BAB ISTATUS MEDIK PASIEN

1.1. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUmur : 82 TahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamStatus: JandaPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: KPBB II No.05 RT 06/05 Jakarta PusatPendidikan : Tamatan SDTgl masuk RS: 08 February 2012 (10.30 WIB)No.RM: 001461Ruang : P. Sebatik

1.2. Keluhan utama :Tidak bisa berjalan, paha kanan bengkak, paha kanan nyeri saat berpindah posisi.

1.3. Anamnesa lengkap : Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 09 February 2012 jam 15.00 WIB di ruang P. sebatik

A. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien perempuan datang ke Poliklinik Bedah RSAL MINTOHARDJO dengan keluhan tidak dapat berjalan sejak 2 bulan yang lalu karena jatuh terpeleset di lantai rumah. Saat kejadian, posisi badan pasien jatuh terduduk dengan posisi miring ke kanan. Sebelum jatuh pasien tidak merasa pusing, pandangan gelap ataupun lemas. Pasien mengaku sesaat setelah jatuh pasien dalam keadaan sadar, tidak mengalami mual dan muntah, dan pasien tidak bisa menggerakan kaki kanannya sampai saat ini. Sesaat setelah jatuh pasien juga merasakan adanya bunyi saat menggerakan panggul kanannya, namun panggul kiri tidak berbunyi selama digerakan, dan bunyi dirasakan pasien sampai 2 minggu setelah pasien jatuh. Setelah kejadian pasien merasakan pinggul dan paha kanan sedikit lebih besar dari paha dan pinggul kiri. Pasien juga mengaku sudah berobat ke dokter terdekat dan meminum obat-obatan pereda nyeri, sehingga saat ini pasien tidak merasakan nyeri pada daerah panggul kanan, namun pasien lupa obat apa yang pasien minum.

B. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : disangkal Riwayat alergi obat / makanan: disangkal Riwayat sakit kencing manis: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat asma: disangkalC. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : disangkal Riwayat alergi obat / makanan: disangkal Riwayat sakit kencing manis: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat asma: disangkal

D. Riwayat pribadi & sos-ek : Pasien adalah seorang buruh ibu rumah tangga dengan status gizi berlebih. Pasien mengkonsumsi makanan dengan kadar gizi cukup. Pasien tidak merokok dan tidak olahraga.

1.4. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTanda vital : Tekanan darah: 110/ 80mmhgNadi : 80 x/mntSuhu : 37 0 CPernapasan : 20 x/mntStatus emosi : StabilCara berbaring dan mobilitas : Tidak aktifTinggi badan : 160 cmBerat badan : 75 KgKeadaan gizi : Berlebih

Kulit : Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak terdapat hipopegmentasi maupun hiperpegmentasi Lesi: Tidak terdapat lesi primer seperti makula, papula vesikula, pustula. Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit Turgor : Baik Keringat : Normal

Kepala : Ekspresi wajah : Ekspresif Simetris wajah : Simetris Rambut: Hitam keputihan, lebat, tidak mudah dicabut Pembuluh darah : Tidak terdapat pelebaran pembuluh darah Nyeri tekan saraf: Tidak terdapat nyeri supra & infraorbita Deformitas : Tidak terdapat deformitas Kulit kepala : Tidak Terdapat memar di kepala Mata : Bentuk : Simetris Eksoftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada Gerakan: Normal, tidak terdapat strabismus,

deviasi, nistagmus Kelopak: Normal, tidak terdapat ptosis Pupil: OD dan OS isokor , refleks cahaya langsung +/+ & tidak langsung +/+ Konjungtiva: Anemis -/- Kornea: Tidak ikterik Lensa: Tidak dilakukan pemeriksaan Visus: Tidak dilakukan pemeriksaan Lapangan penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Telinga : Daun telinga : Normal Liang telinga : Tidak terdapat serumen, darah (-) Selaput gendang telinga : Intak Nyeri tekan prosesus mastoideus: Tidak ada Pendengaran : Normal

Hidung : Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas Septum : Terletak di tengah dan simetris Mukosa hidung : Hiperemis (-/-) Cavum nasi : Perdarahan (-/-)

Mulut dan tenggorokan: Bibir : Tidak pucat dan tidak sianosis Gigi geligi : Jumlah lengkap dan tidak terdapat karies Langit- langit : Normal Lidah : Warna kemerahan , papil (+) , lidah kotor (-) Tonsil : T1- T1 tenang , tidak hiperemis Faring : Tenang , tidak hiperemis Bau nafas : Tidak halitosis

Leher : JVP : ( 5 + 0 ) cm H20 Bendungan vena: Tidak terdapat bendungan vena Tumor : Tidak terdapat tumor Kelenjar tiroid : Tidak membesar Trakea : Terletak ditengah Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri pada leher kanan maupun kiri

Kelenjar getah bening : Leher: Tidak terdapat pembesaran kgb di leher Aksila: Tidak terdapat pembesaran kgb di aksila Inguinal: Tidak terdapat pembesaran kgb di inguinal

Thorax :Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak terlihatPalpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : RedupBatas atas : ICS 2 garis parasternal kiriBatas kanan: ICS 3-4 garis parasternal kananBatas kiri :ICS 5, 1 cm lateral garis midclavicular kiri Auskultasi: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo :Inspeksi : Pergerakan nafas simetris saat statis dan dinamis. Palpasi : Vocal fremitus sama di kedua paru.Perkusi : Sonor di kedua paru.Auskultasi : Suara napas vesikuler di kedua paru, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : Inspeksi : Abdomen simetris,tidak membuncit, tidak terdapat kelainan kulit, maupun pelebaran vena. Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan(-), hepar& lien tidak teraba membesar, ballotemen (-) Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), tidak terdapat nyeri ketok Auskultasi : Bising usus (+) normal Punggung : Tidak terdapat kelainan bentuk pada tulang punggung pasien Tidak terdapat skoliosis, lordosis, dan kifosisi Pergerakan vertebra simetris Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra dan panggul Tidak terdapat nyeri ketok sudut costovertebra Extremitas : Pada ekstremitas atas : Regio kanan : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-)Regio kiri : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-) Pada ekstremitas bawah : Regio kanan : lihat status lokalis Regio kiri : akral hangat(+) , oedem (-), defomitas (-), krepitasi (-), nyeri (-)

1.5. Pemeriksaan lokalis (Status Lokalis) * Pada regio proximal femur dextra Dilihat (Look) : (a) Skin : tidak terdapat luka lecet (b) Shape: oedem (+), deformitas (-) (c) Position : malposition (-)

Diraba (Feel) : (a) Skin : nyeri tekan (-), panas (-) (b) Soft tissue : nyeri tekan (-), oedem (+) (c) Bone : krepitasi (-) (d) Pulse : teraba a.poplitea, a. dorsalis pedis Digerakkan (Move) : (a) Aktif : tidak dapat digerakkan oleh penderita (b) Pasif : Pergerakan tidak maksimal (c) Power : kekuatan otot derajat 2

1.6. PEMERIKSAAN TAMBAHAN1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 08 February 2012

Hb11,6 g/dLN : 14 -18 g/dL

Hematokrit35%N : 43-51 %

Leukosit6.800/LN: 5000 - 10000/L

Eritrosit4.05N : 3,6 - 5,2 juta/mm3

Trombosit423.000/mm3N : 150.000 400.000/mm3

Glukosa sewaktu171 mg %N :