatan pada

pembukaan dan penurunan. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga

panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen bawah uterus melebar serta

menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran

retraksi patologik (letak lintang kasep), janin akan meninggal. Bahu masuk ke dalam panggul,

sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Bila tidak

segera dilakukan pertolongan, akan terjadi rupture uteri, sehingga janin yang meninggal

sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada

dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan seringkali meninggal.

Maka, pada pasien ini sebaiknya dilakukan secsio sesarea.


29/29

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G dkk. 2005. Letak Lintang dalam: Williams Obstetrics.edisi 22. NewYork: Mc Graw Hill Medical Publising Division,

2. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 2009. Distosia karena Kelainan Letak serta BentukJanin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo.

Jakarta3.Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics

normaland problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd.

3. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Lintang, dalam Ilmu kebidanan,edisi keenam.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

4. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama,cetakankelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

5. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam IlmuKebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

6. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentalsof Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh

7. Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : ObstetriFisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta.

8. Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar dasar Obsteri &Ginekologi. Hipokrates. Jakarta.

9. Sastrawinata, Sulaiman, 2012, Distosia dalam Persalinan dan Kelainan Letak dalamObstetri Patologi, Bandung : EGC.

10.Arias, Fernando. 2008.Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2ndedition. Mosby Year Book.

Documents

Case Letak Lintang