KEPANITRAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATASMF ILMU PENYAKIT MATARS. MATA DR. YAPNama : Hosea Pongsigala Tanda tanganNIM : 11.2012.066 .

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Rinanto Prabowo, Sp.M

I. IDENTITASNama: Sdr. RUmur: 27 TahunStatus perkawinan: Belum menikahAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaAlamat: Batu, BanjarnegaraTanggal Pemeriksaan: 12 Juni 2014Tanggal MRS: 9 Juni 2014II. ANAMNESISAutoanamnesis Tanggal: 12 Juni 2014Keluhan Utama: OS mengeluh mata kanan merah dan keluar nanah sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan Tambahan: Kepala kanan nyut-nyutan Riwayat Penyakit Sekarang: 9 hari sebelum masuk rumah sakit, OS merasa mata kanannya sulit dibuka saat bangun tidur, OS rasakan seperti ada yang mengganjal. OS masih beraktivitas seperti biasa pada hari ini.8 hari SMRS OS mengaku mata kanannya membengkak pada saat bangun pagi dan sulit dibuka, OS mengobati sendiri dengan tetes mata yang OS beli sendiri di warung, hari ini OS sudah tidak beraktivitas.7 hari SMRS OS berobat ke spesialis mata di RS Banjarnegara dan mendapat obat tetes mata dan obat minum. 4 hari SMRS mata kiri OS memerah, membengkak dan mengeluarkan nanah, namun tidak separah mata kanan. Keadaan OS tidak membaik meskipun telah minum dan memakai tetes mata yang OS dapatkan dari dokter. Karena keadaan yang dirasa makin berat, OS memutuskan untuk berobat ke RS Mata Dr. Yap pada tanggal 9 Juni 201410 hari sebelum mata OS memerah, OS mengaku bahwa kencingnya bernanah, namun OS tidak memeriksakan diri ke dokter. OS juga mempunyai kebiasaan untuk tidak mencuci tangan, dan mengelap matanya dengan tissue. OS mengaku aktif secara seksual dan mempunya 3 pasangan.Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit Darah Tinggi, Kencing Manis, Stroke, Infeksi virus disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat penyakit Darah Tinggi, Kencing Manis, Stroke, Infeksi virus disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.Tanda Vital: TD 120/80 mmHg, N 80x/m, RR 22x/m, S 36,80CKepala : Normochepali, Benjolan(-), Sikatrik (-)Thorax: SimetrisJantung: Dalam batas normalParu: Dalam batas normalAbdomen: Dalam batas normalEkstremitas: Dalam batas normal

STATUS OPHTALMOLOGISKETERANGANODOS

1. VISUS

Axis Visus1/~PS/PW kurang baik6/6PS/PW Baik

KoreksiTidak dilakukanTidak dilakukan

AddisiTidak dilakukanTidak dilakukan

Distansia PupilTidak dilakukanTidak dilakukan

Kacamata lamaTidak adaTidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

EksoftalmusTidak adaTidak ada

EnoftalmusTidak adaTidak ada

DeviasiTidak adaTidak ada

Gerakan Bola mataBola mata bergerak kesegala arahBola mata bergerak kesegala arah

3. SUPERSILIA

WarnaHitam, distribusi normal, Hitam, distribusi normal,

SimetrisSimetrisSimetris

4. PALPEBRA

EdemaAdaTidak ada

Nyeri tekanAdaTidak ada

EkteropionTidak adaTidak ada

EntropionTidak adaTidak ada

BlefarospasmeTidak adaTidak ada

TrikiasisTidak adaTidak ada

Punktum LakrimalMembengkak, hiperemis (+)Normal, tidak membengkak,hiperemis (-)

Fissura PalpebraNormalNormal

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

HiperemisAdaTidak ada

FolikelTidak adaTidak ada

PapilTidak adaTidak ada

SikatrikTidak adaTidak ada

HordeolumTidak adaTidak ada

KalazionTidak adaTidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

SekretAdaAda

Injeksi konjungtivaAda Ada

Injeksi SiliarAdaAda

Perdarahan SubkonjungtivaTidak adaTidak ada

PterigiumTidak adaTidak ada

PinguekulaTidak adaTidak ada

Kista DermoidTidak adaTidak ada

LithiasisTidak adaTidak ada

7. SKLERA

WarnaMerahMerah

IkterikTidak adaTidak ada

Injeksi episkleraAdaAda

Nyeri tekanAdaTidak ada

8. KORNEA

KejernihanKeruhJernih

PermukaanTertutup selaputJernih

Ukuran12mm12mm

SensibilitasNormalNormal

InfiltratAdaTidak ada

Keratik presipitatSulit dinilaiTidak ada

SikatrikSulit dinilaiTidak ada

UlkusSulit dinilaiTidak ada

PerforasiSulit dinilaiTidak ada

Arcus senilisSulit dinilaiTidak ada

EdemaTidak adaTidak ada

Tes PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

KedalamanSulit dinilaiDalam

KejernihanSulit dinilaiJernih

HyfemaTidak adaTidak ada

HipopionTidak adaTidak ada

Efek tyndalTidak dilakukanTidak dilakukan

10. IRIS

WarnaHitam kecoklatanHitam kecoklatan

KripteSulit dinilaiTidak ada

SinekiaTidak adaTidak ada

KolobomaTidak adaTidak ada

11. PUPIL

LetakSentral Sentral

BentukBulat Bulat

Ukuran3mm3mm

Refleks cahaya langsungSulit dinilai+

Refleks cahaya tidak langsungSulit dinilaiSulit dinilai

12. LENSA

KejernihanSulit dinilai Jernih

LetakSulit dinilaiSentral

Tes shadowSulit dinilaiNegative

13. BADAN KACA

KejernihanTidak dilakukanTidak dilakukan

14. FUNDUS OKULI

BatasTidak dilakukanTidak dilakukan

WarnaTidak dilakukanTidak dilakukan

EkskavasioTidak dilakukanTidak dilakukan

Rasio arteri:venaTidak dilakukanTidak dilakukan

C/D ratioTidak dilakukanTidak dilakukan

Makula luteaTidak dilakukanTidak dilakukan

RetinaTidak dilakukanTidak dilakukan

EksudatTidak dilakukanTidak dilakukan

PerdarahanTidak dilakukanTidak dilakukan

SikatrikTidak dilakukanTidak dilakukan

SikatrikTidak dilakukanTidak dilakukan

AblasioTidak dilakukanTidak dilakukan

15. PALPASI

Nyeri tekanAdaTidak ada

Massa tumorTidak adaTidak ada

Tensi okuliNormal per palpasiNormal per palpasi

16. KAMPUS VISI

Tes konfrontasiSulit dinilaiMenurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium: Pemeriksaan dengan metilen blue ditemukan bakteri diplococcus intrasel, bentuk menyerupai biji kopi Dari bahan urine ditemukan kuman diplococcus gram negative ekstraseluler

V. RESUMEDari anamnesa: OS datang dengan kedua mata merah, bengkak dan mengeluarkan nanah yang dimulai dari mata kanan lalu mata kiri. OS sudah ke dokter dan mendapat obat, namun gejala tidak membaik, sehingga OS memutuskan untuk berobat ke RS Mata Dr. Yap. 10 hari sebelum sakit mata, OS mengaku kencing nanah dan tidak berobat, OS juga mengakui mempunyai 3 partner seksual.Dari pemeriksaan ophtalmologik didapatkan:OD: visus 1/~. Pada kornea: keruh (+), permukaan tertutup selaput, infiltrate (+), ulkus (sulit dinilai), sikatriks (sulit dinilai), arcus senilis (-). OS: visus 6/6. Pada kornea: keruh (-), permukaan licin, infiltrat (-), ulkus (-), hipopion (-),injeksi konjungtiva (+). Pada COA: dalam. Pada iris: normal. Pada pupil: ukuran 3mm, reflex cahaya normal.

DIAGNOSA KERJAOD keratokonjungtivitis gonoreOS konjungtivitis gonoreDIAGNOSA BANDING

PENATALAKSANAANMedika mentosa Tetes mata Levofloxacin tiap 30 menit ODS Ciprofloxacin tab 2x500mgNon- medikamentosa Irigasi tiap jamEdukasi Memakai pengaman, kondom, pada saat berhubungan seksual Biasakan mencuci tangan sebelum memegang mata

PROGNOSISOD OS

Ad vitamDubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad fungsionamDubia ad bonamDubia ad bonam

Ad sanationam Dubia ad bonamDubia ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA1. ANATOMI KONJUNGTIVAKonjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam- macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu : Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus. Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sclera di bawahnya. Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan sangat longgar dengan jaringan dibawahnya sehingga bola mata mudah bergerak.Konjungtiva bulbi superior paling sering mengalami infeksi dan menyebar kebawahnyaHistologi :Lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder bertingkat, superficial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di atas karunkula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri dari sel-sel epitel skuamosa.Sel-sel epitel superficial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus. Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata secara merata diseluruh prekornea. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat daripada sel-sel superficial dan di dekat linbus dapat mengandung pigmen.Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superficial) dan satu lapisan fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan dibeberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papiler bukan folikuler dan mengapa kemudian menjadi folikuler. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papiler pada radang konjungtiva. Lapisan fibrosa tersusun longgar pada bola mata.Kelenjar air mata asesori (kelenjar Krause dan wolfring), yang struktur dan fungsinya mirip kelenjar lakrimal, terletak di dalam stroma. Sebagian besar kelenjar krause berada di forniks atas, dan sedikit ada diforniks bawah. Kelenjar wolfring terletak ditepi atas tarsus atas.

2. DEFINISIKonjungtivis gonore adalah suatu radang konjungtiva akut dan hebat dengan sekret purulen yang disebabkan oleh kuman neisseria gonorrhoeae.3. ETIOLOGIKonjungtivis gonore disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrhoeae.4. KLASIFIKASIPenyakit ini dapat mengenai bayi berumur 1 - 3 hari, disebut oftalmia neonatorum, akibat infeksi jalan lahir. Dapat pula mengenai bayi berumur lebih dari 10 hari atau pada anak-anak yang disebut konjungtivitis gonore infantum. Bila mengenai orang dewasa biasanya disebut konjungtivitis gonoroika adultorum.5. PATOFISIOLOGIKonjungtiva adalah lapisan mukosa yang membentuk lapisan terluar mata. Iritasi apapun pada mata dapat menyebabkan pembuluh darah dikonjungtiva berdilatasi. Iritasi yang terjadi ketika mata terinfeksi menyebabkan mata memproduksi lebih banyak air mata. Sel darah putih dan mukus yang tampak di konjungtiva ini terlihat sebagai discharge yang tebal kuning kehijauan.Perjalanan penyakit pada orang dewasa secara umum, terdiri atas 3 stadium :1. Infiltratif2. Supuratif atau purulenta3. Konvalesen (penyembuhan), hipertrofi papil.1. Stadium Infiltratif.Berlangsung 3 - 4 hari, dimana palpebra bengkak, hiperemi, tegang, blefarospasme, disertai rasa sakit. Pada konjungtiva bulbi terdapat injeksi konjungtiva yang lembab, kemosis dan menebal, sekret serous, kadang-kadang berdarah. Kelenjar preauikuler membesar, mungkin disertai demam. Pada orang dewasa selaput konjungtiva lebih bengkak dan lebih menonjol dengan gambaran hipertrofi papilar yang besar. Gambaran ini adalah gambaran spesifik gonore dewasa. Pada umumnya kelainan ini menyerang satu mata terlebih dahulu dan biasanya kelainan ini pada laki-laki didahului pada mata kanannya.2. Stadium Supurativa/Purulenta.Berlangsung 2 - 3 minggu, berjalan tak begitu hebat lagi, palpebra masih bengkak, hiperemis, tetapi tidak begitu tegang dan masih terdapat blefarospasme. Sekret yang kental campur darah keluar terus-menerus. Pada bayi biasanya mengenai kedua mata dengan sekret kuning kental, terdapat pseudomembran yang merupakan kondensasi fibrin pada permukaan konjungtiva. Kalau palpebra dibuka, yang khas adalah sekret akan keluar dengan mendadak (memancar muncrat), oleh karenanya harus hati-hati bila membuka palpebra, jangan sampai sekret mengenai mata pemeriksa.3. Stadium Konvalesen (penyembuhan).Berlangsung 2 - 3 minggu, berjalan tak begitu hebat lagi, palpebra sedikit bengkak, konjungtiva palpebra hiperemi, tidak infiltratif. Pada konjungtiva bulbi injeksi konjungtiva masih nyata, tidak kemotik, sekret jauh berkurang.Pada neonatus infeksi konjungtiva terjadi pada saat berada pada jalan kelahiran, sehingga pada bayi penyakit ini ditularkan oleh ibu yang sedang menderita penyakit tersebut. Pada orang dewasa penyakit ini didapatkan dari penularan penyakit kelamin sendiri.Pada neonatus, penyakit ini menimbulkan sekret purulen padat dengan masa inkubasi antara 12 jam hingga 5 hari, disertai perdarahan sub konjungtiva dan konjungtiva kemotik. 6. GAMBARAN KLINISPada orang dewasaGejala subjektif : Rasa nyeri pada mata. Dapat disertai tanda-tanda infeksi umum. Biasanya terdapat pada satu mata. Lebih sering terdapat pada laki-laki dan biasanya mengenai mata kanan. Gambaran klinik meskipun mirip dengan oftalmia nenatorum tetapi mempunyai beberapa perbedaan, yaitu sekret purulen yang tidak begitu kental. Selaput konjungtiva terkena lebih berat dan menjadi lebih menonjol, tampak berupa hipertrofi papiler yang besar. Pada orang dewasa infeksi ini dapat berlangsung berminggu-minggu.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG.Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan sediaan langsung sekret dengan pewarnaan gram atau Giemsa untuk mengetahui kuman penyebab dan uji sensitivitas untuk perencanaan pengobatan.Untuk diagnosis pasti konjungtivitis gonore dilakukan pemeriksaan sekret dengan pewarnaan metilen biru, diambil dari sekret atau kerokan konjungtiva , yang diulaskan pada gelas objek, dikeringkan dan diwarnai dengan metilen biru 1% selama 1 - 2 menit. Setelah dibilas dengan air, dikeringkan dan diperiksa di bawah mikroskop. Pada pemeriksaan dapat dilihat diplokok yang intraseluler sel epitel dan lekosit, disamping diplokok ekstraseluler yang menandakan bahwa proses sudah berjalan menahun. Morfologi dari gonokok sama dengan meningokok, untuk membedakannya dilakukan tes maltose, dimana gonokok memberikan test maltose (-). Sedang meningokok test maltose (+).Bila pada anak didapatkan gonokok (+), maka kedua orang tua harus diperiksa. Jika pada orang tuanya ditemukan gonokok, maka harus segera diobati.8. PENYULITPenyulit yang didapat adalah tukak kornea marginal terutama di bagian atas, dimulai dengan infiltrat, kemudian pecah menjadi ulkus. Tukak ini mudah perforasi akibat adanya daya lisis kuman gonokok (enzim proteolitik). Tukak kornea marginal dapat terjadi pada stadium I atau II, dimana terdapat blefarospasme dengan pembentukan sekret yang banyak, sehingga sekret menumpuk dibawah konjungtiva palpebra yang merusak kornea dan hidupnya intraseluler, sehingga dapat menimbulkan keratitis, tanpa didahului kerusakan epitel kornea. Ulkus dapat cepat menimbulkan perforasi, edofthalmitis, panofthalmitis dan dapat berakhir dengan ptisis bulbi.Pada anak-anak sering terjadi keratitis ataupun tukak kornea sehingga sering terjadi perporasi kornea. Pada orang dewasa tukak yang terjadi sering berbentuk cincin.9. PENCEGAHAN1. Memakai pengaman, kondom, pada saat berhubungan seksual2. Biasakan mencuci tangan sebelum memegang mata10. PENATALAKSANAAN Pengobatan dimulai bila terlihat pada pewarnaan Gram positif diplokok batang intraseluler dan sangat dicurigai konjungtivitis gonore. Pasien dirawat dan diberi pengobatan dengan penicillin, salep dan suntikan Sekret dibersihkan dengan kapas yang dibasahi air bersih (direbus) atau dengan garam fisiologik setiap 15 menit, kemudian diberi salep penisillin setiap 15 menit. Penisillin tetes mata dapat diberikan dalam bentuk larutan penisillin (caranya : 10.000 - 20.000 unit/ml) setiap 1 menit sampai 30 menit. Kemudian salep diberikan setiap 5 menit selama 30 menit., disusul pemberian salep penisillin setiap 1 jam selama 3 hari. Antibiotika sistemik diberikan sesuai dengan pengobatan gonokok. Pengobatan diberhentikan bila pada pemeriksan mikroskopik yang dibuat setiap hari menghasilkan 3 kali berturut-turut negatif. Pada pasien yang resisten terhadap penicillin dapat diberikan cefriaksone (Rocephin) atau Azithromycin (Zithromax) dosis tinggi.

DAFTAR PUSTAKA1. Djuanda, Adhi, Mochtar, Aisah, Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketiga. FKUI, Jakarta: 1999. 343-9.2. Ilyas, Sidarta. DSM. Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta: 2001.3. Voughan, Daniel G, Asbury, Taylor. Riordan-Eva, Paul. Oftalmologi Umum (General Ophthalmology). Ed. 14. Widya Medika, Jakarta : 2000.4. Mansjoer, Arif. Triyanti, Kuspuji, Savitri, Rakhmi, Wardhani, Wahyu Ika. Setiowulan, Wiwiek. Kapita Selekta Kedokteran. Ed 3, Jilid 4. Media Aescupapius FKUI, Jakarta: 1999. 51 -2

13