LAPORAN KASUS II

ANAK LAKI-LAKI DENGAN PNEUMONIA TB DAN STATUS

GIZI KURANG

DISUSUN OLEH :

Etika Tunjung Kencana

030. 10. 094

PEMBIMBING :

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med

dr. Neni Sumarni, Sp A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

PERIODE 10 Agustus 2015 – 17 Oktober 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SEMARANG 2015

1

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Etika Tunjung Kencana

NIM : 030.10.094

UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

JUDUL KASUS : Anak Laki-Laki Dengan Pneumonia TB dan Status Gizi Kurang

BAGIAN : Ilmu Kesehatan Anak - RSUD Kota Semarang

PEMBIMBING : dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med

September 2015

Pembimbing

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : An. W

Umur : 6 tahun 11 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Kebonbatur Mranggen, Demak, Jawa Tengah

Nama Ayah : Tn. R

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Kebonbatur Mranggen, Demak, Jawa Tengah

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Kebonbatur Mranggen, Demak, Jawa Tengah

Bangsal : Nakula 4

No. CM : 335989

Masuk RS : 08 September 2015

Keluar RS : 12 September 2015

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 12

September 2015 pukul 13.15 di bangsal Nakula 4 RSUD Kota Semarang.

3

Keluhan Utama : Batuk

Keluhan Tambahan : Demam, mual, penurunan nafsu makan. .

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan yang lalu terdapat keluhan batuk pada pasien. Batuk dirasakan berdahak

namun sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan bahwa dahak pernah keluar sedikit dan

berwarna hijau kekuningan dan tidak pernah disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus

dan tidak dipengaruhi oleh dingin. Selain itu juga terdapat sesak, sesak dirasakan memberat

jika pasien batuk. Pasien sudah mengkonsumsi obat batuk yang dibeli diwarung namun

keluhan batuk tetap ada.

Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu timbul panas, panas dirasakan naik turun,

panas tidak perna dirasa turun seperti sebelum sakit. Tidak disertai menggigil maupun

keringat malam.

1 minggu setelah demam timbul, ibu pasien membawa pasien untuk berobat ke

poliklinik anak RSUD Semarang, kemudian pasien disarankan untuk dirawat dan dilakukan

pemeriksaan laboratorium darah.

Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Pasien juga merasa mual.

Terdapat pembesaran kelenjar di leher kanan dan kiri pasien.

Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, nyeri menelan, mimisan,

gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, nyeri perut. Buang air besar 1x sehari, konsistensi

lunak. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih.

Ibu pasien mengatakan bahwa sejak 1 tahun terakhir berat badan pasien sulit naik, Ibu

pasien tidak pernah secara rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan

bahwa pasien tampak mengurus dan juga celana pasien menjadi lebih longgar dibandingkan

sebelumnya. Ibunya mengeluhkan bahwa sejak kecil, pasien sering panas dan batuk namum

tidak berobat ke dokter, dan hanya diberi penurun panas dan pereda batuk.

Ibu pasien mengatakan bude pasien mengalami sakit batuk lama namun ibu pasien

tidak mengetahui riwayat pengobatan bude pasien. Ayah pasien perokok aktif..

Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak kecil pasien sering timbul keluhan batuk, namun keluhan selalu membaik

setelah mengkonsumsi obat batuk yang dibelikan oleh ibu pasien di warung.

Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu.

Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.

4

Riwayat Penyakit Keluarga

Bude pasien mengalami keluhan batuk lama.

Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu.

Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.

Riwayat Lingkungan Perumahan

Kepemilikan : Rumah pribadi

Keadaan Rumah :

Pasien tinggal bersama kedua orangtua serta kakek dan neneknya di kawasan yang

padat penduduknya. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Kamar mandi ada 1

dan terdapat di dalam rumah. Penerangan dengan listrik. Air berasal dari PAM. Jarak

septic tank kurang lebih 10 meter dari sumber air. Air limbah rumah tangga disalurkan

melalui selokan di depan rumah.

Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan di sebuah pabrik dengan penghasilan

2.500.000 per bulan, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 1

orang anak, 1 orang istri, serta 2 orang tua. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas.

Kesan: riwayat sosial ekonomi sedang

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan

Perawatan Antenatal : Rutin periksa ke bidan, imunisasi TT2x

Penyakit Kehamilan : Tidak ada

Kelahiran

Tempat kelahiran : rumah bidan

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : spontan pervaginam

Masa gestasi : 38 minggu

Keadaan bayi

Berat badan lahir : 2600 gram

Panjang badan lahir : 47 cm

5

Lingkar kepala : ibu tidak tahu

Langsung menangis : ya

Nilai APGAR : ibu tidak tahu

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan:

Berat badan lahir 2600 gram. Panjang badan lahir 47 cm.

Berat badan sekarang 16 kg. Tinggi badan 135 cm.

Perkembangan:

Pertumbuhan gigi pertama : ibu lupa

Psikomotor

Tengkurap dan berbalik sendiri : 6 bulan

Duduk : 8 bulan

Merangkak : 9 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 11 bulan

Berbicara : 12 bulan

Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan

orang sekitar baik.

Kesan : Baik ( Perkembangan sesuai dengan usia)

Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bln

Usia 7 bulan diberikan susu formula dan bubur susu 3 x sehari.

Usia 8 bulan diberikan susu formula dan bubur tim 3 x sehari.

Usia 1 tahun diberikan makanan lunak dan pisang yang dilumatkan

Usia 1 1/2 tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, dan sayur

Jenis Makanan Frekuensi

Nasi 2 -3 kali sehari

Tempe 5-6x seminggu

Daging 1-2 kali seminggu

6

Sayur 3-4 kali seminggu

Telur 1-2 kali seminggu

Anak suka makan chiki,tempura,sosis dan susu kaleng

Kesan : Kualitas makanan cukup baik dan kuantitas makanan kurang baik

Nafsu makan menurun sejak sakit.

Riwayat Imunisasi

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 0 bulan - - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

POLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

CAMPAK 9 bulan - - - - -

HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien

: TB Paru : meniggal dunia

Kesan: Bude pasien kemungkinan mengalami sakit TB Paru

2. PEMERIKSAAN FISIK

7

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 September 2015 pukul 14.30 WIB di bangsal

Nakula 4 RSUD Kota Semarang. Anak laki-laki usia 6 tahun 11 bulan, berat badan 16

kg dan tinggi badan 135 cm.

Kesan Umum (Kesadaran dan Keadaan Umum)

Tampak sakit sedang, lemah, kesan status gizi kurang.

Tanda Vital

- Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

- Nadi : 98x/menit, isi dan tekanan cukup

- Pernafasan : 28x/menit

- Suhu : 36,70C (aksila)

Status Generalis

1. Kepala

Normosefali, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak

efloresensi yang bermakna.

2. Mata

Pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya langsung/ tidak langsung (+/+), sklera

ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), cowong (-/-), mata merah berair

3. Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) , deviasi septum (-), epistaksis

(-/-).

4. Telinga

Normotia, sekret (-/-).

5. Mulut

Kering (-), sianosis (-), pucat (-)

6. Leher

Pembesaran KGB dextra 1cm, Pembesaran KGB sinistra 1cm

7. Thoraks :

Cor

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

8

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)

8. Pulmo

Inspeksi : hemithoraks dextra dan sinistra simteris dalam keadaan statis dan

dinamis pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikular, rhonki (+/+) lebih kencang disebelah kanan,

wheezing (-/-), suara nafas tambahan (-/-)

9. Abdomen

Inspeksi : datar, simetris

Auskultasi : bising usus (+) 5 kali/ menit

Palpasi : supel, nyeri tekan lepas (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, turgor kulit baik

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

10. Tulang Belakang

Lengkap, lordosis (-), kiphosis (-), skoliosis (-), gibbus (-), spina bifida (-)

11. Genitalia

Jenis kelamin laki-laki

12. Anorektal

Anus (+)

13. Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Ikterik -/- -/-

Capillary refill time < 2 detik < 2 detik

Tonus Normotonus Normotonus

3. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

Anak 6 tahun 11 bulan dengan berat badan 16 kg dan tinggi badan 120 cm.

WAZ =

16-22,7 = -2,5 (Gizi Kurang)

9

2,60

HAZ =

120-121,2 = -0,24 (Normal)

5,0

WHZ =

16-22,2 = -3,4 (Sangat Kurus)

1,8

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah

08/09/15 09/09/15 11/09/15 Nilai

Hematologi:

Hb (g/dL)

Ht (%)

Leukosit (/uL)

Trombosit (103/uL)

S Typhi O

S Typhi H

12,4

35,10

31.300

714.000

1/80

1/80

11,7

33,30

27.200

576.000

11,4

35,20

10.400

753.000

11,0 – 15,0

40 – 52

3.800 – 10.600

150.000 – 400.000

Negatif

Negatif

Foto Rontgen Thoraks tanggal 09 September 2015

10

Jenis Foto: AP

Kesan : Konfigurasi Cor normal.

Corakan vesikuler meningkat. Tampak bercak-bercak dan ada kesuraman di lapangan

bawah paru dextra Bronkopneumonia + Pneumonia dextra

SKORING TB

Riwayat kontak : 1

Batuk ≥ 3 minggu : 1

Demam ≥ 2 minggu : 1

11

Pembesaran KGB : 1

Gizi kurang : 1

TB tulang/sendi : 0

Tes Mantoux : belum dilakukan tes

Rontgen toraks : 1

TOTAL SKOR : 6

III. RESUME

Pasien laki-laki, berusia 6 tahun 11 bulan masuk ke bangsal Nakula 4 RSUD Kota

Semarang pada tanggal 08 September 2015, diantar oleh ibu dan neneknya pukul 19.00 WIB.

Sejak 1 bulan yang lalu terdapat keluhan batuk pada pasien. Batuk dirasakan berdahak namun

sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan bahwa dahak pernah keluar sedikit dan berwarna

hijau kekuningan dan tidak pernah disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak

dipengaruhi oleh dingin. Selain itu juga terdapat sesak, sesak dirasakan memberat jika pasien

batuk. Pasien sudah mengkonsumsi obat batuk yang dibeli diwarung namun keluhan batuk

tetap ada.

Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu timbul panas, panas dirasakan naik turun,

panas tidak perna dirasa turun seperti sebelum sakit. Tidak disertai menggigil maupun

keringat malam.

1 minggu setelah demam timbul, ibu pasien membawa pasien untuk berobat ke

poliklinik anak RSUD Semarang, kemudian pasien disarankan untuk dirawat dan dilakukan

pemeriksaan laboratorium darah.

Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Pasien juga merasa mual.

Terdapat pembesaran kelenjar di leher kanan dan kiri pasien.

Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, nyeri menelan, mimisan,

gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, nyeri perut. Buang air besar 1x sehari, konsistensi

lunak. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih.

Ibu pasien mengatakan bahwa sejak 1 tahun terakhir berat badan pasien sulit naik, Ibu

pasien tidak pernah secara rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan

bahwa pasien tampak mengurus dan juga celana pasien menjadi lebih longgar dibandingkan

sebelumnya. Ibunya mengeluhkan bahwa sejak kecil, pasien sering panas dan batuk namum

tidak berobat ke dokter, dan hanya diberi penurun panas dan pereda batuk.

Ibu pasien mengatakan bude pasien mengalami sakit batuk lama namun ibu pasien

tidak mengetahui riwayat pengobatan bude pasien. Ayah pasien perokok aktif..

12

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, lemah dan status gizi

kurang, terdapat pembesaran KGB dextra dan sinistra 1cm, terdapat rhonki dikedua lapang

paru. Pada pemeriksaan radiologi thoraks AP dan lateral tanggal 09 September 2015

didapatkan kesan Corakan vesikuler meningkat. Tampak bercak-bercak dan ada kesuraman di

lapangan bawah paru dextra Bronkopneumonia + Pneumonia dextra. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan kesan leukositosis dan trombositosis

Daftar Masalah pada pasien ini:

Aktif:

1. Batuk

2. Sesak

3. Demam

4. Foto thorax: Corakan vesikuler meningkat. Tampak bercak-bercak dan ada

kesuraman di lapangan bawah paru dextra Bronkopneumonia + Pneumonia

dextra

Inaktif:

1. Berat badan menurun

2. Gizi Kurang

IV. DIAGNOSA BANDING

Batuk

TB Paru

Bronkitis

Bronkopneumonia

ISPA

Asma bronkiale

Observasi Febris

TB Paru

Bronkitis

Bronkopneumonia

Pneumonia

ISPA

Demam Tifoid

Status Gizi Kurang

13

Faktor individu

Faktor asupan

Faktor penyakit

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Pneumonia TB

Status Gizi kurang

V. TATALAKSANA

Non medika mentosa:

- Memberikan penjelasan kepada keluarga, bahwa TB paru memerlukan

pengobatan yang lama ± 6 bulan

- Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan meminum obat setiap

hari

- Skrining terhadap saudara pasien dan kedua orang tua pasien

- Pengobatan pada keluarga yang menderita TB

- Memberi asupan gizi yang baik sesuai usia

- Menghindarkan kontak dengan pasien TB dewasa

- Kontrol tiap 1 bulan sekali

Medikamentosa

o Infus Kaen3B 12 tpm

o Injeksi:

Inj. Ceftriaxon 2x600mg

Inj. Ranitidin 2x ½ amp

Inj. Vit. C 1x100mg

Inj. Gentamisin 2x50mg

o PO:

PCT syr 3x1 ½ cth

Ambroxol syr

Imunos syr 2x1cth

o OAT

Rifampisin 175 mg

14

INH 100 mg

Pirazinamid 400 mg

B6 10 mg

Diet:

o TKTP

Program:

o Konsul Sp.GK.

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

VII. USUL

Uji tuberkulin

Pemeriksaan BTA Sputum

Pemeriksaan Bilas lambung

VIII. FOLLOW UP HARIAN

09/09/2015

Sakit 2 hari

Rawat 1 hari

S/ demam, batuk, sesak,

nafsu makan kurang, berat

badan turun

O/

HR: 98x/menit

RR: 36x/menit

Suhu: 37,6°CCor: BJ1BJ2 Reg, M -, G-

Pulmo: SNV ./+

rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen: Nyeri tekan (-),

Bising usus + Normal

P/ O2 2l/menit

Kaen3B 15 tpm

Inj. Ceftriaxon 2x600mg

Inj. Dexa ½ amp (extra)

Inj. Ranitidin 2x ½ amp

Inj. Vit. C 1x100mg

Inj. Gentamisin 2x50mg

Po: Ambroxol syr.

Konsul Radiologi foto

thoraks AP

Lab

terlampir

15

10/09/2015

Sakit 3 hari

Rawat 2 hari

S/ demam, batuk, sesak,

nafsu makan kurang, berat

badan turun

O/

HR: 98x/menit

RR: 36x/menit

Suhu: 37,6°CCor: BJ1BJ2 Reg, M -, G-

Pulmo: SNV ./+

rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen: Nyeri tekan (-),

Bising usus + Normal

P/ Terapi lanjut

Kaen3B 12 tpm

OAT

Rifampisin 175mg

INH 100mg

Pirazinamid 350mg

B6 10mg

Besok cek DR

11/09/2015

Sakit 4 hari

Rawat 3 hari

S/ demam mulai turun, batuk

mulai berkurang, sesak mulai

berkurang,

O/

HR: 98x/menit

RR: 36x/menit

Suhu: 37,6°CCor: BJ1BJ2 Reg, M -, G-

Pulmo: SNV ./+

rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen: Nyeri tekan (-),

Bising usus + Normal

P/ Terapi lanjut

OAT Lanjut

Azitromisin 1x150mg (5

hari)

Besok rencana pulang

Lab

Terlampir

12/09/2015

Sakit 5 hari

Rawat 4 hari

S/ demam (-) , batuk mulai

berkurang, sesak mulai

berkurang

O/

HR: 98x/menit

P/ Terapi lanjut

OAT lanjut

Boleh pulang

16

RR: 36x/menit

Suhu: 37,6°CCor: BJ1BJ2 Reg, M -, G-

Pulmo: SNV ./+

rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen: Nyeri tekan (-),

Bising usus + Normal

17